RÉVOLUTION DU CŒUR

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Fig. 40.

0, Tracé de l'oreillette; V, du ventricule. C, tracé du choc de la pointe du cœur fl, Contraction ou systole de l'oreillette ; b, pression par la poussée du sang des veines; b, v, diastole auriculaire; (/, systole du ventricule immédiatement aprèi celle de l'oreillette a, et en même temps que le choc de la pointe du cœur; f, cessation brusque de la systole ventriculaire; ur, réplétion graduelle du ventricule par le sang de l'oreillette avant le retour v de la contraction de cette dernière; V, choc en retour du sang sur les valvules sigmoïdes.

« Cette représentation (fig. 40) d'une révolution complète du cœur (2) se compose de trois courbes superposées et obte-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1863-186-1, t. XXIX, p. 977. C'est le troisième discours de Gavarret dans la discussion sur la théorie des mouvements du cœur, discussion à laquelle prirent également part Bouillaud, Béclard, Barth, Parchappe et Beau, à propos du mémoire de Chauveau et Marey sur le cardiographe.

(2) Ma figure 40 est la reproduction de celle qui a été insérée dans le Bulletin de l'Académie. J'ai seulement limité à dix les divisions per-

nues simultanément : la supérieure!) est le tracé de l'oreillette- la moyenne V, le tracé du ventricule-, l'inférieure C, le tracé du choc précordial. Rappelons que ces courbes ne traduisent directement que des variations de pression. Mais les mouvements du cœur et ces variations de pression sont liés par des rapports intimesdecauseàeiïet;ilestdonclégitimede

conclure de l'observation des variations dépression à l'ordre de succession, au rhylhme et à la durée des mouvements eux-mêmes. Faisons observer en outre, et la chose est importante, que les portions de ces trois courbes comprises entre deux mêmes verticales correspondent à des phases synchrones de larévolution cardiaque successivement considérée dans les mouvements de l'oreillette, dans les mouvements du ventricule et dans les rapports du cœur lui-même avec les

parois thoraciques. »

« La comparaison de ces trois courbes nous fournit les

conclusions suivantes :

» 1° La systole auriculaire précède constamment lasystole ventriculaire; ces deux systoles sont parfaitement indépendantes l'une de l'autre. ,

» 2° La systole auriculaire débute brusquement; sa durée est extrêmement courte. - La systole ventriculaire débute par une contraction instantanée, mais elle se prolonge pendant toute la durée du passage de l'ondée sanguine a travers l'orifice artériel, et occupe ainsi une fraction considérable, du tiers au quart, de la révolution cardiaque.

» 3" La diastole de l'oreillette commence en même temps que la systole du ventricule, immédiatement après la systole auriculaire. Ce mouvement d'amplialion lent et progressif est le résultat de la pression continue du sang des veines contre les parois relâchées de l'oreillette.

» 4°La diastole du ventricule succède immédiatement a sa

pcndiculaircs delà révolution cardiaque, ce qui

parer la durée réciproque des divers mouvements et biuits du cœur.

syslole; elle s'opère sous l'influence de la chute toute passive du sang de la cavité auriculaire dans la cavilé ventriculaire. La contraction de l'oreillette n'intervient qu'à la fin de cette diastole, pour compléter l'ampliation et la réplétion du ventricule.

» 5° Le choc précordial est le résultat immédiat et direct de la systole du ventricule; il est complètement indépendant de la systole auriculaire qui le précède et de la diastole venlriculaire qui le suit. »

En présence de ces tracés cardiographiques de Chauveau et Marey, qui permettent d'analyser avec précision les phénomènes mécaniques de la circulation cardiaque, il devient facile d'y rattacher la production des bruits perçus au niveau du cœur par l'auscultation, dans l'état normal.

Le premier bruit coïncide évidemment avec le choc du cœur et la contraction ou systole ventricidaire. La contraction de l'oreillette, qui marque le début de la systole, étant aphone, doit être mise par conséquent hors de cause dans la production des bruits normaux du cœur. C'est un premier fait très-important, sur lequel j'aurai à revenir. On ne saurait douter d'ailleurs que la systole des oreillettes intervienne en rien dans la production des bruits normaux, puisque dans les expériences sur les animaux vivants, on a pu immobiliser le relâchement des oreillettes en les piquant (Marey), sans que les autres mouvements et les deux bruits du cœur aient cessé pour cela d'être perçus.

