XI

PHTIIISIE OU TUBERCULISATION PULMONAIHE

Les éludes microscopiques, d'abord contradictoires, ont fait rejeter la nature hétéromorphe des tubercules, comme l'avaient conçue Bayle et Laennec, pour établir qu'ils résultent de la simple hyperplasie d'éléments anatomiques normaux. De plus, on en est arrivé aujourd'hui, après maintes discussions, à admettre que les tubercules pulmonaires affectent deux formes différentes: la granulation, et l'état caséeux. La meilleure distinction pratique n'est en définitive qu'une question d'évolution, se formulant au lit du malade en deux, formes : la forme aiguë et la forme chronique (1),

1° Phtkisic aiguë (2). — Au point de vue où je me

trouve placé, l'étude des signes physiques de la tuberculisation pulmonaire, j'ai peu de chose à dire au sujet de la phlhisie aiguë, dépendant du développement rapide de

(1) Il n'entre pas dans mon plan d'exposer longuement les phases tourmentées par lesquelles est passée l'étude anatomique des tubercules, et la question si longtemps débattue de leur développement. On. semble avoir adopté leur origine inflammatoire interstitielle. J'emploie ce dernier mot à dessein, car en créant une pneumonie caséeuse, se rapportant anatomiquement à l'infiltration plus ou moins étendue des masses tuberculeuses, on n'a pu parvenir à rattacher à cette pneumonie particulière des signes spéciaux différents de ceux de la tuberculisation telle qu'elle a été décrite par Laennec. Cette pneumonie interstitielle n'est pas admise par tous les observateurs. Charcot a constaté qu'elle manquait dans le voisinage des masses caséeuses, et que, lorsqu'il existait des exsudats pneumoniques, la caséification n'existait pas à leur niveau (Progrès médical, 15 décembre 1877).

(2) La phthisie aiguë a été l'objet des travaux de Bayle (qui a le premier signalé l'existence de cette maladie), de Laennec, Louis, Andral, Waller (de Prague), Walshe, Fournet, Leudet, Trousseau, Colin (du Val de Grâce), Empis, etc.

granulations tuberculeuses dans les poumons, et se manifestant principalement par un ensemble de symptômes, parmi lesquels les signes physiques n'ont qu'un rôle trèseffacé. Il faut en effet distinguer la phthisie aiguë, ainsi comprise, de la phthisie rapide, dont les signes ne diffèrent de la phthisie chronique que par la rapidité de son allure et de son évolution.

La phthisie aiguë proprement dite est une maladie fébrile, toujours accompagnée de dyspnée, et souvent d'une angoisse et d'une anxiété résultant de la difficulté de la respiration. Cette affection grave, puisqu'elle est toujours suivie de mort par asphyxie, se présente sous trois formes bien connues aujourd'hui : 1° la forme dite typhoïde ; 2° la forme calarrhale, et 3° la forme dite latente (Leudet), dans laquelle prédominent les signes d'un simple embarras gastrique persistant jusqu'à la mort. On a indiqué la durée de la maladie comme variant entre dix neuf jours et plus de deux mois; mais j'ai observé à l'hôpital Cochin une jeune fille de vingt et un ans dont la phthisie aiguë ne dura que quatorze jours (1).

Signes physiques. — Ces signes sont peu nombreux et diffèrent beaucoup de ceux que nous aurons à exposer à propos de la phthisie chronique. La percussion, dans la phthisie aiguë, donne tantôt un son obscur, une submatité manifeste, et tantôt un son tympanique. Mais les signes physiques les plus importants sont fournis par l'auscultation.

Dans Informe typhoïde, la faiblesse du bruit respiratoire, l'expiration prolongée, une respiration sifflante disséminée, ainsi que des râles sous-crépitants irréguliers, entendus le plus souvent dans toute l'étendue des poumons : tels sont les seuls signes constatés.

(1) Gazelle des hôpitaux (Leçon clinique) 1864, n°s GG et 67.

PHTI1ISIE PULMONAIRE. 573

Dans la forme calarrhale, observée plus fréquemment chez les enfants au-dessous de dix ans que chez l'adulte, il en est à peu près de même que pour la forme typhoïde. Ce sont les signes d'une hémo-bronchite grave (catarrhe suffocant) qui dominent avec des râles plus nombreux au sommet des poumons qu'à leur base : circonstance importante à noter pour le diagnostic différentiel entre la phthisie aiguë catarrhale et le catarrhe dit suffocant.

Enfin dans la forme latente ou muqueuse, qui est la plus rare, on peut ne constater à l'auscultation de la poitrine que des signes de congestion pulmonaire, comme dans toute autre maladie fébrile.

En définitive, en outre de la submatité ou du tympanisme que fournit la percussion, on ne constate que des respirations anomales, dues plutôt à l'augmentation congestive du volume du poumon, qu'à la gêne apportée, par la présence des granulations tuberculeuses, à la circulation de l'air dans les conduits aériens. Quant aux râles humides, qui peuvent d'ailleurs manquer, ils n'offrent rien de particulier que leur plus grande abondance au sommet des poumons qu'à leur base.

Diagnostic différentiel. — L'expression vague des signes physiques que je viens de rappeler fait que le diagnostic de la phthisie aiguë présente des difficultés souvent insurmontables, surtout chez les enfants les plus jeunes. Il ne faut pas oublier, en effet, que la forme chronique rencontrée chez l'adulte ne s'observe guère qu'à partir de l'âge de huit à quinze ans; que la tuberculisation milliaire généralisée est plus fréquente avant dix ans qu'à un âge plus avancé; par conséquent que c'est surtout dans le jeune âge que l'on observe la phthisie aiguë généralisée, avec des signes de bronchite capillaire ou de broncho-pneumonie. De plus, on ne doit pas oublier que la tuberculisation pulmonaire est quelquefois unie chez les enfants à celle des ganglions bron-

chiques, que l'on a désignée sous le nom de phthisie bronchique ou d'adénopathie bronchique.

Ce qui empêche d'accorder aux signes physiques thoraciques toute leur importance dans la l'orme dite typhoïde, c'est la gravité de l'étal général, la fièvre intense et les phénomènes cérébraux, ressemblant à ceux d'une fièvre typhoïde, et qui ont été si bien décrits par Empis (1). Dans les faits de ce genre, l'absence de phénomènes abdominaux est très-utile au diagnostic.

Dans la phthisie aiguë catarrhale, ce sont les signes d'une bronchite dite capillaire qui dominent, sans que l'on constate d'autre signe thoracique particulier que des râles disséminés. Aussi, dans les cas de bronchite analogue, faut-il se poser la question de la phthisie aiguë, surtout si les râles sont plus nombreux aux sommets des poumons qu'à leur base, et si les symptômes généraux ne peuvent s'expliquer par les symptômes thoraciques.

Dans la troisième forme, appelée latente par Leudet, on ne peut soupçonner la gravité de la maladie, qui est caractérisée seulement d'abord par les signes d'un simple embarras gastrique, sans fièvre intense, et l'on voit survenir la mort dans un accès de suffocation (Waller). Cette forme est la plus rare; aussi ne doit-on pas croire facilement à la phthisie dans les cas d'embarras gastrique où l'on rencontre des sibilances ou des ronflements disséminés. L'existence habituelle de ces respirations anomales, dont j'ai signalé l'existence dans l'embarras ou la fièvre gastrique simple, rend nécessairement le diagnostic de cette forme de phthisie aiguë plus difficile.

On peut commettre, à propos de la phlhisie aiguë, des erreurs de diagnostic inévitables. Il m'est arrivé en 1872 d'avoir eu affaire à l'hôpital Lariboisière à un ivrogne de profession, présentant tous les symptômes d'un de l tri uni

(1) Empis, De la granulie ou maladie granuleuse, 1865.

■t remens qui s'accompagna pendant trois semaines de phénomènes cérébraux aigus avec fièvre. 11 succomba à un état comateux, sans avoir toussé pendant toute la durée de sa maladie, et sans avoir présenté de signes stéthoscopiques, si ce n'est le dernier jour, où je constatai une respiration forte, généralisée des deux côtés, avec des râles sous-crépitants fins aux deux bases en arrière, sans souffle ni matité. La nécropsie nous montra, outre de nombreuses granulations dans l'arachnoïde, des granulations tuberculeuses, la plupart jaunâtres, criblant la substance des deux poumons, principalement aux deux sommets. Celui du poumon droit présentait une petite caverne à parois indurées. — Une autre fois j'ai cru à une phthisie aiguë catarrhale qui n'existait pas, dans un cas 'de pleurésie latente dont il a été question précédemment.

Nous allons trouver les signes physiques de la phthisie chronique autrement caractéristiques.

2° Phthisie chronique. — L'étude des signes physiques de cette grave maladie offre d'autant plus d'intérêt qu'elle est extrêmement commune, et qu'elle se manifeste â son début par des phénomènes ^variés, qui en rendent le diagnostic souvent difficile, Admettre l'existence de la tuberculisation pulmonaire alors qu'elle n'existe pas, ou la méconnaître lorsqu'elle existe réellement : tel est le double écueil dans lequel on peut tomber, si l'on n'a pas étudié avec soin les signes initiaux de la maladie. Je ne parle pas ici seulement des signes physiques; mais aussi des autres phénomènes symptomatiques généraux et locaux, qui ont une très-grande importance diagnostique. Ce n'est que par le rapprochement des uns et des autres que l'on est suffisamment éclairé. Aussi je crois devoir attacher une importance particulière à exposer d'abord et à discuter la valeur des signes physiques.

Outre l'obscurité que ces signes peu vont présenter par eux-mêmes, il y a celle qui résulte de leur grand nombre. Ce nombre est tel, en effet; que l'on peut remarquer qu'il n'y a pas un seul signe de percussion ou d'auscultation observé dans l'ensemble des maladies des organes respiratoires, qui ne se rencontre dans la luberculisation pulmonaire. Il sera donc indispensable de les examiner dans leur groupement.

Signes physiques. — Ces signes de tuberculisation pulmonaire doivent être étudiés à part dans les périodes anatomiques qui caractérisent l'évolution des tubercules dans le poumon : 1° à la période de crudité; 2° à celle du ramollissement et de la destruction caverneuse du tissu pulmonaire.

A. • — Signes de la période de crudité des tubercules. — Il faut d'abord se pénétrer de cette vérité qu'il peut y avoir absence de tout signe physique au début de celte période, jusqu'à ce que l'agglomération des tubercules dans les poumons soit assez considérable, ou que les signes d'hyperbémie du sommet des poumons soient bien manifestes (1).

Inspection et mensuration. — Il n'est pas indifférent de savoir si certaines formes de la poitrine doivent faire redouter le développement de la tuberculisation pulmonaire; et en second lieu quelles sont les modifications que subit le thorax dans sa configuration et ses dimensions, par le fait de l'évolution de la maladie déclarée.

Les parents peuvent-ils transmettre à leurs enfants une organisation thoracique particulière qui prédispose au développement des tubercules? Hirtz s'est prononcé catégoriquement contre cette possibilité, et il a cherché à démon-

(1) Le professeur Peter a ajouté récemment un nouveau signe à * ceux que l'on pouvait attribuer à la congestion pulmonaire initiale de la tuberculisation. C'est une élévation relative de la température, sensible au thermomètre appliqué du côté affecté.

MITHISIE PULMONAIRE. 577

trer que I'étroitesse de la poitrine, chez certains phlhisiques, était toujours consécutive à la tuberculisation pulmonaire (1). Mais Hirtz se fondait uniquement sur des considérations physiologiques très-indirectes pour établir que le poumonne peut pas subir de compression dans une poitrine étroite. On arrive à une conclusion différente, en étudiant les faits de configuration thoracique constatés au début de la maladie. Sans que l'on puisse admettre à beaucoup près que I'étroitesse de la poitrine soit une condition absolue dans le développement de la maladie, il est certain qu'il y a beaucoup plus de sujets à poitrine étroite parmi les individus devenant phlhisiques, que parmi ceux qui ne sont pas atteints. J'ai trouvé la poitrine régulière et bien développée chez le quart des phthisiques; tandis que, chez plus du tiers, la poitrine paraissait aplatie latéralement. Cet aplatissement tenait souvent à un défaut de longueur des côtes, puisque la mensuration démontrait qu'en même temps il y avait un développement circulaire moindre de la poitrine que chez les individus sains. Plusieurs de ces phthisiques étaient au début de leur maladie; ce ne pouvait donc pas être une conformation consécutivement modifiée. Les déformations rachitiques viennent à l'appui de cette manière de voir.

