XL1II

ANÉVRYSMES DE L'AORTE.

Il faut traiter à part des anévrysmes de l'aorte ascendante, de sa crosse, et de l'aorte descendante (pectorale et abdominale) pour en bien exposer les signes physiques. C'est d'ailleurs la marche pratique la meilleure à suivre,

heim, on n'attribue plus à celte perte d'élasticité la production des anévrysmes vrais. .

(1) Il y a aussi comme signes généraux de l'alherome envahissant les artères secondaires, des troubles des grandes fonctions de 1 économie par suite de la diminution de rénovation moléculaire continue des éléments anatomiques par le liquide sanguin; mais il faut re marquer, avec le docteur Lécorclié, que les faits observés se rapportent à des vieillards, dont l'âge suffit pour expliquer ces cflets. (Lecorch.r, Des altérations alhéromateuses des artères, Thèse de concours, 1869).

ANÉVRYSMES DE L'AORTE. 741 puisque ces signes se constatent dans des régions différentes pour ces trois variétés : en avant de la poitrine pour, les anévrysmes de la crosse; en arrière, au niveau de la lésion dorsale, pour ceux de l'aorte descendante; et au niveau de l'abdomen pour ceux de l'aorte abdominale. Les divisions scolastiques, essentielles à connaître d'ailleurs, des anévrysmes en vrais, faux, mixtes, etc., constituent des variétés qui ne se manifestent pas toutes par des signes particuliers pendant la vie. Je n'aurai donc qu'à en signaler les caractères différentiels, lorsqu'il en existera. Ils ont d'ailleurs tous, pour signes communs, l'existence d'une tumeur, et les souffles que produit le sang qui se meut dans leur cavité.

1° Anévrysmes de l'aorte ascendante et de sa crosse.

— Leur développement lent et graduel est quelquefois complètement latent, et leur existence peut ne se manifester que par leur rupture mortelle. Mais plus fréquemment ils se révèlent par des signes physiques particuliers.

Signes physiques. — Ils varient suivant les conditions différentes que l'anévrysme peut présenter.

1° La tumeur peut être profondément située par rapport aux parois thoraciques, et ne donner lieu alors à aucun signe physique; 2° d'autres fois elle en est rapprochée sans proéminer à l'extérieur; 3° enfin dans des cas plus rares, elle a plus ou moins détruit les parois osso- musculaires du thorax, et elle fait une saillie caractéristique à l'extérieur.

L'inspection, dans les cas d'anévrysme avoisinant les parois pectorales, fournit quelquefois un signe très-important : des battements, tantôt soulevant la partie interne des espaces intercostaux contre la partie supérieure droite du sternum, et tantôt siégeant dans le creux sus-slernal où, suivant R. Golding, ces battements peuvent révéler un anévrysme de la

crosse aortique avant tout autre signe. J'ai vu un fait de ce genre, dans lequel ces battements coïncidaient avec d'autres signes caractéristiques. L'inspection fournit un autre élément local de diagnostic de très-grande valeur quand il existe. C'est une tumeur extérieure plus ou moins étendue Elle peut se trouver bornée soit à un cartilage, soit à un espace intercostal entre la deuxième côte et la quatrième à droite du sternum, ou occuper un large espace à droite'et au niveau de la moitié supérieure du sternum. Elle a pour caractères extérieurs d'être plus ou moins saillante, ordinairement semi-ovoïde si elle est médiocrement volumineuse plus arrondie et parfois bosselée si elle a un volume considérable; ce volume peut aller jusqu'à égaler celui de la tête d'un enfant. Tantôt cette tumeur extérieure n'offre à son niveau aucun changement dans la coloration de la peau; tantôt celle-ci est rouge, violacée, avec des arborisations vasculaires visibles à son pourtour. Il peut arriver que la tumeur soit sans expansion par suite delà coagulation du sang dans l'intérieur du sac anévrysmal. Deux faits intéressants de ce genre ont été publiés par Moutard Martin et par H. Roger. Mais le plus souvent elle est le siège de pulsations expansées visibles, isochrones aux contractions du cœur. Lorsqu'on ne fait que soupçonner une saillie produite par la tumeur, il faut, suivant le conseil de Stokes, examiner obliquement la poitrine dans le sens de la surface à explorer. — La position de la tumeur varie suivant son siège au niveau de l'aorte. Elle est au niveau du sternum, si l'anévrysme siège cà son origine; mais le plus souvent c'est au niveau et en dehors du bord droit de cet os que l'on rencontre la tumeur, qui peut cependant se porter au-dessus de la clavicule droite, dans l'anévrysme du tronc brachiocéphalique, sans que les signes dé l'anévrysme existent audessous (Genest).

