ASTHME

fait pénétrer le peu d'air inhalé au delà des obstacles avec moins de difficulté que l'expiration, bien moins puissante, n'en éprouve à l'en faire sortir. De là les bruits respiraratoires écourtés de l'inspiration, relativement aux bruits expiratoires très-prolongés, dont la durée est quatre ou cinq fois plus longue que celle de l'inspiration.

La percussion fournit une sonorité tympanique remarquable, passagère comme l'accès, et qui a été attribuée exclusivement à l'emphysème temporaire du poumon, mais dans la production duquel on doit faire intervenir aussi la congestion pulmonaire. La mensuration fournit en même temps la preuve d'une ampliation de la poitrine, qui reste dans les conditions d'une inspiration forcée (1). Beau, ayant mesuré le périmètre thoracique avant et après l'accès, a constaté une différence variant entre 4 et 8 centimètres d'amplitude.

A l'auscultation, la faiblesse extrême ou l'abolition du murmure respiratoire est la première conséquence constante des conditions organiques que je viens de rappeler. Le bruit respiratoire est remplacé par des sifflements, entendus souvent à distance, et qui se perçoivent à l'auscultation pendant l'inspiration et l'expiration, mais surtout pendant cette dernière. Tout bruit manque parfois pendant l'inspiration, tandis que, dans l'expiration, la respiration sifflante et ronflante est toujours prolongée et très-accentuée, ressemblant à un vent de bise, à des bruits plaintifs, habituellement d'une tonalité élevée mais variable. Quand l'accès approche de sa fin, il survient des râles humides plus ou moins marqués, suivis bientôt de l'expectoration de crachats arrondis, d'un mucus très-épais, considérés comme spéciaux, et d'autant moins nombreux que l'accès est plus court. Dès lors, les signes stéthoscopiques révèlent une pénétration

(1) Winctrich a démontré que le poumon débordait intérieurement ses limites habituelles, pendant les deux temps de la respiration.

de plus en plus facile de l'air dans les poumons, où la respiration reste faible pendant quelque temps après la disparition des bruits anomaux.

Diagnostic. — A ne considérer que les signes de percussion et d'auscultation qui se produisent au moment de l'accès, on constate qu'ils ne diffèrent pas par eux-mêmes de ceux qui accompagnent une dyspnée de broncbite ou d'bémo-bronchite graves, ou une hyperhémie prononcée survenant dans le cours d'un emphysème pulmonaire. Mais l'évolution, l'allure de ces différentes affections diffèrent essentiellement de celles de l'asthme par accès, dont l'invasion, la durée passagère, et la terminaison de chacun des accès par l'expectoration indiquée, après laquelle tout rentre dans l'ordre, sont tout à fait caractéristiques.

Lorsque l'asthme est sous la dépendance de l'emphysème, les symptômes de cette dernière affection préexistent, et suivent leur cours continu caractéristique. Lors au contraire que l'emphysème est consécutif à l'asthme, il existe d'abord temporairement après chaque accès, puis il finit par devenir permanent. — Dans les bronchites, le développement graduel de la maladie diffère de l'invasion brusque de l'accès asthmatique.

D'autres affections dyspnéiques à phénomènes nerveux ont été rapprochées de l'asthme. Tel est le catarrhe d'été (Hay- Fever), dans lequel Dechambre a signalé l'importance de l'élément nerveux (1).

Néanmoins, le diagnostic de l'asthme nerveux est trèsdifficile à élucider, en raison des phénomènes pathologiques complexes au milieu desquels il se produit. La difficulté s'accroît si l'on songe que l'on n'a pas fait peut-être une assez large part à l'hypérémie pulmonaire dans la production des phénomènes symptomatiques de l'asthme. Je fais cette

(1) Dechambre, Gazette hebdomad, de mèd. et de chir., 1860, 1

remarque avec réserve; on pourrait m'aceuser, en effet, de vouloir trop agrandir le rôle de la congeslion pulmonaire, sur laquelle j'ai dû appeler l'attention dans une foule de conditions pathologiques, dans lesquelles elle était trop négligée ou encore inconnue.

Cette affection a été décrite pour la première fois par Laennec, puis étudiée par Barth, dont un remarquable mémoire a été publié en 1856 (1). La dilatation des bronches est toujours une affection secondaire, qui succède le plus souvent, soit aune bronchite plus ou moins grave (2), soit à une pneumonie, soit enfin, comme Barth l'a signalé, à une pleurésie. La marche de l'ectasie bronchique est essentiellement chronique, et accompagnée, comme phénomèneprincipal, d'une expectoration muco-purulente abondante et habituelle, expectoration due à l'inflammation chronique de la muqueuse bronchique au niveau des bronches dilatées.

Signes physiques. — Ceux qui sont fournis par la percussion sont peu importants, et consistent en une submatité ou

(1) Barth, Recherches sur la dilatation" des bronches. (Mém. de la Soc. méd. d'observation, t. III, 1856.)

