RÉMISSION

Dans les cas graves, la rémission est moins complète, moins franche que dans les cas légers. On sent, à la chaleur et à la sécheresse de la peau, que le bien-être accusé par le malade est tout relatif et fort minime. C’est au moment de la rémission, que le faciès pâlit, nous le savons, et que les conjonctives perdent leur coloration rosée, pour prendre la teinte blanche ou bien à peine un peu ictérique dans les cas légers; pour revêtir une teinte cire plus foncée, jaune même si les choses doivent marcher vers l’aggravation. Nous avons d’ailleurs parlé, précédemment, de cette rémission pour n’avoir pas grand’ chose à ajouter actuellement, aussi je renvoie le lecteur à ce que j’ai dit déjà.

2e PÉRIODE

Le lecteur sait que la seconde période de la fièvre jaune, tient une place autrement plus grande que la première dans la clinique; ce sont ses phénomènes qui ont la véritable importance dans la maladie ; et comme ils sont variables, suivant le degré de l’atteinte, ils ont plus que ceux de la première période besoin d’être étudiés avec attention. Le professeur Jaccoud a donné à cette seconde période le nom de période de localisation, expression parfaitement juste, car chez un malade, c’est le phénomène vomissements, chez un autre l'hémorrhagie, chez

certains l’état typhoïde, chez plusieurs des troubles de l’innervation, qui prennent une importance capitale, tant pour ce qui est de la symptomatologie que pour ce qui touche à la thérapeutique..

Aspect extérieur

Suivant le degré de l’atteinte, et suivant le moment de la période où le malade est observé, son aspect extérieur est variable. Tellement variable, même, que c’est seulement en parlant des divers appareils en particulier, qu’on peut se rendre compte de ses diverses manières d’être.

Face

A part quelques cas exceptionnels, c’est-à-dire rares, le faciès de l’individu atteint de fièvre jaune est pendant la première période tellement caractéristique qu’il est généralement facile d’établir le diagnostic de la maladie d’un seul coup d’œil, en temps d’épidémie. — La face est rouge d’une manière spéciale.

Cette rougeur de la face au début, est un symptôme qui nemanque pour ainsi dire jamais, au dire de La Roche. Rush et Deveze disent que cette rougeur est telle que la face paraît enflammée. Nous pourrions passer en revue tous les auteurs, sans trouver de divergence d’opinion à ce sujet : donc la chose est bien établie. Souvent moins d’une heure après le début de la fièvre jaune, le faciès qui était naturel devient caractéristique par sa rougeur; et les noms de : couleur acajou clair, framboise, vineuse, etc. etc., rendent bien compte de l’impression produite.

Comme je l’ai dit précédemment à propos de la fièvre jaune à la Martinique, la coloration rouge, qu’on a appelée avec raison le masque, est plus marquée naturellement chez les sujets pléthoriques, mais il faut faire ici, comme toujours, la part de ce qui était avant. Le sujet était-il habituellement pâle, brun, bistré, etc., ou rouge, rosé, etc. etc., l’aspect sera différent. Bemiss de la Nouvelle-Orléans, attribue cette coloration delà face à une paralysie des nerfs vaso-moteurs qui serait un des premiers effets de l’empoisonnement amaril. Que cette opinion soit exacte ou non, sous le rapport du mécanisme du phénomène, toujours est-il, au moins, que ce phénomène est constant. Dès le premier

ANALYSE DES SYMPTOMES

moment, le faciès du malade a un air inquiet, quelque peu effrayé, même, dans les cas légers; cet aspect anxieux va en augmentant à mesure que la maladie progresse. Chose curieuse, c’est que souvent le sujet qui a la face ainsi effrayée, a une tranquillité d’esprit frappante. Cela est un signe pronostique important, car lorsque cet air anxieux et inquiet est très marqué, il indique très généralement l’issue funeste de la maladie.

Au moment de la rémission, la face pâlit; c’est à ce moment souvent que, dans les cas graves, la teinte ictérique commence à se manifester. Celte teinte jaune paille tend de plus en plus à se foncer chez certains individus.

On a dit que dans la seconde période, la gravité de la maladie est en rapport avec la teinte jaune, et que plus cette teinte est accentuée et plus le danger est grand ; la chose est très vraie : : mais il faut être prévenu, aussi, que dans certains cas légers on voit la maladie se terminer par un ictère qui peut être appelé critique et qui ne présente aucun danger. Par conséquent, avant de formuler une opinion sur la valeur pronostique de l’ictère il faut avoir présent à l’esprit, ce détail, capable de la modifier notablement, on le voit.

Lorsque la seconde période dure depuis un certain temps, dans les cas graves, on voit souvent des différences de coloration d’un point à l’autre de la face; il se passe ici, ce qui se voit d’ailleurs dans toutes les régions du corps, lorsque les choses marchent mal ; carie trouble profond de la circulation capillaire produit, çà et là, des plaques, ou plus jaunes ou plus brunes, plaques qui vont: de l’accentuation la plus minime, jusqu’à l’ecchymose la plus accentuée.

Yeux

L’aspect des yeux est très remarquable dans la fièvre jaune. Dès le début ils sont brillants, souvent larmoyants, sensibles à la lumière. La conjonctive est finement injectée, les pupilles sont dilatées; le malade attribue souvent sa céphalalgie à l’impression trop vive de la lumière sur la rétine. A mesure que la rémission approche, l’aspect de l’œil varie. Si l’atteinte est légère, la conjonctive pâlit, ne devient pas jaune, le plus sou-

vent, à moins de l’arrivée de l’ictère intercurrent et comme critique, qui survient parfois après le premier degré.

Si au contraire l’atteinte est sévère, la conjonctive reste plus longtemps rouge, brunit ; et si elle pâlit, c’est pour prendre une teinte ictérique qui va s’accentuant, à mesure que la maladie progresse.

Il arrive parfois, que l’injection de la première période a été si intense qu’il reste, au moment de la rémission, une véritable hyperhémie inflammatoire. Dans quelques cas graves, on voit, lorsque la maladie est avancée : soit des suffusions sanguines sous-conjonctivales, véritables ecchymoses, soit même de véritables hémorrhagies, qui font : que le sang s’échappe goutte à goutte, de la commissure des paupières, sur la partie correspondante des }reux.

Lèvres

Au début, les lèvres sont rougies par le fait de la congestion capillaire pathognomonique de toute la face; lors de la rémission, dans les cas légers, elles pâlissent un peu, ne présentant rien de particnlier ; car il est. inutile de parler de l’ herpès labialis , qui peut se montrer au cours de maintes affections.

Dans les atteintes graves, au lieu de pâlir à la rémission, elles restent rouges et même parfois deviennent violacées. Leur épithélium s’amincit, devient même luisant quelques fois ; il n’est pas rare qu’il se desquame partiellement, de manière à constituer des fissures, qui, à leur tour, peuvent être le siège d’un écoulement sanguin variable d’abondance : depuis la fuliginosité jusqu’à l’hémorrhagie.

Peau

La peau est tellement rouge dans certaines régions : à la face, au cou, au sommet de la poitrine, dans les premiers moments de la fièvre jaune, que l’idée d’une fièvre éruptive est venue à une infinité d’observateurs ; et cela, avec d’autant plus de raison, que dans le typhus amaril, maintes éruptions ont été constatées.

