HÉMOPTYSIE. — APOPLEXIE PULMONAIRE

Quoique l'hémoptysie soit unehémorrhagie des bronches, et l'apoplexie pulmonaire une hémorrhagie interstitielle du poumon, nous pouvons, au point de vue des signes physiques, rapprocher ces deux accidents pathologiques, que révèle une expectoration subite de sang plus ou moins abondante, souvent inattendue.

Un bruit respiratoire affaibli et obscur ou même aboli dans un point limité des poumons, et le plus souvent au sommet de l'un des poumons, soit en avant sous la clavicule, soit en arrière clans la fosse sus ou sous-épineuse, où il existe une sonorité obscure, ou au contraire tympanique à la percussion; le murmure respiratoire parfois remplacé par un souffle bronchique ; enfin des râles humides, fins ou gros, crépitants ou sous-crépitants, dans le même point : tels sont les signes physiques locaux qui accompagnent soit l'hémoptysie, soit l'apoplexie pulmonaire. Ils se confondent quelquefois dans une même origine, l'apoplexie pouvant être une manifestation plus avancée •de la congestion pulmonaire que l'hémoptysie; mais elles se distinguent le plus souvent l'une de l'autre, aux points de vue anatomique et étiologique, que je n'ai pas à rappeler

Les signes physiques empruntent ici leur valeur diagnostique au fait de l'expectoration sanguine, à laquelle Laennec attachait une grande valeur comme signe de l'apoplexie pulmonaire. Mais ces signes ne sont pas toujours perçus dans leur simplicité; quand, par exemple, l'hémorrhagie survient dans le cours d'une affection du poumon,

comme la tuberculisation, ou la dilatation des bronches, avec laquelle cet accident est fréquent.

Ordinairement alors les signes physiques se caratérisent par une augmentation des râles humides dus à la présence du sang dans les cavités aériennes.

BRONCHITES H ÉM 0 - B RONCHITES.

Nous désignons par ces deux dénominations deux formes de bronchite qui diffèrent principalement par le degré de - l'hyperémie pulmonaire concomitante ; celle-ci est exagérée dans les hémo-bronchites.

1° Bronchites proprement dites. — J'ai démontré ailleurs (Traité clinique cité) que, sous le nom de bronchite, on a décrit une affection très-complexe par des nuances infinies. Laennec, avec sa grande sagacité clinique, avait compris la difficulté de donner une bonne description du catarrhe pulmonaire, lorsque Mériadec Laennec voulut simplifier à tort la question en englobant la congestion, l'inflammation, le catarrhe dans le terme bronchite, ce qui n'était nullement scientifique. Néanmoins cette fausse vue prévalut. Nous avons simplifié la question, au point de vue de la physiologie anatomique, en montrant la congestion pulmonaire comme un élément accessoire, mais important, qui est plus accentué dans la bronchite que clans toutes les autres affections aiguës thoraciques, et dont j'ai donné tout à l'heure les caractères.

Signes physiques de la bronchite. — On constate, au début de la bronchite, les signes physiques d'une hyperhémie pulmonaire initiale, signes qui ne sont pas caractéristiques

de la bronchite proprement dite. Beau, qui trouvait avec raison que la bronchite, telle qu'on la comprenait de son temps, était embarrassée de toutes sortes de difficultés qu'il ne put d'ailleurs éclaircir (1), admettait une bronchite à râles vibrants ou sonores, et une bronchite à râles bullaires ou humides, isolant ainsi, inconsciemment, la congestion de la véritable bronchite.

Dans cette dernière maladie, l'invasion est parfois caractérisée, aussitôt le début, par les signes de l'hyperhémie pulmonaire simple, comme j'en ai publié des exemples (2). Les signes de la congestion peuvent être alors très-accentués ou peu prononcés ; mais ils sont constants et persistants, dans certains cas, pendant plusieurs jours, avant que la bronchite présente ses caractères propres.

Percussion. — Ce mode d'exploration fournit les mêmes signes non constants que l'on rencontre dans la congestion pulmonaire. Ce sont : l'obscurité ou l'exagération du son. Des deux côtés, dans les faits que j'ai observés, la submatité occupait la partie inférieure et postérieure du thorax, rarement toute la hauteur des poumons, et le tympanisme se constatait soit en avant sous les clavicules, soit en arrière au niveau des deux bases.

Auscultation. — Quand on constate une respiration sibilante prolongée, et même quelques râles sous-crépitanis plus ou moins généralisés, on doit se demander quelle est la part de la congestion et celle de la bronchite ou de l'inflammation de la muqueuse des bronches. Il faut reconnaître que, de part et d'autre, il n'y a rien de particulier dans ces signes physiques. Dans les deux cas, cette respiration sibilante ou ronflante et l'expiration prolongée, ré-

(1) Beau, Mémoire sur une distinction nouvelle de deux formes de bronchite. (Arch. de méd., 1848, t. XVIII.)

(2) Voyez notamment l'observation 23 de mon Traité déjà cité, page 157. J

sultent de la diminution du calibre des bronches, soit par suite de l'infiltration sanguine du poumon, dont la masse augmente aux dépens de l'air des bronches, soit par le t'ait du gonflement de la muqueuse enflammée, ou même de la présence d'une mucosité épaisse dans un conduit bronchique.

C'est une grave erreur que de croire et de répéter que ces mucosités, auxquelles Beau a fait jouer un rôle prépondérant, sont, avec le gonflement inflammatoire de la mu- j queuse bronchique, les seules causes des râles sonores (respiration sifflante ou ronflante). J'ai démontré que -la simple hyperhémie du poumon suffisait pour les produire très-fréquemment. Quant au râle sous-crépitaut, on sait : qu'il est dû à la présence des mucosités sur le passage de I l'air qui circule dans les conduits aériens.

L'évolution de ces signes et des autres phénomènes les ■différencie, comme nous le verrons tout à l'heure, clans la I bronchite et la congestion ; mais la bronchite a, par elle- I même, deux caractères importants qu'il ne faut pas oublier. 1 Ce sont : 1° La persistance et le siège du râle sous-crépi- I tant à la base des deux poumons en arrière, où il est limité, ou bien plus prononcé qu'ailleurs ; 2° La nature muco-purulente des crachats1.

