PREMIER CAS

Nous supposons un individu jeune, robuste, pléthorique, arrivé depuis peu d’Europe, si on se trouve dans un pays tropical; ayant tous les attributs d’une vigoureuse sanguinité, si on est dans un pays tempéré. Par ailleurs, la température estélevée, l'état hygro-électrique de l’air est désagréable ; le milieu est mauvais, en d’autres termes. Cet individu atteint violemment, présente presque subitement une face vultueuse, les veux très rouges, une céphalalgie très forte, avec des battements dans les tempes, ou la sensation d’un cercle de fer, ou une calotte de plomb, il a de violentes douleurs aux reins ou dans les membres, un appareil fébrile intense ; en un mot, il a la forme inflammatoire bien caractérisée. La première pensée qui viendra au médecin, nous l’avons dit, est celle d’une déplétion sanguine.

La chose est tellement vraie, qu’à part quelques rares médecins qui se sont abstenus, par parti pris, de toute émission de sang, on a vu à toutes les époques, les praticiens recourir soit à la saignée générale, soit à l’application des sangsues. L'indication parait formelle, dans ce cas : il faut tirer du sang. — Et alors la question se pose ainsi : faut-il employer la saignée ?

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faut-il recourir aux sangsues? faut-il appliquer des ventouses scarifiées ?

Dans mes études sur la fièvre jaune au Sénégal, et sur la fièvre jaune à la Martinique, j’ai déjà dit que, pour ma part, je préférais la saignée pour trois motifs: 1° parce que l’on sait mieux quelle est la quantité de sang que l’on tirera; 2° parce qu’on arrive plus vite à la dose voulue, et, en particulier, à la sidéraration passagère de l’individu, si on veut employer la phlébotomie syncopale ; 3° parce que pour le temps de la seconde période, on ne prépare pas une multitude d’ouvertures capillaires par lesquelles l’hémorrhagie en nappe pourra se reproduire. Ces raisons font que les sangsues et les ventouses scarifiées me paraissent constituer un moyen de nécessité accidentelle, tandis que la saignée est le moyen ordinaire. La saignée doit donc, je crois, être préférée, dans la très grande majoritédeces cas; mais il y a maintes manières d’employer la saignée ; nous avons en présence au moins quatre méthodes proposées par des praticiens de la plus haute valeur: A. l’abondante saignée faite le plus près possible de l’invasion, et non renouvelée; B. l’abondante saignée, renouvelée jusqu’à la fin de la première période; C. la petite saignée, perturbatrice au début, pour faire survenir une légère détente passagère, pendant laquelle on essaiera les purgatifs ; D. la petite saignée, répétée plus ou moins de fois, et cherchant à poursuivre la fièvre jusqu’à la rémission.

On trouverait d’excellentes raisons en faveur de chacune de ces diverses manières de tirer du sang dans la fièvre jaune, et on a l’appui d’autorités également imposantes; de sorte que, jusqu’à plus ample informé, on est un peu obligé de suivre son inspiration personnelle. Or, voici la mienne, formulée déjà dans mes. études précitées. lü Je dois déclarer que, malgré ce qu’on a dit et répété bien souvent contre la saignée, je recourrais à elle dans la plupart des cas, survenant chez des individus de forte complexion, si je me trouvais de nouveau, en présence de la fièvre jaune ; 2° suivant le cas, je pratiquerais des saignées plus ou moins abondantes, ayant une certaine prédilection pour la première et la quatrième méthode dont je viens de parler. Ainsi, si je me trouvais en face d’un individu fort jeune et convenablement vigoureux, je n’hésiterais pas à faire l’essai. Mais remarquons-le bien, en présence d’une atteinte accompagnée