La question des éruptions de la peau dans la fièvre jaune

ANALYSE DES SYMPTOMES

a certainement son importance ; j’appelle l’attention de mes successeurs sur elle, persuadé que son élucidation pourra faire faire un pas très heureux dans la Amie de la connaissance de la maladie. La rougeur de la peau a des lieux d’élection comme je viens de le dire, car sur l’abdomen, sur les membres elle est peu marquée. Or dans un grand nombre de cas, cette rougeur est accompagnée d’éruptions qui, elles-mêmes sont très diverses, discrètes ou continentes, se présentant sous forme d’élevures, de papules, de vésicules, suggillations, etc., etc. C’est ainsi qu’on a signalé des éruptions rubéoliques, comme une rougeole ordinaire, des éruptions ortiées. La forme purpurine du Ur Lyon, ne serait, peut-être, que la fièvre jaune ordinaire dans laquelle cet urticaire est étendu et persistant. — On a comparé ces éruptions : aux bourbouilles, à la miliaire, à la roséole, à la scarlatine, a la dengue, à des taches ombrées ; on les a vues marcher de pair avec des sudamina. On a signalé même des efflorescences varioliformes , des pustules d’ecthyma, des bulles de rupia, etc. etc., tant il est vrai que l’éruption qu’on voit parfois dans le typhus amaril, peut présenter des variétés. Mais disons que l’aspect rubéoleux, ortié ou scarlatiniforme est de beaucoup le plus fréquent.

Dans certains cas, la rougeur est composée de deux éléments : un fond rouge général et uniforme à toute la région ; des taches grosses comme des lentilles, à forme obscurément circulaire, mais à bords mal délimités ; il existe alors quelque chose d’analogue à ce qui se voit au début de la variole, avant que les vésicules n’aient eu le temps de surgir. Dans quelques-uns de ces cas, le doigt, promené sur la surface cutanée, ne trouve aucune différence de niveau ; dans d’autres, il sent une petite élevure papuleuse.

Quelles qu’elles soient, ces éruptions de la première période de la fièvre jaune ne sont pas un indice de gravité. Bien au contraire, je crois; il m’a semblé que lorsque cette poussée à la peau se faisait bien au début, on voyait bientôt une rémission de bon aloi se produire, et une convalescence franche s’établir, en même temps que la desquamation furfuracée de l’épiderme. Mais, comme tout, peut être une cause de complication et d’accidents dans la fièvre jaune, n’oublions pas de signaler: que les rougeurs de la première période peuvent être le prélude d’un

érysipèle ; que nombre de fois, même, on a vu les divers érythèmes ouvrir la porte à une inflammation gangréneuse, plus ou moins étendue.

J’ai dit à diverses reprises: qu’au moment de la rémission, nombre d’observateurs ont noté une éruption d’herpès. Le plus souvent cet herpès siège aux lèvres, mais on l’a vu ailleurs, entre autres aux extrémités des branches du trijumeau.

Les éruptions, observées pendant la première période, pâlissent au moment de la rémission; bientôt elles disparaissent, àmoins qu’elles 11e fussent assez profondes pour entraîner la suppuration du derme.

Dans la sconde période, 011 11’observe plus les éruptions cutanées dont nous venons de parler, mais la peau présente d’autres altérations. C’est ainsi : que parfois, on voit des érysipèles plus ou moins graves survenir, des plaques plus ou moins vastes jaunâtres, livides, ou bistrées, prenant parfois peu à peu l’aspect d’ecchymoses; plus tard, lors de la phase gangréneuse, des phlyctènes contenant delà sérosité sanguinolente, des pétéchies, des suppurations, des suffusions sanguines ayant une tendance manifeste à la purulence, viennent accélérer les derniers moments du sujet.

Sueur

Quelque minime que soit l’appoint apporté par la sueur dans l’étude de la fièvre jaune, il est bon de ne pas le négliger ; généralement, cette sueur fait défaut pendant la période prodromique de la maladie. J’ai rappelé il y a un instant lalégende du voyageur entrant dans une boutique de Xalapa pour se faire raser, et auquel le barbier dit : Vous aurez le vomito ce soir ; depuis vingt ans que je fais le métier , ce signe ne m a jamais trompé L

1 Voici le fait rapporté in extenso par M. le Dr Humboldt (Essai politique sur le Mexique, p. 774) :« Une personne avec laquelle j’ai eu des relations d’amitié pendant mon séjour à Mexico, n’avait passé que Irès peu de temps à la Véra-Cruz, lors de son premier voyage d’Europe en Amérique. Elle arriva à Xalapa sans éprouver aucun sentiment qui put lui faire connaître le danger dans lequel elle se trouverait bientôt. « Vous aurez le vomito ce soir, lui dit gravement un barbier indien en lui savonnant le visage; le savon sèche à mesure que je l’applique. C’est un signe qui ne trompe jamais et voilà vingt ans que je rase les Chapetons qui passent par cette ville en remontant à Mexico. Sur cinq il en meurt trois. » Cette sentence de mort lit une forte impression sur l’esprit du voyageur ; il eut beau représenter à l’Indien combien son calcul était exagéré

ANALYSE DES SYMPTOMES

Pendant la première période, il y a parfois des poussées de sueur qui ne durent pas longtemps et qui alternent avec une sécheresse âcre de la peau ; — ces tentatives avortées de diaphorèse sont en général en rapport direct avec la gravité de l'atteinte. — La fin de cette période est souvent signalée par une sueur abondante qu’on a considérée, ajuste titre, comme critique, dans les cas, malheureusement trop rares, où la fièvre jaune s’amende d’une manière très remarquable vers le septième jour, absolument comme la fièvre typhoïde abortive. Mais n’oublions pas de le répéter : trop souvent, malgré cette sueur abondante et de bon aloi, qui arrive à la fin de la première période, la maladie ne s’amende pas favorablement ; de sorte que si des tentatives avortées de sueur sont toujours un mauvais indice, une sueur franche et paraissant critique, ne donne pas l’assurance absolue que les choses marcheront bien.

Pendant la seconde période, les sueurs qu’on observe n’ont qu’une signification relative, et liée aux autres phénomènes concomitants. En effet, est-elle accompagnée de symptômes favorables, elle peut donner bon espoir, mais au contraire, estelle froide, partielle, visqueuse, tandis que la peau est comme plus ou moins asphyxiée, on ne peut attendre rien de bon.

La composition de la sueur de la fièvre jaune a été l’objet de quelques recherches d’une importance secondaire jusqu’ici. — Odeur urineuse chez certains sujets dont la fonction rénale se faisaitmal, odeuràcre, forte, semblable à celle del’urine desouris; du foin en fermentation ou de la soupe aux poissées avariés. — Présence de l’urée du chlorure de sodium, etc. etc., tels sont les caractères dont il est facile de s’expliquer le mécanisme à peu près, mais dont l’importance, au point de vue du diagnostic, du pronostic ou de la thérapeutique est nulle jusqu’ici.

