C. — ABCÈS DU FOIE

A la suite de la période de phlegmasie aiguë que nous venons de spécifier dans le cours de la dysenterie>iguë, ou bien encore dans le cours de la dysenterie chronique, soit spontanément c’est-à-dire parce que les phénomènes d’hyperhémie chronique auront fait le travail morbide de préparation de l’abcès sans que le malade et le médecin en aient conscience, soit après une période d’hépatite aiguë survenue dans le cours de cette dysenterie chronique ; on voit survenir parfois et cela plus souvent dans certains pays que dans d’autres, une suppuration du foie qui fait courir les plus grands dangers aux individus.

Cet abcès du foie constitue une maladie d’autant plus intéressante à étudier qu’elle est encore une des choses les plus obscures de la pathologie et quoique je n’aie pas l’espérance de vider ici le grand débat soulevé depuis longues années à leur sujet, je vais m’en occuper avec quelque détail. On me permettra à cause de l’intérêt du sujet d’envisager les abcès du foie dans leur ensemble, car, arrivés à un certain moment de leur évolution, ils ne présentent plus de différence sensible dépendant de leur origine, et alors il est naturel que nous disions un mot des diverses sources qui peuvent les engendrer en d’autres termes que nous parlions en même temps, et de l’abcès du foie climatique et de l’abcès du foie dysentérique.

Tout d’abord, il nous faut insister avec soin sur ce fait, déjà répété plusieurs fois, mais qui est assez important pour mériter qu’on y revienne encore ; c’est que l’abcès du foie peut avoir deux origines bien distinctes : A. Provenir du fait d’une phlegmasie hépatique essentielle sans altération primitive et même consécutive appréciable de l’intestin ; B. Il peut être la suite et la conséquence directe, immédiate ou éloignée, de

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la dysenterie. Cette distinction est capitale, et on verra, d’ailleurs, par la suite, combien il est sUtile de ne pas la négliger ; aussi vais-je y apporter tout mon soin.

A. Abcès climatique. — Cette variété, appelée par plusieurs j auteurs abcès tropical, est le résultatde la terminaison par sup- I puration d’une phlegmasie idiopathique de l’organe hépatique, phlegmasie dont on comprend très bien l’origine et le méca- ! nisme par le fait de la suractivité de l’organe. Il s’est passe j dans le foie, chez l’Européen arrivé dans les pays chauds ; depuis peu de temps, ce qui se passe chez la nouvelle accou- I chée au début de l’allaitement, une fluxion sanguine, un accroissement de travail glandulaire qui, dépassant les bornes i physiologiques, atteint la véritable inflammation et n’a pas eu I le bénéfice de la terminaison par résolution bien complète.

Lorsque l’inflammation du foie n’a pas été générale ou quelle ! r’est localisée dans un endroit bien limité cet abcès a pour caractère d’être, en général, solitaire et souvent assez volumineux ; son pus est, on le comprend, plus louable, toutes ' choses égales d’ailleurs, que les autres au moins au début,

, alors que d’autres facteurs ne sont pas venus altérer sa nature. Il est entouré de tissu hépatique relativement assez sain, ou au moins atteint de phlegmasie franche capable de résolution. C’est lui qui peut s’entourer d’une membrane pyogénique et se limiter si bien et si complètement qu’il constituera parfois une véritable poche kystique subissant même une ré- I gression lente et ménagée qui diminuera son volume par condensation du pus emprisonné, la dernière limite de cette régression étant la cicatrice étoilée avec ousans noyaux calcaires à son centre.