Le docteur Jules Guérin considère comme un fait certain et constant que non-seulement les déviations latérales prédisposent à la phthisie tuberculeuse, mais que l'affection se développe de préférence dans les points correspondant à la convexité de la déviation. Il voit dans la grande quantité de tubercules et de tubercules plus avancés dans les points correspondant à cette convexité, une preuve que la déviation influe non-seulement sur la production des tubercules dans le poumon, mais encore sur la rapidité de leur développement (2).

(1) Thèse citée.

(2) J. Guérin, Ouvrage cité, p. 158

WOILLEZ. qq

Tous les observateurs qui se sonl occupés de la mensuration de la poitrine des plilliisiques ont aussi admis l'étroitesse de la poitrine dans un grand nombre de cas (!). Néanmoins on ne peut regarder comme prédisposant à la pbthisie que l'étroitesse accompagnée de l'aplatissement latéral dû à l'insuffisance de longueur des côtes. Il en résulte, en dehors des cas de déviations dorsales rachitiques; une conformation particulière qui présente deux variées. — Dans l'une, le sternum est la partie la plus saillante de la partie antérieure de la poitrine, et les régions latérales, à partir du sternum, se contournent presque aussitôt en dehors et en arrière, tandis que le sillon vertébral est peu ou point prononcé, les régions latérales du dos étant étroites et plus ou moins obliques en dehors et en avant; les épaules sont abaissées, les muscles grêles, les clavicules saillantes. — Dans la seconde variété, la configuration thoracique est la même, sauf sur les côtés du sternum, où les cartilages costaux sont saillants et forment à droite et a gauche des bourrelets verticaux, à partir desquelles côtes portent brusquement en arrière. En même temps la mensuration circulaire fournit les plus étroites dimensions que l'on puisse rencontrer. Hirtz a cru remarquer, dès le début de la tuberculisation, une étroitesse absolument plus prononcée au sommet de la poitrine qu'à la partie inférieure; mais le fait est loin d'être habituel, comme nous le verrons plus loin.

La palpation pratiquée selon la méthode du professeur Lasègue (v. Palpation) donne une sensation plus ou moins grande de résistance au niveau de l'infiltration tuberculeuse. Cette résistance est très-prononcée dans les cas extrêmes.

(1) Serraillier (de Cannes) a trouvé chez 24 phthisiqiies, sur CO qu'il a examinés, une poitrine à forme cylindrique (Etude sur quelques manifestations extérieures de laphthisie pulmonaire. 1867).

De plus, nous verrons la palpation procurer d'aulres signes au niveau des excavations tuberculeuses.

Percussion. — Lorsque la tuberculisation pulmonaire commence, la percussion pratiquée au sommet du poumon fournit des données diagnostiques de première importance; aussi mérite-t-elle une étude toute spéciale. Elle fournit, dans cette première période du développement tuberculeux, des signes divers qui sont intéressants par leur variété même, et qui résultent de la condensation du parenchyme pulmonaire. Il peut y avoir :

1° une simple hauteur de ton,une tonalité plus aiguë de la sonorité de percussion d'un côté par rapport à l'autre;

2° une diminution d'intensité plus ou moins prononcée constituant une submatité ou une matité avec sensation de résistance sous le doigt;

3° une exagération d'intensité du bruit de percussion;

4° enfin un bruit de pot fêlé.

1° On rencontre assez souvent des phthisiques au premier degré qui n'offrent comme signe de percussion sous-claviculaire qu'une sonorité plus haute et plus aiguë que celle du côté opposé, sans qu'il y ait de modification sensible dans l'intensité du bruit obtenu des deux côtés. J'ai suffisamment décrit ce signe (p. 68) pour ne pas entrer dans de nouveaux détails sur ses caractères. Chez les tuberculeux, il est limité dans la région sous-claviculaire d'un côté, et quelquefois aussi en arrière dans la fosse sus-épineuse correspondante. Je ne l'ai pas recherché au niveau des aisselles, en raison de la difficulté de la comparaison des deux côtés. C'est au niveau de cette sonorité relative aiguë que se perçoivent les signes d'auscultation qui peuvent être dus à l'infiltration tuberculeuse.

Cette acuité est tantôt légère, simplement relative, et tantôt évidente par elle-même. Lorsqu'elle est légère cas le plus ordinaire, et qu'elle est le seul signe de percussion,

580 PHTHISiE PULMONAIRE.

la hauteur du son se perçoit seulement par comparaison avec le côté opposé. C'est dans des cas plus rares que l'acuité du son est évidente au premier abord par sa dureté, sa brièveté et son caractère superficiel, sans qu'il soit moins intense que le son moins haut du côté opposé, sans qu'il y ait de submatité en un mot. Dans les salles des hôpitaux, où les tuberculeux sont en si grand nombre, cette acuité simple sans diminution d'intensité est assez fréquemment rencontrée dans le premier degré de la tuberculisalion pulmonaire, et je ne puis m'explique* que par une erreur d'interprétation la méprise des observateurs distingués qui ont nié les faits de ce genre et qui les ont confondus avec les submatités (1).

2° Dans l'immense majorité des cas, c'est une submatité ou une malilé complète avec acuité de plus en plus élevée, que l'on constate au sommet du poumon affecté, soit sous la clavicule, soit au niveau de la fosse sus-épineuse ou de l'aisselle. Ce signe peut exister des deux côtés dans les régions correspondantes, ou bien obliquement : sous une clavicule, et au niveau de la fosse sus-épineuse du côté opposé (Gerhardt).

Depuis la submatité la plus légère, relative, jusqu'à la malité la mieux caractérisée, on rencontre tous les degrés possibles de diminution d'intensité du son de percussion. La matité est limitée sous la clavicule, d'où elle s'étend plus ou moins au-dessous vers la base du poumon. Le poumon tout entier peut même être comme farci de tubercules, et former une masse compacte donnant lieu à une malité générale du côté correspondant avec résistance sous le doigt, ce qui a donné lieu plusieurs fois à de graves erreurs de diagnostic dont il sera parlé plus loin.

.3° Andral, qui a le premier bien décrit les signes de la

(1) Hérard et Cornil, De la phthisie pulmonaire, étude anatomo-pathologique et clinique, J867, p. 34i.

première période de la tuberculose pulmonaire (1), a signalé l'exagération du son de percussion au niveau des tubercules crus. Ce son exagéré, que Lherminier avait constaté depuis longtemps, est quelquefois tellement clair, selon Andral, que l'on serait tenté de croire à l'existence du pneumothorax. Ce tympanisme, dû à une légère condensation du tissu pulmonaire, est analogue à celui que l'on rencontre dans la peumonie et la pleurésie, au niveau du poumon légèrement condensé. Il n'est donc pas nécessaire, pour expliquer ce signe, d'invoquer l'existence d'un emphysème pulmonaire local, comme l'a fait Andral, sans avoir pu d'ailleurs démontrer anatomiquement cet emphysème. Pour ma part, j'ai constaté plusieurs fois cette intensité exagérée du son sous-claviculaire au début de la phthisie, et il ne faut pas le perdre de vue, comme ne devant pas faire exclure l'idée d'une infiltration tuberculeuse du poumon.

4° Je ne fais que rappeler la production du bruit du pot fêlé, signalé au niveau de certaines cavernes pulmonaires par Laennec, qui le considérait à tort comme un signe pathognomonique.

Auscultation. — Les signes d'auscultation de cette première période sont nombreux et variés. Nous trouvons ici, comme conditions organiques, une condensation du parenchyme pulmonaire et une augmentation de volume du poumon, qui modifient la béance naturelle des vicies aériens. Nous devons donc rencontrer ici toutes les variétés de respirations anomales que j'ai décrites comme des signes communs à plusieurs maladies. Et en effet, si nous consultons les publications ayant pour objet le diagnostic de celte première période, nous y trouvons que les signes d'auscultation y sont bien des respirations que l'on peut dire ano-

(I) Amiral, Clinique médicale. T. Il, p. Gl.

582 PHT11ISIE PULMONAIRE.

malcs, quoiqu'on ait voulu en faire des signes particuliers, pathognomoniques même, de la période de crudité des tubercules. En envisageant la question du point de vue où je me place, je crois être arrivé à une appréciation plus juste de la valeur de ces signes.

Laennec, préoccupé avant tout des phénomènes vocaux dans la tuberculisation pulmonaire, ne parle d'aucun autre signe d'auscultation que de la bronchophonie diffuse, à rattacher aux tubercules crus ou miliaires. — Andral est plus explicite, tout en conseillant de ne pas accorder à l'auscultation une exclusive confiance. Il signale le bruit respiratoire comme pouvant être affaibli, et constituer le seul signe d'auscultation perçu, ce que l'on rencontre en effet fréquemment. — Souvent, ajoute-t-il, le bruit respiratoire est au contraire plus fort; et il rapproche cette intensité exagérée du bruit respiratoire de l'augmentation d'intensité du son de percussion. — On rencontre aussi quelquefois une respiration bronchique, qui est l'exagération de la précédente (1). — Jackson a étudié Y expiration prolongée comme un des premiers signes de la tuberculisation. — Hirtz a décrit en 1836, sous la dénomination de bruit respiratoire râpeux, une <( modification particulière du bruit respiratoire dans la période de crudité des tubercules ». Ce bruit se rapproche par sa clarté de la respiration puérile, mais il est beaucoup plus rude et se passe clans un plus petit nombre de vésicules. Hirtz insiste sur la coïncidence remarquable de ce signe avec la matité, en faisant observer que cette coïncidence de la matité avec un bruit respiratoire énergique ne s'observe pas dans d'autres conditions (2).

Fournet a cru trouver aussi le signe caractéristique decette première période dans le signe multiple qu'il a appelé

(1) Andral, Ouvr. cilé. T. II.

(2) Hirtz, Thèse cilée, p. 16.

P11TIIISIE PULMONAIIIE. 583

bruit de froissement pulmonaire, et qui serait : 1° au plus haut degré, un bruit de cuir neuf; 2° une sorte de bruit plaintif, gémissant, à intonations variées ; 3° un bruit léger, rapide et sec comme celui du froissement du papier végétal. Fournet a fait ici une confusion de bruits différents d'origine, parce qu'il lui a semblé qu'ils résultaient dune cause unique : la lutte avec effort et avec bruit du tissu pulmonaire contre l'obstacle qui gêne son apparition, et qui résulterait de la colonne d'air faisant effort pour dilater le poumon. J'ai démontré expérimentalement que l'air n'agit que par la pesanteur, jamais avec effort .en pénétrant dans la poitrine (v. p...), et que le seul effort se produisait dans les parois de la cavité thoracique. On ne peut donc admettre l'explication donnée par Fournet. Son bruit de froissement me paraît dépendre, soit de la circulation difficile de l'air dans les conduits aériens, et se rattachant à la respiration sifflante ou à la respiration granuleuse, soit des frôlements ou frottements se produisant dans la plèvre (1).

Fournet place ces signes dans la seconde moitié de la première période, avec la respiration bronchique dans l'expiration (2).

Je borne là mes citations, les auteurs venus ensuite ayant reproduit, avec des nuances seulement, les signes que je viens de rappeler. Il résulte de l'ensemble de leurs travaux que tous les signes qu'ils ont reconnus dans la pé-

(1) Ce qui vient à l'appui de mes deux, interprétations, c'est que le bruit de froissement existe ordinairement dans l'inspiration, et qu'un certain nombre de malades ont éprouvé, au niveau du point où se percevait le bruit anomal, une sensation -de gêne, de picotement, qui finit faire penser à une pleurésie sèche, d'autant mieux qu'un de ces malades disait avoir le sentiment d'un frottement intérieur.

(1) La respiration saccadée de Bourgade [Mémoire cité) semble être plus légitime; mais nous avons dû conclure de l'examen des faits qu'il s'agit en pareil cas ou de respiration rude, ou de frôlement pleural, ou de bruit cardio-pulmonaire (extra-cardiaque).

■r>8i PKTHISIE PULMONAIRE.

riode de crudité des tubercules sont en réalité, comme je l'ai ditplushaut, les respirations que f ai groupées sous la dénomination d'anomales (p. 188). En effet, la respiration faible, la respiration exagérée ou puérile, l'expiration prolongée, la respiration sifflante ou soufflante, ont été observées au niveau des tubercules crus. La respiration ronflante seule a fait défaut, parce qu'elle se produit, me paraîtil, lorsque le tissu pulmonaire, au lieu d'être compacte, comme dans l'infiltration tuberculeuse des poumons, a une certaine flaccidité au niveau des tuyaux bronchiques.

Les respirations anomales s'expliquent ici par l'état anatomique du poumon, qui subit, par le fait de l'infiltration tuberculeuse, une condensation de son tissu, et une augmentation de volume, c'est-à-dire la réunion des deux conditions par lesquelles j'ai pu expliquer leur production.