La palpalion a uns utilité non moins grande que Fin-

ANÉVRYSMES DE L'AORTE. 74Î

spection. Dans le cas de tumeur extérieure, l'application de la main perçoit une impulsion prononcée avec sentiment d'expansion ou de dilatation caractéristique, et parfois un frémissement vibratoire simple ou double à chaque pulsation artérielle (1). L'autre main appliquée au niveau de la pointe du cœur constate que l'impulsion cardiaque a lieu immédiatement avant l'impulsion anévrysmale. Si la tumeur extérieure manque, ce qui est fréquent, la palpation peut encore sentir le soulèvement de la paroi thoracique au niveau de la tumeur intérieure, ou bien un soulèvement en masse de la partie antéro-supérieure de la poitrine,, lorsque cette tumeur est profonde; mais si ce dernier signe est isolé, il n'a aucune signification au point de vue qui m'occupe. La palpation, lorsqu'il y a lieu de songer à l'existence d'un anévrysme de la crosse de l'aorte, en l'absence de toute tumeur, peut aussi percevoir les pulsations dont il a été question tout à l'heure dans le creux sus-slemal, ou bien contre le sternum en dedans du 3° ou du 2° espace intercostal droit (2).

Percussion. — Une matité circonscrite peut exister au niveau d'un anévrysme, dans les cas où il n'est pas visible extérieurement. Cette matité circonscrite est un signe utile; il se perçoit le plus souvent à la partie supérieure du sternum, ou h sa droite. Dans des cas rares de tumeurs anévrysmales d'un énorme volume, la matité est au contraire très-étendue, et elle s'accompagne d'une résistance marquée sous le doigt. Dans les cas ordinaires, il faut se garder de

(1) Par la pression, on pourrait réduire le volume de la tumeur, et sentir la mobilité et la crépitation des os ou des cartilages usés et perforés à son niveau. Mais il faut s'abstenir de cette manœuvre, qui est dangereuse; car elle pourrait faire désagréger les caillots et produire une embolie.

(2) La palpation constate encore l'intégrité ou l'usure des côtes ou du sternum, et, dans ce dernier cas, la mollesse de la tumeur. Dans un fait exceptionnel cité par Dclort (Société anatomique) , il y avait une véritable fluctuation par suppuration inflammatoire du sac.

donner à la malité une importance exagérée. Elle n'a de valeur particulière que dans le cas où l'auscultation fournit des signes concordants; car jusque-là l'incertitude est complète, quoique Piorry ait considéré une malité de ce genre comme suffisante pour arriver au diagnostic de I'anévrysme. ■ Au niveau de l'aorte descendante, un anévrysme peut également donner lieu à une malité circonscrite au voisinage et à gauche de la colonne vertébrale dorsale. Skoda a observé deux cas de ce genre, sans aucun signe stéthosco- I pique.

Auscultation. — Nous arrivons à des signes physiques remarquables et importants. Ce sont les souffles anomaux qui peuvent révéler l'existence de cette grave affection.

