INSUFFISANCE PULMONAIRE

droit, et par conséquent une matité précordiale. De plus il existait un signe d'auscultation particulier à- cette insuffisance : un souffle diastolique doux, aspiralif, ayant selon Hope, une hauteur de ton qui n'a pas été vérifiée, et succédant au souffle systolique ventriculaire du rétrécissement pulmonaire, auquel on doit rapporter le frémissement cataire lorsqu'il existe. L'un et l'autre souffle ont le même siège maximum au niveau du deuxième espace intercostal

Fig. 94.

Localisation et propagation du souffle de l'insuffisance de l'orifice pulmonaire.

gauche. Le souffle diastolique, qui est le signe principal, a les mêmes caraetères d'expression que le souffle de l'insuffisance aortique; seulement il s'entend en descendant le long du sternum, dans le sens du ventricule droit, jusque vers le quatrième espace intercostal (fig. 94), sans se prolonger vers le cou, où l'on perçoit le second bruit normal. Ce dernier y manque lorsqu'il y a insuffisance aortique. Ajoutons que le pouls, au lieu d'être bondissant et dépressible comme dans celle dernière, a ses caractères normaux. Pour Maurice Raynaud, le souffle systolique ventriculaire ne serait pas toujours dû à un rétrécissement concomitant de l'orifice pulmonaire; il dépendrait de la

môme cause que certains souffles systoliques ventriculaires observes aussi dans l'insuffisance aortique, el qui seraient dus, suivant Marey, à l'abaissement considérable de la tension artérielle occasionnée par le retour subit du sang.

Malgré la précision apparente de ces signes, l'extrême rareté de l'insuffisance de l'orifice pulmonaire, suivant la juste remarque de Slokes, fera hésiter le praticien à se prononcer d'une manière absolue. En tout cas, cette insuffisance est due aux lésions organiques des valvules sigmo'ides. Peut-elle dépendre d'un simple trouble fonctionnel, par suite d'obstacle pulmonaire au cours du sang, comme le pense X. Gouraud? Des faits cliniques probants n'ont pas ■encore répondu.

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE AURICULO-VENTRICULAIRE DROIT OU TRICUSPIDIEN.

Cette affection est mal connue parce qu'elle est aussi rarement observée que la précédente (1). Elle est tantôt •congénitale et rencontrée chez les enfants, et tantôt elle est acquise chez l'adulte. C'est principalement à la suite des affections du cœur gauche qu'elle se montre comme effet secondaire (2). Le rétrécissement tricuspiclien n'est •donc qu'une des manifestations d'affections complexes du

(1) Duroziez pense que le rétrécissement de la tricuspide est aussi fréquent que celui de la mitrale, sans toutefois l'avoir démontré.

(2) L'endocardite siégeant au ventricule gauche, cela est bien démontré aujourd'hui, peut se propager du côté droit du cœur, si elle siège au point de la cloison qui est dépourvu de fibres musculaires, et constitué par le simple adossement de l'endocarde gauche et droit. C'est ainsi que l'endocardite par propagation peut altérer la valvule tricuspide et la rendre insuffisante.

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE. 703

•cœur; aussi les signes qui s'y rapportent, analogues à ceux du rétrécissement mitral, sont-ils fort obscurs, malgré ■cette ressemblance. Dans les faits rapportés par Duroziez à la Société de médecine de Paris (1808,-1869 et 1878), presque tous observés chez des femmes, l'insuffisance qui accompagnait le rétrécissement se manifestait par un souffle en jet de vapeur au niveau de la tricuspide, signe qui doit faire penser à une insuffisance organique. On est malheureusement forcé, dans l'état actuel de la science, de reconnaître qu'il n'a été constaté aucun signe de percussion ou d'auscultation qui ait pu faire diagnostiquer le rétrécissement de l'orifice tricuspidien. On ne peut même le soupçonner, lorsqu'il existe un souffle ou un frémissement cataire à l'extrémité du ventricule droit (à l'extrémité inférieure du sternum), ou bien lorsqu'il se produit du côté •des jugulaires les soulèvements que j'ai rappelés à propos du rétrécissement mitral, et qui auraient lieu par un mécanisme analogue : par la contraction de l'oreillette hypertrophiée. Le choc veineux précéderait alors le choc caroti- •dien.

