ADHÉRENCES DU PÉRICARDE

Adhérences du péricarde. — Les adhérences partielles des deux feuillets du péricarde ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel ni à aucun signe physique. Quant aux adhérences générales de la séreuse cardiaque, il semblerait que les symptômes en devraient être bien établis par suite des troubles présumés qu'elles doivent apporter au fonctionnement de l'organe central de la circulation; malheureusement il n'en est pas ainsi, et les opinions les plus contradictoires ont été produites à ce sujet. Hope attribue à ces adhérences les mêmes symptômes qu'à l'hypertrophie du cœur, hypertrophie qui, suivant lui, serait constamment liée à ces adhérences généralisées; les battements du cœur auraient lieu à leur place ordinaire, quoique l'hypertrophie doive faire battre la pointe plus bas, et il y aurait un mouvement de ressaut du cœur, une secousse brusque à chaque battement, par suite de la gêne éprouvée par le cœur dans ses contractions. Gairdner a constaté qu'il n'y a pas toujours hypertrophie concomitante comme le pensait Hope. Jaccoud a fait la même remarque; mais Stokes a trouvé qu'il y avait atrophie du cœur dans certains cas. Forget attribue aux adhérences des troubles fonctionnels graves de maladies du cœur, en reconnaissant qu'aucun signe n'est pathognomonique.

Oh n'a pas vérifié les deux signes particuliers signalés par Hope, et l'on a nié à tort l'existence d'un signe considéré comme positif par Heim et Sanders, et qui consiste en une rétraction qui se produirait, à chaque contraction cardiaque, immédiatement au-dessous des derniers cartilages costaux du côté gauche. Cette rétraction est attribuée à l'adhérence de la pointe du cœur au péricarde, et de celui-ci au diaphragme, lequel se trouverait entraîné à chaque systole. Quoique Laennec, Hope, Bouillaud, Stokes, n'aient rien observé de semblable, il ne s'ensuit pas que ce signe ne se produise pas dans des conditions particulières.

Skoda, qui a observé une rétraction analogue au niveau des espaces intercostaux, lorsqu'il y a simultanément des adhérences du péricarde et de la plèvre au même niveau, admet le signe de Sanders, mais seulement lorsque l'adhérence généralisée du péricarde coïncide avec la position verticale du cœur. Quoiqu'il en soit de la cause prochaine du phénomène, il est certain que, lorsqu'il existe, il a une grande valeur pour faire diagnostiquer les adhérences des feuillets du péricarde. C'est ainsi que Jaccoud a pu reconnaître l'existence de cette lésion (1), qui a été trouvée à l'autopsie du malade. Plus récemment enfin Desnos a diagnostiqué une symphyse cardiaque, qui fut vérifiée par l'autopsie, à une ondulation de l'épigastre qui se déprimait à chaque systole (2).

Le professeur Bouillaud a fait remarquer que la main ou l'oreille, appliquées sur la région précordiale, font reconnaître que le cœur ne se meut pas aussi librement que dans l'état normal, que ses battements sont en quelque sorte embarrassés, et que sa pointe ne frappe plus la poitrine par un coup net et bien détaché.

iiydropéricarde. — Les signes physiques de l'hydropéricarde sont les mêmes que ceux de l'épanchement péricardilique, si ce n'est qu'il n'y a pas de signes anomaux proprement dits, des bruits de frottement par exemple.

îiydropneumo-péricarde. — L'épanchement dans le péricarde d'un fluide gazeux n'a jamais été observé sans qu'il y eût en même temps du liquide dans la séreuse péricardiaque. Jaccoud a pu rassembler cinq cas de cette rare affection (3). Elle est le résultat d'un traumatisme

(1) Bull, de la Soc. anat., 1858, et Gaz. hebd., 1861.

(2) Bulletin de la Soc. anat., 7 juin 1878.

(3) Ces cinq cas sont empruntés à Stokes, Soraner, Graves, M'Dowcl et à Tutel {Clinique médicale de Graves, t. II, note, p. 269).