D'autres signes d'auscultation se rencontrent encore avec les tubercules pulmonaires à l'étal de crudité. Ce sont d'abord des râles humides provenant d'un catarrhe bronchique, d'une congestion pulmonaire ou d'une hémoptysie intercurrente, et qu'il faut se donner de garde de considérer comme des signes de ramollissement des tubercules, comme nous le verrons plus loin. — Il y a en outre de la bronchophonie, qui s'explique par les mêmes causes, et qui existe assez- souvent au niveau du sommet du poumon affecté. — Enfin il existe fréquemment au voisinage des tubercules une pleurésie sèche qui produit des bruits de frottement qui sont pris pour de la respiration granuleuse, pour des râles légers, pour du froissement pulmonaire, ou enfin pour des craquements se passant dans l'intérieur du poumon.

B. Seconde période (fonte des tubercules et ulcérations caverneuses). — Je ne fais ici qu'une seule période, du ramollissement, des tubercules et des cavernes formées, pour

PUTHISIE PULMONAIRE. 585

me faciliter l'exposé des signes physiques. Je reviendrai plus loin sur la distinction de ces deux états pathologiques.

Les signes dont j'ai à m'occuper ici sont fournis par l'inspection de la poitrine, la mensuration, la palpation, la percussion et l'auscultation.

Inspection et mensuration. — Il n'y a aucun doute que la configuration et la capacité Lhoracique ne soient modifiées par le développement de h tuherculisation pulmonaire.

La modification la plus constante est celle qui résulte de l'amaigrissement incessant que subissent les malheureux phthisiques, chez lesquels les formes squeleltiques se montrent de plus en plus, surtout au niveau des côtes, rendues plus apparentes par le creux de plus en plus prononcé des espaces intercostaux. Laeunec a signalé de plus l'aplatissement des régions sous-claviculaires au niveau des cavernes. Dans un autre ordre d'idées, Hirtz, rappelant que la poitrine, dans l'état normal, est plus large à sa partie supérieure qu'à sa partie inférieure, a cherché à démontrer que les phthisiques ont une conformation inverse. Il a voulu le démontrer par des mensurations nombreuses, au sujet desquelles il ne donne malheureusement que les moyennes. Sur 100 hommes adultes, non phthisiques, il a trouvé 7 centimètres à l'avantage de la circonférence supérieure, sur celle prise au niveau de l'aisselle. Et chez 75 phthisiques, il a trouvé une moyenne inverse de 2 à 4 centimètres à l'avantage de la circonférence inférieure. On ne saurait admettre avec Hirtz que celte anomalie « s'observe en général dès le début de la maladie ». Nous avons fait observer il y a déjà longtemps que cette étroitesse supérieure relative de la cage thoracique était un simple effet du progrès de la maigreur chez les phthisiques, l'émaciation des muscles qui donne son ampleur habituelle à la partie supérieure du thorax y faisant prédominer alors la forme conique du

squelette thoracique. Il faut aussi tenir compte du développement graisseux du foie, qui tend chez beaucoup de phthisiques à augmenter la circonférence inférieure de la poitrine, tandis que l'amaigrissement diminue la circonférence sous-axillaire. D'un autre côté, des recherches nouvelles sont venues contredire les résultats obtenus par Hirtz. En pratiquant la mensuration sur 80 phthisiques, Henri Gintrac a obtenu des moyennes tout à fait opposées (1), à savoir : « la circonférence supérieure (de la poitrine) offre à toutes les périodes de l'affection tuberculeuse une étendue plus grande que les circonférencesmammaires inférieures ». Briquet était arrivé en 1842 (2)r à conclure de même. H. Gintrac a reconnu néanmoins, comme je l'avais aussi établi, que la poitrine des phthisiques en général a une étendue circulaire moindre que chez l'homme exempt de tubercules. Il admet aussi que la poitrine tend à se rétrécir à mesure que la maladie fait des progrès, de telle façon que la circonférence supérieure, plus étendue que l'inférieure, tend néanmoins à diminuer davantage que cette dernière : comme 7 à 9 pour la périmétrie supérieure, et 5 à 7 pour l'inférieure. Cet amoindrissement de la poitrine concorde avec la constatation d'une moindre capacité de la poitrine chez les phthisiques en général.

Palpation. — Lorsque l'on applique les doigts au niveau d'une caverne assez vaste, on a quelquefois la sensation du gargouillement qui s'y produit. Andral a signalé,, dans les cas où la caverne est vide, la sensation que l'on ressent le long des doigts appliqués au niveau de l'excavation, à chaque parole du malade, s'il aune voix grave,

(1) Recherches sur les dimensions de la poitrine dans leurs rapports avec la tuberculisation pulmonaire (Acad. de médecine, septembre 1862).

(2) Revue médicale, 1842. T. I, p.

PHTH1SIE PULMONAIRE. 587

comme si l'on touchait un fil métallique en vibration. Cela revient à dire que la pectoriloquie, lorsqu'elle est trèsprononcée, s'accompagne de vibrations énergiques des parois de la poitrine au niveau de la caverne.

Percussion. — Le plus souvent il existe dans le cours de cette période, même au niveau des cavernes, unemalité qui est devenue de plus en plus marquée avec les progrès de la maladie. Cependant il peut arriver aussi que la sonorité, d'abord obscure, soit remplacée par une résonnanceplus grande par suite de l'évacuation du liquide des cavernes (Laennec). En pareil cas, le son reste obscur en dehors des limites de la caverne, par suite de l'induration du tissu pulmonaire.

Le son clair au niveau d'une caverne vide et béante n'est pas le seul signe de percussion que l'on y puisse percevoir. Le bruit de pot fêlé, signalé par Laennec, mais qui est loin d'être pathognomonique (v. p. 102), est une conséquence de la présence de l'air et de la proximité des parois de la cavité accidentelle, dans des conditions dont il a été question dans la première partie.

Auscultation. — Les signes fournis par l'auscultation au niveau des tubercules ramollis ou des cavernes, sont de beaucoup les plus importants, puisque l'on a pu dire qu'ils étaient les seuls qui révélaient, d'une manière certaine, la présence des tubercules pulmonaires dans les poumons.

Quelques auteurs ont voulu faire deux divisions, distinctes par leurs signes physiques, de l'évolution des tubercules après leur état de crudité : 1° lorsqu'ils sont ramollis; 2° quand ils sont remplacés par des cavernes. Théoriquement celte distinction peut paraître légitime; mais au ' point de vue pratique, c'est une subtilité inadmissible. Le ramollissement tuberculeux, en effet, est un moment fugace qui ne peut avoir de caractère particulier, puisque, des que l'air pénètre dans la cavité qui résulte de ce ramollis-

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sèment pour y produire des bruits spéciaux à l'auscultation, il y a une caverne produite : une cavernuie, dira-l-on ; mais nous verrons que les signes qui peuvent se rapporter aux petites cavernes se rencontrent aussi avec les grandes.

On a voulu spécifier les signes du ramollissement tuberculeux à son début par deux signes principaux : un râle dit cavernuleux, et les bruits de craquement sec ou humide, se produisant, soit pendant les mouvements respiratoires, soit pendant la toux, dans un point limité du sommet d'un des poumons, ou des deux.

Le râle, cavernuleux (Hirtz) ressemble au râle sous-crépitant fin ou au râle crépitant, et il aurait parfois des éclats comme métalliques, que l'on doit rapprocher des bruits de craquement sec ou bumide de Fournet. Le craquement sec se transformerait successivement en râles de craquement humidis, civernuleux et caverneux, lesquels envahiraient de plus en plus l'inspiration et l'expiration tout à la fois. Le râle caverneux constitue le gargouillement lorsqu'il est abondant, et qu'une bronche pénètre dans l'excavation au-dessous du liquide. En même temps, Ton peut constater la respiration caverneuse et la pecloriloquie, d'autant plus nettement prononcées l'une et l'autre que la caverne est plus vide et plus béante. Les phénomènes de respiration, de râle et de voix caverneuse ne sont en effet bien accusés que lorsqu'il y a béance des cavernes au moment de l'inspiration et pendant l'articulation de la voix. On n'a pas assez tenu compte jusqu'à présent de cette béance des vides morbides dus à la fonte des tubercules, dans l'explication des signes que je viens de rappeler. Les parois des cavernes peuvent êlre rapprochées, s'accoler pendant l'expiration, et s'écarter par le fait de la dilatation inspiratoire du poumon, ce qui permet d'expliquer certains craquements secs ou bumides, auxquels donnent lieu les cavernes plus ou moins vastes, et les cavernes anfractueuses

PUTUISIE PULMONAIRE. 589

dont les parois se touchent en certains points et s'écartent subitement dans l'inspiration. Lorsque la béance existe dans une très-vaste caverne, il peut s'y produire une respiration ampliorique, un retentissement ampliorique de la voix et de la toux, et du tintement métallique. — A toutes les phases de cette période, il peut arriver que les signes d'un pneumothorax succèdent à la perforation pulmonaire d'une caverne superficielle du poumon, perforation annoncée par les signes que nous avons indiqués.

L'auscultation fait encore entendre quelquefois des bruits insolites au niveau des cavernes pulmonaires tuberculeuses. J'ai rappelé l'observation d'un phlhisique qui présentait du souffle et des râles sous les deux clavicules, et qui offrait sous la clavicule gauche un renforcement saccadé du souffle qui répondait à chaque pulsation de l'artère sous-clavière. L'autopsie démontra qu'il y avait là une caverne en forme de gourde (fig. 84), et que le souffle renforcé était produit par le refoulement de l'air dû à la pulsation artérielle, et qui passait de la partie supérieures dans la partie inférieure b, à travers l'étranglement intermédiaire c.

Tels sont les signes physiques que l'on peut rencontrer dans le cours delà tuberculisation pulmonaire. Nous devons maintenant déterminer leur valeur.

Fiff. Ni.

Valeur diagnostique. — De tous les signes que je viens de passer en revue, on peut dire qu'il n'en est pas un seul qui soit par lui-même un signe pathognomonique de l'existence des tubercules, et cela est surtout vrai des signes de

la première période, dont je vais m'occuper d'abord.

A. Première période. — La conformation cylindroïde et rétrécie de la poitrine peut ne constituer qu'une prédisposition à la maladie, et non servira en affirmer l'existence. Les signes de percussion, considérés avec raison comme étant des plus précieux pour le diagnostic de la tuberculisation pulmonaire, n'ont de valeur que si l'inégale sonorité des régions sous-claviculaires ne dépend pas d'une congestion, d'une pleurésie ancienne, d'un emphysème, ou d'un tympanisme léger qui fait croire relativement obscur le son normal du côté opposé. Et quant aux bruits respiratoires, la rudesse du bruit respiratoire, son caractère granuleux, sa faiblesse ou son exagération d'intensité, l'expiration prolongée, la respiration soufflante, on a pu en modifier les termes, sans que ces bruits cessent de rentrer dans la catégorie des respirations anomales, dont la signification est très-variée, comme, on l'a vu dans la première partie.

Il faut donc discuter la valeur de ces différents signes, sans oublier que, dans l'état sain, l'expiration peut êtreprolongée, la respiration moins douce, et la voix plus retentissante au sommet du poumon droit (Louis, Walshe). Par conséquent ces signes auront une valeur bien plus grande au sommet du poumon gauche qu'au sommet du poumon droit. C'est surtout en tenant compte du groupement de ces signes physiques, et des conditions dans lesquelles on les rencontre, que ces signes acquièrent de ce rapprochement une réelle importance, qui permet au praticien de se prononcer.

Voyons donc comment, à cet égard, les signes physiques de cette première période se présentent au clinicien.

1° Il peut exister simplement une sonorité aiguë ou une submatilé légère à la percussion, avec une faiblesse du bruit respiratoire. Ces signes physiques, limités sous un»

PIITHISIE PULMONAIRE. 591

clavicule et dans la fosse sus-épineuse sont, en effet, assez souvent les seuls avec lesquels on doive décider de l'existence des tubercules dans le poumon. La tâche est délicate, et il ne sera possible de se prononcer pour l'affirmative que si l'on est en présence d'un sujet jeune, qui s'est amaigri graduellement, et qui est affecté d'une toux sèche depuis un temps assez long. Néanmoins on devra songer que ces signes et ces conditions peuvent se rencontrer chez des anémiques ou des hystériques, chez lesquels il s'opère des congestions pulmonaires dont les signes peuvent en imposer pour ceux d'une tuberculisation commençante. Le diagnostic penchera, en pareils cas, vers la tuberculose, s'il y a eu récemment une hémoptysie, et s'il existe des antécédents héréditaires.