(2) Les efforts de toux et d'expiration agissant sur l'air emprisonné ou confiné dans certaines bronches dont les parois sont enflammées, me paraissent être la meilleure explication de la production de l'ectasie bronchique. Mais pour que les parois bronchiques s'écartent en perdant leur élasticité, il faut qu'elles soient altérées plus ou moinsprofondément par l'inflammation, ainsi que l'ont fait remarquer Andral, Stokes et Williams. Stokes fait aussi intervenir la paralysie musculaire comme facilitant la production de ces dilatations, paralysie qui agirait en faisant stagner les mucosités dans le point où la distension se produit. Barthcz et Rilliet chez les enfants, et Fauvcl chez l'adulte, ont signal/- ces dilatations dans la bronchite capillaire aiguë grave

un tympanisraeloGalisés. L'auscultation fournit des signes variables, suivant les conditions de la béance intrabronchique.

Si l'air pénètre facilement dans les conduits aériens, on perçoit, au niveau de la lésion, une respiration rude, forte, soufflante, et, dans ce dernier cas, une respiration bronchique ou caverneuse (1), un retentissement exagéré de la voix, ordinairement avec des râles humides, à bulles plus ou moins volumineuses, et pouvant constituer un véritable gargouillement. Les râles sont modifiés par la toux et peuvent disparaître après l'expectoration. Il ne faut pas perdre de vue que ces signes sléthoscopiques sont rarement généralisés, et le plus souvent limités à une région d'un côté, ou des deux cotés de la poitrine.

Si, au contraire, il y a diminution de la béance intra-pUlmonaire par suite de l'engorgement péri-bronchique dans les parties voisines de la dilatation, le bruit respiratoire peut se montrer affaibli, avec expiration prolongée, et d'autres respirations anomales ; ou bien des râles humides, peu développés et circonscrits, peuvent être presque le seul signe de l'affection.

Valeur diagnostique. — Les signes précédents n'ont de valeur que lorsqu'on les rapproche des autres particularités de la maladie. L'existence de crises d'expectoration, sur lesquelles Barlh a insisté avec raison, l'abondance des crachats, et l'état d'ailleurs satisfaisant de la santé générale, malgré la longue persistance de la maladie, peuvent presque faire affirmer l'existence d'une dilatation bronchique. S'il s'y joint, dans un ou plusieurs points delà poitrine, des signes de cavités pulmonaires, il n'y a aucun doute à avoir. Néanmoins le siège des signes d'auscultation importe beaucoup;

(I) Nous avons vu, à propos du souffle caverneux (lr0 partie), qu'il n'est pas toujours le signe d'une excavation caverneuse d'une grande étendue. Dans l'ectasie bronchique, ce souffle résulte simplement de la dilatation des bronches en fuseau et peut ressembler au souffle produit dans l'intérieur d'une vaste excavation.

car si les signes de cavité anomale occupent la base, il y a de très-grandes probabilités pour qu'il s'agisse de dilatations bronchiques, et non de cavernes tuberculeuses; tandis qu'au sommet des poumons il est assez souvent difficile de se prononcer, a moins que l'état général et une vigoureuse constitution ne fassent éloigner l'idée de la tuberculisation. Les antécédents peuvent éclairer dans ce cas le diagnostic,, si l'on évite de considérer leshémoptysies comme des signes probants de la phthisie; elles ont en effet lieu fréquemment aussi dans la dilatation des bronches (1), et elles* ne peuvent par conséquent constituer un phénomène distinctif des deux maladies. — Parmi les autres affections thoraciques chroniques qui peuvent être confondues avec la dilatation des bronches, comme étant caractérisées par des excavations intra-thoraciques, on trouve la gangrène pulmonaire, dans laquelle on constate les signes d'une cavité pulmonaire accidentelle, et l'odeur fétide caractéristique des crachats. Or, la gangrène à son début peut manquer de l'odeur caractéristique, tout en se manifestant par les signes d'une dilatation bronchique, ainsi que j'en ai vu un exemple; et, d'un autre côté, l'odeur fétide de l'haleine et du produit de l'expectoration peut exister dans la dilatation des bronches, ce qui résulte sans doute du séjour des mucosités sur le passage de l'air, et parfois de la gangrène réelle, signalée par Briquet, de la superficie des parois des cavités bronchiques. Mais c'est seulement clans cette dernière condition que l'on pourrait croire à l'existence d'excavations gangréneuses du poumon, vu la fétidité réelle de l'expectoration, si les antécédents propres à la dilatation des bronches ne venaient

(1) Barlh n'a signalé les hémoptysies que dans deux cas de dilatation des bronches. D'après les faits nombreux que j'ai observés, cet accident est beaucoup plus fréquent que ne l'a vu mon savant collègue. Je le considère comme un phénomène habituel caractéristique, et très-important par conséquent.

lever tous les doules sur la nature des excavations constatées. —Les mêmes signes locaux d'une cavité contenant un liquide et communiquant avec les voies respiratoires rencontrent dans les cas d'empyème circonscrit communiquant avec les bronches ; mais ici les crachats sont plus uniformément purulents, miscibles à l'eau, plus fétides, etc. ; et c'est tout à coup, au moment de la perforation pleurobronchique, qu'aura paru l'abondance des crachats puriformes.