Ce siège des râles sous-crépitants, des deux côtés de la poitrine et à la base des poumons, a été observé et signalé dans la bronchite. Mais dans la confusion des faits de vraies et de fausses bronchites, on ne lui a pas attribué toute son : importance. J'ai insisté avec raison, je crois, sur la valeur diagnostique de ces râles dans [la vraie bronchite à la base des poumons (Ouv. cité). Ces râles n'ont, il est vrai, par eux-mêmes, en tant que râles, aucun caractère propre qui les distingue : ils il' ont de remarquable que leur siège. La place qu'ils occupent, en arrière de la poitrine, à la base de chaque poumon, est bornée à un petit espace; ou bien ils s'élèvent à une hauteur plus ou moins grande à partir

de cette base. Lorsqu'on les constate en môme temps en avant, sous le mamelon, cela n'arrive que lorsqu'ils s'élèvent très-haut en arrière. Il peut arriver qu'ils occupent toute la hauteur de la poitrine, ils sont alors plus nombreux, plus gros, et mieux accusés inférieurement que dans les parties supérieures.

Cette localisation des râles humides dans la bronchite est un excellent signe de cette affection, car on l'y rencontre à peu près constamment. Il ne manque momentanément que dans certains cas où l'encombrement des bronches et les autres causes d'obstruction des voies aériennes rendent le bruit respiratoire très-obscur, et lorsque l'on ne constate que des râles disséminés çà et là dans les différents points de la poitrine. Mais il arrive alors, ou bien que l'on provoque l'existence des râles à la base en faisant tousser le malade, ou bien que le traitement, en rendant la circulation de l'air dans les bronches plus facile, fait apparaître ces râles caractéristiques.

La présence des mucosités dans les bronches donne lieu, non-seulement à des râles à bulles plus ou moins volumineuses suivant le calibre des bronches où ils se produisent, mais encore à la production d'un signe que je ne saurais oublier de rappeler. Je veux parler des sifflements respiratoires, delà respiration sifflante. Ce signe disparaît souvent par la toux, qui déplace la mucosité obstruant en partie la bronche où le sifflement se produit; mais le sifflement est persistant dans la bronchite lorsqu'il dépend, dans les cas les plus graves, du gonflement de la muqueuse bronchique -obstruant en partie les conduits aériens. La respiration subit alors des modifications profondes. L'inspiration peut •être rude et courte, et l'expiration très-prolongée, sifflante plaintive ou ronflante.

Diagnostic. — Les signes physiques de la bronchite, lorsqu ils sont nettement accusés, et qu'il s'y joint l'expec-

toration muco-purulente de la maladie confirmée, ont une valeur diagnostique incontestable. Mais il se présente souvent des particularités qui les modifient, ou des signes d'autres affections qui ressemblent à ceux de la bronchite.

Les râles sous-crépitants, iVun seul côté, en arrière et à la base de la poitrine, ne peuvent être attribués à une bronchite s'ils sont persistants. Il faut noter que, dans la convalescence de la bronchite franche, ces râles peuvent disparaître d'abord du côté le moins affecté, avant de disparaître de l'autre.

En dehors de cette condition, l'on trouve le râle sous-cré-

pitant isolé aune seule base dans la dilatation des bronches, et avec d'autres lésions locales que j'ai rappelées dans la Première partie. Une dilatation bronchique occupant les bases des deux poumons, ce qui est rare, présente les râles sous-crépitants ou muqueux localisés dont il est question; mais nous verrons, à propos de la dilatation des bronches, que c'est principalement dansles cas d'hyperhémie accidentelle, venant compliquer cette affection, que l'on pourrait croire à une maladie aiguë, l'ectasie bronchique ayant une marche chronique bien caractérisée.

L'évolution de la bronchite coïncide avec certaines modifications des signes d'auscultation de cette maladie. Ces signes peuvent se manifester dès le début sans que les signes hyperhémiques se montrent d'abord seuls. Ala fin de ^maladie, ils peuvent persister par le passage de la bronchite aiguë à la bronchite chronique, dont les signes locaux ne diffèrent pas de l'aiguë en dehors des phénomènes locaux et généraux d'acuité. — La continuité des râles peut être interrompue pour reprendre à diverses reprises, ce qui a fait admettre par Boisseau, Broussais, Mongellaz, Bougard, des bronchites aiguës intermittentes. Mais il n'y a que des hyprrhémies pulmonaires, prises par ces auteurs pour des bronchites, qui puissent disparaître ou revenir d'un, jour à un autre, toute inflammation, même légère, étant plus per-

HÉMO-BRONCHITES. 485

sistante. Nous ne saurions donc admettre que les signes de percussion et d'auscultation de la bronchite proprement dite soient essentiellement mobiles comme ceux de l'hyperhémie.

Les signes de la bronchite persistant ou disparaissant à la fin de la maladie aiguë, il peut apparaître d'autres signes de complications accidentelles ou permanentes. L'emphysème pulmonaire et la dilatation des bronches sont les plus fréquentes, et réciproquement le retour de la bronchite aiguë dans le cours de ces affections est loin d'être rare.

2° némo-bronchites. — La congestion pulmonaire étant constante clans la bronchite, il n'y a rien d'étonnant à ce que l'on rencontre des bronchites dans lesquelles l'hyperhémie prédomine comme élément principal de la maladie, en leur imprimant une physionomie particulière, qui me les a fait classer à part, sous la dénomination d'hémo-bronchites.