, 2° Au lieu de la faiblesse du bruit respiratoire, on peut rencontrer toute autre variété de respiration anomale, avec un des signes de percussion rappelés plus haut. Avec une submatilé ou une matité manifeste, il peut y avoir une respiration soufflante et de la bronchophonie, de l'expiration prolongée, et une augmentation des vibrations thoraciques dans le même point. Selon Andral, ai-je dit, une sonorité ' claire de percussion coïncide quelquefois avec une respiration puérile. Il n'est pas très-rare, en effet, de constater une respiration exagérée au niveau de tubercules crus.

Toutes les coïncidences que je viens de rappeler offrent les mêmes difficultés d'interprétation, qui s'atlénuent et se dissipent par le rapprochement des antécédents pathologiques et des symptômes généraux et locaux. L'existence préalable d'une toux sèche, de l'amaigrissement, et quelquefois des troubles digestifs persistants ne pouvant s'expliquer par une autre cause, la diarrhée, une fièvre quotidienne survenant dans l'après-midi, se constatent pendant cette première période de crudité des tubercules, et permettent au praticien de donner, même à de légers signes de

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percussion et d'auscultation, toute leur valeur. Leur localisation et leur limitation au sommet des poumons, sans être un caractère d'une absolue valeur, n'en doivent pas moins être prises en sérieuse considération.

3° Il y a des faits de phlhisie pulmonaire, à la première période, qui méritent une attention particulière. Ce sont ceux dans lesquels les signes de percussion coïncident avec des râles humides, les uns et les autres localisés au sommet du poumon. La sonorité sous-claviculaire peut simplement être aiguë, ou consister en un certain degré d'obscurité ou de matilé, avec un râle sous-crépitant fin ou gros, le tout coïncidant ou non avec une des respirations anomales que j'ai rappelées. On peut voir apparaître ces râles à toutes les époques de celle première période; et quand on les rencontre, ils font croire au ramollissement des tubercules, s'ils se montrent après une durée assez longue des respirations anomales.

Les faits de ce genre demandent de la sagacité et une grande attention de la part du médecin qui doit les juger. Beaucoup pensent que, du moment où les râles humides existent, il y a ramollissement des tubercules, et par conséquent ils croient avoir affaire à une phlhisie arrivée à sa seconde période. Cela est certainement vrai dans un certain nombre de cas; mais comme proposition absolue, c'est une erreur dont on ne saurait trop prémunir le praticien. Hors les cas d'hémoptysie avec râles localisés, dont il sera question tout à l'heure, il peut se produire un exsudât muqueux,et par suite un râle sous-crépitant dans les bronchioles ou les vacuoles pulmonaires.

Ces râles me paraissent devoir être attribués à une congestion pulmonaire provoquée par la présence des tubercules. Celte interprétation me semble démontrée par ce fait que l'on voit quelquefois des tuberculeux présenter ces râles à leur admission dans les hôpitaux, et en sortir peu

après sans qu'il en reste de traces; c'est du moins ce que j'ai depuis longtemps observé. Je crois donc que Briau aurait pu être beaucoup plus affirmatif qu'il ne l'a été, à propos de la congestion pulmonaire comme cause d'erreurs diagnostiques dans la phthisie (4). Il faut donc tenir grand compte de ces irritations de voisinage produites par les tubercules.

Comment décider que l'on n'a affaire alors qu'à des tubercules crus? La solution de cette question offre souvent de grandes difficultés. Si le râle est bien limité, s'il n'existe pas de symptômes indiquant une tuberculisation avancée, et si, par l'emploi des astringents, comme l'extrait de ratanhia ou le tannin prisa l'intérieur, on fait rapidement disparaître, les râles humides, on aura la certitude, s'il existe des tubercules pulmonaires, qu'ils sont encore à leur première période de développement.

Il y a, dans ces faits, des conditions symptomatiques très-importantes; car l'on peut rencontrer la submatité sous-claviculaire et des râles localisés dans une affection autre que les tubercules. La dilatation des bronches occupant le sommet d'un poumon, par exemple, est une source • d'erreur d'autant plus difficile à éviter, que les bémoptysies sont fréquentes avec la dilatation des broncbes, et que l'épuisement du malade peut résulter de l'abondance de son expectoration et du caractère purulent du liquide. Aussi la confusion a-t-elle été souvent commise. On doit en pareil cas, tenir grand compte dj, l'évolution de la maladie, de l'existence habituelle d'un état général relativemeut satisfaisant dans l'eclasie bronchique, de l'absence de la fièvre hectique, qui ne manquerait pas d'exister si le pus expectoré provenait de vastes cavernes tuberculeuses, et enfin

(1) Briau, Sur quelques difficultés de diagnostic des maladies chroniques des organes respiratoires (1859).

de l'existence d'une lonx avec les crises d'expectoration caractéristiques de la dilatation bronchique.

Une autre cause d'erreur peut aussi se présenter à la suite de la pneumonie aiguë du sommet d'un poumon. J'ai vu une femme, très-amaigrie par la misère, et qu'au premier abord, à l'hôpital, je considérai comme atteinte de phthisie pulmonaire. Elle était sans fièvre; elle présentait une submatité manifeste au sommet d'un poumon, en avant comme en arrière, et sous la clavicule une respiration légèrement soufflante, avec quelques râles sous-crépitanls. Mais le lendemain il résulta de l'interrogatoire qu'elle était convalescente d'une maladie aiguë, qui s'était accompagnée de douleur thoracique, d'une expectoration de crachats visqueux, caractéristiques d'une pneumonie, dont elle était évidemment convalescente. Ce diagnostic fut justifié par la disparition rapide des signes physiques qui avaient pu faire croire au premier abord à une phthisie pulmonaire.

Il peut arriver encore que, dans le cours de la convalescence d'une pleurésie, il y ait une submatité, une respiration faible, et quelques frôlements pleurétiques pouvant être pris pour des petits râles. Nous avons indiqué comment on pouvait faire la distinction de ces deux signes d'auscultation. Dans l'espèce, on trouvera ordinairement que des frôlements, ou des bruits de frottement nettement accusés, existent dans d'autres parties du côté correspondant de la poitrine, ainsi qu'une faiblesse du bruit respiratoire généralisée du même côté, par suite de l'ancienne pleurésie. Il ne faut donc que de l'attention pour éviter l'erreur.

Après une fièvre éruptive, et spécialement après la rougeole, il existe quelquefois aussi des signes qui peuvent faire croire à une tuberculisation qui n'existe pas. Ces signes dépendent d'un reste de la congestion pulmonaire qui a accompagné l'éruption fébrile. C'est ainsi que j'ai vu à l'hôpital Saint-Antoine, en 1861, une femme âgée de vingt

et un ans, qui fut atteinte d'une rougeole franche et bénigne, dans la convalescence de laquelle je constatai la persistance d'une toux peu prononcée, avec respiration granuleuse au sommet des deux poumons, sans aucun autre signe anomal. Je crus d'abord à une phthisie pulmonaire commençante, car ce signe persista pendant environ un mois. Mais cette respiration anomale n'était qu'un indice d'hyperhèmie. A la sortie, en effet, qui eut lieu après un séjour de six semaines, il n'existait plus rien cà l'auscultation de la poitrine depuis plusieurs jours. Les faits analogues sont d'autant plus intéressants à connaître qu'il n'est pas très-rare de voir la tuberculisation se développer dans la convalescence de la rougeole.

J'ai encoreà signaler les signes trompeurs de la phthisie à son premier degré chez certaines hystériques qui sont sujettes ainsi que je l'ai rappelé, à des hyperhémies pulmonaires. J'ai donné récemment des soins à une jeune dame hystérique très-anémique, très-amaigrie, éprouvant une dyspnée provenant d'une parésie diapliragmatique, avec une toux sèche. Elle présentait sous la clavicule droite et au niveau de la fosse sus-épineuse du même côté une submatilé manifeste avec respiration forte, soufflante, et de l'expiration prolongée. Or, cette toux et ces signes physiques disparurent complètement avec l'amélioration survenue dans l'état général. Il y avait eu là certainement une hypérhémié du poumon qui s'était dissipée avec la guérison de l'anémie, et l'amélioration des phénomènes nerveux. On sait que Rilliet a signalé avec raison l'erreur où l'on peut tomber en se prononçant pour l'existence de la phthisie au premier degré chez certains anémiques ayant une toux sèche.

4° Des signes de percussion coïncidant avec une respiration rude, saccadée, ou des craquements, ont été signalés dans la phthisie au premier degré par plusieurs observateurs. Les uns ont considéré ces phénomènes d'auscultation

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comme se produisant dans l'intérieur du poumon et d'autres comme se passant entre les feuillets des plèvres. Hirlz a décrit le bruit respiratoire râpeux comme une modification particulière de la période de crudité des tubercules, en signalant l'importance de ce signe lorsqu'il est constaté au niveau d'une matité sous-claviculaire. La respiration saccadée a été considérée comme un signe important de la phtbisie à son début par Franz Zehetmayer et par Bourgade (1). On est porté à attribuer ces signes à une pleurésie sèche ou à des adhérences lâches de la plèvre; cependant J. Arnould a été trop loin, dans le travail intéressant qu'il a publié dans l'Union médicale (2), en considérant «les bruits de craquement, de froissement pulmonaire, la respiration saccadée, la respiration granuleuse, le claquement de soupape et quelques autres bruits non continus qui ne sont pas des râles, » comme se passant tous dans la plèvre altérée par l'inflammation. S'il en est ainsi dans certains faits, ce que l'on ne saurait nier, il s'en faut qu'il en soit constamment de même, et tous ces bruits sans exception peuvent aussi bien se produire dans le poumon qu'au niveau des feuillets des plèvres. En définitive, la détermination exacte du siège de ces signes dans la phtbisie importe peu au clinicien si, dans les deux cas, ce sont les tubercules crus qui les produisent. L'important est de dégager des faits de ce genre ceux de pleurésie sèche simple ou de pleurésie avec épanchement résorbé, d'où résultent des bruits de frôlement ou de frottement, simulant une respiration granuleuse ou des râles intra-bronchiques, et dont il a été question tout à l'heure. Il faut aussi tenir compte des bruits extra-car-

(1) Bourgade, Recherches pour servir au diagnostic du premier degré de la phlhisie pulmonaire : de la respiration saccadée (Arch. de médecine, 5° série, 185S. T. XII, p. 531).

(2) J. Arnoult, Des bruits pleuraux dans la phlhisie pulmonaire, 1861. T. XXIII.

iliaques qui ont le caractère saccadé, et qui peuvent occuper Ja région antéro-supérieure de la poitrine. Polain a indiqué ce signe comme pouvant induire en erreur.

5° On rencontre encore des conditions de diagnostic de cette première période au moins aussi difficiles à élucider que les précédentes, et dans lesquelles on peut même considérer l'erreur comme* inévitable. Je veux parler des phthisies à la période de crudité qui offrent tous les signes d'une tuberculisalion arrivée à sa dernière période , ainsi que plusieurs observateurs, Hirtz entre autres, en ont observé des exemples. Dans les faits de ce genre, l'autopsie seule a pu révéler le degré peu avancé de la tuberculisalion.

6° Pour finir cet exposé des difficultés du diagnostic de la première période, difficultés qui peuvent être en partie atténuées par la connaissance qu'on e-n a, il me reste à parler des signes de percussion et d'auscultation de cette période de crudité des tubercules, coïncidant avec une hémoptysie. Lorsqu'on est appelé à constater ces accidents chez un malade pour la première fois, en dehors des cas de phthisie avancée, le diagnostic de cette maladie se pose forcément comme question à résoudre, parce que, dans la très-grande majorilé des cas, cette hémorrhagie est déterminée par le développement, des tubercules dans le poumon (1).

Dans les faits de cegenre, il faut d'abord bien établir que le sang provient de l'intérieurdes voies respiratoires (2). Cette

(1) Les hémorrhagie s pulmonaires dépendent non-seulement de la présence des tubercules, mais encore de certaines lryperémies pulmonaires dues à des maladies du cœur, à la dilatation des bronches, à des infarctus, etc.