(Bricheteau), et en dehors de celte cause, les gaz proviennent des produits inflammatoires épanchés dans le péricarde, ou d'une perforation de la membrane fibro-séreuse du péricarde, par laquelle s'y épanche un fluide gazeux provenant du poumon, de l'œsophage ou de l'estomac. C'est ■donc dans des cas rares de péricardite et dans le cours d'affections chroniques graves des organes pulmonaires ou digestifs, que le médecin pourra rencontrer celte affection secondaire, exceptionnelle par sa rareté.

Aux signes indiqués par Laënnec et par Bouillaud, la résonnance tympanique à la percussion de la région précordiale, le bruit de fluctuation, de roue de moulin, Jaccoud a ajouté l'affaiblissement des bruits du cœur, et un tintement ou un gargouillement à timbre métallique.

Duchek, Jaccoud, Besnier ont fait connaître les résultats trompeurs de la percussion, qui peut donner une matilé peu étendue avec un hydropéricarde considérable, ou au ■contraire fournir une matité considérable avec l'état sain du t:œur et du péricarde, les poumons étant, dans ce dernier cas, entraînés et maintenus en dehors par des adhérences, «t le cœur se trouvant dès lors en contact direct avec une grande étendue de la paroi thoracique.

L'hypertrophie du cœur est le plus souvent secondaire, et la conséquence de lésions valvulaires; plus rarement cette

(l) Je ne consacre pas d'article particulier à l'atrophie du cœur • c'est ■une affection purement anatomique. Aussi est-ce une idée simplement heornp.e que de conseiller d'employer la percussion pour la constater Les symptômes de l'atrophie se confondent d'ailleurs avec ceux des auircs lésions cardiaques qu'elle accompagne.

WOILT.EZ. ^

hypertrophie est due à des rétrécissements congénitaux ou acquis de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, aux anévrysmes et aux athéromes de l'aorte, à des déformations de la poitrine, ou à diverses affections chroniques des poumons

ou des plèvres.

Dans ces différentes conditions, l'hypertrophie s'effectue en amont d'un ohstacle au cours du sang : au niveau du ventricule gauche dans les rétrécissements de l'orifice aortique, ou de l'aorte elle-même; au niveau de l'oreillette gauche dans le rétrécissement mitral, ou du ventricule droit, dans les altérations pulmonaires. Parmi ces dernières, l'emphysème est une cause fréquente d'hypertrophie cardiaque sans lésions des orifices; on la rencontre aussi dans les derniers mois de la grossesse (Lanker, Ménière, Blot). Maurice Raynaud est porté à attribuer l'hypertrophie cardiaque de la grossesse « à la tension de l'aorte occasionnée par la compression que l'utérus gravide exerce sur la partie inférieure de ce tronc et sur les artères iliaques ». Depuis 1869, Albult, Dacosta, Thurn, Myers et Fraenzel, ont admis une hypertrophie primitive due à la marche forcée chez les soldats. Enfin le docteur Traube a insisté sur la coïncidence de la maladie de Bright et de l'hypertrophie du cœur, sans que l'on admette généralement avec lui que cette dernière soit la conséquence de la tension exagérée du sang dans l'aorte, jusque dans le ventricule gauche

Marey a expliqué l'hypertrophie du cœur des vieillards par la diminution, avec le progrès de l'âge, de l'élasticité des vaisseaux qui, selon lui, favorise l'action du cœur.

Il est nécessaire de rappeler ces conditions si diverses, pour que l'on sache clans quelles circonstances on aura a constater l'existence de l'hypertrophie cardiaque.

Siqnes physiques. - On a attribué à l'hypertrophie quim'occupe une voussure prccordiale sensible à 1 inspection. C'est Sénac qui, au dernier siècle, l'a signalée dans les cas

d'hypertrophie considérable du cœur (1). J'ai déjà rappelé (pie cette voussure a la plus grande ressemblance avec la saillie physiologique slerno-mamelonnaire gauche, si fréquente dans l'état sain; c'est donc avec réserve quel'on devra attribuer la dilatation précordiale à l'hypertrophie, dont on ne saurait d'ailleurs dénier l'influence. On l'admettra sans hésiter si l'on a antérieurement constaté la conformation régulière de la poitrine. On n'oubliera pas d'ailleurs que la saillie due à l'hypertrophie peut facilement être confondue non-seulement avec celle des individus sains, mais encore avec la voussure relative d'un rétrécissement pleurétique du côté antérieur droit ou avec une saillie produite par un emphysème pulmonaire antérieur.

