MÉTHODES D'EXPLORATION

On a distingué la percussion en immédiate et médiate : la première pratiquée directement sur la poitrine à l'aide des doigts ou de la main; la seconde avec interposition d'un corps solide entre la surface percutée et le corps percutant.

Art. Ier. — Percussion immédiate ou directe.

C'est le mode de percussion qui était employé par Avenbrugger, Corvisarl et Laennec. Avenbrugger a indiqué la position qu'on devait faire prendre au patient pour pratiquer la percussion de la poitrine, et que je rappellerai tout à l'heure à propos de la percussion médiate. De plus il prescri-

vait de frapper lentement et doucement avec l'extrémité des doigts rapprochés de la main droite, comme le montre la figure 1, et de percuter plus fortement les poitrines grasses pour obtenir la même intensité de son que sur un thorax amaigri et légèrement percuté.

Corvisart pratiquait la percussion non-seulement à l'aide de l'extrémité des doigts réunis, mais encore avec le plat de la main ouverte, et il conseillait d'alterner les deux méthodes.

Laennec, sans se prononcer sur l'emploi du meilleur pro- Fig. i.

cédé, considérait la pratique de

la percussion comme exigeant une grande habitude et une dextérité peu commune.

Ce mode de percussion immédiate est à peu près abandonné depuis longtemps, quoiqu'il puisse présenter de l'avantage dans certains cas : par exemple dans ceux où la matité eu bien une sonorité exagérée sont très-étendues. Avenbrugger le premier s'était préoccupé des inconvénients de cette percussion immédiate; car pour conserver aux résultats de la percussion leur vrai caractère, il recommandait de laisser le thorax recouvert de la chemise bien tendue, et de garnir d'un gant la main qui percute, afin d'éviter la production d'un bruit étranger dû à la collision des surfaces nues, collision parfaitement désignée par lui par le mot latin strepitus (1).

(I) Il est singulier que Corvisart ait rejeté comme inutile la distinction établie par le médecin de Vienne entre la percussion avec la main nue et la main revêtue d'un gant, lui qui conseillait la percussion avec le plat de la main, si favorable à la production de ce bruit accessoire. Il ne parait pas d'ailleurs avoir été préoccupé de ce strepitus, dont il avoue ne pas comprendre le sens dans Avenbrugger.

On voit qu'Avenbrugger, en recommandant la percussion immédiate avec l'interposition d'un corps étranger sur la peau, a signalé implicitement l'avantage de la percussion médiate, à peu près exclusivement employée de nos jours, et sur laquelle seulement nous avons par conséquent à insister.

Art. II. — Percussion médiate.

Ce mode de percussion présente à considérer, dans son application : 1° le sujet sur lequel on la pratique; 2° le rôle de l'explorateur; 3° la méthode à suivre pour obtenir de la percussion les meilleurs avantages.

1° Le sujet. — Le sujet est couché, ou bien hors de son lit.

Dans le premier cas, il reste étendu sur le dos pour l'exploration de la partie antérieure de la poitrine; sur un des côtés pour la percussion du côté opposé, le bras correspondant étant relevé sur la tête; et enfin, assis dans son lit, les membres supérieurs étendus en avant pour l'exploration de la partie postérieure de la poitrine (1). Il est rare que l'on se croie obligé de faire placer le patient sur le ventre pour percuter la région dorsale.

Quand le malade se tient debout, il doit se dépouiller de la plupart de ses vêtements. Des étoffes de peu d'épaisseur et non empesées, comme la flanelle ou le linge de corps, ne peuvent nuire à la percussion, a la condition d'être tendues sur la peau. Les conseils donnés par Avenbrugger sur la position à faire prendre au patient pour la percussion immédiate sont parfaitement applicables ici. Il prescrivait de lui faire tenir la tête droite et les épaules en arrière pour

(1) Dans ce dernier cas, un assistant placé au pied du lit, en face du malade, peut lui maintenir les deux bras étendus en prenant ses mains.

percuter la partie antérieure de la poitrine (fig. 2); de lui

Fig. 2.

taire ramener les bras et les épaules en avant pour percuter la région postérieure (fig. 3) et de Lui faire croiser les membres supérieurs au sommet de la tète (fig. 4) pour bien découvrir les régions latérales. Ces différentes positions ont été recommandées depuis par d'autres observateurs, qui en ont conseillé même l'exagération, pour tâcher d'en obtenir des résultais, plus concluants.

