INSUFFISANCE MITRALE. 6R

timbres difficiles à. préciser. Potain et Rendu l'ont rencontré ressemblant aux sons d'une guimbarde. Ils pensent que ces bruits, surajoutés au souffle ordinaire, sont dus parfois à l'interposition, sur les bords de la valvule, d'un corps étranger pédiculé, dont les vibrations, lors de chaque systole ventriculaire, viennent renforcer celles de l'orifice lui-même. Lépine a constaté la coïncidence d'un piaulement systolique très-prononcé avec un anévrisme valvulaire. perforé à son sommet et à bords anfractueux (1).

Fig. 92.

Trace sphygmograpliique du pouls dans l'insuffisance mitrale.

En outre de ces signes, le rhythme des bruits du cœur est profondément altéré; car leur irrégularité extrême, plus accusée que dans le rétrécissement mitral, est un signe habituel de l'insuffisance qui m'occupe. Le sphygmographe montre à l'œil ces irrégularités en même temps que la petitesse du pouls (fig. 92), ce qui lient à l'ondée insuffisante qui pénètre à chaque systole dans le système artériel, une partie du sang étant détournée vers l'oreillette.

Diagnostic. — Il n'y a aucun doute sur l'existence d'une insuffisance mitrale lorsque, aux signes de percussion indiquant une hypertrophie du ventricule gauche avec dilatation et abaissement de la pointe du cœur, on perçoit à celte pointe le maximum d'un souffle systolique ventriculaire ordinairement bien caractérisé, avec frémissement cataire et irrégularité dans le rhythme des révolutions du eœur' L'engorgement congestif des poumons et du foie, ainsi que

(1J Lépinc, Bull, de la Soc. anatom.,W5.

AFFECTIONS DES OIIGANES CIRCULATOIIÎES.

les troubles fonctionnels rappelés précédemment', viennent confirmer le diagnostic. 11 ne faut pas perdre de vue que c'est à cette insuffisance que se rapportent le plus souvent les signes généraux d'affection du cœur : oppression, dyspnée par les mouvements ou les efforts, palpitations, constriction épigastrique, œdème des membres inférieurs.

Mais il faut pouvoir distinguer l'insuffisance mitrale des autres lésions du cœur si souvent concomitantes. Parmi ces coïncidences, il n'en est pas de plus ordinaire que celle du rétrécissement mitral. Cette association de l'insuffisance et du rétrécissement mitral est facile à constater, parce que leurs signes ne se produisent pas au même moment de la révolution du cœur. A la matité précordiale s'ajoute, on l'a vu, un frémissement cataire lié au souffle, et qui présentent l'un et l'autre ce caractère fondamental qu'ils sont limités au temps de la systole ventriculaire dans l'insuffisance, et qu'ils se montrent seulement en dehors de cette systole ventriculaire dans le rétrécissement mitral, où d'ailleurs le murmure diastolique et le souffle préimpulsif, puis le dédoublement du second bruit ne laissent aucun doute sur ce rétrécissement. En somme quand il y a à la fois rétrécissement et insuffisance de la valvule mitrale, on peut percevoir à l'auscultation de la pointe du cœur un souffle prolongé qui couvre tous les bruits anomaux, cà l'exception du dédoublement du second bruit. J'emprunte à Maurice Raynaud la formule de l'analyse de ces bruits, en en modifiant seulement les termes explicatifs (1).

rrroù f

foût ta-ta rrroù

Roulement Souffle Souffle diastolique. sysloliquc systolique.

préimpulsif. impulsif.

Dédoublement du second bruit

Souffle prolongé de la pointe.