INSUFFISANCE DE L'ORIFICE AURICULO-VENTRICULAIRE DROIT OU TRICUSPIDIEN.

Cette lésion est la plus importante qui puisse siéger à l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Quoique cette insuffisance soit, dans presque tous les cas, liée à d'autres affections du cœur, qui sont comme elle sous la dépendance •de l'endocardite, elle n'est pas toujours une des conséquences de celte inflammation. Dans des cas exceptionnels, l'insuffisance tricuspidienne a été produite par la rupture

des tendons de la valvule; mais la variété la plus importante est celle qui a lieu sans lésion de celte valvule. L'insuffisance tricuspide résulte, en effet, assez souvent de la dilatation prononcée du ventricule droit. C'est surtout avec le rétrécissement mitral que s'observe cette dilatation, par suite de la congestion pulmonaire passive qui résulte de la stase sanguine en amont de l'obstacle. On a considéré aussi l'insuffisance tricuspidienne comme une conséquence de la tuberculisalion pulmonaire, plus souvent de l'emphysème du poumon, et enfin comme effet de certaines adhérences pleurales.

Dans les faits de ce genre, l'insuffisance est due, suivant Gendrin, à l'extension de la zone fihreuse du pourtour de l'orifice. Pour d'autres observateurs, elle serait produite par la tension exagérée des tendons valvulaires qui empêcherait les bords libres des valvules de s'accoler (Marc Sée). Je n'ai pas à discuter ici ces théories. Je dois seulement ajouter qu'un observateur anglais, King, a pensé (ce qui ne saurait être accepté) qu'il existait une insuffisance tricuspidienne physiologique, en se basant sur la fameuse expérience de Lover sur l'action des valvules auriculo-ventriculaires (1).

(I) L'expérience de Lower consiste à remplacer, sur le cadavre, l'impulsion sanguine par celle de l'eau. On enlève les deux oreillettes, on fait pénétrer deux tubes dans les ventricules par l'aorte et l'artère pulmonaire, qui sont liées sur les tubes, et l'on plonge le tout dans l'eau. A mesure que l'eau pénètre dans les ventricules, on voit les valvules auriculo-venlrieulaires se soulever et combler les orifices ventriculaires. Mais cette occlusion, complète à gauche, est fréquemment incomplète à droite, où Ion voit des bulles d'air s'échapper, ce qui a fait admettre par King une insuffisance tricuspide physiologique, qui ferait de la valvule tricuspide une sorte de soupape de sûreté pour prévenir la congestion extrême des poumons. Marc Sée fait observer que s'il en était ainsi, le cœur serait un organe plus imparfait que la plus grossière pompe de nos jardins (mém. cité). On pourrait ajouter que l'insuffisance tient ici à l'absence de contraction des muscles papillaircs et de tension des tendons de la valvule.

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE. 705

Signes physiques. — Dans l'insuffisance tricuspidienne, la percussion révèle toujours la dilatation des cavités droites du cœur, il y a alors une mutité qui se perçoit surtout transversalement et au niveau du sternum, qu'elle peut même dépasser notablement à droite, en affectant une forme, carrée, sans abaissement sensible de la pointe du cœur. Cette matité coïncide avec les signes d'un obstacle dans la circulation veineuse; il y a en effet une stase considérable du sang, résultant de son retour ou de son arrêt, qui a lieu de l'oreillette dans les veines caves, et surtout dans la veine cave inférieure et ses dépendances.

L'auscultation fait entendre un bruit de souffle très-im-

Fig. 95 Fig. 96.

