A. ABCÈS RESTÉS DANS LA CAPSULE DE GLISSON

Les abcès de la première catégorie de Rouis, c’est-à-dire ceux qui sont restés dans ia capsule de Glisson, se partagent au point de vue où nous sommes placés actuellement en trois classes : 1" les abcès diffus; les abcès munis d’une membrane pyogénique ; les abcès cicatrisés.

Abcès non circonscrits par une enveloppe pyogénique ou abcès diffus

Nous connaissons assez les abcès diffus maintenant pour ! pouvoir ne dire qu’un mot très bref sur leur compte. Le pus est chez eux au contact direct des éléments du foie, qui tant par leur contact que par l’inflammation génératrice de l’abcès lui-même, ont éprouvé des altérations profondes : friabilité, changement de couleur allant du marron-noir au rouge vineux, au marron clair, au jaune orangé ou clair, sui- vant les cas ; oblitération de la plupart des vaisseaux; infil- Jftration de lymphe plastique entre les acini et dans l’intérieur des cellules qui ont cessé de fonctionner. Dans quelques cas le tissu est imbibé de pus, comme le serait une éponge qu’on peut débarrasser par la pression.

La démarcation entre le pus et la substance hépatique ne se fait pas dans ces cas par une surface à peu prés plane et assez régulière ; elle est, au contraire, très accidentée, et il n’est pas rare de trouver des îlots de substance hépatique qui semblent venir empiéter sur la cavité purulente, de même que des fissures plus ou moins profondes font fuser le pus assez loin du foyer principal en bien des endroits.

Toutes ces particularités se rattachent à la nature essentiellement récente de ces abcès, qui sont toujours en formation à quelque période qu’on les observe, et nous n’avons

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

donc pas à nous en occuper spécialement, car l’étude de leurs parois est en somme l’étude du tissu hépatique enflammé.

Abcès circonscrits par une enveloppe pyogénique

Les abcès qui ont un certain temps d’existence déjà et dont la forme, dit-on ordinairement, a eu le temps de se délimiter ; nous ajouterons : et dont surtout le tissu hépatique circonvoisin a perdu les caractères de son inflammation aiguë, s’entourent d’une enveloppe qui sépare le pus de l’élément glandulaire du foie par une barrière matérielle plus ou moins épaisse, bien organisée et par conséquent protectrice. Rouis les a partagés en trois catégories ; A. Abcès a parois constituées par des expansions fibreuses et une membrane pyogénique; B. Parois fortifiées par un kyste extérieur, des expansions fibreuses et une membrane pyogénique ; C. Parois comprenant un kyste et une enveloppe fibreuse interne.

Abcès dont les parois sont constituées par des expansions fibreuses et par une membrane pyogénique

Dans un certain nombre de cas les parois de l’abcès sont formées par une couche pseudo-membraneuse blanche, blanc jaunâtre ou blanc grisâtre sale, épaisse de 1 à 3 mill., très molle, friable, et qui présente du côté du pus une place plus ou moins unie, lisse, veloutée, ou même assez rugueuse ou tomenteuse dans certaines circonstances par le fait de l’existence de villosités plus ou moins fines. Du côté extérieur, cette membrane fait corps avec le tissu hépatique et ne peut en être exactement délimitée à cause de son adhérence intime avec lui.

Rouis a fait quatre sous-catégories bien distinctes en se basant sur l’aspect de la surface intérieure de cette paroi : a. lisse ; 6. veloutée ; e. couverte de villosités de 4 à 8 mill. et touffues comme un gazon; d. couverte d’expansions analogues

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

mais plus volumineuses, 15 à 20 mill. Nous avons reconnu la parfaite exactitude de ces aspects sur le cadavre, mais nous ne consacrerons pas ces subdivisions qui pourraient obscurcir notre exposé, d’autant qu’il n’est pas rare de voir sur un même sujet la membrane d’enveloppe être lisse ici, tomenteuse là, villeuse un peu plus loin, et je crois qu’en disant que cette surface intérieure est plus ou moins lisse suivant les cas, nous avons suffisamment spécifié ses variétés principales.

