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(1) Zehrbuch der Gynaologie , etc.; Leipzig, 1828. (2) Siebold Journ.

d'une telle manière la pulsation simple, qu'il est permis de se demander si véritablement il l’a jamais entendue. Enfin , il pense avoir entendu des pulsations dans un eas de simple suppression de règles avec développpement de l'utérus, ce qui lui fait admettre que ces pulsations peuvent accompagner certains états, autres que la grossesse.

M. Capuron ne se montra pas plus favorable à l’introduction de lauscultation dans la pratique des accouchements. Voici tout ce qu'il dit de cet important moyen (1) :

«Des médecins, dans ces derniers temps, ont prétendu aussi que le stéthoscope de Laennec pouvait servir à vérifier la grossesse quand elle était incertaine ou douteuse. Suivant eux, cet instrument , appliqué sur l'hypogastre de la femme enceinte, transmet distinctement à l'oreille de l'explorateur le bruit du mouvement circulatoire du sang dans le placenta et dans le cœur du fœtus: mais, s’il est des cas où cette espèce d’auscultation est infaillible, combien n'en est-il pas aussi où elle est factice et sans aucune utilité! Nous en appelons pour cela au témoignage des accoucheurs éclairés qui ont répété les expériences à cet égard. S'ils sont de bonne foi, ils accorderont que le cylindre de bois ne mérite jamais la préférence sur le toucher pratiqué avec un doigt bien exercé. Quant à nous, l'observation nous a convaincu qu'il en est du stéthoscope pour le diagnostic de Ja grossesse comme pour celui des maladies thoraciques, et nous pouvons assurer positivement, sans crainte d’être démenti, que les avantages

en ont été exagérés dans lun et l’autre cas. »

Dans un ouvrage publié en 1829, M. Nanche (2) a décrit et fait représenter une modification de stéthoscope destinée à faire entendre les mouvements et les bruits qui se pas-

(1) Cours théorique et pratique d'accoucheménts, 4e édit. ; 1828. (2) Des Maladies propres aux femmes, p. 752 : 1829,

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sent dans l'utérus et le vagin. Son instrument, qu'il désigne sous le nom de métroscope, et dont la première idée , ainsi que je l'ai déjà dit, appartient à Maygrier, n'a pas offertles avantages qu'ilen attendait. Je rappellerai plus tard, en parlant de la manière de pratiquer l’auscultation , quels sont les inconvénients qui ont dù y faire renoncer. Voici sa description telle que a donnée M. Nauche lui-même :

«Get instrument (fig. n° 1) se compose d’un tube de

fig. 1.

bois, de 2 pieds de longueur et de 8 lignes'de diamètre , courbé presque à angle droit dans le premier quart de sa lonsueur. Une de'ses extrémités (A) est arrondie et polie pour étre introduité jusqu’au fond des conduits vulvo-utérins et à l'orifice extérieur du col de l'utérus ; l'autre (B) est terminée par une rondelle d'ivoire, sur laquelle on applique le

24 TRAITÉ pavillon de l'oreille ; de plus, il présente trois brisures (CCC) destinées à le rendre plus portatif. »

Cet instrument fait entendre , d’après l’auteur, les battements des artères du vagin et de l'utérus lorsqu'ils sont forts. Si ces artères étaient dans un état de dilatation, on ne pourrait le méconnaitre.

On: perçoit les battements des vaisseaux du placenta lorsque ce corps est inséré sur l'orifice utérin , et c’est un moyen de reconnaitre cette insertion. Ces battements produisent parfois des bruits de soufflet, isochrones à ceux du pouls, et aussi intenses que ceux qui ont lieu dans divers anévrysmes du cœur. Ces mouvements sont souvent intermittents. Après les avoir entendus un quart d'heure, une demi-heure , ils cessent pour peu qu'on ait remué l'instrument , et l’on est un certain laps de temps sans les retrouver.

On parvient, dans quelques cas rares, à distinguer les battements du cœur du fœtus ; on n’est pas pour cela dans une position favorable, la tête de l'enfant étant presque tou- Jours placée au-dessus de l'orifice. On entend ses mouvements actifs , comme de petites saccades plus ou moins précipitées, et c’est un grand avantage pour ne pas confondre la grossesse avec diverses maladies de l'utérus.