Localisation du souffle de l'insuffisance Localisation du souffle du rétrécissement de l'orifice aurioulo - ventriculaire aortique. droit ou tricuspidicn.

portant à bien connaître; il existe aussi bien clans les insuffisances tricuspidiennes avec lésion de la valvule, que dans celles qui sont sans lésion. Ce souffle n'a pas son maximum à la pointe du cœur, mais vers les insertions des quatrième et cinquième cartilages gauches du sternum, ou même au niveau de cet os ou vers son bord droit, comme le montre la figure 95. Il est syslolique impulsif et présente descarac

tères qui varient suivant sa cause. Tantôt il est doux, et prolongé pendant le petit silence, ce qui a lieu dans les insuffisances sans lésions de la valvule; tantôt au contraire il est rude, caractère qui coïncide avec les rugosités et les épaississements valvulaires quisontla conséquence de l'endocardite. Duroziez l'a comparé à un jet de vapeur dans l'insuffisance qui accompagne le rétrécissement de la tricuspide. Pour bien entendre le souffle, il est nécessaire, comme pour la constatation de la plupart des souffles auriculo-ventriculaires, d'ausculter le malade couché sur le dos, ce souffle étant diminué ou supprimé dans la position droite. Comment expliquer cette atténuation du souffle tricuspidien dans la position assise? Cuffer pense que cette atténuation ou suppression du soulfle vient de ce que la pointe du cœur est a'ors refoulée en haut par le diaphragme, ce qui raccourcit le cœur et empêche la tension des valves de la tricuspide; il en a vu la preuve dans le refoulement du diaphragme par - une ascite qui produisit le même effet jusqu'à l'évacuation du liquide, chez une malade dont il a cité l'observation. Il appelle également l'attention sur l'influence de l'inspiration, pour faire réapparaître le souffle pendant la station assise. Cette réapparition du souffle serait due à la dilatation momentanée du ventricule droit du cœur, qui obéirait, en se dilatant, k la tendance au vide produite dans la cavité thoracique par les mouvements inspiratoires. Ces explications méritent l'attention; si elles étaient contestées, il n'en pourrait être de même des faits d'observations qui leur servent de base, et qui font mieux connaître certaines irrégularités de manifestation du souffle tricuspidien.

La main, appliquée sur le point où siège ce souffle, aux insertions des cartilages de la troisième et de la quatrième côte au sternum, ressent quelquefois un léger frémissement cataire au niveau de la. partie inférieure du sternum, et se percevant au moment du choc de cet organe. — Un

INSUFFISANCE TRICUSHD1ENNE. 707

autre phénomène plus constant, et même caractéristique, de l'insuffisance tricuspidienne, c'est l'existence du pouls veineux, ou du moins celle de la distension des jugulaires qui résulte de la stase sanguine dans les veines, tandis que le pouls veineux provient de la régurgitation systolique venlriculaire du sang dans l'oreillette droite et dans la veine cave supérieure. A cette modification profonde de la circulation se joint le signe d'auscultation deBamberger. Ce signe est perçu à la base de la veine jugulaire externe au-dessus de la clavicule; il consiste en une pulsation brusque au moment de la systole ventriculaire, et il serait perçu immédiatement avant la production du pouls veineux. Selon Bamberger, ce bruit de clioc serait pathognomonique de l'insuffisance tricuspidienne. Malheureusement il est difficile à percevoir, sauf chez les sujets maigres. Il s'entend mieux du côté droit que du côté gauche, comme l'a fait observer Maurice Raynaud. Mahot a publié un cas dans lequel le malade avait la conscience du claquement de ses1 valvules jugulaires. Un autre signe rare, mais plus facile à percevoir, et d'une valeur exceptionnelle quand il existe, ce sont les pulsations veineuses du foie qui résultent de la régurgitation sanguine clans la veine cave inférieure, pulsations qui pourraient exister, lors même qu'il n'y a pas de pouls veineux jugulaire. A ce propos, je dois rappeler que la récurrence du sang dans les veines caves supérieure et inférieure ne se fait pas de même. Dans la veine cave supérieure, elle ne s'opère d'abord que dans les gros troncs veineux inlra-thoraciques tant que fonctionne la valvule située vers l'orifice des jugulaires à la base du cou; c'est seulement lorsque celle valvule devient insuffisante par la dilatation croissante des veines que la récurrence du sang se fait dans les jugulaires. Dans la veine cave inférieure, il y a absence de valvules jusqu'au niveau des veines iliaques; aussi la récurrence sanguine s'y fait-elle sans obstacle, facilitée par

