MÉTHODE ET MOYENS D 'EXPLORATION

L'auscultation de la poitrine est médiate ou immédiate, comme la percussion. L'auscultation médiate se pratique à l'aide du stéthoscope; la seconde avec l'oreille directement appliquée sur la poitrine.

Art. 1er. — Auscultation médiate.

Laennec ne concevait pas l'auscultation sans l'emploi du stéthoscope, considérant la transmission des sons ou hruils intrathoraciques comme plus nettement perçus par l'intermédiaire d'un corps solide. Il reconnaissait que, pour un observateur novice, il était peut-être plus facile d'appliquer l'oreille sur la poitrine que de se servir du stéthoscope ; que

l'oreille appliquée immédiatement semblait, il est vrai, faire percevoir plus de sons que le stéthoscope, surtoutàunobservateur qui n'a pas l'habitude de cet instrument; mais pour I lui, l'usage du stéthoscope était beaucoup plus sûr et plus 1 étendu. Cet instrument seul pouvait faire percevoir les bruits au sommet de l'aisselle, dans la région post-claviculaire, I surtout chez les sujets amaigris, dans la région interscapu- I laire chez les sujets dont les omoplates sont très-ailées, ou dont la poitrine est déformée; et enfin l'auscultation médiate était moins fatigante pour le malade et surtout pour le médecin, dont la position, plus élevée et moins gênée, empêchait la tête de se congestionner.

Ces objections sont justes et justifient l'utilité et même 1 la nécessité de l'emploi du stéthoscope dans des cas parti- I culiers, sans toutefois devoir faire renoncer à l'auscultation , immédiate dans la majorité des faits, comme nous le verrons tout à l'heure.

g -Jcr. — du STÉTHOSCOPE

Laennec a été conduit à préconiser l'auscultation médiate j en expérimentant à l'aide de l'instrument acoustique qu'd a dénommé stéthoscope. Dans le principe, il attribuait même une importance presque exclusive à l'invention du stéthoscope, aux dépens des signes si précieux qu'il luij

faisait découvrir.

L'importance de cet instrument ne saurait être contestée. Après l'emploi du rouleau de papier qui fut son premier, stéthoscope, Laennec en imagina un en bois, constitue par un cylindre de 33 centimètres de longueur, percé à son centre, dans toute sa longueur, d'un conduit de G millimètres de diamètre, et brisé au milieu à l'aide d'une vis, afin de le rendre plus portatif. L'une des pièces était évasée à son extrémité libre, à une profondeur d'environ 4 centimètres, en forme d'entonnoir. Pour l'exploration de la voix

DU STÉTHOSCOPE

et des battements du cœur, il introduisait dans l'entonnoir ou pavillon un embout de même bois qui le remplissait exactement, et qui se fixait à l'aide d'un tube de cuivre à frottement, entrant clans la tubulure du cylindre.

En se familiarisant d'abord avec l'auscultation à l'aide de ce stéthoscope de Laennec, on constata l'inconvénient «le son grand volume et de son poids, qui le rendaient peu portatif. On songea donc bientôt à en diminuer les dimensions. On réduisit sa longueur de moitié, et l'on diminua surtout son diamètre, en conservant toutefois le pavillon inférieur, et en donnant au bout auriculaire la forme d'un plateau circulaire pour faciliter l'application de l'oreille; le conduit percé dans toute la longueur de l'instrument fut conservé, comme indispensable pour la transmission des bruits par la colonne d'air; mais l'ajutage ou l'embout de Laennec disparut bientôt comme inutile, même pour l'exploration du cœur.

Il serait aussi fastidieux qu'inutile de décrire toutes les modifications de forme proposées pour le stéthoscope; il a' en est qu'un petit nombre d'utiles à rappeler.

Parmi les nombreux observateurs qui ont préconisé des mangements dans la forme du stéthoscope, Piorry imaçina d'y joindre un plessimètre en ivoire, qui s'y vissait pour e compléter. Louis, Trousseau, Gendrin , Auzias Turenne, Siundi, Pitto (de Madère), Giraud (de Marseille), Lanrtouzy, etc., imaginèrent d'autres modifications de forme.

Le type le plus généralement adopté comprend une tige u conduit de 8 à 12 millimètres de diamètre, avec plaçait auriculaire et pavillon pectoral, comme le montre la gtire 29. On a seulement allongé ou diminué la longueur lit le diamètre de la tige, donné à l'évasement une forme Monique ou celle d'un pavillon de trompette, et enfin modifié la face libre du plateau auriculaire en lui donnant une torme plane (fig. 30), ou évasée (fig. 31), ou bien saillante

WOILLEZ. o

au pourtour de l'orifice pour la pénétration dans le conduit auditif (fig. 3U2). Ces dispositions ne sont pas indifférentes. La forme concave du plateau a l'inconvénient de former

Fig. 30.