M. Pichon (1) a publié plusieurs observations dans lesquelles on voit, qu'à l’aide de cet instrument, on a reconnu des grossesses chez des femmes qu’on croyait atteintes d’affections graves de la matrice. M. Nauche ajoute qu'il peut aider à reconnaître la mort du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement ; introduit durant ce dernier dans la cavité de l'utérus , il serait possible qu'il permit d'apprécier le moment où la circulation de la mère à l'enfant serait interrompue. Enfin, il pense qu'avec quelques modifications il RS 0"

(1) Clinique des hôpitaux , 1827.

sera possible de l'employer chez les grands quadrupèdes quand on aura intérêt à connaître s'ils ont été fécondés.

A la même époque, David, Ryan (1) et Fergusson (2), accueillirent avec empressement la nouvelle application de l'auscultation. Ce dernier accorde beaucoup moins d’importance au bruit de souffle qu'à la pulsation fœtale, qu'il regarde comme le signe le plus important pour établir le diagnostic d’une grossesse. Pour Ryan, les deux bruits ont à peu près une égale valeur.

M. C. Naegele (3) s'étonne qu'on n'ait pas encore accordé à l’auscultation toute l'importance qu’elle mérite. fl rapporte deux observations de grossesses gémellaires reconnues par ce moyen. Des pulsations fœtales existaient en des points fort éloignés , et de plus, elles n'étaient pas isochrones. Dans un cas, l’une des pulsations se renouvelait de 120 à 133 fois par minute , et l'autre, de 161 à 170. Dans une autre circonstance, il put rassurer une femme qui croyait son enfant mort, car il entendit les battements du cœur très-distinctement.

Dans une des séances du mois de mai 1831, M. Bodson (4) soumit au jugement de l'Académie de médecine un mémoire dans lequel il s’est efforcé de prouver que l'auscultation ne devait pas seulement servir à établir l'existence de la grossesse, et à donner des notions sur la vie ou la mort du fœtus, mais encore qu’en permettant d'entendre les battements du cœur pendant toute la durée du travail , elle devait, pendant les accouchements difficiles, donner les moyens d'observer les nuances diverses de force ou d’affaiblissement, de lenteur ou de rapidité, que peut alors offrir

DR EE ES TE retro reine

(1) The London medical and surgical journal, décembre 1830. (2) Dublin medical transactions, 1830.

(3) The Lancet, 13 novembre 1830.

(4) Archives générales de médecine, t. xxV1, mai 1831.

la circulation intra-utérine , faire apprécier les circonstances favorables ou fâcheuses dans lesquelles se trouve le fœtus. et détérminer, par conséquent, s’il convient de hâter la délivrance où de l'abandonner aux efforts naturels.

Pour prouver cette assertion, l'auteur cite quelques observations, dont voici un résumé que j’emprunte au rapport de M. P. Dubois.

Une jeune dame , enceinte pour la première fois, est prise des douleurs de l'enfantement. Les membranes se rompent prématurément et les eaux s'écoulent ; les douleurs, faibles et éloignées à onze heures du matin, persistent dans cet état pendant toute la journée. Les pulsations du cœur du fœtus sont reconnues à l’aide du stéthoscope. Elles s’affaiblissent vers six heures du soir. Une dose de seigle ergoté est administrée sans succès; l'application du forceps, jugée nécessaire , a pour résultat la naissance d’un enfant très-faible, mais vivant.

Une dame de quarante ans, au terme de sa dixième grossesse , qui avait été pénible et fatigante, éprouva quelques symptômes qui lui firent craindre que son enfant n’eût cessé de vivre. L'auscultation fit reconnaître à M. Bodson que les craintes de la mère n'étaient pas fondées. Le travail de l’enfantement, déclaré le matin, se prolongea jusqu'au soir, et se termina par l'expulsion d’un enfant très-chétif qui succomba peu de jours après sa naissance.

Une femme de vingt-trois ans était depuis longtemps en proie aux douleurs les plus vives de accouchement ; on pouvait craindre pour la vie de l'enfant. M. Bodson s’assura avec le stéthoscope de l'intégrité des pulsations fœtales, et l'accouchement se termina naturellement pour la mère et pour l'enfant. |

Une dame de quarante-deux ans, primipare, souffrait infructueusement depuis deux jours, lorsque M. Bodson fut

appelé près d’elle. Il reconnut que l'enfant, dont il entendit parfaitement les battements du cœur, se présentait par le siége. Il constata aussi le bruit de souffle. Il conclut de cette double observation que l'enfant était plein de vie; mais le travail s'étant prolongé deux jours encore, il fallut procéder à l'extraction du fœtus , qui avait cessé de vivre.