le fait de la position déclive (dans l'oreillette) de l'orifice de la veine cave inférieure, et, au niveau du foie, par la béance des veines sus-hépatiques. De là, avec l'ectasie veineuse plus ou moins considérable, ces pulsations du foie, si bien étudiées par Mahot, dans leurs conditions anatomiques et dans leurs caractères (l). Suivant lui, celte pulsation se perçoit lorsqu'on applique la main sur l'hypochondre droit et à l'épigastre. On sent, à chaque battement du cœur, une pulsation profonde soulevant largement la main; cette pulsation a son maximum au niveau du lobe gauche du foie. Ces pulsations se perçoivent immédiatement après le choc de la pointe du cœur et un peu avant la pulsation du pouls radial; elles sont simples, mais on ressent parfois une double pulsation.

Fig. 97.

Tracé sphygmogrnphiquc du pouls de l'insuffisance tricuspidienne.

Marey a fait remarquer que, dans l'insuffisance tricuspidienne, le pouls radial est régulier, sans présenter la petitesse qu'il offre dans l'insuffisance mitrale. C'est ce que montre la figure 97.

Les infiltrations séreuses, et l'ascite en particulier, sont

(1) Mahot, Des battements du foie clans l'insuffisance tricuspide. Thèse de Paris, 1869. Jusqu'à la publication de cet excellent travail, ces pulsations, constatées par Sénac (1778), Kreysig (1816), Seidel (1863) et Geigel (1864), étaient considérées comme l'effet du simple soulèvement du foie par les pulsations de l'aorte. Friedreich seul, en 1865, avait compris qu'il s'agissait d'une expansion du foie lui-même. En 1868, Maurice Raynaud signala ces battements avec expansion comme un des meilleurs signes de l'insuffisance tricuspide. C'est à cet appel que semble avoir répondu le docteur Mahot. Ajoutons que celte expansion bien démontrée du foie n'exclut pas son soulèvement par les battements aortiques dans certains cas, ainsi que Potain et Rendu l'ont démontré à l'aide du sphygmographe de Marey.

INSUFFISANCE TR1CUSPIDIENNE.

constantes avec l'insuffisance tricuspide (1), et se montrent beaucoup plus tôt que dans toute autre lésion des orifices.

Diagnostic. — La coïncidence de l'insuffisance tricuspide av.ec d'autres lésions des orifices du cœur étant habituelle, l'interprétation du signe fondamental, le souffle systolique impulsif, est souvent difficile, quand on ne constate pas d'une manière évidente les signes directs de la régurgitation du sang veineux : les pulsations du foie, le pouls jugulaire ou veineux, et le bruit de choc de Bamberger. On pourrait confondre l'insuffisance tricuspide avec le rétrécissement aortique. A la percussion, il y a, de part et d'autre, une matité étendue; et à l'auscultation, le souffle systolique impulsif existe dans les deux cas. Mais d'abord le siège maximum du souffle est bien différent : il occupe le bord gauche de la partie inférieure du sternum dans l'insuffisance tricuspide, et son bord droit supérieurement dans le rétrécissement aortique, comme le montrent les figures 95 €t 96 mises en regard (p. 705). Ce qui différencie encore ces deux affections valvulaires, c'est la stase veineuse généralisée, qui accompagne l'insuffisance, et qui donne au malade une coloration plus ou moins foncée, violacée par places; tandis que, dans le rétrécissement aortique, la face est pâle, anémique plutôt que congestionnée.

