I. — BRUITS RESPIRATOIRES

Les bruits respiratoires morbides doivent se diviser enl trois groupes distincts : l°les respirations anomales ; 2° les respirations cavitaires; 3° les bruits par exsudats liquides ou solides.

Cette division me paraît préférable à celles qui ont étéj adoptées jusqu'ici, et préférable surtout à celle de Skoda, qui propose la division suivante pour les bruits respiratoires morbides : 1° la respiration vésiculaire; 2° la respiration bronchique ; 3° l'écho amphorique; 4° les bruits respiratoires indéterminés. — Le professeur de Vienne: comprend dans cette dernière division de bruits indéter- < minés « tous les bruits respiratoires entendus sur le thorax, qui n'offrent le caractère ni du murmure vésicu-; laire, ni de la respiration bronchique, et qui ne sont pas accompagnés d'écho amphorique ni de tintement métallique ». Il considère comme devant y prendre place les bruits de sifflement, de sibjlance, de ronflement, et même' le bruit de frottement. II paraît évident que ces bruits ne sont pas plus indéterminés dans leurs caractères, dans leur condition organique et dansleur signification, queles autres bruits d'auscultation, et qu'en les considérant comme indéterminés, on semble les retrancher de l'étude de l'auscultation.

1er GROUPE: UESPIKATIOH'S ANOMALES.

On sait que j'entends par respirations anomales des

RESPIRATIONS ANOMALES. 189

modifications ou altérations morbides du bruit de la respiration qui peuvent exister avec diverses lésions pulmonaires, mais qui le plus souvent aussi ne coexistent avec aucune lésion du tissu du poumon. Cette dernière condition, qui donne une originalité spéciale à ces altérations du bruit respiratoire, dépend de la diminution ou de l'abolition de la béance ramifiée des vides aériens. Cette béance étant, chez l'homme sain, la conséquence immédiate de l'extension continue du poumon, il est clair que la béance diminuera toutes les fois que cette extension diminuera elle-même : ces deux faits sont solidaires. Par conséquent, dans toutes les circonstances où l'extension sera diminuée, on trouvera la diminution de la béance des vides aériens, et par suite les signes morbides que cette diminution produit. Cette diminution de l'extension pulmonaire a lieu de deux manières, qui doivent servir de point de départ à l'exposé des faits : 1° l'espace destiné au poumon dans la cavité thoracique est diminué d'étendue ; 2° le poumon acquiert une augmentation notable de son volume propre.

Dans ces deux circonstances, le poumon est dans la poitrine comme les organes abdominaux sont dans le ventre. Il n'est plus dans la position particulière que j'ai rappelée chez l'homme sain. Il n'est plus soumis, en dehors de l'inspiration, à une extension forcée qui lui fait occuper un espace plus grand que son volume propre; l'espace occupé par le poumon étant devenu proportionnel à son volume, cet organe n'a plus ses vides aériens agrandis, et dès lors leur béance est devenue insuffisante ou nulle, comme dans le poumon extrait du cadavre. II est essentiel de se pénétrer de cette donnée fondamentale, de cette double cause physique de la diminution de la béance de l'arbre aérien, pour bien comprendre ce qui va suivre. Voyons, en effet, ce qui se passe dans les deux circon-

stances, diminution de la cavité destinée au poumon, ou augmentation du volume propre de cet organe.

A. La cavité destinée au poumon dans la poitrine est

diminuée matériellement par le fait de maladies bien différentes. Tantôt c'est une tumeur intra-abdominale, un épanchement péritonéal, ou un développement insolite des j organes abdominaux, qui refoulent le diaphragme en haut, et diminuent d'autant la capacité de la poitrine; tantôt j c'est une tumeur du médiastin, ou un développement con- j sidérable des organes qui s'y trouvent, ou enfin un épan- j chement assez abondant de liquides dans les séreuses tho- I raciques, qui envahissent l'espace auquel a droit le poumon. Mais parmi ces causes si diverses, qui peuvent occasionner j le refoulement ou la compression du poumon, avec Tinté- j grité complète du tissu pulmonaire, il n'en est aucune qui fournisse une meilleure démonstration de la production des respirations anomales par le rétrécissement de la cavité! destinée au poumon, que certaines difformités du squelette thoracique. Je relève simplement dans un travail trop peu] connu de Jules Guérin (1), les résultats de l'auscultation qu'il a constatés dans les cas de déviation de la colonne vertébrale avec torsion des corps vertébraux, bien avant j mon travail sur les respirations anomales.

Au niveau de la gibbosité dorsale, où existe une réduc-j tion transversale de la cavité thoracique correspondante, Jules Guérin, dans les deux tiers des cas, a trouvé un bruit respiratoire faible ou nul ou un souffle bronchique localisé. La respiration n'a été normale que dans un tiers desj

(I) J. Guérin, Résumé de l'ouvrage sur les di If or mités du système^ osseux, envoyé à l'Académie des sciences pour le concours du grand prix de chirurgie, on 1836. ln-4» de 450 pages. Ce beau volume n a eta imprimé qu'à un Irès-peliL nombre d'exemplaires, pour les m mumms de la commission de l'Institut seulement. C'est l'extrait de 11 volume? de texte envoyés au concours avec 3 volumes d'atlas. 11 n'cx.stc pas dans le commerce, clc'cslpar un heureux hasard que je l'ai en ma possession.

RESPIRATIONS ANOMALES. 191

faits qui comprenaient les déviations les moins prononcées. La respiration obscure répondait presque toujours au centre de la gibbosité, où la compression du tissu pulmonaire était plus grande, et l'obscurité était d'autant plus prononcée que la compression était plus forte. La respiration bronchique se constatait au sommet et cà la base de la gibbosité (1). — Du côté déprimé opposé à la gibbosité, où la compression du poumon était moindre, il y avait une respiration forte, puérile.

Dans les cas plus communément observés d'épanchement pleurétique, on trouve une autre preuve bien convaincante de la production des respirations anomales par le fait de la diminution de la cavité thoracique qui renferme le poumon. On constate alors : du côté de l'épanchement, un bruit respiratoire affaibli, l'expiration prolongée, la respiration granuleuse, soufflante; et du côté opposé à l'épanchement, par suite du refoulement du poumon correspondant par le médiastin, la respiration puérile, l'expiration prolongée, la respiration sibilante, la respiration granuleuse, et enfin l'affaiblissement du bruit respiratoire (2). iCe qui démontre la légitimité de mon interprétation, c'est que les respirations anomales se rencontrent, aussi bien que dans les cas de pleurésie avec épanchement, dans les ifaits où le poumon est rétracté ou comprimé par une toute lautre cause.