Percussion. — Dans l'hypertrophie générale, le cœur donne, à la percussion, une malitè beaucoup plus étendue que dans l'état sain, parce qu'il refoule les bords antérieurs des poumons, et que sa paroi antérieure se met en rapport avec les parois thoraciques dans une plus grande étendue. II en résulte que la matité, qui est de 4 à 6 centimètres dans l'état normal (Bouillaud), occupe une étendue triple ou quatre fois plus considérable. L'augmentation de volume du cœur ayant lieu en tout sens, lorsque la poitrine est étroite et que la matité est considérable, elle s'étend en dehors à gauche jusqu'au niveau de l'aisselle. Dans les cas moyens, cette matité a des limites simulant un ovale à large extrémité inférieure (fig. 99), et dirigée obliquement de droite à gauche et de haut en bas, au lieu de la forme triangulaire à base supérieure que présente cet organe sain. Le doigt qui percute sent une résistance prononcée qui tient à la densité de l'organe hypertrophié. A l'application de la main à la région précordiale, on perçoit une

(I) Sénac, Traité de la structure du cœur, de son action et de ses maladies, 1778, 1. 1.

impulsion énergique de la poinle du cœur, soulevant lesparois Ihoraciques au niveau du G0, du 7° ou du 8e espace intercostal, où le choc de la poinle est quelquefois visible. — Le pouls a aussi des pulsations énergiques.

Matité de l'hypertrophie du ventricule gauche.

Auscultation. — L'oreille appliquée sur la région prô cordiale est fortement soulevée par celte impulsion dj cœur, et suivant Skoda cette énergie d'impulsion s'exerc dans une limite moindre de va-et-vient que dans le fait à palpitations ordinaires, par suite du volume exagéré à cœur, dont l'épaisseur plus grande lui laisse moins de rr trait pendant la diastole. Quoi qu'il en soit, onpeulentendrr à l'auscultation, des bruits anomaux qu'il faut se gardi d'attribuer en bloc à l'hypertrophie; le cliquetis métalliqi de Laennec est dans ce cas. Les bruits d'auscultation dl à cette affection sont très simples: le premier bruil « cœur n'a pas une intensité qui soit en rapport avec la co traction syslolique énergique du cœur : au contraire premier bruit est sourd; mais il est plus prolongé que dai l'état normal, et il se propage dans une plus grande étendu

Le second bruit est en général aussi moins clairement entendu.

Il y a des hypertrophies partielles du cœur. Celle qui est bornée au ventricule gauche présente les signes que je viens de rappeler; mais l'hypertrophie limitée au ventricule droit offre des particularités intéressantes à connaître. Ainsi lamatité précordiale, lorsqu'elle est étendue, dépasse le bord droit du sternum et peut même atteindre le voisinage du mamelon droit. Le maximum des bruits du cœur se perçoit en outre vers le bord droit du sternum comme l'a indiqué Laennec. Selon Friedreich, le second bruit s'entendrait plus accentué au niveau de l'insertion au sternum du 3e cartilage gauche, ou dans le 3e espace intercostal.

L'hypertrophie de V oreillette, qui accompagne ordinairement l'hypertrophie ventriculaire , mais qui prédomine dans certains cas de rétrécissement auriculo^ventriculaire,. n'a pas de signes directs manifestes. Les bruits obscurs du cœur en haut du sternum et sous la clavicule, indiqués par Laennec, à la place des battements normaux éclatants perçus dans la même région, n'ont pas, de l'avis de plusieurs observateurs, la valeur qu'il leur a attribuée. Maurice Raynaud regarde comme plus importante l'existence de battements isolés à la base du cœur, distincts de ceux de la pointe, et se manifestant un peu avant eux. Ce signe serait d'ailleurs très-rare, ce qui lui ôle une grande partie de son importance. L'oreillette droite hypertrophiée, en se contractant plus énergiquement que dans l'état sain, peut en outre produire une dilatation des jugulaires par arrêt systolique du sang veineux (pouls pseudo-veineux).