Signes phijsiques. — Les signes fournis pour la percussion et l'auscultation sont ceux de la congestion et de la bronchite combinés, mais avec cette particularité qu'ils sont généralisés clans les deux côtés et dans toute la hauteur de la poitrine, en même temps qu'il existe une dyspnée prononcée, une expectoration muco-purulente, et une persistance de la fièvre éloignant l'idée d'une congestion simple. A la dyspnée apparente se joint une sonorité souvent tympanique à la percussion; tandis que les signes d'auscultation indiquent la difficulté de la circulation de l'air dans les bronches : faiblesse ou nullité du murmure respiratoire, remplacé par des sifflements, des ronflements, des bruits plaintifs, en un mot toutes les variétés de bruits improprement dénommés râles sonores. Il s'y joint des râles sous-crépitants plus ou moins abondants, disséminés, avec

ou sans prédominance aux bases pulmonaires. Cet ensemble de signes répond encore aux râles indéterminés de Skoda. Ces phénomènes d'auscultation sont entendus également dans l'inspiration et l'expiration ; l'expiration dans les cas les plus graves étant très-prolongée, plus laborieuse ou active que l'inspiration, et faisant entendre à distance les bruits anomaux inlra-thoraciques.

Ces signes de l'hémo-bronchite sont plus ou moins prononcés. Leur degré est extrême, et se rattache à un état asphyxique qui a fait dénommer la maladie fausse-péripneumonie par Sydenham, Van Swieten, Cullen, péripneumonie catarrhale, par Sauvages, catarrhe suffocant par Morgagni, et par les modernes bronchite capillaire suffocante. Je renvoie à la description que j'ai donnée (Ouv. cité) de cette affection des plus graves chez l'adulte et dans le jeune âge. Je crois y avoir démontré que l'inflammation des bronches, quelquefois capillaire en effet (1), est souvent peu prononcée, tandis que la congestion est considérable. La gravité extrême, et souvent la mort, s'expliquent ici par les troubles profonds de l'hématose, par l'asphyxie en un mot, qui résulte de la pénétration insuffisante de l'air dans les voies aériennes, et des troubles de la circulation cardio-pulmonaire.

On ne saurait admettre que ces troubles asphyxiques soient principalement dus aux mucosités confinées dans les bronches, et dont la stase a été attribuée à la paralysie des muscles de Reissessein par Stok.es. Il y a, outre l'élément catarrhal, l'hyperhémie et l'inflammation de la muqueuse bronchique, deux autres éléments fondamentaux, dont il faut tenir compte, pour avoir la vraie signification des

(1) Celle inflammation dans les bronches capillaires est démontrée] après la mort, par la coupe du poumon, dont la pression fait sourdre des granulations purulentes des plus petites bronches.

signes de percussion et d'auscultation dans les hémobronchites.

La pneumonie n'est bien connue au point de vue anatomique que depuis les travaux de notre siècle. La condensation congestive, l'hépatisation, et la compacité dite massive du poumon, expliquent la production des remarquables signes physiques que l'on rencontre dans cette maladie.

Signes physiques. — Il existe au début delà pneumonie une période dite d'engouement pendant laquelle l'hépatisation n'existe pas encore, et dont les signes devraient être examinés à part, s'ils n'étaient ceux de la congestion pulmonaire, à laquelle se joint une fièvre persistante dès le début.

J'ai rencontré un grand nombre de faits qui démontrent qu'en pareils cas, la congestion ne diffère nullement par ses signes physiques, de la congestion simple.

Cette période congestive initiale et de progrès, jusqu'au moment où se montrent les signes propres à la pneumonie, a une durée variable. Tantôt elle est si courte que les signes de percussion et d'auscultation en sont à peine appréciables; tantôt cette première période est de 24 ou 48 heures; rarement elle est plus prolongée. J'ai cependant observé, à l'hôpital Cochin, un malade chez lequel les signes physiques de l'hyperhémie pulmonaire ont persisté pendant huit jours avec la fièvre, avant que les signes «aracléristiques de la pneumonie ne se soient révélés (1).

(\) Je suis forcé de renvoyer le lecteur qui désirerait une étude plus complète de l'hyperhémie pulmonaire initiale de la pneumonie, à mon mémoire de 18(56 (Arcli. de médecine) et surtout à mon Traité clinique, qui contient une monographie de la pneumonie.

L'hyperhémie ne se borne pas à précéder la pneumonie; elle l'accompagne dans tout son cours, avec des particularités rappelées plus loin. J'arrive aux signes physiques particuliers de la pneumonie avec hépatisation.

A V inspection, le côté alTecté de pneumonie ne se montre pas dilaté. Grisolle a cru en avoir observé un cas; mais il a sans doute été induit en erreur par une saillie physiologique. Je n'ai pas même constaté d'effacement des creux intercostaux chez les sujets maigres atteints de pneumonie.

A la palpation, les vibrations thoraciques sont augmentées au niveau du point hépatisé pendant que le malade parle. Mais ce signe, qui vient confirmer ceux que donne l'auscultation, n'est pas aussi constant qu'on l'a dit, ce qui tient à ce que les conditions dans lesquelles se produit ce signe ne sont pas toujours les mêmes. Il ne suffit pas en effet, pour que les vibrations vocales soient augmentées, que le tissu pulmonaire soit condensé et en contact avec les parois thoraciques. Il faut encore que la perméabilité des conduits aériens soit suffisante jusqu'à la lésion pulmonaire, pour que la voix y retentisse suffisamment pour produire la bronchophonie (1).

Ce degré de perméabilité variable des conduits bronchiques, peut différer du jour au lendemain ; aussi ai-je rencontré, dans plusieurs observations, des modifications notables d'un jour cà l'autre : un jour, des vibrations exa% gérées; le lendemain, des vibrations moindres, etvice versâ. Une autre cause de l'obtusion des vibrations est dans la

(1) Sur trente-quatre malades atteints de pneumonie franche chez lesquels j'ai cherché l'état des vibrations thoraciques, dix-neuf seulement m'ont présenté une exagération d'intensité de ces vibrations au niveau de la lésion, et quatre autres au contraire leur diminution sensible relativement au côté non affecté. Enfin, dans les onze fuis restants, les vibrations sont restées égales des deux côtés, malgré l'existence d'un soulïle bronchique très- fort chez un de ces malades, et d'une bronchophonie très-intense chez deux autres.

gracilité de la voix, qui fait que la voix normale de certains individus, principalement celle des femmes, ne fait pas vibrer les parois thoraciques, ou les fait vibrer très-incomplétement.