(t) Voici la statistique (J.Guérin, ouvrage cité, p. 171) de 48 faits de déviation à ce point de vue :

Sur 32 déviations Sur 10 déviations au 2e degré. au u° degré.

Respiration normale 14 2

— faible ou obscure. 16 10

— nulle « 4

Souffle bronchique 2 4

(2) Dans mon Élude sur Vauscullalion déjà citée, j'ai donné un rc evé probant de mes obscrva'nns de pleurésie au point de vue des signes dont il est ici question.

192 AUSCULTATION nKSl'IKATOIRE.

Dans des cas (Vascile sans aucune lésion intralhoracique, j'ai constaté la respiration puérile et l'expiration prolongée comme modifications les plus habituelles du bruit respiratoire. J'ai trouvé, dans d'autres cas d'ascite, une expiration prolongée dans les deux poumons, en même temps que la respiration était puérile et rude en avant, et enfin un souffle doux au niveau de la racine droite des bronches, sans aucun râle humide. Chez les femmes-arrivées à la dernière période d'une grossesse, alors que le diaphragme est fortement refoulé vers le thorax, dans Yanévrysme de l'aorte comprimant le poumon, et avec les tumeurs du mé~ ; diastin, j'ai constaté les mêmes respirations anomales.

Ces exemples me semblent suffire pour établir que les! mêmes signes se montrent dans les conditions diverses qui! diminuent la béance des vides aériens, en diminuant l'es-j pace destiné aux poumons dans la poitrine. Voyons ma'n-j tenant ce qui arrive lorsque la diminution de la béance al lieu par l'augmentation du volume des poumons.

B. — Il est remarquable que ces mêmes respirations! anomales, constituant de simples modifications du mur-| mure respiratoire dans son intensité et ses caractères, se retrouvent lorsque le défaut d'extension naturelle du pou-j mon résulte de l'accroissement du volume de cet organe.

Ici les faits sont plus complexes que dans la division pré-j cédente, parce qu'il est très-rare que l'augmentation de volume du poumon ait lieu' sans qu'il existe une lésion pulmonaire. Pour ma part, je n'ai rencontré qu'un seul fait d'hypertrophie simple du poumon sans aucune apparence d'emphysème après la mort; le poumon était très! volumineux et sans lésion d'aucune sorte. Il y avait ej pendant la vie une faiblesse très-prononcée du bruit respiratoire. Laennec, en consacrant un chapitre à l'hypertrophie pulmonaire, qu'il attribue principalement à l'emphysème, ne dit rien des signes que peut produire l'hyper-

RESPIRATIONS ANOMALES. 193

rophie par elle-même. C'est qu'il ne songeait pas aux effets [ui pouvaient résulter de cette simple hypertrophie relativement au bruit respiratoire, indépendamment de toute lésion nalomique concomitante.

Comment arriver à reconnaître les signes dus à l'augnentation de volume du poumon lorsqu'il y a en même èmps des lésions qui peuvent par elles-mêmes altérer le Druit respiratoire? Pour cela, il ne faut pas oublier que cette augmentation de volume du poumon entraîne nécessairejnent la diminution de la béance des conduits aériens, l omme je l'ai montré plus haut; de plus, il faut constater ùe la lésion pulmonaire ne peut expliquer par elle-même ous les signes d'auscultation observés, et enfin qu'il existe lans tous les faits d'hypertrophie du poumon, si variés [u'ils soient, des signes communs qui ne peuvent s'expliquer |ue par une même cause. Or ces signes communs à tous les pits d'hypertrophie primitive ou secondaire du poumon jont précisément les respirations anomales que j'ai rappelées précédemment. La condition physique de la béance nsuffisante se rencontre, par exemple, avec les respirations nomales, aussi bien dans l'emphysème pulmonaire, qui onstitue une affection chronique, que dans la congestion ulmonaire aiguë. Ces deux affections si différentes quant

la lésion, mais ayant de commun l'augmentation de olume du poumon et des signes d'auscultation analogues, hroniques dans un cas et aigus dans l'autre, me semblent Itre une des meilleures démonstrations cliniques de mes nductions.

Ces respirations anomales que je vais d'abord décrire mime signes morbides d'auscultation, s'expliquent dans surs différents modes de manifestations : 1° par le raprocliement des parois des vides aériens, qui sont diminués t reçoivent par conséquent moins d'air que dans l'état ormal; 2° par la flaccidité de ces parois, qui n'ont plus

leur tension normale; 3° enfin par le contact de ces parois en certains points, qui obstrue localement le libre passage de l'air.

Il me semble résulter de ce qui précède qu'il faut nonseulement chercher à attribuer directement à des lésions pulmonaires les respirations que j'ai dénommées anomales, mais encore se demander si ces respirations ne sont pas dues à une modification physique du poumon : à son simple refoulement ou à son augmentation de volume. Se poser cette question, c'est se mettre en garde contre de fausses inductions.

Les respirations anomales que je vais décrire compren-

' nent :

l°Le bruit respiratoire faible ou nul; 2° La respiration forte ou exagérée ; 3° L'expiration prolongée; 4° La respiration granuleuse, dure ou râpeuse ; 5° La respiration sibilante ; 6° La respiration ronflante ; 7° La respiration soufflante ou bronchique.

1° Bruit respiratoire faible on nul. — Caractères.

L'affaiblissement du murmure respiratoire est caractérisé par la diminution d'intensité que l'on constate d'un cote de la poitrine par rapport à l'autre, ou bien comparativement avec l'intensité du murmure normal, pris pour point de comparaison. C'est un signe relatif, n'ayant par conséquent par lui-même aucun caractère propre; car la diminution d'intensité est applicable non-seulement au murmure respiratoire normal, mais encore a tous les . brin» morbides sans exception. Le bruit respiratoire affaibli présente des degrés d'intensité très-variables, depuis mie simple atténuation relative jusqu'à son abolition complète. Il est très-fréquemment observé dans la pratique, tanw

généralisé à toute la poitrine, tantôt localisé au niveau d'un seul poumon, ou bien à une partie de l'organe.

Conditions organiques et physiques. — Toute cause organique qui contrarie, diminue ou empêche la pénétration de l'air dans les voies aériennes, ou qui met obstacle à cette pénétration, diminue ou abolit par cela même le murmure respiratoire. Il en est de même de l'interposition de parties ou de corps plus ou moins épais entre le poumon et l'oreille.

Ces causes sont nombreuses et variées.

