BRUITS DU CŒUR DANS L'ÉTAT SAIN

Eu limitant la question aux bruits physiologiques du cœur, on n'échappe pas aux difficultés de l'interprétation. Pour établir la théorie de ces bruits en rapport avec les mouvements successifs qui les produisent, on a dû multiplier les observations et surtout les expériences les plus diverses, pour lesquelles, pendant près d'un demi siècle, on a institué des comités, multiplié les sacrifices d'animaux, sans en arriver en définitive à des'conclusions assez solidement établies, pour échapper à toute controverse.

Comme pour l'étude des bruits respiratoires normaux, j'ai à considérer les bruits normaux du cœur aux points de vue de leurs caractères, de leurs conditions physiologiques et physiques, et de leur signification.

§ 1er.— CARACTÈRES DES BRUITS NORMAUX DU COEUR.

Quand on ausculte la région précordiale d'un ho mm 3 sain, on entend successivement deux bruits : l'un sourd, ayant le caractère des bruits à tonalité grave, c'est-à-dire' moelleux et comme profond ; puis un second bruit plus aigu, plus bref, ressemblant à un claquement, et semblant s» passer plus près de l'oreille. Le premier se perçoit mieux quadleurs au niveau de la pointe du cœur; le second au niveau de la base de cet organe, quoiqu'on les entende bien tous les deux dans les points intermédiaires. Ces deux bruits, qui semblent se succéder immédiatement, sont séparés par un intervalle très-court, plutôt fictif que réel lorsque les battements du cœur sont rapides, mais d'autant

m AUSCULTATION DU GCEUR.

plus facilement appréciable que les battements cardiaques sont plus lents. Cet intervalle entre les deux bruits du cœur est appelé petit silence; et l'intervalle plus prolongé qui existe avant le nouveau retour des deux bruits successifs a été dénommé grand silence.

Ainsi le premier bruit, le petit silence, le second bruit et le grand silence marquent à l'auscultation chaque révolution complète du cœur. Celte révolution, on le sait, s'effectue chaque minute, sans interruption, GO, 70 et même 80 fois chez l'homme sain. Cette fréquence est beaucoup plus grande chez l'enfant, surtout peu après sa naissance (1). ° L'intensité des bruits normaux est variable, suivant les individus. A peine perçus chez les uns, ces bruits sont plus ou moins intenses chez d'autres. De plus, il ne faut pas perdre de vue que des causes physiologiques, comme des émotions, l'exercice musculaire, la digestion d'un repas copieux, peuvent accélérer les bruits du cœur et les rendre, ainsi que le choc qui accompagne le premier bruit, plus

énergiques (2).

Le timbre de ces bruits peut, dans ces diverses circonstances, être modifié au point de prendre un caractère métallique semblable à celui que produit l'observateur en percutant une main appliquée sur son oreille. Le rhythme des révolutions du cœur est régulier chez

m Beaucoup d'observateurs ont cherche à établir la fréquence des U) beaucoup u u enfants. Immédiatement

aS^isï ne felte . été Z!vée - Smith variant entre .00 et

cc'sS dlS ^eÏïïSents du cœur sont plus fréquents jdinfant que chez l'adulte; et le principal

c'est que celte fréquence reste supérieure a 100 jusqu à 1 âge de s.x

(V("f ^ensilé variable des bruits normaux du cœur est ^peu taM tante. Mais nous verrons qu'il n'en est pas de même pou, tes bruits pathologiques.

l'homme sain, non-seulement en considérant ces révolutions dans leur succession, mais encore en comparant la durée des quatre phénomènes d'auscultation de chacune de ces révolutions : leur durée relative reste la même.

Cependant ce rhythme peut être modifié assez fréquemment sous l'influence de phénomènes mécaniques de la respiration : il y a alors dédoublement des bruits, en sorte que l'on entend trois et quelquefois quatre bruits successifs, au lieu de deux, pendant une révolution cardiaque.

La succession de ces bruits a fait comparer le dédoublement au rappel d'un tambour, au galop d'un cheval, etc.

Longtemps on avait considéré le dédoublement des bruits cardiaques comme pathologiques, lorsque, en 1866, Potain, dans un intéressant travail, est venu démontrer que ce phénomène était assez fréquemment indépendant de toute lésion ou maladie du cœur, puisqu'il l'a noté chez un cinquième des sujets sains examinés (1).

Le dédoublement physiologique des bruits du cœur diffère de celui qui résulte d'une maladie du cœur par sa durée passagère, intermittente, puisqu'il est subordonné aux mouvements respiratoires. Le dédoublement du premier bruit est perçu d'ordinaire à. la fin de l'expiration et au ■commencement de l'inspiration; celui du second bruit, à la fin de l'inspiration et au début de l'expiration. Ces dédoublements physiologiques sont difficiles cà expliquer. Nous allons voir quelles sont les causes organiques et fonctionnelles auxquelles ils ont été attribués, en exposant les conditions organiques et physiques des bruits normaux du ■cœur.

fi 2. — CONDITIONS ORGANIQUES ET PHYSIQUES.

Nous abordons la question la plus délicate de l'étude des

(1) Potain, Note sur les dédoublements normaux des bruits du cœur iUnion médicale, t. XXXI, p. 8GG).

bruits normaux du cœur, celle de leur mode de production dans l'état sain. La solution, en effet, doit servir de base pour expliquer l'origine et l'évolution des bruits pathologiques. Malheureusement c'est un problème rempli de sérieuses difficultés, ce que démontre le grand nombre de théories proposées. L'exposé détaillé de ces théories serait inutile en présence de la solution physiologique la plus moderne dont il sera question tout à l'heure, et qui a résolu la question de la succession des mouvements des différentes parties du cœur.