Pour se faire une idée juste de l'utilité de ces positions préliminaires, il faut songer qu'elles sont formulées uniquement pour obtenir la tension suffisante des par-

ties molles sous-jacenles de La région explorée, et que toute position atteignant ce but aura son utilité.

2° L'explorateur. — Le praticien qui percute doit choisir la position la moins gênante, et se rapprocher le plus possible de son malade pour agir aisément, en toute liberté, sans être obligé de percuter à bras tendus. Si le sujet est examiné debout, on se place en lace de la partie à explorer. On ne doit jamais oublier que l'on agit en percutant des parties plus ou moins sensibles, et parfois très-douloureuses. Cette observation m'est suggérée par la remarque que j'ai été à même de faire quelquefois, de la force et de l'énergie inutiles avec lesquelles certains médecins pratiquent la percussion, et sans plus de ménagement qu'ils n'en mettraient à percuter un cadavre.

3° Méthode à suivre. — Pour bien pratiquer la percussion, la méthode à suivre a une importance fondamentale. Elle comprend les moyens intermédiaires de percussion à utiliser, les règles à suivre et les tracés graphiques.

A. — Moyens de percussion.

Parmi les corps intermédiaires utilisés dans la pratique ■de la percussion médiate, sont les différents plessimètres sur lesquels on frappe avec les doigts de la main droite ou avec des marteaux légers.

Tout le monde sait que l'on doit à Piorry l'invention du plessimètre (1), qui consista d'abord en une petite palette en sapin (fig. 5) qu'il maintenait appliquée à l'aide •d'une sorte démanche, et sur laquelle il pratiquait la percussion (2). Après bien des essais, Piorry adopta une plaque

(1) De TtX/ia-aw, je frappe, ou de TrXï]Çtç, percussion, et de piTpov, mesure.

(2) Plusieurs plessimèlres à manche ont élu imagines par Récamicr, Thelmier, J. Burne, Williams, elc.

d'ivoire d'environ cinq centimètres de diamètre, qu'il fit d'abord visser à l'extrémité du stéthoscope pour avoir les deux instruments réunis en un seul; puis il l'en sépara définitivement. Ce plessimèlre, modifié de différentes manières (1), consiste en une plaque d'ivoire sans rebords, mais avec deux sortes d'ailerons pour le maintenir appliqué

(fig. 6). Les divisions en millimètres que Piorry a l'ait tracer sur un des bords, et auxquelles il attache une grande importance pour déterminer la limite d'une matité, n'ont pas l'utilité qu'il leur attribue. Des demi-centimètres peuvent servir; mais les divisions millimétriques sont exagérées, l'extrémité du doigt qui percute recouvrant vaguement plus d'un centimètre de surface.

Cet instrument est très-portatif et peu volumineux, mais on ne saurait, avec Piorry, considérer son emploi comme la condition indispensable d'une bonne percussion. Il n'est patronné aujourd'bui en France que par un nombre restreint de praticiens. Le plessimètre ne peut échapper au reproche très-sérieux qu'on lui fait de donner sous les doigts qui

(1) Dans le but de renforcer le son, Piorry avait fait entourer le plcssimètrc d'un tuyau creux rempli de gaz et recouvert de parchemin, de façon à constituer une sorte de tambour. Cet instrument a donné plus do son, sans augmenter celui fourni par les organes sousjacenls. (Traité de plessimétrisme, p. 53.)

16 PERCUSSION THORACIQUK.

percutent, surtout au contact des ongles, un son de collision comme le s/repïto d'Avenbrugger, dont j'ai parlé précédemment, et qui complique les résonnances thoraciques obtenues en même temps. Ce son étranger n'est pas seulement inutile, mais nuisible; soit parce qu'il oblige, pour être évité, à une percussion oblique insuffisante de l'extrémité des doigts, comme le conseille Piorry, soit parce que ce son domine certaines sonorités obscures rendues par la partie que l'on explore. Ce bruit surajouté ne peut gêner sans doute l'exploration faite par un observateur trèsbabitué à l'entendre; mais il en est tout autrement pour l'élève, qui se heurte à une difficulté de plus à ajouter à l'étude de la percussion.