A la systole des ventricules correspond donc le premier bruit et l'on peut ajouter le petit silence, qui coïncide avec le moment très-court de leur relâchement. Aussitôt que la diastole se produit (fig. 40, f, ligne de descente du trace V), apparaît le second bruit, correspondant a un petit mamelon f, qui ne peut être dû qu'à la pression ou sang en retour sur les valvules sigmoïdes s'épanouissant veis les cavités venfriculaires. Le grand silence se continue

pendant l'inertie ventriculaire, et pendant la contraction de l'oreillette jusqu'au moment de la systole ventriculaire.

Voilà les principaux faits physiologiques qui ressortent de l'élude comparative des bruits et des mouvements du cœur Avant d'en déduire une théorie des bruits du cœur, il est indispensable de signaler comme inutiles à discuter, en présence des faits révélés par le cardiographe, les théories basées sur de fausses interprétations des mouvements du cœur, et qui ont pu avoir leur temps de crédit.

Théories inadmissibles. - Au temps de Laennec, la physiologie des mouvements du cœur avait ete trop peu étudiée pour qu'il ait pu formuler une théorie satts faisante. On sait que Laennec expliquait le premier bruit par la contraction des ventricules, et le second bruit par la contraction des oreillettes. Cette manière de voir était maniement erronée; car il est évident qu'à la fin du grand SU nce du cœur, c'est l'oreillette qui se contracte d abord, contraction qui est suivie de celle du ventricule. - Il n y a n non plus à conserver la théorie de Pigeaux 1), qui av aussi pour base la supposition de la contraction des o e lettes immédiatement après celle des ventricules. 1 attribua U le premier bruit au frottement excentrique de ma se sanguine artérielle con.re les parois ventriculaires et l" gro yaisseaux qui en partent, et le second bruit au o m ut concentrique du sang veineux contre les parois

LTauricules ou oreillettes, des orifices auriculo-vent icudes auricules ou , ^ ^ theone

premier bruit à la contraction du cœur gauche et le secoua. ET la contraction des cavités droites, quoi qu il y ait simultanéité des mouvements des deux cœurs. . * ^slhéwies. - En dehors des théories inacceptables (1) Pigeaux, Traité pratique sur les maladies du cœur, 183).

BRUITS NORMAUX. - THÉORIES. 291 que je viens de rappeler, il en est un grand nombre d'autres sujettes à discussion, mais qu'il serait oiseux d'exposer dans tous leurs détails. Il me suffira de rappeler ce qu'elles ont d'important dans l'explication qu'elles ont donnée des deux bruits du cœur.

Nous avons vu qu'à l'auscultation deux bruits du cœur alternent avec deux silences, et caractérisent chaque révolution complète de l'organe. Le premier bruit débute avec son impulsion et par conséquent avec la systole ventrkulaire; c'est un fait précis qui semblerait devoir permettre de faire concorder les quatre temps des phénomènes d'auscultation (premier bruit, premier silence, second bruit, second silence) avec les mouvements divers ou les différents temps de la révolution cardiaque. Mais il n'v a pas d'accord absolu entre les bruits et les mouvements physiologiques, dont la détermination des temps a d'ailleurs été diversement comprise, suivant les théories.

Luton, dans un important travail sur la physiologie du cœur (1), a bien exposé ce désaccord entre les bruits'et les mouvements du cœur. Ainsi, dit-il, « la systole de l'oreillette qui dans l'ordre des temps marque le début de la révolution cardiaque, se trouve ici reportée tout à la fin du silence, car elle-même s accomplit sans bruit. 11 faut donc, ajoute-t-il, bien insister sur celte distinction entre es temps et les bruits du cœur : les premiers rappellent le mouvements de l'organe classés suivant un ordre naturel; et les seconds, ne coïncidant qu'avec quelques-uns de es mouvements, ne peuvent être logiquement rangés qu p r rapport au grand silence qu'ils précèdent ou qu'H suivent, comme on voudra ». Il me semble que celte con c usion incertaine montre la fragilité de c pri p d classement des bruits du cœur considérés comme prlcé-

^rau Dicliomai"e *

dant ou suivant, à volonté, le grand silence. Ce n'est pas une base physiologique qui puisse s'appliquer aux bruits normaux et anomaux à la fois. Et d'ailleurs le grand silence de Luton s'étend jusqu'à la contraction venlriculaire

Fig. 41.

