TUBE DIGESTIF
Le tube digestif a une prééminence sur tous les autres organes dans la question de l’anatomie pathologique de la dysenterie. C’est vers les altérations de ce tube digestif que se sont dirigées les recherches de tous les auteurs depuis l’introduction de l’anatomie pathologique dans la médecine. Malheureusement la difficulté de bien voir et de bien apprécier la valeur et la signification des altérations était grande, de sorte que, malgré des efforts maintes fois répétés, nombre d’observateurs très remarquables n’ont pu pendant longtemps
TIL\ITÉ DE LA DYSENTERIE
éclaircir cette question de l’anatomie pathologique de la dysenterie. Nous ne pouvons même avoir encore la prétention aujourd’hui de la connaître d’une manière bien précise ; néanmoins la question a fait un pas immense depuis que l’histologie est assez perfectionnée pour apporter dans cette étude les enseignements du microscope.
Pour bien comprendre la nature et l’importance des altérations anatomo-pathologiques du tube digestif dans la dysenterie, il faut avoir bien présente à l’esprit l’anatomie normale. Aussi devons-nous commencer par donner une description sommaire de la disposition de ses divers éléments chez l’homme sain. Nous la tirerons des excellents livres classiques de Sappey, de Cruveillier et de Fort, dont nous transcrirons textuellement nombre de passages.
Résumé sommaire de l'anatomie normale du tube digestif
Le tube digestif ou canal alimentaire est un long conduit qui commence à la bouche pour finir à l’anus ; il est composé, en allant de haut en bas : 1" de la bouche; 2" du pharynx; 3° de l’œsophage ; de l’estomac ; o" de l’intestin grêle ; 6" du gros intestin. C’est de l’intestin grêle et du gros intestin que nous avons à parler ici seulement, car les lésions de la bouche et de l’estomac sont assez rares et assez peu accentuées dans une très grande majorité des cas pour que nous puissions éviter de parler de l’anatomie de cette portion du tube digestif.
Intestin grêle
On appelle intestin grêle la portion du tube digestif qui va de l’estomac au gros intestin. Quand on examine sa face interne, on constate qu’il commence à la valvule pylorique, qui le
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
sépare de l’estomac, et tinit à la valvule iléo-cœeale, qui le sépare du gros intestin.
Il a environ huit mètres de longueur; il a environ quatre centimètres de diamètre au commencement, et n’en a plus que deux à la fin, il représente donc un segment de cône. Extrêmement allongé et flexueux,il constitue les circonvolutions intestinales et est très mobile dans toute sa longueur, excepté tout à fait au commencement, où il est fixé d’une manière étroite aux environs du pancréas et du foie. 11 tient à la colonne vertébrale par le mésentère.
L’intestin grêle se partage en trois portions : l*’ le duodénum, 2° le jéjunum; 3» l’iléon.
Le duodénum commence au pylore et représente assez bien la forme d’un fer à cheval tourné de telle sorte que la convexité soit à droite, de sorte qu’on peut lui considérer trois portions : une horizontale, allant de gauche à droite, l’autre verticale, la troisième horizontale aussi, allant de droite à gauche. C’est dans la partie moyenne que 1^ canal cholédoque émané du foie et le canal de Wirsung émané du pancréas viennent s’aboucher dans une petite cavité, l’ampoule de Vaters.
Le duodénum a environ 18 centimètres de longueur totale dans ses trois portions réunies.
Le jéjunum, ainsi appelé jadis parce qu’on le rencontre vide en général dans les autopsies, continue le tube digestif en suivant le duodénum sans démarcation bien apparente et a une longueur de 3 mètres lOcentimètres à 3 mètres 13, si nous nous rapportons aux dimensions données par Bauhin ou Winslow.
L’iléon, qui forme la troisième portion de l’inteslin et qui fut ainsi appelé du mot grec elXsbv, de elidv, tourner, à cause des circonvolutions nombreuses qu’il constitue, continue le jéjunum sans aucune ligne de démarcation, ce qui fait que les auteurs ne
sont pas d'accord sur sa longueur. Nous admettrons 4 mètres 70 d’après les anatomistes précités Bauhin etWinslow. Cet iléon se termine à la valvule iléo-cœcale.
Llntestin grêle est composé de quatre tuniques qui sont en allant de dehors en dedans : t* la séreuse; 2' la musculeuse; 3° la celluleuse ; 4» la muqueuse.
Séreuse, — Formée par le péritoine, elle entoure entièrement l’intestin grêle, excepté aux points où se trouvent le canal cholédoque et celui de ^Yirsung•, elle se continue avec le mésentère. C’est elle qui permet et facilite l’extrême mobilité des anses intestinales.