Odeur

Ce que je viens de dire à propos de la sueur me dispense d’insister beaucoup ici, et je n’ai qu’à ajouter à l’odeur signalée

et qu’une grande ardeur de la peau ne prouve pas l’infection ; le barbier persista dans son pronostic. En effet la maladie se déclara peu d’heures après et le voyageur, déjà en route pour Peroti fut obligé de se faire transporler à Xalapa où il manqua de succomber à la violence du vomito. »

pour la fin delà première période, celle qu’on a observée pendant la seconde. Celle-ci est très généralement forte, comme je je l’ai dit antérieurement, même avant que les phénomènes de décomposition se soient manifestés. Cetteodeurqu’onacomparée, aLje dit, à celle de la paille pourrie, à celle qu’exhalent les pois secs, qu’on retire de la chaudière fermée pendant la cuisson, est extrêmement désagréable; elle est assez forte souvent pour que les salles des malades et même les chambres dans lesquelles il y a eu un seul individu atteint de la maladie aient une atmosphère fétide; et pour que le linge qui a servi au malade en reste puant d’une manière très persistante tant qu’il n’a pas été passé à une forte lessive. J’ajouterai pour en finir : que cette odeur a paru être malsaine dans plus d’un cas. J’ai cité précédemment maints exemples d’un individu, rattachant à l’impression olfactive qu’il a éprouvée devant un malade ou un mort de fièvre jaune, une atteinte de typhus amaril qu’il subit.

Doigts

Les doigts présentent quelques particularités curieuses dans la fièvre jaune; ainsi au début ils sont injectés finement, de sorte que la pulpe et les ongles paraissent bien rosés. Lors de la seconde période, si la maladie marche bien, cette injection tend à disparaître et à faire place à une coloration pâle à peine un peu jaunâtre parfois. Si elle marche mal, la teinte rouge brunit peu à peu et arrive à la cyanose.

Scrotum et Anus

Le scrotum chez l’hommme, les grandes lèvres chez la femme, le pourtour de l’anus chez les deux sexes, présentent dans la fièvre jaune des caractères spéciaux intéressants à déterminer.

Chisholm avait déjà constaté : que nombre de malades atteints de fièvre jaune présentaient des excoriations du scrotum dans le courant du siècle dernier. Arejula avait été frappé par cet érythème scrotal et vulvaire, qu’il appelait la tuméfaction ulcéreuse du scrotum et du pénis chez l’homme, la gangrène de la vulve chez la femme; il les considéra comme un phénomène habituel de la fièvre jaune dans l’épidémie du commencement de ce siècle

ANALYSE DES SYMPTOMES

en Espagne; et il ajoutait: qu’au lazaret de Malaga, eu 1804, toutes les femmes atteintes de la maladie, eurent plus ou moins des sphacèles des parties génitales. L’érythème des bourses avait aussi été signalé par Lefort, à la Martinique en 1821, car il dit, dans son mémoire, avoir constaté quatre cas d’inflammation du scrotum se terminant par gangrène.

Mais c’est de l’épidémie du Mexique que date le moment où cet érythème scrotal, vulvaire et anal fut observé couramment et entra dans la liste des phénomènes morbides habituels du typhus amaril. Crouillebois signala sa fréquence, disant : qu’il suit de ■très près l’invasion, de sorte que c’est un symptôme de la première période. Gorre s’en occupa en détail, dans un travail inséré dans la Gazette des Hôpitaux de 1869, et dans sa thèse inaugurale. Depuis, nombre d’auteurs ont constaté son existence. C’est ainsi que Gornillac qui l’avait constaté sans y attacher d’importance, en 1851, à la Martinique, l’a trouvé constamment chez les malades de l’épidémie de 1869, dans cette colonie, prévenu qu’il était par les recherches de Gorre et de Crouillebois.

Fuzier, qui avait aussi constaté le phénomène, dit que l’érythème et les excoriations desbourses et de l'anus furent beau coup plus fréquentes à la Vera-Gruz, en 1862, que dans les autres années de l’occupation française, mais il n’y attache pas une grande importance. Jaccoud, de son côté, dit que l’érythème scrotal est un phénomène fréquent de la première période de la fièvre jaune; il ajoute : qu’on a vu quelques rares fois, non seulement cet érythème tubéreux des bourses, mais même la gangrène des parties génitales.

Tout d’abord disons comment se passent les choses au sujet de cet érythème scrotal, vulvaire et anal. Je l’ai déjà étudié avec soin quand je me suis occupé de la fièvre jaune à la Martinique mais il est utile d’y revenir. Au début, et dès les premières heures qui suivent l’invasion, le scrotum est le plus souvent le siège d’une coloration rouge manifeste et bientôt d’un véritable érythème. Vers la fin de la première période, c’est-à-dire au moment de la rémission, cet érythème se modifie et prend une des trois allures suivantes :

A. — Desquamation de l’épiderme ;

B. — Cette desquamation se fait en certains endroits , mais, çà et là, se forment des fissures allant jusqu’au derme;

3oO

tandis qu’en d’autres points, des surfaces vésiquées se manifestent ;

C . — Cette desquamation se produit en certains endroits ; et, en outre, apparaissent une ou plusieurs escharres molles, circulaires, larges comme une pièce de vingt ou de cinquante centimes. Ces escharres sont entourées d’un cercle inflammatoire, et laissent après leur élimination des ulcérations qui occupent une épaisseur plus ou moins grande du derme.

Dans les atteintes légères, cet érythème est en général modéré, mais parfois, il est aussi accentué que possible; tandis que, dans les atteintes graves, où il peut aller jusqu’à la gangrène étendue, il reste quelquefois à un degré de bénignité très grand. Aussi, tout en considérant cet érythème comme spécial à la fièvre jaune, on ne peut pas dire qu’il soit en relation directe avec le degré d’intensité de la maladie.

Cet érythème fait quelquefois défaut ; j’en donnerai pour preuve que le Dr V. de la Guardia dit : que dans quatorze autopsies qu’il a faites à la Havane, il ne rencontra que quatre fois un léger érythème, et trois fois des ulcérations. Par conséquent, tout en constatant l’existence du phénomène, il ne le considère pas comme pathognomonique. — Je ne partage pas cette dernière opinion; car, même en admettant que chez un certain nombre de sujets, cet érythème ait été assez léger pour passer inaperçu après la mort, il faut convenir : qu’un phénomène qu’on constate sept fois sur quatorze cadavres, ne saurait être considéré comme absolument étranger à la maladie.

J’ai acquis par l’examen direct, la preuve que : L’érythème des bourses a son analogue sur les grandes lèvres des femmes, et j’ajouterai que si les auteurs n’en ont pas parlé plus souvent jusqu’ici, ce n’est pas à son absence qu’il faut l’attribuer, mais seulement au sentiment de pudeur, qui fait que la femme ne parle pas volontiers de ses parties génitales, et à la rareté relative des occasions que le médecin a d’examiner ces organes chez la femme malade. D’ailleurs, ajoutons que les règles qui surviennent souvent au moment de la fièvre jaune, sont supposées, à tort par les intéressées, comme étant la cause de l’irritation qu’elles y constatent, alors qu’elles lui sont tout à fait étrangères.

Quelle est la cause de cet érythème scrotal ? Quelques obser-

ANALYSE DES SYMPTOMES

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vateurs ont pensé qu’il est le résultat d’une irritation topique de la sueur, dans cette région, où le tégument est mince, et ils n’ont voulu voir là: qu’un phénomène dépendant de l’état fébrile, dans un pays chaud. Mais cette idée est insoutenable pour maintes raisons que je vais spécifier. D’abord, si l'hypothèse de la sueur était réelle, on devrait voir cet érythème se produire, d’autant plus fréquement, que la pyrexie s’accompagne davantage de transpiration. A ce titre, les mille formes de la fièvre malarienne, les coups de chaleur ou de soleil, etc., à la période de réaction fébrile, l’hépatite au moment où elle suppure, etc. etc., devraient le présenter toujours, tandis qu’on ne le rencontre jamais, ou à peu près, dans ces atteintes.