La cause de la diminution d'intensité la plus simple est fonctionnelle ; elle se montre dans l'insuffisance des mouvements inspirateurs. Toute inspiration trop peu étendue ou trop lentement exécutée ne fournit qu'un murmure vési- ■culaire faible ou nul, par suite de l'insuffisance de la quantité d'air pénétrant, et de la lenteur de sa circulation. Il en résulte un affaiblissement factice du murmure respiratoire, qui est facilement attribué à sa véritable origine et tfue l'on fait disparaître en montrant cà l'individu comment Il doit respirer. Cependant on attribue assez souvent, et bien cà tort, la faiblesse du bruit respiratoire cà cette imperfection fonctionnelle, chez des malades que l'on accuse de ne savoir pas respirer, tandis qu'ils ont une cause morbide sachée. Il n'est pas rare non plus, dans l'état sain, de constater l'atténuation parfois prononcée du bruit respiratoire chez des sujets obèses, par suite de l'épaisseur exagérée fles parties molles interposées entre le poumon et l'oreille Hé l'observateur. Ces particularités physiologiques ne doivent pas être perdues de vue.

•Les conditions organiques morbides de l'affaiblissement m de 1 abolition du bruit respiratoire sont très-nombreuses ^première ligne, j'ai à rappeler les causes bien connues

ttifontchrectement obstacle dans les conduits respiratoires l-i pénétration de l'air.

Parmi les causes organiques, les condensations diverses

du lissu pulmonaire, en empêchant le poumon de se dilater suffisamment, ou en rétrécissant le calibre des vides aériens, sont l'origine fréquente du bruit respiratoire affaibli, soit localement, soit dans une plus ou moins grande étendue.1 Moins souvent qu'on ne le pense généralement, la. eau-' en est clans le gonflement inflammatoire de La muqueuse des bronches. Ilest plus ordinaire de rencontrer comme obstacle à la pénétration régulière de l'air un exsudât visqueux; un crachat arrêté et obstruant une grosse bronche abolit eu effet le murmure respiratoire dans la zone où cette bronche s| ramifie. Cette cause est souvent facile à déterminer si l'ofl fait tousser le malade, ce qui déplace ou expulse l'obstacle à l'entrée de l'air dans les divisions bronchiques, en faisaM reparaître le murmure respiratoire immédiatement après. Un obstacle matériel beaucoup plus grave est la production dans les voies aériennes de fausses membranes plus on moins épaisses, qui ont pour résultat certain l'affaibliss* ment du murmure de la respiration, auquel se joignent d'autres signes, comme nous le verrons ailleurs (Y. Second* partie : Croup). — Il en est de même pour les corps étrangers qui séjournent dans les voies aériennes, ou des tumeuM extérieures qui compriment les principales bronches.

Il y a encore abolition du bruit vésiculaire lorsque le poumon est éloigné des côtes par un épanchement d'a.r ou de liquide dans la plèvre, ou par une sorte de strat.t.cat.on défausses membranes. Le bruit respiratoire peut complètement être aboli dans le pneumothorax, de môme que par l'accumulationde fausses merabranes.Quandc'eslunliquidc

qui est épanché, le bruit respiratoire peut simplement être diminué par suite de sa transmission à l'oreille de 1 observateur à travers le liquide.

Dans ces différentes conditions, la faiblesse ou 1 absence complète du bruit vésiculaire s'explique physiquement par la pénétration insuffisante de l'air inspiré dans la partie ûc

tfganes respiratoires que l'on ausculte. Mais l'obstacle 'est pas seulement, comme on le pense en général, dans ss modifications organiques locales dont je viens de parler; est principalement dans le défaut de béance complète de arbre aérien auquel j'ai attribué les respirations amorales dont la respiration affaiblie fait partie. Ici l'on encontre des causes qui sont indépendantes des lésions irganiques des organes respiratoires ; ce sont des refou- •ements du poumon, ou sa compression, diminuant le voime de l'organe et par cela même la béance des voies ériennes, ce qui empêche la pénétration de L'air en qualité suffisante. Telles sont les affections abdominales qui îfoulent le diaphragme vers la poitrine, elles épanchements •iules tumeurs thoraciques.

I Ce mode d'atténuation de l'intensité du bruit respiratoire jftns lésion du tissu pulmonaire a lieu également par le fait bul de l'augmentation de volume dû poumon, qui diminue.

iissi la béance des voies aériennes.

Signification. — Aux conditions générales dans lesquelles

b produit l'affaiblissement du bruit respiratoire, se rap-

ortent de nombreux états pathologiques dans lesquels ce

gne n'a pas une égale importance.

L'affaiblissement ou l'abolition du murmure de la respiraon a une grande valeur comme signe d'obstruction d'une jonche, plus ou moins volumineuse, par une mucosité (paisse, et celte cause se révèle par le retour habituel du ruit respiratoire après la toux. C'est dans les bronchites f autres affections sécrétantes que l'on rencontre celte Ruse accidentelle, ainsi que l'obstacle dû au gonflement Inflammatoire de la muqueuse bronchique, qui est exceplonnel, et. très-fréquemment confondu avec la congestion Mmonaire, toujours liée à labronchile aiguë. — Les fausses lemhraucs de la dipiitiiérie, un corps étranger dans les rondins, oui également pour signe l'affaiblissement ou l'a-

bolilion du bruit respiratoire dans la zone pulmonaire dépendant du conduit obstrué.— La compression de l'une des bronches principales par une tumeur du médiastin, et principalement par I'adénopatiiie bronchique, produit un affai-| blissement respiratoire dans le poumon correspondant tout entier, ce qui révèle le siège de l'obstacle à l'origine des bronches.

Quand l'affaiblissement du bruit respiratoire dépend de l'éloignement du poumon des côtes par l'interposition d'uB liquide (hydrothorax, épanchement pleurétique), d'une masse gazeuse (pneumothorax), ou de fausses membrane» épaisses (pleurésie guérie), la faiblesse ou l'absence du murmure respiratoire est un signe utile du diagnostic; mais il se joint cà d'autres signes beaucoup plus importants.

Les condensations du tissu pulmonaire qui sont dues à la congestion, à I'œdème du poumon, ou à son infiltra! tion tuberculeuse, ont un signe excellent dans l'affaiblissement du bruit respiratoire normal. Dans le cas d'infiltration tuberculeuse, il occupe le sommet du poumon. Dans l'œdème, c'est principalement aux deux bases de l'organe, en arrière, qu'on la constate, coïncidant avec les phénomènes caractéristiques des maladies qui produisent les

infiltrations séreuses.