Cet inconvénient du plessimètre n'a pu être nié par Piorry, qui trouve qu'il suffit, « clans le jugement qu'on porte sur la sensation qu'on éprouve, de déduire le bruit de la plaque et de ne tenir compte que de la différence donnée par les organes ». Ses élèves eux-mêmes ont éprouvé la difficulté que je rappelle ici. Dès 1828, Scelle de Montdezert garnit de baudruche le plessimètre ordinaire pour amortir le choc de percussion. Faye à Angoulème, comme Coltereau à Paris, proposèrent l'emploi du liège au lieu de l'ivoire. Trousseau et Leblanc recouvrirent de gomme élastique le plessimètre en bois dont ils se servaient pour pratiquer la percussion sur les animaux. Plus tard enfin, Louis s'est servi d'un simple petit carré de caoutchouc, bien plutôt, il faut le dire, pour remédier à la fatigue éprouvée au niveau du doigt percuté longtemps, dont il se servait comme de plessimètre, que pour adopter ce plessimètre comme une nécessité.

Plus récemment, en Allemagne, où l'on utilise davantage le plessimètre, on en a varié la forme et la composition plus qu'en France.

Les Allemands ont d'abord employé des plessimetres

EXPLORATION. l'

analogues à ceux de Piorry, circulaires, ovales, ou irrégulièrement quadrilatères, comme celui de Traube. L'ivoire, le métal, le caoutchouc durci ou non, le cuir et même le cristal (Hesse) ont été employés à les confectionner. Seitz a donné au plessimètre la forme d'une palette recourbée en caoutchouc durci (fig. 7).

On a cru ensuite perfectionner le plessimètre en lui don-

nant une épaisseur ou plutôt une hauteur de plus en plus grande et des formes particulières, sans autre avantage que

Fig. 14. Fig. 1-2. Fig. 13.

celui de rendre la percussion plus facile dans un petit espace, lorsque la région percutée a des inégalités qui ne

permettent pas l'application convenable d'une plaque plus large. C'est ainsi que Kûchenmeister a recommandé un plessimètre en caoutchouc mou comme la plaque ulilisée par Louis, en lui donnant la forme d'un petit barillet (fig. 8). Le plessimètre de Ziemssen est constitué par une sorte de bloc allongé, arrondi supérieurement dans le sens ■de sa largeur (fig. 9). Struck a élevé davantage le plessimètre et lui a donné la forme d'un petit chandelier en ivoire

En France, Legroux fils a imaginé un plessimètre en bois rétréci en gourde (fig. 11), garni de caoutchouc à ses deux extrémités, la supérieure circulaire et l'inférieure allongée et rétrécie transversalement pour s'appliquer plus facilement sur les espaces intercostaux. Un inventeur dont le nom m'est inconnu, a fait confectionner dans le même but le plessimètre en ivoire que représente la figure 12. Enfin Péter a transformé le plessimètre en une sorte de "petite colonne (fig. 13) d'un centimètre de diamètre et de dix centimètres de hauteur, qu'il a dénommée plessigraphe. Cette tige, élargie supérieurement en un petit plateau circulaire que l'on percute, s'applique par son autre extrémité caoutchoutée sur la poitrine. Un bouton latéral glissant dans une rainure fait saillir un crayon qui peut marquer la place occupée par l'instrument, et par suite les limites des organes percutés. Cet instrument s'applique sur la poitrine par une extrémité trop étroite pour permettre d'opérer une percussion assez forte, et l'on ne peut l'utiliser pour l'abdomen.

En définitive, les meilleurs plessimètres paraissent être ceux qui ont la forme d'une plaque résistante recouverte de caoutchouc; mais il n'y a rien d'absolu à cet égard, chacun trouvant préférable celui qu'il a l'habitude d'employer.

Les marteaux sont, pour cerlains praticiens peu nombreux, un complément obligé du plessimètre. On les a imaginés pour remplacer les doigts de la main droite coinmo

corps percutants, et pour tenter d'en obtenir des sonorités plus accentuées. Ils ont le grave inconvénient de produire sur le plessimètre un bruit de choc très-retentissant, qui masque en grande partie les sonorités moins fortes que produit la poitrine. Le marteau le plus anciennement imaginé est celui de Barry, rappelé par Piorry dès 18°28. Ce marteau consistait en une tige mince d'ébène, terminée par une olive garnie elle-même de baudruche et recouverte de cuir. Leblanc l'utilisa sur les animaux. C'est donc à tort qu'en Allemagne on a attribué à Wintrich (1841) l'invention des marteaux percutants.