(2) J'ai indiqué les signes d'une hémoptysie réelle, comparativement aux hémorrhagies provenant d'autres origines anatomiques que le tissu pulmonaire, dans mon Dictionnaire de diagnostic médical, article

HÉMORRHAGIES.

origine n'est pas douteuse si, le sang étant rutilant et spumeux, on ne trouve ni dans les fosses nasales, ni dans les voies digestives (bouche, pharynx, œsophage, estomac) la source de l'hémorrhagie, et s'il existe au niveau d'un poumon, soit en avant, soit en arrière, un son plus aigu avec ou sans matité, et une modification anomale du bruit respiratoire, avec des râles ou des craquements humides localisés dans le même point. Si l'on est en présence d'un sujet jeune, âgé de 15 à 20 ans, ces signes rendraienttrès-probable l'existence d'une phthisie au premier degré, dont l'évolution serait subordonnée à l'étendue ou à la limitation de la lésion tuberculeuse et à l'état général. On voit en effet un assez grand nombre de sujets, chez lesquels une hémoptysie plus ou moins abondante s'est produite, avec les signes physiques que je viens de rappeler, se rétablir complètement deces accidents, et vivre un grand nombre d'années sans les éprouver de nouveau ; tandis que d'autres en sont à la première étape d'une luberculisation pulmonaire qui fait, à partir de ce moment, des progrès incessants et plus ou moins rapides. Il n'y a aucun doute que, parmi les faits heureux dont il vient d'être question, on ne doive compter des infarctus pulmonaires; aussi est-il nécessaire de songer à rechercher s'il existe des conditions qui puissent les produire.

B. Seconde période. — Nous avons remarqué précédemment que la caverne tuberculeuse, peu étendue lorsque s'effectuait le ramollissement du tubercule, et plus vaste lorsqu'elle résulte de la destruction ulcérative du tissu pulmonaire, était la base anatomique des signes de la seconde période de la phthisie. Quoique l'on ait admis des formes différentes de la luberculisation, au point de vue de son origine scrofuleuse, arthritique, etc., les signes sont toujours les mêmes. Il n'y a par conséquent aucune distinction à faire pour les signes physiques, en vue de la cause de

la maladie. La distinction la plus ulile est celle qui tient coriipte de l'état des cavernes au début de leur formation et lorsqu'elles se sont ultérieurement plus ou moins développées.

1° Tout au début de cette seconde période, on a cherché les signes qui pourraient se rapporter au ramollissement des tubercules. J'ai rappelé déjà que ces signes ne pouvaient s'expliquer que par la formation de petites cavernes ou cavernules, dans lesquelles la matière tuberculeuse, liquéfiée par la transformation graisseuse, explique la production du râle humide, dit cavernuleux par Hirtz, ainsi que les craquements humides, qui éclatent au moment où l'air pénètre dans la petite cavité ou traverse le liquide qui s'y trouve. Cet air s'y insinue dans l'inspiration par un passage plus ou moins déchiqueté et inégal, traversant un corps ramolli ou un liquide plus ou moins épais; on conçoit dès lors que l'on puisse constater, comme signes localisés, des craquements secs ou humides, un râle crépitant léger, de la bronchophonie plus accentuée. Malheureusement les choses ne se passent pas toujours ainsi, et ces signes font souvent défaut. D'ailleurs ces signes, considérés comme révélant le ramollissementdes tubercules, ontune signification multiple, qui empêche absolument de les considérer comme des éléments diagnostiques ayant une pareille précision. Voyons dans quelles circonstances on les rencontre.

Nous avons vu qu'il pouvait exister des râles humides à petites bulles et des craquements pleuraux, sans ramollissement des tubercules, et que l'on pourrait prendre pour des indices de ce ramollissement. C'est là une cause d'erreur de diagnostic assez facile à commettre. Les craquements secs ou humides peuvent par contre se produire avec des cavernes déjà développées, dont les parois sont accolées et se séparent brusquement au moment de chaque inspiration. Il en est de même dans les cavernes accidentelles anfrac-

tueuses, dont les parois peuvent être ('gaiement accolées en quelques points, où se produisent, par l'écarlement inspiratoire de ces parois, des craquements analogues. Enfin des mucosités visqueuses, en éclatant à l'orifice d'une bronche débouchant dans une grande caverne, peuvent produire aussi un craquement humide, de même que, dans certains cas d'hémoptysie, le même phénomène se rencontre lorsque le sang est traversé par l'air dans les conduits aériens.

On voit que l'on ne saurait attribuer aucun signe, et les craquements humides en particulier, au ramollissement initial des tubercules, ce qui doit empêcher de faire deuxdivisions, et du ramollissement des tubercules, et de la formation des cavernes tuberculeuses au point de vue des signes physiques. On en sera mieux convaincu si l'on songe que de toutes petites cavernes superficiellement placées dans le poumon et bien béantes, ont fourni des signes semblables à ceux d'une vaste excavation. Ce n'est que dans l'évolution graduelle des tubercules que l'on pourra trouver des signes de leur passage de l'état de crudité à celui de ramollissement, et à l'état d'ulcérations caverneuses.

2° Lorsque des cavernes tuberculeuses assez vastes se sont formées, la respiration et la toux caverneuse, le gargouillement et la pectoriloquie, sont des signes de première importance pour établir leur existence. Mais il ne faut pas oublier que ce sont les signes de toute cavité intra-pulmonaire, et que, par conséquent, ils ne peuvent révéler par eux-mêmes la nature tuberculeuse des excavations accidentelles que les phthisiques présentent dans leurs poumons. Seulement, en raison de la si grande fréquence des faits de cavernes tuberculeuses et de la rareté des excavations d'une autre origine, on doit toujours se poser d'abord la question des cavernes dues à la tuberculisation, en utilisant les éléments du diagnostic différentiel à établir avec les cavernes d'une autre nature, et que je rappellerai tout à l'heure.

Laennec, voulant attiibuer un signe d'auscultation particulier à chaque alTection, comme je l'ai fait remarquer, considérait la pectoriloquie, sur laquelle il s'est longuement étendu, comme le signe palhognomonique de la phthisie pulmonaire. Et comme il trouvait des cas dans lesquels elle faisait néanmoins défaut, il admettait une pectoriloquie imparfaite ou diffuse, lorsqu'elle se rapprochait du retentissement normal de la voix, chez les individus à voix grave. Il reconnaissait qu'elle pouvait faire défaut dans les plus vastes excavations, au niveau desquelles il a signalé la respiration amphorique et le tintement métallique. — Andral admettait que le souffle caverneux avec la pectoriloquie étaient les seuls signes pathognomoniques des tubercules pulmonaires. — Hirtz de son côté, déniant toute aleur à la pectoriloquie de Laennec, en quoi il a été imité pr Skoda, n'accordait d'importance qu'au râle caverneux, signe palhognomonique, selon lui, de la phthisie pulmonaire arrivée à sa dernière période.

En définitive, en donnant séparément leurs préférences, l'un à la pectoriloquie, l'autre au souffle caverneux, le troisième au gargouillement, ces éminents observateurs ont démontré que, si ces données diagnostiques ne sont pas des manifestations constantes de la production des cavernes tuberculeuses, elles en sont toutes les trois des signes de grande valeur.

La respiration caverneuse, qui n'est qu'une respiration bronchique très-exagérée, ne se perçoit nettement, de même que la respiration amphorique des plus vastes cavernes, que lorsque la cavité est béante au moment où commence l'inspiration. Il en est de même de la pectoriloquie. Le défaut de cette condition de béance porte atteinte à la production de ces deux signes, le souffle caverneux et la pectoriloquie, de même que les obstructions accidentelles des bronches par des mucosités. Ce défaut de béance explique

■602 PHTHIS1E ]»ULMOiNAIltli.

comment on ne perçoit pas les signes caverneux dans tous les cas où il existe des excavations pulmonaires, et par suite les divergences d'opinion au sujet de la valeur sémiologique de ces signes.

Lorsque, en effet, la béance des excavations n'existe pas, par suite de l'augmentation de volume du poumon infiltré de tubercules, l'air y pénètre très-incomplétement, ou ne pénètre que dans les parties voisines. Il y a à cette insuffisance de pénétration de l'air deux degrés : 1° Les signes caverneux ne s'entendent pas dans les inspirations ordinaires, mais seulement pendant les grandes inspirations, parce que cellesci suffisent seules pour produire l'écartement des parois accolées de l'excavation ; 2° les signes font défaut quelle que soit la façon et l'énergie avec lesquelles s'effectuent les mouvements respiratoires. Je reviendrai plus loin sur cette dernière particularité à propos des anomalies que présentent les signes de la phthisie pulmonaire.

Il faut distinguer cette insuffisance absolue de tous les signes caverneux, de l'absence isolée de l'un d'eux. La respiration caverneuse et la pectoriloquie ou voix caverneuse peuvent manquer dans les conditions que j'ai indiquées tout à l'heure. Le gargouillement fait défautsila cavité a été débarrassée par l'expectoration des liquides qu'elle contenait. Hirtz a signalé, dès 1836, l'absence fréquente de la pectoriloquie, en l'expliquant par la situation profonde de la Tomique, et par son éloignement des parois thoraciques par un tissu pulmonaire sain, crépitant et peu propre à conduire le son. Il pensait encore qu'elle faisait défaut lorsque les parois d'une caverne très-grande s'affaissaient pendant l'expiration, au momentdela production de la voix. Cette dernière explication rentre dans celle relative à la béance des vides aériens dont je viens de parler (1).

(1) Est-il possible, comme on le pense en Allemagne, de déterminer, par la percussion au niveau d'une caverne, si elle communique ou non

PHTIIISIE PULMONAIRE. 003

En supposant bien constatés ces signes caractéristiques de cavernes tuberculeuses, je dois rappeler la confusion quel'on en peut faire avec des signes analogues d'autres maladies. Toutes celles qui se caractérisent anatomiquement par des excavations pulmonaires sont dans ce cas. — Les rares abcès qui surviennent dans le cours de lapneumonie,. si l'abcès occupe la région sous-claviculaire, pourraient être pris pour des cavernes tuberculeuses. L'erreur serait d'autant plus facile que les pneumoniques chez lesquels cesrares abcès se forment, sont habituellement dans un état général peu satisfaisant, qui serait pris facilement pour le marasme des tuberculenx.

La gangrène pulmonaire, à la période où s'est produitel'excavation intra-pulmonaire qui en est la conséquence, siégeât-elle au sommet du poumon, ce qui n'est pas l'ordinaire, ne saurait être confondue avec une caverne tuberculeuse, l'odeur infecte particulière des crachais étant caractéristique dans les cas d'excavation gangréneuse. Il peut bien arriver, dans le cours de la phthisie pulmonaire, commeje l'ai observé ainsi que d'autres, que le produit de l'expectoration ayant séjourné chez les phthisiques, dans des cavités accidentelles profondes, prenne une odeur gangreneuse ; mais ce ne serait que d'une façon passagère, et la marche de la tuberculose viendrait d'ailleurs suffisamment éclairer le praticien. — Les signes d'une excavation pulmonaire pourraient être simulés par une pleurésie enkystée de peu d'étendue, occupant l'espace sous-claviculaire, et communiquant avec les bronches où le pus se serait fait jour. Mais dans ce cas même, on constaterait la disparition caver-

au dehors? Suivant P. Niemeyer [Gazette méd. de Paris, du 4 janvier 1868), si la caverne rend un son plus aigu pendant que la bouche est ouverte que lorsqu'elle est fermée, la communication existe. Si la tonalité ne varie pas dans les deux conditions, la caverne ne communiquepas avec l'arbre aérien. Cette observation subtile fût-elle vraie, nous ne voyons pas ce que la pratique peut en retirer d'utile.

neuse du gargouillement et de la pectoriloquie, et la méprise avec une caverne pulmonaire ne serait pas de longue durée. L'évolution des deux affections est d'ailleurs différente l'expectoration purulente, dans le cas de vomique pleurale, se montranttout-à-coup avant l'apparition des signes d'excavation.— Un infarctus ramolli, et communiquant avec une bronche, n'est pas souvent assez volumineux pour donner lieu àla production des signes d'une caverne. C'est d'ailleurs une lésion rare, survenant dans des conditions pathologiques très-différentes de celles de la tuberculisalion.

A ces difficultés du diagnostic il s'en ajoute, clans des cas heureusement rares, deux autres d'une gravité exceptionnelle. D'abord tous les signes caractéristiques d'une caverne font absolument défaut malgré son existence réelle, comme nous le verrons à propos de l'anomalie des signes ; et d'autre part, ces signes peuvent exister sans qu'il y ait aucune excavation dans le poumon. Dans la première partie, (p. 218) à propos des sniffles caverneux, j'ai indiqué les conditions organiques qui peuvent, sans excavation pulmonaire, donner lieu à ces signes ; je n'ai donc pas à les rappeler ici de nouveau.

Nous venons de passer en revue les signes des cavernes tuberculeuses, et de mettre le praticien à même de bien juger leur valeur diagnostique, en les utilisant dans les conditions si diverses où ces signes peuvent se présenter. Je dois ajouter qu'il existe des affections dans le cours desquelles la phthisie peut se développer sourdement et échapper à l'attention, qui est détournée sur la maladie principale, si l'on n'est pas prévenu. Si au contraire on s'attend au développement de la phthisie, les signes les plus légers de cette affection pourront avoir une grande utilité à ce point de vue. C'est ce qui arrive dans les cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire et dans ceux tfanêDrysme de la crosse de V aorte.