Cycle de la révolution cardiaque physiologique divisée en 10 temps.

qui marque le premier bruit du cœur, et il empiète ainsi sur la systole auriculaire.

Pour donner une idée exacte de l'enchevêtrement régulier des mouvements et des bruits normaux du cœur, j en ai réuni les particularités, d'après le tracé Chauveau et Marcv de la figure 40, dans trois zones circulaires concentriques (fig. 41). La plus intérieure répond à une révolution

cardiaque, et ne comprend que deux divisions : la systole et la diastole. La zone intermédiaire, qui concerne les mouvements de l'organe, présente trois divisions, deux pour la systole et une seule qui répond à la diastole. Enfin la zone extérieure compte quatre divisions pour les deux bruits et les deux silences. Rien ici que de fondé rigoureusement sur la physiologie.

Un coup d'œil jeté sur ce tracé saisit facilement les rapports tels qu'ils existent entre les bruits du cœur et ses mouvements d'une part, et entre ces bruits et ces mouvements, et les deux temps physiologiques de la révolution cardiaque : la systole et la diastole. Cette figure nous montre encore qu'il y a deux seuls points, dans la révolution du cœur, où un temps particulier du mouvement correspond avec un des deux bruits. Ce sont : le point A marquant l'apparition du second bruit et le début de la diastole ou du repos du cœur, et le point B, correspondant au choc du cœur et au début du premier bruit, mais coupant en deux le temps fondamental de la systole. On voit encore dans ce tracé, divisé en dix au point de vue du temps comme le tracé cardiographique, que la durée de la systole étant représentée par six divisions, ou les six dixièmes d'une révolution, la diastole n'en comprend que quatre. Le premier temps de la systole (auriculaire) est au second temps systolique (ventriculaire) comme 2 est à 4. Enfin les divisions acoustiques répondant aux mouvements sont également discordants : le premier bruit compte pour 3 1/2 et le petit silence pour une demie au plus; le second bruit pour 1, et le grand silence qui le suit pour 5 (1). t L'étude des bruits pathologiques du cœur nous montrera l'utilité des distinctions que je viens de grouper. Et comme

Jîi 11 CKl ,Cla'r qUG Ces rapports nc Pcuvent l)as être considérés

f cT^J ; TV"- indivi.fiuS Sains exP^és ne peuvent présenter a cet eg.trd que de légères variantes.

294 AUSCULTATION DU COKUH.

on peut entendre les bruits pathologiques pendant des mouvements variables de la systole ou de la diastole; si l'on n'avait pas des données réciproques précises sur les mouvements et les bruits normaux du cœur, on ne pourrait arriver à apprécier suffisamment les bruits morbides. Tel temps des mouvements, indifférent pour l'interprétation des bruits normaux, prend une grande importance dans l'ordre pathologique : telle est la systole de l'oreillette. C'est pour avoir raisonné dans le cercle des bruits normaux que Barry, Brodie, Hope et Marc d'Espine ont été jusqu'à mettre en doute la réalité de cette systole de l'oreillette, n'admettant par conséquent le début de la systole qu'au moment de la contraction du ventricule. Leur opinion n'a pas prévalu sur l'observation de Haller, qui a signalé les mouvements propres de Toreillette, mouvements confirmés d'une manière éclatante par les recherches les plus modernes. — Malgré ce fait physiologique incontestable du début de la systole au niveau des oreillettes, beaucoup d'observateurs disent encore : la contraction de l'oreillette ayant eu lieu, la systole s'effectue. Comme les termes ont une valeur capitale dans l'étude des bruits du cœur, il est absolument nécessaire de bien préciser celui qui exprime le mouvement du cœur coïncidant avec le premier bruit normal. Ce bruit ne peut pas être dit simplement systolique, puisque la contraction aphone de l'oreille l'est aussi. Toutes les théories ont admis que ce premier bruit coïncide avec un phénomène fixe d'une manière invariable, et qui en constitue un caractère concomitant fondamental; c'est le choc du cœur, qui fait que la systole du ventricule est impulsive. Le premier bruit étant dit systolique impulsif, on précise ainsi exactement le rapport du premier bruit a un mouvement du cœur bien net, facilement déterminé, et l'on réserve la question du premier temps de la systole : celui de la contraction des oreillettes. Nous verrons quelle

application des plus utiles on peut faire de cette nouvelle dénomination, à propos des lésions du cœur.