Malheureusement ce ne sont pas d^s signes constants. Tantôt il n'y a qu'un seul souffle correspondant au bruit systolique impulsif du cœur, et tantôt deux souffles; l'un généralement attribué à l'arrivée du sang dans I'anévrysme, et l'autre à sa sortie. Cependant l'on n'est pas d'accord sur le mode de production du second bruit, quoiqu'il paraisse rationnel de l'attribuer au retour sur elle-même de la poche anévrysmale en vertu de son élasticité. Ces souffles se montrent d'ailleurs avec des caractères très-variés de bruits soufflants ou ronflants, doux ou rudes, de piaulement, de scie, de râpe, suivant les conditions anatomiques de la cavité anévrysmale, de l'ouverture du sac, etc. A côté de ces souffles anomaux, les bruits du cœur restent naturels, à moins de lésions valvulaires, qui sont loin en pareils cas d'être rares. — La compression du poumon se révèle à l'auscultation par des signes importants. Si la tumeur comprime la trachée, il y a une faiblesse générale du bruit respiratoire dans les deux poumons; si une seule bronche principale subit la compression, le poumon correspondant présente seul le signe que je viens d'indiquer; enfin le poumon lui-même peut être refoulé, ainsi que je l'ai ob-

ANÉVRYSMES DE L'AORTE.

•serve dans un cas d'anévrysme volumineux de la crosse de l'aorte qui repoussait le sommet du poumon droit en arrière, où l'on percevait une respiration soufflante ou bronchique comme dans la pleurésie. L'autopsie montra le tissu pulmonaire parfaitement sain, mais ne subissant aucun retrait à l'ouverture du thorax. Le refoulement du poumon peut aussi donner lieu à la production d'un son tympanique.

A ces signes physiques se joignent des signes fonctionnels d'une grande importance : douleur du côté droit parfois très-intense, s'irradiant vers le cou et l'épaule, et pouvant simuler une angine de poitrine; dyspnée prononcée avec accès violents d'exacerbation ; orthopnée, syncopes, pouls variable, souvent inégal aux radiales (1). Il y a en outre des phénomènes extrêmement importants pour le diagnostic, et résultant de la compression des organes ^voisinant l'aorte ascendante ou sa crosse. J'ai rappelé tout •à l'heure des effets de cette compression sur le poumon ; «nous la verrons plus loin s'exercer sur plusieurs autres organes.

Inductions diagnostiques. — Parmi les signes physiques •de l'anévrysme de l'aorte, la tumeur saillante pulsatile est pathognomonique. Mais il peut exister des battements ou pulsations sans qu'il y ait encore de tumeur visible, à droite de la partie supérieure du sternum, ou au niveau du creux sus-sternal, ou enfin d'un ou de plusieurs espaces intercostaux. — Au niveau de ces pulsations sans tumeur, ou de la tumeur elle-même, la percussion donne une matité plus ou moins complète, localisée dans les mêmes points, et qui, si elle est assez étendue pour démontrer que l'anévrysme est volumineux, contraste quelquefois, ainsi que je l'ai observé, avec le son tympanique que rend le poumon réduit

(1) Cette inégalité a été démontrée par Marey par l'emploi du sphvemographe. a

de volume en dehors des limites de la mnlité. Ces soulèvements sans expansion pourraient être dus à des tumeurs solides soulevées par des battements artériels, comme celle que Gordon a observée sous l'extrémité sternale de la clavicule gauche, et qui fut prise pour un anévrysme de la crosse de l'aorte. Dans les cas de ce genre, il n'y a pas expansion de la tumeur à chaque battement; il y a simple propulsion de la tumeur de dedans en dehors, et absence des autres signes de l'anévrysme.

Ce qui rend le diagnostic difficile et parfois impossible, c'est l'absence des signes de l'anévrysme avec une tumeur extérieure immobile. Il en était ainsi dans le fait publié par Heyfelder (d'Erlangen), qui considéra comme due à un cancer encépbaloïde une tumeur saillante, étendue de la troisième à la sixième côte gauche du sternum à l'aisselle, peu mobile, assez dure, indolente, sans fluctuation ni pulsation, ni altération de la peau, et qui n'était autre chose qu'un énorme anévrysme d'une artère intercostale, démontré par l'autopsie. Quoique exceptionnels, les faits de ce genre ne doivent pas être perdus de vue, comme exemples d'absence des signes de l'anévrysme.

