DEUXIÈME PARTIE

Voici maintenant comment M. Lejumeau de Kergaradec apprécie la valeur que ces différents signes peuvent acquérir au point de vue de la pratique.

1^ Après avoir rappelé combien souvent il est difficile de constater une grossesse, et en particulier de s'assurer de la vie de l'enfant, il déclare que la perception des doubles battements ne pourra laisser subsister aucune incertitude sur l'un ou l'autre point. Leur absence , il est vrai , ne pourra pas faire prononcer que la grossesse n'existe pas ou que l'enfant a cessé de vivre, puisqu'il est démontré que, dans certaines circonstances , ils peuvent être masqués momentanément.

2** Il demande si , par les variations survenues dans la force et dans la fréquence des battements du cœur, il ne serait pas possible déjuger de l'état de santé ou de maladie du fœtus , et apprécier l'influence qu'exercent sur lui les passions et les affections pathologiques observées chez la mère.

3" Il suppose que dans les grossesses doubles ou multiples les battements doivent se faire entendre à la fois dans plu-

6 TBAITÉ

sieurs points de Tabdomen, et qu'on doit, dans ces cas, constater un défaut d'isochronisme qui ne permettra pas de les confondre et qui fera reconnaître les grossesses de jumeaux.

4^ Il croit qu'on pourra , dans beaucoup de cas, déterminer la situation de l'enfant dans la cavité utérine, en se fondant sur le point du ventre où se font sentir les battements du cœur, sur celui où les mouvements de l'enfant sont perçus, avec le plus de force, par la mère, et il espère qu'une étude sérieuse de celte question permettra un jour d'obtenir ce résultat.

ô** Le battement simple indiquant avec certitude le point d'insertion du placenta sur la surface interne de l'utérus, on sera en mesure de l'éviter avec le bistouri lorsqu'on pratiquera l'opération césarienne.

6^" L'auscultation servira encore à éclairer le diagnostic dans les cas de grossesse extra-utérine, et aucun doute ne pourra subsister si les battements du cœur d'un fœtus sont entendus dans un point du ventre où il n'est pas ordinaire de le^ entendre, et si d'ailleurs le toucher ne fait reconnaître aucun développement de la matrice.

7° Lorsque l'utérus devient le siège d'une môle, ou qu'il s'y développe une production accidentelle quelconque, les vaisseaux utérins acquièrent un grand accroissement. Ceux qui se rendent au corps de nouvelle création sont quelquefois d'un calibre considérable; il ne serait donc pas impossible que , dans ces différents cas , des battements simples avec souffle vinssent à se faire entendre ; mais jamais il n'y aura des battements doubles, et peut-être trouvera- t-on là un élément de diagnostic pour distinguer les fausses grossesses des véritables.

8" Enfin, un des avantages qu'il attache à cette application de l'auscultatinn consiste dan< la possibilité d'épargner

d'auscultaïïO^ Obstétricale. 7

souvent l'iépreuve du toucher, si pénible pour beaucoup de femmes, et delà restreindre à la détermination des parties qui s'engagent pendant l'accouchement.

Après avoir formulé les propositions que je viens de rappeler, M. Lejumeau de Kergaradec adresse quelques conseils aux observateurs qui voudront s'occuper de cette importante question, et leur indique quelques nouveaux points qu'il sera utile d'éclairer. A quelle époque de la grossesse les battements du cteur et le bruit de souffle commencent-ils à se faire entendre? La fréquence de ces doubles pulsations diminue-t-elle régulièrement à mesure que le terme de la grossesse approche ? Ces doubles pulsations et celle avec souffle peuvent-elles être perçues pendant toute la durée de l'accouchement ?

La circulation des gaz intestinaux produit des bruits qui peuvent singulièrement gêner l'observateur qui débute dans ce genre d'exploration; mais , avec un peu d'habitude, on parvient facilement à paralyser leur influence aussi bien que celle des bruits extérieurs, et on aurait grand tort, ajoute M. de Kergaradec , de se rebuter promptement.

Quoiqu'il ait accordé un avantage à peu près égal à l'auscultation médiate et à celle qui se pratique avec l'oreille nue , il croit devoir recommander de donner la préférence au stéthoscope; mais, en cela, il n'est guidé que par un simple motif de convenance , le médecin devant éloigner avec soin tout ce qui peut alarmer la pudeur des femmes.