La systole et la diastole sont ainsi les deux bases de toute interprétation théorique et pratique (1).

Quelle est la cause intime dit premier bruit du cœur? Pendant le choc qui l'accompagne, il y a systole ventriculaire, par conséquent contraction musculaire, et par suite un bruit dit rotaloire. Laennecqui l'a signalé, Hope, C. Williams, les comités de Dublin, de Londres, de Philadelphie et Barlh et Roger, ont. uniquement ou en grande partie attribué la production du premier bruit du cœur à la contraction cardiaque. On s'étonne de voir d'autres auteurs, qui ont discuté les questions relatives au fonctionnement du cœur, s'appuyer sur une donnée physiologique rappelée plus loin, et ne pas tenir compte de cette cause du premier bruit, quoiqu'il y eût parmi eux des hommes éminents tels queCarlile, Magendie, Burdach, Bouillaud,Gendrin, Gruveilhier, Skoda, Beau, et les docteurs Chauveau, Faivre et Marey.

Il y a cependant une expérience de Laennec bien simple que chacun peut faire, en la modifiant, et qui démontre de la manière la plus évidente que la contraction brusque d'un muscle assez volumineux produit à l'auscultation un bruit d'une similitude parfaite avec le premier bruit du cœur, organe essentiellement musculaire ; voici celte expérience.

(1) Je ne saurais admettre avec un savant critique, le docteur Lereboullet (Gazelle hebdomadaire du 2 août 1878), qu'il ne faut pas se baser sur la systole et la diastole pour interpréter les bruitsdu cœur. 11 admet quatre temps dans chaque révolution cardiaque ■ 1° la systole ventriculaire; 2° la diastole active du ventricule ; 3° la réplétion lente et progressive du ventricule; 4° la distension brusque et complète du ventricule. - Cette division est un nouvel exemple de l'inconvénient de faire commencer l'évolution du cœur par des temps arbitraires au heu de se baser sur la vraie systole et la vraie diastole physiologiques On ne saurait d ailleurs dénier à l'oreillette un vrai mouvement systolique, comme le fait l'auteur : Haller a trop bien tranché la question.

Quand on fait reposer un côté de la tète sur un oreiller dans la résolution, si l'on contracte et relâche alternativement les muscles massélers et temporaux, en serrant brusquement les mâchoires préalablement rapprochées; et si l'on répèle ces contractions de manière à imiter la succession des battements du cœur, on entend au moment de chaque contraction un bruit sourd, plus faible sans doute, mais exactement semblable, parsescaractères,àcelui qui accompagne la systole cardiaque. La reproduction est très-nette, et doit, il me semble, faire admettre la contraction musculaire du cœur, sinon comme la seule cause, du moins comme la , cause fondamentale du premier bruit du cœur (1).

On a objecté à cette manière de voir, tout en admettant que les contractions de certains muscles de la vie animale donnent lieu à des vibrations qui sont au nombre de 32 à 35 par seconde, et produisent un bruit distinct, qu'il n'en est plus de même pour les muscles de la vie organique. Le cœur en particulier ferait exception à cette loi parce que, dans ce muscle, la contraction se borne à une seule secousse, et que la durée de cette secousse est peu considérable. Il nous paraît difficile d'admettre avec Marey que la contraction ne saurait se produire dans le cœur (2). Une simple secousse qui réduit instantanément le cœur de volume, le .fait changer de position, et qui dure pendant les quatre dixièmes du temps de la révolution cardiaque, près de la moitié d'une seconde, ne saurait être assimilée, au point de vue du bruit produit, aux mouvements des muscles lisses organiques, au lieu de l'être aux mouvements des muscles volontaires. D'ailleurs il ne faut pas perdre de vue que le cœur exsangue extrait du corps engendre un bruit à chaque

(1) Lacnnec se contente de signaler le bruit rotatoire perçu quand on contracte énergiquement les masséters, puis quand on diminue cette contraction (t. III, p. 53).

(-2) Marey, Du mouvement dans les fondions de la vie, p. 460.

contraction, malgré l'absence du sang dans l'intérieur de l'organe, ainsi que Luclwig et Dogiel l'ont constaté. Enfin, le claquement des valvules ne peut pas produire un bruit aussi prolongé que le premier bruit du cœur l'est réellement ; et d'ailleurs la tension artificiellement provoquée par un courant d'eau de la valvule mitrale donne un bruit qui ne ressemble pas au premier bruit du cœur observé sur le vivant.