L'insuffisance de l'orifice mitral, si souvent lié à son rétrécissement, a des signes qui ont une certaine analogie avec ceux de l'insuffisance tricuspide, et il est très-difficile de les distinguer sous ce rapport. On ne peut faire cette distinction que par les phénomènes concomitants : l'engorgement pulmonaire pouvant faire soupçonner que l'insuffisance est mitrale, et coïncide avec le rétrécissement mitral; et le

(1) C'est à la suite de la ponction d'une ascile de celte espèce, que Mahot, chez sa première malade, a pu saisir le foie par son bord à travers les parois abdominales: il lui semblait qu'il tenaitLi xur sous sa main, tant l'expansion du foie était bien caractérisée.

cortège des signes de régurgitation veineuse et d'engorgement généralisé des veines, dénotant d'une manière sûre l'insuffisance trieuspidienne.

Evolution. — Cette insuffisance n'a pas une marche continue. Comme pour les auLres affections valvulaires, ses signes sont souvent passagers pour revenir plus tard. L'insuffisance tricuspide est en effet le plus souvent due à la distension exagérée du ventricule droit; et elle cesse ou se manifeste de nouveau par suite de la diminution de contractililé du cœur droit, ou de la reprise de son énergie. C'est encore l'asystolie, l'asystolie momentanée qui intervient; et ce n'est qu'à la longue que l'insuffisance devient continue et définitive. Les signes physiques révèlent alors toute la gravité de l'affection due à l'asystolie permanente, à l'engorgement veineux général, et aux conséquences qu'il entraîne, principalement aux épanchements séreux, dont l'ascite est le principal. L'asystolie permanente est alors tellement liée à l'insuffisance de la valvule tricuspide, que l'on a pu dire que. cette insuffisance ouvre la porte à l'asystolie (Maurice Raynaud). D'un autre côté, Parrot a dénommé le souffle de l'insuffisance trieuspidienne souffle symptomatique de Fasystolie, confondant ainsi la cause et l'effet. On voit en définitive que, dans le diagnostic de l'insuffisance trieuspidienne, les phénomènes généraux et l'état de la circulation périphérique ont autant de valeur que l'exploration du cœur, dont il faut ahsolument les rapprocher.

La valeur pronostique des signes locaux de l'insuffisance est subordonnée également aux phénomènes généraux et aux progrès de l'asystolie.

CARDITE, MYOCARDITE.

■I. — AFFECTIONS CAKDIAQUES I*OM VAIVI'I. %0flSE*

CARDITE, MYOCARDITE.

Les anciens ont englobé sous le nom de cardite les affections inflammatoires de toutes les parties du cœur et même du péricarde. On le réserve aujourd'hui pour désigner l'inflammation du muscle ou des fibres musculaires cardiaques; la myocardite (1), l'endocardite et la péricardite ont été ajuste titre décrites à part par Bouillaud.

La myocardite est partielle, et elle atteint principalement le ventricule gauche et la cloison interventriculaire. Elle se montre à l'état aigu dans le cours des fièvres graves, et se développe d'une manière latente et graduelle dans l'état chronique. Il résulte de la myocardite aiguë certains ramollissements, ou abcès du cœur, qui sont le point de départ, soit de ruptures ou de perforation de la cloison ou des parois de l'organe, soit d'anévrysmes du cœur. La transformation graisseuse est aussi une de ses conséquences, la seule appréciable même dans la myocardite chronique.

Je rappelle ces détails en raison des rapports utiles à connaître entre la myocardite et des lésions du cœur que ce rapprochement fait mieux apprécier. On voit que la myocardite est anatomiquement assez bien connue; mais elle est loin de l'être encore au point de vue des signes qui

(1) Aiguë ou chronique, la myocardite a été divisée en parenchymateuse ci interstitîelte, suivant qu'elle envahit les fibres contractiles ou la trame du tissu conncctif.

l'accompagnent. Rien de net ne se dégage sous ce rapport desl'aits connus. 11 y a même une forme syphilitique de myocardile admise par Lancereaux (1) en dehors des valvules, et ne donnant lieu à aucun signe slétlioscopique.

