TOPOGRAPHIE DES SOUFFLES

les souffles dont l'orifice aortique est le point de départ (1).

Pointe du cœur. — La délermination du lieu occupé par la pointe du cœur, où se perçoivent certains souffles, est aussi importante à connaître que celle des orifices. C'est en effet la partie la plus libre et la plus mobile du cœur, qui est à peu près fixe au niveau de sa base. La place occupée par la pointe du cœur chez l'homme sain est révélée à l'explorateur par son choc ou battement, au niveau du quatrième et rarement du cinquième espace intercostal, au-dessous et en dedans du mamelon gauche (2) Il est rare que cette impulsion de la pointe, révélée par la palpation, 1 auscultation, et quelquefois par la vue , varie de position dans l'état sain. Cela est important à savoir, attendu que le souffle a fréquemment son maximum d'intensité au niveau de la pointe du cœur. Cette pointe se déplace dans 1 état morbide.

Tantôt elle est abaissée obliquement en s'éloignan t du sternum, parce qu'elle glisse sur le diaphragme vers la gauche,

(1) Cette détermination de la position des orifices du cœur je dois l onflco tr.cuspid.en un peu plus bas que dans la figure 48 au niveau

graphe que j'ai exposée est le plus généralement ïdîîî P°" sion absolue est d'ailleurs imuossihlP n i V f Une préc'-

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et elle occupe alors le sixième, septième ou même le huitième espace intercostal-, elle est éloignée du mamelon, dans les cas extrêmes, de quatre travers de doiglen bas cl en dehors C'est principalement dans Y hypertrophie du cœur que ceo enrede déplacement s'opère. Dans les dilatations considérables de cet organe, sa pointe est aussi repoussee a «auclie, mais sans subir un aussi grand abaissement que par l'hypertrophie. Le refoulement du cœur à gauche peut aussi être produit par un épanchement pleurétiqm du cote - La pointe du cœur est fréquemment refoulée du côté droit par des épanchements pleurétiques gauches. Le déplacement, en pareil cas, est parfois assez considérable pour que le maximum du premier bruit, normal du cœur, perçu à la pointe, siège au niveau du sternum ou même lui delà, jusqu'au voisinage du mamelon droit J a, constate le battement de la pointe à 3 centimètres en.dessous et en dehors du mamelon droit dans un fait que , ai publie (1). Dans des cas rares, le déplacement de la pointe du cœur résul.e, suivant Gendrin, de l'abaissement de la base du cœur dû aux anévrysmes de l'aorte de l'artère puhnonai e à leur origine, ainsi que de quelques déviations du rachis. Le cœur descend alors vers le diaphragme, et sa pointe est d'autant plus déplacée que le point de suspension du cœur par les gros vaisseaux s'abaisse davantage (2) Il est rare que la pointe du cœur remonte ver, la base

M) Observation de f,hro-plastie généralisée simulant un cancer du poumon (Arc.h. de médecine, août 1852). surlel

(2) Gendrin, ouvrée aie, p.47. - 6J"»n' "Jion precé déminent, difformiiés du susteme osseux, dont > l ^ u cœur

a '-apporté aux quatre conditions smvantes les «ïjj^ : L» cœur par les déviations prononcées de la colonne ™ ^ ' ^int le „krès-rapproché de la paroi anténeure du « . nu , c a . diastin antérieur jusque sous le sternum, avec la deualio j dorsale moyenne à droite ; 2° cœur 1 c ou t c .1. 3 avec sa pointe au milieu du sternum, avec la déviation jaitr. TnflZre à droite; 3° cœur porté fortement en avant, eu lus

CONSTATATION DES SOUFFLES. 315 de cet organe. Cependant on observe ce déplacement en haut dans les épanchements du péricarde, et suivant Gendrin, avec les anévrysmes de l'aorte descendante, ou avec les abcès par congestion qui se développent au niveau du corps des 5e, 6e et 7e vertèbres dorsales.

Ces notions doivent guider l'explorateur qui cherche s'il n'existe pas de souffle h la pointe du cœur.

Les ventricules gauche et droit subissent aussi des changements utiles à connaître. On sait que, dans l'état sain, le ventricule gauche n'est en rapport avec la partie antérieure du thorax, de la base à la pointe, que le long du bord gauche du cœur vu de face. Dans l'hypertrophie, qui affecte presque toujours le ventricule gauche, les poumons se trouvent écartés, et le ventricule occupant un espace plus grand en avant, les bruits d'auscultation qui se passent au niveau du cœur gauche en sont plus accentués et plus faciles à percevoir.— Par contre, la dilatation, qui porte le plus souvent sur le ventricule droit, modifie autrement les rapports du cœur avec les parois thoraciques, et tend à masquer entièrement le ventricule gauche.