Percussion. — Les résultats de ce mode d'exploration sont remarquables dans la pneumonie, puisque l'on peut percevoir, au niveau de la partie lésée, de la matité, plus rarement du tympanisme et du bruit de pot fêlé.

La- matilé ou diminution d'intensité est la conséquence delà condensation du tissu pulmonaire par l'hépatisation. Elle offre tous, les degrés possibles, depuis la simple acuité du son et la matité la plus légère, jusqu'à la plus absolue, avec une résistance prononcée sous le doigt. Elle siège au niveau même de l'hépatisation, le plus souvent à la base en arrière, dans une hauteur plus ou moins grande, ou dans toute la hauteur du côté affecté; plus rarement en avant vers la base en même temps qu'en arrière; rarement aussi à la partie moyenne en arrière seulement. Enfin la matité occupe le sommet en avant et en arrière dans la pneumonie du lobe supérieur du poumon. Nous allons voir, à propos de la congestion concomitante de la pneumonie, que l'on peut rencontrer une submatité des deux côtés en arrière, sans qu'il y ait pour cela une double pneumonie. Les limites de la matité pneumonique sont vagues ou nettement accusées, et l'on éprouve à son niveau une sensation de résistance plus prononcée à la percussion que dans la simple congestion.

On rencontre aussi, dans un certain nombre de pneumonies franches, une exagération d'intensité de la sonorité de percussion, qui mérite d'attirer l'attention. Ce tympanisme peut s'observer, au début de l'hépatisation ainsi qu'au moment de sa résolution, au niveau même de la lésion pulmonaire, la matité étant perçue dans la période intermédiaire; eu sorte que l'évolution de l'hépatisation peut donner lieu à son début au tympanisme, ensuite à la matité, et ensuite

490 AFFECTIONS DES ORGANES RESPIRATOffiËS.

de nouveau au tympanisme. Les faits que j'ai publiés ne laissent aucun doute à cet égard. L'exagération d'intensité du son de percussion s'est encore rencontrée, mais plus fréquemment, dans le lobe supérieur du poumon, lorsque la pneumonie occupe seulement sa base, et elle se produit alors avec des caractères analogues à ceux que l'on constate sous les clavicules dans la pleurésie avec épanehement. Ce tympanisme a été observé d'abord en Angleterre par Hudson, Graves et Williams; il fut pris au début- pour un signe de pneumothorax accidentel et passager se produisant dans certaines pneumonies. Cette explication ne fut pas généralement acceptée; mais le fait de l'exagération tympanique du son au niveau de la portion du poumon non atteinte par l'hépatisation ne pouvait plus être contesté, lorsque Skoda eut signalé le même phénomène au sommet du poumon, dans les cas d'épanchement pleurélique.

Dans une conférence clinique faite à l'hôpital Cochin, en 1864, sur le son tympanique et le bruit de pot. fêlé dans la pneumonie (1), j'ai assimilé les conditions organiques qui existaient dans les deux maladies, en faisant remarquer que, de part et d'autre, il y avait refoulement du poumon vers le sommet de la poitrine. Mais, dans la pneumonie, il y a une autre cause du tympanisme : l'hyperémie.

Cette exagération de sonorité, qui contraste avec la malité qui existe" au niveau de la partie hépatisée du poumon, est une qualité de son qui est facile à déterminer, comme je l'ai souvent montré au lit des malades (2).

(1) Phénomènes insolites de percussion dans la pneumonie (Gazette des hôpitaux, avril 1861).

(2) Sur quarante-neuf d'entre eux, chez lesquels j'ai recherché, en présence des élèves du service, celte particularité de percussion dans la pneumonie, j'en ai rencontré vingt-deux, près de la moitié par conséquent, qui la présentaient. Dans la plupart des cas, la pneumonie occupant la base du poumon, l'exagération d'intensité du son se constatait en avant sous la clavicule du même côté que la pneumonie.

Le tympanisme, dans tous les cas de ce genre, occupe ainsi des parties du poumon non envahies par l'hépalisation, mais qui sont en môme temps congestionnées plus ou moins fortement, comme le démontrent fréquemment les nécropsies. C'est à la même cause que l'on doit attribuer le tympanisme que j'ai rencontré à la période dite d'engouement et pendant la résolution delà pneumonie.

Avec la sonorité tympanique sous-claviculaire dans la pneumonie de la base, on rencontre assez souvent le bruit de pot fêlé, comme dans la pleurésie avec épanchement. C'est dans la région sous-claviculaire, au niveau des deuxième et troisième côtes et des espaces intercostaux voisins que l'on rencontre habituellement ce signe. Je l'ai trouvé une. fois siégeant en dedans du mamelon. Quatre fois sur six il a été perçu chez des malades atteints de pneumonie droite occupant habituellement la base du poumon, la partie supérieure n'étant que congestionnée. Ce n'était souvent qu'au moment de l'expiration que le bruit de pot fêlé se manifestait par la percussion, comme je l'ai signalé depuis longtemps. C'est un signe qui existe, tantôt passager, et tantôt plus ou moins durable, dans le cours de la pneumonie.

Auscultation. — Le i\âle crépitant, le souffle tubaire ou respiration soufflante, et le bruit de frottement, sont les signes d'auscultation les plus importants de la pneumonie confirmée.

Le râle crépitant présente ici les caractères que j'ai rappelés précédemment (p. 241).

Il joue un grand rôle dans la description de la pneumonie que nous a laissée Laennec : il ouvrirait la scène dès la première période, celle d'engouement, dont je discuterai la valeur à propos du diagnostic, et il serait le signe pathognomonique de celte première période. Qu'il en soit ainsi dans un certain nombre de faits, nul ne saurait le nier;

mais ce n'est pas un motif suffisant pour généraliser la proposition.