D’autre part, si cet érythème était le résultat de la sueur, il ne devrait apparaître, dans la fièvre jaune, qu’après la rémission, c’est-à-dire au moment où les sueurs ont eu quelque importance, car on sait bien que, souvent, cette sueur fait défaut pendant le premier ou les deux premiers jours de la maladie.

Je considère donc l’éruption dont je viens de parler comme pathognomonique de la fièvre jaune; et je répéterai, comme je l’ai dit précédemment, que c’est, parce qu’on n’avait pas apprécié encore sa signification, et non parce qu’il n’existait réellement pas, qu’on n’en a pas parlé d’une manière plus précise dans les relations des épidémies du siècle dernier et du commencement de celui-ci, tant en Amérique qu’en Afrique et en Europe. — Je dirai pour le prouver que, outre les noms que j’ai cités tantôt, que j’ai trouvé cet érythème scrotal indiqué dans maintes observations de Bally, Savaresi, Dariste, etc. etc., qui le notèrent sans y attacher aucune importance.

Je sais bien que dans nombre de pyrexies graves, observées tant dans la zone torride que dans la tempérée, cet érythème scrotal a été observé, je l’ai vu, moi-même, dans la fièvre typhoïde en Europe. Dans la variole, et dans maintes atteintes de fièvre éruptive, on l’a noté, de sorte qu’on pourrait peut-être dire que cet érythème scrotal n’est pas pathognomonique, à proprement parler du typhus amaril seulement, mais qu’il est commun à nombre de maladies typhiques. Je crois qu’en formulant l'idée ainsi, on serait dans le vrai; 11 n’en reste pas moins établi que, dans la pratique, cet érythème scrotal conserve une très grande importance, pour les cas qui n.ous occupent ici. C’est

déjà un signe capable de faire éliminer bien des atteintes, entre lesquelles le diagnostic pourrait flotter, quelquefois, lorsqu’on se trouve en présence d'un état fébrile, dont on veut déterminer la nature, dans un pays susceptible d’être visité par la fièvre jaune. Aussi, sans discuter plus longuement sur la question de savoir : par quel mécanisme il se produit, nous avons à constater que cet érythème est extrêmement fréquent, sinon constant, et extrêmement précoce dans la fièvre jaune; tandis qu’on ne le rencontre qu’accidentellement dans d’autres maladies, et seulement quand la pyrexie est d’un caractère typhique. Il faut, en effet, que les atteintes malariennes soient compliquées de cet élément typhique, pour qu’elles le présentent quelques rares fois.

Je dirai pour terminer que Ghisholin a vu, chez certains malades, les cordons spermatiques fortement rétractés, en même temps que le scrotum était ulcéré; etque chez quelques malades, les testicules étaient le siège de douleurs intenses, probablement d ’ o r i gi n e né v r al gique .

Gangrènes

On a signalé quelquefois des gangrènes plus ou moins étendues dans la fièvre jaune ; nous venons de parler de celles des parties génitales. Ajoutons que Lefort a vu à la Martinique, en 1887, plusieurs cas de gangrène des membres thoraciques ou • abdominaux. Et que, dans maintes circonstances, les observateurs ont eu à enregistrer des accidents gangréneux plus ou moins graves de diverses parties du corps.

Ictère

La fièvre amarile a pris le nom de fièvre jaune, à cause de l’ictère qui se rencontre assez souvent pendant son évolution pour lui imposer son nom. Aussi on comprend que la question de cet ictère doit présenter grand intérêt; en effet, de médecins s’en sont occupés beaucoup. Tout d’abord, nous mettrons sous les yeux du lecteur deux oppositions, bien faites pour l’étonner; en effet, d’un côté, celle de Dutrouleau, qui ne saurait être plus explicite dans un sens; d’un autre côté, celle de Trousseau qui ne peut pas être plus affirmative dans l’autre. Dutrouleau dit, page 346 : « C’est le .seul symptôme qui soit constant dans les

ANALYSE DES SYMPTOMES

cas bien confirmés. » Par ailleurs, Trousseau ( Clinique médicale, t. III, p. 289) a écrit : « Il est un point sur lequel il est facile de tomber d’accord, c’est sur l’absence d’ictère dans la fièvre jaune ; sur plus de mille malades qu’il m’a été donné de voir, il n’y en a pas eu un seul atteint d’ictère. »

Gomment faire accorder deux opinions paraissant ainsi radicalement contraires déprimé abord? Eh bien, quand on y réfléchit, on voit que Trousseau, préoccupé d’une idée très juste au fond : celle de ne pas laisser croire au débutant, que la fièvre dite jaune, est une affection dans laquelle la coloration ictérique est si marquée, si excessive, qu’elle aveugle l’observateur, et donne ainsi à la maladie, un cachet capable de la faire reconnaître entre toutes du. premier coup d’œil, a un peu forcé la note. Il a dit vrai, en affirmant que sur plus de mille malades qu’il avait vus. pas une seule fois il n’avait constaté l’existence de l’ictère ; son seul oubli a été de ne pas compléter sa phrase. En effet, les mille malades dont il parle, n’ont pas présenté l'ictère au début ; les deux tiers d’entre eux, à peine, l’ont présenté à la fin de la maladie ; et, parmi ceux-ci, bien souvent encore la teinte, toute jaune qu’elle fût, prêtait à contestation quand on voulait l’appeler : ic tère. Mais en revanche : sur quatre ou cinq cents décès, que comportent ces mille atteintes précitées, il n’est peut-être pas cinq cadavres chez lesquels, sur la table d’amphithéâtre, on eût pu affirmer que l’ictère n’existait pas. Voilà donc la question jugée, il me semble, de manière à expliquer la divergence d’opinion de ces deux grandes autorités médicales. Au début, pas d’ictère dans aucun cas. Dans les cas légers, souvent pas d’ictère pendant le cours de la maladie. Dans les cas mojœns et graves, fréquemment de l’ictère à la seconde période. Dans les cas mortels, toujours de l’ictère, soit à la seconde période, soit à la période agonique, soit même après la mort.

Ceci dit, occupons-nous de la nature et des variétés de cet ictère de la fièvre jaune, digne de nous arrêter un instant. Nous avons vu, en parlant de la marche de la maladie, qu’au début, la peau a une teinte rouge qui, comme l’avait bien fait remarquer Dutrouleau, aurait pu la faire appeler fièvre rouge au lieu de fièvre jaune, si cette coloration avait persisté pendant la deuxième période. Or, dans les cas légers cette teinte rouge pâlit

simplement au moment de la rémission, et le plus souvent il nesurvient pas d’ictère. N’oublions pas cependant de dire que parfois, il se manifeste de l’ictère pendant la convalescence de ce degré ; mais c’est alors un ictère simple, comme on le voit survenir dans mille conditions banales, et qui ne présente rien de spécial,, tant pour le diagnostic et le pronostic, que pour la thérapeutique.

Dans le second degré, de 72 à 96 heures après l’invasion, on voit souvent la teinte jaune se manifester. Elle débute en général, comme on l’a fait remarquer, parle, sillon naso-labial, les paupières, le front, les oreilles, et s’étend bientôt, peu à peu, à tous les endroits où la teinte rouge était prononcée pendant la première période. Ajoutons qu’à ce moment les urines contiennent assez généralement de la bile en proportions notables.

