RETRECISSEMENT DE L'ORIFICE DE L'ARTÈRE PULMONAIRE

Il y a des rétrécissements de l'orifice de l'artère pulmonaire qui sont congénitaux, et qui diffèrent de ceux qui sont accidentellement acquis, par la cyanose qui les accompagne presque toujours, et par les troubles circulatoires qui se révèlent dès la naissance. Ce que je pourrais dire des signes physiques de cette variété du rétrécissemeut qui m'occupe, serait une répétition de ce qui va suivre à propos des rétrécissements acquis, dont les travaux de Constantin Paul, en 1871, et de Solmon, en 1872, ont contribué à éclairer le diagnostic (2).

2! ?eau; Nervation de la page 343 de son Traité d'auscultation. {*) Constantin Paul, Du rétrécissement de l'artère pulmonaire, et de la phthme -pulmonaire consécutive. Société des hôpitaux, t. VIII,

Le processus qui peut engendrer le rétrécissement de l'orifice pulmonaire est variable. C'est tantôt l'endocardite, tantôt la dégénérescence athéromateuse. Le rétrécissement peut exister : 1° au n<*veau des valvules sigmoïdes; 2° en même temps au niveau de l'orifice et au-dessous; 3° sur l'infundibulum (rétrécissement préartériel de Constantin Paul) ; 4° enfin l'obstacle peut se trouver au delà de la valvule, dans l'une des branches de l'artère pulmonaire.

Signes physiques. — A la percussion, les signes obtenus se rapportent à l'augmentation de volume du cœur droit. Ils sont assez caractéristiques, et il faut bien savoir qu'ils sont ceux de la dilatation du cœur droit. La pointe du cœur n'est pas abaissée, ce qui arrive, au contraire, quand l'hypertrophie porte sur le ventricule gauche; dans ces cas, en ■effet, le cœur tourne sur son axe comme dans le cas où un épanchement de la plèvre gauche vient refouler le cœur. La pointe n'étant pas abaissée, le bord inférieur du cœur, c'est-à-dire le bord diaphragmatique du cœur droit, se rapproche de plus en plus de l'horizontale; ce qu'il est facile de constater en notant le bord supérieur du foie d'une part, et de l'autre, la pointe du cœur. En dernier lieu, la ligne verticale de matité fournie par le cœur dépasse notablement le sternum à droite et donne à la région occupée par la matité une étendue transversale supérieure à ce qu'elle est d'ordinaire, et qui peut atteindre 15 centimètres transversalement.

A Y auscultation de la poitrine d'un malade atteint de rétrécissement de l'orifice pulmonaire, on trouve constamment un bruit de souffle dont les caractères spéciaux avaient été déjà indiqués. Tout d'abord, dit Constantin Paul, ce

2c série, année 1871). — R. Solmon, Du rétrécissement pulmonaire acquis ■ (Thèse 1872). — Constantin Paul a réuni onze cas «le ce rétrécissement, Solmon en a recueilli neuf autres, ce qui lui a lait baser son travail l sur vingt observations.

bruit est systolique; il remplace le premier bruit du cœur, qu'il couvre complètement. Ce bruit se prolonge, en outre, de manière à remplir le petit silence et couvre souvent le second bruit, qui est plus ou moins bien frappé. De plus •ce bruit est souvent rude, et s'accompagne presque constamment d'un frémissement cataire perceptible à la main, ■et dont le maximum d'intensité correspond à l'orifice pul-

Fig. 93.

Localisation et propagation du souffle du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire.

monaire, c'est-à-dire à 2 ou 3 centimètres du bord gauche du sternum, dans le deuxième espace intercostal gauche (fig. 93). Mais ce qu'il y a de plus remarqnable, c'est la région dans laquelle il. s'entend. Ce bruit couvre, en général, la région cardiaque, mais se prolonge d'une manière remarquable en haut et à gauche dans le sens de l'artère pulmonaire en se dirigeant vers la clavicule gauche, en outre que «e bruit diminue considérablement d'intensité au niveau de la bifurcation de cette même artère.