On rencontre assez rarement dans les autopsies, des faits qui soient bien probants pour mettre en lumière cet abcès tropical, et la plupart des abcès du foie qu’on voit sur la table

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d’amphithéâtre sont si différents de ce que nous venons de dire, que plusieurs observateurs ont repoussé la distinction que nous venons de faire. Ils ont eu tort à mon avis, et, en effet, remarquons que très généralement l’individu qui meurt d’abcès du foie a présenté, dans les derniers temps de sa maladie, une infection septicémique qui est venue étrangement obscurcir les caractères de la lésion primitive. Mais le raisonnement montre tout d’abord clairement à l’esprit la possibilité de l’existence de cet abcès tropical, et d’ailleurs les faits le démontrent ; ainsi quand on trouve, par exemple, un de ces abcès tropicaux sur un cadavre mort d’une affection intercurrente étrangère. J’ai rapporté, dans le tome II de mon travail sur les Maladies du Sénégal (p. 52), l’observation d’un nommé Miché, qui me paraît typique, pour le cas que je veux faire admettre. En effet, ce pauvre diable fut pris d’ictère avec embarras gastrique peu de jours après son arrivée dans la colonie, et eut un abcès du foie sans avoir présenté d’atteinte de dysenterie.

Abcès dysentérique. •— L’abcès du foie qu’on observe à la suite de la dysenterie est de nature septicémique, c’est une véritable infection putride, résultat des ulcérations intestinales, absolument comparable à cette infection de même nature qui provoque la suppuration hépatique dans mille affections, depuis les hémorrhoïdes enflammées jusqu’aux plaies de tête. 11 n’est pas nécessaire, j’espère, d’insister plus longuement pour le définir, et il nous suffit de dire qu’il a, lui, de son côté, par sa nature, certains caractères qui sont assez spéciaux, et, en effet, on comprend qn’il soit le plus souvent multiple, car on peut se représenter par la pensée dix, vingt, cinquante petits noyaux putrides venant provoquer dix, vingt, cinquante petits abcès dans tel ou tel point hépatique.

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Voilà l’affection spécifiée dans sa simplicité théorique, et encore faut-il reconnaître que, tant pour l’accès tropical que pour l’abcès dysentérique, il y a des sous-catégories à établir. Dans chacun de ces cas, il peut se présenter plusieurs variétés que nous allons indiquer dans le tableau suivant pour bien familiariser le lecteur avec elles :

I Succédant à une phlegmasie aiguë survenue peu A. Abcès idiopatique de temps après Tarrivée dans la colonie.

Succédant à une ou plusieurs poussées aiguës dans le cours d’un long séjour colonial. Succédant à une violence extérieure.

Succédant immédiatementà une dysenterie aiguë chez un individu arrivé depuis pe udans la colonie.

, . Succédant immédiatement à une dysenterie aiguë B. Abcès dysenterzque\

un individu habitant la colonie depuis I longtemps.

I Succédant tardivement à une dysenterie aiguë \ ou chronique, avec exacerljations aiguës.

Nous arrivons, on le voit déjà, à six catégories assez distinctes, et il faut convenir que, pour envisager tous les cas possibles, on doit admettre bien d’autres combinaisons, et, en effet, que de fois, par exemple, une violence extérieure se produit sur l’hypocondre d’un individu atteint d’une hypérémie hépatique chronique, résultat d’une vieille dysenterie qui a porté dans l’organe des produits assez irritants pour le rendre maladif, mais assez peu putrides, ou bien en assez petite quantité pour ne pas provoquer des accès septicémiques du premier coup.

D’autre part, supposons une première atteinte de dysenterie retentissant sur le foie, et nous voyons une épine qui pourra un jour ou l’autre, par le fait d’une prolongation de séjour dans la contrée tropicale, aboutir à une suppuration pour la moindre raison. Enfin, on peut se représenter une première atteinte d’hépatite idiopathique se terminant

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par une résolution imparfaite et entraînant une altération de la sécrétion biliaire qui, à son tour, peut engendrer la dysenterie, laquelle fournira à son heure des produits septiques qui provoqueront une hépatite dysentérique entée sur un substratum d’aljcès tropical.