Dans les cas graves à marche assez lente, l’ictère a le temps d’évoluer pour ainsi dire, et se montre pendant le cours de la seconde période ; mais dans ceux qui sont à marche rapide, cet ictère ne se manifeste parfois qu’après la mort. Il ne fait pas défaut alors dans l’immense majorité des cas et Dutrouleau avait grandement raison quand il disait: qu’il révoquait en doute la fièvre jaune sur un cadavre qui n’avait pas, peu ou prou, la teinte ictérique.

Avant Dutrouleau, Rochoux ( Recherches sur la fièvre jaune , page 124) avait fixé déjà les idées sur cette question de l’ictère en disant : « A l’égard de l’ictère, il j a une différence à faire entre les malades qui guérissent et ceux qui succombent. Parmi ces derniers, c’est tout au plus si 1 sur 100 échappe à la jaunisse dont on puisse apercevoir les traces sur la conjonctive, le visage, le cou ou la poitrine ; dans nombre de ceux qui guérissent, au contraire, il yen a au moins la moitié qui n’éprouvent pas de jaunisse. »

Et d’ailleurs, depuis la fin du siècle dernier, un grand nombre d’auteurs qui se sont occupés de la jaunisse dans le typhus amaril, avaient déjà mis en lumière les premiers linéaments de cette question que, plus récemment, divers médecins comme Saint-Vel, Ghapuis, Ballot et autres, ont élucidé de la manière la plus heureuse.

D’après ces divers travaux, on sait aujourd’hui que le premier de ces deux, ou trois ictères, constatés dans la fièvre jaune, a

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les caractères suivants : Il est constant, pathognomonique de lamaladie du degré grave, apparaît plus ou moins clairement, dès qu’elle dure depuis quelques jours, ou, au moins, survient chez le cadavre, si la mort a été trop prompte. Cet ictère n’est pas produit par la bile, mais il coïncide, et dépend, même, du ralentissement de la vie artérielle et capillaire. C’est l’ictère dit hémaphéique.

Le second ictère, qui est accidentel, et, qui n’est pas pathognomonique, apparaît plus ou moins tard, dans la secondepériode de la maladie ; il est loin d’être constant, est exceptionnel. C’est un ictère biliphéique, entraînant la présence dans le sang et. dans l’urine des éléments de la bile.

Enfin, j’ajouterai : que la combinaison de ces deux ictères a fait admettre un ictère mixte, qui s’observerait dans quelques circonstances spéciales. Mais j’avoue que, pour ma part, j’ai de la difficulté à suivre les raisonnements et les théorisations de quelques cliniciens à son sujet. Je me bornerai donc à le signaler, sans entrer dans plus de détails à son sujet. Voyons les particularités afférentes aux deux premiers ictères, car elles présentent quelque intérêt.

Ictère hémaphéique

Lorsque la coloration rouge de la peau commence à diminuer dans la fièvre jaune, c’est-à-dire au moment de la rémission, on voit survenir en général, une coloration jaune pâle qui est l’ictère pathognomonique de la maladie. Cet ictère se manifeste par la décoloration de la face, une légère teinte safranée des conjonctives et de la pea.u, sur le trajet des gros vaisseaux. Cet ictère coïncide avec la période hémorrhagique, il semble produit par une sorte de transsudation du sérum hors des vaisseaux, ce qui permettrait de l’appeler : l'ictère séreux, l’ictère hémorrhagique; il est concomitant avec la présence de l’albumine et l’absence de la bile dans les urines. C’est cet ictère hémaphéique, qui se présente post mortem sur le cadavre. A ce double titre, il mérite tout à fait le nom d’ictère spécial à la fièvre jaune, tandis que l’ictère biliphéique, est un ictère éven-

FIE VH E JAUNE

tuel et commun à cette fièvre jaune comme à un certain nombre d’autres affections, l’état catarrhal par exemple.

Ictère büiphèique

Celui-ci, qui peut être appelé l'ictère vrai, et qui s’observe surtout dans le cas de moyenne intensité, se montre généralement aussi au moment de la rémission ; il commence d’abord par les sclérotiques, se généralise plus ou moins vite, et s’accompagne de présence des pigments biliaires dans l’urine et dans la sérosité des vésicatoires. Au moment où il présente sa plus grande intensité, et où il commence à diminuer le pouls atteint son maximum de ralentissement.

Cet ictère, dont le mécanisme est celui qui a été constaté pour l’ictère en général, c’est-à-dire est dû à la rétention des pigments biliaires, n’ajoute rien à la gravité de l’atteinte. C’est un épiphénomène qui n’est pas spécial à la fièvre jaune, et qu’on peut rencontrer dans nombre d’états où l’écoulement de la bile est gêné et plus ou moins complètement empêché. Sa teinte varie dans le cas présent comme dans maints autres, depuis la couleur la plus claire, jusqu’à la plus foncée, qui paraît noire même. Ces gradations sont infinies suivant les sujets.

Il y a donc, en réalité, au moins deux ictères bien distincts dans la maladie qui nous occupe, l’un précoce, spécial, hématique, survenant au moment de la rémission dans les cas graves, ou au moins ne manquant pas d’apparaître sur tous les individus atteints, après la mort, s'il a fait défaut pendant la vie. L’autre commun à la fièvre jaune et à diverses maladies : ictère biliphéique, accidentel, survenant dans la deuxième période, et pouvant aussi ne pas se montrer, car il fait défaut chez un grand nombre de malades.

Douleurs

Les douleurs sont multiples, et plus ou moins intenses, pendant le cours de la fièvre jaune ; elles ont, suivant le moment et le siège, une importance variable pour le praticien. Parlons séparément

ANALYSE DES SYMPTOMES

de chacune d’elles. Nous dirons ensuite quelques mots synthétiques à leur sujet.

Céphalalgie

Le mal à la tête est un des phénomènes les plus constants du début de la fièvre jaune, caries cas où il a fait défaut à ce moment sont extrêment rares. Il est très généralement intense, mais cette intensité n’est pas en rapport avec la gravité de l’atteinte ; elle est plutôt en relation avec la sensibilité du sujet. Habituellement la céphalalgie de la première période, estfrontale. C’est comme un bandeau de plomb qui pèserait sur le front et les yeux. La lumière semble l’augmenter ; aussi le sujet ferme-t-il volontiers les paupières, et détourne-t-il la tête, ayant une véritable photophobie. Cette céphalalgie diminue au moment delà rémission ; elle se comporte différemment suivant que l’atteinte est légère ou grave. Les choses marchent-elles bien ? Elle disparaît pour ne plus se montrer. Au contraire, l’atteinte est-elle assez sévère pour que des accidents soient à craindre ? Elle persiste après la rémission. Lorsque la céphalalgie reparaît dans le cours de la seconde période, après avoir fait défaut pendant plus ou moins de temps, on peut s’attendre à une aggravation, que d’autres phénomènes ne tardent pas à venir indiquer d'une manière plus explicite.

Rachialgie

La douleur des reins est un des phénomènes les plus constants de la fièvre jaune ; la preuve c’est : qu’en beaucoup de pays, et pendant longtemps, on l’a appelée : le coup de havre. Cette rachialgie n’est cependant pas absolument spéciale à la fièvre jaune; elle se voit dans maintes maladies, la variole par exemple ; mais elle est un indice de gravité, car ce n’est que dans des affections graves qu’on la voit avec les caractères qu’elle a ici. Assez souvent, elle est accompagnée de douleurs et de rétraction des testicules ; fréquemment elle constitue un véritable supplice pour les patients.

