TRAITEMENT DE M. GIBIER

J’emprunterai à un excellent mémoire que le DrClarac, médecin de la marine, a publié récemment dans les Archives de médecine navale [ février 1890, 1 17) le traitement préconisé par M. Gibier ; j’y joindrai les remarques que M. Clarac fait à ce sujet, en discutant la valeur pratique de divers détails de ce traitement, ce qui me donnera l'occasion de faire connaître le traitement que M. Clarac a employé lui-même pendant l’épidémie de 1888 à laquelle il a assisté à la Martinique.

« Les communications de M. Gibier sur la fièvre jaune ont fait grand bruit. Ces communications, envoyées à l’Académie de médecine, ont été résumées dans une conférence faite à la Havane et reproduite par le Bulletin médical •du o août 1888. Me trouvant en présence d’une épidémie de fièvre jaune, je ne devais pas manquer de me préoccuper de l’opinion de cet écrivain. Pour lui, la fièvre jaune est une affection dont la cause première est localisée à l’intestin. C’est là que le microbe pullule et c'est de là qu’il se répand dans l’organisme. Partant de ce principe, il expose toute une mélhode de traitement que je ne crois pas inutile de reproduire ici : 1° Traitement général, qui n’a rien de nouveau : toniques, stimulants, lotions, etc. ; 2° traitement local, le plus important: le premier jour, 33 à 43 grammes de sulfate de soude ; le deuxième jour 40 à 50 grammes d’huile de ricin ; le troisième jour, un gramme de calomel, et recommencer la série pendant un septénaire ; en tout 6 ou 7 purgatifs assez énergiques. En théorie, celte méthode est parfaite, et le but doit être atteint, l’intestin parfaitement lavé. Du reste, la méthode purgative est préconisée un peu partout, et surtoutàla Martinique, où tout le monde connaît le classique purgatif de Casse. Dans la pratique, je doute qu’un malade atteint de la fièvre jaune grave résiste à un pareil régime; de plus, il faut admettre qu’il ne vomit pas, que le médecin ne se trouve pas en présence de ces vomissements incoercibles querienne peut arrêter, qu’il ne doit même pas chercher à arrêter, pour rester dans l’esprit de la méthode, car, en parlant des vomissements, M. Gibier dit lui-même : « Il y aurait lieu plutôt de respecter un symptôme dont la tendance naturelle est de débarrasser l’économie de matières qui sont pour elle un poison. >' Ce traitement ne peut être réellement efficace que si on assiste au début de la maladie, car à compter du troisième jour, l’économie est trop infectée, pour que le lavage du tube digestif ait une aclion curative suffisante ; mais, au début de la maladie jusqu'au troisième jour, il n’y a pas de microbes noirs dans l’intestin ni dans l’estomac, puisqu’àce moment selles et vomissements sont bilieux et nullement colorés en noir. A mon avis, le microbe découvert par M. Gibier, microbe que je ne saurais, a priori, refuser de reconnaître comme pathogène, s’est simplement développé dans le sang, avant ou même après la sortie des vaisseaux. J’ai cité, dans le cours de •cette étude, l’observation d'un homme mort de fièvre jaune, dans le tube disgestif duquel je n’ai pas trouvé de matière noire.

M. Gibier donne le conseil de laver l'estomac. Ce moyen me parait excellent et doit être appliqué, car il y a certainement avantage à débarrasser l’eslomac des matériaux sceptiques qui y sont accumulés. Sans doute, il doit être assez

difficile de faire avaler le tube au malade, mais enfin la chose est possible, et je n’eusse pas manqué d’avoir recours à ce moyen si j’avais eu un tube à ma disposition.

Donc nous supposons le tube digestif lavé et complètement débarrassé de son contenu seplique, il faut maintenant le désinfecter. Il est certain que cette partie du traitement répond aune indication formelle. Comme moyen de désinfection, M. Gibier propose d’administrer au malade la potion suivante :

Bichlorure de mercure 5à 8 centigr.

Cognac «0 grammes

Sirop de gomme. 30 —

Infusion de café 150 —

A prendre en 24 heures; joindre à cela un des désinfectants intestinaux suivants: naphtaline, 0,50 centigrammes (de 5 à 10 doses en 24 heures);, acide tannique. 0,50 centigrammes (5 à 10 cachets en 24 heures) ; combattre la soif par une limonade chlorhydrique.