Dans la pratique, il n'est pas toujours facile de pouvoir utiliser les signes en apparence caractéristiques de l'hypertrophie. Des bruits anomaux valvulaires concomitants, et l'état emphysémateux des poumons, tendent surtout à

obscurcir ce diagnostic. — ■ On peut d'ailleurs confondre les signes de l'hypertrophie avec ceux de la dilatation du ■cœur, comme nous le verrons ci-après. Une matilé étendue au niveau de la région précordiale existe aussi dans les ■épanche menls du péricarde, et quoique, dans ce dernier cas, la forme pyramidale à base inférieure de cette malité diffère de la forme ovoïde de la matité de l'hypertrophie, il n'est pas toujours facile de saisir cette différence. Il est vrai que l'impulsion énergique du cœur fait absolument défaut dans les cas d'épanchernent du péricarde ; cependant ■de part et d'autre les bruits sont amoindris à l'auscultation. Suivant Gubler, lorsqu'on perçoit le choc de la pointe du •cœur, avec l'épanchement, on le trouve au-dessous de la limite inférieure de la malité. — Quand la matilé de l'hypertrophie cardiaque est considérable et s'étend en dehors •du côté gauche, on peut croire à un épanchement pleurétique, dont l'absence est cependant reconnue avec un peu ■d'attention ; car l'hypertrophie fournit une obscurité de son plus prononcée en avant qu'en arrière, où elle fait défaut, •ce qui est le contraire dans la pleurésie avec épanchement, qui a d'ailleurs des signes particuliers. — Enfin, on a signalé la malité d'un anévrysme de Vaorle comme pouvant être prise pour celle d'une hypertrophie cardiaque. Il suffira cependant de limiter cette matité qui, dans le cas d'anévrysme, occupera une position plus élevée, pour la distinguer de celle due à l'hypertrophie cardiaque.

Évolution. — Cette hypertrophie est presque toujours •consécutive cà une affection valvulaire du cœur, comme on a pu le voir. A l'état simple, elle est souvent la conséquence de l'emphysème pulmonaire. Son développement est toujours très-lent, et l'intensité de ses signes varie suivant le moment de l'exploration.

Le cœur se dilate avant de s'hypertrophier; mais cette dilatation est alors compensée par l'épaississement des parois du cœur. Il en est autrement lorsque l'organe manque d'énergie pour résister à sa dilatation par suite de la tension du sang qui encombre ses cavités; alors la dilatation avec amincissement parfois extrême de ses parois se produit. Elle porte en particulier sur le cœur droit, dont la cavité peut considérablement être dilatée, et ses parois s'amincir comme une -membrane. Alors le cœur, dans les cas extrêmes, va jusqu'cà remplir la moitié de la cavité thoracique. Il s'étend en largeur en forme de besace, repoussant les poumons, se mettant en rapport avec le sternum et les cartilages costaux, et refoulant parfois le diaphragme au point de venir faire une saillie à l'épigastre.

Signes physiques. — Dans la constatation des signes physiques qui révèlent cette affection, il est nécessaire de se rappeler que les dilatations du cœur peuvent être dues aux affections pulmonaires aiguës, mais surtout chroniques, qui enrayent la circulation cardio-pulmonaire (1).

Signes physiques. — A la 'percussion, le cœur dilaté fournit une maillé qui s'étend en largeur, débordant le sternum à droite où, dans les cas extrêmes, elle remonte jusqu'à la clavicule, et descend aux environs de la 7e côte. La forme de cette matité moyenne est à peu près carrée

(1) Certaines bronchites ou pneumonies, surtout l'emphysème pulmonaire et la stéatosc du cœur, en sont les principales causes. La dilatation est favorisée par la faiblesse générale dans les maladies chroniques et dans les cachexies.