On en a imaginé de plusieurs sortes. Les uns, analogues

Fig. 14 Fig. 15. Fig. 16.

à celui conçu par Barry, ont un manche flexible en baleine surmonté d'un renflement circulaire plus ou moins dur, confectionné en cuir, en étoffe de laine ou en caoutchouc : tel est celui de Vernon (fig. 14). Wintrich lui a donné la forme d'un marteau percutant des deux côtés (fig. 15).

20 PERCUSSION THOHAC1QUE.

Oldfield l'a fait confectionner avec des rondelles de cuir superposées. Enfin la plupart, disposés en potence (fig. 16), ont été construits sur les indications de Winterlich (de Wurtzbourg), de Skoda, de Freriçhs, de Traube et de Seitz. Leur mancbe est en bois dur et la traverse en métal avec une extrémité percutante en caoutchouc. On tient le manche comme celui d'un marteau ordinaire, ou bien on appuie l'index sur l'extrémité du manche. On a conseillé cette dernière pratique pou» amortir l'effet percutant exagéré des marteaux, qui fait vibrer non-seulement la partie percutée sous-jacenle, mais encore les parties plus éloignées. En signalant ce grave inconvénient de l'emploi des marteaux, les Allemands ont condamné inconsciemment l'usage de ces engins de percussion, qu'ils continuent néanmoins à utiliser.

Tous les marteaux ont en outre le grave désavantage, ainsi que l'a fait remarquer Piorry, de priver l'observateur de la donnée importante résultant de la sensation tactile pour les doigts qui percutent, et que l'on ne saurait négliger.

En résumé, le mode de percussion préférable est celui qui atténue le plus possible le bruit de choc extérieur, de manière à laisser la vibration intrathoracique se manifester plus clairement. Or le plessimètre et les marteaux ont le désavantage de provoquer ce bruit de choc avec une intensité qui rend l'étude de la percussion plus difficile. C'est ce qui explique pourquoi la généralité des médecins français a renoncé aux plessimèlres et aux marteaux, pour pratiquer la percussion en employant les doigts de la main gauche comme corps médiateur.

Les avantages qui font préférer ce dernier mode de percussion sont les suivants : 1° on est dispensé de porter sur soi un corps étranger destiné à la percussion, ce qui diminue d'autant ce que l'on a appelé, avec exagération, l'arsenal du diagnostic; 2° le doigt, loin de mériter le reproche qui

lui a été fait de n'èlre pas de composition homogène, a justement l'avantage d'être formé d'un corps solide central (phalanges osseuses) entouré de parties molles comme les parois thoraciques, avec lesquelles par conséquent il fait corps en s'y appliquant, comme s'il faisait partie de ces parois elles-mêmes; 3° les parties molles qui entourent le doigt empêchent autant que possible qu'un bruit de percussion extérieur vienne compliquer et obscurcir les résonnances fournies par la poitrine elle-même, résonnances qui se font entendre avec toute leur pureté; 4° de plus, le doigt s'applique facilement sur tous les points du thorax, même chez les personnes d'une grande maigreur et chez les rachitiques, ce que ne peut faire souvent le plessimètre ; 5° enfin le doigt appliqué sur la poitrine perçoit, comme les doigts qui percutent, la sensation tactile de résistance ou d'élasticité que donnent les parties sous-jacentes, ce qui double la percussion d'une de ses données fondamentales.

Cependant Piorry, qui convient qu'au début de ses recherches la percussion simple lui paraissait fournir plus de résultats que la percussion médiate, est devenu partisan très-convaincu de la supériorité d'un corps étranger solide, mince et plat, comme corps intermédiaire de percussion. Aussi a-t-il fait de nombreuses objections à l'emploi du doigt; mais elles nous paraissent peu importantes. Que le doigt n'ait pas, en effet, une composition homogène, qu'il soit recouvert de tissus mous qui rendent les sons obtenus moins nets; que le doigt ait trop d'épaisseur pour bien transmettre la sensation tactile aux doigts qui frappent; qu'il ait trop de convexité pour être percuté bien perpendiculairement; qu'il soit trop étroit et difficile à maintenir bien appliqué; enfin que son emploi soit souvent douloureux pour le malade (1) :ce sont des objections qui ne paraissent