Toutes ces combinaisons, dont l’esprit entrevoit parfaitement la possibilité, se compliquent, s’additionnent, se multiplient, suivant le cas, en produisant, en définitive, des résultats tels qu’on a eu bien raison de dire depuis longtemps que l’abcès du foie est une maladie extrêmement grave, extrêmement dangereuse; et, en effet, à l’exception de cas simples ou bien dans lesquels, par un concours heureux de circonstances, les complications possibles ont fait toutes défaut, le danger ne peut, le plus souvent être conjure et la vie du sujet menacée.

Il y aurait, on le comprend, le plus grand intérêt pour le médecin et la plus grande utilité pour le malade à faire le diagnostic différentiel, mais la cliose n’est pas facile en général. On a bien dit, par exemple, que l’ictère est plus fréquent dans l’abcès dysentérique ou pyohémique que dans l’abcès tropical, mais le seul critérium solide que l’on ait est le commémoratif, et encore il est bien rare, que le sujet puisse dire, d’une manière bien positive, si les phénomènes d’hépatite ont précédé les poussées de dysenterie qu’il a eues ; si ces poussées ont été plus ou moins sévères, et encore on comprend que, dans l’immense majorité des cas. on ne peut avoir une opinion bien arrêtée à cét égard.

Qu’il soit dû purement à l’influence tropicale ou bien qu’il soit la conséquence d’un empoisonnement septique engendré par la dysenterie, Tabcès du foie a deux manières de procéder qui sont assez distinctes et que nous devions étudier séparément, sous le rapport des symptômes et de la marche

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de la maladie. Tantôt il suit une évolution aiguë, tantôt il a des allures de chronicité.

Abcès marchant avec les allures de Vacuité, — Dans le cours d’une hépatite aiguë de nature tropicale ou dysentérique, on voit tout à coup se manifester les symptômes de I l’abcès du foie, et ici plusieurs cas peuvent se présenter ;

I tantôt rinllammation, qui était vive et qui semblait n’être iniluencée en rien parla thérapeutique, s’arrête tout à coup plus i vite presque que si la guérison par résolution survenait, tous les phénomènes aigus disparaissent, mais le sujet I n’entre pas en convalescence cependant, et après deux,

: trois, cinq, huit jours d’un état insidieux qu’on ne pouvait définir, on constate les phénomènes sensibles ou rationnels de l’abcès du foie.

Tantôt, au contraire, les accidents graves vont en augmentant de nombre et d’intensité, le pouls devient concentré et irrégulier, de petites exacerbations fébriles viennent se surajouter à un état de fièvre continue déjà très accentué ; Tictère se prononce un peu plus même queli quefois, et cela surtout quand il s’agit de l’abcès dysenté- I rique. Puis des phénomènes, dits typhoïdes, se manifestent et le malade succombe bientôt aux progrès de la suppura- I tion qui entraîne des accidents mortels d’infection putride.

I Disons que cet état est parfois si insidieux que la véritable : maladie n’est reconnue qu’à l’autopsie, et c’est ainsi qu’on ! voit, dans les archives de tous les hôpitaux coloniaux, nombre de faits portés comme fièvre typhoïde, pleurésie, accès pernicieux pendant la vie du sujet, et comme abcès du foie à l’autopsie. Et il ne faut pas dans ces cas, accuser d’imj péritie le médecin traitant, car nombre de fois le plus habile s’y serait trompé.

Abcès marchant avec les allures de la chronicité. — A

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proprement parler, ce cas n’est que l’exagération de la première catégorie des précédents, c’est-à-dire que l’inflammation paraît tombée et qu’il s’écoule beaucoup plus de temps entre cette période d’inflammation et le moment où les phénomènes de l’abcès du foie se manifestent. Il arrive souvent que le sujet, au lieu de se relever après une atteinte aiguë d’hépatite, qui avait semblé n’avoir qu’une intensité médiocre, reste faible, s’amaigrit, voit sa peau prendre la teinte terreuse, etc., etc., et, dans ces cas, les médecins, qui ont une certaine habitude des maladies des pays chauds songent à l’abcès du foie et se trompent rarement dans leur diagnostic. Mais il ne faut pas croire que ce diagnostic soit toujours, facile, et, en effet, le malade présente parfois des accès de fièvre réguliers ou irréguliers, avec frissons, chaleur, sueur, et plus d’une fois on croit aux phénomènes de l’impaludation au lieu d’y reconnaître les symptômes de la suppuration hépatique.