Enfin, une jeune dame, après avoir souffert pendant huit heures, vit les douleurs s’affaiblir par degrés et se suspendre ensuite complétement pour faire place à une agitation extrême, bientôt suivie d’un peu de délire; les caux étaient écoulées , la tête se présentait à la vulve; le sort de l'enfant était incertain, M. Bodson reconnut que la circulation était forte et régulière; la mère implorait une prompte délivrance ; du seigle ergoté fut administré : les douleurs se réveillèrent bientôt, et l'accouchement eut pour résultat la naissance d’un enfant vivant.

Des faits précédents, M. Bodson a cru pouvoir déduire les propositions suivantes :

1° L'auscultation médiate ou immédiate peut rendre des services très-importants à l'humanité, en éclairant l’accoucheur dans plusieurs circonstances #raves.

20 En général, il est aisé de distinguer la circulation du fœtus , quelle que soit sa position dans l'utérus, quand il est à terme, et que les eaux de l’amnios sont écoulées complétement et depuis longtemps. On y parvient avec plus de facilité si la femme est couchée horizontalement et peu chargée d’embonpoint.

3° Cette notion servira à diriger le praticien dans beaucoup d'occasions, le déterminera à agir ou à temporiser; elle sera souvent son guide le plus sûr dans les circonstances les plus malheureuses, lorsqu'il doit se décider à mutiler l’enfant, s'il est mort, à recourir aux opérations symphysienne ou césarienne , s’il est vivant. Dans ce cas, ce moyen d’inves-

tigation est du plus grand intérêt, soit qu'il concoure avec les autres à établir un fait ou seulement une probabilité, soit qu'il reste seul pour éclairer l'homme de l'art.

L'Académie renvoya le mémoire de M. Bodson à l'examen d'une commission composée de MM. Danyau, Deneux et Paul Dubois. Ce dernier académicien, qui se trouvait à la tête d’un des plus grands hôpitaux destinés à donner asile aux femmes enceintes, fut chargé du rapport; mais, avant de communiquer son jugement à ses collègues, il crut devoir s'éclairer en utilisant les nombreuses occasions que la pratique d'un vaste hôpital lui offrait, et il en résulta que son travail, prenant une importance beaucoup plus grande que n’en ont en général les rapports, devint un traité presque complet sur la matière. J'en ferai connaître bientôt les points les plus importants; mais avant, et pour ne pas interrompre l’ordre chronologique que je me suis imposé jusqu'ici, je dois parler d'un mémoire de M. G. Monod (1), qui parut après la lecture de celui de M. Bodson, et avant la communication du rapport de M. P. Dubois.

L'auteur s’est presque exclusivement occupé du bruit de souffle, l'étude des battements du cœur n’ayant pour lui qu'une importance tout à fait secondaire. Il donne d’abord quelques conseils relativement à la manière de pratiquer l’auscultation. Lorsque l'utérus n’est pas encore appliqué contre la paroi antérieure de l'abdomen, il veut que la femme soit couchée horizontalement et les muscles dans le relâchement ; il pense qu'on doit enlever les vêtements les plus épais ,jet même, dans certains cas, la chemise. Il conseille de faire l'examen le matin, avant que la femme ait pris des aliments, et après avoir eu soin de vider la vessie et le rectum.

IL recommande un grand silence , mais seulement pour

(1) Du Souffle placentiaire, extrait du Répertoire; médical, 1831.

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 29

les cas qui présentent beaucoup de difficultés. Il déclare avoir fait un grand nombre de ses recherches au Bureau central, dans un cabinet qui donnait sur la place Notre-Dame, d'où partaient continuellement mille bruits divers.

Dans le cas où la grossesse est plus avancée, la femme pourra être auscultée debout ou assise. Il préfère d’une manière générale le stéthoscope à l'auscultation immédiate, cet instrument permettant plus de précision, et ménageant davantage la pudeur des femmes. Il veut que l'examen soit continué longtemps : c’est, dit-il, le seul moyen de dissiper la confusion qui existe au commencement de l'exploration et qui résulte de bruits nombreux qui se produisent dans le ventre ; il conseille aussi dans ces cas difficiles de faire varier la position des femmes et de l'instrument, et d'employer alternativement l’une et l’autre oreille.

