EMPLOI SIMULTANÉ DE LA PERCUSSION ET DE L'AUSCULTATION

On a dénommé percussion auscultatoire, auscultation plessimétrique, percussion et auscultation combinées, des procédés d'exploralion qui consistent à ausculter les bruits de percussion soit à côté du point percuté, soit à travers la poitrine, la percussion ayant lieu d'un côté et l'auscultation dans la région opposée.

Dès le début des recherches de Piorry, l'idée de ce procédé d'investigation était venue à l'un de ses élèves (le docteur Jules Dervieu), qui chercha à combiner l'auscultation et la percussion médiates. L'embout du stéthoscope de Laennec étant ôté, et sa cavité conoïde étant couverte par une plaque d'ivoire, une petite pelote mise en mouvement par un ressort venait, pendant qu'on auscultait, frapper dans l'intérieur même du cylindre sur la plaque qui servait ainsi de plessimètre. Mais ce moyen fut reconnu insuffisant, et d'ailleurs inférieur à la percussion médiate ordinaire, qu'il visait simplement à perfectionner.

La percussion dans le voisinage du stéthoscope avait été essayée par Laënnec et par Trousseau.

Laennec avait indiqué l'emploi simultané de la percussion et de l'auscultation dans l'ascite, pour mieux entendre le bruit de flot, et dans les cas de pneumothorax pour en limiter l'étendue, en auscultant et percutant à la fois dans différents points. « On entendait alors une résonnance

semblable à celle d'un tonneau vide et mêlée par moments de tintement. » Plus lard Trousseau fit une ingénieuse application du procédé de Laënnec à propos du pneumothorax, non pour sa délimitation, mais dans les cas d'existence douteuse des phénomènes amphoriques qui se rattachent cà la présence du gaz dans la plèvre. Il conseilla d'ausculter la partie postérieure de la poitrine, du côté affecté, tandis que l'on percute la partie antérieure, à l'aide d'un plessimètre métallique choqué avec un marteau de percussion, ou à l'aide d'une pièce de monnaie. En cas de pneumothorax latent, on obtient alors un bruit d'airain caractéristique, qui peut s'entendre également dans des cas de vaste caverne pulmonaire (1).

Deux médecins américains, Cammann et Clark, ont tenté d'ériger la percussion auscultatoire en méthode. Ils publièrent, en 1840, dans le Journal de médecine et de chirurgie de New-York (1), le résultat de leurs patientes recherches, qui avaient pour but de déterminer, plus exactement que par la percussion et l'auscultation successives, les dimensions, la forme et les conditions anatomiques des organes. Les résultats négatifs obtenus avant eux par l'emploi de la percussion auscultatoire ne les ont pas arrêtés. Ils se sont appropriés ce procédé mixte, comme le dit H. Roger dans l'exposé intéressant qu'il a fait de leur travail dans Y Union médicale de 1850.

Cammann et Clark font observer que l'air transmet moins bien le son que les solides. Un son de percussion ordinaire étant produit sur le corps humain, mille parties se dispersent et se perdent, pour une qui arrive cà l'oreille. Mais si l'on reçoit les vibrations sonores, même sur une petite

(1) Pneumothorax : nouveau signe physique pathognomonique de celle affection. (Gazelle des hôpitaux, 1857, p. lo7.)

(2) A new mode ascerlaining Ihe dimensions, /brmand conddions of internai organs, by percussion and auscultation, 1840.

BRUITS ANOMAUX. 407

surface, à l'aide d'une tige solide, élastique, homogène, le son gagne beaucoup en clarté et en intensité. Ils se servent d'un cylindre plein en bois de cèdre, d'une longueur de 6 pouces et d'un diamètre de 10 à 12 lignes, garni d'une plaque pour placer l'oreille, mais de manière que le cylindre dépasse un peu le niveau de cette plaque et soit appliqué directement au tuyau de l'oreille sans changement de milieu. Pour éviter le son osseux des côtes, l'extrémité inférieure d'un de leurs stéthoscopes est taillée en forme de coin s'appliquant dans les espaces intercostaux.

Pour la percussion, le plessimètre est à peu près indispensable, quoique le doigt puisse suffire si les parties percutées ne sont pas relâchées.

On applique le stéthoscope plein sur la région médiane du viscère à explorer. On frappe sur le plessimètre par petits coups (avec un seul doigt), d'abord le plus près possible du stéthoscope pour avoir le son type, puis on s'éloigne dans différents sens en notant les changements survenus, dont on peut tracer les limites sur la peau.

Pour donner une idée aussi nette que possible des sons obtenus par ce moyen, les auteurs établissent deux types extrêmes auxquels on peut comparer les autres sons, et dont on saisit mieux les différences. Le premier type est le son osseux, obtenu sur la face antérieure du tibia, que l'on percute dans le voisinage du stéthoscope appliqué à la surface de l'os. Le second type est le son aqueux, fourni par la percussion au niveau d'un épanchement liquide intra-thoracique ou abdominal.

« Le son osseux est celui qui se distingue le plus aisément. Son timbre est très-élevé, très-intense, il frappe l'oreille avec une force pénible : il est plein et éclatant - il se propage à une grande distance ; il est un peu prolon-é'et légèrement métallique.