Dans le rétrécissement de l'artère pulmonaire, Stokes, Constantin Paul, Solmon, ont constaté l'existence de la tubcrcnlisation pulmonaire comme une complication trèsfréquente. — L'anévrysme de la crosse de l'aorte paraît aussi favoriser le développement de la phlhisie. Il faut donc redouter cette grave complication dans le cours de l'anévrysme aortique. La coïncidence des deux affections a été constatée par plusieurs observateurs : Stokes, Habersohn, Hérard et Corail, Bucquoy, Hanot. La plupart d'entre eux subordonnent les lésions de tuberculisation à la compression du nerf pneumo-gastrique par le sac anévrysmal. Dans certaines observations, ce sac comprimait l'artère pulmonaire, et la rétrécissait par conséquent, comme dans les faits rappelés tout à l'heure (1).

Nous allons voir maintenant l'évolution des signes constats dans l'ensemble de la maladie éclairer beaucoup mieux le médecin que la constatation de ces signes isolés à un moment donné de l'affection.

Évolution des signes physiques dans la phlhisie pulmonaire. — Il faut distinguer, dans la pratique, les faits dans lesquels on doit diagnostiquer l'existence de la tuberculisation pulmonaire à un simple examen du malade, de ceux dans lesquels on assiste en quelque sorte à l'évolution plus ou moins complète de la maladie. Dans le premier cas, l'étude que nous avons faite précédemment permet de juger de la valeur des signes physiques constatés, et de se prononcer d'après eux, en en rapprochant les autres symptômes et les antécédents du malade. Mais lorsqu'on doit suivre l'évolution de la phlhisie, il y a des particularités de succession des signes physiques nécessaires à connaître.

Il faut d'abord ne pas perdre de vue que la marche de la

(1) V. Hanoi, Du rapport entre l'anévrysme de la crosse de l'aorte et la pneumonie caséeuse (Arch. de méd., 1876).

l'IlTIUSIE PULMONAIRE.

plilliisie est le plus souvent chronique et graduelle. Sa durée est très-variable, d'un à deux ans en moyenne, et subordonnée en général à la fièvre. Graves et N. Guéneau de Mussy ont fait remarquer que les troubles fonctionnels et la fièvre dépendent moins de l'obstruction du parenchyme pulmonaire par les tubercules que de l'état des tissus ambiants, et des conditions générales de l'organisme. C'est ce qui fait que parfois il survient des rémissions plus ou moins longues, qui permettent quelquefois aux malades de vivre plus de vingt ans ; d'autres fois au contraire la marche dela phlhisie est rapide, sans toutefois affecter une allure semblable à celle de la phthisie dite aiguë.

L'infiltration tuberculeuse du poumon a lieu d'abord sans donner lieu à des symptômes ou à des signes physiques quelconques, ainsi que l'ont not> Bayle, Laennec, Louis, et d'autres observateurs. D'autres fois les signes physiques manquent seuls au début. Dans ce dernier cas, selon Louis, une toux survenue sans cause appréciable et sans être précédée de coryza, sèche ou avec expectoration de crachats clairs, mousseux, blancs, et des douleurs de poitrine, doivent faire craindre le développement des tubercules pulmonaires.il en est de même de l'apparition d'une hémoptysie un peu forte; réunie aux signes précédents, ellerend le diagnostic presque certain ; et si à cet ensemble de symptômes se joint une fièvre survenant surtout le soir, elle vient confirmer le diagnostic; enfin le doute n'est plus permis si l'amaigrissement est sensible, sans qu'on puisse l'attribuer à des évacuations abondantes ou à une lésion manifeste des organes digestifs (1). H. Bourdon a signalé comme premiers symptômes de la phthisie des nausées et des vomissements, avec de la toux et un développement normal du foie ; une fièvre quotidienne avec sueurs noc-

(1) Louis, Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeuliqiœssui\ la phlhisie. 2° édit., 1813.

turnes, camaigrissement et perte des forces, rendraient alors le diagnostic presque certain en l'absence des signes physiques (ï). Cependant l'ensemble de ces phénomènes est loin d'être toujours aussi complet, et leur valeur sémiologique ne devient réelle que lorsque les signes physiquesapparaissent. C'est alors que les modifications même légères des sons de percussion et des bruits respiratoires, acquièrent une grande importance , lorsqu'on les trouve localiséesau sommet du poumon : sous la clavicule, au niveau de la fosse sus-épineuse, ou de l'aisselle correspondante. Il faut savoir que ces signes sont quelquefois d'abord sous la dépendance d'une congestion pulmonaire. Il peut alors arriver que l'on constate une sonorité tympanique sous la clavicule, au niveau de la région où commence le travail de la tuberculisation, et où il n'existe que des granulations tuberculeuses. C'est ici que les modifications de la température locale signalées par Peter pourront avoir une valeur particulière (2).

Lorsque l'engorgement tuberculeux se prononce, il s'affirme par des signes de percussion de plus en plus accusés.

La sonorité peut ne présenter d'abord, ai-je dit, qu'une simple acuité, sans diminution d'intensité; mais le plus souvent il y a une submatité relative qui se prononce deplus en plus et qui est par conséquent de plus en plus aiguë,, à mesure que se développent les tubercules. Cette matité, habituellement obtenue au sommet du poumon, peut s'étendre, comme je l'ai dit déjà, à tout un côté de la poitrine;, mais ce sont là des faits exceptionnels.

Les signes d'auscultation s'accentuent aussi de plus en plus avec les progrès de cette première période. A une simple faiblesse du bruit respiratoire, avec expiration prolongée, ou bien à une respiration puérile, succède un bruit respi-

(1) H. Bourdon, Actes de la soc. des hôp., 2° fascicule.

(2) Pettcr, Recherches sur les températures morbides locales, 1878.

C08 PHTHISÏE PULMONAIRE.

raloire bronchique de plus en plus accentué, une bronchopbonie de plus en plus franche, une toux également de plus en plus retentissante, avec des sifflements passagers.

Quand on est arrivé, par l'enchaînement de ces signes, à constater le progrès de la première période de la maladie, l'attention se trouve éveillée sur l'apparition prochaine de la seconde période, et notamment de son début : le ramollissement des tubercules , phénomène anatomique initial d'une marche le plus souvent fatale. La gravité comme l'importance de cette constatalion, nous l'avons vu, a provoqué des recherches intéressantes de la part des patliologistes. Alors apparaissent des râles humides limités, se joignant aux respirations anomales de la première période, et des craquements. Ces signes peuvent ne se montrer dans le principe qu'au moment de la toux ; puis à mesure que la maladie marche, ils deviennent persistants au moment de l'inspiration ou de l'expiration, ou bien pendant les deux temps de la respiration. Avec les progrès du mal, ces râles humides, étant survenus, se montrent de plus en plus volumineux, et gagnent en étendue ; le retentissement de la voix et de la toux s'accusent également de plus en plus, et les signes évidents de cavernes pulmonaires ne tardent pas à être de la dernière évidence, par la respiration et la toux caverneuses, le gargouillement et la pectoriloquie. Arrivé à ce degré de la maladie, dont il a pu suivre les différentes phases successives, l'observateur n'a pas à discuter la valeur de ces signes caverneux ; il ne peut les confondre avec les excavations pulmonaires d'une autre nature.

Le diagnostic est devenu net et précis par le fait de l'enchaînement des phénomènes observés. Chez certains malades , dont l'excavation pulmonaire prend une trèsgrande étendue, il finit par assister à la transformation des signes caverneux en signes amphoro-métalliques ; et ici encore l'enchaînement des signes physiques suffira pour qu'il

ne puisse croire à fies accidents amphoriques résultant d'une perforation pulmonaire. Cette dernière, en effet, se caractérise par des signes subits. C'est encore en suivant l'évolution des signes physiques qu'il aura à constater ceux de dépérissement et de marasme graduellement croissants jusqu'à la mort, ainsi que les rétrécissements du thorax, sensibles à l'inspection et à la mensuration, et l'aplatissement de la région sous-claviculaire.

Dans des cas heureux et malheureusement trop rares, que Laennec a fait connaître, une caverne tuberculeuse peut se cicatriser; et alors, avec une amélioration croissante dans l'état général, on constate une diminution, puis une disparition des râles humides, avec la persistance des autres signes caverneux ; ces derniers sontd'autant plus intenses au niveau de la caverne béante, que le tissu pulmonaire ambiant est, en pareil cas, induré par suite d'une pneumonie chronique. J'ai observé un certain nombre de faits de ce genre (1).

Je viens d'exposer les cas d'évolution régulière de la tuberculisation pulmonaire. Il faut se garder de croire qu'au lit du malade les signes physiques, et principalement ceux d'auscultation, se montrent tou jours dans leur succession classique régulière. Ils se manifestent avec des combinaisons et des modes d'expression variés. Nous en avons signalé, en exposant les difficultés que l'on rencontre pour les bien interpréter, et pour les attribuer à une période de la maladie plutôt qu'à une autre. Mais il y a d'autres manifestations qu'il est nécessaire de rappeler.

On voit des malades chez lesquels les signes de la première période persistent pendant toute la durée de la ma-

(1) J'ai observé aussi les signes que je viens de rappeler dans un cas de plithisie pulmonaire survenue chez un diabétique. Les mêmes signes de guérison existaient chez un syphilitique au niveau d'une caverne résultant probablement de la fonte d'une gomme intra-pulmonaire.

610 P1IT11ISIE PULMONAIRE.

ladie, ai-je dit, sans présenter les signes caverneux de la seconde période. Plusieurs observateurs ont observé des faits de ce genre. — D'autres, au contraire, offrent dès la première période, à l'auscultation et à la percussion, les signes des cavernes pulmonaires (souffle et râles). — Enfin rien n'est trompeur, ainsi que nous l'avons vu, comme les signes que l'on est porté à rattacher au ramollissement primitif des tubercules. Sous ce rapport, les petits râles humides au sommet du poumon ont une signification des plus incertaines. Si l'on peut suivre le malade, et que' cesrâles soient passagers, il n'y a aucun doute qu'ils ne sont pas dus au ramollissement tuberculeux. Dans le doute, j'ai indiqué une médication qui peut servir de pierre de touche (p. 593); et si le râle disparaît, par suite du traitement, on doit admettre qu'il s'agit d'un râle humide simplement congestionnel, dans le voisinage de tubercules à l'état de crudité. C'est chez des malades que l'on voit par hasard une seule fois, que la signification de ces râles est des plus difficiles à déterminer. En voici un exemple bien, frappant.

J'ai vu il y a peu de temps, dans une ville de Bretagne, un jeune homme qui toussait et maigrissait depuis plus de deux mois, mais dont l'état général paraissait d'ailleursexcellent. Il présentait comme signes physiques : une poitrine largement conformée, un son plus aigu, sans submati té, sous la clavicule droite, ainsi qu'au niveau de la fossesus-épineuse correspondante, avec quelques petits râles humides limités au niveau seulement du premier espace intercostal. Aucun signe n'existait au sommet du poumon gauche, ni ailleurs.

L'amaigrissement, sensible sans être prononcé, et la toux sèche, coïncidant avec les légers signes physiques constatés au sommet du poumon droit, sans aucun signe de fièvre, me firent penser à l'existence de tubercules crus

PI1TMSIE PULMONAIRE. 611

peu étendus encore, avec un état congestif produisant les râles observés. Ce dernier signe, si peu important en apparence, avait cependant une signification autrement grave, puisque, huit jours au plus après la consultation, il survint subitement une perforation du poumon avec pneumothorax, qui occasionna rapidement la mort. Celle perforation s'était sans aucun doute effectuée au niveau d'une cavernule superficielle, qui donnait lieu seulement aux râles humides constatés.

Je ne dois pas omettre de rappeler les complications qui peuvent survenir dans le cours de la phthisie pulmonaire, au point de vue des signes physiques de la maladie, soit que ces signes se trouvent modifiés par les affections intercurrentes, soit parce que ces affections viennent ajouter des signes nouveaux aux signes préexistants.

Parmi ces complications, les unes sont dues à la présence des tubercules dans les poumons. Telle est la congestion pulmonaire, qui vient augmenter l'intensité ou le nombre des respirations anomales qui siègent au sommet du poumon, et qui s'accompagne parfois d'une névralgie dorso-intercostale dans la même région. — La pneumonie du lobe supérieur du poumon vient aussi quelquefois ajouter ses signes locaux à ceux des tubercules.