Quand il y a de simples battements sans tumeur, leur siège, éloigné du cœur, donne lieu à deux foyers de battements distincts, au niveau de l'aorte et du cœur, et qui sont un bon signe d'anévrysme. Mais ce signe ne saurait suffire seul pour affirmer le diagnostic. Il y a des pulsations insolites localisées et dues à d'autres causes (1).

Les tumeurs extérieures faisant saillie à la surface de la poitrine peuvent être confondues avec celles des anévrysmes, si elles sont le siège de battements; mais il n'y a que des:

(1) Une des variétés les plus curieuses est celle que produit l'empyèmo cl qui est connue sous la dénomination à'empyeme pulsalile. On ne pourra croire à un anévrysme si le siège de ces pulsations n'occupe pasles régions aortiques.

ANÉVRYSMES DE L'AORTE. 747

anévrysmes qui aient des battements expansifs, les tumeurs de toute autre nature n'ayant que des battements de soulèvement, et se trouvant d'ailleurs rarement circonscrites dans les limites des anévrysmes. Toutefois elles peuvent y être limitées.

Les battements artériels sans tumeur, mais visibles extérieurement, ne sont pas non plus circonscrits comme ceux dus aux anévrysmes. Il "faudra bien se garder d'attribuer à cette dernière cause les soulèvements visibles du cœur, au niveau des espaces inter-cartilagineux gauches, qui ont lieu à chaque systole, chez certains sujets maigres atteints de maladies fébriles, ou bien à droite de la partie inférieure du sternum, lorsque le cœur y est refoulé par un épanchement pleurétique gauche abondant. — Le siège du maximum des souffles anomaux, perçus en dehors des points où l'on entend ceux du cœur, ne permettra pas de les confondre avec ceux des affections cardiaques.

Les faits les plus embarrassants de diagnostic sont ceux où il n'existe que des troubles fonctionnels, à moins qu'ils ne résultent d'une compression d'organes avoisinant la tumeur. — Si la tumeur se développe de préférence en arrière, où elle est plus facilement latente, la trachée, les troncs bronchiques, les divisions de l'artère pulmonaire, les gros troncs veineux et l'œsophage peuvent être comprimés. En avant, la tumeur peut comprimer l'artère pulmonaire, si l'anévrysme siège immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes; et elle refoule les cartilages costaux, si elle siège plus haut. — Enfin en dehors la tumeur peut tirailler le nerf récurrent ou comprimer le poumon droit, soit en dehors, soit en arrière. Les effets de ces compressions doivent être rappelés, parce que leur existence donne une grande valeur à des signes de percussion ou d'auscultation d'abord douteux. Ces effets sont les suivants : Compression de la trachée ou des troncs bronchiques :

dyspnée augmentée jusqu'à l'asphyxie dans le premier cas, et faiblesse des bruits respiratoires dans l'un des poumons ou dans les deux ;

Compression des veines et surtout de la veine cave supérieure : congestion considérable et bouffissure violacée de la face, du cou (où les veines sont très-dilatées), du thorax et des membres supérieurs;

Compression de Y œsophage : dysphagie;

Du tronc de l'artère pulmonaire : accès de suffocation violents ;

Du nerf récurrent droit : faiblesse, rudesse de la voix et aphonie.

Du poumon enfin : son tympanique et respiralion soufflante, ainsi que je l'ai signalé.

Ces signes de compression, si importants dans le diagnostic, pourront bien être produits par des tumeurs intérieures autres que des anévrysmes de l'aorte ascendante; mais alors l'auscultation fera constater l'absence de tout bruit anomal caractéristique d'un anévrysme aortique. D'ailleurs, l'anévrysme aortique est la cause à laquelle il faut penser d'abord comme étant la plus commune; et il est rare qu'alors un examen attentif ne révèle pas les signes très-probables, sinon évidents, de l'affection aortique, lorsqu'elle existe.

Les modifications de la voix, si l'anévrysme est seulement soupçonné, provoqueront l'examen laryngoscopique, qui peut révéler la paralysie de la corde vocale gauche par compression du récurrent (Traube Jackson) ou le refoulement visible de la paroi trachéale par la tumeur, comme l'a observé Potain.

