B. — HÉPATITE AIGUE

Le plus souvent elle succède à la complication précédente qui n’est que son premier degré sous le rapport de l’intestin, mais' dans quelques circonstances la durée de ce premier degré est si courte, que le malade et le médecin peuvent croire qu’il a fait défaut et que l’hépatite aiguë est apparue d’emblée dans le cours d’une dysenterie.

Généralement la scène s’ouvre par un accès de fièvre qui ressemble tellement à un accès intermittent ordinaire qu’il est pris très souvent pour un phénomène d’intoxication paludéenne, et si la douleur du côté n’est pas très forte dans ce moment le diagnostic peut rester plusieurs jours indécis. Dans une bonne moitié des cas, peut-être, les phénomènes sont tels que ce diagnostic et hésitant pendant un, deux et n éme quelquefois plusieurs jours. Rappelons que, si l’hépatite aiguë se manifeste dans le cours d’une dysenterie et comme complication de celte maladie, son début est signalé par un arrêt brusque des symptômes intestinaux. On dirait qu’il y a une sorte de loi de balancement entre les symptômes, les selles s’arrêtant au moment où le foie s’engorge ; mais ce balancement ne dure pas plus longtemps, et ultérieurement les selles peuvent être nombreuses ou rares sans réagir sur la marche de l’affection du foie.

COMPLICATIONS DE LA MALADIE

La douleur de côté a besoin de nous arrêter un instant ; elle apparaît souvent pendant ou peu après l’accès de fièvre initial, et elle est assez vive, en général ; elle est très comparable souvent à la douleur de la pleurésie; il n’est pas rare de la voir violente au point d’arrêter brusquement l’inspiration dans sa course, d’arracher des cris au malade et de lui faire prendre une position penchée, fléchie à droite, caractéristique en un mot de l’affection. Mais n’oublions pas de dire que si, dans la majorité des cas, la douleur de l’hypochondre est le signe principal et évident de l’hépatite aiguë, il n’est pas rare qu’elle soit modérée qu’elle manque même. J’ai vu pour ma part et je connais mille faits delà pratique demes collègues dans lesquels la douleur hépatique a fait absolument défaut. La maladie a été quelques fréquentes fois assez insidieuse, assez obscure, pour pouvoir parcourir toutes ses périodes, arriver à la suppuration, à la mort même, avant que le diagnostic ait pa être porté.

Un signe signalé par tous les auteurs et que l’on observe fréquemment, c’est la douleur de l’épaule, douleur plus ou ^moins vive, de caractères très divers, tantôt pesante seulement, tantôt pongitive avec des points qui rappellent ceux de , la névralgie avec laquelle ils ont tant d’affinité. On a expliqué, on le sait, cette douleur par des rapports nerveux ; je ne m’y arrêterai pas plus longtemps, disant que, malgré les dénégations de quelques auteurs, j’ai constaté nombre de fois, et sur moi-même entre autres, la douleur de la région iliaque et crurale antérieure, sans préjudice de la douleur de l’épaule.

Le malade a une petite toux sèche pendant laquelle la douleur du côté augmente, et c’est au point que, nombrede fois, on a méconnu tout à fait l’hépatite, pensant à une pleurésie droite ; erreur d’autant plus facile qu’il n’est pas rare dans

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

riiépatite de la face convexe, de voir une irritation sympathique ou de voisinage de l’autre côté du diaphragme.

Si on percute le foie, il semble souvent un peu augmenté de volume et surtout on provoque une certaine douleur qui met très heureusement sur la voie du diagnostic. J’ai vu nombre de cas où les autres signes étaient assez obscurs et où la palpation de l’organe m’a renseigné convenablement ; car le malade qui ne ressentait quelquefois pas une douleur spontanée bien manifeste, accusait un sentiment pénible bien franchement ressenti dans certains points pressés avec la main.

Les muscles intercostaux de l’hémi-thorax droit restent immobiles pour ne pas presser sur le foie qui est augmenté de volume, de sorte qu’on a ainsi parfois un précieux signe fourni par la première inspection du sujet; mais n’oublions pas de dire que, comme les autres, ce signe est très aléatoire.

Si le point hépatique a pu exister sans fièvre, il n’en est pas de même ici : le pouls est fébrile, plein et tenduallant de 110 à 140 dans la phlegrnasie aiguë du foie; et, après la manifestation de ces accès du début, qui, avonsnous dit, ressemblent à la fièvre paludéenne, on voit le malade plongé dans un état fébrile bien marqué. La peau est sèche, chaude et donne une sensation d’âcreté au toucher; bref, on constate à première vue une réaction générale intense sous l’influence de l’inflammation glandulaire.

Le thermomètre est utile ici comme dans toutes les phlegmasies et, sans être accusé d’en exagérer l’importance, je puis dire qu’il m’a rendu de très grands services. Son usage et la notation exacte du pouls donnent de très bonnes indications pour l’opinion qu’on doit se faire sur la marche de la phlegrnasie ; car, si on voit la température redevenir normale ou ù peu près dans les trois ou cinq premiers jours, on peut

COMPLICATIONS DE LA MALADIE

j espérer la résolution, tandis qu’il y a grandement à craindre la suppuration, si la fièvre reste forte et la température élevée entre 38%3 et 40“ pendant plus d’une semaine.

