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rend plus facile la perception des bruits du cœur, et que les difficultés sont d'autant plus considérables, que la quantité du liquide est plus grande. I] lui est arrivé plusieurs fois de ne pas pouvoir entendre les battements du cœur, pendant le travail, avant la rupture des membranes, et de les percevoir facilement sur la même femme après l'écoulement d’une partie des eaux. Il admet, du reste, qu’on peut presque toujours , avec le stéthoscope, sans difficulté, sans douleur et sans danger, déprimer assez Les parois utérines et celles de l'œuf pour arriver jusqu'aux parties du fœtus, et se mettre ainsi dans les conditions les plus favorables à la perception des

battements du cœur. | Bien qu’en général il ait trouvé la force des pulsations fœtales à peu près en rapport avec l'âge et le développement du fœtus, ila observé assez fréquemment des doubles battements faibles et obscurs, quoique les fœtus fussent complétement développés et pleins de vigueur; et, dans d’autres cas, ils les a trouvés forts et distincts, quoique les fœtus fussent chétifs et encore loin de l'époque de leur maturité. [l a eu soin d'abord de faire observer qu'une partie de ces différences s’expliquaient par l'épaisseur variable des parties interposées entre loreille et le fœtus, et par les situations fort différentes que celui-ci pouvait avoir dans la cavité utérine; il ajoute que chez le même fœtus, et pendant la durée d'une seule exploration, le stéthoscope restant appliqué sur Les mêmes points des parois abdominales , il n’est pas rare de constater une variation notable dans la force des doubles battements , soit en plus, soit en moins, et que ces différences ne portent pas seulement sur la force des pulsations , mais que leur rhythme en offre plus souvent encore de trèsremarquables, mais momentanées. Le nombre des pulsations fœtales lui a paru facile à fixer dans le plus grand nombre des cas. On le trouve être, le plus souvent, de 140 à 150 par

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minute, et il fait remarquer que le nombre: 144 se présente très-fréquemment. Ses recherches n'ont pas confirmé lopinion des personnes qui pensent que ces pulsations doivent être d'autant plus fréquentes que les fœtus sont plus jeunes; il a toujours constaté le même rhythme depuis l'instant où il est possible de les compter jusqu'à la fin de la gestation. Du reste, il n'a si longuement insisté sur les variations que nous avons fait connaître précédemment, que pour s'en faire plus tard un argument qui lui servira à repousser la proposition émise par M. Bodson. |

A l’époque où il écrivait son travail, M. Paul Dubois n’avait jamais entendu les doubles pulsations avant quatre mois et demi, et souvent même ses tentatives avaient été sans résultat avant le septième, ce qu'il explique par la quantité proportionnellement plus grande du liquide amniotique, et par la faiblesse naturelle des contractions du cœur ; un peu plus loin, il ajoute que ses essais l'ont laissé dans l'intime conviction que les recherches seraient presque toujours fructueuses depuis le quatrième mois et demi jusqu’au septième, si l'auscultation était souvent répétée, et si les femmes s'y prêtaient avec plus de docilité qu’elles n’en ont en général.

Il rappelle ensuite une des opinions de M. de Kergaradec, à savoir, qu on parviendrait peut-être à reconnaitre les rapports du fœtus avec la matrice et la partie supérieure du bassin. Ses observations, sous ce rapport, ne sont pas complétement favorables à ceite manière de voir, et il s'appuie sur ce que les bruits du cœur ne s'entendent pas toujours sur un point circonscrit des parois abdominales; sur ce qu'il n'est pas rare de les percevoir plus ou moins forts sur des régions assez distantes les unes des autres ; sur ce que, dans quelques cas, ils sont très-obscurs dans tous les points où on les distingue; et enfin sur ce que les rapports de l'o-

réille ou du stéthoscope avec la poitrine de l’enfant ne sont pas indispensables à la perception des battements du cœur, puisque le choc peut être propagé par d’autres parties de SON COrpPS.

ILétait tout naturel, dit l'auteur, de penser que, chez une femme enceinte de plusieurs enfants, l’auscultation permettrait de découvrir des battements doubles sur différents points des parois abdominales ; mais les faits que nous venons de rappeler ne lui paraissent pas laisser beaucoup de valeur à cette circonstance , à moins toutefois que, sur deux points éloignés, l'impulsion n’eût exactement le même degré de force et de netteté. Voici ce qui avait été observé par lui sur trois femmes qui accouchèrent d'enfants jumeaux; elles furent examinées avec la plus scrupuleuse attention pendant la grossesse, pendant le travail de l'accouchement , avant et après l'écoulement des eaux de l’amnios. L'examen fait pendant la grossesse et la première période du travail ne lui permit pas de reconnaître la présence de plusieurs fœtus ; mais, après la rupture de l’une des poches et l’écoulement du liquide, il devint facile de reconnaître les doubles battements en des points assez distincts et assez éloignés, pour qu'il lui parût très-probable qu'ils étaient produits par l'impulsion de deux cœurs. Il constata un isochronisme parfait entre leurs pulsations.

La question de l'influence des impressions morales de la mère et des troubles de la circulation , sur la circulation fœtale, a été étudiée dans ce travail. Des femmes ont été examinées peu de temps après leur repas, après une marche rapide ou après avoir monté un escalier; d'autres pendant un accès fébrile ou pendant le cours d'une maladie sérieuse. Le pouls de ces différentes femmes a offert une différence de 90 à 120 pulsations; et les doubles battements, dans toutes ces recherches , n'ont paru avoir que le

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degré de force et de vitesse qui est le type de l'état normal.

Une femme , dont la curieuse observation sera rapportée plus loin, prouva également que Îles émotions morales de la mère étaient sans influence sur la circulation intrautérine; M. P. Dubois ne comprend pas qu'il puisse en être autrement, et voici comment il cherche à le prouver théoriquement :

«Les organes circulatoires du fœtus , qui, bien probablement, pendant les premières phases de leur développement, ont dù trouver en eux-mêmes le principe de leur action, sont, dit-il, même au terme de la gestation, indépendants de la portion du système nerveux qui chez lui doit présider plus tard à la vie animale. Comment serait-il possible d'admettre dès lors qu'ils pussent être influencés par les commotions morales de la mère, c'est-à-dire par les impressions que reçoit le système nerveux d’une vie animale à laquelle il est complétement étranger ?

«Observons, ajoute-t-il, que, si les impressions morales de la mère ont paru quelquefois nuisibles au fœtus, ce n'est pas par elles-mêmes, c'est-à-dire ‘par une influence nerveuse directe, mais parce qu'elles ont ralenti, affaibli ou suspendu même, pendant quelque temps, la circulation utérine. »

Il ne s'est pas borné à l'étude des doubles pulsations fœtales il a soumis à un examen sévère le bruit de soufflet signalé par M. de Kergaradec. Pour lui, c'est un bruit pulsatif, qu'on constate dans la plupart des cas et qui diffère des doubles battements dont il vient d’être question, parce qu'il est simple, isochrone au pouls de la mère, exempt de toute impression d'impulsion ou de choc, et - qu'il semble se passer dans des organes ou des parties beaucoup plus sonores. Comme pour les battements du cœur, il

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n'a pas pu le rechercher avant la fin du quatrième mois de la grossesse ; mais il l’a souvent constaté avant d’avoir reconnu ces derniers , et l’a trouvé d'autant plus fort et plus distinct que la gestation était plus avancée; il manque plus souvent que les pulsations fœtales, et il se fait remarquer par une variabilité singulière, dont l'exemple suivant donne une idée. C'est M. Dubois qui parle : «En explorant, il y a quelque temps, une femme en travail, nous fümes frappés de la force et de la résonnance du souffle placentaire chez elle; nous voulümes profiter de cette occasion pour le faire entendre à notre collègue , M. Cruveilhier. Nous plaçimes le stéthoscope sur la ‘paroi latérale gauche de l'abdomen, au point même où lé souffle placentaire nous avait paru le plus développé; nous ne l’y trouvèmes plus, et nous y aurions renoncé, lorsque, recherchant les battements du cœur à droite et en bas, M. Cruveilhier entendit un bruit de souffle très-distinct et très-fort, et nous le fit entendre. Quelques instants après, nous distinguâmes de nouveau le souffle placentaire sur le point des parois abdominales où nous l'avions d’abord si bien perçu.»

Il a noté que ce souffle pouvait offrir les caractères des divers souffles artériels ; mais qu'il avait, quand il était franc et bien développé, une résonnance particulière propre à le distinguer, et remarquable surtout dans les cas où l'utérus contient une grande quantité de liquide; il a cru utile d'en fixer le siége, les causes, et de déterminer sa valeur dans le diagnostic de la grossesse.

Il commence par établir qu’une analogie si complète existe entre ce bruit et celui qu’accidentellement on entend chez quelques individus, soit dans le cœur, soit dans toute autre partie du système vasculaire, qu'on ne sauraît en placer le siége ailleurs que dans lés vaisseaux de l'utérus, où dans ceux du placenta qui appartienhent à la mère : puis

il examine quels sont ses rapports avec la circulation du placenta, ou avec l'insertion de cet organe dans la cavité utérine.