Desnos et Huchard ont été aussi loin que possible dans l'étude sémiologique des myocardites symptomaliques aiguës, sans pouvoir néanmoins en formuler l'ensemble avec une suffisante précision (2). Suivant eux, on peut diviser en deux périodes l'ensemble des signes physiques. La première (caractérisée par l'hyperhémie, avec un état granuleux de la fibre) se traduit par l'excitation et Yimpulsion énergique du cœur, des battements tumultueux, un pouls fort et vibrant. La seconde période, qui répond à la dégénérescence graisseuse, est marquée par les signes d'un affaiblissement du cœur porté à un haut degré : les bruits sont sourds, surtout à la pointe; les battements sont irréguliers et intermittents; le pouls est faible, inégal et ondulant. De plus, il y aurait un désaccord manifeste entre les battements du cœur et les pulsations artérielles, et l'on constaterait un souffle doux, profond, diffus, non permanent, perçu d'abord à l'orifice mitral, puis à l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Quand l'adynamie cardiaque a atteint son maximum, le murmure disparaîtrait (3).

(1) Lancereaux, Trailè histologique et pratique de la syphilis. 186G, p. 384.

(2) Desnos et Hucliard, Des complications cardiaques dans la variole, et. notamment de la myocardite varioleuse (Union médicale, 1870). Voyez aussi, dans les Archives de physiologie de 1870, Y Elude sur les myosites symptomatiques de Hayem, et l'article Cardite de J. Parrot dans le Dictionnaire encyclopédique.

(3) Suivant Hope, la brièveté du premier bruit du cœur, converti en un simple claquement, serait un bon signe du ramollissement du cœur atteint de cardite.

PÉR ICA R DITE.

PÉRIC ARDITE. — IIYDROPÉRICARDE.

HYDROP NE UMO PÉRICARDE.

Ces trois affections demandent une étude particulière.

Péricardite. — • L'inflammation de la séreuse exlra-cardiaque n'était pas anciennement connue. Elle est primitive ou secondaire, aiguë ou chronique (1), elle plus souvent la conséquence du rhumatisme articulaire aigu, comme l'endocardite, avec laquelle elle coïncide assez fréquemment. Son diagnostic est basé sur des symptômes aujourd'hui bien connus, parmi lesquels les signes fournis par l'inspection de la poitrine, la palpation, la percussion et Vauscultalion sont certainement les plus importants. Ils résultent des exsudats pseudo-membraneux, et de l'épanchement qui occupent l'intérieur du péricarde.

Signes physiques. — L'inspection de la région précordiale fournit un signe de grande valeur, qui est malheureusement exceptionnel. C'esl une voussure due à l'épanchement péricarditique, et qui est d'autant plus prononcée que cet épanchement est plus abondant. C'est une saillie ovalaire, s'étendant de la troisième ou la deuxième côte gauche à la huitième ou neuvième. Sa surface présente un effacement des espaces intercostaux, et ses bords ont des limites vagues (2). Elle a pour caractère d'augmenter et de

(1) Il est inutile de traiter à part de la péricardite chronique, ses signes -physiques, à part leur évolution plus lente, étant analogues à ceux de la péricardite aiguë.

(2) Suivant Gendrin, ce ne serait pas tà l'épanchement que serait due la voussure précordiale, mais à la paralysie des muscles intercostaux

diminuer avec les progrès et la résolution de l'épanchement.

La palpation fait constater quelquefois à la région précordiale le frottement inlra-péricardiaque, et, s'il y a un épanchement abondant, la diminution ou Yabsence des battements du cœur. Quand l'épancbement est médiocre, la main peut sentir le frottement si le malade est couché sur le dos, et l'éloignement des bruits s'il est assis ou levé.

Fig. 98.

Matité due à l'épancliement du péricarde.

Percussion. — Elle fournit, au niveau de la région précordiale, une matité très-étendue, et dont la valeur sémiologique est très-grande. Cette matité occupe la place de la voussure quand elle existe; et de plus elle a une forme particulière (fig. 98) qui a été signalée par Piorry. Son maximum se trouve au niveau du cartilage de la troisième côte; sa limite inférieure est large, elle peut s'étendre à

et de la partie antérieure du diaphragme. Il croit avoir observé que la saillie se montre avant que l'épancliement soit assez prononcé pour produire par lui-même la voussure (ouï;, cité, p. 470;. Il est très-probable que Gendrin s'en sera laissé imposer par les saillies physiologiques sterno-mameloïiaires que j'ai décrites.