En outre de ces effets mécaniques des tumeurs anévrysmales de l'aorte, les souffles qui les accompagnent sont les signes physiques les plus utiles au diagnostic. Leur siège en debors du cœur les empêche d'être confondus

ANÉVRYSMES DE L'AORTE. 749

avec ceux de cet organe, qui peuvent d'ailleurs s'observer en même temps, les affections des orifices du cœur concomitantes n'étant pas rares. Il ne faut pas oublier que lorsque l'anévrysme occupe le voisinage de l'origine de l'aorte, il peut déterminer Y insuffisance des valvules sigm'oïdes en dilatant l'orifice aortique. Le souffle qui en résulte ne devra pas être confondu avec un second souffle de l'anévrysme.

Une dernière considération importante à signaler, et qui est très-utile au diagnostic de l'anévrysme aortique si les battements cardiaques ne sont pas très-fréquents, c'est le défaut de synchronisme des bruits anévrysmaux aux bruits cardiaques, ce qui est une preuve du siège de ceuxlà hors du cœur.

Les signes physiques peuvent-ils permettre de savoir s'il y a simplement dilatation générale de l'aorte, ou un anévrysme vrai ou faux, ou enfin un anévrysme variqueux? D' abord il est reconnu que l'anévrysme vrai, ou dilatation partielle de l'aorte, ne donne lieu par lui-même à aucun signe, et ne peut être constaté par nos moyens ordinaires de diagnostic. Mais il n'en est pas de même de la dilatation générale de l'aorte avec concrétions internes de l'artère, et à laquelle on peut rapporter les signes indiqués à propos de l'athérome. Un signe négatif important, signalé par Gendrin, c'est l'existence d'une tumeur anévrysmale extérieure, qui doit faire rejeter l'idée d'un anévrysme par simple dilatation. Presque toujours on a affaire à un anévrysme faux, et c'est à lui que se rapportent tous les signes rappelés plus haut; mais lorsque la tumeur manque, comment le distinguer de la simple dilatation? Une seule particularité différentielle, d'ailleurs assez subtile, a été indiquée : c'est que, dans la simple dilatation, la poitrine est soulevée dans un plus grand espace, et que les

bruits sonores de l'artère sont plus étendus. On conçoit l'insuffisance de ces distinctions.

L'anévrysme variqueux, qui résulte de la communication d'un anévrysme de l'aorte ascendante soit avec l'oreillette ou le ventricule droits, soit avec l'artère pulmonaire ou la veine cave supérieure, ne peut être soupçonné que par voie d'exclusion. Les phénomènes insolites qui en résultent, en effet, ressemblent à la fois à ceux que produit l'anévrysme aortique, qui est le point de départ de la communication variqueuse, et aux affections du cœur avec trouble extrême de la circulation. Cependant il en est un sur lequel Thurnam (1) a attiré l'attention, et qui a une grande importance ; malheureusement il n'est pas constant. C'est un bruit de souffle ou de scie intense et superficiel, accompagné de frémissement cataire également marqué, au niveau de l'ouverture anévrysmale et dans le sens du courant sanguin; bruit qui est continu, plus fort pendant chaque systole du cœur. Celte intensité et cette continuité serviront à distinguer ce souffle des bruits anomaux ordinaires de l'anévrysme aortique ou des lésions valvulaires du cœur. Lorsqu'il y a, ajoute Thurnam, communication variqueuse entre l'aorte et la veine cave supérieure ou l'oreillette droite, sans déplacement du cœur, le bruit avec frémissement sera perçu le long du bord droit du sternum, avec son maximum au niveau du deuxième espace intercostal. Quand l'anévrysme s'ouvre dans l'artère pulmonaire ou au sommet du ventricule droit, les points correspondants du côlé gauche seront au contraire le siège du bruit (2). Ern. Goupil,

(1) Arch. rjén. de mêd.;\m, t. XI, p. 210.