Je dois faire observer d'abord que la crépitation des râles humides, gros ou très-fins, suivant leur siège dans des cavités ou des conduits plus ou moins étroits, est due à la viscosité des liquides intra-bronchiques, et que, par conséquent, les râles crépitants se produiront dans toutes les circonstances où ces liquides auront une viscosité, une ténacité suffisantes. Le sang pur, dans les cas d'hémoptysie, et le muco-pus très-épais, donnent lieu également à la crépitation des râles humides. Mais la variété des râles crépitants à bulles extrêmement fines, faisant explosion, comme on l'a dit avec justesse, sous l'oreille de l'explorateur, ne saurait être attribuée à une autre affection aiguë que la pneumonie, lorsqu'il s'y joint des crachats caractéristiques et d'autres signes de la maladie. Ainsi, ce râle crépitantfin, qui se produit à la fin de l'inspiration, par suite de la pénétration de l'air dans les dernières divisions de l'arbre aérien où s'effectue ce râle, a des caractères, sinon pathognomoniques, car on le rencontre quelquefois avec l'hémoptysie, du moins d'une très-grande valeur.

Mais il ne s'ensuit pas que ce râle existe dès le début de toute pneumonie franche. Pour cela il faudrait qu'au début, ou dans la première période de cette affection, il y eût toujours, dans les vides aériens de la partie envahie, cet exsudât visqueux qui est indispensable pour que le râle soit produit, et, de plus, qu'il fût traversé par l'air inspiré. C'est ce qui n'a pas lieu, sans aucun doute, dans un assez grand nombre de faits, puisque j'ai rencontré le râle crépitant survenant en retard comme signe stéthoscopique dans le quart des faits. Encore faut-il remarquer que ces malades ont été observés plusieurs jours après le début. Ce résultat diminue singulièrement l'importance de ce signe en tant que premier indice de pneumonie à l'auscultation. 11 n'est

même pas très-rare de rencontrer des pneumoniques chez lesquels il n'y a pas trace de râle humide pendant toute la durée de la maladie; chez d'autres, le souffle et la bronchophonie n'apparaissaient même que par la toux. Un malade m'a présenté cette particularité, qu'il n'y a eu aucun râle humide dans la poitrine avant le dixième jour, malgré une abondance de crachats assez considérable pour remplir la moitié du crachoir en vingt-quatre heures.

C'est lorsque, au déclin de la pneumonie, le râle devient plus humide et à plus grosses bulles, qu'il est dénommé râle de retour. Il coïncide habituellement alors avec une expectoration plus abondante, dont le liquide est plus aéré et plus fluide.

Le souffle bronchique de la pneumonie mérite une étude spéciale, car longtemps il a été considéré comme signe essentiel d'hépalisation pulmonaire dans toute maladie aiguë. La connaissance de la respiration ou du souffle bronchique, dû à la simple hyperhémie pulmonaire, rend ici un incontestable service, en permettant de mieux étudier le souffle pneumonique.

On a vu que, dans la congestion pulmonaire simple, maladie essentiellement aiguë, on rencontre assez fréquemmentle souffle bronchique comme signe, occupant toujours la partie postérieure du poumon, et ayant souvent un siège spécial : au niveau de la bronche principale du poumon, contre l'épine vertébrale. Il peut, de là, se prolonger dans la partie supérieure de l'organe, mais en s'affaiblissant rapidement. Ce souffle est plus ou moins marqué; mais il a un caractère moelleux remarquable.

Le souffle dû à l'hépatisation a son centre dans le tissu même du poumon, à une certaine distance de la colonne vertébrale, et c'est là qu'il a toujours son maximum d'expression. Il ne saurait être confondu avec le souffle de la racine des bronches de l'hyperhémie, surtout dans les cas

WOILLEZ. no

m AFFECTIONS DES ORGANES RESPIRATOIRES.

où, à son siège en dehors de ce point, se joint un caractère de force et de rudesse comme métallique que l'on ne rencontre jamais dans le souffle de l'hyperhémie. Ce n'est pas que l'on ne puisse rencontrer dans la pneumonie le souffle prévertébral; mais il n'est alors qu'un phénomène accessoire, qu'il suffit de constater pour en apprécier la valeur secondaire.

Quand le souffle préverlébral occupe ainsi la racine du poumon, aune distance plus ou moins grande delà partie hépatisée, ce souffle est dû à la perméabilité diminuée de cet organe, tant par le fait de la congestion que par la lésion pneumonique elle-même. Le sujet d'une de mes observations m'a offert, dans le cours de la pneumonie, le souffle prévertébral et un souffle d'hépatisation à la fois. Ce souffle est donc indépendant de l'hépatisation, puisque la lésion est éloignée, et que le souffle prévertébral a occupé plusieurs fois le poumon opposé à celui qui était affecté. Il était évident qu'alors ce souffle était un signe de congestion, comme le démontra deux fois l'autopsie.

Lorsque le souffle vient à se montrer à la racine des bronches du poumon affecté de pneumonie, à une époque avancée de la maladie, et en même temps que la résolution,, il est un signe de cette résolution elle-même, car il indique alors que que le poumon passe de l'hépatisation à un engouement ou empâtement congestif qui est la période de transition à l'état normal, du tissu pulmonaire (1).

La respiration ronflante n'a pas été signalée à tort comme phénomène de pneumonie. Elle a cependant deux significations importantes dans le cours de celte maladie. Elle est fréquente comme signe de congestion concomitante quand elle est généralisée dans les deux poumons, chez certains sujets. De plus, lorsque cette respiration ronflante

(1) Ce qui précède sur la respiration soufflante dans la pneumonie est extrait de mon Traité clinique.

succède, au niveau de la lésion pneumonique, au souffle tubaire caractéristique et plus ou moins longtemps prolongé dans le cours d'une pneumonie franche, il me paraît être l'indice du retour d'une certaine souplesse dans le tissu pulmonaire, ainsi que dans les parois bronchiques, et par conséquent une preuve de résolution.

Bruit de frottement. — Il n'est pas rare de constater un bruit de frottement localisé au niveau de la pneumonielésion, au moment de la résolution ou de la convalescence. Il démontre la participation de la plèvre à l'inflammation, sans que celte inflammation aille jusqu'à un épanchement appréciable. C'est plutôt une pleurésie sèche.

