GONGESTION OU HYPERHÉMIE PULMONAIRE

Je place entête des maladies intra-thoraciques la congestion pulmonaire, parce qu'elle est une maladie particulière bien définie, comme je l'ai démontré ailleurs (1), et en

(1) Mes Recherches sur les variations de la capacité thoracique dans les maladies aiguës (Mém. de la Soc. méd. d'observation, t. III, I85bj m'ont lait connaître l'existence de la congestion pulmonaire dans une foule de conditions où elle n'était pas seulement soupçonnée. .1 ai complété son étude, en décrivant ses signes cl en signalant son existence

outre parce qu'elle constitue un état pathologique dont les signes physiques viennent compliquer une foule d'autres maladies, soit des maladies locales intra-thoraciques, soit générales. C'est à ces deux points de vue que j'exposerai l'ensemble de ses signes physiques.

1° Congestion pulmonaire simple. — La Congestion

pulmonaire idiopathique débute brusquement, le plus souvent par une fièvre éphémère, et, dans tous les cas sans exception, par une douleur thoracique caractérisée par un point de côté ou par une vraie névralgie dorso-in tercostale.

Signes physiques. — Les signes de percussion et d'auscultation sont les seuls utiles pour la constatation ou le diagnostic de l'hyperhémie pulmonaire. Il y a bien une ampliation thoracique comme conséquence de l'accumulation du sang dans le poumon; mais elle n'est nullement sensible à la vue. La mensuration seule l'a révélée scientifiquement, mais elle n'est pas nécessaire à la constatation pratique de la maladie.

Percussion. — La percussion fournit des signes trèsutiles, mais qui ne sont pas constants : c'est une sonorité exagérée ou tympanique, ou de la submatilé, l'une ou l'autre isolée ou bien occupant en même temps des régions différentes de la poitrine.

L'obscurité du son a des limites vagues, occupant en arrière la moitié ou les deux tiers inférieurs du côté affecté, rarement toute sa hauteur, et ne donnant pas sous le doigt

comme maladie particulière dans les travaux suivants. Delà congestion pulmonaire considérée comme élément habituel des maladies aiguës mémoire lu à la Soc. méd. des hôpitaux (Actes de cette Société, 3= fasc ' et Arch. de médecine, avril 1854) ; Etudes cliniques sur la congestion pulmonaire (deux mémoires dans les Arch. de méd., 1866, d'août à décembre) ; Traité clinique des maladies aiguës des organes respiratoires, 1 vol. in-8° avec planches et figures, 1872.

la sensation de résistance qu'opposent à la percussion une hépatisalion pulmonaire ou un épanchement pleurétique. Celte malité m'a présenté en oulre cette particularité remarquable, qu'on la rencontre plus souvent du côté droit de la poitrine en arrière que du côté gauche.

La sonorité exagérée ou tympanique, plus fréquemment observée que la submatité, n'est pas un signe rare. Ce tympanisme assez souvent plus étendu que l'obscurité du son, se montre principalement à la base de la poitrine en arrière, ou en avant à la partie supérieure, entre la clavicule et le mamelon. Je l'ai vu être général des deux côtés dans un cas de congestion pulmonaire double, caractérisée aussi par des douleurs des deux côtés.

La submatité et le tympanisme ont été aussi constatés parle docteur Ern. Bourgeois, mon ancien interne (1) ; il a rencontré une fois une sonorité aiguë sous la clavicule. Enfin dans un quart de ses observations, comme dans les miennes, le son a été normal.

A uscultalion. — Les signes d'auscultation sont les signes les plus importants. Le tableau suivant en donne une idée générale. Il comprend soixante quinze cas, dont vingt-cinq sont dus au docteur Bourgeois. Il y a eu dans ces soixantequinze faits :

Respiration faible 43 fois

— sibilante ou ronflante 30

Expiration prolongée -°

Respiration soufflante *' —

— granuleuse ou rude ^

— exacérée, dite puérile 13 —

Râles humides

A part les râles humides, on voit que les signes d'auscul

(1) E. Bourgeois, De la congestion pulmonaire simple (Thèse d Paris, 1870;.

talion de l'hyperhémie pulmonaire comprennent les respirations anomales que j'ai signalées et précédemment décrites. Il est à noter que toutes se rencontrent ici par le fait de la modification physique du poumon : son augmentation de volume.