(fig. 400), le cœur ayant subi en largeur une augmentationplus considérable que dans le sens du diamètre vertical. En théorie, l'on dit que cette matité, signe important de la dilatation du cœur, s'accompagne d'une résistance moindre sous le doigt que celle de l'hypertrophie cardiaque; mais en pratique c'est une nuance difficile à bien saisir, eL d'ailleurs d'une valeur secondaire.

Fig. 100.

Matité de la dilatatiou du ventricule droit.

La palpalion démontre que la pointe du cœur bat audessous du 5° espace intercostal gauche, et que son impulsion est faible et diffuse.

A l'auscultation, les signes perçus sont ceux de l'asyslolie, lorsqu'il n'existe pas d'hypertrophie compensatrice. Cela tient à ce que les fibres musculaires du cœur sont trop faibles pour refouler le sang qui encombre forcément les cavités dilatées. Il y a une diminution d'intensité des bruits du cœur, qui sont en même temps d'une tonalité élevée, claire, et parfois comme métallique. Les bruits cardiaques, limités, sont entendus surtout à leur point d'origine, ce qui fait que le second bruit s'entend très-difficilement à la base du cœur. Le pouls est petit et faible comme

les bruits du cœur. Cette dilatation, portant sur le cœur droit, distend ses orifices, et il n'est pas rare qu'il y ait en même temps une insuffisance tricuspidienne, se caractérisant par un souffle au premier bruit au niveau de la base du cœur, souffle perçu surtout pendant le décubilus, et pouvant augmenter d'intensité au moment des mouvements inspiratoires. Sa signification n'est pas douteuse quand avec lui on observe la pulsation visible des veines jugulaires (pouls veineux) (1). Certains observateurs cependant ont pensé que l'impulsion systolique était trop faible pour produire ce souffle.

Diagnostic . — Ces signes, qui n'existent jamais seuls, sont souvent difficilement dégagés de l'ensemble des signes physiques qui résultent des lésions des orifices, et des affections d'où procède habituellement la dilatation cardiaque. A plus forte raison sera-t-il difficile de reconnaître, à l'aide de la percussion, la partie du cœur qui est affectée de dilatation. La matilé s'étendaut à droite ou en haut de préférence est un signe différentiel trop vague pour être facilement utilisé. Une oreillette, surtout la gauche, peut acquérir un volume énorme, donnant lieu à une matilé difficile à interpréter. 11 peut en résulter l'abaissement des orifices du cœur, et par suite de la pointe de l'organe.

La dilatation peut être confondue avec l'hypertrophie du cœur, à moins que celle-ci ne soil très-prononcée. Dans la dilatation, la malité est de forme carrée, les battements du cœur sont faibles ainsi que l'impulsion et le pouls; le bruit systolique est bref. Dans l'hypertrophie au contraire, la malité a une forme ovoïde, l'impulsion est énergique, le pouls plein et dur, et le bruit systolique prolongé. —

(1) Cette dilatation de l'orifice trieuspidion a été expliquée par le fait de l'accumulation du sang dans le ventricule droit, dont la paroi externe, la plus faible, entraine en dehors les valves et les cordages de la tricuspide, auxquels elle fournit des attaches.

Lorsqu'il y a un emphysème avec bronchite chronique, les râles humides laryngo-lrachéaux peuvent empêcher d'ausculter le cœur; et lorsqu'on le peut faire, les signes d'obtusion des bruits, joints à la matité, peuvent faire croire à un épanchement du péricarde. G. Evans a cité un fait •de dilatation qui fut pris pour un épanchement de cette espèce, ce qui entraîna à ponctionner le ventricule droit (1). On voit à quelle extrémité conduit quelquefois la difficulté ■du diagnostic de la dilatation. La forme pyramidale de l'épanchement péricardique devrait en pareil cas faire éviter l'erreur. — L'insuffisance mitrale a fréquemment pour conséquence la dilatation globuleuse du cœur gauche, ainsi qu'on l'a vu. Il en résulte une difficulté de diagnostic, dont, il faut être prévenu.

L'évolution de la dilatation cardiaque est subordonnée à l'existence ou à l'absence de l'hypertrophie concomitante, le pronostic étant moins grave dans ce dernier cas.