B. Conditions dans lesquelles se trouve le malade — L'état du malade au point de vue du fonctionnement du cœur, contrarie souvent l'exploration. Il faut savoir que si on perçoit facilement un souffle anomal lorsque la révolution du cœur se fait sans accélération et régulièrement il n en peut plus être de même dans les cas de rapidité et d irrégularité, et nous aurons souvent à rappeler les difficultés qui en résultent. La fréquence des mouvements du cœur peut tellement s'accélérer, et le rhythme se modifier

imméd at avec \p Ai«n-hn„m* "'uueitc droite en contact

si profondément, que les deux bruits du cœur se succèdent avec des intervalles égaux ou avec des inégalités indescriptibles. Alors il devient presque impossible de déterminer le temps auquel on doit placer le souffle concomitant, et l'exploration la plus attentive est indispensable.

Les modifications des souffles peuvent aussi dépendre de l'état de la lésion, ou de causes étrangères à l'état anatomique. Ils ne se produisent que lorsque la lésion est parvenue à un certain degré; il arrive aussi, lorsque celte lésion est très-avancée et qu'un rétrécissement d'orifice, par exemple, est devenu très-considérable, que le bruit soufflant s'atténue. Il y a aussi des cas, on ne saurait trop le répéter, où, malgré une lésion très-avancée, il ne se produit pas de bruit anomal, tandis qu'une lésion légère s'accompagne quelquefois de souffles énergiques. Il peut même arriver qu'un souffle très-net coïncide avec l'intégrité anatomique du cœur, comme pour les souffles dits inorganiques.

g 3. — CLASSIFICATION.

En toute science, la justesse et la clarté des expressions techniques, comme leur classification, facilitent d'une manière particulière l'élude du sujet à traiter. Or il n'en est pas en médecine qui ait autant besoin de ces favorables conditions que l'étude méthodique des bruits morbides du cœur, à propos desquels la valeur des termes et les interprétations sont continuellement controverses. Un doit donc faire tous ses efforts pour ne pas trop se hâter de conclure en présence des classifications plus ou moins légitimes qui ont été proposées. Ici comme dans toute autre question d'auscultation, il faut se baser principalement sur les données d'observation pratique, sans négliger toutelois celles que nous fournit la physique. A ce dernier point de vue on ne saurait accepter une classification exclusive. Un

DISTINCTION DES SOUFFLKS. 317

l'a tenté en Allemagne sans y avoir pu réussir. C'est ainsi que Paul Niemeyer s'est appuyé sur les trois conditions physiques suivantes, pour formuler la distinction qu'il propose : 1° la rencontre d'une membrane par le fluide sanguin, au voisinage d'un rétrécissement; 2° la fixation de cette membrane dans un tuyau où elle remplit l'office d'une anche; 3° et enfin le simple effleurement de cette membrane par la veine liquide. Il en résulterait des bruits ou des sons, qui représentent pour lui les trois sortes de signes d'auscultation applicables à l'ensemble des bruits circulatoires : 1° les bruits oscillatoires; 2° les bruits sibilants; 3° les bruits oscillatoires vibratoires. En admettant que ces applications de la physique aient une certaine importance comme explication des bruits produits, on ne peut les donner pour base du diagnostic pratique; ce serait, loin d'élucider le diagnostic, vouloir en aggraver les difficultés. Cette classification est donc inadmissible (1).

Au point de vue clinique, on s'est d'abord occupé de la manifestation des bruits morbides dans leurs caractères généraux immédiatement saisissables : leur intensité, leur tonalité, leur rhythme, leur timbre, et leurs caractères spéciaux comme souffles et bruits de frottement (2). C'est une base générale de classification qu'il y a nécessité de conserver. Cependant l'étude des bruits morbides spéciaux oblige à faire d'autres distinctions bien fondées, et dont il faut par conséquent tenir grand compte. Le point de pro-

(1) On ne saurait non plus se rattacher à la classification que y * emcy,er ^PP'Iflue à l'ensemble des données auscultatoires oncina divisions des bruits normaux et morbides : A. bruits sou'd YndéfT mines; B. bruits mieux définis et plus prolongés; G. bruits : ïe ran chant des sons musicaux (bruits du cœur normaux); D S0S S"

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duction des bruits perçus est le plus souvent intra-cardiaque, mais il y a aussi des bruits qui sont extra-cardiaques, et qui peuvent être confondus avecies précédents. Celaoblige à faire intervenir ces deux divisions dans la classification