L’emploi des mercuriaux, surtout aux doses conseillées, ne me parait pas exempt de danger. D’après la méthode que nous exposons, le malade prend non seulement un gramme de calomel lous les trois jours, mais encore de 5 à 8 et même 10 centigrammes de bichlorure tous les jours, dose toxique (Bouchardat et Rabuteau conseillent de ne pas dépasser 2 centigrammes). Non seulement cette dose est toxique, mais encore les mercuriaux ont l’inconvénient de déterminer de lastomatite et le malade n’a que faire de cette complication; il aencore moins besoin de diminuer la plasticité de son sang. Trousseau raconte que cher un homme à qui on avait appliqué des sangsues, et qui s’était frictionné cinq jours après, avec une pommade mercurielle, les blessures faites par les sangsues s’ouvrirent et donnèrent issue à une telle quantité de sang que le malade faillit en mourir. En effet, on reproche généralement aux mercuriaux de modifier le plasma du sang en le rendant moins riche en fibrine. Pour toutes ces raisons, je pense qu’il faut rejeter le bichlorure, commen moyen de désinfection, ou l’employer à doses bien moindres.

Ces réserves failes, je pense qu’il y a toujours avantage à débarrasser le tube digestif, et pour arriver à ce résultat, je prescrivais de temps en temps des purgatifs légers de façon à ne pas faliguer le malade. (Le purgatif salin me semble préférable.)

Comme désinfectant, j’ai employé l’iodoforme (sans succès); le bisulfite de soude très timidement : un malade a guéri, l'autre est mort; le sous-nitrate de bismuth à hautes doses. Ce sel présente l'avantage de ne produire aucun accident. Je ne sais s’il tue le microbe, mais il est certain que la fétidité de d’haleine disparaît après son administration. Le perchlorure de fer agit de diverses façons : il modère ou même arrête les hémorrhagies, augmente la plasticité du sang et désinfecte le tube digestif. De plus, il est certain que son administration diminue la fréquence des vomissements. Je n'attendais pas l’arrivée des vomissements noirs, mais à la première menace le médicament, était prescrit à la dose de trois gouttes toutes les dix minutes jusqu’à concurrence de cent gouttes, comme dans le traitement de la diphtérie.

Le perchlorure de fer, pas plus que les purgatifs, ne constituent une méthode

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nouvelle de traitement, et je ne veux nullement donner ce médicament comme ayant une efficacité absolue, mais j'ai la conviction que mes malades en ont tiré un grand bénéfice. Ii présente un inconvénient : sa déglutition est parfois douloureuse ; il faut faire suivre le médicament d’une gorgée de lait.

M. Gibier conseille une limonade acide; si le conseil est bon, la raison qu’il en donne ne me le parait guère : « Le microbe pathogène, dit-il, ne vit pasdans un milieu même faiblement acide. Je me demande alors comment ce microbe peut se développer si facilement dans les vomissements noirs qui, d’après Cunisset, sont presque toujours acides. Quoi qu’il en soit, les malades prennent avec plaisir la limonade citronée glacée qui constitue une tisane très agréable. »

Quant à respecter les vomissements, comme le veut M. Gibier, ils fatiguent outre mesure les malades et reudent l'alimentation impossible. Contre ce symptôme, j’ai employé avec plus ou moins de succès tous les moyens connus: glace intus extra. Le sachet de glace est très difficilement supporté. Champagne frappé, potion de Rivière. Un malade très gravement atteint ne consentait à prendre que du lait de coco glacé, cette boisson était seule tolérée, vésicatoire à l’épigastre, injection de morphine, opium.

Contre l’élévation de la température, j’ai employé avec un insuccès absolu le sulfate de quinine. A moins de complication paludéenne, ce médicament doit être à mon avis, absolument banni du traitement de la fièvre jaune. L'antipyrine amenait une chute immédiate de la température, mais peu durable. Il ne faut donc guère compter sur son action antithermique. Je n’ai du reste, employé ce médicament que dans la première période et avec une grande réserve, non sans redouter l’action qu’on lui prête sur le foie et la sécrétion rénale. Si, comme antithermique, l'action trop fugace de l’antipyrine ne permet pas d’y compter, par contre c’est un analgésique puissant qui faisait disparaître immédiatement ta rachialgie et la céphalalgie, et procurait du sommeil aux malades. Chez deux convalescents, il a mis fin à une céphalée intolérable.