(1) Piorry, Du procédé opératoire, etc., p. 28.

pas sérieuses et qui doivent êlre négligées. D'ailleurs plusieurs de ces conditions, loin de signaler des obstacles à une percussion régulière, doivent au contraire être considérées comme des avantages. Telles sont, entre autres, la tïomposilion osseuse et charnue du doigt et son peu de largeur, qui permet de mieux préciser les limites des organes que le plessimètre, lequel donne plutôt des sonorités d'ensemble que les différences de limitation. C'est à cette imperfection qu'on a voulu remédier en modifiant le plessimètre, comme nous le verrons plus loin à propos des tracés graphiques de percussion.

B. — Règles à observer.

Les critiques que nous venons d'exposer, et qui ont été faites aux divers procédés conseillés pour la pratique de la percussion, peuvent guider l'élève dans le choix qu'il doit en faire. Il lui faut savoir que chacun de ces procédés a ses avantages, et il choisira celui qui lui paraîtra offrir le moins d'inconvénients. Je dois faire remarquer que le meilleur sera celui dont on aura pris l'habitude, quel que soit le motif qui l'ait fait d'abord adopter.

Cette réflexion ne peut nous dispenser de donner les préceptes utiles à suivre dans l'emploi de la percussion médiate.

Pour percuter avec la main droite, on se sert quelquefois exclusivement de l'indicateur ou du médius isolés et à demi recourbés; plus souvent on emploie l'indicateur et le médius maintenus rapprochés de niveau à leur extrémité, comme le montre la figure 17, enfin parfois on percute avec les trois doigts intermédiaires ou les quatre derniers doigts de la main droite réunis en demi-flexion, en ayant toujours soin de disposer leurs extrémités en ligne droite. Le pouce no doit pas être appliqué serré contre l'indicateur,

même si l'on veut percuter avec force. La main, par ce rapprochement, forme de la sorte un seul corps solide auquel m enlève la souplesse élastique qui résulte de la liberté reative des articulations mélacarpo-phalangiennes. On donne

B AOOUHEMJ.SC

Fig. 17.

à la main l'impulsion percutante en faisant jouer l'articulation du poignet et non celle du coude, comme on le voit faire fréquemment aux élèves peu habitués à l'emploi de la percussion.

Fig. 18.

Il est essentiel de bien s'exercer à faire facilement ces mouvements du poignet. Nous conseillons dans ce but de Iplacer l'avant-bras droit en pronation sur une table et à per-

cuter sa surface avec la main alternativement relevée et brusquement fléchie, tandis que l'avant-bras reste immobile (fig. 4 7).

Si l'on se sert du plessimètre, il sera maintenu appliqué avec le pouce et l'indicateur ou le médius (fig. 18).

Que le choc des doigts de la main droite ait lieu sur le plessimètre avec deux doigts ou un seul doigt de la main gauche, ce choc doit se faire perpendiculairement avec la dernière phalange sur la surface percutée. La partie de la pulpe qui avoisine le plus l'extrémité des doigts devra frapper seule, le son étant d'autant moins pur, fait remarquer Piorry, que la partie qui percute est plus éloignée de cette extrémité. Le choc doit être sec et rapide; il faut retirer le doigt aussitôt l'impulsion donnée.

Pour les percussions très-légères, on se sert de préférence d'un seul doigt, et l'on élargit la partie percutante par l'adjonction des autres doigts lorsque l'on veut percuter plus fortement. La percussion légère avec un seul doigt s'opère avec l'indicateur ou plutôt avec le doigt médius, qui est plus au centre de la main et qu'il est plus facile de fléchir brusquement à son insertion métacarpienne. On obtient une percussion moyenne ou plus accentuée en donnant l'impulsion avec la main tout entière, mais toujours en la faisant fléchir au poignet. Ce n'est que dans le cas exceptionnel d'un choc très-fort que l'on peut joindre à l'action de la main celle de l'avant-bras; mais alors même c'est toujours l'articulation du poignet qui doit s'infléchir le plus.