IL n’admet pas que le bruit de soufflet puisse être entendu avant le quatrième mois de la grossesse , et il met en doute les observations des auteurs qui semblent établir le contraire. Pour lui comme pour Laennec et M. de Kergaradec, ce bruit a la plus grande analogie avec celui qu’on entend quelquefois dans le cœur et les grosses artères, avec cette différence cependant, que ce sont moins des pulsations que des ondulations que l’on perçoit. Puis, à mesure que la grossesse avance, il devient sibilant et plus tard sonore et comparable au son qui résulte de la vibration d’une grosse corde métallique. Son intensité lui a toujours paru s’accroitre jusqu'au huitième mois ; mais elle change peu dans le courant du neuvième. Il a remarqué quelques irrégularités signalées par plusieurs auteurs, mais ilne les croit pas aussi fréquentes qu’on le pense, beaucoup d’entre elles pouvant s'expliquer par le déplacement du stéthoscope , par la mobilité de l’utérus ou la fatigue de l'oreille. Enfin, il est incontestable que les contractions utérines exercent une puissante influence

qui peut aller jusqu’à faire disparaître complétement le bruit. En résumant ce qui est relatif à ces irrégularités, il pense que dans l’état physiologique de l'utérus et du produit de la conception, le bruit de souffle peut être regardé comme régulier dans la grande majorité des cas; qu’en général, les variations qu'on observe ne sont qu'apparentes, et que celles qui sont réelles et permanentes, dénotent probablement une altération de la cause matérielle qui le produit.

Le bruit de souffle est pour lui un phénomène dont l'existence est constante à partir du quatrième mois, et son absence, une preuve de quelque affection grave, ou de la mort de l'enfant.

M. Monod recherche ensuite à quels faits d'organisation se trouve liée la production du bruit de soufflet ; l'utérus développé par un produit de conception peut seul en être le siége. Il n'admet pas qu’on le rencontre hors l’état de grossesse. et quand il ya de simples productions anormales. C’est au niveau du placenta qu'il se produit, cela lui paraît surabondamment prouvé par les expériences directes de MM. Ollivry et Cazenave, dont nous avons parlé, et par un nouveau fait observé par M. Lacroix : de tout cela il conclut que le nom de souffle placentaire est le seul qui convienne à ce phénomène.

Il reproche ensuite à M. de Kergaradec d’avoir trop négligé l'étude de ce bruit, pour s'occuper surtout des pulsations qui selon lui n’ont qu’une importance très-minime, puisque l’auscultation du placenta peut fournir les mêmes données, et que d’ailleurs elles sont très-difficiles à entendre et à distinguer des autres battements artériels qui ont lieu dansle voisinage.

Il n'admet pas qu'on puisse, par l’auscultation du cœur, déterminer la situation du fœtus. Tout ce qu'on peut apprécier, c’est d’une part l'existence d’un enfant vivant ou d’une grossesse bipare. IL s'efforce de démontrer ensuite que les altérations du placenta doivent nécessairement entraîner des

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modifications dans le bruit de souffle, et que la constatation de celles-ci peut faire soupconner les premières.

Enfin, il cite l'observation d’une dame chez laquelle, quinze jours avant l'accouchement, une insertion du placenta sur l'orifice lui fut annoncée par un souffle placentaire existant très-près du détroit supérieur; et après avoir rappelé que ce souffle placentaire pourrait également éclairer le diagnostic des grossesses extra-utérines, il termine son travail par les propositions suivantes :

1° Le bruit de soufflet utérin n'existe que dans la grossesse, et il dépend de la circulation placentaire.

2° Dans l’état normal, il se développe à quatre mois, et il persiste jusqu’à l'expulsion du fœtus.

3° ILest régulier et constant ; des irrégularités bien tranchées dans sa production, et à plus forte raison son absence complète, doivent être regardées comme des exceptions qui indiquent presque toujours soit une maladie, soit la mort de l'œuf.

4° L'exploration du cœur fœtal est peu utile, et ne doit être considérée que comme complément de celle du souffle placentaire.