Nous avons fait remarquer que l'affaiblissement respiratoire ne dépendait pas toujours d'une lésion du tissu pulmonaire, mais du défaut de béance des vides aériens, qui résulte lui-même du refoulement du poumon ou de son augmentalion de volume. On rencontrera donc ce signe dans les cas cI'ascite ou de tumeur abdominale considérable-, il sera localisé dans les cas de tumeurs intratiiorA; cioues. Mais c'est le plus souvent avec les affections qui augmentent le volume du poumon que l'on rencontrera la respiration anomale qui m'occupe. Comme signe de ma ladie aiguë, c'est dans la congestion pulmonaire qu on »

onstatera, que cette congestion soit simple ou liée à une .utre affection, à la bronchite principalement. Elle a été ttribuée pendant longtemps dans les faits si nombreux de e genre à la pleur odynie, qui ne saurait donner lieu à ucun signe particulier d'auscultation, comme je l'ai déîontré d'une manière précise (1). C'est encore par suite u défaut de béance des conduits aériens par excès de voume du poumon que l'on rencontre la faiblesse respiraif)ire clans I'empiiysème pulmonaire, où ce signe est généilisé, ce qui démontre bien qu'il ne dépend pas de la !sion emphysémateuse, localisée habituellement au bord îtérieur des poumons. Je ne saurais trop insister sur irreur fréquente que l'on commet en attribuant la failesse du bruit respiratoire, dès qu'on la constate, àl'emphyeme pulmonaire. Les tubercules infiltrés produisent aussi l faiblesse du bruit respiratoire en augmentant le volume ii poumon, comme ils peuvent le faire en même temps en mdensant l'organe.

: On voit que le signe qui m'occupe a une signification fes-variée, relativement aux affections qui le produisent, issi, pour en bien établir la valeur, doit-on tenir compte >n-seulement des autres éléments symptomatiques, mais core du siège et de l'étendue de l'affaiblissement ou de bolition du murmure respiratoire.

Si l'affaiblissement du bruit respiratoire est généralisé lis toute la poitrine, il se rapporte a un obstacle cà l'enïe de l'air siégeant au-dessus de la bifurcation des bromes, comme dans le croup, ou bien à la dilatation générale des deux poumons, ainsi qu'on l'observe dans les nphysèmes pulmonaires avancés, ou dans des congestions Imonaires doubles. — Lorsque cet affaiblissement n'ocpe qu'un poumon tout entier, il peut dépendre des ■■nés causes : un corps étranger occupant la bronche I) De la vraie pleurodynie (Union médicale du 2 octobre 18GG).

principale d'un poumon, une compression de celte bronche par une tumeur, une liyperhétnie, un emphysème limité à un seul poumon, ou une infiltration tuberculeuse, généralisée à tout l'organe. Dans ce dernier cas, l'affaiblissement du bruit de la respiration est aussi la conséquence d'une pénétration insuffisante de l'air dû au défaut de l'élasticité pulmonaire, et c'est aune cause analogue qu'est due la respiration faible qui persiste du côté qui a été affecté de pieurésie. —Enfin lorsqu'il est plus limité encore, le bruit respiratoire affaibli ou aboli se rattache à l'oblitération d'une bronche secondaire; et dans les cas de ce genre, l'affaiblissement ou l'abolition du murmure respiratoire est momentané et accidentel. Il n'en est pas de même si le signe anomal dépend d'une induration quelconque du tissu pulmonaire, ou bien de tubercules infiltrés occupant ordinairement le sommet du poumon; il est alors plus persistant.

2° Brait respiratoire exagéré; respiration forte,

puérile, supplémentaire. - Caractères. - Comme l'afg faiblissement respiratoire, l'exagération d'intensité de 19 respiration constitue un caractère général d'auscultation* dans l'état normal ou comme phénomène pathologique. C'est également une qualité particulière plutôt qu'un signB spécial des bruits d'auscultation.

A peine est-il nécessaire de rappeler que, chez l'homme sain le murmure respiratoire devient exagéré si l'inspiration est plus étendue et plus rapide. C'est alors un phénomène facile à expliquer, et qui cesse dès que les mouvements respiratoires deviennent ordinaires. Il n'en est pas de même de la respiration forte d'origine pathologique : elle se manifeste sans qu'il y ait amplitude exagérée (te

l'inspiration. . .

Cette exagération d'intensité occupe habituellement l'inspiration et l'expiration, que celle-ci soit, ou non pro-

Dngée. Elle est localisée ou généralisée dans un poumon, t elle a des degrés variés depuis son caractère douteux usqu'à l'exagération la plus prononcée, qui la rapproche u souffle bronchique. Il y a en effet une gradation évidente ntre le murmure respiratoire normal et la respiration ronchique, qui est constituée par l'exagération d'intensité xtrême qui nous occupe. Le type moyen paraît en être la jespiration normale des jeunes enfants.

Conditions organiques el physiques. — Le mode de production de l'exagération d'intensité du murmure respiatoire normal a été diversement expliqué. On a admis, avec Laennec, que cette exagération est due l'abord d'une quantité d'air plus considérable que dans f état normal, à la circulation plus rapide de l'air dans les londuits aériens, et à la pénétration d'un plus grand nombre ie cellules par l'air, parce que l'on admet avec Cruveilhier ue toutes les cellules ne sont pas habituellement pénérées simultanément. La respiration est dite alors suppléîentaire. On admet qu'alors, une partie du poumon étant evenue moins perméable par le fait d'un épanchement leurétique ou d'une infiltration de tubercules, par exem- ,1e, les autres parties de l'organe ou le poumon opposé uppléent à celte inertie par un surcroît d'énergie ou d'aclon.

Il me paraît tout à fait impossible d'accepter cette expliation de la respiration dite puérile. La pénétration de l'air ans les voies aériennes est simplement passive ; si elle a lieu vecplus de force dans V état sain, c'est que l'effort dilatasur de la poitrine est plus grand et plus- rapide. Aucune iclion particulière du poumon ne saurait avoir lieu pour doner plus d'énergie au bruit respiratoire. On n'est donc pas n droit d'expliquer la respiration puérile comme on l'a fait, wsquo les efforts musculaires inspiratoires ne sont pas lus énergiques que dans l'état normal, et qu'il n'y a pas

pénétration plus rapide de l'air dans les dernières divisions de l'arbre aérien. Quant à la pénétration par l'air d'un plus grand nombre de vacuoles pulmonaires, on ne saurait non plus l'admettre; car le spiroscope démontre, contrairement à l'opinion de Cruveilhier, que toutes les cavités aériennes se dilatent à la fois par l'inspiration dans un poumon sain. Il faut donc chercher une autre explication physique.