» Le son aqueux, très-imparfaitement transmis à travers

les parois abdominales ou thoraciques, se reconnaîtra plutôt à ses propriétés négatives. Dans l'abdomen la percussion pratiquée à une petite distance du stéthoscope donne un son rapide, immédiat (comme sous l'oreille), aigu, d'une intensité médiocre, brusque, non élastique, bien moins impulsif que le son osseux. Dans la poitnnë, le son du liquidé a des caractères encore moins distincts : il ressemble tout-à-fait à celui du poumon sain, de sorte qu'il est probable que c'est surtout le son de la paroi qui arrive à l'oreille.

Les organes solides ou indurés donnent un son qui se rapproche beaucoup du son osseux, c'est-à-dire intense. Il faut donc ici renverser la signification des données fournies par la percussion ordinaire, qui fournit un son obscur ou mat au niveau des organes solides. Et comme cette sonorité intense et élevée des viscères solides ou des tumeurs est différente du son aqueux, et du son pulmonaire qui se rapproche de ce dernier, la percussion auscultatoire peut servir à délimiter des organes solides, non-seulement ceux du thorax bornés par le poumon, mais encore les organes abdominaux ou les tumeurs solides entourées de liquide, dans l'ascite, par exemple. Ainsi les inventeurs seraient parvenus à dessiner la rate augmentée de volume au milieu d'un épanchernent séreux abdominal, et dans cette même condition à marquer les limites supérieure, inférieure et externe des reins. Mais ce dernier résultat semble d'autant plus extraordinaire, qu'ils admettent la nécessité du contact de l'organe exploré avec la paroi thoracique ou abdominale dans le point où se place le stéthoscope.

Cette méthode offrirait, selon les docteurs américains, de grands avantages pour l'exploration du foie et du coeur. Mais Barth et Roger, qui ont fait connaître ce procédé dans leur Traité cV auscultation, concluent, après l'avoir eux-mêmes essayé que la percussion auscultatoire est d'une éxecution

BRUITS ANOMAUX. 40?

très-difficile; que son étude approfondie doit demander autant de temps que la percussion ordinaire ; que si elle peut rivaliser avec celle-ci pour la mensuration des organes solides ou indurés, elle lui estcertainement inférieure dans la majorité des cas, et notamment pour l'examen des milieux, plus rares.

Je crois donc inutile de m'arrêter plus longtemps 'à décrire cette méthode. Mais il me reste à rappeler le procédé de N. Guéneau de Mussy, qui a cherché à iirer parti de la percussion auscultatoire en appliquant l'oreille en arrière,, au sommet de la poitrine et en percutant en avant le haut du sternum ou la clavicule avec les doigts, pour reconnaître la présence des tumeurs ganglionnaires bronchiques (1).

On peut aussi appliquer l'oreille sur la partie antérieure et supérieure de la poitrine, tandis qu'on percute, avec un ou plusieurs doigts recourbés, les premières apophyses épineuses dorsales. On entend, lorsque les poumons sont sains, outre le son déterminé par le choc, une vibration métallique qui accompagne et peut même couvrir le bruit sec produit parla percussion. Ce bruit peut être comparé à celui qu'on obtient en frappant sur le genou les deux mains réunies par leur face palmaire.

N. Guéneau de Mussy donne à ce bruit le nom de transsonnance plessimétrique, qui s'altère par les modifications de densité et de perméabilité des parties traversées. Au lieu d'être vibrant, le bruit s'affaiblit, devient plus mat, et quelquefois sa tonalité s'élève. Cependant notre savant collègue diminue beaucoup l'importance de son procédé, en avouant que ce phénomène de transsonnance est habituellement corrélatif aux modifications de sonorité que l'on constate en percutant directement au niveau des parties malades, et que « ce dernier mode de percussion, joint à l'auscultation, suffit

(1) N. Guéneau de Mussy : Recherches sur l'auscultation 'plessimétrique [Union médicale, 1870).

pour résoudre la plupart des problèmes cliniques que présentent au médecin les maladies des organes thoraciques ».

Il est vrai que l'auteur pense que son auscultation plessimétrique peut dans certains cas réformer, compléter, corriger les résultats fournis par la percussion ordinaire. Il tente de le prouver, à propos des indurations du sommet des poumons, et notamment de l'adénopathie bronchique, qu'il considère hypothétiquement comme la « complication presque constante des lésions pulmonaires ».

Cette dernière condition, dont la fréquence ainsi formulée n'est pas acceptée par la plupart des observateurs, jette une certaine défaveur sur l'emploi du procédé, qui d'ailleurs donne plus difficilement des résultats analogues à ceux de la percussion et de l'auscultation ordinaire.

Baas (de Heppenheim) a proposé, sous le nom de phonométrie, un procédé d'exploration acoustique qui se rattache à la percussion par son but, puisqu'il a pour objet de déterminer les limites des organes solides et des compacités anomales. On opère au moyen d'un diapason que l'on met en vibration et que l'on applique immédiatement ou médiatement par l'intermédiaire d'un doigt de la main libre, sur les parties à explorer. On opère ainsi sur la clavicule, les espaces intercostaux, l'abdomen, et l'on constate les différences du son du diapason, ce son diminuant d'intensité au niveau des tissus compactes, et augmentant relativement au contraire au niveau des parties contenant de l'air. P. Niemeyer considère ce moyen comme presque aussi sûr que la percussion; mais on doit le considérer comme une curiosité scientifique, et non comme un moyen préférable à la percussion ordinaire.