TRAITEMENT

d’une forte réaction fébrile, ce n’est pas un essai timoré et hésitant que je voudrais faire; ce serait une tentative hardie, énergique et complète, car je crois fermement: que c’est à ce prix là, seulement, qu’il faut espérer quelques bons résultats de cette pratique. En présence donc d’un cas de fièvre jaune avec forte réaction fébrile, et, répétons-le pour le bien spécifier, au moment même de l’invasion, c’est-à-dire dans les trois, ou quatre premières heures de l’atteinte, au plus tard, j’ouvrirais largement la veine du bras ou l’artère temporale ; et je ferais une saignée copieuse et large, ayant en vue l’avortement, pour ainsi dire, de la maladie, et ayant pour limite la menace de syncope. Si cette première saignée provoquait une sédation bien marquée, je n’hésiterais pas à la renouveler deux, trois, quatre heures après, si je voyais poindre une nouvelle poussée fébrile, après une bonne détente. Mais pour cette seconde fois, je me déciderais, après plus grande réflexion; cette seconde saignée serait moins abondante. Désormais je n’emploierais plus, chez ce malade, des émissions sanguines pour ne pas trop l’affaiblir, d’autant qu’après dix-huit ou vingt-quatre heures de fièvre amarile, la saignée n’esl plus guère indiquée que dans les circonstances tout à fait exceptionnelles, dans un but spécial, et dans tous les cas à très faibles doses alors. Ai-je besoin de faire remarquer que, si je ne voyais pour la première fois le malade que quinze, dix-huit, vingt-quatre heures après l’invasion, les émissions sanguines ne me paraîtraient plus indiquées: qu 'exceptionnellement et à faible dose ?

Qu’on me permette, pour bien graver ma proposition dans l’esprit, de la formuler de la manière suivante : A mon avis, la saignée, large et abondante, est, pour ainsi dire, un moyen d’infirmerie à mettre en pratique, dès la première heure de l’atteinte, car bientôt, et le plus souvent, lorsque le sujet est apporté à l’hôpital, le moment opportun est passé. On me dira qu’il est assez rare de voir, de nos jours, des individus assez vigoureux pour supporter une très abondante saignée ; je répondrai que non. Et la preuve, c’est que du temps de la doctrine physiologique, quand on saignait à outrance, on a bien souvent saigné des anémiques, sans les tuer sur le coup. On m’accordera que, dans le moment présent, le danger est assez considérable, pour que nous ne nous laissions pas arrêter

par des considérations d’un intérêt moins immédiat, qu’on me passe le mot. Si j’ai bien fait comprendre ma pensée, on voit que chez les sujets forts, vigoureux, jeunes et présentant une réaction fébrile très accentuée, je suis assez résolument le partisan d’une large, abondante saignée, pratiquée au moment le plus rapproché possible de l’invasion du mal, et alors qu’il n’y a encore dans le corps, qu’une lésion dynamique dans la circulation des organes, si je puis m’exprimer ainsi.

Quel est mon but en faisant ainsi ? Est-ce de soustraire la plus grande quantité possible de sang vicié, tout à fait au début de la maladie? Si je répondais affirmativement, on trouverait mon argumentation misérable, car on m’objecterait, une fois de plus : ou bien, que le sang n’est pas encore vicié au début de la maladie; ou bien que, pour débarrasser l’organisme de ce sang vicié, il faudrait pouvoir soustraire tout le sang sans détruire la vie. Aussi répondrai-je : ce n’est pas pour enlever plus ou moins le sang vicié, mais pour produire un immense ébranlement de l’organisme ; peut-être en mettant ainsi cet organisme dans des conditions moins favorables pour la rapide pullulation des germes; dans tous les cas, pour rester dans le champ de la pratique et sans théoriser, en espérant ainsi faire avorter, dans certains cas, des atteintes graves, par une pareille manière d’agir. Je ne dois pas manquer de rappeler, enfin, qu’il n’y a pas de méthode absolue, de règle immuable dans la fièvre jaune; de sorte que si, en principe, je suis pour une abondante saignée, faite absolument dans les premières heures, j’estime que, suivant les moments, les constitutions médicales, les individus, une des autres combinaisons peut être préférable.

La forte saignée ne peut pas toujours être pratiquée chez les malades, au début de la fièvre jaune, me dira-t-on, soit parce qu’ils sont trop faibles d’une manière générale, soit pour telle autre considération; ou bien encore, parce qu’une émission sanguine, même modérée, fait tomber suffisamment la fièvre réactionnelle. Je répondrai qu’en définitive, comme l’objectif est de combattre cette fièvre réactionnelle, si on l’obtient à moins de frais, c’est tout bénéfice.