Il y en a d'abord une incontestable : la condensation du tissu pulmonaire qui transmet mieux le bruit respiratoire, et le fait entendre renforcé. Il y a de plus une modification intime des conduits aériens résultant du relâchement de leurs parois par suite de la diminution de la béance normale. Ce relâchement, dont j'ai indiqué les causes, fait vibrer plus largement les parois des cavités aériennes : de là une augmentation d'intensité du bruit respiratoire. Ici le défaut de béance, peu prononcé, permet sans doute à l'air de pénétrer encore librement dans les cavités aériennes, tandis que le même défunt de béance, plus prononcé dans les cas de faiblesse du bruit respiratoire, ne laisse pénétrer qu'une quantité insuffisante d'air pour la production du bruit normal. Ainsi l'exagération d'intensité du bruit respiratoire normal serait due à un premier degré de la diminution de calibre des vides aériens, et l'affaiblissement de ce bruit à un degré plus prononcé de la diminution de la béance des voies respiratoires.

La pleurésie avec épanchement démontre que cette explication est légitime. Au niveau du poumon affecté, directement refoulé par Pépanchement, le bruit respiratoire normal est affaibli; tandis que dans le poumon sain, moins revenu sur lui-même parsuile du refoulementsecondaire du médiaslin, le bruit respiratoire est exagéré ou puéril. Il en est de même par suite du refoulement du diaphragme; encore de même comme étal normal chez le jeune enfant donL les pou-

EXPIRATION PROLONGÉE. 203 mons sont volumineux, et ont par suite les parois de leurs conduits aériens relâchés.

Signification. — Lorsque l'on rencontre le bruit respiratoire exagéré d'intensité, il faut donc en rechercher la cause dans une condensation du tissu pulmonaire et dans une légère diminution de la béance des vides aériens des poumons. C'est ce qui explique comment la respiration exagérée d'intensité est un signe perçu dans les cas de refoulement du diaphragme par I'ascite, les tumeurs abdominales, comme par une grossesse avancée. Ce signe se montre alors principalement au niveau du poumon droit, dont le refoulement est facilité par la présence du foie dans l'hypochondre correspondant. — Le bruit respiratoire est exagéré également au sommet d'un poumon immergé inférieurement dans un épanchement pleurétique qui condense son tissu et diminue la tension des parois des cavités aériennes, comme peuvent également le faire des tumeurs intrathoraciques. — On constate encore ce signe dans la congestion du poumon, dont il est un effet fréquent, mais dont il annonce un degré moins prononcé que l'affaiblissement du bruit respiratoire. — Enfin l'on retrouve le bruit respiratoire exagéré dans les bronchites, si intimement liées à l'hyperhémie pulmonaire, dans I'infiltràtion tuberculeuse, et dans certains cas d'EMPHYSÈME pulmonaire dans lesquels la respiration forte ou exagérée avait été remarquée, tout en paraissant inexplicable. La théorie des modifications de la béance en a donné l'explication.

3° Expiration prolongée. — Caractères. — Aulieu d'être à peine sensible à son début, comme dans l'état normal, le bruit d'expiration peut se prolonger, et avoir une durée égale ou même plus prolongée que celle du bruit inspiraloire (1).

(1) On sait que Jackson, de Boston, est le premier qui ait attiré l'attention sur l'importance de cette modification respiratoire.

Ses caractères sont en général les mêmes que ceux du murmure inspiratoire auquel elle succède; ou bien elle présente des différences d'intensité, de tonalité et même de caractère. L'inspiration normale étant représentée par 2 et l'expiration par 3, celte dernière peut se prolonger avec bruit comme 6, 8 et même davantage.

Tantôt le bruit expiratoire est comme la répétition du bruit de l'inspiration, que ce bruit soit normal ou affaibli, exagéré, râpeux, sibilant, ronflant, soufflant, etc.; et tantôt il est différent de l'inspiration, sifflant, sibilant, ronflant ou soufflant par exemple, sans que l'inspiration ait le même caractère. Dans cette dernière condition, l'expiration sibilante est la plus remarquable par sa prolongation, qui est la plus considérable que l'on puisse rencontrer, comme on le voit fréquemment dans les accès d'astlime.

Conditions organiques et physiques. — L'expiration prolongée dépend le plus souvent de cette condition générale, à savoir que la sortie de l'air, ayant lieu librement dans l'état sain par des canaux ouverts et régulièrement plus larges, s'effectue de plus en plus difficilement dans des conduits inégaux, par suite du relâchement et du retour inégal de leurs parois sur elles-mêmes, par le défaut d'extension pulmonaire. C'est encore un mode de respiration anomale par défaut de béance. C'est en traversant des parties relativement rétrécies que l'air produit le bruit d'expiration, qui est d'autant plus prolongé que les obstacles sont plus prononcés ou plus nombreux sur le trajet de la colonne d'air expirée.

Signification.— L'expiration prolongée, comme les deux modifications précédentes du bruit respiratoire, révèle tantôt une cause de diminution de la béance des conduits respiratoires avec intégrité du poumon ou avec des lésions organiques,, et tantôt un obstacle à la sortie de l'air dépendant de ces lésions elles-mêmes : congestion, inflammations,

emphysème, asthme, tumeurs, exsudats divers. C'est surtout comme signe cI'infiltration tuberculeuse que l'on a attribué à l'expiration prolongée une grande importance diagnostique; mais cette signification est loin d'avoir la valeur qu'on lui a attribuée, vu les conditions différentes et variées dans lesquelles on rencontre ce signe.

4° Respiration granuleuse, dure, râpeuse. — En décrivant habituellement la respiration rude ou râpeuse, on en a omis un degré plus faible que j'ai désigné sous le nom de respiration granuleuse, et que je réunis aux deux autres. On peut dire que la respiration granuleuse est à la rudesse plus accentuée, ce qu'est le bruit de frôlement par rapport à celui d'un frottement bien accusé.

Caractères. — La respiration granuleuse modifie légè- | rement le murmure respiratoire. Elle donne bien, à l'auscultation, la sensation du passage de l'air dans des voies à parois inégales, comme le fait au toucher le doigt parcourant une surface granulée. C'est une respiration anomale moins bien accentuée que la respiration rude, dont elle est, avons-nous dit, comme un premier degré. La respiration râpeuse doit être considérée, au contraire, comme le degré extrême de celte modification anomale de la respiration. Son intensité est variable; mais la respiration granuleuse se rencontre plus fréquemment avec l'affaiblissement respiratoire, et la respiration rude, et surtout râpeuse, avec, l'exagération du bruit de la respiration. Ces modifications peuvent être localisées, ou généralisées dans un poumon tout ■entier. La respiration granuleuse peut être confondue avec un léger rôle humide ou avec un frôlement pleural; nous errons tout à l'heure comment on peut les distinguer. Conditions organiques et physiques. — Cette respiration granuleuse, rude ou râpeuse, donne par ses caractères M l'idée de la modification organique qui la produit :

WOILIiEZ, ,a

l'existence d'inégalités clans les parois des voies aériennes. Nous avons vu que, sans qu'il y ait lésion du tissu pulmonaire ou des bronches, ces petites inégalités, d'où résultent une multitude de rétrécissements, peuvent provenir du défaut d'extension du poumon auquel se lient les respirations anomales. Aussi ai-je assez fréquemment rencontré la respiration granuleuse avec cette simple origine, et la respiration rude ou rugueuse plus souvent avec des lésions pulmonaires, rétrécissant plus ou moins, par places, les conduits respiratoires.