Musculeuse. — Elle est formée de deux couches, la plus extérieure longitudinale, la plus interne circulaire. Les fibres circulaires forment un plan plus épais que les longitudinales, les unes et les autres appartiennent à l’ordre des fibres lisses.
La celluleuse, — que quelques anatomistes appellent la fibreuse et d’autres la sous-muqueuse, est intermédiaire à la musculeuse et à la muqueuse. Elle sert de support à cetle muqueuse et envoie de petits prolongements qui, la traversant, vont former le centre des valvules conniventes. C’est, diraiton, le squelette de l’intestin. Elle est plus ou moins mince, suivant les endroits, et a une tendance remarquable à s’infiltrer par l’eau de macération après la mort, par les liquides ou les exsudais pathologiques pendant la vie.
C’est elle qui contient, à vrai dire, le plus grand nombre des follicules clos mais comme ces follicules ont des rapports intimes avec la couche muqueuse, nous les décrirons seulement tantôt, lorsque nous parlerons d’elle.
La tunique celluleuse qui nous occupe ici est constituée par du tissu conjonctif ordinaire contenant un grand [nombre de fibres élastiques. On trouve dans cette tunique des cellules
étoilées, des cellules fusiformes, des cellules arrondies et des vésicules adipeuses isolées ou groupées.
La tunique celluleuse renferme un grand nombre de vaisseaux et de nerfs qui s’étalent en réseau dans son épaisseur ou la traversent pour aller dans les tuniques voisines. Ces réseaux sont plus riches vers la portion de cette celluleuse qui répond à la tunique muqueuse, au voisinage du fond des glandes de Lieberkühn, et autour des follicules clos ils sont, dis-je, si riches là, que Dollinger a voulu les considérer comme formant une couche vasculaire distincte intermédiaire à la celluleuse et à la muqueuse, et portant le nom de'couche vasculaire de Dollinger, couche qui joue un rôle important dans la pathologie de l’intestin.
Muqueuse. •— La muqueuse de l’intestin grêle est extrêmement remarquable; sa surface extérieure adhère à la couche celluleuse, sa surface intérieure est hérissée de saillies qu’on appelle les villosités et de replis qu’on appelle les valvules conniventes ; c’est elle qui contient les extrémités des vaisseaux absorbants et les glandes de diverses formes qui constituent
l’appareil glandulaire de l’intestin.
La muqueuse de l’intestin est formée de deux couches : 1» l’épithelium ; 2» un derme dans lequel sont des glandes, des vaisseaux et des nerfs.
L’épithélium est cylindrique, simple ; il forme une couche régulière de 22 mil. d’épaisseur environ. Cet épithélium est constitué par des cellules cylindriques allongées, minces, pourvues d’un noyau ovalaire vésiculeux, et elles contiennent, en outre, les granulations. Ces cellules sont surmontées d’un plateau, sorte de voile percé de trous et étendu sur elles de manière à constituer ce dernier terme de la surface intérieure de l’intestin. Pour bien faire comprendre sa situation, je dirai que ce plateau est à l’épithélinm ce que le crépissage est à un mur;
les cellules représentent les pierres de ce mur, ce plateau est percé d’une infinité de trous appelés pores, à travers lesquels les cellules versent dans l’intestin du mucus concourant à former le suc intestinal.
Le derme de la muqueuse est composé de substance conjonctive réticulée, tissu adénoïde delquelques auteurs, substance homogène dans laquelle se voit le réseau formé par les prolongements anastomosés des cellules. Dans les mailles de ce réseau sont des cellules lymphatiques arrondies. Dans ce derme de la muqueuse, on voit des fibres musculaires disposées sans régularité et formant vers la face externe, c’est-à-dire au voisinage de la couche celluleuse, une sorte de plan appelé la couche musculeuse de Brücke formée de fibres longitudinaires que renforcent des fibres transversales ; au contraire, du coté de l’épithélium, le derme se condense pour fournir un appui solide à cet épithélium; à sa surface entre lui et cet épithélium se trouve une mince couche transparente amorphe, appelée le basement membrane, couche endothéliale ou sousépithéliale de M. Debove.