Quoi qu’il en soit, et répétons-le encore, pour le faire bien comprendre, il ne faut pas le perdre un instant de vue : la saignée

TRAITEMENT

n’a pour but que d’amener la détente; détente durable, si la maladie est pour ainsi dire jugulée et avortée ; détente passagère, si elle résiste à la thérapeutique qui lui est opposée. Dans tous les cas, cette détente est l’objectif que le médecin a en vue, et qu’il doit chercher à obtenir par tous les moyens possibles. Donc, si quelques heures après la saignée, copieuse ou modérée, on voit une tendance à la réapparition de la fièvre, une nouvelle saignée peut être tentée, et cela peut se répéter même une troisième fois, si l’indication est bien évidente à l’espritdu médecin.

L’utilité de la saignée du début, et, dans certains cas, des saignées répétées peut-être expliquée, peut-être de la manière suivante, quin’est qu’une théorisation, une hypothèse peu solide, mais, néanmoins, qui paraît assez logique pour qu’on y prête quelque attention. Un des phénomènes les plus remarquables, et vers lequel, le médecin doit avoir l’esprit tendu, lorsqu’il se trouve en présence d’un individu atteint de fièvre jaune, c’est la sécrétion' urinaire. En effet, pendant la première période, il paraît y avoir un état congestif général qui, du côté des reins, diminue et même, arrête chez quelques individus, la sécrétion urinaire, et empêche le sang de se débarrasser d’éléments nuisibles, qui l’altèrent. Or, dans ces cas, la saignée apportant une perturbation sensible dans la tension vasculaire, paraît aider au retour, au moins momentané, delà fonction, et, par conséquent, permettre et favoriser une dépuration du sang, très favorable, par la voie uro-poiétique.

Une fois l’esprit lancé vers cette hypothèse, que les faits semblent montrer comme possible, on comprend très bien, que la forte saignée du début, soustrayant du sang vicié directement, facilitant la dépuration parle rein, secondairement mettant peut-être l’organisme dans de moins bonnes conditions pour la pullulation des germes, diminue assez l’empoisonnement amaril, sous lequel se trouve le sujet, pour que la nature puisse lutter avec succès, dans bien des circonstances; et qu’on assiste alors à un véritable avortement de la maladie. Pour les cas, où telle ou telle condition a fait, qu’au lieu de la saignée abondante, le médecin a employé les saignées modérées et successives, le mécanisme est le même : c’est un aide que la thérapeutique vient apporter, de temps en temps, à l’organisme tendu par la maladie ; organisme qui, détendu ainsi brusquement, par le chan-

gement dans la tension vasculaire, voit rétablir, pour un moment, cette sécrétion urinaire dépuratrice, et peut-être aussi, n’offre pas un champ suffisamment fertile à la pullulation des germes ; toutes conditions qui ont une importance capitale, dans le cas présent, pour l’issue favorable de la maladie. — Quelque jour, les physiologistes souriront, en lisant cette explication, comme nous sourions aujourd’hui enlisant les explications données par les auteurs des siècles précédents, en matière de biologie. Mais, que ce soit par tel ou tel mécanisme, que le bien soit obtenu, la chose importe peu, dès le moment que le résultat est favorable.

Dès que j’aurais obtenu un peu de détente par la saignée unique ou les saignées répétées, je recourrais au purgatif : l’huile de ricin, avec les accessoires indiqués précédemment : bains, lotions, applications froides sur la peau, boissons tempérantes, acidulés ingérées en petite quantité pour ne pas provoquer ou faciliter le vomissement. C’est donc le cas présent que la théorie, basée sur les indications fournies par l’anatomie pathologique, pousserait à faire ingérer, si c’était possible, des liquides capables d’exercer une action microbicide directe sur la muqueuse de l’œsophage et de l’estomac, envahi, d’après quelques bactériologistes, par des microorganismes qui produisent les altérations, probablement pathognomoniques, de la maladie. Dans ces conditions, j’ajouterais volontiers aux tisanes quelles qu’elles soient, eau vineuse, limonade, infusion, de Facide borique dans la proportion de 2 à 4 grammes pour 100 grammes de liquide.