La pleurésie est une complication pli*s fréquente, soit qu'étant sèche elle ne se manifeste que par des bruits de frottement, ce que l'on observe fréquemment; soit qu'elle ait lieu avec épanchement. Dans ce dernier cas, elle n'est pas plus grave, ainsi qu'on l'a avancé à tort, que la pleurésie sans tubercules, chez la plupart des sujets.

D'autres complications résultent de la fonte des tubercules et de leur suppuration consécutive ; ce sont : la laryngite ulcéreuse, ou des cavernes dont les progrès produisent des perforations pulmonaires diverses : dans la cavité pleurale (pneumothorax); dans le tissu cellulaire sous-cutané à

PHTUISIE PULMONAIRE.

travers la plèvre adhérente et les muscles intercostaux, d'où résulte un emphysème sous-cutané, comme dans un cas trèsintéressant publié par Cruveilhier (1); à travers la peau (fistules pulmonaires); clans l'œsophage (2). La péritonite chronique et la méningite doivent susciter l'idée de l'existence'des tubercules pulmonaires, et donner une grande valeur aux légers signes physiques localisés au sommet de la poitrine , tant l'existence de ces complications est habituellement liée à l'existence des tubercules.

Pour terminer cette longue étude sémiologique de la tuberculisalion pulmonaire, il me reste à rappeler des faits dans lesquels l'insuffisance des signes précédemment exposés met quelquefois le praticien dans le plus grand embarras, s'il ne tient pas compte de leur vraie signification.

Anomalies des signes d'auscultation dans la luberculisauon pulmonaire. — Je ne veux pas parler ici des irrégularités de manifestation des signes d'auscultation de la phthisie; ce serait revenir inutilement sur ce que j'en ai dit précédemment. Dans les anomalies que je veux signaler à l'attention des praticiens, il s'agit de la transformation trompeuse que subit l'ensemble des bruits d'auscultation assignés classiquement à la tuberculisation pulmonaire (3).

(1) Gazette hebdomadaire, 1856.

(2) Le travail ulcératif des cavernes tuberculeuses peut atteindre aussi les vertèbres, pénétrer jusqu'à la moelle épinière et occasionner une paraplégie. La perforation intestinale, la cirrhose du foie et les affections des différents organes envahis par la tuberculisation sont encore des complications fréquemment obssrvées. Un oedème limité à la moitié inférieure du corps m'a fait diagnostiquer, chez un phthisique, la présence d'un tubercule comprimant la veine cave inférieure, sans tumeur appréciable à la palpation, ce qui fut vérifié par l'autopsie.

(3) Dés 1865, j'ai traité longuement cette question dans mon Elude sur l'auscullalion des organes respiratoires (Arch. de méd. de juillet), uù se rou\e un appendice qui aurait dû être publié à part pour attirer l'attention, et qui avait pour titre :De l'influence de la béance des

P11THISIE PULMONAIRE. 613

Cette transformation résulte des modifications que la béance des voies aériennes subit par le fait du développement des tubercules dans le poumon ou autrement. Cette cause est en dehors de celle du silence des bruits respiratoires dû à des obstructions des conduits aériens signalées depuis longtemps ; Laennec les a expliquées en pareil cas par l'accumulation accidentelle de mucosités épaisses dans les bronches ; et Barth, dans d'autres cas, par le rétrécissement ou l'obstruction du larynx ou de la trachée artère. Tout autre est la modification des bruits dont je veux parler.

J'ai publié (mémoire cité) plusieurs faits dans lesquels, au niveau de cavernes plus ou moins étendues, la phthisie étant très-avancée, on ne percevait aucun signe d'excavation. Au lieu de la respiration soufflante, du gargouillement, delà pectoriloquie, on entendait une respiration simplement affaiblie, avec expiration prolongée, à l'un des sommets des poumons ou bien aux deux, et précisément au niveau de la partie où des cavernes plus ou moins vastes étaient constatées après la mort. Ces signes légers d'auscultation étaient les seuls signes stéthoscopiques dans la plupart des cas. Une fois il y a bien eu de simples râles souscrépitants humides peu volumineux, avec retentissement exagéré de la voix, mais sans pectoriloquie au niveau du sommet du poumon gauche, oû existait cependant une vaste caverne. Chez plusieurs malades observés plus longtemps, j'ai constaté d'abord les signes accentués de cavernes pulmonaires dans les deux poumons; puis, avec les progrès du mal, et dans les derniers temps de la vie, le souffle caverneux et le gargouillement étaient disparus, et l'auscultation

vides aériens sur la production de certains bruits anormaux d'auscultation C'est dans des faits de pluhisie pulmonaire et Z nlZZL

an°maHCS- °e qUÎ CSt rClatif à la PneuxnTnTe a étl expose a larhcle consacre à celte maladie (p. 5G3)

woillez. ...

014 PHTHIS1E PULMONAIRE.

ne faisait plus entendre qu'une respiration rude, avec expiration prolongée.

Dans tous ces faits, il y avait une condition anatomique commune, qui permettait d'expliquer ces transformations des bruits caverneux. C'était une augmentation de volume des poumons qui, dans tous les cas, remplissaient à l'ouverture du corps la cavité qui leur est destinée. Cette augmentation de volume était la conséquence première d'une infiltration tuberculeuse considérable (1).

Une autre conséquence, encore commune à tous les faits,, c'est que l'accumulation des tubercules en dehors des cavernes avait rapproché les parois de ces excavations, et aboli la béance ou l'écartement de ces parois. Cet accolement des parois était d'autant plus remarquable, qu'il y avait des cavernes qui auraient pu loger une pomme.

llestfacile de comprendre comment la béance des vicies caverneux, qui permet aux bruits caverneux de se produiredans les faits les plus ordinaires, devient insuffisante dès que les parois des excavations sont rapprochées par le fait de l'augmentation de volume du poumon. L'organe se dilate alors: trop peu au moment de l'inspiration pour que l'air pénètre en suffisante quantité dans les cavernes, ou pour qu'il ne pénètre faiblement que dans les parties voisines. Telle est, ie crois, la cause de cette absence des signes caverneux et de leur' remplacement, soit par un murmure respiratoire faible, avec expiration prolongée, soit par un râle sous-crépitant n'ayant aucun caractère caverneux.

Dans tous les cas de ce genre, le malade est arrivé aux dernières limites d'une luberculisation accompagnée de

i\\ nms une de mes observations, l'excès de volume des deux poutnoni est dit monstrueux. Ils étaient partout infiltrés de tubercules Imbreux et il existait, au sommet du poumon, quelques cavernes qui Sent de donner lieu aux signes caverneux quelque temps avant la

mort.

marasme fébrile et d'un ensemble de symptômes donnant les plus grandes probabilités de l'existence de cavernes anciennes dans les poumons, malgré l'absence de signes d'auscultation révélant cette lésion.

J'appelle l'attention sur la fausse sécurité que peut donner cette absence de signes caractéristiques des cavernes tuberculeuses. Lorsque ces signes, d'abord bien constatés, disparaissent avec persistance, l'état général est essentiel à considérer pour l'interprétation de cette absence de signes. Alors en effet, cet état général reste grave ou devient moins satisfaisant, ce qui n'aurait pas lieu si la disparition des signes caverneux annonçait uue amélioration. A ce dernier point de vue, il n'y a pas d'ailleurs d'erreur possible, les guérisons survenues dans la période avancée de la phlhisie pulmonaire laissant persister, comme je l'ai rappelé plus haut, le souffle et la voix caverneuse.

Je dois ajouter que, dans aucune des observations d'anomalie dont il vient d'être question, je n'ai constaté d'oblitération bronchique à la nécropsie ; et que, l'absence de signes caractéristiques étant constatée, cette absence a persisté sans interruption jusqu'à la mort. Ce n'est pas ainsi que se comporte le silence respiratoire, absolu d'ailleurs, qui résulte de l'obstruction bronchique; ce silence n'est que temporaire, et cesse par le déplacement ou l'expulsion de la mucosité obstruante.

La même absence de signes caractéristiques des cavernes tuberculeuses peut résulter du retrait ou de la compression du poumon par l'épanchement gazeux d'un pneumothorax. On a dit depuis longtemps que cette affection avait une action favorable sur la marche de la phthisie tuberculeuse ; mais c'est une interprétation erronée de l'atténuation et de la modification des bruits respiratoires que l'on constate par le fait de l'épanchement aériforme inlra-pleural. J'ai vu un phthisique qui avait une caverne pouvant loger une pomme

d'api, et dont les signes très-accentués firent place à une simple respiration rude avec une expiration prolongée, dès qu'il survint une perforation pulmonaire et un pneumothorax consécutif. 11 est bien évident que, dans ce fait, il y avait accolement des parois de la caverne, de même qu'il a lieu par l'augmentation de volume du poumon infdlré de tubercules avec cavernes au sommet, et il est une preuve directe de la légitimité de mon interprétation des transformations des bruits respiratoires dont il vient d'être question.

PNEUMOTHORAX. — PNEUMO-HYDROTHORAX.

Les signes du pneumothorax dû à l'épanchement d'un fluide gazeux dans la cavité de l'une des plèvres, se constatent après deux phénomènes remarquables qui font rarement défaut : une douleur très-vive du côté affecté, et une dyspnée ordinairement considérable, l'une et l'autre survenant subitement (1). Le pneumothorax est habituellement

(1) Les causes de la pénétration de l'air dans la plèvre sont nomforeuses. Ce sont : la rupture d'une caverne tuberculeuse dans laplèvre, qui est de beaucoup la cause la plus commune; un empyème s'ouvrant dans les bronches et donnant lieu d'abord à une expectoration purulente parfois très-abondante; une gangrène pulmonaire; cer-jtains noyaux ramollis d'apoplexie pulmonaire; la rupture d'ampoules ou vésicules emphysémateuses ; un cancer ulcéré du poumon; une tu-i meur hyclatique rompue; un abcès des ganglions bronchiques ouvert àj la fois dans la plèvre et dans les conduits respiratoires; un abcès suite i de pneumonie (Trousseau, Graves) ; des corps étrangers traversant les i bronches et pénétrant dans la plèvre; enfin, très-rarement, des ruptures : de l'œsophage dans cette séreuse, ou un cancer ulcéré de l'eslomac y faisant pénétrer les gaz stomacaux; ou bien des abcès des parois tho- ■ raciques s'ouvrant au dehors et clans la plèvre à la fois. La production i spontanée de gaz dans la séreuse (pneumothorax dit essentiel) n'est ! nullement démontrée.

PNEUMOTHORAX.

Cl?

simple. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on l'a vu survenir successivement des deux côtés (1).

Signes physiques. — Ils sont fournis par l'inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation et la mensuration.

L'inspection, dans les cas de distension considérable par le fluide gazeux intra-pleural du côté affecté, fait constater une dilatation générale de ce côté, avec effacement des espaces intercostaux et refoulement des organes voisins, comme par le fait de la pleurésie avec un vaste épanchement. Mais les deux ampliations sensibles à la vue se distinguent facilement l'une de l'autre parla percussion et par l'auscultation.

Cette dilatation de la poitrine dans le pneumothorax a été diversement interprétée. On l'a attribuée à une tension du gaz intra-pleural supérieure à celle de la pression atmosphérique ; à l'accumulation de l'air résultant de sa pénétration facile dans la cavité pleurale et de sa sortie difficile (Stokes) ; et enfin à un état passif des parois thoraciques résultant de l'absence de leur retrait. La première explication n'est pas acceptable, tandis que les deux dernières ont une réelle valeur, suivant les faits observés. C'est à tort que Béhier a combattu l'opinion de Stokes en disant qu'une fois une profonde inspiration faite, il n'y avait plus possibilité d'une nouvelle pénétration dans la plèvre. Il ne s'agit pas, en effet, d'admettre la nécessité d'une pénétration continue de l'air dans la plèvre par les inspirations, pour expliquer la distension des parois thoraciques ; un certain nombre d'inspirations suffisent pour la produire, puis elle persiste par suite de l'obstacle que l'orifice en soupape oppose à la sortie de l'air. Il ne me paraît pas nécessaire d'ailleurs

(1) On ne connaît que deux faits authentiques d'un pneumothorax double : celui de Bricheteau (Gazelle des hôpit., octobre 1841), et celui publié récemment par Duguet (France médicale du 19 juin 1878) La mort a été rapide.

qu'il y ait réellement une soupape à l'orifice accidentel pour expliquer l'emprisonnement graduel de l'air. Dans l'inspiration, le conduit fistuleux se dilate manifestement par l'écartement des parois thoraciques, tandis que ce conduit se rétrécit forcément dans l'expiration ; il n'y a donc rien d'étonnant a ce qu'il entre plus d'air dans le premier temps respiratoire qu'il n'en sort dans le second temps : de là une •distension graduelle de la plèvre.