‘ On comprend que, vu l’accentuation plus forte de la maladie, l’état saburral et bilieux des premières voies que nous avons I: indiqué pour le point hépatique soit plus accentué encore ici ;

\ et, en effet, langue est sale, quelquefois pointue et un peu I rouge à son limbe, le plus souvent plate et large, toujours chargée d’épithélium blanchâtre ; il y a de l’anorexie, de la soif, bref, tous les phénomènes de l’état saburral, réaction de cette partie du corps dans l’état fébrile.

Quelques vomissements bilieux se montrent parfois; mais ils ! ne sont pas la règle générale, car le foie atteint d’inflamj mation n’a pas toujours une hypersécrétion biliaire bienacccn- I tuée.

La pression de la main sur l’estomac provoque souvent de la douleur; mais il faut faire attention que c’est parce que cette ! pression retentit sur le foie, et non parce que le ventricule est malade par lui-même. L’hépatite peut d’ailleurs exister à tous » les degrés, sans réagir bien directement sur l’estomac ; il y a ici une question de voisinage de l’intlamation qui préside d’une manière absolue à l’existence ou à l’absence des phéno- ; mènes gastriques.

i Du côté de l’intestin les phénomènes morbides sont \ariablcs j en ce sens, que dans quelques circonstances, la dysenterie ; semble s’être arrêtée entièrement. Chez quelques malades on j a vu une véritable constipation survenir tout à coup et, en se 1 souvenant que la constipation passagère est un des symptômes I de l’hépatite climatérique ou spontanée, c’est-à-dire indépen- I dante de la dysenterie, on comprend que la cessation des selles I n’est pas une amélioration de la maladie primitive au coni traire.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE

Mais assez souvent cette constipation ne se montre pas, la diminution des selles n’est que relative, de sorte que si le médecin ne fait pas grande attention il peut ne pas être frappé du phénomène de rétention des matières excrémentitiellesqui, d’ailleurs, est le plus souvent atténué par la médication évacuante très généralement employée dans des cas pareils. Quoiqu’il en soit cette constipation m’a paru comme à mes prédécesseurs coïncider avec la poussée phlegmasique, d’où une indication plus péremptoire encore, d’agir sur l’intestin et de provoquer l’évacuation des selles dans les atteintes d’hépatite aigue.

Dans le degré qui nous occupe, la détente arrive plus lente ment que dans le point hépatique, soit qu’elle survienne spontanément, soit qu’elle ait été provoquée par une médication appropriée. Ce n’est guère que le troisième ou le quatrième jour qu’elle se montre ; lorsque les phénomènes fébriles s’amendent à cette date, on peut espérer que la terminaison par résolution se produira. Lorsque, au contraire, la fièvre persiste plus longtemps, on doit grandement craindre comme je l’ai dit déjà la formation d’une collection purulente.

Au moment de la rémission, on voit paraître parfois un peu d’ictère, mais ce symptôme n’est pas constant; très souvent, il y a un peu de coloration jaune des conjonctives, même dans le cas où le tégument présente la coloration ordinaire ; mais, je le répète, dans maintes circonstances, on ne voit rien d’anormal de ce côté; et ce que j’ai dit à plusieurs reprises de l’insidiosité de la maladie, nous portait à le penser a priori.

On voit souvent de nouvelles exacerbations de vingt-quatre ou quarante-huit heures se montrer après la première poussée fébrile ; ce sont aidant de petits orages hépatiques moins accusés que le premier, mais ayant les mêmes caractères avec un peu d’atténuation dans leur intensité seulement. Puis la couva-

COMPLICATIONS DE LA MALADIE

! lescence ou le passage à un autre état se manifeste, car l’hépa-

I tite aiguë peut se terminer, soit par résolution plus ou moins franche, soit par Thypérémie congestive torpide, véritable hé- ' patite chronique, soit par la formation dhm abcès au foie.

Si nous n’avons en vue que la terminaison prochaine de l’état phlegmasique et fébrile qui constitue la complication d’héi patite aiguë dans la dysenterie, nous pouvons dire que la maj ladie que nous venons de décrire est peu grave, en général ;

I la preuve c’est que la guérison est la règle, et que j’ai vu I nombre d/individus pouvoir continuer à séjourner de longues I années aux colonies après une atteinte bien évidente d’hépatite aiguë survenue dans le cours d’une dysenterie de moyenne intensité. Mais cependant il ne faut pas se laisser aller à un optimisme exagéré quand on voit la résolution se manifester même î rapidement. Au contraire, il faut établir en règle générale que I celui qui a eu une complication d’hépatite aiguë est tout spé- ■ cialement prédisposé à d’autres atteintes ; et même dans le cas

j où l’acuité ne se manifesterait pas, la condition ne serait pas très ' sensiblement améliorée, car il aurait également à craindre et l’hépatite chronique et l’abcès du foie, les deux même. Enfin, n’oublions pas de répéter encore que la maladie qui nous occupe est la plus insidieuse que l’on connaisse peut-être, car non seulement elle n’est pas diagnostiquée pendant son évo- ! lution quelquefois, mais, même alors quelle est parfaitement reconnue, il arrive trop souvent qu’elle semble céder facilei ment, donnant raison tout d’abord à toute sorte de tentatives thérapeutiques, puis, après un temps de silence plus ou moins ; grand, elle désabuse celui qui avait cru à son arrêt ou sa disparition, en se manifestant par les symptômes ultimes qui frappent l’observateur de stupeur autant que d’effroi.

TRAITÉ DE LA DYSENTERIE