Fig. 31.

Fis. 29.

Fig. 32.

une cavité où les bruits extérieurs viennent résonner ej nuisent à la netteté des bruits d'auscultation. La saillie centrale- pénétrant dans le conduit auditif, comme toute autre disposition de ce genre, doit être rejetée comme oustruant ce conduit, qui constitue une cavité résonnante rend forçant les bruits perçus (1).

C'est pour obtenir un renforcement analogue des sons

(1) On reconnaît que le conduit auditif est une cavité ■ r^nnante de bruits perçus à l'aide du stéthoscope, en émettant un son g oti que rendant que l'on Louche une oreille avec la paume de la main W lonïansmis par les solides de la tète retentit avec force dans ce conduit auditif, en faisant même frémir la main.

DU STÉTHOSCOPE

que l'on a imaginé de creuser une cavité clans l'extrémité supérieure du stéthoscope (1). De toutes ces combinaisons, la plus simple, le plateau plein à surface plate, est la plus convenable; sans doute il serait préférable que l'application de celte surface s'adaptât plus exactement qu'elle ne le peut faire à l'oreille externe de l'observateur, et on a été jusqu'à conseiller, dans ce but, de modeler l'extrémité du stéthoscope sur la forme extérieure de l'oreille. C'est une idée excellente, mais qui a l'inconvénient de nécessiter un modelé spécial pour l'oreille de chaque observateur; elle est d'ailleurs facilement réalisable.

La matière composant les stéthoscopes a été variée.

On a renoncé aux métaux que Laennec avait considérés avec raison comme moins propres que le bois à former ces instruments. Il recommandait les corps de densité moyenne 'papier, bois, jonc cà canne) comme préférables à tous les autres. Le bois, pour le corps des stéthoscopes, est certainement la matière la meilleure. Les bruits d'auscultation n'étant pas transmis à l'oreille seulement par la colonne l'air centrale de l'instrument, mais aussi par la tige solide, conformément à la loi physique de la transmission des sons par les corps solides, cette transmission est rendue plus iacile dans la longueur du bois, dans le sens de ses fibres, Hue dans les corps plus compactes et sans fibres.

L'essence du bois à employer n'est pas indifférente. }n a utilisé le sapin, l'acacia, le chêne, l'ébène, le îêtre, le frêne, etc., qui conduisent plus ou moins bien le ton dans le sens de leurs fibres. On doit cà Charrière d'avoir introduit dans la pratique l'emploi du bois de frêne, parce pi'il a l'avantage de ne pas se casser en tombant; mais la

(1) J'ai fait confectionner sans succès par Colin un stéthoscope de ce re, qui n'avait aucun avantage sur le stéthoscope ordinaire. J'ai su depuis que le docteur Gestin, médecin en cherdela marine à Brest, sn avait fait confectionner un dans des conditions analogues.

physique nous apprend aussi que c'est un des bois (avec l'acacia et le sapin) dans lesquels la vitesse du son est la plus grande (1). Cette vitesse est beaucoup' moindre clans le chêne et le hêtre. Le liège, conseillé par Auzias Turenne, est une mauvaise matière, d'ailleurs sans solidité. Ceux qui n'ont en vue que la colonne d'air comme moyeu de transmission des bruits, ont imaginé l'emploi d'un tube flexible dont une extrémité, dilatée en une sorte d'entonnoir, est maintenue appliquée sur la poitrine, tandis que l'autre j extrémité ou embout est fixée dans le conduit auditif de I l'observateur. Plusieurs médecins ont eu cette pensée. I D'abord Scelle de Montdezert, il y a près de cinquante ans, I avait imaginé, pour ausculter la poitrine d'un malade en J arrière, quoique celui-ci restât couché sur le dos, un stéthoscope dont le cylindre était fait de baudruche, mainte-l nue tendue par un fil de fer intérieur enroulé en spi-l raie (2). Vigier (avec l'idée de faire servir l'instrument à| l'auto-auscultation), Malassiz, Gouin qui imagina un double! tube, Marsh de Cincinnati, etc., ont employé un tube enl caoutchouc. Constantin Paul a récemment préconisé de nouveau ce genre de stéthoscope (fig. 33) auquel il attribue l'avantage « d'ausculter avec une grande précision les différents bruits normaux et pathologiques, d'en saisir tous les caractères de force, de timbre, de rhythme, et surtout de h- j miter exactement le point de leur maximum, ainsi que de! figurer toute la surface dans laquelle on les perçoit (3). »l Nous pourrions répéter ici ce que nous avons dit au sujet du mode de percussion : le meilleur procédé est celui dont on fait habituellement usage et dont on a l'expérience. Toutefois on ne doit pas perdre de vue que la transmission

(1) Voyez l'ouvrage de Tyndall, le Son. (traduit par l'abbé Moigno).