Ilrappellequele placenta peuts insérer sur différents points de la surface utérine , mais que, le plus ordinairement, il se rapproche du fond de l'organe; que ses diamètres ont le plus souvent de 6 à 8 pouces; que la plupart de ses adhérences à la surface interne de la matrice se détruisent pendant l'expulsion du fœtus ; que son décollement se complète ordinairement aumoment où les dernières parties de l'enfant franchissent les organes génitaux; et il en conclut qu'il faudrait, pour que l'expression de souffle placentaire fût juste, que ce bruit se rencontrât le plus souvent près le fond de l'utérus, qu'il fût circonscrit dans un espace semblable à celui qu'occupe le placenta, qu'il diminuât à mesure que les communications vasculaires se détruisent , et qu'il cessât lorsque ces communications étaient entièrement supprimées; mais il déclare que ses recherches ne l'ont pas conduit à ce résultat. Le bruit de souffle s’est fait entendre nonseulement vers le fond de la matrice, mais aussi, très-souvent , sur la partie inférieure. Dans quelques cas, il S'étendait à toute la paroi abdominale antérieure, ou bien fl existait très-distinctement en deux points très-éloignés l’un ce l'autre (l’une des régions latérales et le fond de l'organe, par exemple). M a été perçu quelquefois après la sortie du fœtus ‘ét même, dans certaines circonstances, apres l'extraction ou l'expulsion du délivre : et, de tout cela, il conelut que le bruit de souffle a son siége dans le système vasculaire des parois utérines , et que , s’il correspond quelquefois à l'insertion du placenta, cela dépend de ce que les vaisseaux acquièrent en ce point un développement considérable ; aussi, l'expression de souffle placentaire Tui parait-

elle impropre et devoir être remplacée par celle de souffle utérin. |

Le bruit qui résulte d’une varice anévrysmale est, de tous les bruits qui peuvent accidentellement se produire dans Les vaisseaux d’un adulte, celui qui lui parait avoir la plus grande ressemblance avec le souffle utérin, et il trouve dans la disposition vasculaire de l'utérus en état de gestation, les caractères anatomiques qui appartiennent aux anévrysmes variqueux. Dans les deux cas, il y a mélange du sang veineux et du sang artériel.

La valeur de ce phénomène dans le diagnostic de la grossesse lui paraît très-grande : il admet, Jusqu'à ce que des faits aient démontré que des causes étrangères à la gestation, que des altérations pathologiques de l'utérus, par exemple , peuvent produire le même résultat , qu'il constitue un indice incontestable de la présence d’un produit de conception, indice d'autant plus valable, qu’en général il peut être constaté avant les battements du cœur; Mais il ne saurait, Comme ceux-ci, donner la certitude de la vie de l’enfant; car, sur trois femmes qui accouchèrent d'enfants putréfiés, le souffle utérin avait été très-facilement reconnu pendant le travail. |

Voici maintenant les conclusions que M. Dubois croit pouvoir rigoureusement tirer de ses expériences :

1° IL est possible de reconnaître, à l'aide de l'auscultation, les doubles battements du cœur du fœtus chez toutes les femmes en travail, pourvu que celui-ci soit vivant, que le sixième mois de la grossesse soit écoulé , que les membranes soient rompues et qu’une portion du liquide amniotique soit écoulé. Chez presque toutes , le souffle utérin peut être entendu, quand la recherche de ce bruit n’est pas faite pendant la contraction utérine qui la suspend lorsqu'elle est énergique et complète.

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2° Le fœtus peut être considéré comme mort toutes les foisque, dans les circonstances favorables que nous venons d'indiquer, les pulsations du cœur n'ont pu être reconnues après des recherches fort attentives et souvent répétées. La persistance du souffle utérin , dans ce cas, ne dément pas cette présomption.

3° Les mêmes résultats ne peuvent être obtenus de l’auscultation , pendant la grossesse après le sixième mois, ou pendant les premiers temps du travail avant la rupture des membranes. Cependant les explorations peuvent être infructueuses alors , dans la proportion de 10 à 195 pour les battements du cœur fœtal, mais dans une proportion moins favorable encore pour le souffle utérin.

4° L'application de l'oreille ou du stéthoscope peut presque toujours faire reconnaitre les doubles battements et les pulsations avec souffle, entre le quatrième mois et demi de la gestation et la fin du sixième. Cependant les investigations demandent à être plus souvent répétées pour les battements du cœur. Il n’en est pas exactement de même pour le souffle utérin qui, souvent à cette époque, sert plus au diasnostic de la grossesse que les doubles battements euxmêmes. |

&° Ce n’est qu'au quatrième mois et demi de la gestation que les pulsations du cœur du fœtus peuvent être distinctement reconnues; le souffle utérin peut l'être une ou deux semaines , à peu près, avant cette époque; ce phénomène serait donc le premier indice certain de la grossesse.

6° La force des doubles battements est généralement en rapport avec la vigueur et le développement du fœtus. Toutefois les exceptions à cet égard, sont extrémement nombreuses. à

7° Les pulsations du cœur chez le fœtus se reproduisent ordinairement de 140 à 150 fois par minute; mais elles peu-

42 TRAITÉE vent offrir, chez plusieurs, des variations accidentelles dans leur mtensité, et, chez presque tous, des variations notables , mais momentanées, dans leur rhythme.

8° Ce n’est pas la région dorsale du fœtus seulement, mais les diverses régions de la poitrine, et probablement quelques autres parties encore, qui transmettent l’impression des doubles battements. Cette circonstance, en rendant possible la perception des pulsations du cœur, dans quelque position que se trouve le fœtus, s'oppose cependant à ce que l'on puisse déterminer avec exactitude ses rapports réels avec là matrice et le bassin.

9° L’auscultation, dans le eas de grossesse multiple, ne parait devoir éclairer, ordinairement du moins, sur la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine, que pendant le travail et après la rupture de l’une des poches membraneuses.

10° Le trouble de la circulation maternelle, quand il ne consiste qu'en une accélération du mouvement circulatoire, et les commotions morales qu’éprouve la mère, ne semblent pas influencer la circulation fœtale.

11° Les battements avec souffle n’ont pas leur siége dans les vaisseaux du placenta, mais dans l'appareil vasculaire de l'utérus ; ils sont généralement plus forts vers les points correspondants à l'insertion du délivre, parce que le tissu vasculaire de l'utérus y est plus développé. Cependant le développement du tissu vasculaire n'étant pas exclusivement borné à cette dernière région, les battements avec souffle s'observent souvent sur des points de la matrice qui n'ont aucune connexion avec le placenta.

12° Enfin, le souffle utérin est tout à fait analogue au bruit de soufflet produit dans la varice anévrysmale , et trèsprobablement dans les tissus érectiles accidentels, qui offrent uh bruissement au toucher. IL est déterminé par les mêmes

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causes , c’est-à-dire, sans doute, par le passage direct du sang artériel dans le système veineux, et par le mélange de colonnes liquides qui, au moment de leur rencontre, n'ont dans leur marche ni la même rapidité ni la même direction.

M. P. Dubois revient ensuite au mémoire de M. Bodson ; il fait observer que ses recherches confirment une partie de la proposition de son confrère, à savoir, que, chez toutes les fenimes en travail, ou peut entendre les doubles battements ; mais elles ne démontrent pas aussi positivement que cela est admis par lui, que tout affaiblissement ou tout ralentissement des pulsations fœtales suit un indice de souffrance ou de danger pour l'enfant. Sans donner un démenti complet à l'opinion de M. Bodson, elles y apportent de notables restrictions.

Il admet cependant que, dans quelques circonstances rares, l'auseultation peut permettre d'observer et de suivre presque pas à pas les dérangements graves qu'apportent certains accidents du travail dans la circulation fœtale, et pour le prouver il cite le fait suivant que nous avons déjà promis de reproduire, parce qu'il offre de l'intérêt sous un autre point de vue. |

Une femme à terme et en travail avait été apportée à la Maternité, à cause d’une hémorrhagie grave due à linsertion du placenta sur l’orifice. Elle était très-affaiblie et singuliérement irritable. On la fit transporter dans une salle destinée aux accouchements difficiles; mais à peine se vitelle entourée d’éleves sages-femmes qu'elle se persuada que sa position était désespérée. Tout à coup elle s'anima et fut prise de mouvements désordonnés et presque convulsifs. Sa figure exprimait le désespoir et l'effroi. Après avoir fait éloigner les assistants, on pratiqua l’auscultation pour voir si cette vive commotion morale avait modifié la circulation fwtale. Les doubles battements furent entendus avec le deoré de force qu'ils offrent en général. Hs existaient en deux

points assez éloignés l’un de l’autre et étaient un peu plus lents que dans l’état normal. Le pouls de la mère était alors petit et très-régulier. La malade ayant obstinément refusé toute intervention de l’art, M. Dubois s’appliqua à suivre les mouvements du cœur du fœtus. Il sentit les mouvements devenir plus lents et plus faibles. Un mouvement brusque et considérable de l'enfant déplaca le stéthoscope. Dès ce mo-. ment, les doubles battements ne furent plus perceptibles.Une pulsation simple revenait à une, puis à deux secondes d'’intervalle. Bientôt tout battement cessa. Le fœtus avait cessé de vivre.

Malgré tout ce qu’un pareil fait semble avoir de concluant, l'auteur se pose la question suivante : «En admettant que nous n'eussions éprouvé de la part de la mère aucune résistance, et que son intérêt à elle n’eût pas d’ailleurs commandé une prompte délivrance, aurions-nous dû, aurions-nous pu même, sans danger, attendre pour agir, les premières modifications bien notables apportées à la circulation fœtale? »

Pour la résoudre, il se livre à des considérations physiologiques que nous croyons devoir reproduire presque textuellement, attendu que nous défendrons plus tard une opinion différente de celle qu’elles sont destinées à faire prévaloir. «Les phénomènes dont l’ensemble constitue la vie, phénomènes simples et en petit nombre dans les êtres organisés les plus inférieurs, sont très-nombreux au contraire et très-compliqués dans l’homme adulte. Dans les êtres les plus inférieurs, ces phénomèmes sont indépendants les uns des autres ; ils ne sont pas soumis à l'influence d’un organe spécial; la vie chez eux est en quelque sorte disséminée dans toutes les parties. Dans les êtres supérieurs, et dans l’homme en particulier, les principales fonctions dépendent les unes. des autres; elles sont toutes régies par l'influence plus ou moins directe d’un organe essentiel : la vie, en un mot, est

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centralisée dans ces êtres. Mais, entre ces deux vies extrêmes, un esprit observateur peut saisir une foule de nuances. Le fœtus humain occupe, à beaucoup d’égards, un de ces degrés intermédiaires ; les actes de sa vie ne ressemblent pas à ceux de l'homme adulte, et les modifications accidentelles qu'ils subissent ne peuvent être jugées de la même manière.