La bronchophonie est la conséquence de îa lésion pneumonique, qui donne au tissu pulmonaire une compacité, et aux conduits bronchiques une rigidité qui y font résonner fortement les sons vocaux. Dans aucun cas, je n'ai trouvé la bronchophonie en défaut, si ce n'est momentanément au début de l'hépalisation.

Il n'est pas très-rare de rencontrer la variété de voix thoracique que j'ai dénommée voix soufflée (1), et qui se rencontre dans toutes les conditions organiques où existe le souffle bronchique, sans y être cependant constante.

Mensuration. — Elle révèle une ampliation thoracique générale, croissante avec les progrès de la pneumonie, et une rétrocession graduelle avec sa décroissance ; mais ces deux signes ne diffèrent pas de ceux du même ordre que l'on rencontre dans le cours des autres maladies aiguës avec congestion pulmonaire. Aussi doit-on les attribuer principalement à- cette dernière cause.

Il en est de même pour la mensuration de l'élasticité, diminuant pendant l'ampliation, et augmentant pendant la rétrocesion (2). J'ai montré que cette rélrocesion, annonçant

(1) Voyez Ire partiej page 259

(2) L'ampliation thoracique dans la pneumonie a varié entre 1 1/2

la résolution de la pneumonie, était sensible à la mensuration avant que les autres signes n'aient révélé cette résolution. Il est donc intéressant de pratiquer la mensuration dans ce but, dans certaines pneumonies à évolution obscure ou douteuse.

Valeur diagnostique. — L'hépatisation a des caractères spéciaux qui, seuls, rendent l'existence de la pneumonie franche, irrécusable. Envisager autrement la pneumonie au point de vue clinique, attribuer surtout des signes palhognomoniques à la période dite d'engouement, ce n'est pas donner l'expression réelle des faits journellement observés.

Les signes d'auscultation présentent, dans leur groupement, des particularités utiles à connaître. L'apparition des signes propres à la pneumonie : crachats caractéristiques, souffle bronchique, râle crépitant, bronchophonie, se fait d'une manière très-variable. Tantôt ils se montrent du jour au lendemain après l'invasion, tantôt, avons-nous dit, après plusieurs jours. De plus, dans certains cas, l'existence de la pneumonie n'est révélée que par les crachats caractéristiques joints aux signes de la congestion pulmonaire; d'autres fois par les crachats spéciaux et le souflle bronchique sans râles crépitants; mais ce sont là des faits relativement peu fréquents. Le plus souvent crachats, râles et respiration soufflante se rencontrent ensemble.

Lorsque ces signes se constatent chez un malade qui a été récemment pris de fièvre avec une douleur thoracique, du côté où l'on perçoit les signes de percussion et d'auscultation, il n'y a pas de doutes à avoir sur l'existence d'une pneumonie.— Cependant unehyperhémie-aiguë avec fièvre, dyspnée, submatité, respiration soufflante et gros râles cré-

à 6 centimètres, suivant lès sujets; elle a été de 4 centimètre? en moyenne. Quant à l'élasticité, il y a eu en moyenne 1,3 de différence entre l'élasticité constatée an moment de l'amplialion et celle de la fin de la rétrocession.

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pilants, pourrait être prise pour une pneumonie; mais seulement dès le début, pendant la fièvre éphémère. D'ailleurs l'emploi d'un vomitif, faisant, disparaître tous les signes physiques du jour au lendemain, éclaire sur la nature simplement congestive des accidents. — L'existence du souffle bronchique dans les congestions pulmonaires symptomatiques, et dans les maladies nombreuses avec condensation du tissu pulmonaire, où l'on rencontre ce signe, ne devra pas être prise pour un souffle d'hépatisation, comme on le fait parfois à la légère, dans les hyperémies des fièvres par exemple.

L'évolution et les suites de la pneumonie impriment aux signes physiques des modifications qui doivent fixer l'attention. — Dans la période d'augment, pendant que les produits de l'expectoration deviennent de plus en plus visqueux et privés d'air, le souffle est de plus en plus dur, plus métallique, plus sonore, et la bronchophonie est plus accentuée. — Dans la période de résolution, qui se fait rapidement entre le septième et le neuvième jour dans la pneumonie franche, comme je l'ai démontré, les signes d'hépatisation diminuent graduellement en sens inverse de la période d'augment. Le râle crépitant devient plus humide, de plus en plus prolongé, caractérisé par des bulles de plus en plus volumineuses, et il finit parfois par se transformer en râle sous-crépitant humide. Enfin le souffle s'adoucit de plus en plus comme timbre; il se mélange graduellement de respiration vésiculaire, qui se perçoit en même temps : fait important qui n'a pas été rappelé, que je sache, et qui a cependant une. grande valeur pratique. Enfin le souffle adouci ne se montre que dans l'expiration avant de disparaître tout à fait. La bronchophonie diminue en même temps d'intensité, et dans un certain nombre de cas, la respiration ronflante lui succède. Tantôt, ces signes de 'résolution durent seulement quelques jours; tantôt, au con-

traire, le souffle, la bronchophonie elles râles plus humides, persistent assez longtemps sans que les progrés de la convalescence en soient entravés. C'est une persistance assez fréquente qui ne doit pas étonner, et qui démontre que l'empâtement du poumon, qui n'est plus de l'hépatisalion, est lente à se dissiper.

J'ai peu de ehose à dire des suites de la pneumonie au point de vue dej signes physiques. Les adhérences pulmonaires consécutives n'en fournissent aucun; mais si des adhérences ne se sont pas formées, dans certains points' assez étendus, à la surface du poumon, la pneumonie étant guérie, on peut percevoir, pendant des années, un hruit de frottement, qui s'explique par la pleurésie anciennement concomitante de la pneumonie aiguë. Ce bruit de frottement doit être connu pour ne pas être pris pour une pleurésie actuelle. — Les abcès du poumon, qui sont rarement la conséquence de la pneumonie aiguë, donnent peu souvent lieu à des signes stéthoscopiques particuliers. Hirtz a constaté un souffle et un gros râle caverneux localisés au niveau d'un abcès de ce genre, survenu chez une jeune fille au vingt-sixième jour d'une pneumonie (1). Moi-même, dans un fait que j'ai publié (2), j'ai noté un souffle intense avec gargouillement dans le cours de la pneumonie, avec un changement dans les crachats qui, le treizième jour, devinrent franchement purulents et striés de sang. Trousseau a donc insisté avec raison sur ce changement purulent des crachats comme signe d'abcès dans le cours de la pneumonie.