Les lotions glacées m’ont rendu de réels services. Tout en abaissant la température, elles procurent un bien-être considérable aux malades. Tant que la température restait il 39 degrés et au dessus, ces lotions étaient faites tous les quarts d'heure.

Les bains frais (température de l’eau sortant du robinet) ou môme légèrement tièdes constituent, à mon avis, un des auxiliaires les plus utiles du traitement. J ai la conviclion que certains malades n’ont guéri que grâce à ces bains. Deux d’entre eux, sujets très sanguins, qui présentaient des températures trèsélevées, avaient près de leur lit une baignoire pleine d’eau à la température de la salle et y entraient toutes tes fois qu’ils en éprouvaient le besoin. Les bains tièdes mettent fin le plus souvent aux symptômes ataxiques. Ils ont surtout été utiles dans les formes dites typhoïdes. Dans le cas de congestion céphalique très forte, un sachet de glace était placé sur la tête pendant le bain.

Contre les symptômes congestifs du début: sangsues aux mastoïdes. J’estime qu il faut toujours commencer par ces émissions sanguines locales qui doivent être proportionnées aux forces du malade. Après 48 heures, elles sont inutiles, sinon nuisibles, La vessie de glace ou de larges compresses glacées entourant toute la tête calmaient assez rapidement la céphalalgie et atténuaient les symptômes de congestion. Les mêmes moyens employés sur la région lombaire don

naienl les mêmes résultats. Je n’insiste pas davantage sur ces différents moyens qui sont réellement trop connus.

Pour mettre fin aux hémorrhagies, nous avons employé tous les moyens conseillés. Le seul résultat intéressant à signaler, est celui fourni par la révulsion sur la région hépatique.

Nous avons essayé sans succès contre l'anurie de tous le moyens conseillés. J’ai vu les urines, disparues jusque-là, marquer après de larges applications de sangsues ou de ventouses sacrifiées sur la région lombaire, mais ce résultat ne saurait être mis en ligne de compte. L’anurie a toujours été un symptôme mortel.

Les vomissements rendent parfois l’alimentation impossible. Dans ces cas les lavements nutritifs nous ont été d'une réelle utilité. (Bouillon, œufs, peptone, lait, quinquina, vin, etc...) Tout en laissant l’estomac au repos, en évitant les vomissements, ils nourrissent suffisamment le malade. 11 faut avoir soin de donner des lavements très courts et de les précéder d’un lavement d’eau tiède; l’addition d’une petite quantité de cocaïne à ces lavements ne serait pas sans utilité, car, en suspendant la sensibilité et les réflexes, la cocaïne permettra de garder plus longtemps le lavement nutritif.

Quand les malades ne vomissaient pas trop, on leur donnait comme aliment du bouillon, du vin, des peptones et surtout du lait. Quand le malade peut tolérer le lait, le pronostic est moins grave, car cet aliment, tout en favorisant la sécrétion rénale, facilite l’élimination de tous les matériaux, qui empoisonnent l’organisme. Plusieurs de nos malades très gravement atteints et qui avaient beaucoup d’appétence pour le lait et le toléraient bien, ont guéri et n'ont pas eu d’anurie. Le lait glacé est mieux toléré.

Les malades acceptaient volontier les boissons et les fruits acides.

J’ai toujours largement usé du quinquina et de l’alcool dont l’emploi dans la deuxième période est tellement banal que je ne fais que citer ces deux médicaments si utiles cependant.

En résumé, nous n’avons fait que suivre les méthodes de traitement déjà tracées par nos collègues de la marine. Aujourd’hui, comme autrefois, et malgré les recherches à peu près stériles des microbiologistes, le typhus amaril attend toujours son traitement, et la méthode indiquée par M. Gibier, quoique empruntée, en vue d’une autre doctrine médicale, à l’ancienne thérapeutique, n’a pas encore le droit de prétendre à dominer la thérapeutique de la fièvre jaune.

TRAITEMENT DES MÉDECINS DES ÉTATS-UNIS — RÉSUMÉ PAR LE DOCTEUR FAGET FILS

[Annal report on the super. Surgeon gen, Washington , 1889, p. 47).

11 me semble plus difficile, dit M. Faget, de dire ce qu’il faut faire dans la fièvre jaune, que ce qu’il ne faut pas faire. Comme cette maladie a une tendance à l’asthénie rapide dès le début, tout ce qui tend à affaiblir le malade doit être soigneusement évité. Les terribles effets de la saignée ont été démontrés. Ce traitement a heureusement été abandonné. Une réserve pourtant pourrait être

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faite en sa faveur dans le très pelit nombre de cas sthéniques, avec une température d’environ 40° où la saignée pourrait être le seul moyen de sauver la vie. Purger avec l'idée de chasser les microbes du canal alimentaire est la pratique largement suivie.