Au terme de la gestation, la vie du fœtus humain se trouve presque entièrement concentrée dans les phénomènes importants de la circulation. C'est par elle que les matériaux de la nutrition sont pris, élaborés, assimilés à la substance de l'individu; c’est par elle que les éléments nuisibles sont rejetés; c’est par elle, en un mot, que la vie fœtale estessentiellement constituée. Le cœur et le système vasculaire du fœtus, trouvent-ils alors en eux-mêmes le principe de leur action? le puisent-ils dans les centres nerveux sanglionnaires ? La moelle spinale, enfin, en est-elle la source nécessaire? Ces questions n’ont été péremptoirement résolues ni pour ladulte ni pour le fœtus ; mais ce qui est certain, c'est que, pendant la vie intra-utérine, la circulation est indépendante de toute influence cérébrale; qu’elle ne saurait, par conséquent, être modifiée, altérée, suspendue par les circonstances nombreuses qui peuvent porter le trouble ou la désorganisation dans le cerveau ; qu’elle n’est pas même influencée par la destruction partielle ou l'absence totale de cette partie si importante du système nerveux. Les preuves ne manquent pas à l'appui de cette assertion, car la nature nous en offre assez souvent d’incontestables. En effet, l'entretien de la vie intrautérine jusqu'au terme naturel de la gestation, ou presque jusqu'à cette époque, chez des fœtus dont le cerveau avait été profondément altéré par une grande accumulation de liquide, chez d’autres dont l’encéphale manquait en partie, chez d’autres enfin, chez lesquels cet organe manquait en totalité, ne laissent aucun doute sur l'indépendance de la

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circulation du fœtus à l'égard de l'influence cérébrale. Cependant la vie fœtale cesse en méme temps que la gestation; les fonctions respiratoires et digestives, jusque là confondues dans la circulation, s’en séparent au moment de la naissance, et les organes qui leur sont destinés vont puiser le principe de leur action dans la portion de l’encéphale ou de la moelle épinière de laquelle partent les cordons nerveux qui les animent. Is n’y trouvent pas ce principe, toutefois, quand le cerveau a été profondément altéré pendant la vie intra-utérine; ils l'y trouvent moins encore quand il manque en grande partie ou en totalité. Les actes respiratoires et digestifs ne s’exécutent pas dès lors, et la circulation, privée déjà de ses rapports antérieurs avec les organes maternels, privée surtout du secours indispensable des fonctions qui ne se Sont pas Ctablies, s’affaiblit par degrés et s'éteint bientôt complétement.

Les altérations de l'encéphale, dont nous venons de parler, sont loin d’être les seules qui puissent entraver l’action cérébrale au moment de la naissance. Il en est d’autres qui résultent des efforts mêmes que la nature emploie pour l'expulsion de l'enfant; celles-là méritent plus particulièérementnotre attention, parce qu’elles se rapportent essentiellement à l'objet actuel de notre étude. Lorsque les contractionsutérines s'exercent irop longtemps et trop immédiatement sur le corps du fœtus, lorsque le cordon se trouve exposé à une pression assez directe pour que ia circulation y soit interrompue, lorsque enfin les contractions de l'organe expulseur compriment longtemps le tronc du fœtus, la tête ayant déjà franchi lorifice utérin, et se trouvant par cela même seule soustraite à la compression, le résultat ordinaire de ces conditions fàcheuses, c’est l’afflux dans toutes les parties, mais vers le cerveau surtout, d'un sang qui n’a pu subir dans le placenta les modifications nécessaires pour donner à cet organe les

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facultés dont il aura besoin à la naissance, ou bien l'accumulation dans l'appareil vasculaire veineux cérébral d'une quantité desangassez considérable pour en distendre énormément les parois, et produire même des épanchements fâcheux : c'est constamment et uniquement par un de ces effets que les efforts du travail deviennent nuisibles ou même funestes à l'enfant qui doit naitre.

Ces désordres, tant qu'ils n'intéressent que l’'encéphale, c'est-à-dire un organe dont l'office ne doit commencer qu'après la naissance, ne sauraient influencer la circulation, mais ils compromettent les fonctions futures de cet important organe ; il condamnent par avance les organes digestifs, et, ce qui est plus prochainement important, les organes respiratoires, à une mortelle inaction. »

Les considérations qui précèdent l'ont conduit à admettre que la constatation de la circulation fœtale prouve seulement la persistance dela vie intra-utérine, et établit une simple présomption en faveur de la possibilité de la vie après la naissance. Ce n’est donc pas, selon lui, dans l’état de la circulation fœtale que l’accoucheur doit chercher des raisons pour agir ou pour attendre. À l'appui de cette manière de voir, il cite quatre faits dans lesquels l'intégrité de la circulation fœtale fut constatée jusqu'à la fin du travail, et qui se terminèrent par la naissance d'enfants dont deux ne purent être ranimés, et dont les deux autres donnèrent de sérieuses inquiétudes.

Au travail si remarquable que nous venons de faire connaître, se trouvent annexées des réflexions nouvelles suggérées à l'auteur par quelques observations critiques de ses collègues à l’Académie.

A M. Capuron, qui n’admet pas qu'on puisse entendre les battements du cœur fœtal dans le plus grand nombre des cas, M. P. Dubois répond que cela résulte évidemment de

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ses recherches. Il comprend, du reste, que l'exploration ne soit pas également fructueuse pour tout le monde, car il admet avec raison qu’il faut avoir acquis une habitude qu'on ne peut obtenir qu'après des essais très-multipliés : que les difficultés sont d'autant plus grandes que la grossesse est moins avancée, et qu’il faut se tenir en garde contre la transmission de certains bruits qui ne sont pas le résultat des pulsations du cœur du fœtus. À l'appui de cette dernière assertion, il rapporte l'observation d’une femme qu'on pouvait croire enceinte et chez laquelle l'auscultation confirma momentanément cette opinion; mais bientôt on s’aperçut que les doubles battements qui avaient été entendus sur la partie inférieure et latérale gauche du ventre, et quise renouvelaient de 128 à 130 fois par minute, étaient le résultat des contractions du cœur de la femme elle-même , contractions qui étaient d'autant plus fortes qu’on se rapprochait davantage de sa région précordiale , et qui s’affaiblissait, au contraire , à mesure qu’on descendait vers le détroit abdominal. Le pouls de cette femme battait exactement le même nombre de fois, et bientôt il fut facile de s’assurer que la grossesse n'existait pas.

À M. Bouillaud , qui conteste sa théorie sur le siége et le mode de production du bruit de soufflet , il répond par de nouveaux développements sur la disposition du système vasculaire des parois utérines, qui, selon lui, rend parfaitement compte du phénomène. Quant à l'objection de M. Capuron, qui a combattu cette explication en disant qu'il eût été plus rationnel de chercher la cause de ce bruit dans la circulation du fœtus, il la regarde avec raison comme le résultat d'un instant d’oubli. Il suffit en effet, pour la réduire à néant, de songer à la différence de rhythme qui existe entre les battements avec souffle et les pulsations du cœur fœtal, qui peuvent cependant se compliquer quelquefois d’un

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souffle qui à une grande analogie avec celui qu'on observe dans certaines maladies du cœur.

Quelques années plus tard , le même auteur publia sur le même sujet, dans un dictionnaire de médecine , un article où se trouvent reproduites la plupart des opinions que nous venons de mentionner. Il y joignit quelques notions nouvelles qui n'avaient pas trouvé place dans son premier travail ; nous les mentionnerons quand le moment sera venu.

En 1832, parut une dissertation de Winckel (1) dans laquelle l’auscultation est envisagée sous un nouveau point de vue. L'auteur cherche à démontrer son utilité comme moyen d'arriver à l'explication de la cause et du mécanisme des douleurs de l’enfantement. Après avoir rappelé les différentes opinions qui ont été émises sur ce point, et fait voir combien peu elles sont fondées , il affirme que l’auscultation lui a été d’un grand secours pour éclairer cette question ; il se fonde surtoüt sur les deux faits suivants qui résultent de ses observations. Les pulsations fœtales s’accélèrent beaucoup pendant le travail de l’accouchement, et principalement pendant les douleurs ; le souffle placentaire, au contraire, devient plus faible vers la fin de la gestation ; on peut à peine le percevoir peu de temps avant le début du travail et dans les intervalles qui séparent les douleurs; il cesse même complétement d'être entendu pendant toute la durée des contractions : d’où il conclut que la cause des douleurs de l’enfantement ne réside pas primitivement dans l'utérus, mais dans le fœtus lui-même ; il reconnait, du reste, les autres avantages qui ont été attribués à l’auscultation obstétricale.

Pendant qu’en France et en Allemagne on poursuivait l'étude de la nouvelle application de l'auscultation que MM. Mayor et de Kergaradec venaient de faire à la grossesse,

(1) Disserlatio de partus dolorum natura ; Berolini, 1832.

l'Angleterre ne resta pas indifférente, et parmi les travaux qui ont paru sur la matière, un des plus importants, sans contredit, est celui qu'on doit au docteur Evory Kennedy (1), qui déjà, en 1830 (2), s "était occupé de la question. Comme il paraît peu connu parmi nous, si j'en juge du moins par ce qu ‘on en a dit dans les ouvrages où l'on s'occupe del'auscuitation obstétricale, je crois utile d'en donner une analyse complète.