Quelques très rares fois cette rachialgie a fait défaut, mais

■ c’est l’exception très grande. Faget a pu affirmer avec raison : que, si fréquemment qu’on peut dire presque toujours, cette rachialgie, comme la douleur fronto-arbi traire sont les premiers symptômes caractéristiques de la fièvre jaune.

L’intensité de la rachialgie, comme celle de la céphalalgie, n’est pas en rapport direct avec la gravité de l’atteinte. Elle • dure pendant toute la première période, diminuant à mesure qu’on approche de la rémission. A ce moment elle cesse en général, pour ne reparaître qu’exceptionnellement, et sans avoir .alors d’importance pathognomonique, dans le courant de la

■ deuxième période.

Dou leurs a b dom h icdes

L’abdomen est le siège de diverses douleurs dans la fièvre jaune. Il y a, en effet, de l’épigastralgie, des coliques, des

• sensations pénibles, soit dans les parois, soit dans les parties profondes. Il ne faut pas oublier de dire que la situation est très différente suivant les cas, et pour les diverses douleurs, car, telle d’entre elles est constante, tandis que telle autre ne se voit qu’à certains moments; ou survient, seulement, quand l’ affection présente un certain degré d’intensité.

C’est ainsi par exemple, que l’épigastralgie est si constante

• que La Roche et bien d’autres, l’ont considérée comme pathognomonique. Elle commence avec la fièvre en général; et si elle n’est pas très vive, parfois, spontanément, la moindre pression est toujours désagréable, souvent pénible, au point même d’arracher des cris au malade pendant la première période.

Lors de la rémission, cette douleur épigastrique disparait. Dans les cas légers, elle ne se voit plus dès lors; mais, dans les cas graves, elle persiste ou réapparaît pendant la seconde période. Chez certains malades de cette catégorie, la moindre pression provoque des cris, et réveille les spasmes stomacaux, ce qui est toujours un mauvais signe.

Lorsque l’épigastralgie qui avait cessé reparaît, il faut considérer la situation comme grave. Trop souvent, cette réapparition de la douleur stomacale, est l'annonce de l’arrivée prochaine du vomissement noir.

La région hépatique est aussi le siège des douleurs chez un

ANALYSE DES SYMPTOMES

assez grand nombre de malades. Bien que moins fréquente que l’épigastralgie, l’hépatalgie s’observe quelquefois.

Les autres régions de l’abdomen, sont généralement indolores pendant la première période et dans les cas légers. Bans ces cas, la convalescence arrive sans qu’on ait eu aucun phénomène douloureux à constater de ce côté. En revanche dans les cas graves, si l’abdomen, est en général indolore jusqu’à la seconde période, on voit dans le cours de celle-ci : des douleurs spontanées, ou provoquées par la pression, se produire dans divers endroits, notamment au-dessus du pubis.

Douleurs des membres

Pendant la première période, on constate diverses douleurs dans les membres ; douleurs continues dans les cuisses, crampes dans les mollets et les avant-bras, douleurs dans les pieds, dans les mains, dans les genoux, etc. Ces douleurs sont, quelquefois, assez violentes pour avoir autorisé la création d’une forme hyperesthésique de la fièvre jaune.

Au moment de la rémission, ces douleurs se calment et disparaissent entièrement, pour ne plus revenir dans les cas légers, pour reparaître parfois, mais avec moins de généralisation et d’ensemble dans la seconde période des cas moyens et graves.

Douleurs en gênerai

Les diverses douleurs dont nous venons de parler, qu’elles siègent à la tête, au tronc ou aux membres, sont le cortège habituel et caractéristique de la fièvre jaune à la première période. Elles sont souvent assez vives pour constituer un véritable tourment; elles montrent que le malade est dans une situation extrêmement pénible.

L'intensité de ces douleurs n’est pas en rapport rigoureux avec le degré de gravité de la maladie. Il faut grandement tenir compte, pour elle, du degré de sensibilité du malade. Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue : qu'une grande accentuation de ces douleurs est, en général, un mauvais signe.

La rémission s’annonce par une diminution sensible de toutes ces douleurs, comme des autres phénomènes morbides. Dans

les cas heureux on ne les voit pas reparaître. Dans les cas graves, on constate souvent leur persistance. Si même, alors elles disparaissent, elles sont souvent remplacées par un état de prostration, de fatigue, d’accablement, qui sont d’un fâcheux indice.

Pendant la seconde période dans les cas graves, on voit telle ou telle douleur reparaître et prendre une importance plus ou moins grande. Ges douleurs sont dans cette période, comme tous les autres phénomènes morbides, c’est-à-dire qu’elles peuvent, à un moment, donné prendre une prédominance qui présente un danger par elle-même; sans compter que, dans de pareilles conditions, l’état général du sujet est toujours mauvais, et l’expose à toutes les fâcheuses occurences.

Phénomènes nerveux

Il y a dans la fièvre jaune des phénomènes nerveux très divers, tant sous le rapport du siège que de l’intensité ; leur nature, même, est tellement différente, qu’ils se refusent, pour ainsi dire, parfois d’être rapprochés l’un de l’autre ; néanmoins nous les grouperons sous une même dénomination pour ne pas donner à notre étude une longueur trop grande. Nous parlerons ainsi, en même temps : de l’anxiété, des spasmes, des convulsions, etc., etc.

Pendant la première période, nous avons vu que les sujets ont des douleurs, des anxiétés précordiales, un état d’inquiétude, d’effroi, même parfois, qui est véritablement un phénomène morbide de l’atteinte. Si la marche est favorable, on voit tout ce cortège s’atténuer, s’améliorer et finir par disparaître. C’est le cas si commun, qu’on peut dire, que lorsque l’atteinte de lièvre jaune est légère, le gros orage du début se termine peu à peu et tout doucement.

Au contraire, si les choses marchent mal plus ou moins, ces phénomènes nerveux de la première période continuent et même s’aggravent parfois. Des spasmes stomacaux, œsophagiens, pharyngiens se manifestent, précèdent des vomissements francs ou par régurgitation, du hoquet ; phénomènes auxquels succèdent soit des convulsions, soit même quelques rares fois une contraction demi-tétanique des mâchoires qui mène à la mort en peu de temps.

ANALYSE DES SYMPTOMES

On comprend que ces phénomènes sont toujours très graves pour le malade. C’est ainsi, par exemple, qu’on a dit : que le hoquet , quand il a duré quelque peu , est toujours un signe mortel. La chose ne souffre pas de discussion, car même , lorsqu’après avoir duré un certain temps on le voit disparaître, l’esprit ne doit pas facilement se laisser aller à la joie.

Les convulsions sont un phénomène de la seconde période et même de la fin de la maladie qui marche mal. Comme je l’ai dit : à propos de la fièvre jaune à la Martinique, elles varient depuis le simple strabisme jusqu’aux convulsions cloniques ou toniques les plus accentuées. Elles s’observent, aux muscles de la vie de relation, comme à ceux de la vie animale ; et les invaginations intestinales que l’on rencontre quelquefois, ne sont que des convulsions de l’iléon ou du jéjunum. Nous n’avons donc pas besoin de passer en revue, avec plus de détails, ces mille phénomènes , depuis la carphologie , les soubresauts des tendons, jusqu’aux contractions fîbrilaires de certaines portions de muscles, au strabisme, etc.