Solmon a trouvé, chez un malade, que ce souffle peut être entendu à plusieurs centimètres de dislance des parois Uioraciques. Il s'étend à toute la région du cœur. Lorsqu'il

est très-prononcé, comme il voile le second bruit, on est obligé, pour percevoir ce dernier, d'appliquer le stéthoscope dans le troisième espace intercostal droit, assez loin du sternum. Le souffle s'entend peu dans les carotides; il arrive cependant quelquefois que le bruit de souffle est transmis à l'oreille bien loin de son foyer maximum avec une grande intensité; on l'entend a la pointe du cœur, dans l'hypochondre droit, dans les carotides, dans la région susclaviculaire, dans le dos; à ce dernier endroit il est même parfois assez intense pour couvrir les bruits pulmonaires (Constantin Paul).

Pour que ces bruits de transmission se produisent, il faut nécessairement qu'il y ait quelque chose de changé dans les conditions physiques des organes qui entourent l'orifice pulmonaire. Le bruit se propage vers le foie, par le ventricule droit hypertrophié; dans les carotides, dans le dos, par le poumon induré. Ce dernier organe est en effet souvent tuberculeux, et Constantin Paul a particulièrement insisté sur cette complication importante du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire.

Un signe concomitant, malheureusement exceptionnel, a été rencontré encore par Solmon chez un des malades dont il a recueilli l'observation dans mon service à l'hôpital Lariboisière, lorsqu'il était mon interne. C'est un soulèvement visible du deuxième espace intercostal gauche à chaque systole du cœur. A ce niveau, le doigt percevait autre chose que le frémissement cataire; c'était un soulèvement absolument semblable à celui que produirait une tumeur rélrocostale. Il attribue avec raison ce signe à la dilatation singulière de l'artère pulmonaire, au-dessus et en aval de son rétrécissement, ce qui a été constaté par Constantin Paul, Philonze, Ch. Bernard, Solmon, etc. (1).

(1) Le diamètre du tronc artériel était de 15 centimètres au niveau

RÉTRfXISSEMENT PULMONAIRE. 6'J7

Diagnostic. — Le diagnostic de ces différents signes a été très-bien exposé par Constantin Paul et par Solmon. Ils rappellent la péricardite, le rétrécissement aortique, Yanévrysme de V aorte, comme pouvant être confondus avec le rétrécissement de l'orifice pulmonaire par leurs signes physiques.

« Lorsqu'il y a péricardite avec épanchement, dit Constantin Paul, la matité précordiale pourrait en imposer pour une hypertrophie ventriculaire; mais alors l'épanchement éloigne le cœur de la paroi antérieure du thorax ; les vibrations tactiles s'effacent, les bruits de frottement s'atténuent, puis disparaissent; le choc systolique, au lieu d'être violent comme dans l'hypertrophie, est amoindri et remplacé par un ébranlement ondulatoire. De plus, dans la péricardite avec épanchement, les changements de position du malade font varier les bruits. Rien de semblable dans le rétrécissement. Si la péricardite est sèche, on entend des frottements qui pourraient en imposer pour le souffle artériel.

» Je ne parle pas des cas où le frottement péricardiaque est tellement dur, tellement superficiel, qu'il est impossible de l'attribuer à une lésion valvulaire ; mais il est des cas où le frottement est assez doux pour faire croire à un souffle « liquidien »; mais alors il correspond au siège des exsudats : il occupe presque toujours les points où la surface du cœur est en rapport plus direct avec la paroi thoracique, c'est-à-dire le troisième espace intercostal de chaque

l'ampoule qui donnait lieu au soulèvement du deuxième espace intercostal, dans le fait rapporté par Solmon. 11 attribue cette dilatation à ce que l'artère pulmonaire étant, comme le dit Norman Chevers, un vaisseau flexible par son peu d'épaisseur et sa dilatabilité, on peut expliquer sa dilatation de la manière suivante. Cette dilatation n'ayant existé que dans les cas où il y a eu phthisie pulmonaire concomitante, c'est la condensation du poumon qui résiste à l'abord du sang; le ventricule hypertrophié ne se dilate pas en raison même de cette hypertrophie, tandis que l'artère pulmonaire, organe beaucoup moins résistant, cède à l'effort du sang.

côté du sternum et la partie correspondante de cet os. Son maximum n'est jamais au même endroit que le maximum du bruit pulmonal, le deuxième espace intercostal, à un ou deux centimètres à gauche du sternum. De plus, et c'est là le point principal, le bruit péricardiaque s'éteint à l'endroit où il est né, sans se propager à distance, tandis que toujours le souffle du rétrécissement s'étend dans la direction de l'artère.