L'étude des signes physiques de la pneumonie ne serait pas complète, si je n'attirais pas l'attention sur ceux de la congestion pulmonaire concomitante de la pneumonie, et

(1) L. Carlus, Thèse de Strasbourg, '1868.

(2) Ouvrage cité. Obs. 31, p. 236.

sur les anomalies que l'ensemble des signes physiques de la pneumonie peut présenter dans certains cas.

Caractères de la congestion pulmonaire concomitante. — Il ne s'agit pas ici de l'hyperhémie initiale de la maladie, mais de l'hyperhémie qui l'accompagne quand elle est confirmée. On ne saurait, sans en tenir compte, bien comprendre les signes de la pneumonie elle-même. Cette hyperhémie concomitante se manifeste d'une façon particulière, et doit être recherchée : 1° au niveau delà lésion pulmonaire ; 2° dans les parties non affectées du même poumon; 3° dans le poumon du côté opposé.

1° Au niveau de la lésion, il peut arriver que les signes d'hyperhémie dominent ceux de l'hépatisation, lorsque celle-ci n'occupe pas le tissu pulmonaire jusqu'à sa surface.

2° Dans les parties non hépatisées du poumon affecté, je n'ai jamais rencontré le murmure respiratoire parfaitement naturel. Chez vingt-quatre pneumoniques examinés à ce point de vue, j'ai retrouvé les mêmes signes que j'ai indiqués dans l'hyperhémie pulmonaire simple.

Chez ces vingt-quatre malades, j'ai trouvé :

L'expiration prolongée chez 8

La respiration ronflante — 6

— — soufflante — 6

— — faible — 3

— — puérile — 2

— — granuleuse ou rude. — 2 Des râles humides — 1

Enfin le son a été tyinpanique chez 13

Mais je dois faire remarquer que l'origine de ces signes est ici complexe. En effet, outre la congestion pulmonaire, il faut tenir compte d'une autre cause : le refoulement de la portion nonhépatisée du poumon par la lésion, portion non hépatisée où se perçoivent précisément ces bruits. Les

500 AFFECTIONS DES ORGANES RESPITÀTOIrÉs.

signes constatés le plus fréquemment sont : la sonorité exagérée ou tympanique, constatée treize fois sur vingtquatre, et l'expiration prolongée, notée chez le tiers des sujets. Ce sont en effet ces deux signes, son tympanique et expiration prolongée, que l'on constate le plus souvent aussi au niveau des poumons sains, quand ils sont refoulés notablement vers le haut du thorax, par une tumeur ou une tuméfaction volumineuse de l'abdomen soulevant le diaphragme. C'est, du moins ce que j'ai signalé et vérifié bien souvent au lit des malades, et ce que démontreront encore les faits d'épanchement pleurétique. C'est donc par ce refoulement des parties non hépatisées du poumon, tant par l'hépatisation que par l'hyperhémie en même temps, que s'expliquent les anomalies de percussion et d'auscultation qui se rencontrent dans le poumon affecté, au niveau du sommet, quand celte hépatisation envahit la base.

3° C'est surtout dans le poumon réputé sain, du côté opposé à la pneumonie, que l'hyperhémie concomitante se révèle pendant la vie par ses signes habituels, et par sa constatation analomique en cas de mort.

Sur soixante-deux malades atteints de pneumonie aiguë simple explorés par moi avec soin dans toute l'étendue de la poitrine, j'ai conslaté par la percussion et à l'auscultation chez cinquante-trois d'entre eux, au niveau du poumon réputé sain, tous les signes que j'ai rencontrés dans la congestion pulmonaire simple.

C'étaient le tympanisme ou la submatité thoracique ; et par ordre de fréquence, l'expiration prolongée, la respiration plus ou moins affaiblie, la respiration puérile, sifflante, ronflante ou soufflante; les râles sous-crépitants, ou enfin la respiration granuleuse ou rude. Le souffle s'est montré qualre fois sur sept à la racine des bronches, où il était parfaitement distinct de celui de l'hépatisation du côté opposé, comme timbre et comme niveau. J'ai mis hors de cause les

souffles qui n'étaient que la transmission du souffle pneumonique au poumon du côté opposé. Tous ces signes, le plus souvent multiples, se sont diversement combinés; ils présentent d'ailleurs, clans beaucoup de cas, une succession irrégulière et une mobilité qui leur donne leur véritable signification comme expression de l'hyperhémie pulmonaire (l).

La connaissance de ces signes, sur lesquels j'ai déjà attiré l'attention, est d'une grande importance. Elle fait éviter de croire à des pneumonies doubles qui n'existent pas, et auxquelles on attribue, par exemple, la submalité, le souffle et les râles lorsqu'ils existent. Si l'erreur était commise, la disparition rapide de ces signes par un traitemeut approprié, avec la persistance des signes de l'hépatisation du côté affecté, démontrerait qu'il s'agit réellement d'une hyperémie concomitante.

Il n'est pas rare de rencontrer des malades atteints réellement de pneumonie, présentant avec une dyspnée considérable un ensemble grave de signes d'auscultation euvahissant les deux poumons, et qui éprouvent, du jour au lendemain, une amélioration très-notable par suite d'un traitement perturbateur. La pneumonie-lésion suit néanmoins son cours; mais la dyspnée a diminué, en même temps que les signes d'auscultation se sont localisés principalement au niveau de la partie hépalhée du poumon affecté. On ne peut expliquer ce changement que par la diminution des phénomènes dus à l'hyperhémie pulmonaire, qui donne prise au traitement, tandis que la lésion inflammatoire, l'hépatisation, a son évolution naturelle.

