DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Le diagnostic différentiel de la fièvre jaune, vis-à-vis de certaines maladies, est assez facile, peut-on dire d’une manière générale; mais cependant, il serait tout à fait inexact de soutenir que, dans tous les cas, on peut parfaitement établir la distinc-

DIAGNOSTIC

lion, car tout le monde sait que, dans nombre de circonstances, les meilleurs esprits, les hommes les plus autorisés à avoir une opinion, ont différé d’avis, de la manière la plus absolue, en présence de certaines atteintes.

Quelles sont les maladies qui pourraient de prime abord être confondues avec la fièvre jaune ? Ce sont: la fièvre bilieuse mélanurique, la fièvre rémittente bilieuse, ou telle autre forme grave delà fièvre bilieuse des pays chauds, la typhoïde bilieuse, la fièvre à rechutes, l'hépatite fébrile et l’ictère grave.

Nous allons dire quelques mots de ces diverses maladies au point de vue du diagnostic différentiel. Mais avant tout, je dois répéter au lecteur que, pour ne pas donner à ce présent travail une longueur trop grande, je ne discuterai pas tous les côtés delaquestion ; je l’engage à lire, au préalable, le chapitre du diagnostic différentiel de la fièvre dite inflammatoire des Antilles, dans le travail que j’ai publié précédemment [De la fièvre dite bilieuse inflammatoire, Paris, Delahaye, 1878) ; il y trouvera bien des détails utiles, que je suis obligé de négliger en ce moment. Dans un travail que j’ai publié sur la fièvre bilieuse mélanurique observée au Sénégal, j’ai fait ressortir en détail la différence qu’il y a entre cette maladie et la fièvre jaune; j’y renvoie aussi le lecteur, pour plus amples informations. Dans ce moment je me bornerai à fournir un tableau résumé des divers phénomènes des deux maladies, pour en faire ressortir les dissemblances.

FIÈVRE BILIEUSE MÉLANURIQUE

Le séjour prolongé dans les pays chauds paludéens esl la cause prédisposante la plus puissante et même indispensable.

La maladie est toujours précédée de nombreux et fréquents accès de fièvre paludéenne, simples d’abord, puis plus ou moins compliqués; et prenant, en général, de plus en plus l’aspect bilieux, ayant dans tous les cas très notablement anémié le sujet.

Très généralement, la maladie débute par un accès de fièvre avec frisson, violent et plus ou moins prolongé, en tout semblable à l’accès de fièvre paludéenne.

Le séjour prolongé, dans les pays chauds paludéens ou non, donne une immunité déplus en plus grande.

La maladie débute très généralement au milieu d'une santé parfaite, et peut survenir chez des sujets qui n’avaient jamais eu aucune atteinte de fièvre intermittente, ou qui présentent les attributs de l’état pléthorique le plus satisfaisant.

La maladie débute assez fréquemment par une céphalalgie qui va en augmentant, et dont le début ne peut être précisé aussi bien que le début de l’accès paludéen qui est instantané.

L’ictère paraît d'emblée, avec le premier accès, au début de la maladie, ne manque jamais ; il donne, dès le commencement et pendant tout le temps, au malade, un aspect jaunâtre, variant du jaune vert au jaune ocre très accusé, il est, dans tous les cas, général et de même teinte partout.

La marche est intermiltente ou rémittente d’abord ; le pouls, les urines, les vomissements suivent très-exactement ces variations. Quand la fièvre cesse, survient la période de faiblesse et de réparation, qui ne ressemble en rien à la rémission de la fièvre inflammatoire, et qui n’est pas séparée d’une manière parfaitement et absolument tranchée de la première. On dirait, en effet, que la lièvre ne cède qu'à regret, et cherche à revenir. Si le malade résiste à la période fébrile, et succombe à la période adynamique, il meurt plutôt d’un profond épuisement, que par l’effet des phénomènes de décomposition.

Le pouls suit les variations habituelles à la fièvre paludéenne, pendant la période fébrile de deux ou trois accès qui constituent la première partie de la maladie, il ne tombe pas d’un coup et absolument, étant en cela, en tout semblable au pouls des accès intermittents.

La céphalalgie est totale, formant comme une lourde calotte sur le crâne du sujet; elle va croissant pendant les six ou huit heures que dure l'accès, puis diminue très notablement, et disparaît même, quelquefois, pour reprendre au prochain accès.

Le faciès est abattu, jaunâtre dès le début ou peu après l’invasion de la maladie. Les conjonctives sont de couleur jaunâtre, jamais injectées et brillantes, comme dans le cas de conjonctivite qui commence.

L’ictère n’apparaît que consécutivement, vers le troisième jour, fait place à la colorai ion rouge des téguments qui existait au début de la maladie; il manque quelquefois, si la maladie est légère, ou si la guérison est rapide; il est borné, parfois, à certaines régions, ou présente de notables différences d’intensité, par places, sur le même individu.