De tout ce qui précède , il résulte que M. de Kergaradec a tout l'honneur de la découverte du bruit de souffle , qu'il désigne sous le nom de pulsation avec souffle et dont il place le siège dans le point de l'utérus où s'insère le placenta. Sans avoir été le premier à entendre les battements du cœur de l'enfant, il les a mieux étudiés qu'on ne l'avait fait avant lui , et il a tracé , mais s^ns le remplir, un cadre assez

étendu des avantages que la science des accouchements pourrait tirer de l'auscultation.

Occupons-nous maintenant des observateurs qui ont examiné la même question depuis la publication du travail que je viens de faire connaître.

Presque en même temps, le docteur Breheret et M. Delens firent des recherches qui furent confirmatives , sous plusieurs points , de celles qui précèdent.

Trois observations, appartenant à M. Delens , se trouvent consignées à la fin du travail de M. de Kergaradec , à qui il les communiqua le l'^^mars 1822. Dans l'une, il s'agissait d'une femme enceinte de quatre mois au plus , et chez laquelle il constata les pulsations qu'il appelle placentaires , et qui , jusque-là , n'avaient pas été trouvées avant quatre mois et demi. Dans la seconde, il est question d'une dame dont la grossesse n'était pas bien certaine , mais qui , dans tous les cas , avait atteint tout au plus la fin du troisième mois. Le stéthoscope fit reconnaître des pulsations placentaires très-caractérisées et les doubles battements du cœur de l'enfant.

Enfin, dans la troisième, il est fait mention d'une grossesse de sept mois. On voulut , à l'aide du stéthoscope, constater la position du fœtus et celle du placenta. La pulsation avec souffle de M. de Kergaradec fut entendue très-faible vers le côté gauche du ventre dans un point très-circonscrit; mais il fut impossible de percevoir les battements du cœur fœtal. Cette femme accoucha un peu avant son terme d'un enfant hydrocéphale mort déjà depuis quelque temps. La délivrance ayant dû être pratiquée artificiellement, ce fut M. Cazenave qui opéra , et il constata que le placenta était inséré sur le côté gauche de l'utérus.

A la même époque , Heufelder (1) publia une traduction

(1) Annales de médecine , 1822 , 7« cahier.

d'auscultation obstétricale. 9

du mémoire de M. de Kergaradec , et il la fit suivre de nouvelles observations dans lesquelles il avait pu vérifier tous les faits annoncés par ce médecin.

Maygrier (1), de son côté, pensa qu'aux signes rationnels admis jusqu'alors , il fallait ajouter les résultats obtenus à l'aide du stéthoscope, non pour remplacer les premiers, mais pour les confirmer. Il ajoute que l'usage du stéthoscope , s'il était possible de l'appliquer dans l'intérieur du vagin, pourrait fournir, à la fin du troisième mois, des renseignements précieux pour confirmer l'état de plénitude de l'utérus. On voit déjà dans celte phrase l'idée du métroscope de Nauche , dont il sera fait mention plus loin. Il est évident que Maygrier ne donnait à l'auscultation obstétricale qu'une valeur tout à fait secondaire.

Mais il y eut des hommes qui ne se contentèrent pas de restreindre l'importance de cette nouvelle application de la découverte de Laennec , et, sans se donner la peine de vérifier eux-mêmes les résultats annoncés par M. de Kergaradec, ils les nièrent complètement. Ce n'est pas sans étonnement qu'on trouve parmi eux des médecins aussi distingués que le professeur Dugès et V. Siebold. Je me haie d'ajouter cependant que le premier, qui avait d'abord voulu prouver que les lois de la physique s'opposaient à ce qu'on pût entendre les battements du cœur fœtal , reconnut plus tard son erreur; mais il n'accorda que peu d'utilité à l'auscultation dans ses applications à l'art des accouchements.

Cependant, et pour ainsi dire en même temps, Wehn et d'Outrepont procédèrent à la vérification des faits annoncés, et tous furent confirmés par leurs recherches. En France , M. Lenormand (2) reconnut, par l'auscultation seule, l'exis-

(1) Nouvelle démonstration d'accouchements; 1822.