(1) Ces signes, considérés isolément, étaient les suivants (62 malades) :

Expiration prolongée 50 Respiration granuleuse 14

Respiration faillie 42 Râles humilies . ," 13

Respiration puérile.'. 26 Submatité ou matilé. ...... ... 5

Respiration sibilante ou ronflante 27 Tympanismc .' ' 10

Respiration soufflante 18

Anomalies des signes physiques dans la pneumonie. — Il peut arriver que la pneumonie ne soit manifeste que par l'expulsion de crachais caractéristiques, et par d'autres signes très-légers de pneumonie, tandis que tous les autres signes physiques de percussion et d'auscultation sont simplement ceux de l'hyperhémie.J'en ai vu plusieurs exemples. Mais les anomalies les plus prononcées ne sont pas celles qui sont caractérisées par l'irrégularité des signes physique. La plus remarquable, sur laquelle je dois insister, c'est l'insuffisance absolue de ces signes. Il arrive en effet quelquefois que la pneumonie ne se révèle par aucun signe physique caractéristique. Dans mon mémoire de 1865 (1), j'ai appelé l'attention sur ce sujet intéressant et je ne saurais mieux faire que d'en reproduire un extrait.

Je crois avoir démontré qu'il fallait attribuer l'absence des signes stéthoscopiques de la pneumonie, qui existe dans certains cas, au volume considérable que prend alors le poumon par le fait de l'hépatisation et de la congestion. Cette augmentation de volume empêche, en effet, qu'il y ait une dilatation suffisante du poumon, pendant l'inspiration, pour que le souffle et le râle crépitant se produisent.

Daus les faits de pneumonie que j'ai rapportés, celte augmentation de volume du poumon était considérable, comme l'ont démontré les nécropsies. Dans un de ces faits (obs. VI du mémoire), je dus croire à l'existence d'une bronchite grave, vu l'absence de crachats pneumoniques, et l'existence de râles sous-crépitants à la base des deux poumons. L'autopsie montra qu'il existait une hépatisation suppurée du^lobe supérieur du poumon gauche, bien que, pendant la vie, il n'eût été constaté à son niveau qu'une respiration sifflante ou ronflante, de même que dans le

(1) Élude sur l'auscullaUon des organes respiratoires.

reste de la poitrine. Un autre malade, atteint également de pneumonie du sommet du poumon gauche, ne présenta non plus aucun signe de percussion ou d'auscultation pouvant révéler cette affection, pendant les cinq jours qui s'écoulèrent jusqu'à la mort. La pneumonie ne put être diagnostiquée que .par des crachats caractéristiques visqueux et couleur sucre d'orge (obs. VII, mém. cité). Enfin un troisième malade observé à l'hôpital Cochin 'en 4865, dès le second jour de sa pneumonie, présenta d'abord les signes les plus probants d'une pneumonie du côté droit : fièvre intense, dyspnée, toux avec crachats caractéristiques, souffle, râles crépitants et bronchophonie. Mais dès le quatrième jour, ces signes d'auscultation se sont atténués, et, à partir du lendemain jusqu'à la mort (qui eut lieu le septième jour), ils ne furent plus perçus : ils étaient remplacés par une respiration ronflante en même temps que la matité du côté gauche était devenue générale. Je crois être en droit de conclure que le poumon se trouvait d'abord dans une condition de béance des vides aériens convenable à une pénétration suffisante de l'air pour la production des signes de la pneumonie, et que, plus tard, le volume des poumons augmentant, la béance est devenue insuffisante, ce qui a empêché les bruits pneumoniques de se produire (1).

(1) Cet accroissement de volume n'a rien de précis en lui-même. Le volume du poumon sain étant très-variable suivant les individus' il est impossible d'indiquer une mesure précise de volume du poumon qui donne lieu à la disparition des signes caractéristiques des lésions pulmonaires. Léon Le Fort, dans ses Recherches sur l'anatomie du poumon (Thèse, 1858), n'a jamais trouvé au delà de 21 centimètres de hauteur, à leur face externe, pour les poumons sains ; or en faisant l'autopsie d'un homme mort rapidement dans le co<i'rs d'un délire alcoolique fébrile, sans signes de pneumonie pendant la vie ja. eu a constater à l'autopsie l'hépatisation grise d'un poumon, avec augmentation notable du volume de l'organe, qui avait quarante centimètres de hauteur.

Les signes perçus par l'auscultation concordent bien avec celte augmentation de volume des poumons. C'étaient : la respiration faible, plus rarement la respiration exagérée, la respiration rude, l'expiration prolongée, et les respirations sifflante et ronflante, qui ont remplacé à l'auscultation les signes caractéristiques des lésions pulmonaires. Il y a de simples modifications trompeuses des bruits respiratoires pneumoniques. Il ne s'agit donc pas ici de faits semblables à ceux qui ont été signalés par Laennec, puis observés par Barth, Grisolle et Requin, et dans lesquels il y avait, avec la matité, absence complète du murmure respiratoire par suite de l'obstruction accidentelle d'une bronche principale.

L'obstruction, avec le silence respiratoire, était plus complète dans les faits décrits par Henrot sous la dénomination de lymphorrhagie bronchique, et surtout dans celui de Grancher dénommé pneumonie massive (1). L'un et l'autre signalent l'absence complète du murmure vésiculaire, uniquement remplacé, suivant Henrot, par le retour du bruit respiratoire, après l'expectoration des concrétions.

On ne peut expliquer les faits que j'ai cités par la simple rigidité du tissu pulmonaire hépatisé, à laquelle Stokes attribuait l'absence du souffle dans certaines pneumonies, avec induration générale du poumon. Cet organe, en effet, était nécessairement perméable dans une certaine mesure, dans les faits signalés par moi, puisqu'il faisait entendre des bruils respiratoires non pneumoniques.

(1) ïîénrot, De la lymphorrhagie bronchique dans la pneumonie ou la pleurésie (Associalion française pour l'avancem. des se., 1877). — J. Grancher, De la pneumonie massive (Gaz. méd. de Paris, 1877, n° 48, et 1878, n° 1). — Il s'agit dans ces deux mémoires d'oblitération des bronches par des exsudais fibrincux.

PLEUKÉSIE.