Ici les respirations anomales se rencontrent isolées ou simultanément multiples. Elles sont remarquables, j'insiste sur ce caractère, par leur succession irrégulière d'un jour à l'autre. Les respirations sibilante ou ronflante sont, avec la respiration soufflante, qui est souvent prévertébrale, (v. p. 213), et les râles humides, l'expression la plus accentuée de l'intensité de la congestion ; mais l'on voit, par le tableau qui précède, que les râles humides, que l'on rencontre dans environ le quart des faits seulement, et toujours localisés d'ailleurs, n'ont pas l'importance diagnostique qu'on leur a attribuée (1).

Valeur diagnostique. — Avant la publication des résultats de mes nombreuses recherches sur la congestion pul monaire, on méconnaissait la plupart des signes de l'hyperhémie, que

l'onattribuaitàd'autresalfections.G'estainsiquelarespiration faible était rattachée à l'emphysème pulmonaire, ou bien à un épanchementpleurétique; la respiration sibilante était considérée comme unra/edelabronchite; l'expirationprolongée comme un indice de tuberculisation à son début, de même que la respiration granuleuse ou rude. Le souffle, uni surtout

à des râleshumides, faisait penseràl'existence d'une pneumome. Citons quelques exemples. - Un malade présente de

(1) Beaucoup de médecins ne tiennent compte encore que des râles humâtes comme s.gnes de la congestion pulmonaire. Pour le docteur E. Colhn (de Samt-Honoré), ces râles, occupant la partie externe ou ous-ax.l.a.re de la poilrine, à l'exclusion de toute autre région, aient

sants ma,s r,uc pour mon compte, je n'ai pas observée. (E. Collin Mude Pour sermr au diagnostic et au traitement de la congestion pulmonaire de nature arthritique), (1874). ingestion put-

m AFFECTIONS DES ORGANES RESPIRATOIRES".

l'oppression et une respiration sifflante sans râles humides, et l'on admet une bronchite, malgré l'absence de toux et d'expectoration (1). — Un autre accuse d'un côté de la poitrine une douleur avec submatité et faiblesse du bruit respiratoire, etroncroitàunep^wmiecommençante. —Un troisième a un point de côté avec de légers signes de percussion et d'auscultation, légère submatité ou tympanisme, expiration prolongée, un peu de faiblesse du bruit respiratoire, et l'on conclut à une pleurodynie (2). Enfin, du jour au lendemain, au point de côté se joignent de la submatité, du souffle et quelques gros râles crépitants, et l'on diagnostique

une pneumonie.

La fausse interprétation de ces signes de congestion pulmonaire, qui peut avoir, on le voit, de si fâcheuses conséquences, se reconnaît aisément à cette particularité très-importante, .à savoir : que ces signes peuvent se constater isolément ou se combiner en assez grand nombre, tout en pouvant se succéder irrégulièrement du jour au lendemain. Cette évolution irrégulière est caractéristique (3). On observe ces signes le plus souvent d'un seul côté de la poitrine, celui oc-

(t) C'est depuis que Mériadec Laennec a considéré comme signes de bronchite tous les signes qui ne pouvaient se rapporter ni à la pneumonie franche, ni à la pleurésie, dans les maladies aiguës des organes de la respiration, que l'on a abusé et que l'on abuse encore du diagnostic bronchite. Je dois reconnaître cependant que, depuis mes publications sur la congestion pulmonaire, on en tient plus compte, •et l'on prononce plus souvent le nom de congestion ou d hypcrhemie pulmonaire, qui était comme bannie de la pathologie.

f4) Je crois avoir démontré d'une manière très-nette que la dénomination de pleurodynie ne doit être donnée qu'à la simple douleur •rhumatismale des muscles des parois thoraciques, et que ^Prétendus signes de percussion et d'auscultation de cet état Pathologique ne sont autres que des signes de congestion pulmonaire. (Voy. Union médicale, 1866 : De la vraie pleurodynie).