Après avoir rappelé dans combien de cas les signes ordinaires de la grossesse sont insuffisants, l’auteur anglais laisse entrevoir toute la valenr qu'offriront ceux fournis par l’auscultation, surtout en les combinant aux principaux symptômes qui dépendent des modifications qui se passent dans les organes de la génération. Sa conviction à cet égard est complète et repose sur un très-grand nombre de recherches qui lui appartiennent, où qui sont dues à plusieurs de ses confrères. 11 commence par déclarer que la découverte des battements du cœur de l'enfant est due à M. Mayor, de Genève, et 1l rend justice à M. de Kergaradec, qui a reconnu Île premier le bruit de sou fflet,et qui fit de l’auseultation obstétricale une étude plus complète et surtout plus féconde en

| applications que le premier médecin queje viens de nommer.

Iladmet qu'on puisse se servir de l'oreille nue ou de l’instrument imaginé par Laennec. Il trouve, selon les circonstances, des avantages et des inconvénients à chacun de ces modes d'auscultation. Toutefois il pense pouvoir établir, d’une manière générale, qu'on arrivera à des résultats plus satisfaisants en employant le procédé avec lequel on s’est je plus familiarisé. Cependant il donne la préférence au stéthoscope, lorsque le bruit qu'on veut encendre n'existe que dans un

(t) Observat. on obstetric ausculialion; Dublin, 1833. (2) The Dublin hosp. reports and communical, vol. y ; 1830.

pe

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. bi espace très-limité, ou lorsqu'il est masqué par quelque autre son assez intense pour produire de la confnsion. Ceci est applicable surtout à la recherche des battements du cœur, et méme de la pulsation avec souffle dans les premiers mois de la grossesse ; et comme d'ailleurs les bruits qui sont perçus avec l'oreille nue le sont toujours avec le stéthoscope qui permet un examen plus décent pour la femme, et moins désagréable pour l'observateur, il conseille de s’habituer à l'auscultation médiate, à laquelle on pourra, dans certaines circonstances exceptionnelles, associer l’auscultation immédiate.

IL fait observer que bien longtemps avant qu'il eût employé l’auscultation, il avait l'habitude, dans les cas douteux, d'appliquer l'une des joues sur le ventre des femmes, et que de cette façon il lui était plusieurs fois arrivé de percevoir les mouvements actifs du fœtus qui n'avaient pu ètre constatés par le palper abdominal. I s'étonne que ce MOYEN, qui avait été conseillé depuis plusieurs années par Wrisberg, et dont l'utilité lui paraît incontestable, n'ait pas été plus généralement employé.

Quoique dans certains cas les doubles pulsations et le bruit de soufflet soient entendus à travers les vêtements, et la. femme étant debout, il n'hésite pas à donner la préférence à la position horizontale, le ventre n'étant recouyert que par un simpie linge.

Il a constaté que le bruit de soufflet pouvait être perçu quelque temps avant les pulsations fætales, qu'on le trouvait dans la plupart des cas, pourvu que la grossesse fût suffisamment avancée et dans des points fort différents du globe utérin. C'est tantôt un souffle simple, qui dans quelques circonstances a de l'analogie avec le bruit de scie ou de râpe, tantôt il ressemble au roucoulement d'une tourterelle, ou au son d'une cornemuse, Chez certaines femmes, il paraît être

la combinaison de plusieurs de ces bruits et il se prolonge tellement, qu'il n’est pas séparé du souffle suivant par un silence complet.

L'époque de la grossesse ne lui a pas paru avoir de l’influence sur les variations précédemment indiquées ; mais il a noté que l'intensité augmentait avec le développement de l'utérus. Cest sur les régions latérales et vers le segment inférieur de l'organe gestateur qu’il l'a retrouvé le plus souvent. [l peut exister aussi vers le fond et quelquefois même sur tous les points du globe utérin.

Pour expliquer la cause et le siége de ce phénomène, il entre dans de longs détails sur la structure de la matrice et sur les changements que la grossesse lui fait subir ; il con- State que les régions latérales, aussi bien que le point qui correspond au placenta, se vascularisent dans une proportion beaucoup plus grande que les autres parties , et il ne met pas en doute que ce ne soit dans les artères de cette région que le phénomène se produise; il compare cette disposition vasculaire à celle que l’on observe dans l’anévrysme par anastomose. Plusieurs fois, soit par des autopsies, soit en introduisant la main dans l'utérus pour faire la délivrance , il s'est assuré que le bruit de soufflet observé pendant la vie correspondait à l’un ou à plusieurs des points qui offrent la plus grande vascularisation; il prouve d’ailleurs facilement que c’est bien dans le système artérielutérin qu'il en faut chercher l’origine. Quant au mode de production, la question ne lui paraît pas aussi facile à résoudre. Il rappelle l'opinion de Laennec, qui, pour les artères en général, le faisait dépendre d’un spasme; et celle de M. Corrigan, qui attribue le souffle de la grossesse au passage du sang d'un tube de calibre étroit, dans un tube de calibre plus considérable. La première ne lui paraît pas admissible, et iladopte complétement la seconde, qui lui semble en har-

D'AUSCULTATION OBSTEÉTRICALE. 53

monie parfaite avec ce qu'on sait de la structure de l'utérus pendant la grossesse,

Le docteur Kennedy fait observer que , lorsqu'on n’a pas une grande habitude de ce genre de recherches, on pourrait être induit en erreur par la présence d’autres bruits qui peuvent simuler ou masquer le souffle utérin. C’est ainsi que chez quelques femmes le murmure respiratoire se propage Jusque vers les parois abdominales, et il peut en être de même du râle sonore ; mais il ajoute qu'il suffit d’être prévenu de ce fait pour qu'on ne puisse se tromper. En effet, le bruit respiratoire diffère essentiellement du bruit de soufflet pour quiconque a quelque habitude ; il est beaucoup moins fréquent, et, en le suivant de bas en haut, il ne sera pas possible de méconnaitre qu’il a son siége dans la cavité thoracique, et qu'il correspond exactement aux mouvements de dilatation de la poitrine. Peut-être aussi, en faisant un examen très-superficiel, pourrait-on prendre pour le bruit de soufflet certains sons que produisent les gaz en circulant dans le tube intestinal ; ici encore, la plus légère attention doit faire éviter une semblable méprise.

= Le bruit de souffle qui se produit accidentellement dans

l'aorte abdominale ou dans ses principales divisions, pourrait, dit-il , facilement en imposer ; cependant avec de l'habitude, et en tenant compte de tous les autres symptômes, il sera le plus souvent possible d'établir un diagnostic certain. L'auteur étudie ensuite les conséquences qui découlent de la perception du bruit de soufflet. Pour lui, c’est un signe qui a une grande importance dans le diagnostic de la grossesse, et lorsqu'on le retrouve en même temps que les battements du cœur, il devient un signe certain; mais lorsqu'il ne peut pas être entendu , alors cependant qu'on constate les pulsations fœtales, on est autorisé à admettre que le placenta s’insère sur la région postérieure de l’utérus. Il n'a jamais constaté

54 TRAITÉ ce bruit avant le deuxième mois ; mais il l’a très-Souvent rencontré après la dixième ou onzième semairie.

Ïlcite, en terminant ce qui est relatif à l’histoire de ce phénomène, plusieurs observations qui prouvent que le bruit de soufflet a fait reconnaitre plusieurs grossesses, à une époque où tous les autres symptômes laissaient entüre de l'incertitude ; puis il s’occupe des doubles battements, et voici ce qu'il en dit.

Ï n’y a pas à s'étonner de la facilité avec laquelle les battements du cœur de l'enfant sont ordinairement perçus à travers les parois abdominales , le peu de développement de la cavité thoracique, la densité des poumons qui n’ont pas encore respiré, le volume du thymus, expliquent cette transmission , pourvu que les rapports de l'enfant avec les parois utérines soient convenables ; ces battements se font aussi sentir dans une étendue beaucoup plus considérable que chez l'adulte, Sur un enfant qui vient de naître, par exemple, on peut s'assurer qu'ils s'étendent jusqu'au bas de l'abdomen et vers les fesses, et en haut jusqu'à l’une et l’autre épaule ; leur intensité est toujours plus forte cependant dans la résion où siége le cœur. ÎlS sont constitués par des pulsations doubles, ayant la plus grande analogie avec les battements du cœur de l'adulte, offrant cependant beaucoup moins de force et une fréquence beaucoup plus grande.

En effet, les doubles pulsations se renouvellent ordinairement de 130 à 140 fois par minute : ce nombre peut être dépassé ; quelquefois aussi il peut être mférieur. Ces différénces peuvent s’observer sur le même individu , et il n’est pas facile d’en donner toujours une explication satisfaisante. Les grands mouvements musculaires de l'enfant ont une influence marquée sur l'accélération de sa circulation; il en est de même des contractions utérines qui ont une certaine intensité. Kennedy fait Jouer également un grand rôle

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 55 aux émotions morales , aux säignées abondantes, aux hémorrhagies et aux excitations nerveuses, de quelque nature qu'elles soient ; il pense que cette influence de la circulation iaternelle sur celle de l'enfant s'exerce soit par voie sympathique, soit par les relations vasculaires.

Chez une femme qui était en proie à un violent accès de suffocation, et dont le pouls était monté à 140 pulsations par minute, il trouva que les battements du cœur de l'enfant, Qui étaient faibles, se renouvelaient de 190 à 200 fois dans Le même espace de temps. |

Chez une autre femme en travail et atteinte d’une pleurésie aiguë avec gêne extrêrne de la respiration, le pouls s'étant élevé à 140 pulsations par minute, il reconnut que les doubles battements du cœur fœtal s'étaient beaucoup accélérés , car il en compta 180.