(1) J'ai remplacé les mots soufflaprésijslolique par ceux de souffle sys-

INSUFFISANCE MURALE. bUl

Quoique les souffles anémiques s'entendent habituellement à la base du cœur, ils peuvent être perçus à la pointe et y présenter encore une rudesse particulière signalée par Dechanjbre et Yulpian. On ne croira pas à l'existence d'une insuffisance mitrale si les bruits du cœur sont réguliers, et si les souffles vasculaires de l'anémie existent sans les troubles fonctionnels cardiaques. Il n'y a d'ailleurs dans l'anémie ni le roulement diastolique, ni le dédoublement pathologique de l'insuffisance mitrale. — On a rencontré quelquefois dans les fièvres des souffles systoliques impulsifs du cœur, qui sont alors doux et prolongés; ils caractérisent, pour les uns, une véritable insuffisance mitrale passagère, mais pour d'autres observateurs, ils se rattachent à une simple excitation fébrile. Ces souffles n'ont pas toujours leur maximum à la pointe du cœur; ils se montrent également à la base et à la partie moyenne de l'organe. — Enfin l'on peut prendre pour le souffle systolique impulsif de l'insuffisance mitrale, des bruits exlra-cardiaques : 1° un bruit de frottement du péricarde au niveau de la pointe du ■cœur; 2° un souffle extra-cardiaque pulmonaire, ou un frottement pleural opéré par l'impulsion systolique du cœur. Le frottement intra-péricarditique a pour caractère de ne pas coïncider avec le début de la systole, d'être saccadé ; et si l'on ausculte vers les limites du cœur et au delà, on n'entend plus le bruit de frottement, et les bruits du cœur :se perçoivent nettement. Ce moyen m'a toujours réussi pour distinguer le frottement du véritable souffle dans des faits où la confusion aurait été faite sans l'emploi de cet expédient.

Évolution. — Les signes de l'insuffisance mitrale varient dans le cours de son évolution. Ils peuvent disparaître pour revenir; de là la nécessité de ne pas se contenter d'une

tolique préimpulsif, et ceux de souffle systolique par souffle systolique impulsif, par les raisons que j'ai données ailleurs (pp. 336 et 338).

seule exploration. Celte exploration doit être faite le malade étant couche, le souffle pouvant disparaître pendant que le malade est assis, par suite du refoulement en haut de la pointe du cœur (1). Quelquefois les signes apparaissent aussitôt après les accidents qui amènent la rupture des tendons de la mitrale (2); il s'y ajoute, dans certains cas, un murmure vibratoire avec renforcement. Si l'insuffisance est due à une endocardite ulcéreuse de la mitrale, le souffle caractéristique apparaît du jour au lendemain, dès que l'inocclusion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche a lieu.

Quand l'insuffisance mitrale est le fait d'une endocardite ordinaire, les signes de cette insuffisance doivent faire porter un pronostic fâcheux, surtout si la lésion est ancienne et s'accompagne d'un cortège de troubles circulatoires trèsprononcés, qui sont habituellement observés, avons-nous dit, avec cette lésion, et plus fréquemment avec elle qu'avec toute autre lésion cardiaque. On ne doit pas oublier non plus que des concrétions sanguines intra-vasculaires peuvent, en se désagrégeant ou en se rompant, produire des embolies artérielles ou des infarctus; d'où la gangrène des membres ou le ramollissement du cerveau. L'asyslolie vient quelquefois modifier les signes perçus, et ajouter à la gravité de l'insuffisance. Voici comment J. Parrot explique cette complication. A chaque systole du ventricule, son contenu reflue en partie dans l'oreillette, où il empêche le libre abord du sang qu'y déversent les veines; de là un enrayement de la circulation du sang dans le poumon, qui pro-

(1) Cuffcr explique par ce refoulement la disparition du souffle de l'insuffisance mitrale; les cordons tendineux de lu valvule, étant alors relâchés, lui permettraient de fermer l'orifice auriculo-ventriculaire. Il relate une expérience à l'appui de son opinion (Loc. cit., p. 222).

(2) On a constaté alors au début une douleur précordiale ou épigastrique, ou bien une perte de connaissance avec oppression, cyanose, mouvements convulsifs.

voque d'abord une action plus énergique du cœur droit; mais celui-ci finit par céder, l'obstacle pulmonaire augmentant par les progrès de la lésion mitrale, et la dilatation systoliquedu ventricule droit se produit. Dans ces cas, le souffle dénommé asystolique doux, peu retentissant, et perçu au bord gauche du sternum (v. asystolie, xxxviii) se confond d'abord avec le souffle milral; mais ce dernier s'atténue peu à peu et finit par s'éteindre, lorsque l'enrayement de la circulation pulmonaire devient excessif, et le cœur gauche ne reçoit plus qu'une faible quantité de sang; dès lors le souffle asystolique serait seul perçu, et coïnciderait avec le pouls veineux de la jugulaire externe et tous les autres signes do l'asystolie. Si cette asystolie cesse, le souffle de l'insuffisance mitrale se montre de nouveau, comme Beau l'a démontré dans une de ses observations (1).