Les valvules conniventes ou de Kerkring sont des replis au nombre de 8 à 900, selon Sappey ; elles occupent Imtestin grêle à l’exception de la première portion du duodénum ; elles sont d’autant plus nombreuses et plus développées qu’on les examine plus près de la partie moyenne du duodénum ; elles sont hérissées de villosités qui sont les organes d’absorption de Tintes tingrêle, se trouvant au nombre de cent par centimètre carré, soit un chiffre total de plus de dix millions, d’après Sappey. Elles sont lamelliformes dans le duodénum, coniques, cylindriques ou filiformes dans les autres portions de l’intestin. Les villosités se composent d’une partie centrale constituée par le derme de la muqueuse, d’une couche d’épithélium superficiel, c’est-à-dire périphérique, et d’un réseau vasculaire et nerveux.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Les glandfts de la muqueuse de l’intestin grele sont de trois sortes : 1° 1-es glandes en tube ou de Lieberkühn ; 2“ les glandes en grappe ou de Brunner; 3*^ les organes lymphoïdes, qui sont les follicules clos, solitaires ou agminés, appelés aussi glandes de Peyer.
Les glandes de Lieberkühn ou en tube, qui sont au nombre de 40 à 50 millions d’après Sappey, forment une couche continue dans toute l’étendue de l’intestin ; elles siègent entre les éléments du derme sans arriver jusqu’au tissu sous-muqueux: elles reposent sur les deux couches de fibres musculaires lisses de Brücke, interposées entre la membrane muqueuse à laquelle elles appartiennent et la membrane fibreuse ou celluleuse de l’intestin. Ce sont des glandes en tube simples, ou en cæcum comme celles de l’estomac, un peu plus éloignées à leur fond cependant.
Les glandes de Brunner sont des glandes en grappe très abondantes dans la première partie du duodénum et devenant de plus en plus rares ensuite; elles vont du volume d’une tête d’épingle à celui d’un petit pois.
t Les glandes de Peyer sont des organes lymphoïdes presque entièrement composés de tissu lymphoïde adénoïde ; elles se partagent en deux catégories : A. les follicules clos solitaires, corpuscules arrondis, blanchâtres, variant entre un quart et deux millimètres de diamètre, en nombre considérable et siégeant surtout à la partie do l’intestin opposée au mésentère; JS. les follicules agminés qui sont une agglomération plus ou moins grande de ces follicules clos et formant vers la fin de l’intestin grêle 30 ou 40 plaques situées comme les solitaires vers la partie opposée au mésentère.
Les follicules clos sont entourés d’un réseau vasculaire très riche et ont les rapports les plus intimes avec le système lymphatique, aussi Frey les a-t-il considérés comme de véritables
TRAITÉ DE LA DYSENTERIE. 28
ganglions lymphatiques. Les follicules 'clos qui, à vrai dire, appartiennent autant à la couche muqueuse qu'à la celluleuse ou fibreuse de l’intestin, passent entre les deux couches musculaires de Brücke et sont parlois un peu étranglées par ces fibres, ce qui leur donne un aspect obscurément bilobé ou en bissac.
Les vaisseaux sanguins de l’intestin grêle viennent de f artère mésentérique supérieure ; ses branches arrivant sur l’intestin par le bord mésentérique [se partagent en deux branches qui vont se divisant et se subdivisant pour fournir des vaisseaux artériels capillaires aux villosités et des réseaux autour des glandes de divers noms. Les veines vont aboutir à la grande mésaraïque la plus volumineuse des trois racines de la veine porte; elles ne sont pas doubles en nombre des artères. Quant aux lymphatiques de l’intestin, ils naissent de deux sources : A de la muqueuse, B de la musculeuse, traversent les ganglions mésenteriques et vont se jeter enfin dans le réservoir de Pecquet, origine du canal thoracique.
Les nerfs, de leur côté, viennent du plexus solaire formé par la réunion du grand lymphatique et du pneumo-gastrique.
Gros intestin
Le gros intestin est la partie du tube digestif qui commence à la fin de l’intestin grêle pour finir à l’anus. Comme son nom l’indique, il est plus volumineux que l’intestin grêle, il a en moyenne 1 mètre 63 de longueur, d’après M. Sappey. Au lieu d’être flottant comme lui, il se dirige après avoir reçu fintestin grêle presque à angle droit par un de ses côtés en haut, le long de la portion droite de la paroi abdominale ; arrivé près du foie il s’infléchit pour arriver horizontalement à gauche, puis descend le long de la portion gauche de cette paroi jusqu’à la crête iliaque, au niveau de laquelle il s’infléchit pour former ce
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
qu’on appelle l’S iliaque, puis il plonge dans le bassin pour gagner l’orifice anal.
Le gros intestin se divise en trois portions : une, la première, renflée, située dans la fosse iliaque droite: c’est le cæcum, l'autre qui part de cette fosse iliaque droite pour aller dans la gauche est le côlon subdivisé en côlons ascendant, transverse, descendant et iliaque ou S iliaque ; la troisième est le rectum.