Dans deux ou trois cas, il a vu les doubles battements prendre ün timbre comme métallique, ressemblant beaucoup äu tiñtement de ce nom qu'on observe dans les empyèmes avec communication fistuleuse des poumons, et peut- -être ajoute-{-il, ce phénomène est-il dû à ce que ces pilsations ne nous arrivent qu'après avoir été transmises au cœcum distendu par de l'air ou des matières liquides. L' étendue sur liquelle le cœur de l'enfant se fait entendre est très-variable: le plus souvent il à trouvé les doubles pulsations sur une étendue de 3 ou 4 pouces carrés et vers la partie inférieure du ventre : mais ils peuvent exister partout aïllears ; il admet que la position du fœtus , ainsi qué le développèment variable de l'utérus, fassent changer la région où elles existent.

Ïl a constaté que l'intensité de ces battements allait croissant avec le développement de la grossesse, et quoique dans un petit nombre dé cas il les ait reconnus avant la fin du quatrième mois, il ne pense pas qu'on puisse, ell général , les constater avant l'époque où les mouvements actifs sont

ordinairement perçus par la mère, et lorsque déjà, par conséquent, le fond de l'utérus a dépassé le détroit abdominal » il conseille une grande persévérance dans les recherches qui sont faites dans les premiers mois d’une grossesse , Car il lui est souvent arrivé de ne rien saisir à un premier ou à un second examen, et de parfaitement distinguer le cœur de l’enfant quelques instants après ; il ajoute qu'on trouve dans la constatation des pulsations fœtales la preuveirrécusable d’uné grossesse dont le diagnostic est quelquefois impossible, soit à cause du vague des autres signes, soit à cause de l’'indocilité calculée de femmes qui ont intérêt à dissimuler ou à simulerune gestation. Plusieurs observationssont citéesen preuve de cette assertion ; ce n’est pas à dire cependant qu'il trouve dans leur absence, puisque la mort de l'enfant peut en rendre compte, la preuve que la femme n’est pas enceinte, mais c’est pour lui une forte présomption qui se change presque en certitude lorsqu'elle coïncide avec d’autres signes négatifs. Quoiqu'il soit assez difficile de confondre les doubles pulsations fœtales avec quelque autre bruit, Kennedy dit avoir vu des cas où l'erreur eût été possible ; il veut parler des battements transmis par l'aorte ou les artères iliaques de la mère, alors que la circulation de celle-ci a pris accidentellement une grande vitesse. Il rapporte une observation pour démontrer cette possibilité, et cependant il fait remarquer que les battements de l'artère, quelle que soit leur fréquence, sont simples, tandis que les mouvements du cœur de l’enfant produisent une double pulsation; mais il ajoute que l'embarras serait bien plus grand si les battements du cœur de la mère, accélérés par une cause quelconque , se faisaient entendre, comme il l'a vu plusieurs fois, jusque dans le bas de la région abdominale, et il conseille d'apporter une grande attention dans l’examen, toutes les fois que des battements doubles se feront sentir très-haut vers le fond de

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 57

l'utérus. En les comparant au pouls de la mère , on trouvera un isochronisme complet, s'ils dépendent des contractions de son cœur; il est très-probable , au contraire, qu’on constatera une différence s’ils ont leur siége dans le cœur fœtal; de plus, en les suivant depuis l'utérus jusqu’à la région précordiale de la mère, on constatera que c’est en ce dernier lieu qu'ils ont leur plus grande intensité, qui existera, au contraire , dans un point de l'abdomen s'ils sont le résultat des contractions du cœur de l'enfant.

Il ajoute que les contractions des muscles abdominaux , aussi bien que celles de l'utérus, peuvent encore embarrasser l'observateur en produisant un bruit qu'il compare au roulement lointain d’une voiture ; et, pour obvier à cet inconvénient, il conseille de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement et d’ausculter dans l'intervalle des contractions utérines ; il recommande en même temps de placer le stéthoscope de manière qu'il n’appuie pas sur les artères temporales, dont les battements pourraient devenir une source d'erreur.

Enfin, après avoir rappelé les usages et la structure du cordon ombilical, il dit que les artères de cette tige vasculaire sont le siége de pulsations isochrones à celle du cœur de l'enfant, et que plusieurs fois il a pu les constater, soit avec l'oreille, soit même avec le doigt , à travers les parois abdominales ; il comprend surtout qu’elles deviennent sensibles lorsqu'une portion de ce cordon se trouve située entre la paroi antérieure de l'utérus et une partie saillante du corps de l'enfant, comme le dos, le bassin ou bien des membres ; mais il ne lui paraît pas facile d'expliquer pourquoi, dans certaines circonstances , ces pulsations se compliquent d’un bruit de soufflet parfaitement distinct de l'autre pulsation avec souffle dont il a déjà parlé. Ayant observé ce souffle, qu'il appelle son ombilical, dans deux cas d'hé-

morrhagie , il pensa que cet accident n'était pas Etranger à sa production ; mais des faits nombreux vinrent lüi prouver bientôt que cette explication n'était pas admissible, et, en définitive, il regarda comme la plus probable celle qu'il avait déjà invoquée pour le souffle utérin, à savoir, le passage du Sang à travers un rétrécissement artériel.

L'auteur rapporte , en terminant, trois observations destinées à corroborer les opinions précédemment émises sur le son ombilical.

Je crois en avoir assez dit sur le travail de Kennedy pour montrer avec quel soin ce médecin a étudié l’auscultation appliquée à la grossesse. On lui doit la découverte du bruit ombilical que nous n'avons pas trouvé indiqué dans les tra- Vaux antérieurs.

Les plus importantes recherches qui aient été publiées en Allemagne sur le sujet qui nous occupesont dues à Hohl (1) et à H-F. Kilian (2). Le premier a consacré un volume de 314 pages à l'étude de Pauscultätion obstétricale. Le second, quoique beaucoup plus court, est presque aussi complet : il ne faut pas oublier, toutefois , que les recherches de Hohl ont précédé celles de Kilian. Les ouvrages de ces deux auteurs ayant été publiés en allemand, jé n'ai pu moi-même en faire l'analyse, et j'emprunte ce qui va suivre à une revue (3) médicale publiée en Angleterre.

Les deux professeurs allemands ont d’abord fait un histürique de lauscültation appliquée à l'obstétrique. Hohl a consacré cinquante pages à cette première partie de son travail, qui peut êtr: considérée comme assez complète ;

(1) Die geburtshülflivhe Exploration: Das Hôren; 1 vol. in-&, Januar 1833, pp. 314; Halle.

(2) Dic operative Geburtshülfe ; Bonn, 1834.

3) The British and foreign medical review , n° 1, january 1836.

Kilian, toujours beaucoup plus concis, a résumé le même süjet en deux pages. Il attribue tout le mérite de cette impürtante découverte à Lejumeau de Kergaradec, et ne tient, bour ainsi diré, aucun compte de ce fait, cependant bien établi, ce me semble, que les pulsations du cœur fœtal âvaient été perçues pendant la grossesse par M. Mayor, de Genève.

Hohl établit que l'auscultation médiate est de beaucoup préférable à l'auscultation immédiate. Il pense que le stéthoscope permet de recueillir des sons plus clairs, plus distinets et moins faciles à confondre avee le bruit des artères qui se trouvent dans le voisinage de l'oreille. Il donne le dessin et la description de l'instrument dont il à l'habitude de se servir (fig. 2).

Ge stéthoscope se compose de deux pièces, la partie aurt-

60 TRAIÎTE

culaire et le tube. La première (B)est un disque concave de 2 pouces de diamètre; sa profondeur, qui s’accroit graduellement vers le centre, est , en ce point, d'environ un sixième de pouce. Au milieu est un petit tube conique (A) d’un quart de pouce de long, destiné à pénétrer dans le conduit extérieur de l'oreille et à le fermer. Sur la surface convexe du disque est un goulot dans lequel s'engage l'extrémité du tube (GC). Le tube a 9 pouces de long, et est fait en entonnoir, de manière qu’à sa petite extrémité, il présente un diamètre de trois huitièmes de pouce, tandis qu'à la grande, le diamètre est de 2 pouces. Un bord arrondi (D), destiné à rendre la pression moins douloureuse , termine cette dernière partie.

Hohl ne veut pas que, pendant l’'auscultation, on ferme l'oreille qui n’est pas appliquée sur l'instrument, cette manœuvre produisant un bourdonnement qui nuit d’une manière notable à la perception des bruits que l’on recherche. Il préfère aussi, pour l'examen à faire , Que la femme soit placée dans une position horizontale. Selon lui, hors l’état de grossesse , on n'entend , en général, que le bruit des gaz intestinaux , et, dans quelques points, surtout à l'hypochondre droit et dans la région iliaque gauche, un battement isochrone au pouls de la femme. Aucun changement ne survient, sous ce rapport, pendant la menstruation , et Jamais, dans ce cas, il n’a réussi à constater le plus léger bruit qui vint de l’utérus.

Chez les femmes récemment accouchées, surtout lorsque l'utérus était mou et incomplétement rétra cté, ila entendu, en plaçant le stéthoscope sur divers points, un murmure éloigné ressemblant beaucoup au souffle placentaire, toutefois beaucoup plus faible. Lorsque l'utérus est fortement contracté, au contraire , en le pressant avec l'instrument , il a reconnu une pulsation profonde , imprimant une impulsion légère,

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 6i

mais distincte, et il en place le siége dans l'aorte comprimée. Il ajoute qu’il est facile d'éviter ce bruit en plaçant le stéthoscope sur la région latérale de la matrice, ou en exerçant une pression modérée.