PÉRÏCARDITE. 715

gauche jusqu'à une ligne abaissée du creux axilliaire, et à droite au Lord droit du sternum. Cette largeur diminue en remontant, de manière à être pyramidale. Le décubitus à droite ou à gauche en fait varier les limites latérales qui, suivant Piorry, se déplacent vers le côté sur lequel le malade est couché (1).

Nous venons de supposer l'existence d'un épanchement péricardilique abondant; mais la matilé n'est plus la même si l'épanchement est peu considérable. Celte malité peut occuper alors seulement la partie déclive de la région précordiale dans la position droite ou assise, puis disparaître dès que le malade est couché sur le dos, par suite du déplacement du liquide d'avant en arrière dont j'ai parlé tout à l'heure à propos de la palpation. Il est donc indispensable de percuter le malade couché, et ensuite assis, clans tous les cas où l'on recherche s'il existe ou non un épanchement dans le péricarde.

Auscultation. — L'auscultation révèle Y absence du murmure respiratoire dans toute l'étendue de la région précordiale, par suite du refoulement du poumon par l'épanchement. En même temps les battements du cœur sont d'autant plus sourds, plus atténués, plus lointains que la couche du liquide interposée entre le cœur et la paroi thoracique est plus épaisse. Si l'épanchement est médiocrement abondant, on peut percevoir celte atténuation des bruits du cœur dans la position assise du malade, tandis que dans le décubitus horizontal les bruits du cœur reprennent leur intensité normale. Il n'est pas rare de constater en même temps des irrégularités et des intermittences dans le rhylhme des bruits cardiaques (2). De

(1) Bouillaud croit que la tuméfaction (luxionnaire du cœur peut contribuer, dans quelques cas, à produire une matilé, lorsque l'épanchement est peu considérable. Celte matilé sans épanchemenl aurait nécessairement une forme ovoïde comme celle de l'hypertrophie.

(2) Ces derniers phénomènes d'auscultation ne dépendent pas, sui-

plus, on a signalé, comme dépendant de l'augmentation d'énergie des systoles cardiaques, un bruit de souffle à la base du cœur (Hope), attribué par Bouillaud à l'endocardite. C'est un signe d'autant plus douteux qu'il pourrait être confondu avec un bruit de frottement limité à la base.

Le bruit de frottement est un des signes les plus importants de l'auscultation dans la péricardite. On le perçoit, quand la péricardite est sèche, dans les différents points de la région précordiale, ou dans les parties du péricarde non envahies par le liquide dans les cas d'épanchement : vers la base, si l'épanchement occupe seulement la partie inférieure du péricarde; et en avant lorsque le malade est couché, si le liquide se porte en arrière. Hache a constaté le frottement se manifestant avant et après le développement de l'épanchement, qui interrompait la manifestation de ce signe pendant toute sa durée (1).

Les caractères de ce frottement sont très-variés et, comme les bruits anomaux du cœur, doux (frôlement) ou rudes (comme les bruits de râpe, de scie). Ils présentent, lorsqu'ils sont bien accentués, une sécheresse imitant le froissement du parchemin ou le bruit de cuir neuf. Tantôt le frottement se produit au moment de la systole, et tantôt pendant la diastole. Dans ce dernier cas, il a des caractères plus nets, et c'est surtout lorsque se succèdent des saccades irrégulières en dehors des bruits du cœur qu'il est trèscaractérisé. C'est à tort que l'on a nié l'isochronisme isolé du bruit de frottement avec la diastole. J'ai vu un malade chez lequel deux saccades étaient perçues immédiatement après les deux bruits du cœur, à chacune de ses révolutions. Il est évident que, dans les cas semblables, le frottement

vant Stokes, de la compression du cœur, comme, on l'a dit, mais de l'influence de voisinage de l'inflammation sur les fibres musculaires de l'organe. '

(1) Hache, Mémoire sur la péricardite (Arch. gén. de méd., 18J5).