(2) Piorry, Du procédé opératoire a suivre, etc., 1831, p. Zt.

(3) Les Avantages du stéthoscope flexible (France médicale, mais 1876).

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des sonorités est plus complète dans un tube à parois de bois que dans un tube flexible. De plus, l'extrémité auriculaire du stéthoscope la plus convenable n'est pas celle qui pénètre dans le tube auditif de l'explorateur, comme nous l'avons démontré plus haut.

Fig. 33. — a, Tube en caoutchouc (longueur 45 centimètres); 6, extrémité pectorale ; c, embout auriculaire.

La physique pourra fournir peut-être des moyens de perfectionner l'auscultation par le stéthoscope. On en a conçu l'espoir dès que l'invention du téléphone et surtout celle du microphone ont été connues. Pourra-t-on, à l'aide de ce dernier instrument, qui rend perceptible à une grande distance les bruits les plus infimes, et qui est pour l'oreille ce qu'est le microscope pour l'œil, obtenir des signes d'auscul-

lation plus nets et plus nombreux? C'est encore douteux; car la grande difficulté à vaincre sera toujours l'isolement des bruits inlralhoraciques des autres bruits circonvoisins. En définitive, les tentatives pour la solution du problème ont été jusqu'à présent infructueuses (1).

g 2. — RÈGLES A OBSERVER

Les règles à suivre pour pratiquer l'auscultation médiate sont loin d'être sans importance.

Le sujet à explorer, qui est couché ou levé, doit prendre ; les positions que j'ai rappelées à propos de la percussion ! pour l'examen des parties antérieures, postérieures ou latérales de la poitrine (p. 13). Si le malade est dans son lit, la position assise est indispensable pour l'exploration des régions postérieures. Il vaut mieux que la poitrine soit nue, mais ce n'est pas une condition indispensable. Tous les I signes stéthoscopiques positifs, et souvent même les signes négatifs peuvent, selon la remarque de Laennec, être perçus à travers des vêtements épais, pourvu qu'il soient exactement appliqués sur la poitrine. Cependant il vaut mieux que celle-ci ne soit recouverte que de vêtements légers, comme une camisole de flanelle et une chemise. Les étoffes de soie et surtout le linge empesé doivent être écartés, en raison des bruits de froissements ou de craquements que leur pression produit.

(1) Richardson, d'après The Lancet, n'a pas mieux perçu le murmure respiratoire et les bruits du cœur avec le microphone qu'avec le stéthoscope. Le faitest, dit l'Union médicale (1878, 1" juin), qu'il y aune extrême difficulté à faire arriver à l'oreille, sous forme de vibrations électriques, les sons que l'on entend par le stéthoscope. Jusqu'à ce qu'on ail obtenu ce résultat, le microphone ne sera d'aucun service ca' médecine. On espère cependant vaincre ces difffcultés. » Dans un récent mémoire sur le microphone et ses applications en médecine (1878), le docteur Giboux a publié le résultat de ses intéressantes, mais encore infructueuses tentatives.

L'explorateur doit, autant que faire se peut, se tenir du côté qu'il explore et, si le malade est couché, éviter de trop se pencher vers la poitrine de ce dernier; car il en résulterait un malaise congeslif vers la tête. On évite cet inconk'énient en faisant asseoir le patient dans son lit, ou en mettant un genou ■en terre, comme le conseille Laennec.

IL 'application du stéthoscope demande ide l'attention. Son extrémité pectorale, ttenue comme l'indique la figure 34, doit être perpendiculairement maintenue (sur la partie à explorer, tandis que l'oreille doit chercher le plateau supérieur du stéthoscope pour s'y appliquer là où il se trouve. On évite ainsi qu'un hiatus se forme entre les contours de l'extrémité de l'instrument et les parois de la poitrine (1).

On ne doit pas presser trop fortement, surtout si le malade est très-maigre, car la pression serait alors douloureuse. Cette pression doit au contraire être plus énergique chez les sujets gras, parce que l'on rend les parties molles plus compactes et meilleures conductrices du son, tout en se rapprochant davantage des parois résistantes qui sont ten contact avec le poumon.

En dehors du sujet et de l'observateur, il y a d'autres (particularités pratiques utiles à rappeler. Tantôt le malade teroit devoir atténuer sa respiration, tantôt au contraire en (exagérer et en prolonger les mouvements outre mesure. III faut lui recommander d'abord de respirer comme à

(I) Laennec, dans la première édition de son ouvrage, recommande <le remplir le vide des espaces intercostaux chez les sujets très-maigres, lia ou l'on applique le stéthoscope, avec de la charpie ou du coton recouvert d'un linge. Mais ces tampons ont pour effet d'atténuer sensiblement les bruits perçus.