Les médecins qui n’ont pas pratiqué dans les pays chauds pensent que dans tous les cas d’hépatite ou d’abcès du foie, il y a douleur du côté spontanée ou provoquée par la pression ou la percussion, mais on ne tarde pas, dans les colonies, à constater le contraire, car la douleur est souvent nulle et, même alors qu’elle existait précédemment, il arrive souvent quelle diminue, et c’est à mesure que l’abcès progresse.

La respiration reste bien, courte et comme bridée dans plus d’un cas, mais ce symptôme est assez peu accusé dans bien d’autres pour passer inaperçu aux plus attentionnés. Les douleurs sympathiques de l’épaule, de l’aine, etc., etc., ne peuvent être invoquées de leur côté, car tantôt ces douleurs aiguës ou sourdes sont seulement l’indice d’une hépatalgie sans gravité, d’autres fois on voit une hépatite marcher jusqu’à la suppuration sans les avoir présentées.

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On me permettra de ne pas m’étendre plus longuement sur l’exposition des symptômes de l’abcès du foie. 11 me semble que, dans un travail de la nature de celui-ci, il suffit de dire que l’insidiosité est le caractère spécial de l’hépatite tournant ou non à l’abcès du foie, et après avoir recommandé aux jeunes médecins de surveiller de très près l’organe hépatique chez tous, et toujours, nous pouvons abandonner le sujet, ajoutant cependant que, quelle que soit leur attention, ils doivent s’attendre à être plusieurs fois trompés par cette atfection insidieuse entre toutes.

L’abcès du foie une fois formé peut se terminer de plusieurs manières, quelle que soit son origine : il peut : A. se résorber ; B. s’ouvrir dans la poitrine, dans le péritoine, le tube intestinal, le rein ; C. cheminer vers le dehors soit par un chemin plus ou moins détourné. Nous ne reviendrons pas ici sur la distinction à établir entre l’abcès dysentérique et l’abcès tropical, car elle n’est plus à faire pour le cas présent, qui implique naturellement que les phénomènes généraux d’acuité, fièvre de résorption, dysenterie, etc., etc., sont devenus modérés pour donner à la maladie une évo- ! lution assez lente, sinon chronique, pour ainsi dire.

A. L'aheès se résorbe. — Si l’abcès se résorbe, les phénomènes vont diminuant et s’amendant peu à peu, puis disparaissent et la santé absolue ou relative s’observe enfin.

' Ces cas de résorption sont, je crois, infiniment plus fréquents qu’on ne croit et appartiennent autant à l’hépatite troî picale qu’à l’hépalite dysentérique. Les conditions ont été telles que la maladie n’a pas emporté le malade, qu’on me passe le mot, que l’affection locale a été assez minime pour ne pas terrasser la résistance vitale du sujet, et le sujet a guéri tout simplement et peu à peu : par la viæ medicatriæ naturœ, auraient dit les médecins du siècle passé.

TRAITÉ DE LA DYf.E.’^TERlE/

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

J’ai cité, dans mon Étude sur les maladies des Européens au Sénégal, t. II, p. 39, une autopsie dans laquelle nous avons vu deux abcès de foie en voie de résolution ; ces faits sont assez fréquents dans les pays chauds pour qu’il soit inutile d’en rapporter d’autre ici.

B. Vaheès s’ouvre dans la poitrine, le péritoine, Vintestin ou le rein. Il faut parler séparément de ces diverses terminaisons qui diffèrent notablement sous le rapport des phénomènes comme de la gravité.