Ces préceptes relatifs à l'emploi de la main droite ne peuvent pas fournir matière à une discussion sérieuse; mais il n'en est pas tout à fait de même de ceux qui concernent la main gauche, soit qu'elle ait à maintenir le plessimètre, soit qu'elle serve elle-même de corps médiateur.

Dans le premier cas, il faut avoir soin, dilPiorry, « que le

plessimèlre, posé sur la région que l'on étudie, y soit légèrement appuyé et maintenu de telle sorte qu'il fasse pour ainsi dire corps avec elle » (1). On maintient l'instrument bien appliqué avec le pouce et l'indicateur de la main gauche (voyez fig. 18), soit à nu, soit en interposant « sous l'instrument un corps intermédiaire tel que du linge usé ou du coton », pour faire disparaître les inégalités de la surface (2).

Souvent, ajoute Piorry, on se bornera à tenir l'instrument fixé, en lui faisant toucher les téguments avec légèreté. D'autres fois, il faudra exercer une pression avec le plessimètre, lorsqu'il est utile de déprimer les tissus. Quelquefois l'instrument sera tenu invariablement fixé : c'est lorsqu'on veut apprécier le son d'un 'seul viscère. D'autres fois il faut le faire glisser avec légèreté sur plusieurs régions : c'est lorsqu'on veut comparer les uns aux autres les sons que fournissent plusieurs organes.

Enfin, au lieu de changer le plessimètre de place en l'enlevant, on le fait glisser simplement sur la peau à laquelle il reste fixé, quand il s'agit d'explorer des points rapprochés.

L'emploi des marteaux sur les plessimètres exige une dextérité particulière et surtout une grande habitude due à un exercice persévérant. Mais nous avons montré qu'ils ont de graves inconvénients qui doivent faire renoncer à leur emploi, comme moyen auxiliaire de percussion.

La plupart des médecins, comme le faisaient Andral, Bouillaud, Louis, ont aussi renoncé au plessimèlre et se sont servis des doigts de la main gauche comme corps médiateur de percussion. Piorry lui-même nous apprend qu'au début de ses recherches, plusieurs médecins anglais ou

(1) De la percussion médiate, p. 19.

('2) Piorry montre ici la difficulté d'appliquer le plessimètre sur les surfaces inégales et l'inconvénient qui résulterait du son fourni par le corps mou interposé.

26 PERCUSSION THORAC1QDK.

américains, qui assistaient à ses leçons, cherchaient déjà à simplifier son procédé de percussion en se servant de leur doigt comme d'un plessimètre (1).

C'est le procédé le plus généralement utilisé aujourd'hui en France.

L'indicateur ou le médius de Ja main gauche sert de plessimètre. Il est appliqué par sa face palmaire, aussi exactement que possible, sur la partie à explorer, et la percussion s'opère sur sa face dorsale opposée. Cependant Louis percutait sur la face palmaire de son indicateur gauche, la face opposée étant appliquée sur la poitrine. Le doigt ainsi percuté avait l'inconvénient de recevoir le choc sur son côté le plus mou, le moins résistant, ce qui diminuait la sonorité obtenue, et de plus il n'était pas assez solidement fixé sur

Fig. 19.

la poitrine. L'application à plat bien directe du doigt percuté étant nécessaire, beaucoup de médecins, et je suis du nombre, préfèrent se servir du médius appliqué par sa face palmaire, comme on le voit figure 19, parce que sa position intermédiaire à l'indicateur et à l'annulaire le fait forcément se poser aussi régulièrement et aussi solidement que possible sur la partie à explorer, en même temps que la per-

(1) De la percussion médiate, p. 17.

cussion peut s'exercer bien perpendiculairement sur sa face dorsale.

Avenbrugger a signalé pour la percussion immédiate l'importance de la percussion légère ou forte :1a première pour s'assurer de l'état des parties superficielles, et la seconde de l'état des organes plus profondément situés. On a reproduit depuis le même précepte pour la pratique de la percussion médiate, mais il faut faire une réserve au sujet de la percussion forte, que l'on doit se garder d'exagérer. Les excès de force en fait de percussion ont l'inconvénient de provoquer des vibrations dans les parties éloignées de celle que l'on percute; car, suivant Piorry, on peut faire résonner même le matelas sur lequel est coucbé le malade. La percussion très-énergique ne conduit donc pas, comme on le pourrait croire, à des résultats plus satisfaisants qu'une percussion médiocrement forte, pour déterminer la position profonde de certains organes, à propos desquels il faut rester dans les limites du raisonnable et du possible.