(3) On peut en voir un exemple remarquable dans l'observation pu bl ée, page 53, dans mon Traité clinique des maladies aiguës des organes respiratoires, où j'ai exposé avec détails l'histoire de 1 hyperhémW « pulmonaire.

cupé par la douleur; mais on peut aussi les rencontrer des deux côtés à la fois. — Une autre particularité tout aussi nécessaire h connaître est celle-ci : un traitement approprié, tel que vomitifs, ventouses scarifiées, évacuation sanguine, fait disparaître en quelques heures tous les signes observés, même lorsqu'ils ont une gravité apparente. Le son de percussion et la respiration reviennent à leur état normal, si bien que, du jour au lendemain, il semble que l'on explore un autre malade : celui de la veille est comme transformé.

Lorsque je publiai mes recherches, je signalai la fréquence de l'hyperémie dans la première enfance, en faisant appel à l'observation. Mon savant collègue, le docteur Bergeron, de l'hôpital Sainte-Eugénie, inspira des recherches de ce genre à un de ses internes (1), qui confirma absolument, dans l'ensemble et les détails, les résultats publiés par moi en 1866.

Cadet de Gassicourt, médecin du même hôpital, m'a confirmé comme parfaitement exacte chez les enfants la description que j'ai donnée de l'hyperémie pulmonaire, en me la signalant comme élément dominant trop négligé de la pathologie de l'enfance.

2° Congestion pulmonaire dans les maladies. — Il est

Irès-ordinaire de rencontrer, dans la pratique, la congestion pulmonaire alliée à d'autres maladies. Cette hyperhémie secondaire doit être considérée: 1°. comme état pathologique initial de ces maladies; 2° comme phénomène concomitant habituel; 3° comme complication accidentelle dans leur

(1) Hirne, De la fluxion ou congestion pulmonaire simple' chez, les enfants (Thèse de Paris, 1876). L'auteur, en outre des phénomènes symptomaliques que j'ai indiqués chez l'adulte, signale les vomissements comme habituels chez les enfants, et survenant avec la douleur de côté, qu'il a trouvée comme constante au début, ainsi que la fièvre éphémère.

cours. Il en résulte que les signes de percussion et d'auscultation ont, à ces points de vue, une importance très-grande, parce qu'ils révèlent l'existence d'un élément pathologique qui serait souvent inaperçu, sans la connaissance des signes de percussion et d'auscultation que je viens de rappeler à propos de la congestion pulmonaire idiopathique, et, qui se retrouvent dans les iiyperémies symplomatiques.

Ils donnent lieu à des méprises regrettables ; et l'on peut placer en première ligne de ces méconnaissances les prétendus râles indéterminés, que Skoda a ainsi dénommés parce qu'il n'a pu les rattacher à rien de connu. Ils ont le plus ordinairement pour origine l'hyperémie prononcée des poumons.

A. — Les signes de percussion et d'auscultation de la congestion pulmonaire se manifestent au début d'une foule de maladies. Il faut que le praticien sache qu'à l'invasion des maladies aiguës, il peut rencontrer des hyperémies pulmonaires qui présentent celte particularité essentielle, à savoir : que la persistance de la fièvre et des symptômes locaux de rhyperémie doit être jugée comme le prélude d'une maladie plus ou moins grave, car celte fièvre est éphémère dans la congestion idiopathique, et les signes physiques disparaissent par le traitement du jour au lendemain.

On trouve les signes de rhyperémie au début de la bronchite et de ' \di pneumonie principalement; mais aussi au début de beaucoup d'autres maladies aiguës que j'ai rappelées dans mon Traité clinique. Comme maladies chroniques, nous ne devons pas omettre de rappeler la tuberculose pulmonaire, au début de laquelle la congestion joue un rôle important.