Poitrine. — Dans le cours de l’évolution de l’abcès du foie et à mesure qu’il avance vers le diaphragme, il y a des phénomènes d’irritation pleurale ou bronchique qui, dans les cas où les symptômes de l’abcès du foie avaient été obscurs, ce qui est fréquent, peuvent paraître essentiels.

Le nombre de fois où j’ai vu un abcès du foie de cette catégorie i

être considéré comme une pleurésie ou une pneumonie |

simples par des médecins de grande valeur, est considérable. Je n’en citerai pas d’exemple, de peur que quelques camarades ne puissent se croire mis directement en cause j pour cette erreur de diagnostic, mais j’insisterai sur le fait ^ j de la grande fréquence d’une telle erreur, qu’il ne faut pas i mettre sur le compte de l’impéritie du médecin dans la grande majorité des cas.

Lorsque l’abcès s’ouvre dans la poitrine, il peut se présenter deux cas : Ou bien le poumon adhère à la plèvre enflammée, de sorte que le pus suit par un canal continu depuis le foie jusqu’aux grosses bronches, et le malade crache son abcès. Ou bien le poumon reste et le pus s’épanche dans la plèvre constituant une véritable pleurésie purulente.

La terminaison par ouverture dans le poumon et crachement de l’abcès est une des plus heureuses ; j’ai vu nombre de sujets guérir dans ces conditions, et si le trajet est assez

COMPLICATIONS DE LA MALADIE 2H

sinueux pour que le contact de l’air n'aille pas rendre l’abcès putride dans la j?Iande hépatique, on voit souvent la question se réduire à une lutte entre le mal et les forces du sujet. Les forces sont-elles assez résistantes pour durer plus longtemps qu’il n’en faut à l’abcès pour se vider et à la réparation pour se faire : la guérison survient ; la condition contraire existe-t-elle : c’est la mort.

L’ouverture de l’abcès dans la plèvre est plus grave que la précédente, toutes choses égales d’ailleurs, mais aujourd’hui que nous avons les trocarts capillaires et l’aspiration,

! on peut, plus souvent que jadis, enlever une bonne partie du pus sans courir le risque de la transformation putride,

I et la guérison peut s’observer. Mais n’oublions pas de le spécifier, elle est beaucoup plus rare, car trop souvent, en soutirant le pus, on laisse entrer de l’air, ou bien même, par le fait de l’inflammation de la plèvre, la situation se complique au point de venir à bout de la résistance vitale du i sujet.

I Péritoine. — Il survient parfois spontanément et sans signe précurseur, mais le plus souvent, après des indices i qui ont duré plusieurs jours, une douleur violente dans l’abdomen, qui s’empâte, se tuméfie, devient atrocement douloureux en même temps que la fièvre s’allume. Le pouls est petit, serré, extrêmement rapide, et bientôt le hoquet, l’agonie et la mort surviennent.

Tube digestif et rein. — Les signes précurseurs sont nuis, peut-on dire, tant ils sont obscurs, on n’est prévenu de l’ouverture que par l’apparition du pus dans les vomissements, les selles ou les urines. Je n’ai jamais vu, pour ma part, un abcès s’ouvrir dans l’estomac, mais j’en connais des exemples irrécusables. J’ai vu guérir aujourd’hui plus de vingt abcès ouverts dans l’intestin et un cas incontestable d’ouver-

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tare dans le rein. L’évacuation d’un abcès du foie par l’intestin est, de toutes les terminaisons, la préférable après la résolution.

Ouverture au dehors. — Lorsque l’abcès doit s’ouvrir au dehors on voit une voussure du côté droit ou de l’épigastre se prononcer de plus en plus, un empâtement des tissus environnants se manifester peu à peu et devenir de plus en plus sensible ; la peau finirait même par s’amincir et se perforer dans certains cas, si on n'intervenait pas préalablement.

Nous aurons à revenir sur la complication hépatique de la dysenterie dans les chapitres où nous parlerons de l’anatomie pathologique et du traitement, aussi pouvons-nous arrêter ici ce que nous avions à dire touchant la symptomatologie.