Lorsque-les signes d'auscultation ne sont pas ceux d'une cavité intra-pulmonaire, et qu'il n'existe, comme signes de la dilatation des bronches, que des râles disséminés, on peut facilement admettre une simple bronchite chronique ; d'autant mieux que, d'après ma propre observation, il est habituel qu'il y ait coïncidence entre les deux affections. Cependant l'abondance des crachats et leur expulsion par crises, surtout le matin, ne font guère défaut comme signes de la dilatation, et ce caractère différentiel est suffisant pour soupçonner au moins cette dernière affection. Un phénomène confirmatif de grande valeur est la constatation d'un gros râle humide et inégal dans un point circonscrit de la poitrine, et qui ne saurait s'expliquer par aucune autre cause.

L'évolution de la dilatation bronchique ne présente par elle-même rien qui puisse modifier ses signes physiques, tant les progrès de l'affection sont lents et sa durée indéfinie. La sécrétion si active du muco-pus, et son expulsion par crises des bronches dilatées, y modifie sensiblement les résultats de l'auscultation. L'accumulation du liquide rend les râles plus abondants et les fait prédominer sur les autres signes; tandis que, dès que leur expulsion par la toux est effectuée, les râles humides ayant disparu ou étant considérablement réduits, ce sont les signes d'excavation que l'on entend, à moins que la béance des bronches fasse défaut.

Il y a des gangrènes pulmonaires primitives, clans lesquelles il est difficile de préciser la cause locale de la lésion, due le plus souvent à une oblitération artérielle, et des gangrènes secondaires, qui sont mieux connues à ce point de vue(l). Les gangrènes survenues spontanément débutent comme une affection pulmonaire fébrile, semblable à une pneumonie; ce n'est qu'après quelques jours, lorsqu'il y a expectoration de crachats infects caractéristiques, que le diagnostic peut se formuler.

Signes physiques.— Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont ceux, d'abord de toute condensation du tissu pulmonaire, puis ceux d'une excavation résultant de la fonte suppurative de la partie gangrénée. Aucun de ces signes n'a par conséquent de valeur particulière.

La percussion, au niveau de la lésion et de la congestion inflammatoire qui l'entoure, fait percevoir une sonorité plus ou moins obscure, ou un son tympanique, comme je l'ai indiqué dans certaine's pneumonies.

V auscultation dénote, au même niveau, une faiblesse ou une absence du bruit respiratoire, parfois du souffle, des râles humides irréguliers et limités, avec ou sans retentissement exagéré de la voix. Plus tard, on constate les signes d'une caverne pulmonaire plus ou moins étendue: souffle caverneux, pectoriloquie, gargouillement. Tels sont les signes physiques dépendant de la gangrène du poumon.

(1) On ;i signale la pneumonie, l'apoplexie pulmonaire elles Infarctus comme étant quelquefois le point de départ de la gangrène localisée dans le poumon.

Valeur diagnostique. — Ces signes ne pourraient révéler malgré leur netteté, une gangrène pulmonaire, si l'on n'était mis sur la voie du diagnostic par l'expectoration fétide, « Ion 1 l'existence a une valeur sémiologique de premier ordre. En dehors d'elle, on peut, à la première période, croire à une pneumonie, et, au moment de la seconde, à une caverne suite d'un abcès ou d'une tuberculisation. — L'affection qui est le point de départ des gangrènes secondaires met indirectement sur la voie du diagnostic. — On admet que la pneumonie peut se compliquer de gangrène; mais alorsaucun signe de percussion ou d'auscultation ne vient en aide à l'observateur, et les crachats purulents et fétides révèlent seuls la complication.

L'apoplexie pulmonaire, les infarctus, les embolies peuvent aussi se compliquerde gangrène etse manifester parles signes physiques rappelés plus haut; mais il n'en est pas demême de la gangrène superficielle, sans noyau d'induration,, qui a été signalée par Briquet au niveau de la muqueuse,, clans la dilatation des bronches. Dans ce dernier cas, aucun caractère nouveau ne la révèle, si ce n'est l'odeur des crachats.

Si l'on peut suivre la gangrène pendant toute son évolution jusqu'à la mort ou la guérison, on constate successivement les signes de l'induration intra-pulmonaire et ceux dela caverne consécutive.

Dans les cas de guérison, les signes de la caverne peuvent être secs, c'est-à-dire sans râles humides ou gargouillement. On ne perçoit alors que le souffle et la voix caverneuse, coïncidant avec l'état général satisfaisant qui a suivi la maladie.

PHTIIISIE PULMONAIRE.