(2) Journal général , i. wviii , p. 203.

tence d'une grossesse jusqu'alors méconnue , chez une femme qu'on regardait comme atteinte d'un squirrhe de l'ovaire, et qui était enceinte de sept mois.

Fodera (1), après avoir rendu compte du mémoire de M. de Kergaradec , déclare avoir répété lui-même les expériences de ce médecin , et constaté l'exactitude des faits qu'il avance. Seulement , il cherche à prouver que le bruit de souffle a son siège dans l'utérus . et non dans ses communications avec le placenta , ou dans cet organe lui-même. Ses tentatives lui ont ensuite démontré que l'oreille nue vaut mieux que le stéthoscope , et il insiste surtout pour qu'on s'abstienne de cet instrument, quand on fera des recherches médico-légales.

L'application de l'auscultation à l'obstétrique fut surtout accueillie favorablement en Allemagne. Ulsamer fut l'un de ceux qui l'étudièrent avec le plus de persévérance ; il publia (2) sur cette matière un excellent travail. Il raconte qu'il n eut pas à se louer dans les premiers temps de ce mode d'exploration, et qu'il n'entendit rien sur les premières femmes enceintes qu'il examina ; mais il ne se rebuta pas, et après avoir acquis une certaine habitude, il obtint des résultats satisfaisants dont voici le résumé. Il emprunte à M. Naegele les paroles suivantes : «Il vaut mieux creuser plus profondément que de poser la pierre fondamentale sur un terrain qui n'est pas solide.» Après avoir fait l'historique de l'auscultation obstétricale , il raconte à quelles conséquences il a été conduit par ses recherches stéthoscopiques sur treize femmes enceintes ; on peut les formuler de la manière suivante :

V Toutes les fois qu'une femme est enceinte, on entendra

(1) Juarnal de physiologie de M. Magendie , l. ii; 1822.

(2) Annales de médecine et de chirurgie du Rhin, t. viii.

D'AUSCULTATIOi\ OBSTÉTRICALE. Il

la pulsation avec souffle et les battements du cœur de l'enfant, ou tout au moins l'un de ces bruits.

"1^ La pulsation simple disparaît souvent complètement pendant les grandes douleurs de l'accouchement, mais elle revient avec plus de force lorsque la contraction utérine a cessé.

3" Au commencement de la dernière période du travail, , les pulsations fœtales s'affaiblissent et cessent bientôt de se faire entendre.

4** L'auscultation immédiate doit être préférée au stéthoscope, et quand on veut se servir de ce dernier instrument, il faut d'abord explorer avec l'oreille nue.

5° Quand on veut procéder à l'auscultation , il n'est pas nécessaire de mettre complètement à nu les parois abdominales, il suffit d'enlever les vêtements les plus épais.

6° La pulsation avec souffle disparaît q?jelquefois pendant longtemps; souvent elle offre des intermittences, puis elle reparait brusquement, et le plus ordinairement , dans ces cas, le fœtus exécute de grands mouvements dans là cavité utérine.

Dans une troisième section, Ulsamer s'occupe de la valeur des signes stéthoscopiques dont nous venons de parler. La pulsation bruyante lui paraît résider dans la partie de l'utérus qui correspond au placenta, et elle s'explique pour lai par l'activité plus grande de la circulation en ce point. 11 rapporte au cœur fœtal la double pulsation qui se reproduit de 144 à 156 fois par minute, mais qui n'est jamais isochrone au pouls de la mère, quelle que soit la fréquence de celui-ci.

Enfin, dans une quatrième section, il s'occupe des applications de Tauscultation à la pratique des accouchements. Il pense qu'en lui associant le palper abdominal, il sera bien difficile de ne pas reconnaître l'existence et l'époque d'une grossesse, et que d'ailleurs on pourra de la sorte beaucoup

restreindre le toucher vaginal et n'y recourir qu'au moment du travail, ou pour apprécier certaines affections des organes génitaux. Il admet aussi qu'il sera possible d^ s'assurer de la vie et de la position du fœtus ainsi que du point où s'insère le placenta, ce qui pourra être, dit-il, d'un grand secours s'il devient nécessaire de pratiquer la délivrance.