Pendant la première heure qui suit la délivrance, alors que l'utérus est fortement rétracté, le bruit qui se passe dans cet organe est à peine appréciable ou n'existe pas du tout. II reparait plus large , au contraire, à mesure que le sang remplit de nouveau les parois spongieuses de la matrice , et peut durer de cinq à sept jours. Hohl observe encore que le bruit de souffle devient beaucoup plus intense pendant les dernières douleurs de l’enfantement.

Voici ce que dit Kilian des résultats de l’auscultation pratiquée pendant la grossesse.

Si l’on ausculte les différentes parties d’un abdomen développé par un produit de conception, on percoit deux sortes de pulsations bien distinctes l’une de l’autre : premièrement, dans la région moyenne de l'utérus, un peu sur le côté, et . généralement à gauche, des pulsations doubles qui se succèdent avec une grande rapidité. En second lieu, dans les différents points de l'organe, mais plus particulièrement à gau che et vers le fond, des pulsations simples accompagnées d'un murmure particulier. Les premières sont dues aux contractions du cœur fœtal ; les secondes se produisent dans les vaisseaux des parois utérines.

Les pulsations fœtales sont entendues plus distinctement après l'écoulement du liquide amniotique que pendant l’intégrité des membranes. Pour le professeur de Bonn, cependant, la présence de l’eau de l’amnios n'apporte pas un obstacle invincible, pourvu que le stéthoscope soit placé à gauche. Mais il admet que, par suite des mouvements du fœtus ou de la mère, la quantité d’eau qui s’interpose entre celui-ci et les parois utérines peut varier, et que cela explique pour-

62 TRAÏÎTÉ

quoi les doubles battements sont quelquefois très-forts, et pourquoi, dans d'autres cas au contraire, ils sont tellement faibles qu'on a de la peine à les distinguer. Pour faire disparaitre ces variations, il conseille de déprimer avec le sté-

thoscope les parois PA EE de manière à les rapprocher autant que possible du corps de l'enfant. Le nombre de ces pulsations est de 140 à 150 par minute, et l’âge du fœtus ne parait ayoir aucune influence sur lui. C’est entre la dix-huitième et la vingtième semaine que la circulation de l'enfant commence à être entendue, et encore alors n'est-ce pas sans de grandes difficultés. Il est vrai cependant que, dans quelques cas et sans cause appréciable, le nombre de ces battements augmente d’une manière considérable , et qu'en même temps leur force diminue de facon à devenir quelquefois imperceptibles.

Le point de l'abdomen sur lequel on les entend n'est pas très-limité. Ils occupent, en général, une étendue de quatre travers de doigt, et dans certains cas, une plus considérable encore. Au reste, cette étendue est moindre quand l'utérus renferme peu Fa liquide, ou quand celui-ci s’est en partie écoulé après la rupture des membranes. Il est yrai qu'alors le bruit gagne en intensité ce qu’il perd en étendue.

De son côté, Hohl a observé que, chez certaines femmes, pendant des de esentières , les doubles pulsations tombaient à 106 ou à 108, tandis que, quelques instants avant, elles se renouvelaient de 140 à 154 fois par minute, nombre qu “elles reprenaient d’ailleurs bientôt.

Le second bruit, celui qui a son siége dans les parois utérines développées par un produit de conception, est beaucoup plus facile à découvrir par l’auscultation, L'auteur n admet pas qu’on puisse en placer le siége dans la circulation placentaire ou dans l'aorte, il se rattache à l'opinion de M. le professeur P. Dubois, en le rapportant à l'appareil vascu-

D'AUSCULTATION OPSTÉTR ICALE. 63

laire utérin. Îl peut être rencontré sur différents points de la paroi antérieure de le matrice, mais il est surtout facile à constater dans les régions où les vaisseaux ont acquis un grand développement (c'est-à-dire vers le fond et sur Les côtés), sans qu'il se trouve nécessairement en rapport avec le point où s'insère le placenta. Chez certaines femmes, et surtout chez les multipares, ce bruit peut exister partout, aussi bien sur le segment inférieur de lutérus que vers le fond de cet organe. On le constate encore dans les cas où le fœtus a cessé de vivre, et quelques instants après la délivrance. Mais il n'apparaît jamais avant le quatrième mois de la grossesse.

Le professeur de Halle ne pense pas qu'on puisse entendre les battements du cœur avant le commencement du cinquième mois, et encore, alors, faut-il faire l’examen avec le plus grand soin. Il a consacré un très-long chapitre aux relations qui peuvent exister entre les pulsations fœtales et le pouls de la mère. Il établit, par une série de faits, que les premières sont tout à fait indépendantes de la circulation maternelle. Ses recherches ont été nombreuses et variées ; il à examiné pendant que les femmes étaient assises, couchées ou debout ; il a même pratiqué l’auscultation rte le sommeil de quelques-unes, et il regrette que l'occasion ne lui ait pas été donnée de constater si les songes produisent quelque modification; les passions etles affections de l’âme, lesliqueurs spiritueuses et d’autres excitants de la mère lui ont paru sans action sur le cœur fœtal. Dans des cas de petite vérole, il a vu les doubles battements rester sans variation jusqu’au moment de l'apparition des pustules, époque où ils cessaient promptement de se faire entendre. Dans un cas très-grave d'hémorrhagie scorbutique, avec saignement des gencives et urine sanguinolente, les battements du cœur cessèrent d'exister, lorsque la peau offrit des traces de l'affection gé-

64 TRAITEÉ

nérale. Dans les cas peu sérieux de choléra asiatique, ils ne furent pas modifiés; mais lorsque la maladie se montrait avec un caractère plus grave, et que le pouls de la mère disparaissait à l’artère radiale, les contractions du cœur de l'enfant devenaient beaucoup plus précipitées et s’arrêtaient bientôt. |

Hohl a eu l'occasion d’ausculter deux femmes chez lesquelles la menstruation persista pendant la grossesse, jusqu’à la fin du cinquième mois chez l’une, et jusqu’à la fin du septième chez l’autre. L’écoulement sanguin était modéré dans les deux cas, mais parfaitement régulier quant à son apparition. Le pouls fœtal ne présenta aucun changement dans ces circonstances, quoique la circulation générale des femmes fût singulièrement accélérée à chacune de ces menstruations insolites. | |

Le travail de l’enfantement apporte de nombreuses modifications dans les bruits que l’auscultation permet de découvrir. Celui qui résulte de la circulation utérine est surtout profondément changé pendant la contraction , à tel point que la constatation de ces modifications suffit pour caractériser l’existence d’une douleur, alors même que la femme chercherait à la dissimuler, et à préciser l’instant où commence la contraction avant que la patiente en ait la conscience. Au moment ou l'utérus se resserre, on entend tout à coup, selon Hobl, un bruit sec et de courte durée qu'il rapporte au liquide amniotique agité par des mouvements brusques du fœtus, qui semble deviner l'apparition d’une contraction. Au même instant, tous les bruits qui résultent de la circulation utérine augmentent d'intensité, on en perçoit qui jusque-là n'avaient pas existé. Il compare ces bruits au son que produit une pierre lorsqu'elle est lancée obliquement sur une longue surface de glace et qu’elle fait entendre un bruit court et aigre, chaque fois qu’elle la frappe. Dès que la dou-

leur a atteint son maximum d'intensité et commence graduellement à disparaitre , les pulsations utérines reviennent petit à petit à leur type premier.

Ni l’élevation du pouls, nil’augmentation de chaleur qu'on observe chez la femme pendant le travail de l’enfantement, n'ont d'influence sur le cœur fœtal.

Pour l’auteur qui nous occupe, le bruit de souffle n’est entendu que dans la région de l'utérus où s’insère le placenta et ne dépasse pas la circonférence de cet organe.

Un assez long chapitre de son ouvrage est destiné à prouver que les doubles battements viennent du cœur fœtal. Comme Haus, il ne pense pas qu'il soit possible de percevoir les pulsations du cordon ombilical. Le huitième et dernier est consacré à l'application de l’auscultation à la pratique des accouchements. Il est d’abord question du diagnostic de la grossesse. Îl passe en revue la plupart des signes ordinaires, cite quelques cas intéressants de grossesses douteuses, dont le diagnostic n’a été définitivement éclairé que par l’auscul- - tation.

Il accorde peu d'importance à ce moyen pour le diagnostic des grossesses multiples. Ce n’est pas qu'on puisse douter de l'existence de deux enfants, lorsqu'une double pulsation est entendue en deux points bien distincts; mais les circonstances favorables à cette double perception manquent souvent ; l’un des enfants peut être mort ou placé hors de la portée du stéthoscope.

Il ne pense pas que l'examen stéthoscopique puisse être de quelque utilité dans les grossesses extra-utérines.

Pour déterminer la situation de l’enfant dans la matrice, Hohl admet qu’on peut y parvenir avec assez d’exactitude. Les battements du cœur, entendus vers le côté gauche du ventre, indiquent que l’occiput est dirigé vers le trou ovalaire gauche (en admettant une présentation de la tête);

lorsqu'au contraire ils existent à droite, cela coïncide avec une troisième position qui tend à se transformer enseconde. H suppose également que le placenta est toujours adhérent à la région de l'utérus qui se trouve en rapport avec le plan antérieur du fœtus, de telle sorte que le bruit de souffle et les battements du cœur se trouveraient toujours dans des points diamétralement opposés.

Mais de tous les signes qui annoncent la mort du fœtus dans la cavité utérine, il n’en est pas qui ait plus de valeur que celui qui est fourni par l’auscultation, quoiqu'il soit purement négatif. Pour qu'il mérite une entière confiance, il faut que l'examen ait été complet et pratiqué par une personne suffisamment exercée.