Signification. — Généralisée à tout un poumon, la respiration granuleuse est ordinairement le signe du retrait ou du refoulement de cet organe par l'ascension du diaphragme vers la poitrine ou par un épanchement pleurétique. Dans ce dernier cas, c'est ordinairement du côté opposé à l'épanchement pleurétique que j'ai rencontré celle respiration granuleuse. Localisée au sommet d'un poumon dans la région sous-claviculaire, ou au niveau de la fosse sus-épineuse, elle est un excellent signe de tuberculisation à son début. Elle n'est pas rare dans la congestion pulmonaire. Il esl quelquefois difficile de distinguer cette respiration granuleuse d'un frôlement, ou léger frottement pleurétique. Elle est ordinairement plus uniforme, plus douce et plus profonde que le bruit de frôlement. La respiration granuleuse, pourrait encore être prise pour un ràle humide très-léger ou peu distinct; mais ce dernier se modifie par la toux d'une façon très-tranchée, tand.s que celle là ne se modifie pas, ou change à peine de caractère.

5° aspiration .iMiante (sifflement, ràle sibilant). Caractères. — En donnant le nom de ràle à cette respira lion anomale, Laennecle décrit ainsi : « Tantôt il ressemble à un petit sifflement prolongé, grave ou aigu, sourd ou assea sonore; d'autres fois, au contraire, ce bruit esl de très-courte

RESPIRATION SIBILANTE. 207

durée, et ressembleau cri des petits oiseaux, ou au cliquetis d'une petite soupape. Ces diverses variétés existent souvent à la fois dans diverses parties du poumon, ou se succèdent dans le même point, à des intervalles plus ou moins longs (1). »

Il faut ajouter à cette excellente description que la respiration sibilante est souvent généralisée à un poumon tout entier ou aux deux poumons à la fois, mélangée ou non k d'autres bruits d'auscultation, et qu'elle est entendue clans l'inspiration ou l'expiration seulement, ou bien dans ces deux temps respiratoires. Elle ressemble souvent à un vent de bise.

Conditions organiques et physiques. — Celte respiration sibilante est attribuée par Laennec à une mucosité peu abondante, mais très-visqueuse, obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques. lia sans doute voulu parler du sifflement accidentel; car il ajoute que le sifflement proprement dit, c'est-à-dire aigu et prolongé, ce qui s'applique plutôt à la respiration sibilante proprement dite, lui paraît plutôt dépendre d'un rétrécissement local produit par le gonflement de la membrane interne d'un rameau bronchique, de petit ou de moyen calibre.

Ce que j'ai dit des respirations anomales, dont la respiration sibilante fait partie, démontre bien qu'elle n'est pas seulement due au rétrécissement des conduits bronchiques résultant du gonflement de la muqueuse, ou bien à unemucosité visqueuse. 11 suffit du retrait ou du refoulement modéré du poumon pour rendre les conduits bronchiques inégaux par le relâchement de leurs parois, d'où des demiocclusions ou rétrécissements partiels, au niveau desquels se produit le sifflement dû à la production d'une veine flu.de vibrante. C'est une cause commune de la respiration

(I) Traité d'auscultation, t. I, 3° édition, p. 108.

sibilante, dont l'origine est, en toute circonstance, un rétrécissement partiel dans les voies respiratoires.

Cette variété de sonorité d'auscultation n'est pas un bruit, ■c'est un véritable son ou ton, dû à des vibrations régulières, et dont on pourrait déterminer la hauteur, ce qui serait d'ailleurs sans utilité à la pratique. Ce qui est autrement important, c'est la transmission du son sibilant dans la zone pulmonaire située au delà du siège du rétrécissement; en sorte que, si ce rétrécissement a lieu à la glotte, on entend le sifflement dans toute la poitrine. Il en est de même du ronflement ou de la respiration ronflante intra-pulmonaire. C'est à ces faits que j'ai fait allusion en rejetant la théorie de Beau comme explication générale des bruits d'auscultation, théorie de consonnance qui n'est acceptable que pour les sons ou ions glottiques ayant une qualité musicale, comme l'est la sibilance. On doit admettre la même explication pour la transmission de la respiration sibilante aux zones des bronches au niveau desquelles elle se produit. Cette respiration anomale est alors localisée au lieu d'être généralisée.

Signification. - Pour rattacher la respiration sibilante à sa véritable cause, il faut avoir égard à ses trois modes d'expression : 1° sifflement localisé passager ou accidentel; 2° sifflement localisé plus ou moins persistant; 3° respira tion sibilante généralisée dans un poumon ou dans les deuxj Le sifflement localisé accidentel est dû ordinairement a un obstacle également accidentel, à une mucosité épaisse ou visqueuse, et il a alors pour caractère particulier de cesser ou de se modifier par la toux provoquée, ou spontanée, par suite du déplacement ou de l'expulsion de cette viscosité intra-bronchique. r ,

La respiration sifflante plus ou moins généralisée est due à une congestion plus ou moins étendue, soit ict.opathique, soit symptomatique, notamment clans les fievhks

êruptives, et dans la fièvre typhoïde, où ce signe a été considéré comme un phénomène important de la maladie. La respiration sibilante est également un signe habituel de L'emphysème pulmonaire, de la bronchite, et des hémobronchites, dans lesquelles elle est due non-seulement à l'hyperhémie, mais encore au gonflement inflammatoire de la muqueuse bronchique, et aux mucosités qui s'y produisent. Le même signe est la conséquence habituelle de la présence des fausses membranes du croup dans les conduits respiratoires, notamment quand elles occupent le larynx. La respiration sifflante, qui souvent est alors le seul bruit intrathoracique, est transmis par aspiration dans tous les points où pénètre l'air; aussi cette généralisation du sifflement dans les poumons est- elle l'indice de la lésion dans les parties supérieures des conduits aériens. Dans les accès d'ASTHME, la respiration sifflante disséminée est habituellement le seul signe d'auscultation observé, et souvent alors elle se produit non-seulement dans l'inspiration, mais encore pendant l'expiration, où elle se prolonge plus longuement que dans l'inspiration.