(2) Lorsque ces signes se sont manifestés à la suite d'un effort extraordinaire, avec douleur précordiale, lipothymies, l'auteur regarde l'anévrysme variqueux de l'aorte ascendante comme presque certain. Il joint à ces symptômes ceux moins caractéristiques de Yanasarque, de la congestion veineuse avec dilatation variqueuse des veines sous-cutanées, une dyspnée allant jusqu'à l'orthopnée, une toux avec crachats sangui-

A.NËVRYSMËS DU L'AORTE. 751

dans son excellente thèse, fait la remarque que le souffle peut n'être pas continu, et qu'il peut ne se montrer qu'au premier temps ou aux deux temps (1). Or, dans ce cas, le diagnostic doit présenter de très-grandes difficultés, car on pourrait croire alors à un anévrysme aortique comprimant simplement la veine cave supérieure. De son côté, le doctear Henry (de Nantes) a également constaté un souffle non continu dans un cas très-curieux d'anévrysme artériosoveineux traumatique de l'artère carotide droite, au niveau de son passage dans le sinus caverneux (1856).

Quoi qu'il en soit, le bruit anomal signalé par Thurnam, souffle ou susurrus continu, avec renforcement au premier temps, doit être considéré, lorsqu'il existe, comme le signe le plus probant de l'espèce d'anévrysme qui m'occupe. Wade, au lieu de ce souffle continu avec renforcement, a constaté un fait clans lequel les deux bruits du cœur étaient remplacés par deux souffles, le second sifflant, et prolongé pendant le grand silence. Ce sifflement s'étendait jusqu'aux carotides, mais non à la pointe du cœur, qui battait au niveau du sixième espace intercostal. Il y avait un frémissement cataire. Wade admit une communication anévrysmale de l'aorte avec l'artère pulmonaire, se fondant sur les signes qui précèdent, et sur la fréquence bien plus grande de cette communication relativement à celle de l'aorte avec

nolents, un pouls parfois caractéristique par son bondissement particulier, moins fréquemment la faiblesse générale, la diminution de la ■chaleur animale. Mais ces derniers signes n'ont rien de caractéristique, •excepté lorsque la communication a lieu avec la veine cave supérieure, parce qu'alors la congestion veineuse et l'œdème occupent la moitié supérieure du corps, comme dans tous les cas d'obstacle au cours du sang dans cette veine. Ern. Goupil, qui a examiné la question de l'anévrysme artérioso-veineux à ce dernier point de vue, a fait observer avec raison que l'ensemble des symptômes présente quelque chose d'insolite et d'inusité qui doit faciliter le diagnostic.

(1) Ernest Goupil, De l'anévrysme artérioso-veineux spontané de l'aorte et de la veine cave supérieure. (Thèse de Paris, 1855).

d'autres parties. L'autopsie confirma ce diagnostic (1). Enfin Gallard a relaté un fait très-intéressant d'anévrysme artérioso-veineux de la crosse de l'aorte, communiquant avec la veine cave supérieure, et qui offrait, d'une part, tous les signes d'une tumeur du médiastin comprimant au moins cette veine, et d'autre part un souffle commençant au premier bruit du cœur et couvrant le petit silence et le second bruit, souffle surtout prononcé à la base du cœur, ce qui lui fit soupçonner avec raison l'existence d'une communication anévrysmale avec la veine cave supérieure, ce qui fut reconnu à l'autopsie (2).

Les affections avec lesquelles on peut confondre les anévrys'mes de l'aorte ascendante et de sa crosse sont celles qui ont avec eux quelques symptômes communs, principalement localisés dans la région thoracique située à droite de la partie supérieure du sternum. Ce sont des tumeurs faisant saillie, des battements insolites, des souffles anomaux, et enfin les symptômes de compression des organes inlra-lhoraciques dont il a été question. Il y a en outre certaines lésions des orifices cardiaques dont les souffles peuvent être confondus avec ceux de l'anévrysme. Tels sont l'insuffisance aortique et le rétrécissement de l'artère pulmonaire, à propos desquels j'ai exposé le diagnostic différentiel des deux affections (pp. 675 et 698).

L'évolution des signes de l'anévrysme de la crosse de l'aorte n'a rien de régulier. Tantôt, on l'a vu, ils font entièrement défaut jusqu'à la mort; tantôt ils progressent lentement jusqu'eà l'issue fatale, en plus ou moins grand nombre.