La marche est continue d’abord, et comme inflammatoire pendant deux, trois ou quatre jours; une transition survient alors, elle est très marquée souvent -; la seconde période est très courte, fugace, pour ainsi dire, dans le degré léger.

Le pouls est, au début, plein, régulier comme dans unefièvre continue; il reste ainsi jusqu’à la transition; à cette époque, il tombe, reste mou, dépressible et sans fréquence.

La céphalalgie sus-orbitaire est d’abord très intense; mais, ou elle cède rapidement aux moyens dirigés contre elle, ou bien elle continue sans intermittences jusqu’à la fin de la période inflammatoire, c'est-à-dire pendant un ou deux jours.

Le faciès est vultueux, couleur acajou, clair au début. Ce n’est qu’après plusieurs jours qu’il apparaît jaunâtre aux ailes du nez, aux paupières et aux lèvres. Les yeux sont brillants, les conjonctives injectées, quelquefois légèrement chas-

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Les douleurs dutronc sont en ceinture , allant des reins aux hypo chondres ; les régions hépatique et épigastrique sont parfois extrêmement douloureuses, et le loucher y donne des élancements qui arrachent des cris au malade ; mais souvent elles sont à peine marquées, c’est au point que quelquefois ces douleurs, de même que les douleurs de courbature dans les membres, ne présentent ni grande persistance , ni grande acuité : c’est plutôt un état de gêne et d'inquiétude, qu'un état de douleurs bien accusées.

Les vomissements sont bilieux, de couleur verte très accusée, le plus souvent analogue à l’eau d’épinards; ils se présentent constamment, dès le début de l'accès, et s’arrêtent avec lui pour reprendre avec Je suivant.

Après la première période ou la période fébrile, les vomissements continuent, mais en conservant exactement les mêmes caractères ; ils tachent très fortement les linges en vert clair; et, s'ils sont recueillis dans une cuvette, ils paraissent très transparents, d'une belle couleur vert émeraude ou d'une couleur olivâtre.

Il y a quelquefois une diarrhée bilieuse, dès le début de la maladie, et pendant les vomissements ; plus tard, il y a souvent diminution des selles de sorte qu’il faut recourir fréquemment cà des minoralifs pour entretenir la liberté du ventre.

La langue est humide, large, couverte d'abord d’un enduit blanchâtre assez épais ; cet enduit se colore bientôt en verdâtre, par les vomissements. La langue n’est rouge, ni à sa pointe, ni sur ses bords, elle reste ainsi large, chargée et humide jusqu’à la fin delà maladie.

Les urines sont noires, dès le début ; leur couleur est caractéristique, à tel point que le malade en est

sieuses, comme dans la conjonctivite qui commence.

Les douleurs lombaires sont rarement violentes, ne s’étendent pas en ceinture. La région hépatique n’est pas douloureuse au loucher. Il y a, très généralement, des douleurs vives dans les membres, et particulièrementaux mollets.

Les vomissements du début ne sont pas fréquents; et, dans tous les cas. ne sont pas bilieux; ils ne. présentent pas non plus cette intermittence constatée dans la fièvre bilieuse mélanurique.

Constipation, très généralement, au début, la diarrhée ne survient que quand la maladie se prolonge ; elle n’est pas bilieuse, mais au contraire fétide.

Langue blanche à son centre, où elle est comme cotonneuse, rouge à la pointe et sur sesbords, moins large et comme globuleuse. Plus tard, elle est quelquefois saignante.

Les urines du début sont rouge clair et simpleme fébriles ; elles sont limpides, rares et peu abon-

loi

danles, ne contiennent de l’albumine que dans les cas intenses. Plus tard elles sont de plus en plus limpides.

La fièvre continue du début ne peut être atteinte parla quinine.

L’influence du paludisme n'a pas été mise en lumière d’une manière incontestable. La maladie n’est pas forcément et même normalement, on peut dire, précédée ou suivie d’accès de fièvre intermittente. La transmission d’homme à homme est fréquente.

La récidive, bien que possible, est rare.

Enduit gingival et érythème scrotal.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LA FIEVRE JAUNE ET LA FIEVRE RÉMITTENTE BILIEUSE

Ce que nous venons de dire touchant les différences qu’il y a entre la fièvre jaune et la fièvre bilieuse mélanurique, nous permet d’être assez bref dans ce moment, En effet, cette fièvre mélanurique n’étant qu’une partie de ce qu’on a appelé la rémittente bilieuse des pays chauds. Nous connaissons déjà une certaine somme de points de divergence.

Nous n’avons pas à discuter ici ce qu’on a entendu soùs le nom de fièvre rémittente bilieuse ou de grande endémique des pays chauds ; nous avons vu dans notre Etude sur la fièvre inflammatoire, à laquelle nous avons si souvent renvoyé le lecteur, qu’on a appelé de ce nom nombre d’affections que nous avons essayé d’énumérer ; et à la suite de cette discussion, si on s’en souvient, le nom de rémittente bilieuse est resté à une affection bien déterminée et de nature malarienne.

toujours vivement impressionné. Elles sont très généralement abondantes et fréquentes, n’ont leur aspect mélanurique que pendant les accès.