Beaucoup de praticiens se contentent de percuter la région antérieure et la région postérieure de la poitrine. Cet examen peut suffire dans les cas simples ou négatifs; mais il doit être complété pour l'exploration des régions latérales de la poitrine, que l'on ne devrait jamais négliger.

G. — Tracés complémentaires de la percussion.

Organograplrisme , organométrisme, dermographie de Piorry.

Les procédés graphiques, en raison de leur grande importance, sont très-utilisés de nos jours, avec raison, dans une foule de conditions différentes. Piorry en a employé un depuis longtemps, pour marquer sur le tronc les limites des organes et celles des tumeurs ou des épanchements. En février 1850, il communiqua à l'Académie des sciences un mémoire *Ians lequel il a décrit ce procédé comme le com-

28 PERCUSSION THORACIQUË.

plément des diverses sources physiques d'investigalion (1).

Ou peut juger d'un seul coup d'oeil, d'après ces tracés, de la forme et de l'étendue d'une sonorité dont on a marqué les limites sur la peau (2). C'est un bon moyen de fixer les résultats utiles fournis par la percussion et d'en suivre les modifications; mais il faut se garder d'exagérer ce procédé. Pourquoi délimiter entièrement les organes, de façon à produire des figures qui impressionnent désagréablement le malade et lui font croire à des maux qu'il s'imagine qu'on lui cache? Quelques points de repère sur les limites d'une matité ou sur le trajet suivant lequel se développe un organe, comme le rebord du foie, la pointe du cœur, etc., sont trèssuffisants dans la pratique (3).

Pour trouver les points de repère au niveau desquels la sonorité change, il faut, s'il s'agit d'une matité à délimiter, percuter d'abord pour rechercher le point où la matité est le plus accentuée, puis pratiquer la percussion en divers sens, de ce centre vers le pourtour, de façon à obtenir des points limitant celte matité. Mailliot conseille d'agir en parcourant la surface suivant deux lignes se coupant perpendiculairement vers le centre, et ensuite suivant deux dia-

(1) Plusieurs années auparavant, Valleix, qui s'était toujours appliqué à la pratique de la percussion, exposait les règles suivantes dans une leçon faite à un concours d'agrégation, et dont j'ai eu les notes entre les mains :. « On doit pratiquer la percussion suivant un nombre de rayons tel que l'on puisse marquer le passage des différents points de la circonférence de l'organe aux organes voisins qui le circonscrivent, de telle sorte qu'on pourrait à l'extérieur tracer une représentation de l'organe caché par les parois. »

(2) Piorry, traité cité. — C'est pour faciliter ces tracés que Peter a imaginé son plessigraphe, et que les docteurs Germe et Souligoux ont proposé certaines modifications au plessimètre.

(3) On peut tracer ces points de repère avec un crayon coloré ou de mine de plomb imprégné préalablement d'huile, ou bien avec un peu d'encre sur laquelle on passe une fois un crayon de nitrate d'argent. En réitérant celte dernière application, on produirait de petites phlyclènes.

gonales entre-croisées dans le même point, comme le montre la figure 20 pour le cœur. Celte règle, généralisée par cet auteur, n'est applicable que dans l'état sain, lorsque l'on sait d'avance où est le centre de l'organe; mais elle ne peut

Fig. 23.

être utilisée dans les casdematité irrégulière (1). On suitalors plus facilement les limites de celle matité en pratiquant la percussion de proche en proche, en indiquant successivement les poinls de limitation. On peut voir dans le dernier ouvrage de Piorry près de cent figures des plus variées, avec indication des lignes plessimétriques applicables aux différents organes. On est surpris de l'habileté de l'auteur, qui aurait pu arriver à préciser par la percussion, dans certains de ces tracées, des lésions cachées qui paraissent indéterminables, à l'aide de ce procédé d'investigation, par les autres observateurs.

(1) M. Mailliot, en conseillant de percuter d'abord suivant deux lignes perpendiculaires passant par le centre, semble avoir oublie qu'il faudrait avant tout savoir où se trouve ce centre lui-même, ce qui est une donnée du problème à résoudre et non une prémisse connue.

PERCUSSION TIIORACIQUE.