Au lieu d’être cylindrique comme l’intestin grêle, le gros intestin présente l’aspect d’un tube formé de trois faisceaux rectilignes entre lesquels sont des portions déprimées et en saillie.
Le cæcum est l’origine du gros intestin; il est séparé de l’intestin grêle par la valvuve iléo-cæcale dont je n’ai pas à décrire ici les particularités, et il porte l’appendice iléo-cæcal. Il est en rapport en arrière et en bas avec le muscle psoas iliaque; est fixé par le mosocæcum, et comme le restant du gros intestin est incomplètement entouré par le péritoine.
Le côlon ascendant, le côlon transverse, le côlon descendant n’ont pas besoin de nous arrêter bien longtemps; nous rappellerons seulement les rapports de voisinage du côlon trans-
^verse et du foie: l’S iliaque a à gauche avec le psoas iliaque les rapports que le cæcum a à droite avec ce muscle.
Quant au rectum long de 20 centimètres environ, il décrit une courbe complexe pour suivre la face antérieure du sacrum, du coccyx, et arriver à l’anus ayant une portion plus renflée que les autres et que l’on a appelée l'ampoule d’O’bierne. Il est en rapport en avant avec la vessie chez l’homme, avec l’appareil utéro-vaginal chez la femme, et tandis que sa partie supérieure est entourée par le péritoine, sa partie inférieure se trouve assez éloignée de cette séreuse.
Le gros intestin est formé aussi de quatre couches superposées : A. la séreuse, B. la musculaire, C. la celluleuse, D. la muqueuse.
TRA.ITÉ DE LA DYSENTERIE
La tunique séreuse est incomplète en ce sens que dans les endroits où il appuie sur la fosse iliaque, elle ne fait que recouvrir la face libre de l’intestin, et qu’au rectum la partie anale en est dépourvue.
La musculeuse est formée comme à l’intestin grêle de deux couches : une extérieure longitudinale, l’autre intérieure, circulaire, mais au lieu d’être régulièrement étalée, la longitudinale forme trois bandelettes qui brident pour ainsi dire l’organe, de telle sorte qu’on voit une série de bosselures formées par la couche circulaire profonde faire saillie çà et là.
La celluleuse est semblable à celle de l’intestin grêle, et comme elle a la propriété de s’infiltrer anormalement avec une extrême facilité.
Quant à la muqueuse, formée comme dans l’intestin grêle d’un épithélium et d’un derme, elle présente cependant des particularités qui la distinguent.
L’épithélium de la muqueuse, est cylindrique, mais il n’est pas recouvert sur la surface libre du plateau poreux dont nous avons parlé pour l’intestin grêle.
Le derme de la muqueuse est constitué dans sa partie profonde par des fibres musculaires de Brücke longitudinales et transversales ; ailleurs il est formé par du tissu conjonctif réticulé contenant des cellules lymphoïdes et il est un peu plus épais au gros intestin qu’à l’intestin grêle.
Les glandes du gros intestin sont de deux ordres d’après la plupart des auteurs ; A. les glandes en tube ou de Lieberkühn ; B. les follicules clos. M. Sappey a décrit des glandes utriculaires qu’on est disposé aujourd’hui à considérer comme étant seulement une forme spéciale des follicules clos ou une ulcération de ces mêmes follicules.
Les glandes en tube sont un peu plus longues et un peu plus renflées au gros intestin qu’à l’intestin grêle, leur nombre est
très considérable, aussi elles se touchent partout sur la longueur de l’organe.
Les follicules clos ressemblent aux follicules isolés de Peyer qu’on voit dans l’intestin grêle, car il n’y a pas de follicules agminés dans le gros intestin. Ils sont seulement un peu plus volumineux, leur partie profonde repose souvent sur la tunique musculeuse, tandis que leur portion superficielle, qui fait une saillie, offre une dépression de la muqueuse autour de la- (luelle on voit les glandes en tube former une couronne. 11 est facile de prendre cette dépression pour une ouverture de la glande, mais si on examine le fond, on aperçoit le sommet du follicule. (Fort, p. 23i.)
Enfin terminons en disant que le rectum est entouré d’un anneau musculaire de structure complexe : le sphincter de Tanus.
Il nous sera facile maintenant d’apprécier la nature et l’importance des diverses lésions que présente le tube digestif dans les flux de ventre soit aigus, soit chroniques. — Pour ne pas scinder en deux parties ce qui a trait au tube digestif, je n’ai pasparlé précédemment de l’état delà bouche et de l’œsophage, le lecteur me pardonnera la minime licence que je prends de mettre ici cette étude, qui, à la rigueur, aurait du avoir sa place ailleurs.