Au moment où se produit ce premier bruit, il y a d'autres actes que la contraction musculaire, qui coïncident avec elle et avec le choc de l'organe, et auxquels on a cru devoir attribuer le bruit cardiaque. Il y a d'abord le choc du cœur contre les parois thoraciques, invoqué parMagendie comme cause unique, et par Skoda, par le comité de Londres, et par Chauveau, Faivre et Marey, comme cause de renforcement du premier bruit du cœur. On a signalé encore comme origine du premier bruit : les vibrations résultant de la collision du sang dans la systole (Gendrin) ; le frottement du sang contre les parois des ventricules, des orifices et des gros vaisseaux (comité de Dublin, Pigeaux); son irruption dans les artères pendant la systole (Carlile); son irruption dans les ventricules (Burdach, Beau); la tension ou le redressement des valvules auriculo-ventriculaires (Hope, Rouanet, Skoda, comité de Philadelphie, Chauveau, Faivre et Marey); le même redressement avec choc des faces opposées des valvules auriculo-ventriculaires, et abaissement secondaire des valvules sigmoïdes (Bouillaud); enfin, le redressement brusque des valvules sigmoïdes, c'est-à-dire leur accolement subit contre les parois aortiques au moment du passage de l'ondée sanguine.

Parmi ces différentes explications du premier bruit du cœur, la théorie basée sur le redressement ou la tension brusque des valvules auriculo-venlriculaires est celle qui a

été le plus en faveur depuis que Rouanet a formulé sa théorie (1). Son adoption par le professeur Rouillaud lui a 'donné plus d'autorité. En 18G8, Luton l'a défendue, en s'appuyant sur cette opinion de Magendie que tout bruit suppose un mouvement contrarié. Il pense que la contraction musculaire n'est pour rien dans la production du premier bruit. Il y a, dit-il, trois mouvements principaux dans la systole ventriculaire : « la sortie de l'ondée sanguine par les orifices artériels, la mise .en jeu des valvules auriculoventriculaires, et la tendance au choc du cœur contre la poitrine (2). Or, le premier mouvement s'accomplit sans obstacle à l'état normal; le troisième ne constitue pas un choc à proprement parler, et d'ailleurs le premier bruit s'entend encore sur un cœur mis à nu ; il ne reste donc, continue Luton, que le claquement valvulaire produil, du reste, par un effort sans issue, pour expliquer le bruit en question. Toute la masse du ventricule participe h cet effort et vibre également à l'unisson; voilà pourquoi le premier bruit est sourd, grave et profond. » Je dois ajouter que cet ingénieux observateur n'admet pas que la contraction musculaire du cœur puisse être invoquée, parce que la systole ne se compose aussi pour lui que d'une seule vibration musculaire.

Le mouvement sans issue invoqué par cet auteur^ pour expliquer le bruit de claquement volontaire est loin d'avoir l'importance qu'il lui donne; car il n'y a pas arrêt du sang comme pour les valvules sigmoïdcs, puisque l'effort du sang a une issue par les orifices artériels. De plus, si le bruit de choc au retour du sang (ou second bruit) est très-net au niveau des valvules sygmoïdes, c'est non-seulement parce que l'arrêt du sang est brusque et complet, mais encore-

(1) Rouanet, Analyse des bruils du cœur, thèse île Paris, 1832. 2) Il est évident néanmoins qu'il y a avant tout, comme mouvement de premier ordre, la contraction musculaire, que Luton oublie.

parce qu'il existe en deçà de l'obstacle une tendance au vide due à l'aspiration passive du ventricule. Le redressement des valvules auriculo-ventriculaires ou plutôt leur changement de position pendant la systole, se fait au contraire dans, un espace entièrement immergé de sang : d'un côté, l'ondée sanguine intraventriculaire, et de l'autre le sang affluant incessamment dans l'oreillette. Toute clôture de soupape s'effectuant en plein liquide ne saurait être bien sonore. Le fût-elle d'ailleurs, le bruit valvulaire devrait être net et bref comme le second bruit du cœur, et non moelleux, prolongé, comme il l'est réellement. La clôture brusque des soupapes auriculo-ventriculaires ne doit donc pas être considérée comme expliquant suffisamment à elle seule la production du premier bruit du cœur (1).