UO AUSCULTATION MSMRATOIRK.

son ordinaire pendant qu'on l'ausculte, puis à exécuter des inspirations plus profondes ou plus rapides. De plus, comme les signes fournis par les organes respiratoires se rapportent à la respiration, à la voix et à la toux, il ne faut jamais se contenter, comme le font trop souvent les praticiens inexpérimentés, de faire respirer le malade; il faut aussi le faire parler et tousser, après avoir écouté la respiration. C'est le moyen d'obtenir toutes les données utiles.

On explore successivement les régions antérieures, les postérieures et les régions axillaires. En avant, les régions sous-claviculaires méritent une attention particulière; les régions post-claviculaires, correspondant à l'extrémité supérieure du poumon, sont souvent négligées parce qu'elles fournissent habituellement les mêmes signes que les régions, précédentes. En arrière, l'exploration doit avoir lieu du haut en has de chaque côté : au niveau de la fosse susépineuse, de la fosse sous-épineuse, et au-dessous jusqu'à la base; l'espace interscapulaire ne doit pas être négligé comme correspondant à la bifurcation de la trachée et à l'œsophage. Enfin, il ne faut pas omettre d'ausculter les régions latérales, surtout au niveau de l'aisselle, lorsqu'il existe des bruits anomaux au sommet des poumons, en avant ou en arrière.

J'indiquerai chemin faisantles autres règles à suivre dans

les cas particuliers.

A propos de la percussion, j'ai parlé de tracés complémentaires qui permettent de mieux se rendre compte des signes obtenus, et de leurs modifications chez les malades. On a pensé à utiliser un procédé graphique analogue pour les bruits d'auscultation. Baréty a récemment publié un intéressant travail à ce sujet (1). Il contient la description

( l) Baréty, Quelques mots sur la topographie des organes thoraciques, et tracés pour servir à l'étude de leurs affections. Nice, 1878.

AUSCULTATION IMMÉDIATE. 141 de son procédé et de son application à la pratique. Il consiste dans l'emploi de tracés de la poitrine en avant, en arrière et sur les côtés, sur une même feuille, où l'on peut marquer le siège des signes observés et leurs modifications dans le cours de la maladie. C'est un perfectionnement du procédé que le professeur Lasègue à décrit le premier dans une revue clinique des Archives de médecine en 1870 (1).

Art. 2. — Auscultation immédiate.

Si l'emploi du stéthoscope est préférable à l'application directe de l'oreille sur la poitrine pour l'exploration du cœur, comme nous le verrons plus loin, et d'une indispensable nécessité pour l'auscultation des vaisseaux et de l'abdomen, il n'en est pas de même pour l'exploration des organes respiratoires, où son utilité est limitée à l'exploration des régions post-claviculaire, axillaire ou bien interscapulaire chez les sujets dont les omoplates sont saillantes par leur bord interne. Dans toutes les autres parties, qui sont en définitive le plus habituellement examinées, l'application immédiate de l'oreille suffit, sauf cependant dans les cas particuliers où les convenances commandent l'emploi (du stéthoscope chez les femmes.

Déjà, du temps de Laennec, plusieurs médecins préconisaient l'auscultation immédiate (2). Ils la préféraient par Iles motifs suivants : 1° elle évitait de porter sur soi un linstrument embarrassant; 2° on percevait plus de sons à la

(1) Lasègue, la Topographie de L'auscultation (Arch. gén. de méd., Inovembrc 1876).

(2) Chômai était l'un fie ces praticiens. Mériadec Laennec, dans la Itroisième édition de l'ouvrage de son parent, a reproché à Choniel td'avoir, comme successeur de Laennec dans la chaire de clinique, déclaré la guerre à l'auscultation médiate, dès sa première leçon, le 2 (février 1827 Ct. I, p. 43 du Traité d'auscultation, 3° édition).

fois, cl par conséquent ils étaient entendus plus nettement; 3° il était plus facile d'appliquer l'oreille sur la poitrine du malade, que de maintenir le stéthoscope en contact avec elle: Tout en utilisant le stéthoscope dans les conditions que j'ai rappelées tout à l'heure, la pratique de l'auscultation par l'application de l'oreille sur la partie à explorer est trèsfréquemment utilisée en France. Sa simplicité a fait son succès; car son emploi ne donne lieu à aucune prescription particulière. Pour en tirer parti on n'a qu'à se conformer aux règles générales précédemment exposées à propos de l'auscultation médiate, et qui sont applicables à tous les procédés d'auscultation des organes respiratoires.