6° Respiration ronflante (ronflement, râle sonore sec). — Gomme la respiration sibilante, la respiration ronflante ne saurait être considérée comme un râle, ce mot devant être réservé aux sonorités anomales d'auscultation dues à la présence de liquides plus ou moins épais dans les vides aériens. L'étude de cette respiration anomale offre autant d'intérêt que la précédente.

Caractères. — La respiration ronflante est caractérisée par un son grave qui a été comparé au ronflement d'un homme qu. dort, ou au son d'une corde de basse. Laennec 1 a aussi comparé au roucoulement d'une tourterelle - mais ce roucoulement est régulièrement saccadé, et d'une tonalité plus aiguë que le ronflement. Le son ronflant est uni-

forme, tantôt à peine accusé et tantôt très-fort; dans ce dernier cas, l'oreille qui ausculte éprouve une sensation vibratoire étendue aux parois thoraciques. Il peut occuper un seul point de la région thoracique ou être généralisé au niveau des poumons. Il est parfois expiratoire, mais il est perçu le plus souvent pendant l'inspiration. Enfin tantôt il est le seul bruit perçu, et tantôt il est mélangé à d'autres bruits respiratoires.

Laennec recommande de se donner de garde de confondre le ronflement intrathoracique avec un ronflement guttural semblable à celui du sommeil. Ce dernier bruit se passe dans le pharynx, et il est dû aux vibrations du voile du palais ; il est perçu par l'oreille restée libre et non à travers le stéthoscope.

Conditions organiques et physiques. — L'ingénieux inventeur de l'auscultation trouve difficile de déterminer la cause directe du ronflement pectoral et de ses diverses variétés. Cependant avec sa finesse habituelle d'observation, il fait remarquer que ni la nature du bruit entendu, ni l'ouverture des cadavres ne montrent qu'on doive l'attribuer à la présence de mucosités dans les bronches, et que « sa nature en quelque sorte musicale porterait plutôt à croire qu'il est dù à un changement quelconque dans la forme des canaux que l'air parcourt dans les poumons (1) ». Il est porté à croire, ce qui est d'accord avec mon explication, que toutes les causes qui rétrécissent l'ouverture d'un rameau bronchique et en rendent l'origine plus étroite que le reste de son trajet, sont le point de départ du ronflement. Cependant il ne se rend pas compte du caractère grave queprend en pareil cas la résonnance bronchique, qui lui semblerait devoir être plus aiguë en raison de la diminution du diamètre du conduit. Mais c'est justement ce rétrécissement qui donne à la résonnance qui se fait au delà, le caractère

(1) Traité d'auscultation, t. I, p. 106.

RESPIRATION BRONCHIQUE. 211

grave, caractère d'autant plus prononcé que toute cavité où résonne Pair a une ouverture plus étroite.

Laennec signale la pression exercée sur une bronche par une tumeur, le gonflement inflammatoire de la muqueuse bronchique, ou la présence d'un mucus visqueux, comme causes organiques du ronflement. Je crois qu'il faut y voir le plus souvent une respiration anomale due, comme les précédentes, à la diminution de la béance des conduits aériens. La physique nous apprend qu'il faut nécessairement que les parois bronchiques soient rapprochées et relâchées,, pour que le ronflement s'y produise; or nous voyons la respiration ronflante se montrer clans les cas de diminution ou d'abolition de l'extension normale du poumon, soit par retrait ou compression de cet organe, soit par augmentation de son volume. Une pareille condition se montre dans la production de la respiration sibilante; mais l'obstacle rencontré par l'air est alors très-limité, tandis qu'il est plus étendu clans le ronflement, et caractérisé par un accolement des parois relâchées des bronches entre lesquelles ce ronflement se produit.

Signification. — La respiration ronflante est un signe de

CONGESTION PULMONAIRE, de BRONCHITE, d'EMPHYSÈME DU

poumon. Je l'ai signalée au début de la pneumonie aiguë franche, et, ce qui est plus important, au moment de la résolution de l'hépatisation, lorsque celle-ci est remplacée par un engouement congestif pendant lequel le tissu pulmonaire reprend sa souplesse. Le ronflement se montre donc comme signe du début et comme signe excellent de la résolution de la pneumonie.

7° Respiration soufflante ou bronchique, souffle bronchique. — Caractères. — Le souffle qui caractérise la respirationsoufflanteades degrés-d'intensité très-variables, depuis le souffle le plus doux jusqu'au souffle intense, et plus ou

moins vibrant. Ilesl caractérisé souvent par un son très-net, parfois musical, et sa tonalité aiguë ou grave est manifeste dans beaucoup de cas. Son timbre, parfois sourd, acquiert dans certains cas un caractère comme métallique. On imite les respirations soufflantes en formant avec les deux mains rapprochées (tig. 36) une cavité dans laquelle on souffle avec plus ou moins de force, dans la direction a. Les modifications de l'ouverture, plus ou moins resserrée, donnent au souffle produit une tonalité plus basse ou plus haute. Baréty a constaté que les souffles d'induration auxquels

se rapporte le souffle bron- !

chique, sont plus graves dans l'inspiration et plus aigus dans l'expiration, et qu'il en est de même des souffles cavitaires, à propos desquels je reviendrai sur cette question.

Ce genre de respiration anomale occupe quelquefois tout le poumon, comme on le voit dans certains épan- ■ chemenls pleurétiques; ou bien il est localisé à une région : cà la base ou au sommet de l'organe, ou au niveau de la racine des bronches en arrière. En dehors des poumons, la respiration soufflante est surtout prononcée au niveau de la trachée; elle l'est un peu moins au niveau de la partie supérieure du sternum, à la base de la trachée, et elle se montre d'une netteté remarquable à la racine des bronches, entre la partie supérieure des omoplates ; mais elle est loin d'être constante dans celte [derrière région. Je l'ai rencontrée immédiatement au-dessous de l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale, qui est plus saillante que les apo-

(Fig. 36.)

RESPIRATION BRONCHIQUE. 213

physes voisines, et qui se trouve facilement chez tous les sujets.

J'ai fait en 1865, sur ce souffle, que l'on peut appeler préverlébral; des recherches particulières à l'hôpital Cochin (1). Il en résulte qu'il se montre clans des conditions physiologiques ou pathologiques très-variées, mais plus fréquemment chez les malades affectés de maladies thoraciques que chez ceux qui sont exempts de ces dernières. C'est un souffle ordinairement doux, très-pur, semblant se passer immédiatement sous l'oreille, le plus souvent s'entendant également pendant les deux temps delà respiration, mais clans un certain nombre de cas plus marqué pendant l'expiration que pendant l'inspiration, quelquefois même seulement pendant l'expiration (°2). Ce souffle a son maximum d'intensité sous la saillie de l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale, et va en s'affaiblissant et se perdant vers les deux fosses sus-épineuses. Il n'a d'extension que d'un côté chez certains sujets. Nous verrons que ce détail n'est pas sans importance. Satonalitéet son timbre sont bien différents du souffle laryngien ou trachéal. Les derniers caractères que nousvenons de rappeler localisent ce souffle manifestement au niveau de l'origine des deux bronches principales, car s'il était un simple retentissement du bruit laryngien ou trachéal, il ne s'étendrait pas clans le sens d'une des bronches ou des deux bronches à la fois, et il n'aurait pas un timbredifférent.