2° Anévrysme de l'aorte pectorale descendante. —

Les signes physiques locaux sont ici à peu près les mêmes

(1) Med. chir. Transact., 1861.

(2) J'ai extrait ce qui est relatif à l'anévrysme artcrioso-veineux^de l'article anéviiysmë de mon Dictionnaire de Diagnostic, 2° édit.,p. 72.

ANÊVRYSMES DE L'AORTE. 75J

en général que pour les anévrysmes de la crosse de l'aorte, a part leur siège différent, qui occupe ici, tàune hauteur variable, le côté gauche de la région dorsale, dans le voisi nage de l'épine vertébrale, ce qui s'explique par la position anatomique de l'aorte descendante. Nous retrouvons ici, outre la douleur ou la gêne du côté gauche de la poitrine : la tumeur extérieure, parfois énorme, et avec destruction des côtes correspondantes; les pulsations expansives, isochrones au pouls, avec bruits sonores ou souffle prolongé plus ou moins rudes; parfois le pouls est imperceptible à gauche lorsque la tumeur siège très-haut. Dans ce dernier cas, la compression des vaisseaux peut occasionner un œdème localisé dans le membre supérieur gauche. La tumeur peut être assez considérable pour produire la compression du poumon, et par suite de la dyspnée et de l'oppression; plus rarement, il y a usure du corps des vertèbres avoisinanles, et une paraplégie, qui a lieu par compression de la moelle épinière (1).

S'il y a simple dilatation de l'aorte thoracique descendante, on trouve à son niveau les mêmes signes stéthoscopiques qu'au niveau de la dilatation de la crosse aortique, qui existe d'ailleurs en même temps dans ce cas, ainsi que Vallin l'a constaté dans les faits qu'il a rassemblés, et comme je l'ai observé moi-même deux fois.

Dans des cas exceplionnnels, une tumeur solide occupant en arrière la gauche de la colonne vertébrale est quelquefois soulevée par des pulsations dues au voisinage du cœur. Dans un fait de ce genre, une tumeur encéphaloïde fut prise par Bamberger pour un anévrysme, erreur bien excusable en pareil cas.

(1) Amiral a communiqué en 1851, à l'Académie de médecine, un fait exceptionnel d'anévrysme latent de l'aorte pectorale descendante qui, en érodant les vertèbres, avait produit une incurvation à angle droit de la colonne rachidienne, au niveau de la septième dorsale (Bull, de l'Acad. de médecine).

3° Anévrysmes de l'aorte abdominale. — ■ Quand l'ané-

vrysme occupe la portion sous-diaphragmatique de l'aorte ou ses divisions, il présente des signes communs avec les anévrysmes pectoraux, et des signes particuliers remarquables.

Signes physiques. — Une tumeur plus ou moins volumineuse occupe ordinairement la région épigastrique ou ombilicale; elle est appréciable au palper, qui peut la circonscrire et percevoir des battements expansifs isochrones à ceux du pouls, et accompagnés, à l'auscultation, d'un bruit ou d'un souffle simple très-sonore. On a cité un malade qui croyait entendre un sifflement au niveau de la tumeur. Ce qu'il y a de remarquable ici, c'est l'absence de phénomènes fonctionnels ou physiques du côté de la poitrine, à moins de complications. Mais les rapports de la tumeur avec les organes abdominaux déterminent des manifestations morbides particulières, qu'il ne faut pas oublier, parcequ'elles contribuent à donner aux signes physiques leur véritable signification (1).

Ces signes, en effet, n'ont pas toujours par eux-mêmes une valeur assurée. Il semble par exemple que la constatation d'une tumeur à battements expansifs devrait suffire au diagnostic; cependant de pareilles tumeurs peuvent exister à l'épigastre sans qu'il y ait cl'anévrysme. Un abcès du foie (W. Moore) ou les battements épigastriques de cet organe avec expansion dans les cas d'insuffisance tricuspidienne (p. 707) peuvent produire une tumeur analogue.