Enfin , le professeur Hohl a également admis que l'auseultation pouvait servir à éclairer quelques points relatifs aux maladies de l'œuf. Ainsi, quand, pendant le travail, le souffle avait été remarquable par un son aigu et retentissant, il a trouvé dans le placenta des dépôts de phosphate calcaire. Dans des cas où la femme avait accusé pendant la srossesse une douleur brûlante dans un point de l'utérus, et où il avait constaté un souffle avec un caractère anormal, il a rencontré le placenta hypertrophié ou altéré d’une autre e façon. Il fait également intervenir l’auscultation pour le diagnostic des inflammations de l'amnios. Mais les idées quil émet à cet égard sont au moins un peu hasardées.

Newman-Sherwood prit l’auscultation obstétricale pour sujet de sa dissertation inaugurale (1), Ce travail, écrit en latin , se trouve divisé en deux parties : la première, purement historique, est loin d’être complète. Du reste, l’auteur lui-même a soin de déclarer qu'il s’est seulement proposé de rappeler les travaux les plus importants de ses devancier:.

(1) De Auscultalione obstetricia ; Halæ, 1834.

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. ü,

Dans la seconde , qu'il appelle partie théorique , il fait observer en commençant qu'il n'a pas la prétention de beaucoup étendre les limites de la science, et que ses efforts tendront seulement à confirmer ou à réfuter les propositions émises par d’autres, et à faire prévaloir une ou deux opinions qui lui sont personnelles. Trois chapitres sont consacrés à l'étude de l'auseultation appliquée à l’art obstétrical.

Dans le premier, il rappelle qu'il faut s'être longtemps exercé,et avoir acquis une grande habitude, pour tirer tout le parti possible de ce nouveau mode d'exploration; il veut que la femme soit couchée sur le dos, placée dans une pièce où rèone le calme le plus parfait, et qu'on ne laisse sur son ventre qu'un vêtement très-peu épais. Pour lui, malgré les opinions contraires , et quoiqu'il accorde que l'habitude de tel ou tel procédé soit pour beaucoup dans les résultats obtenus, il préfère l’auscultation médiate à l’auscultation immédiate ; fl fonde son opinion sur ce que, avec l'oreille nue, on ne s'isole pas aussi bien des autres bruits, et, en particulier, de ceux qui ont leur siége dans le tube intestinal ; l'emploi du stéthoscope répugne d’ailleurs beaucoup moins aux femmes. C'est le stéthoscope ordinaire qui lui paraît le meilleur; il désire seulement que son extrémité inférieure soit arrondie et pourvue d’un petit rebord qui en rende lapplication moins désagréable aux femmes ; il conseille aussi de lPappiiquer, sans l'incliner, sur la paroi abdominaie.

Dans le deuxième chapitre, il étudie quels sont les bruits qu'on peut percevoir en auscultant le ventre d’une femme enceinte, et il donne son opinion sur leur siége, leur manière d’être et leurs causes. Ainsi, il admet que deux bruits se font entendre sur l'abdomen des femmes qui sont grosses : l’un est représenté par une pulsation simple, forte et accompagnée d’un souffle tantôt sonore , tantôt sibilant et parfaitement isochrone au pouls de la mère; l'autre est

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caractérisé par une double pulsation de courte durée, d’une grande fréquence, et qui a quelque analogie avec le tic tac d'une montre. Le siége de la pulsation avec souffle est extrémement variable ; il l’a perçue sur toutes les régions du ventre, et quelquefois sur deux points très-éloignés lun de l'autre. I l’a trouvée tantôt forte, tantôt faible , quoique le pouls de la femme ne changeât pas: mais sa fréquence a toujours été en rapport parfait avec ce dernier.

Quant à la double pulsation , il l'a constatée, dans le plus grand nombre des cas, sur le côté gauche du ventre , s’étendant jusque sur la ligne blanche et l’ombilic , rarement vers le fond de l'utérus, ou sur deux points très-éloignés l'un de l’autre; il lui est arrivé quelquefois de ne pas la trouver malgré les recherches les plus attentives. Il a noté qu'il était excessivement rare qu’elle ne se répétât pas 120 fois par minute, et les nombres 132, 140, 148 et 160 lui ont paru les plus fréquents. Les occasions d'observer des femmes peu avancées dans leur grossesse n’ont pas été nombreuses pour lui : aussi n’a-t-il jamais entendu la pulsation avec souffle avant le quatrième mois, et les doubles battements avant le cinquième. [ s’est assuré que ces derniers devenaient de plus en plus forts à mesure que la grossesse approchait de son terme , que les douleurs de l’enfantement en diminuaient l'intensité, en méme temps qu'elles en augmentaient la fréquence; que de son côté le bruit de souffle était plus intense au terme de la gestation, qu’il était encore facile à entendre pendant le travail, et que, pendant les douleurs, il devenait beaucoup plus obscur, et se transformait, pour ainsi dire, en un simple murmure qui n'offrait plus rien d’une pulsation.

L'origine des doubles pulsations ne lui paraît pas pouvoir étre contestée : c'est le cœur fœtal qui en est le siége ; mais il n'en est pas de même du bruit de soufflet. Il rappelle

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et discute les différentes opinions qui ont été émises à ce sujet , et il adopte celle des auteurs qui le font dépendre de la circulation du sang dans les vaisseaux utérins. Il lui parait tout naturel qu'on l’entende le plus souvent dans le point qui correspond au placenta, parce que là, la circulation possède une intensité toute particulière; mais il est également très-commun de le constater sur des régions qui sont tout à fait étrangères à cet organe.

Dans le troisième et dernier chapitre, il est fait mention des applications heureuses qu’on peut faire à l'art obstétrical, des résultats fournis par l’auscultation. Après avoir rappelé dans combien de cas on est embarrassé pour constater l'existence de la grossesse , il déclare que l'audition de l'un ou l’autre des deux bruits lève toute incertitude; il ajoute que l’auscultation ne sert pas seulement à éclairer le diasnostic des grossesses simples, elle peut encore faire reconnaitre les grossesses doubles ou multiples. Deux observations destinées à prouver cette dernière assertion sont rapportées avec détail.

Dans l’une, il s’agit d’une femme dont la grossesse touchait à sa fin, et quiétait remarquable par le développement du ventre et par sa tension qui était telle, qu'il était impossible de distinguer avec la main les différentes parties de l'enfant; elle disait sentir des mouvements dans les deux côtés de l'utérus. L’auscultation fit entendre les battements du cœur et la pulsation utérine sur la région gauche et inférieure du ventre; ces deux bruits existaient aussi très-distinctement sur la région droite et supérieure ; ils manquaient entièrement sur la région médiane. Ces deux pulsations fœtales n'étaient pas isochrones : l’une se renouvelait 128 fois par minute, et l’autre 136 fois. Cette différence fut constatée un très-srand nombre de fois, et on soupçouna une grossesse double. L'événement justifia ce diagnostic : cette femme accou-

cha de deux enfants, dont l’un se présenta par la têteet l’autre par le pelvis; il y avait deux placentas parfaitement distincts.

Dans la seconde, il est question d’une femme également arrivée très-près de son terme, et chez laquelle, à part un développement assez grand du ventre , on ne trouvait aucun des signes ordinaires qui font présumer une grossesse double ; mais l'auscul{ation fit reconnaitre deux pulsations fœtales : l'une en bas et à gauche du ventre, qui se renouvelait 128 fois par minute ; l’autre, en haut et à droite, qui battait 140 fois dans le même espace de temps. Le bruit de soufflet n'existait que dans un point très-saillant, voisin de celui où se faisait entendre l’une des doubles pulsations. Dés lors, on diagnostiqua la présence de deux fœtus, dont l'un s'engagerait par l'extrémité pelvienne, et c'est en effet ce qui arriva. Comme dans le cas précédent , il y avait deux placentas parfaitement séparés.

Relativement aux avantages qui peuvent résulter de l’auscultation pour l'appréciation de la situation du fœtus dans la cavité utérine, Newman-Sherwood dit avoir constaté que le point où s’entendaient le mieux les doubles pulsations correspondait à la région dorsale du fœtus ; à gauche, par conséquent, dans la première et dans la quatrième position de la tête, à droite , au contraire, dans la seeonde et la troisième; mais il admet que cette règle souffre de très-nombreuses exceptions.

L’élévation plus ou moins grande des doubles battements lui paraît pouvoir servir à distinguer les présentations de Ja tête de celles de l'extrémité pelvienne, et il ajoute qu’on sera conduit à soupçonner une situation anormale du fœtus lorsque les battements de son cœur se feront sentir dans une région inaccoutumée. C’est ainsi que dans un cas, il a pu reconnaitre une présentation de l'épaule que le toucher ne permettait pas encore d'apprécier.

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I ne suppose pas qu'on puisse contester la valeur de l’auseultation, quand il s'agit d'établir si l'enfant est mort ou vivant. L'absence des doubles battements, jointe à l'affaiblissement de la pulsation utérine, lui donne la certitude de la mort de l'enfant, surtout quand le bruit du cœur avait été entendu peu de temps avant.

Il rappelle aussi tout ce que les auteurs, et Hohi en partieulier, ont attaché d'importance à ce nouveau mode d'investigation pour juger de l'opportunité de certaines opérations obstétricales; lui-même a puisé de précieuses indications dans des cas de version et d'application de forceps. Le lien occupé par les doubles battements indique avec quelle main il convient de pratiquer la version, alors que le toucher est resté impuissant. Lorsqu'une application de forceps est décidée, on trouve encore , selon lui, dans la force ou l’affaiblissement des battements du cœur fœtal, une indication qui permet de temporiser ou qui impose une prompte intervention.