Si on coupe un morceau de cette paroi des abcès du foie et qu’on en examine la tranche à l’œil nu et mieux à une loupe, soit immédiatement, soit après macération, on voit que êette membrane est formée par une infinité de petits tractus filamenteux qui viennent du parenchyme du foie en convergeant les uns vers les autres, en se feutrant de plus en plus jusqu’au point ultime où leur juxtaposition intime finit par faire une surface continue. Cette surface est lisse quelquefois, avonsnous dit. D’autres fois elle est comme veloutée, à expansions plus ou moins fines et d’une longueur variable.

Quelquefois ces expansions ont un à deux millimètres et ne sont pas plus épaisses qu’un cheveu, mais d’autres fois elles ont de 4 à 8 mill. de longueur et sont un peu plus épaisses ; mais on -ne peut leur distinguer aucune cavité centrale. En les examinant sous l’eau on peut se convaincre que ces petites expansions flottent dans le pus de l’abcès comme un gazon qui serait au contact d’une couche d’eau, comme cela arrive, par exemple, dans une inondation, et on voit qu’elles se terminent par des extrémités très variables de longueur, de forme, quoique en général elle aient des types peu nombreux. Ajoutons que quelques ramuscules très ténus de l’artère hépatique viennent ramper jusqu’à la périphérie antérieure de la couche enveloppante et assurent sa nutrition.

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TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

Abcès dont les parois comprennent un kyste d'enveloppe, des expansions fibreuses et une membrane pyogénique

Cette catégorie de Rouis se subdivise en deux sous-catégories : a. cas dans lequel le kyste n’est pas complètement organisé ; b. cas dans lequel le kyste est complet.

Cas dans lequel le kyste n’est pas complètement organisé

Le kyste n’est dans ce cas qu’une tunique fibreuse appliquée immédiatement contre le parenchyme hépatique, et envoyant par sa face interne des petits tractus celluleux qui vont par convergence constituer une membrane pyogénique analogue à celle que nous avons décrite précédemment. Ce kyste est plus ou moins épais, suivant l’ancienneté d’existence de l’abcès, étant même comme un simple feuillet séreux au début, pour acquérir avec le temps une épaisseur qui peut aller jusqu’à 15 mill.

Si on examine à l’œil ou avec une loupe une tranche de ce kyste, on voit que sa portion intérieure est homogène par le fait du tassement et de la densification des couches, mais qu’à mesure qu’on avance vers la portion extérieure ces couches se stratifient d’une manière de moins en moins serrée, comme si une série de lames parallèles s’étaient constituées pour envelopper l’abcès. Entre ces lames se trouve un tissu fibrocelluleux dense, parcouru par un riche réseau sanguin.

La substance hépatique semble avoir subi un tassement au contact du kyste dont nous venons de parler, et ce tassement est d’autant plus accusé que l’abcès est plus ancien ; de sorte qu’on peut admettre, je crois, que dans ce cas l’abcès transformé en cavité close munie d’un système vasculaire périphérique qui assure son existence propre, a augmenté de volume avec le temps en pressant de plus en plus sur le tissu glandulaire mou qui l’entoure.

Le tissu hépatique quij a subi le tassement dont nous venons de parler a éprouvé aussi une modification profonde dans sa texture ; les acini glandulaires comprimés ont diminué de volume, se sont atrophiés, et cela d’autant plus qu’ils étaient plus près du kyste; par contre, l’élément vasculaire, n’ayant pas subi la même diminution de volume, paraît plus volumi- ! neux, accuse davantage à la vue simple sa disposition en i réseau, et ce réseau établit la transition entre le tissu liépa- ' tique sain et le kyste pyogénique, assurant ainsi l’apport du ! sang à ce dernier.