N’oublions pas de dire : que lorsque les choses sont au pire, il arrive souvent que l’estomac et l’intestin deviennent inertes; les mouvements péristaltiques et antipéristaltiques s’arrêtent, et le tube digestif se laisse ainsi distendre passivement. Cette condition explique pourquoi : quelquefois on ne voyait, pendant la vie, ni vomissements, ni selles noirâtres, et qu’à l'autopsie on a trouvé dans l’estomac et l’intestin les éléments du vomito. D’autres fois, cette inertie semble cesser au moment ultime ; et le malade qui n’avait pas vomi noir, c’est-à-dire qui avait laissé le médecin dans l’incertitude, touchant le diagnostic, semble terminer sa vie par un vomissement caractéristique, qui vient fixer les idées au moment où tout est fini pour lui. Cette condition est assez fréquente ; j’en connais des exemples frappants qui ont révélé tout à coup au médecin une situation sanitaire terrible, c’est-à-dire l’invasion d’une épidémie, alors que jusque-là il était resté dans une tranquilité parfaite d’esprit, ne croyant pas à l’existence de la fièvre jaune.

Du côté de la vessie, il y a très souvent la même inertie, qui fait que pendant plus ou moins de temps le malade n’urine pas. N’oublions pas de rappeler, que le phénomène, si grave de l’a-

nurie, peut aussi bien résulter de la paralysie de la vessie que de l’abolition de la fonction rénale.

Lorsque les choses tournent mal, on voit parfois de bonne heure des soubresauts des tendons, des spasmes musculaires, de véritables convulsions partielles de tel muscle et de tel groupe de muscles, soit au tronc, soit dans les membres. Ces contractions involontaires sont souvent des causes de douleurs, et d’un état pénible pour l’individu.

Dans quelques cas, les forces ne paraissent pas atteintes, de sorte que le sujet fait sa maladie debout, en accomplissant tout ou partie de ses occupations ou de son service, ne se couchant qu’au moment de mourir, mourant debout même, ou bien guérissant après une atteinte d’une certaine gravité sans avoir été alité. On comprend que cet état, qui est d’ailleurs rare, a pu se prêter à des interprétations diverses de la part du vulgaire; il a offert un aliment naturel aux exagérations de la légende.

« Chez d’autres la situation est bien différente ; et, lorsque la seconde période est arrivée, on voit les forces s’abolir peu à peu, le mouvement biologique se déprimer de la manière la plus extraordinaire, et le patient est affaissé sur lui-même, dit Jaccoud (du moins en apparence). Les mouvements respiratoires ne sont plus appréciables ; le pouls n’est plus perceptible non plus que les battements du cœur, même à l’auscultation. La peau froide comme du marbre est couverte d’une sueur visqueuse ; mais la connaissance est parfaite ; le malade d’une voix éteinte et entrecoupée peut répondre aux questions qu’on lui adresse; il se plaint d’une chaleur intense qui le brûle, il rejette ses couvertures, et la force musculaire est assez conservée pour qu’il puisse se lever et faire quelques pas. En cette situation la vie peut se prolonger de vingt-quatre heures jusqu’à trois jours. »

Sommeil

Le manque de sommeil est si constant dans la première période, qu'il pourrait être considéré comme pathognomonique. Le malade, en proie à mille douleurs, à un état fébrile très pénible, à une agitation incessante, ne saurait reposer; car, même alors qu’il succombe au besoin de dormir, d’affreux cauchemars viennent l’éveiller brusquement aussitôt. On comprend que dans

ANALYSE DES SYMPTOMES

ces conditions, le sujet arrive au moment de la rémission, véritablement exténué, même alors que l’atteinte a été légère; et que le premier, le plus impérieux besoin qu’il ressente au moment de cette rémission, est celui du repos et du sommeil.

Si l’atteinte est bénigne, le premier sommeil est réparateur et ramène un bien-être qui est l’indice d’une prochaine convalescence. Si l’atteinte est grave, ce premier sommeil est imparfait, et le sujet est presque aussi fatigué après qu’avant.

Dans les cas graves, la seconde période manque très généralement de sommeil, ou au moins ne présente qu’un sommeil de mauvais aloi ; car lorsque le sujet paraît plongé dans ce sommeil, il n’est souvent que sous la puissance d’une sorte de coma, chose assez fréquente pour avoir imposé son nom à une forme de la maladie. Ai-je besoin d’ajouter que ce coma peut se présenter à tous les degrés d’intensité ; qu’il a pu même donner l’apparence de la mort aux sujets. Mais, qu’on ne s’en préoccupe guère, dans ce cas, caria mort est tellement certaine, que l’erreur ne présente absolument aucun inconvénient réel, comme je l’ai dit précédemment. Dans le vulgaire, on parle beaucoup de ces cas de léthargie, ayant même provoqué des inhumations prématurées dans les grandes épidémies de fièvre jaune; je suis, pour ma part, très disposé avoir là une grande exagération, dans la plupart des cas. Néanmoins disons en passant que, dans la forme comateuse, le médecin fera bien d’attendre les premiers phénomènes de décomposition, phénomènes toujours rapides à se produire, avant de faire enterrer le sujet.

Pour en finir d’un mot avec le sommeil, disons : qu’il fait défaut dans la première période, quel que soit le degré de la maladie ; et que dans la seconde, il est en rapport inverse avec la sévérité, c’est-à-dire la gravité de l’atteinte.

Intelligence

Les malades diffèrent beaucoup sous le rapport de l’atteinte que leur intelligence subit dans la maladie. Les uns conservent cette intelligence jusqu’à la mort, les autres la perdent plus ou moins complètement pendant la seconde période ; parfois même, dès le premier moment où ils s’alitent, dans certains cas exceptionnels. Gatel affirmait, que toujours le malade conservait l’inté-

grité de son intelligence pendant la première période de la fièvre jaune, et il se basait là-dessus, pour faire le diagnostic, entre le typhus amaril, et l’insolation, au début. — Il avait parfaitement raison en théorie, mais, comme en pratique, il arrive souvent que l’insolation est cause de l’explosion de la fièvre jaune, on comprend, que pour rester dans l’exacte appréciation des choses, il suffit de dire : que lorsque le délire paraît à la première période, c’est que l’insolation est venue doubler la maladie.

Nombre d’auteurs ont signalé que quelques sujets sont pris, dès le début, de l’atteinte d’un sentiment de terreur que rien ne peut faire disparaître; ils se voient perdus et cela sans remède. Gomme je l’ai dit déjà, cet état n’est pas attribuable à un trouble intellectuel; il est trop naturel, on le comprend, à des individus qui ont entendu raconter les mille choses effrayantes qu’on débite touchant la fièvre jaune. Cette terreur observée dans toutes les périodes de la fièvre jaune, est un phénomène très remarquable, et souvent presque toujours funeste ; car, ou bien il révèle que le sujet se sent réellement atteint dans ses forces vives ; ou bien, au moins, il gène très notablement les efforts du médecin et de l’organisme, pour la guérison.

Délire

Le délire ne se montre naturellement que dans les cas graves ; mais même dans ceux-ci, ne s’observe pas toujours; il est extrêmement variable, et par conséquent ne peut servir d’indice bien probant dans l’appréciation de la sévérité relative de l’atteinte. Etant donné, toutefois : que lorsqu’il apparaît, la situation peut être considérée comme pleine de dangers.