La congestion pulmonaire a été signalée depuis longtemps, mais principalement au point de vue de l'anatomie pathologique. Dans mon Mémoire de 1854, déjà cité, j'ai démontré que cette hyperémie existait dès le début de toutes

les maladies fébriles, qu'elle était prouvée par une ampliation thoracique sensible à la mensuration, et reconnaissable aux signes de percussion et d'auscultation que j'ai rappelés.

B. — L'hyperémie concomitante dans les maladies aiguës est extrêmement fréquente, et les signes de percussion et d'auscultation qui la révèlent sont toujours ceux que j'ai rappelés plus haut.

L'hyperhémie se manifeste par ses signes caractéristiques dans le poumon opposé à celui qui est atteint de pneumonie, et même dans les parties du poumon non affectées du côté de la pneumonie.

L'existence de ces signes dans les fièvres offre une trèsgrande importance. Il n'est pas indifférent, en effet, de pouvoir ou non bien étudier la congestion pulmonaire comme élément réel et plus ou moins grave de la maladie principale; et il n'est pas moins nécessaire d'éviter la confusion diagnostique qui peut résulter de l'interprétation erronée des signes qui se rapportent à l'hyperhémie.

Dans les fièvres, les troubles fonctionnels de cette hyperhémie sont loin d'être aussi complets que ceux de la congestion pulmonaire idiopathique, et ils n'ont pas la même physionomie. Ainsi la douleur de côté fait le plus souvent défaut. C'est là une première particularité sur laquelle j'insiste, vu le rôle important que la douleur joue dans l'hyperémie simple. Le plus souvent aussi il n'y a ni toux, ni expectoration. Mais la dyspnée est quelquefois considérable et peut constituer un signe prédominant qui attire tout d'abord l'attention, comme une complication grave qu'il faut combattre dans sa cause. De plus, la congestion, liée à toute fièvre proprement dite dès son début, se continue avec elle et a, par suite, une marche et une durée plus longues que l'hyperhémie pulmonaire simple. Elle n'offre pas non plus, comme cette dernière, une terminaison brusque par un traitement approprié. L'hyperhémie des fièvres fait

corps en quelque sorte avec la maladie, dans des conditions que je rappellerai à propos des différents groupes de ces maladies, parmi lesquelles il faut rappeler surtout certaines affections du cœur. Il y a longtemps que la congestion pulmonaire a été reconnue dans ces affections, soit par suite d'une contraction exagérée de l'organe, soit par suite d'un •obstacle valvulaire ; seulement l'on n'attribuait pas d'autres signes h cette congestion que les gros râles humides, ce qui est très-insulfisanl pour le diagnostic.

C. — Enfin la congestion pulmonaire se montre assez fréquemment comme complication accidentelle dans beau- , J coup d'affections, où elle peut se montrer avec des phénomènes fonctionnels plus ou moins graves, mais toujours ■en se manifestant par les signes précédemment décrits. C'est en se développant dans certaines bronchites simples* que l'hyperhémie les transforme en bronchite capillaire; dans la pneumonie, dans toutes les maladies aiguës, en un mot, •et dans une foule de maladies chroniques, elle peut jouer le rôle de complication. Que de prétendues pneumonies •doubles ne sont que des congestions pulmonaires, au moins d'un côté de la poitrine! Dans l'emphysème pulmonaire, j'ai signalé l'hyperhémie comme complication d une importance particulière, fréquente, et constituant avec la bron- • chite, mais souvent sans elle, un accident temporaire bien caraclérisé-par les signes de l'hyperémie (1), qui disparaissent rapidement sous l'influence du traitement. On peut dire qu'il n'est pas une maladie aiguë ou chronique, principalement celles des organes de la respiration, qui ne puisse se compliquer accidentellement de congestion pulmonaire, soit comme affection intercurrente imprévue, soit comme recrudescence de l'hyperhémie concomitante.

(1) Bien des praticiens englobent encore sous le nom de bronchites les hyperhémies simples et les bronchites vraies qui compliquent l'emphysème pulmonaire.