Pour ce qui est du purgatif, je ne puis que rappeler ce que je faisais à la Martinique en 1875-77, contre la fièvre inflammatoire, dont le traitement est, en somme, absolument le même que celui de la fièvre jaune à la première période, à ceci près : que la bénignité de la maladie permet, de ne pas employer, avec la rigueur nécessaire dans le typhus amaril, les évacuations sanguines. Voici, ce que je faisais à la Martinique, à l’époque dont je parle : Le malade arrivant à l’hôpital au début, c’est-à-dire, six, douze ou quinze, quelquefois vingt-quatre heures après l’atteinte, je prescrivais 30, 45 ou 60 grammes d’huile de ricin émulsionnée : Huile de ricin, une partie, — alcoolé de menthe, une demi-partie, — eau sucrée, une partie, — agiter au moment de boire, sucer aussitôt un ou deux quartiers d’oranges

pour débarrasser la bouche du mauvais goût ; rester dans la position horizontale, les yeux fermés, pour éviter ou diminuer les nausées. Si cette dose d'huile était rejetée par le vomissement, j’en faisais donner une seconde immédiatement après ; et si le malade la vomissait encore, je prescrivais 40 grammes de citrate de magnésie, en même temps que je faisais passer un lavement purgatif.

On pourrait essayer, dans le moment dont nous parlons, de donner par labouche de la térébenthine émulsionnée, 15 grammes dans 100 grammes de véhicule à prendre par cuillerées à bouche d’heure en heure, pour exercer une légère purgation ou exciter la diurèse.

A la Martinique, dès le premier moment, on avait mis des compresses froides sur le front ; des lotions aromatiques, avec une partie d’alcool de menthe pour trois parties d’eau, étaient faites sur tout le corps, de deux en deux heures. Je recommandais au malade de boire le moins possible, surtout par petites gorgées, pour éviter le vomissement, prescrivant une limonade agréable, fraîche, glacée, gazeuse, une limonade cuite, de l’eau aromatisée, des fragments de glace dans la bouche, une infusion chaude, ' aromatisée ; c’est-à-dire, en d’autres termes, recommandant à la soeur d’étancher la soif sans provoquer des vomissements. Quand il y avait tendance à la congestione encéphalique, des sinapismes, des compresses sinapisées à la moutarde ou à la térébenthine aux membres inférieurs, à la rigueur, quelques sangsues aux mastoïdes pour désemplir les veines de la tête ; quand des nausées existaient, un sinapisme au creux de l’estomac. Des frictions sèches aromatiques ou térébenthinées sur les membres, et aux endroits douloureux quels qu’ils fussent. Lorsque le purgatif avait produit peu d’effet, et que l’amélioration ne s’était pas produite, on donnait un grand bain, à la température agréable au malade. Ce bain était prolongé, réchauffé ou rafraîchi, comme voulait l'intéressé.

Douze ou vingt-quatre heures, on renouvelait le purgatif à l’huile de ricin, dans les cas intenses ; on donnait 40 ou 60 grammes de citrate de magnésie dans les atteintes plus légères, ou quand les vomissements étaient à craindre. Les moyens précités, sauf les sangsues, c’est-à-dire les bains, lotions froides, application glacée sur le front, sinapismes loco dolenti,

aux membres inférieurs, boissons agréables en petites quantités étaient continués, avec de grands lavements froids ou frais jusqu’à la détente.

D’après ce que je viens de dire, il y a un instant, on comprend que je pense après bien d’autres, que la sécrétion urinaire doit être surveillée de très près, dans la fièvre jaune ; dès la première période, il faut, sous le prétexte d’examiner les urines chimiquement, faire placer plusieurs verres à expérience à portée du malade, et prescrire de lui faire conserverie produit de toutes les urinations. On se rend ainsi, bien compte, de l’état de cette fonction. Si on voit que la quantité du liquide excrémentiel est minime, on cherche, par les émissions sanguines, les grands bains, les boissons, à changer la tension vasculaire, tandis que par des frictions, ventouses sèches, sinapismes, cataplasmes chauds sur les lombes, on essaie de rétablir le cours des urines dans les proportions convenables ; et ici, comme partout, il faut songer que l’état s’améliore d’autant plus qu’on se rapproche davantage des chiffres physiologiques, et vice versa.