» Le diagnostic avec l'anévrysme de l'aorte est simple lorsqu'il existe des phénomènes qui indiquent nettement la présence d'une tumeur inlra-thoracique. On comprend cependant qu'une tumeur quelconque du médiastin pourrait comprimer l'artère pulmonaire, et donner lieu alors à des phénomènes d'une interprétation difficile ; ce n'est du reste pas une vue de l'esprit. Les docteurs Carswell, Green •et Stokes ont publié des observations dans lesquelles une tumeur comprimant l'artère pulmonaire avait produit la gangrène du poumon. Mais ce sont là des faits trop rares pour qu'on puisse, dans l'état actuel de nos connaissances, «n préciser le diagnostic.

» Si l'anévrysme aortique retentit sur le cœur, il y produit une hypertrophie du ventricule gauche, qu'il est presque toujours facile de distinguer de l'hypertrophie du ventricule droit. Lorsqu'il y a dans l'anévrysme des pulsations ou un frémissement, leur siège le plus ordinaire est la partie supérieure du thorax, plus souvent même à droite du sternum. Les bruits stéthoscopiques de l'anévrysme ont leur maximum à droite du sternum, à la partie supérieure du thorax, le long de la colonne vertébrale, suivant que la dilatation porte sur l'aorte ascendante, sur la crosse, ou sur l'aorte thoracique. Ils se propagent dans les artères. La comparaison du pouls dans les deux radiales donne aussi de précieuses indications. »

Quant au rétrécissement de l'aorte, qui a pour caractère

commun avec le rétrécissement pulmonaire le frémissement et le souffle systolique à la base, il est facile de voir qu'ils diffèrent sensiblement de part et d'autre. « Dans les deux cas, en effet, dit Constantin Paul, le souffle a son siège maximum dans le deuxième espace intercostal; mais, dans le rétrécissement aortique, le maximum se trouve au bord droit du sternum, tandis que dans le rétrécissement pulmonaire il se trouve au bord gauche ou même plus à gauche, à quelque distance dn sternum. Le sens dans lequel se prolonge le bruit est encore plus différent. Dans le rétrécissement aortique le bruit se prolonge en haut et à droite, vers l'extrémité interne de la clavicule du même côté. Tandis que le bruit du rétrécissement pulmonaire se prolonge en haut et à gauche vers l'autre clavicule.

» D'autre part, dans le rétrécissement aortique, le bruit va jusqu'à la clavicule et se prolonge au delà, dans les carotides, où il acquiert une grande intensité; il se prolonge même dans l'aorte descendante. Dans le rétrécissement pulmonaire, au contraire, le bruit. s'arrête à la bifurcation de cette artère, ne se prolonge pas jusqu'à la clavicule et encore moins dans la carotide correspondante. ï> Cependant Solmon fait remarquer qu'il peut y avoir un peu de doute lorsque le poumon induré communique à une distance assez grande de son point de départ le bruit né à l'orifice pulmonaire; c'est ainsi qu'il a pu entendre nettement ce bruit dans la carotide; mais, même dans ce cas, son intensité dans la carotide n'est pas du tout comparable à celle du bruit aortique; du reste, il suffit de constater l'induration du poumon pour se mettre en garde contre celte propagation du bruit pulmonal dans les carotides. On le voit donc, les différents caractères de ce bruit permettent de reconnaître non-seulement un bruit artériel, mais encore il est possible d'affirmer si ce bruit appartient à l'artère pulmonaire ou à l'aorte.

Celte symptomatologie appartient surtout, selon Constantin Paul, au rétrécissement qui siège sur les valvules sigmoïdes; elle est moins nette dans le cas de rétrécissement préartériel, et tout à fait confuse pour le .rétrécissement qui siège sur les branches de l'artère.

Le diagnostic est quelquefois rendu plus difficile par les complications d'autres lésions valvulaires dans le cœur gauche. Ajoutons que le frémissement cataire ne peut en aucune façon éclairer le diagnostic; mais qu'il n'en est pas de même de ce battement isochrone à la systole qu'on remarque dans le deuxième espace intercostal, dans le rétrécissement de l'artère pulmonaire, et qui manque dans celui de l'aorte (Solmon).

Enfin il n'est pas rare que les malades présentent les signes généraux des cardiopathies, avec des pulsations qui dépendent de l'hypertrophie du ventricule droit consécutive à la lésion de l'artère pulmonaire.

Évolution. — Ce que j'ai dit, au début de cet article, sur le processus de celle lésion valvulaire indique le début de son évolution. Sa marche chronique est surtout remarquable par la fréquence du développement de la tuberculisalion pulmonaire.