Ce délire a quelque chose de si saisissant, parfois, que nous devons nous arrêter un instant sur son compte. — Nous allons essayer de le présenter au lecteur sous les formes, les apparences et les degrés multiples qu’il présente le plus fréquemment. Disons d’abord que la maladie peut évoluer toute entière et avec la plus grande gravité, sans qu’il se montre un seul instant. Le malade a, dans ce cas, pendant toute sa durée, une lucidité parfaite de son intelligence, se rendant compte

ANALYSE DES SYMPTOMES

ou non de la gravité de son état, mais néanmoins ne présentant aucun phénomène anormal de ce coté.

Ce n'est que iorsque la seconde période, c’est-à-dire la période de localisation s’est bien établie, que se montre le délire. La chose se comprend d’ailleurs très bien, pendant la première, l’organisme était tout à la fièvre, peut-on dire, et l'intelligence si elle était atteinte était absorbée par les souffrances fébriles du début de la maladie. Souvent le délire consiste seulement dans l’apparition ou la persistance d’une pensée qui passe à l’état d’idée fixe, et qui tantôt entraîne une légère divagation sur un fait isolé, tantôt ne constitue un état anormal, que par son originalité ou sa durée prolongée. — On l'a vu, dans ces cas, revêtir la forme plaisante, gaie, et même parfois avec certaine tendance érotique, qui jure étrangement avec l’état de terrible gravité dans lequel se trouve le sujet. Dans un assez grand nombre de cas, ilj a seulement un état de stupeur, de lenteur intellectuelle, qui fait que le sujet est indifférent à tout, et ne se rend pas compte de son état parce qu’il n’j songe pas. Chez d’autres, le délire prend la forme ordinaire de la crainte, de l’agitation, de la colère, comme cela se voit dans les affections typhoïdes ; et chez plus d’un, la pensée du suicide, raisonnée ou inconsciente se manifeste. Nous n’avons pas besoin d’insister pour faire comprendre : qu’en même temps que se voit le délire, les phénomènes dits de l’ataxie et de l’adynamie se manifestent dans divers appareils.

Soit que l’altération intellectuelle ait commencé parla stupeur, soit qu’elle ait passé par les phases de la colère, de la frayeur ou de l’agitation, il arrive souvent que l’intelligence s’obscurcit de plus en plus. Le malade paraît affaissé, sous le coup d’une paresse intellectuelle, ou d’un état de somnolence qui lui enlève presque entièrement mémoire et conscience ; état qui aboutit au coma, ou à la perte absolue du sentiment du moi.

Mais ce qui est frappant dans la fièvre jaune, le plus souvent, lorsque le délire envahit l’individu, c’est la forme spéciale de ce délire qui pourrait être appelée pathognomonique, car on ne le voit au même degré et même aussi clairement accentué dans aucune autre affection.

Jaccoud a peint avec éloquence cet état de délire spécial des malades atteints de fièvre jaune en disant dans son livre classique

de pathologie interne: « Ils sont fébricitants, ils sont jaunes, ils. vomissent du sang, ils inspirent, en un mot, les plus légitimes inquiétudes, et pourtant ils ne montrent aucune préoccupation de leur état qu’ils affirment être satisfaisant. Plus rarement cette erreur, qui est une véritable aberration délirante se traduit en actes, et le malade au milieu de ces symptômes graves, quitte son lit, s’habille et prétend vaquer à ses affaires. Cet étrange contraste entre l’appréciation du patient sur lui-même, et la réalité, est rendu plus pénible encore par l’expression du visage qui reflète fidèlement la gravité de la maladie et porte l’empreinte du découragement le plus profond. Qu’on ajoute la teinte jaune de la face, les plaques violacées qui la recouvrent, et on aura une idée de ce tableau dont l’impression est parfois accrue par un sourire particulier qu’a signalé Wilson. Cette forme du délire, cet ensemble est vraiment caractéristique ; je ne sache pas qu’on le retrouve dans d’autres maladies. »

Signalons pour mémoire que dans la fièvre jaune, comme dans nombre d’autres pyrexies graves, on a parfois constaté une plus ou moins grande diminution passagère ou permanente de l’intelligence après la guérison de la maladie.

Forces

Dès l’invasion même de la maladie, les forces du sujet sont brisées; car, peu d’instants après, il ne peut plus se tenir debout, en général, ou au moins il titube comme un homme ivre. Lors de la rémission, la faiblesse est plus grande encore; et, même alors que l’atteinte n a pas été très sévère, le sujet est comme accablé par la fatigue au moindre mouvement.

Pendant la seconde période, la faiblesse est la chose prédominante encore. Et si parfois sous l’impulsion du délire le malade se meut avec vivacité, on sent que c’est une excitation factice et inconsciente, qui est du plus fâcheux indice.

La marche n’est pas toujours impossible aux individus atteints de fièvre jaune; c’est au point qu’on a décrit une forme ambulatoire dans laquelle ils avaient parfois fait leur maladie debout; mais c’est l’extrême exception, on le comprend. Les cas de ce genre cités ne peuvent infirmer la règle très générale.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Enfin, ajoutons que lorsque la guérison survient on est frappé de l’extrême débilité dans laquelle se trouve le convalescent, même alors qu’il n’a été touché que par le degré léger. Pour peu que l’atteinte ait été sévère, il est vraiment réduit à la dernière limite de l’affaiblissement.

Température

L’importance qu’a pris l’examen de la température dans les maladies fébriles depuis quelques années, devait porter les observateurs à s’occuper des indications du thermomètre dans la fièvre jaune. Je dois reconnaître, dès le début, que ces indications ont donné des résultats extrêmement remarquables déjà; ils sont appelés à en fournir d’autres très utiles, tant pour le pronostic que pour la thérapeutique.

L’idée de rechercher le degré de température qu’on observe dans la fièvre jaune, remonte au commencement de ce siècle, je crois; la première mention que j’en ai trouvée revient à Savarési qui, pendant l’épidémie de 1802 à la Martinique, dit qu’il constata que certains malades avaient de 38 à 40 degrés. Savarési parle de degrés Réaumur ; il y a très probablement erreur de typographie, ou lapsus calami de l’auteur, car c’est degrés centigrades qu’il aurait dû dire. Caillot, I)avy, Blair, Donnet, Lyons, Schemdlein se sont occupés ultérieurement de cette question, mais d’une manière tellement superficielle, qu’il n’en est résulté aucune indication importante pour l’histoire de la maladie.

Faget, de la Nouvelle- Orléans, est, je crois, celui qui a fait, le premier, une étude approfondie de cette température. Sa monographie sur le type et la spécificité de la fièvre jaune, etc. etc., (Paris, 1875) est le meilleur travail qui ait encore été fait là-dessus. Jones, Sternberg, Ivanisch, Gama-Labo, Torres- Homen, Naegeli, de leur côté, ont étudié de leur mieux la question de cette température dans la fièvre jaune, parmi les écrivains étrangers. Enfin nombre de médecins de notre marine : Burot, Maurel, Primet, Gueguen, entre autres, ont fourni plus récemment à la question la majeure partie des documents que nous possédons en ce moment sur elle. Voici ce qui ressort, en définitive, de tous ces travaux réunis et conden-