PÉRICARDITE. . 717

se produit pendant que le cœur glisse contre le feuillet pariétal du péricarde pour reprendre sa place pendant la diastole.

Dans son déplacement systolique brusque, tantôt le frottement rapide peut se faire sans bruit, ou bien son bruit est annihilé par ceux du cœur; et tantôt les deux bruits sont entendus simultanément, et alors si le bruit de frottement est léger il peut être pris pour un souffle intracardiaque.

Diagnostic. — Les signes physiques de la péricardite constituent les éléments fondamentaux de son diagnostic. La matité, avec sa forme spéciale, est caractéristique, surtout lorsqu'elle se déplace par les mouvements; elle ne saurait être confondue avec la matité de Y hypertrophie. — Celle de Y hydro-péricarde, pourrait prêter à la confusion si, dans cette affection secondaire, il n'y avait pas absence de la douleur précordiale due à la péricardite, et s'il n'existait pas des épanchemenls d'autres séreuses révélant un enrayement de la circulation générale au niveau du cœur, ou une maladie de Bright.

Un épanchement pleurétique gauche peut envahir la région précordiale; mais la distinction est facile à faire en pareil cas, le cœur étant refoulé vers le bord droit du sternum, où sont perçus très-netlement les bruits de cet organe à l'auscultation. A peine est-il besoin de rappeler que l'on a signalé une ascite considérable comme pouvant produire une matité précordiale en refoulant le diaphragme. On ne saurait, en pareil cas, attribuer la matité à un épanchement du péricarde. Des tumeurs pourraient aussi donner lieu à une matité qui serait toutefois facile à distinguer d'un épanchement du péricarde; car leur évolution particulière, et le déplacement du cœur qui en résulterait, mettraient sur la voix du diagnostic.

Le bruit de frottement concomitant des bruits cardiaques

peul ne pas présenter de caractère expressif différent d'un souffle, en se produisant soit pendant le premier bruit du cœur, soit pendant le second, ou pendant les deux à la fois. Ce frottement est seulement plus superficiel que les bruits de souffle ; mais c'est une nuance souvent difficile à saisir. Cette distinction, qui est de la plus grande importance, sera facilitée par la localisation plus limitée du bruit de frottement, localisation remarquable en ce que le signe ne s'étend pas habituellement aux parties circonvoisines, comme les souffles cardiaques. Il est limité dans des points de la région précordiale au delà desquels on perçoit les bruits du cœur avec leurs caractères normaux. Les souffles cardiaques, au contraire, s'étendent plus ou moins loin, en s'affaiblissant dans les parties voisines. Si le frottement siège à la pointe du cœur, on perçoit les bruits du cœur très-purs en se rapprochant du sternum (1).

Évolution. — Les signes de la péricardite offrent dans leur marche des particularités utiles au diagnostic. La croissance et la décroissance de la voussure et de la matité; l'apparition du frottement, disparaissant avec le développement de l'épanchement, et revenant lorsqu'il est résorbé, pour persister ensuite indéfiniment si des adbérences ne se forment pas entre les deux feuillets du péricarde, sont des particularités très-imporlantes lorsqu'on a affaire à une péricardite aiguë. Lorsque les signes de résolution se montrent, il est évident qu'ils concourent à faire porter un pronostic favorable, de même qu'ils doivent influer sur la direction du traitement.

(1) La mensuration ne fournit pas habituellement de signes utiles dans le cours delà péricardite. Dans le petit nombre de fails dans lesquels je l'ai employée, elle m'a fait constater L'ampliation thoracique générale de l'hyperhémie pulmonaire que l'on retrouve ici comme dans toute affliction intra-lhoracique fébrile. Chez deux malades, la mensuration m'a révélé une rétrocession annonçant la résolution de la péricardite avant les autres signes.