Les symptômes et l’anatomie pathologique ne prouvent-elles pas que tout le système est affecté? Et quelle preuve y a-t-il qu’il le soit par un procédé différend — par les ptomaïnes — le canal alimentaire seul contenant la cause originelle de tous les troubles subséquents. Et dans les localités infectées, n’y a-t-il pas une provision constamment renouvelée delà cause spécifique, avant, pendant et après l’infection? Le malade a-t-il du bénéfice à se rendre dans un lieu non infecté? Quand le cours des troubles spécifiques, qui est lui-même limité, a cessé, je crois qu’il est inutile et dangereux d’essayer de chasser du système sa cause spécifique. Surchauffer avec des couvertures et des applications chaudes tend à augmenter la fièvre, et épuise le malade en amenant une transpiration exagérée. 11 peut aller aussi bien sans celte pratique, et être d’ailleurs plus à l’aise. Je voudrais aussi déconseiller tout ce qui tend à irriter l’estomac, comme les doses répétées de bichlorure (qui tendent aussi à l’asthénie et à la désorganisation), calomel, huile de ricin, térébenthine à haute dose; quoique je serais tenté d’essayer la térébenthine comme diurétique ou comme styptique dans les vomissements noirs ; et par une idée obscure que comme elle a été reconnue antidote dans l’empoisonnement par le phosphore, son action théorique n’étant pas clairement connue, elle pourrait être utile dans la fièvre jaune. Elle a été employée à large dose par d’autres médecins, mais sans résultat décisif. En outre, un diurétique est-il nécessaire, et n’est-il pas dangereux, en dehors du lait ou de l’eau en abondance, dans l’état de dégénérescence et de congestion des reins ?

En dernier lieu, prenez garde à l’inanition ajoute le D1' Faget avec insistance.

Le plan général du traitement, dans mon opinion, devrait être le suivant :

Mettez votre malade dans de bonnes conditions de milieu, maintenez sa force par une alimentation convenable, et vous aurez une aussi bonne proportion de guérisons que par aucun autre traitement quelque varié qu'il soit. Heureusement, qu’en temps ordinaire, la plus grande proportion des cas guérit en dépit des formes les plus irrationnelles de traitement. Une certaine proportion, qui varie beaucoup dans différentes épidémies, meurt malgré le meilleur traitement : il est évident dès la première visite que rien ne peut les sauver. Mais, évidemment, il ya une petite proportion de cas où un traitement judicieux ou sans soin, même dans les plus petits détails fait toute la différence entre une terminaison heureuse ou mortelle. On peut aisément comprendre combien la chance joue un rôle considérable dans la répartition inégale de ces différentes classes de cas, et combien les statistiques peuvent donner de déception avec un traitement qui semble avoir été très heureux. Ceci est vrai spécialement quand les statistiques sont basées sur un petit groupe de cas se montrant des années différentes et dans des conditions diverses. Un médecin ne comptera pas les cas des moribonds ou des désespérés à la première visite ou ceux qui sont morts entre ses mains après avoir été soignés par d’autres médecins, mais il comptera les autres cas de guérison. Un autre médecin enverra ses malades à l’hôpital pour être mieux soignés, quand cela sera possible, dès l’apparition du vomissement

noir, du délire, ou de la suppression des urines. Un ou deux médecins agissant ainsi changeront les statistiques de l’hôpital, et la leur propre. A l’hôpital de Wiksburg, en 1878, sur 88 morts, 13 furent envoyés moribonds et moururent le même jour, et 28 du 1er au 3e jour. Le meilleur traitement ne peut ressortir de pareilles statistiques.