5° Le souffle placentaire fait découvrir l'existence de la grossesse; il contribue aussi à faire connaître l'époque de la gestation : dans ces deux circonstances, sa constatation peut presque toujours dispenser du toucher.

6°Le souffle placentaire donne des notions exactes sur la vie du fœtus,

7° IL est à croire qu’à son aide on parviendra à reconnaitre les principales maladies du placenta.

8° Le souffle placentaire sert à déterminer d’une manière précise le lieu d'insertion du placenta. Les lumières que puisera l’accoucheur dans cette détermination pourront régler la conduite qu'il tiendra pendant le travail. |

9° Le souffle placentaire peut donner des notions exactes sur les grossesses bipares et les grossesses extra-utérines.

Nous avons vu que M. Bodson avait présenté son travail à l’Académie de médecine dans le courant du mois de mai 1831 ; ce fut dans le mois de décembre de la même année que la savante compagnie entendit le rapport si remarquable de M. P. Dubois (1), qui venait de se livrer à de nombreuses recherches pour éclairer différents points se rattachant à l’auscultation obstétricale. Quoique ce rapport contienne quelques opinions qui me paraissent pouvoir être combattues, ainsi que j'essayerai plus tard de le démontrer en traçant l'histoire de l’auscultation obstétricale telle que je la comprends, il représente, sans aucun doute, ce qu’il y avait de plus complet sur la matière, à l’époque où il parut ; et comme d’ailleurs il a beaucoup concouru à exciter le zèle des hommes qui se sont occupés depuis de la même question , on me saura gré de l'analyse détaillée que je vais essayer d'en donner. L'auteur, dont je m’honore d’être un des plus anciens élèves, qui sait quelle foi j'ai en ses doctrines , et qui connaît toute ma déférence pour ses opinions , trouvera tout naturel, j'en suis sûr, que je m’écarte de sa manière de voir chaque fois que j'y serai conduit par les faits; lui-même, lorsqu'il écrira de nouveau sur le même sujet, modifiera , j’en ai la conviction , quelques-unes de ses premières conclusions , et je me fonde, pour parler ainsi, sur ce que je lui ai entendu professer depuis quelques années dans ses leçons cliniques, et sur certaines applications que Je lui ai vu faire de l’auscultation.

Après avoir , en débutant, fait connaitre les observations rapportées par M. Bodson, et avoir rappelé textuellement les conséquences que ce médecin a cru pouvoir en déduire,

(1) Archives générales de médecine, t. xxxr, décembre 1831.

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 33

M. P. Dubois fait observer que le plus grand nombre ne saurait être admis, qu’à la condition d’être confirmé par de nouvelles recherches, et qu’il n’en est aucune qui puisse rigoureusement se déduire des faits qui les précèdent. Ce point une fois établi, il fait connaitre les nombreuses expériences auxquelles il s’est livré de concert avec les autres commissaires de l’Académie.

300 femmes furent examinées avec soin ; 120 d’entre elles pendant le travail de l'accouchement, et les autres à des termes différents de la grossesse. Les explorations pendant le travail furent faites à deux époques bien distinctes : 1° avant la rupture des membranes; 2° après l'écoulement d’une quantité plus ou moins grande du liquide amniotique ; 65 femmes étaient dans ce dernier cas et 55 dans le premier. Parmi les femmes qui avaient été examinées après la rupture des membranes, 2 seulement ont été notées, sur lesquelles il ne fut pas possible d'entendre les doubles battements , et toutes les deux accouchèrent d'enfants qui portaient les traces d'une mort déjà ancienne. Deux autres enfants naquirent également sans donner signe de vie; mais chez eux la mort était évidemment survenue pendant le travail.

Sur les 55 femmes examinées avant la rupture des membranes, on entendit 51 fois très-distinctement , à l’aide du Stéthoscope , les battements du cœur fœtal. Dans 4 cas, dans lesquels cependant les femmes accouchèrent d'enfants vivants, l’auscultation fut complétement infructueuse à cet égard.

180 femmes explorées pendant la gestation sont divisées en deux catégories : 140, parvenues au septième mois de la grossesse, constituent la première ; la seconde en comprend 40 dont la gestation était moins avancée , mais qui toutes avaient dépassé le quatrième mois. |

M. P. Dubois fait remarquer que la vacuité des membranes