Il est vrai que cette expansion n'a pas lieu dans le cas

(1) Comme phénomènes concomitants importants.il peut y avoir des douleurs très-vives, intermittentes, dans la région lombaire ou à l'hypogastre, et même aux extrémités inférieures (Reaïïy); des vomissements chez des sujets atteints d'une tumeur anévrysmale à l'épigastre, des selles involontaires ; X 'œdème des membres inférieurs ; \n paraplégie; des douleurs dans le bassin, et peut-être aussi des pertes utérines (Pcacock), suivant le siège occupé par la tumeur.

ANÉYRYSMES DE L'AORTE. 755

de tumeur solide soulevée par les battements de l'artère; cependant il est impossible, dans certains cas, de décider s'il y a expansion ou simple soulèvement de la tumeur, comme dans un fait de tumeur cancéreuse du pancréas rapporté par Andral. La difficulté du diagnostic est plus grande si la tumeur est petite. Si l'on ne sent pas de tumeur, le diagnostic est impossible, attendu que l'on peut croire qu'il y a simplement des battements nerveux artériels, comme on les observe si fréquemment chez les anémiques. Ces battements nerveux ont eux-mêmes été pris fréquemment pour un signe de tumeur anévrysmale.

Le diagnostic de l'anévrysme est absolument impossible dans les cas où il est disséquant, parce qu'il ne se manifeste par aucun signe caractéristique. Il n'en est pas de même quand l'anévrysme est variqueux et ouvert dans la veine cave inférieure. 11 existe alors un bourdonnement continu avec renforcements, se produisant au niveau de la tumeur pulsatile de l'abdomen.

Il ne faut pas oublier que les signes physiques de l'anévrysme n'occupent pas toujours seulement le tronc aortique. Le tronc cceliaque peut être anévrysmalique (1), mais son anévrysme n'a qu'une importance anatomique. Il en est de même de l'anévrysme des artères hépatique et stomachique, dans la plupart des cas (2). Cependant on a vu l'artère hépatique être le siège d'une tumeur pulsatile de la grosseur de la tête d'un enfant (Walmann), et une tumeur de même nature occuper l'artère mésentérique supérieure (3). La tumeur pulsatile était mobile dans ce

(1) On a cru longtemps que le tronc cceliaque étail fréquemment atteint d'anévrysme, parce que l'on attribuait à cette lésion les battements épigastriques nerveux qui sont parfois si énergiques à l'épigastre.

(2) Souvent ces anévrysmes ne se révèlent que par des hémorrbagics rapidement mortelles : hématémèsc, entérorrhagie, etc.

(3) Ces deux dernières tumeurs s'accompagnaient d'ictère par compression des conduits biliaires.

dernier cas, et elle occupait la région épigaslrique; aussi ne peut-on pas dire avec Luton que la fixité est un caractère propre aux anévrysmes de l'abdomen.

ANÉVRYSMES DES ARTERES DES MEMBRES.

Je ne parle ici de ces anévrysmes, qui sont du ressort de la chirurgie, que pour rappeler qu'ils se caractérisent par un bruit de souffle simple, qui n'a de valeur qu'au niveau d'une tumeur pulsatile facilement appréciable; car nous avons signalé des souffles artériels dépendant d'une affection du cœur, et l'on sait que l'on fait apparaître un souffle si l'on comprime suffisamment une grosse artère avec le stéthoscope.

RÉTBÉCISSEMENT ET ORLITÉRATION DE L'AORTE.

Cette lésion, bien étudiée pour la première fois par Barth (1), se révèle à l'observateur plutôt par des phénomènes fonctionnels que par des signes d'auscultation. C'est une affection secondaire, liée le plus souvent à l'existence d'un anévrysme de l'aorte ou de l'artère cœliaque, d'une affection cancéreuse (Velpeau), d'une thrombose ou d'une embolie. Il n'existe aucun signe physique particulier au niveau de la lésion. Il y a seulement au-dessus d'elle un bruit de souffle plus ou moins fort, dans l'aorte et les carotides. Les symptômes constatés aux membres infé-

(1) Bartli, Thèse de Paris, 1837.