La partie la plus difficile et la plus importante du traitement est, je crois, de veiller attentivement à la nourriture du malade. Du lait en abondance avec du bicarbonate de soude ou de l’eau de chaux pour corriger la tendance aux vomissements et sécrétions acides, à continuer pendantque la fièvre est forte, c’est-àdire un ou deux jours: Aussitôt qu’elle diminue, à moins qu’elle ne se prolonge indéfiniment, bouillon de poulet ou de bœuf, deux œufs à la coque, avec une petite rôtie de pain ; alors, quand la température est à 38° ou au dessous, augmenter rapidement la nourriture, des morceaux de poulet ou de viande très tendre, côtelette ou beefteack, jus de viande, thé de bœuf, soupe, gelée. Mais le lait et les œufs à la coque sont toujours la forme de nourriture la plus prudente; usez modérément de sucre, de graisse de peur d’amener des aigreurs d’estomac. J’ai trouvé très utile une préparation jus de viande dans de bonne eaude-vie aromatisée. Elle est très agréable, et bien supportée par l’estomac. Des vins, de bonne heure dans la convalescence. Mais j’ai peu de confiance dans les stimulants pendant la fièvre, ils produisent des aigreurs d’estomac et le vomissement, et la congestion des reins. J’ai trouvé à un verre de vin de champagne un admirable effet pendant la prostration avec froid général de la peau, et menace de faiblesse qui est quelquefois dangereuse. Comme médecine de symptômes, l’antipyrine à la dose de 0,30 à 0,75 abaisse les hautes températures, et soulage les douleurs nerveuses, de tète, de dos et aes membres. Je n’ai pas encore observé de mauvais effets de son usage, le pouls devient quelquefois irrégulier et plus faible. Lelinimentap.de camphre et de chloral (60 grammes de chaque additionnés de 0,75 d’atropine) est aussi très bon pour soulager rapidement les douleurs nerveuses. La douleur des orbites et régions sus-orbitaires est un trait remarquable de la fièvrejaune dans sa localisation, ainsi que dans le creux de l’estomac. La magnésie calcinée, comme anti-acide ou laxative dégage l’intestin. Des allusions d’eau froide dans le délire, de la moutarde à l’épigastre dans les vomissements répétés: des frictions de térébenthine sur le dos, pour la douleur, ou dans la suppression de l’urine.

Dans le vomissement noir, une forte solution de teinture de fer. Les quatre cas de vomissement noir, à Vicksburg, où je l’ai donnée à haute dose à cause des hémorrhagies abondantes, ont guéri J’ai donné à chaque cas celte année 10 à 20 minimes de teinture de chlorure de fer, dans de la glycérine et de l'eau, quatre fois par jour. Il n’a jamais eu mauvais effet, et semblait presque arrêter les vomissements. Sur les deux cas qui se terminèrent par la mort, l’un n’était resté que deux jours à l’hôpital; l’autre refusait de prendre le remède : en sorte que les deux en prirent fort peu. Il est bon d’avoir un remède ayant la réputation dans le moment, à donner pendant celte maladie : le malade sent alors qu’il est traité avec sollicitude, c’est pour cela que j’ai employé le perchlorure de fer. Ce remède ne fait certainement pas mal ; et dans l’expérience des maîtres de la profession on trouve que c’est le meilleur remède dans les maladies asthéniques, tels qu’érysipèles, et spécialement la diphtérie,

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à la fois localement et à l'intérieur. L’acide muriatique est recommandé dans la fièvre typhoïde presque comme un spécifique. Pourquoi pas le chlorure de fer ?

Ne pourrait-il attribuer ses heureux effets dans les maladies zymotiques ou infectieuses, à ce que c’est un chlorure, et son fer n’aide-t-il pas à la reconstitution du sang, ou n’arrète-t-il pas sa désorganisation. Certainement c’est un bon remède dans la fièvre jaune qui a une telle tendance aux hémorrhagies. Son effet astringent sur les membranes muqueuses de l’estomac pourrait prévenir l'écoulement du sang (vomissement noir) et arrêter le vomissement. En outre de la teinture de chlorure de fer, le remède queje crois le plus important, dans le traitement de la fièvre jaune, est la quinine, qui pourrait être administrée, dès qu’il y a le moindre soupçon d'une complication malarienne. Quand la fièvre jaune est reconnue, ia possibilité de l’apparition d’une autre fièvre n’est généralement pas admise et alors la quinine n’a pas de raison d’être administrée.

Un cas net, évident de fièvre intermittente survenant pendant la convalescence de la fièvre jaune, est appelée rechute. Si le fébrifuge n’est pas appliqué, un résultat malheureux peut en être la conséquence. Je crois que la présence, de l’une de ces fièvres, au lieu d'être un obstacle à l’apparition de l’autre est très souvent — non la règle — mais la cause déterminante d’autres troubles.

Si la quinine n’est pas utile dans la lièvre jaune, sans complications, elle n’est pas dangereuse, si ce n’est à doses fortes et répétées.