Quant au second bruit, on peut dire qu'il y a unanimité d'opinion pour le placer au début de la diastole; car les deux explications de Gorrigan et de Burdach, le faisant apparaître pendant la systole, ne sont pas acceptables. Gorrigan attribuait le second bruit du cœur au choc des -parois opposées des ventricules après l'expulsion du sang dans les artères; et Burdach à ce passage du sang dans les conduits artériels. Tout en faisant du second bruit du cœur un phénomène de diastole, la généralité des observateurs a varié d'opinion sur sa cause immédiate.

Aussitôt après la production du premier bruit suivi du petit silence, on entend le second bruit, plus clair et plus bref que le premier. Ressemblant à un claquement, il est

(1) Récemment, en Allemagne, Ludwig et Dogiel ont fait des expériences qui leur ont semblé légitimer le rôle de la contraction musculaire du cœur dans la production du premier bruit. Guttmann a constate, comme eux, que le cœur exsangue rend un bruit par sa contraction, et que le claquement valvulaire est plus sourd et tout à fait dillerent. 0. Bayer s'est aussi appuyé sur des faits pathologiques pour soutenu- 1 origine musculaire du premier bruit du cœur. Toutefois cette interprétation n'est pas considérée comme exclusive par ces observateurs.

attribué par la plupart des observateurs et expérimentateurs au redressement brusque des valvules sigmoïdes ; il est dû au retour subit du sang lancé dans les artères, en éprouvant un mouvement de recul sur les soupapes sigmoïdes, par le fait de la tension artérielle, et de la rencontre des vaisseaux capillaires. Hope, Rouanet, Carlile, Cruveilbier, C. Williams, les trois comités de Dublin, de Londres et de Philadelphie, Bouillaud, Ghauveau, Faivre et Marey, Barth et Roger, etc., ont adopté cette explication. D'autres observateurs ont considéré comme causes du second bruit: la dilatation venlriculaire (d'Espine); le choc du cœur retombant sur le péricarde (Turner) ; le choc de la face antérieure du cœur contre les parois de la poitrine (Magendie); le frottement du sang arrivant par les veines ' contre les parois des oreillettes, des orifices auriculo-ventriculaires et des ventricules (Pigeaux); la percussion ou le choc de ce sang contre les parois des oreillettes ou contre les parois des ventricules (Gendrin et Skoda).

Comment conclure, d'après des données aussi diverses? J'admets avec Barth et Roger que de nombreux phénomènes concourent à la production de chaque bruit du cœur; mais je ne saurais en conclure qu'on doive en faire un faisceau dans lequel chacun de ces phénomènes aurait la même puissance acoustique. Il me paraît évident que chacun des deux bruits du cœur a sa cause fondamentale qui domine toutes les autres.

Pour le premier bruit, c'est la contraction musculaire brusque des ventricules du cœur ; pour le second bruit, " c'est la tension brusque des valvules sigmoïdes aortiqueset pulmonaires, avec le choc en retour delà colonne sanguine artérielle. On peut en rapprocher les autres conditions proposées comme des données accessoires ou complémentaires qui ont leur valeur, non pas comme explication de la genèse des bruits normaux du cœur, mais comme per-

mettant d'expliquer peut-être plus facilement la production de certains bruits pathologiques.

Nous considérons donc, comme données accessoires ou secondaires du premier bruit, les différents phénomènes déjà rappelés (p. 297). Quant au second bruit, son origine n'a pas de données secondaires importantes; il est impossible d'admettre que le frottement du sang arrivant graduellement par les veines dans les oreillettes et les ventricules pendant la diastole, soit un phénomène sonore à rapprocher du claquement bref qui constitue le second bruit.

Les conditions organiques dont il vient d'être question sont les principales à invoquer pour expliquer la production des bruits normaux du cœur.

En les exposant, nous avons à la rigueur fait connaître les conditions physiques de ces bruits. Nous avons rappelé qu'ils devaient leur origine à des contractions musculaires, au passage des valvules du cœur de leur état de relâchement à leur tension brusque, du choc en retour du sang sur les valvules sigmoïdes.

Je ne parle pas de la collision du sang, ni de son frottement dans les cavités ou les conduits vasculaires, frottement que l'on a rejeté comme origine des bruits normaux, mais que j'aurai à rappeler à propos des bruits morbides.