Plus tard, les urines sont fortement colorées encore, mais ne sont plus noires. Elles sont peu abondantes quelquefois, mais ne sont pas supprimées, si ce n’est pendant quelques heures avant la mort.

Les accès du début peuvent être enrayés par la quinine, ne réclament jamais les antiphlogistiques.

La maladie est manifestement liée au paludisme ; elle suit et est suivie d’accès intermittents, elle n’est absolument pas transmissible d’homme à homme.

Les récidives sont très fréquentes et de plus en plus faciles, à mesure que les atteintes se sont multipliées.

Pas d’enduit gingival ni d’érythème scrotal.

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Or, précisément parce que la rémittente bilieuse est de nature malarienne, elle est différente de la fièvre jaune, ses atteintes sont d’autant plus graves que le sujet est plus profondément impaludé, et elle n’attaque pas les individus deux ou trois jours après leur arrivée dans le foyer morbide. D’autre part, la transmission d’homme à homme ne s’observe pas comme dans la fièvre jaune ; enfin, la succession des symptômes et en particulier la courbe de la chaleur animale, pendant l’évolution de la maladie., est tout à fait différente.

On comprend que nous pourrions, en prenant un à un tous les symptômes, tousles points de l’étiologie ou du traitement, écrire de longues pages là-dessus, mais serait-ce bien nécessaire? Néanmoins, nous avons signalé déjà assez de divergences, pour n’avoir point à insister plus longuement.

DIFFÉRENCE ENTRE LA FIÈVRE JAUNE ET LA TlrPHOÏDE BILIEUSE

L’illustre Larrey, dans sa Relation de la campagne d'Egypte , a décrit une maladie qui depuis a été étudiée sous le nom de typhoïde bilieuse, et qui a assez de points de contact avec la fièvre jaune pour avoir besoin d’être mise en parallèle avec elle, quand on s’occupe du diagnostic différentiel du typhus amaril.

Cette typhoïde bilieuse présente d’abord un premier point de divergence, avec le typhus amaril: c’est qu’elle a été observée sous forme d’épidémies intenses, et de longue durée, dans des pays de la zone tempérée et même de la zone froide, Moscou, par exemple, tandis que la fièvre jaune a, au contraire, une préférence marquée pour les pays de la zone torride. Mais n’oublions pas de constater que cette divergence est toute relative; elle peut même cesser entièrement ; en effet, d’une part, lorsqu’on a vu la typhoïde bilieuse en Égypte, on ne peut plus dire qu’elle 11e vient pas se montrer dans les pays chauds; d’autre part, les apparitions du typhus amaril en Espagne, en Portugal, en France, en Italie, en Angleterre même, ont prouvé qu’il peut faire des incursions dans les parallèles élevés ; bien plus, on peut penser qu'à mesure que la fréquence des relations transatlantiques sera augmentée, on verra les chances de propagation de la maladie, dans les pays tempérés, être de plus en plus grandes.

Si on n’y regarde pas de très près, il est bien difficile de mon-

trer une différence radicale entre la typhoïde bilieuse et la fièvre jaune; car, d’une part, on voit des phénomènes réactionnels, à forme inflammatoire, dans les premiers temps de l’atteinte: fièvre intense, céphalalgie, injection des conjonctives, etc. etc. ; d’autre part, quand un certain temps s’est écoulé, on constate dans les deux affections : de l’ictère, des hémorrhagies, des accidents dits typhoïdes, etc. etc. Mais, cependant, on peut déjà noter quelques divergences : ainsi par exemple la marche de la température est différente puisque, graduellement et assez lentement ascendante dans la typhoïde bilieuse, elle acquiert très vite son apogée dans le typhus amaril. Notons, aussi, que tandis que cette température reste élevée pendant un temps relativement long dans la typhoïde, elle tend à descendre bientôt dans la fièvre ictérode. D’autre part, la constance de l’hypertrophie de la rate dans la typhoïde bilieuse, est de nature à séparer cette maladie de la fièvre jaune. Enfin, la marche, elle-même, de la maladie présente une différence assez sensible, car les phénomènes sont plus lents à évoluer dans la typhoïde bilieuse que dans l’autre.

On a vu la typhoïde bilieuse naître sur place, dans la zone tempérée, sans qu’on pût accuser l’importation. On a toujours pu constàter, ou au moins très fortement présumer l’importation tropicale de lafièvre jaune; l’autre, a été observée plus d’une fois dans l’extrême Orient, où l’une n’a jamais été vue. Mais, ne nous y trompons pas, c’est là, une ou plusieurs différences, qui n’ont rien de bien péremptoire. Il faudra de nouvelles éludes, qui nous feront mieux connaître les détails des deux maladies, pour bien les différencier, sans crainte d’avoir à revenir sur ce point du diagnostic.