M. le professeur Velpeau a consacré, dans son traité d’accouchements(1), un assez long article à l'auscultation obstétricale. H traite d’abord du bruit de souffle, qu'il ditêtre sem= blable à celui que font entendre les contractions musc ulaires, ou quelques points du système artériel dans certaines circonstances. Il ne l'a rencontré que dans la seconde moitié de la grossesse, et encore, alors, l'a-t-il vu manquer sur un bon nombre de sujets. Il pense qu’il peut exister sans grossesse, et il rapporte le fait suivant à l'appui de cette opinion : «Une femme âgée de trente et quelques années fut admise à l'hôpital Saint-Antoine, en 1829. Le bruit de souffle s’'entendait chez elle avec la plus grande facilité. M. Rayer, qui s'en était

(1) Traité complet de l'art des accouchements , 2e édit.; Paris, 1885, t. 4, p. 197.

assuré plusieurs fois, me pria de l’examiner ; je reconnus sans peine ce qui m'avait été annoncé : par l'hypogastre, on aurait dit une matrice en état de gestation ; par les organes génitaux, on trouvait une portion de sphère engagée dans un détroit, et que nous primes pour un polype. Cette malade étant morte plusieurs mois aprés, par suite du développement de ses tumeurs, une dissection attentive nous permit de constater que les deux masses fibreuses dont elle était affectée n'avaient aucune continuité, soit de tissu, soit de circulation, avec la matrice, et que, par conséquent, le bruit de soufflet peut exister sans &rossesse et sans développement marqué du système vasculaire de l'utérus. Peut-être, cependant, ajoute l'auteur, différait-il ici du véritable bruit de soufflet. »

Après avoir passé en revue et repoussé différentes opinions émises relativement au siége et au mode de production de ce phénomène, il se trouve conduit à le rapporter aux vaisseaux du bassin subissant une certaine compression; toutefois, il se demande si on ne pourrait pas faire intervenir concurremment les vaisseaux qui parcourent les parois utérines. II pense que, de cette manière, on serait plus en mesure d’expliquer toutes les variétés , toutes les modifications que peut présenter le bruit de souffle.

M. Velpeau n’admet pas qu'on puisse confondre les doubles battements avec aucun autre bruit. Il en fixe le nombre de 120 à 150 par minute; il l'a trouvé d'autant plus fort que le fœtus était plus développé, et ne le croit guère appréciable qu'après le quatrième mois. Il constate que de nombreuses circonstances peuvent faire varier son intensité, et qu’on ne le perçoit jamais mieux que dans les cas où un des points de la région thoracique correspond à l’une des régions de la | moitié antérieure de l'utérus. Il l'a bien rarement vu manquer, quand il a pu le chercher avec tout le soin convenable.

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IL indique, du reste, que le lieu où il se fait entendre doit varier selon la situation du fœtus. Il pense que l’auscultation peut être pratiquée, la femme étant couchée, et même debout : si la grossesse est avancée, et malgré l'opinion de quelques auteurs , il donne la préférence au stéthoscope, qui permet de recueillir un son plus net et plus intense, et parce que, d’ailleurs, on peut le porter sur presque tous les points de la surface utérine. Il ne regarde pas les battements du cœur comme un moyen propre à faire déterminer la position du fœtus, ou à faire apprécier, dans les cas graves, s’il convient d'agir ou de temporiser. «Qui n’a vu, dit-il, le cœur battre une ou deux heures chez des nouveau-nés qu'on s’efforçait de rappeler à la vie par l'insufflation pulmonaire , et quin'en sont pas moins morts sans pouvoir respirer? Tant de causes, d’ailleurs, peuvent faire varier ce bruit, qu’on s’exposerait à tomber dans de fâcheuses erreurs, en le prenant pour guide dans les cas sérieux. »

L'existence simultanée des doubles battements sur deux points opposés de l'abdomen est pour lui la preuve certaine de la présence de deux enfants dans la cavité utérine. Ge bruit caractérise une grossesse extra-utérine, quand on le rencontre chez une femme dont l'utérus est peu développé. Mais son absence ne prouve pas qu'il n'y ait pas gestation, ou que la vie du fœtus ait cessé d'exister. Il termine en rappelant les conclusions pratiques auxquelles Hohl est arrivé dans son ouvrage, et en faisant remarquer combien elles différent de celles qu'il vient de poser lui-même.

Dans le cours de la même année, parut ia deuxième édition de l'ouvrage de Hatin (1). Le bruit de soufflet y est désigné sous le nom de battements placentaires. Ce signe lui semble avoir beaucoup moins d'importance, depuis qu'on a reconnu ne HP NUS. sal mel Dgpslpes ie in HR

(1) Cours complet d’accouchements, etc., 2° édit.; Paris, 1835.

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qu’on pouvait percevoir un souffle tout à fait semblable dans des conditions étrangères à l'état de gestation. IL rappelle que M. Bouillaud a retrouvé ce phénomène sur des femmes qui n'avaient qu’un engorgement plus ou moins considérable de lun des ovaires , et il cite le fait que M. Bricheteau a consigné dans sa Clinique médicale de l'hôpital Necker. C’est là tout ce qu'il dit du bruit de soufflet. Nous allons voir qu’il ne s'étend pas beaucoup plus sur ce qui concerne les pulsations fœtales.

I trouve qu'on a eu raison de les comparer au tictac d’une montre placée sous le tra versin d’un lit ; il n'admet pas qu'on puisse les entendre avant le milieu de la grossesse, et encore faut-il que l'enfant se trouve dans certaines conditions favorables, que son dos soit dirigé vers l’un des points de la moitié antérieure du bassin, par exemple.

Il reconnaît qu'on peut explorer, la femme étant debout ou couchée; mais, pour lui , il préfère qu'elle soit debout, et il veut qu'on se serve de loreille immédiatement appliquée sur le ventre, à moins qu'on n'ait une grande habitude du stéthoscope. I! dit avoir employé quelquefois avec avantage le métroscope de M. Nauche, sans indiquer les conditions dans lesquelles se trouvaient les femmes qu’il explorait ainsi. Enfin, il cite l'opinion de M. Bodson; mais comme il ne la fait suivre d'aucun commentaire , on serait fort embarrassé de savoir s’il Padopte ou s’il lui est opposé.

Plus loin, en traitant des grossesses composées , il pense que l'auscultation pourra, dans certains cas, fournir des données plus positives, et qu'on aurait la certitude de la présence de plusieurs enfants, si les pulsations fœtales se faisaient entendre dans des points distincts et bien différen(s. |

L'année suivante, malgré les travaux importants qui avaient déjà paru sur l’auscultation obstétricale, madame Boi-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 15 vin (1), dans la quatrième édition de son mémorial d'accouchements, dit à peine quelques mots de cette intéressante question. En parlant des fonctions du placenta, elle observe qu'on a cru entendre un souffle placentaire, mais que, pour son compte, quoique très-attentive, elle n'a jamais perçu distinctement ce bruit, ou, quand elle a entendu quelque chose d'analogue, elle l'a attribué, tantôt à la respiration de la mère ou à la sienne, tantôt aux battements des artères qui entourent l'utérus. Elle rappelle néanmoins les expériences de M. P. Dubois, qui auraient conduit cet habile observateur à faire résider ce bruit de souffle dans la circulation tumultueuse des sinus veineux de l'utérus.

Plus loin, dans ce qui est relatif à la grossesse composée, après avoir dit combien sont trompeurs les signes qui ont été donnés comme caractérisant les grossesses gémellaires , elle ajoute que l’auscultation, même pratiquée par des expérimentateurs aussi habiles id consciencieux, n'a pas encore résolu la question.

En 1836, M. le professeur P. Dubois reproduisit, à l'article Grossesse du Dictionnaire de médecine (2), les opinions que déjà nous avons eu occasion de faire connaître, en rendant compte de son rapport sur le travail de M. Bodson. Îl y joignit quelques considérations sur la manière de pratiquer l'auscultation, qui n'avaient pas dû se trouver dans son premier travail; ce sont elles que je me propose de faire connaître en ce moment.

Le choix entre l'oreille seule ou armée du stéthoscope lui paraît à peu près indifférent dans les conditions ordinaires ; iladmet néanmoins que l'application immédiate de

tm tt pars here tre tete tone

(1) Mémorial de l’art des accouchements , Ge édit.; Paris, 1856. (2) Dictionnaire de médecine, ou Répertoire général des sciences médicales, 2 édit., t.x1v ; 1836.

l'oreille permet d'entendre les bruits avec plus de force; mais il reconnait aussi qu'avec le Stéthoscope, en s’isole mieux des bruits environnants, et qu'on se met plus facilement à l'abri d’une confusion qui pourrait exister; et d’ailleurs, il regarde cet instrument comme indispensable dans les cas de grossesse douteuse ou commençante , et lorsque l'utérus renferme une très-grande quantité de liquide, l’oreille seule ne pouvant déprimer aussi bien les parois utérines pour parvenir jusqu'à la surface du fœtus.

Il veut que la femme qu'on examine soit horizontalement couchée, pour donner aux parois abdominales le degré de relichement nécessaire, et qu’on ne laisse sur son ventre qu'un linge peu épais.

On ne doit pas s'attendre, dans les grossesses peu avancées, à réussir dans toutes les explorations ; il est souvent indispensable de prolonger les investigations, de les cesser pour les reprendre à différentes époques de la journée, de placer la femme dans diverses situations, et de parcourir avec le stéthoscope tous les points du globe utérin qui sont accessibles.

En 1837, M. Michaëlides prit pour sujet de thèse l'auscultation appliquée à la grossesse (1). Son travail, comme il en convient du reste lui-même, est fort incomplet. Il n’a produit aucun fait nouveau, ni corroboré quelque opinion déjà émise, par des observations qui lui appartiennent. II s’est borné à une analyse peu rigoureuse de quelques travaux déjà publiés sur la matière. L’utilité de ce nouveau mode d’exploration ne lui paraît pas pouvoir être mise en doute. Si la femme qu’on veut examiner est avancée dans sa grossesse, il ne croit pas nécessaire de la faire coucher ; cette position,