Les expérimentations de Galien sur les animaux montraient déjà un progrès réel dans l'étude des mouvements du cœur. Elles engendrèrent, dans les siècles qui suivirent, de nombreuses controverses qui n'élucidèrent pas le problème. Il faut arriver jusqu'à Harvey, vivant au xvnc siècle, pour trouver une description bien observée des mouvements du cœur. Il établit qu'il y a dans le cœur deux mouvements : 1° un mouvement complexe simultané consistant dans la contraction du cœur, le redressement de sa pointe, le choc contre les parois thoraciques, et l'expulsion dans les vaisseaux du sang contenu dans les ventricules; 2° la contraction des oreillettes qui précède immédiatement celle des ventricules. Mais ce n'est que dans le siècle suivant que Haller, dans ses mémorables expériences au sujet desquelles il soutint de si ardentes discussions, formula l'évolution physiologique des mouvements du cœur d'une manière précise.

Pour Haller, la contraction commence par l'origine des veines caves et pulmonaires, puis les deux oreillettes se contractent simultanément, la systole des deux ventricules s'opère immédiatement après, et enfin cette systole est suivie du relâchement et du repos, qui est la diastole. A la systole des ventricules se rattache le choc du cœur, ce qui était d'ailleurs généralement admis. Quand ils se contractent,

leur sommet se rapproche de la base et se recourbe en avant et a gauche, le cœur se raccourcit, devient plus dur et repousse le doigt qui le touche (1). Ces faits doivent être considérés comme fondamentaux; aussi n'est-ce que sur des particularités physiologiques qu'ont pu porter les recherches pendant le siècle qui s'est écoulé depuis les travaux de Haller. Ces recherches ont été surtout remarquables depuis un certain nombre d'années.

Les expériences nouvelles sur les animaux et surtout l'emploi de la méthode d'exploration graphique imaginée en Allemagne pour enregistrer les pulsations des artères (Karl Vierordl),mais fécondée et appliquée ingénieusement en France aux mouvements du cœur par Chauveau et Marey, ont précisé d'une manière remarquable la succession de ces mouvements. En présence des opinions contradictoires qui encombrent la science, la précision de ce mode d'expérimentation était nécessaire pour trancher la question. Une révolution du cœur en effet dure si peu, une seconde au plus, que les observateurs habitués, même depuis longtemps, aux expériences physiologiques, ne sont pas toujours d'accord sur la succession des mouvements de cet organe mis à nu chez les animaux. Sans entrer dans les développements que demanderait la description complète du procédé, je me contente d'en donner une idée sommaire, pour insister sur l'importance de ses résultats.

Chauveau et Marey, s'élant d'abord assurés que les contractions des cavités gauches et droites du cœur étaient absolument synchrones, n'ont expérimenté que d'un seul côté du cœur. Les cavités droites se prêtant plus facilement à l'expérimentation, ils y ont fait pénétrer, par une incision faite à la' veine jugulaire, deux ampoules élastiques terminant deux petits tubes et contenant de Pair. Ces ampoules,

(1j A.-V. Haller, Elemenla physiologiœ corporis humani, ia-4°, 1757, t. r, Motus cordis, p. 385.

immergées clans le sang, y subissent une pression à chaque contraction des parois des deux cavités, et l'air comprimé qu'elles renferment s'échappe par les tubes vers l'extérieur, où il soulève les parois de petits tambours, et par suite deux petits leviers allongés dont la pointe décrit deux mouvements successifs amplifiés d'ascension et de descente. Cette pointe, traçant sa course sur un papier mû suivant la longueur du levier par un mouvement d'horlogerie, marque des lignes représentant mathématiquement la répétition de ces mouvements. Trois tracés -parallèles, basés sur le même principe, ayant lien pour l'oreillette, pour le ventricule et pour le choc du cœur, de façon à avoir le même point de départ perpendiculaire, représentent exactement la succession et les rapports synchrones des mouvements du cœur (1).

Tel est le procédé d'exploration avec lequel les habiles expérimentateurs ont résolu le problème cardiographique. Ils ont obtenu de la sorte les trois tracés de la figure 40, qui montrent avec netteté les rapports exacts des divers mouvements du cœur, comme n'avaient pu le faire jusque-là les expérimentations antérieures. En partageant en dix divisions perpendiculaires de synchronisme chaque révolution cardiaque, on obtient une détermination facile des différents temps de celte révolution du cœur, comme je le montrerai tout à l'heure. .

J'emprunte ce qui suit à la description de 1 évolution du

(1) Pour faire pénétrer les ampoules dans les cavités ^ ^ cœur, Chauveau et Marey introduisent, par l'ineuion de la ugula.rj du cheval,™ tube renfermant les deux tubes a ampoule qu .1 s font arriver en môme temps, l'une dans Forci elle, et 1 autre dans 1 mj» tricule; leur extrémité extérieure comn.un.quo avec le a ri graphe. Le placement delà troisième ampoule en avant de la point du cœur sans ouvrir la poitrine, a lieu entre les deux mus clés , nier postaux c'est le moment le plus difficile de l'expérience. Répétée PlU51^ fois en présence d'une commission de l'Institut, elle n'a pas néan moins présenté les difficultés que L'on pourrait croire.

cœur ainsi déterminée, qui a été laite en 1863 par le professeur Gavarretà l'Acadéjmie de médecine (1).