La palpatiun constate l'absence des vibrations thoraciques au niveau de l'épanchement gazeux, à moins que la voix amphorique ne soit très-reLentissante. De plus la palpation sert à juger du déplacement du foie ou de la rate, refoulés par le pneumolhorax droit ou gauche.

La percussion permet aussi de constater les déplacements dont je viens de parler, et qui donnent lieu à une matité facile à constater entre la sonorité intestinale et le son tympanique que fournit le côté affecté. Ce son tympanique, signe des plus importants du pneumothorax, a une tonalité grave (1) ; il a en même temps le plus souvent une intensité exagérée. Il existe néanmoins des faits dans lesquels l'intensité du son de percussion, au lieu d'être accrue, est manifestement obtuse. Cela arrive quand la distension est •considérable, comme Hughes l'a observé. On attribue en Allemagne à la différence de longueur de la colonne d'air inlra-pleurale les modifications du son de percussion selon l'altitude du malade, la tonalité étant plus aiguë dans la position horizontale et plus grave dans la position verticale dans laquelle le diaphragme est refoulé. Nous croyons celte explication physique un peu aventurée (2).

(1) C'est à tort que l'on a dit que cette sonorité tympanique est aiguë. Elle ne peut jamais l'être, en raison de la vaste cavité close qui la produit et de l'étroitesse habituelle de l'orifice d'entrée du fluide gazeux, quand il n'est pas oblitéré.

(2) Voy. la note de Paul Niemeyer, Gazette médicale de Paris du 4 janvier 1868.

PNEUMOTHORAX. «M»

Quand le pneumothorax siège du côte droit et que le gaz envahit jusqu'à la base, la percussion peut faire percevoir le claquement coslo-hépatique de Saussier (v. p. 100). — La sensation d'élasticité sous le doigt qui percute est très-prononcée.

A l'auscultation, on perçoit, dans une étendue plus ou moins grande, et quelquefois dans toute la hauteur du côté de la poitrine où siège le pneumothorax, une respiration amphorique, mélangée ou non de bruits ou de consonnances h timbre métallique (tintement, gargouillement, etc.). Et si l'on secoue le tronc du malade en maintenant appliquée l'oreille sur sa poitrine, on entend le bruit de fluctuation ou de flol si un épanchement liquide, comme c'est l'ordinaire, se joint au pneumothorax (pneumo -hydrothorax). Au moment de la toux, on constate quelquefois une sensation et un bruit de choc dû à l'impulsion du poumon contre les parois thoraciques (Aran). — Enfin h percussion auscultatoire (v. p. 406) produit un bruit métallique caractéristique.

J'ai assez longuement décrit les signes d'auscultation amphoro-métalliques (v. p. 220) pour n'avoir pas à y insister ici.

Mensuration. — Comme pour les épanchements pleurétiques, la mensuration peut faire suivre les progrès croissants ou décroissants de l'ampliation thoracique, et montrer que cette ampliation se fait dans le sens du diamètre vertébro-mammaire. Cependant ce moyen d'investigation est loin d'avoir ici l'importance qu'il présente dans la pleurésie. Une seule donnée est remarquable dans le pneumothorax, c'est la mensuration de l'élasticité thoracique, qui peut dépasser 10 centimètres.

Valeur diagnostique. — Considérés isolément, les signes de percussion et d'auscultation que je viens de rappeler n'ont pas une valeur absolue; ils peuvent seulement,

au premier moment, faire soupçonner l'existence du pneumothorax. Il n'y a d'exception que pour le claquement de Saussier, et la résonnance amphoro-métallique obtenue par le procédé Trousseau; mais on a très-rarement l'occasion d'observer le signe de Saussier; pour le rechercher il faudrait déjà soupçonner l'existence d'un pneumothorax du côté droit.

La dilatation visible d'un des côtés du thorax existe dans l'emphysème. Le son tympanique, donné par Laënnec comme signe de pneumothorax et d'emphysème pulmonaire, a une signification beaucoup plus étendue, comme on l'a vu (p. 84). La fluctuation hippocratique elle-même peut parfaitement être simulée par le bruit de flot stomacal. La respiration amphorique est également, par elle seule, un signe incertain de perforation pulmonaire, puisqu'on peut la rencontrer dans une autre maladie, comme on va le voir.

Si la constatation des signes isolés est insuffisante pour le diagnostic, ces signes groupés ont une tout autre valeur, lorsque l'auscultation révèle, non-seulement la respiration amphorique, mais aussi les bruits métalliques. Cesont alors le plus souvent des signes de perforation pulmonaire; mais il ne faut pas oublier qu'ils peuvent annoncer aussi une caverne considérable. L'ensemble des signes perçus au moment de la respiration, de la production de la voix ou de la toux, ainsi que par le retentissement dans la cavité anomale de bruits produits dans le voisinage, m'a engagé à les désigner tous par la dénomination de bruits amphoro-métalliques. Lorsque ces signes ne sont pas manifestement perçus, si l'on soupçonne un pneumothorax, il faut avoir recours à la percussion auscullaloire de Trousseau. S'il l'on a réellement affaire à un pneumothorax, l'oreille appliquée entend très-nettement un son argentin caractéristique. On peut encore provoquer la production

PNEUMOTHORAX. 62!

de bruits amphoro-métalliques en faisant boire le malade pendant qu'on l'ausculle. Enfin j'ai observé un fait de pneumothorax dans lequel il n'existait que la voix amphorique comme signe d'auscultation (1).

Les signes physiques doivent donc être réunis en certain nombre pour acquérir une valeur suffisante. A la rigueur, deux pourraient suffire : le refoulement du cœur et le son tympanique (Gaide,Stokes,Legendre),ou bien cette sonorité tympanique avec l'extinction des vibrations thoraciques (Monneret). Cependant il est indispensable, dans la plupart des cas, de se baser sur un plus grand nombre de données, soit actuelles, soit commémoratives, soit anatomiques.

Le siège de la perforation sera quelquefois révélé par le point où les signes physiques caractéristiques auront leur plus grande intensité.

On peut aisément confondre le pneumothorax avec d'autres affections, si l'on observe légèrement le malade. La confusion avec une vaste caverne tuberculeuse, au niveau de laquelle se produisent des phénomènes amphoro-métalliques, est surtout facile. La distinction s'établit en faveur de la caverne tuberculeuse, si l'invasion n'a pas été brusque, et si le malade présente des signes locaux et généraux d'une phthisie très-avancée. Cependant on n'oubliera pas que le pneumothorax se produit quelquefois sans douleur. J'ai vu à l'hôpital Cochin un cas d'abord douteux de ce genre, et dans lequel j'avais cru d'abord à une vaste ca- . verne, mais l'extension rapide des signes amphoro-métalliques du sommet vers la base de la poitrine me fit admettre l'existence d'un pneumothorax qui fut vérifié à l'autopsie. L'extension rapide des signes du pneumothorax devra donc être considérée comme un bon signe négatif d'une vaste

(1) Comme autres signes, on ne constatait dans ce fait qu'une respiration très-faible, et une dilatation générale du côté affecté, avec effacement des espaces intercostaux.

caverne tuberculeuse sans perforation. L'existence d'un tympanisme tlioracique, en l'absence du pneumothorax, est la cause la plus fréquente des erreurs de diagnostic. — La -congestion pulmonaire, avec l'exagération de la sonorité de la poitrine et la faiblesse extrême du bruit respiratoire, peut facilement en imposer au premier abord pour un pneumothorax. — La pleurésie s'accompagne souvent aussi •d'un tympanisme sous-claviculaire qui pourrait d'autant plus en imposer pour un pneumothorax, que parfois le poumon, aplati et aminci par compression contre la paroi tlioracique, peut être le siège de bruits caverneux à l'auscultation; mais le plus souvent il y a alors absence des signes ■d'une perforation pulmonaire; et d'ailleurs le caractère de la sonorité exagérée, ordinairement d'un timbre sec et bref au lieu d'être moelleux et prolongé, lèvera les doutes. — Le tympanisme qui se montre dans d'autres circonstances, et notamment dans la pneumonie (partie du poumon non ■envahie), est trop isolé de tout autre signe de pneumothorax pour faire croire à cette affection. Et cependant c'est sur des erreurs de diagnostic de ce genre qu'on s'est basé pour décrire un prétendu pneumothorax accidentel se développant dans le cours de la pneumonie. — Enfin, malgré l'invasion brusque des accès de dyspnée, malgré l'ampliation et le tympanisme de la poitrine dans l'emphysème pulmonaire, on ne pourra croire à un pneumothorax, le siège de ces derniers signes existant des deux côtés, en même temps que manque tout phénomène amphorique ou toute consonnance métallique.

Évolution. — Les signes physiques du pneumothorax ne varient pas sensiblement dans le cours de la maladie. Il est rare que l'on assiste à une extension progressive de ces signes, sauf par la dilatation visible du côté affecté. Mais lorsque le pneumothorax guérit, ce qui arrive non-seulement dans les cas dus à l'empyème ouvert dans les bronches,

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mais encore pour le pneumothorax d'origine tuberculeuse, ainsi que je l'ai démontré (1), les signes peuvent entièrement disparaître. Dans d'autres cas, il y a persistance de la sonorité tympanique et du bruit de flot par la succussion, avec absence du bruit respiratoire et disparition des autres phénomènes amphoriques. Les faits de ce genre s'expliquent par la persistance de l'épanchement d'air pendant plusieurs mois après la guérison. 11 peut se faire alors qu'il y ait des bruits de consonnance amphorique sans passage de l'air dans la cavité pleurale; mais la possibilité de cette consonnance n'est pas constante, à beaucoup près, comme je l'ai montré.

AFFECTIONS LARYNGÉES.

L'auscultation seule, à. part l'emploi de la palpation darts l'œdème de la glotte, fournit des signes de diagnostic au niveau du larynx et de la poitrine. Mais j'ai peu de choses à en dire à propos de telle ou telle autre affection particulière du larynx. La plupart de ces signes se manifestent, en effet, par suite du rétrécissement de la glotte, quelle qu'en soit la cause. La laryngite ulcéreuse, Y œdème de la glotte, qui peut compliquer toute espèce de lésion laryngienne, le croup, Y angine stridtdeuse, les polypes, les végétations syphilitiques laryngiennes, les hydatides et

(1) Mémoire sur la guérison des perforations pulmonaires d'origine tuberculeuse (Arch. de méd., 1853, t. II). Plusieurs auteurs ont publié d'autres faits de guérison depuis la publication de mon mémoire. Bernheim, dans le travail qu'il a publié dans la Revue médicale de l'Est en 1875 (Contribution à l'histoire du pneumothorax d'origine tuberculeuse), a rappelé les trois modes de guérison que j'ai signalés dans mon mémoire de 1853.

le cancer, ont en effet des signes communs d'auscultation, dépendant de la diminution plus ou moins considérable de l'aire de la glotte. Je puis donc à la rigueur renvoyer à ce que j'ai dit (p. 268) des bruits laryngiens morbides, en le complétant ici par quelques particularités utiles à signaler.

Les signes de rétrécissement laryngien, en outre de l'affaiblissement ou de l'abolition du murmure respiratoire, consistent principalement en tons qui consonnent dans la poitrine, et sont perçus par conséquent, ainsi que je l'ai fait remarquer, non-seulement au niveau du larynx luimême, mais encore dans toute l'étendue du thorax au niveau du poumon. J'en ai donné les raisons.

La respiration sifflante ou ronflante sont les phénomènes acoustiques les plus communs. Parfois on constate un cri déjeune coq dans la laryngite ulcéreuse, par exemple; un bruit de frôlement dans l'œdème de la glotte; un bruit de soupape avec des polypes (Ehrmann); et enfin, dans le croup, on a observé, en outrerun bruit de scie ou du souffle dans l'inspiration (Vauthier), de l'expiration prolongée (Gendrin, Hache), et le bruit de drapeau ou de tremblotement. Il n'existe malheureusement aucun signe stéthoscopique qui puisse faire diagnostiquer l'extension des fausses membranes diphthéritiques du larynx aux bronches; et cela de l'aveu d'observateurs des plus compétents, Blache, Vigla, Roger, Barthez et Rilliet, Millard, etc.

Quand la trachéotomie a été pratiquée, les signes se modifient. Le docteur Sanné, qui les a étudiés dans cette condition (1), fait remarquer que l'air, pénétrant dans la profondeur des poumons, y rencontre d'autres obstacles qu'au larynx, et qu'il s'y produit des bruits qu'il appelle canulaires. Ce sont des sifflements localisés, des claquements, du gargouillement. Ils peuvent être confondus avec

(1) Sanné, Élude sur le croup après la trachéotomie, 1869, p. 126.