Conditions organiques et physiques. — Dans la plupart

fl) Ces recherches sont inédites. Elles ont porté sur 108 malades indistinctement, hommes ou femmes, et chez 27 d'entre eux, ou sur le quart des sujets, j'ai rencontré ce souffle localisé au niveau de la | racine des bronches. C'est donc un signe assez fréquemment observé. 2) Chez "25 sujets, le temps de la respiration pendant lequel se produisait le souffle (Hait indiqué. Il avait lieu 21 fois aux deux temps de la respiration, mais chez 7 d'entre eux le souffle était plus prononcé pendant l'expiration; chez 4 sujets il ne se montrait .pie pendant l'expiration.

des cas, la respiration bronchique ou soufflante est due à la diminution prononcée ou à l'abolition complète de la béance dans les subdivisions ultimes des vides aériens, d'où résulte l'imperméabilité de ces dernières divisions. L'air, arrêté alors dans les bronches, s'y réfléchit sans aller plus loin, et y résonne en donnant lieu au bruit bronchique de la respiration, à la respiration dite bronchique, commedans les tuyaux fermés à une de leurs extrémités.

Celte réflexion du son avec résonnance soufflante peut avoir lieu à différentes profondeurs de l'arbre aérien, et pour que le souffle se produise, il n'est pas indispensable que la condensation du tissu pulmonaire soit complète. C'est ce qui arrive fréquemment pour la production du souffle prévertébral, dont la cause n'est pas toujours facile à déterminer.

C'est aux vibrations de la colonne d'air en circulation dans les conduits aériens qu'est due la production des souffles morbides ; mais les parois solides de ces conduite ne sont pas inertes dans cette production. C'est ce que démontre la transmission du souffle guttural à travers les solides de la tête, à la surface de laquelle l'auscultation le perçoit, comme l'a signalé Laennec. C'est ce que démontre encore la transmission du souffle que j'ai appelé prévertébral ou spinal et qui paraît être transmis par les corps des vertèbres au-devant desquelles il se produit, au niveau de la racine des bronches, puisqu'il diffère entièrement par ses caractères du souffle laryngien ou trachéal, et que che certains sujets, comme je l'ai dit, il se propage d'un seul côté de la poitrine. Il me paraît être la conséquence de la réflexion de l'air au niveau de la bifurcation des bronches dans les bronches principales ou seulement dans IW d'elles, lorsque le poumon correspondant est plus condens' que de coutume.

Ce souffle est passager clans les maladies aiguës, ce qu

RESPIRATIONS CAVITAIRES. 215

démontre qu'il est dû à une modification passagère du poumon; il est fugace clans la congestion; il est plus persistant •dans la condensation inflammatoire pneumonique. Il existe aussi dans un assez grand nombre de maladies chroniques, dans lesquelles il est plus durable, et où il est encore dû à l'infiltration du tissu pulmonaire.

Signification. — Le souffle bronchique est le meilleur signe de la condensation du tissu pulmonaire par congestion de son tissu, par infiltration tubèrculeuse et surtout par I'hépatisation pulmonaire, qui lui fait prendre souvent un timbre dur et métallique. La dilatation des bronches avec induration du tissu pulmonaire ambiant est aussi une cause de souffle inlra-pulmonaire. Ce signe est encore dû souvent àla compression du poumon, comme dans les épanchements pleurétiques, ou par toute autre cause. Enfin, le souffle spinal en particulier a une importance spéciale dans la congestion pulmonaire, dans I'adénopathie |bronciiique et dans la phtrtsie tuberculeuse, comme nous le verrons dans la seconde partie.

2e GROUPE : RESPIRATIONS CAVITAIRES.

A l'inverse des faits compris dans le groupe précédent, où les bruits respiratoires morbides se produisent le plus souvent indépendamment de toute lésion de tissu, les respirations cavitaires ont, dans presque tous les cas, pour origine une lésion d'où résulte une cavité accidentelle. Comme nous allons le voir, tantôt la sonorité anomale est comme une exagération du souffle bronchique, et tantôt un souffle particulier par les caractères spéciaux et les bruits accessoires qui l'accompagnent. De là, les deux variétés de la respiration, qui est caverneuse ou amphorique. On va voir, flans l'exposé que je vais en faire, qu'il est très-important le distinguer ces deux espèces de respirations.

1° Respiration caverneuse, souille caverneux. —

Skoda, se fondant sur ce que, de la respiration soufflante la plus faible au souffle amphorique le mieux caractérisé, il existe des nuances intermédiaires infinies qui s'enchaînent insensiblement, a rejeté l'existence ou plutôt la distinction faite en France du souffle dit caverneux. Cette manière de. voir est exagérée, le principe des types de convention étant indispensable pour la description des phénomènes de sensation. Il est donc nécessaire de conserver les types de souffle bronchique, caverneux et amphorique.

Caractères. — Le souffle caverneux, dont j'aurai à rapprocher les phénomènes caverneux fournis par la voix et par ]a toux, est un signe que l'on distingue du souffle bronchique 'en ce qu'il semble se produire dans une cavité plus vaste que pour les bruits intra-bronchiques. On ne saurait en donner une description plus précise; mais pour l'observateur qui a l'habitude de l'auscultation, la distinction est le plus souvent facile. La respiration caverneuse s'imite bien en soufflant dans la cavité formée par les deux mains rapprochées et à demi fléchies; on obtient un son franchement soufflant, et plus ou moins grave comme pour le souffle bronchique, suivant que l'on rétrécit ou que l'on élargit l'ouverturelaissée libre par les doigts. ( ,

Nous avons vu plus haut que Baréty a signale une tonalité différente des souffles cavilaires dans l'inspiration et dans l'expiration, le souffle étant plus grave dans la première condition que pendant la seconde. Il pense que cette différence dépend de la capacité de la cavité anomale, qui s aerandit dans l'inspiration et qui diminue dans 1 expiration! mais si l'on admettait cette explication, il faudrait que la tonalité fût de plus en plus grave, pendant l'inspiration, avec l'agrandissement graduel de la cavité, et de plus en plus akuë au contraire, pendant l'expiration, avec le rapprochement des parois de la cavité. Ce n'est donc pas la