I L’intérieur du kyste que nous venons de décrire ressemble en tous points à celui des abcès de la catégorie précédente, de sorte que nous n’avons pas à nous en occuper plus longuement, j

Cas dans lesquels le kyste est parfaitement organisé

Dans ces cas le kyste est parfaitement délimité, et à la coupe - on ne voit qu’une apparence cartilagineuse homogène sans y\ trace des stratifications concentriques que nous avons signalées i j pour la catégorie précédente. Les parois de ce kyste ont en i| général de 3 à 5 mill. d’épaisseur; leur face interne en contact 'I avec le pus contient la membrane tomenteusé que nous avons i signalée pour les cas précédents, mais celle-ci est plus épaisse, à villosités plus longues et plus volumineuses que dans les L catégories précitées. Leur face externe en contact avec le tissu hépatique est munie de tractus filamenteux déliés qui sont con i tinus avec l’élément vasculaire du foie, et grâce auxquels la I nutrition de la poche pyogénique est assurée.

Ti^AITÉ DE LA DYSENTERIE.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

Abcès dont les parois sont constituées par un kyste extérieur ' et une membrane pyogénique

Cette catégorie d’abcès diffère de la précédente en cela que le kyste d’enveloppe est plus compact encore et que les prolongements extérieurs qui le rattachent au parenchyme sont beaucoup plus ténus, la nutrition de la poche étant assurée par des sortes de petites cordes ou de petites bandelettes de 1 à 2 mill. de diamètre dans lesquelles se trouvent des vaisseaux et des conduits biliaires. A l’intérieur, la couche tomenteuse signalée dans les cas précédents s’est densifiée et a perdu son aspect villeux, pour devenir lisse et comme séro-fibreuse.

Abcès cicatrisés

Un abcès du foie une fois formé peut-il disparaître doucement par une régression lente, ménagée, et sans se faire jour nulle part, c’est-à-dire au dehors de la paroi abdominale, dans le tube digestif, le thorax ou le péritoine ? Les auteurs ne sont pas d’accord là-dessus, et quelques-uns même révoquent en doute cette terminaison de la suppuration hépatique. Rouis par exemple, ne croit pas beaucoup à la possibilité de cette catégorie, disant: L’analogie permet de le penser, mais jusqu’à ce jour on n’a recueilli Jaucun fait décisif en faveur de cette opinion.] Il conteste, en définitive, cette possibilité, car il ajoute : D’ailleurs, quand bien même il serait démontré qu’un abcès du foie a pu guérir sans s’être créé d’issue à travers la superficie extérieure de l’organe, il resterait à prouver que le pus n’a pas été évacué par les canaux biliaires, et en dernier lieu rien n’autorise à penser que les brides fibreuses qui se rencontrent au sein du viscère ont succédé plutôt à un abcès qu’à un simple engorgement phlegmoneux ou à un épanchement sanguin.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Je ne saurais partager la manière de voir de Rouis sur ce point, et malgré sa grande autorité sur la matière, je me range résolument du côté de ceux qui croient k la possibilité de la guérison d’un abcès du foie par pure résorption sur place; bien plus, je suis porté très fermement, à penser que c’est là une terminaison relativement assez fréquente de la maladie. Les faits signalés par Haspel, par Catteloup, par Casimir Broussais et par nombre de nos confrères distingués de la médecine militaire, me trouvent donc parfaitement convaincu, d’autant que je connais nombre de faits prouvant absolument qu’un abcès du foie peut se résorber sur place sans être évacué au dehors, et nous en trouvons un certain nombre pour montrer comme je crois que les choses se passent dans le cas qui nous occupe.

Quant au temps que mettent les diverses phases de la guérison à s’accomplir, nous le rechercherons ultérieurement quand nous nous occuperons spécialement de la durée des abcès et de leurs diverses périodes.