Tandis que Ulsamer faisait connaître le résultat de ses tentatives, d'autres observateurs s'occupèrent de la même question. Lau etHaus firent paraître presque en même temps des travaux sur cette matière. Le premier en fit le sujet d'une dissertation inaugurale (1) dans laquelle, après avoir insisté sur ce qu'ont d'incertains la plupart des signes de la grossesse, il indique la valeur de l'auscultation pour la constatation de cet état physiologique. Quand on applique dit-il , le stéthoscope ou le gastroscope sur le ventre d'une femme enceinte, on entend deux bruits bien différents. L'un est constitué par une pulsation, analogue à celle qu'on trouve dans certaines artères , accompagnée d'un souffle simple ou sibilant et parfaitement isochrone au pouls de la mère. Il n'admet pas qu'elle ait quelque rapport avec le point d'insertion du placenta , car elle manque assez souvent, et d'ailleurs elle peut exister en deux endroits différents. Il en trouve l'explication dans le passage du sang de plusieurs vaisseaux étroits dans des espaces plus larges ; c'est pour lui le même mécanisme que celui qu'on observe dans certains anévrysmes.

Le second, qu'il rapporte au cœur de l'enfant , est double et beaucoup plus fréquent ; il se renouvelle de 120 à 160 fois par minute. Cette fréquence diminue un peu à mesure que le travail de l'accouchement avance. Pendant la grossesse, il

(1) Dlssertalio inaugularis de tubi acustici ad sciscitandam gravldilalem efficacla ;htïo\\u\, 1823.

présente de nombreuses intermittences dont quelques-unes coïncident avec des mouvements violents du fœtus ; il peut être entendu sur différents points du ventre. Les passions violentes de la mère accélèrent la pulsation simple, elles sont sans influence sur les doubles pulsations ; mais il n'en est pas de même des violents mouvements de la mère et de ceux du fœtus. Du reste, Lau a constamment trouvé les deux bruits plus réguliers le matin que le soir et dans le milieu du jour.

Voici les propositions générales que cet auteur a cru pouvoir formuler :

1<» L'auscultation peut être utile pour établir le diagnostic de la grossesse , surtout quand celle-ci est compliquée de quelque autre maladie ; mais elle ne doit pas être préférée aux autres signes, car les bruits qu'elle permet de constater ne sont pas perceptibles à toutes les époques, et c'est à peine si on les entend une fois sur cinq ou dix explorations.

2° Des pulsations fœtales, étendues en plusieurs points de l'utérus en même temps qu'on perçoit un battement simple, peuvent faire admettre une grossesse double ; leur absence ne prouve pas contre celle-ci.

3^ Les pulsations fœtales , constatées au fond de Tutérus , indiquent une position anormale de l'œuf.

4° Elles annoncent une grossesse extra-utérine si elles se font entendre dans un point du ventre tout à fait insolite.

5° Leur force et leur situation peuvent conduire à la détermination de la position de l'enfant, surtout peu de temps avant l'accouchement.

6° Leur constatation donne la certitude de la vie du produit de la conception ; mais on n'est pas sûr de sa mort par cela seul qu'on ne les apprécie pas.

7^ On ne pratiquera pas la perforation du crâne tant qu'elles se feront entendre , et leur absence ne sera pas un

motif suffisant pour qu'on soit autorisé à recourir à cette opération.

8" La présence de la pulsation simple , alors qu'on ne pourra entendre les battements du cœur de l'enfant, n'est pas un signe suffisant pour qu'on puisse supposer l'existence d'une môle.

Haus (1), qui n'ignorait pas combien souvent est obscur le diagnostic de la grossesse, accueillit avec faveur l'intervention de l'auscultation. Il raconte d'abord les difficultés qu'il eut à vaincre pour acquérir l'habitude nécessaire; puis il fait connaître ses recherches sur treize femmes enceintes, alors qu'il fut suffisamment familiarisé avec ce nouveau mode d'investigation. Il repousse complètement le stéthoscope, avec lequel il n'a jamais rien entendu, tandis qu'avec l'oreille nue il a presque toujours perçu les différents bruits. Chez la femme qui fait le sujet de sa cinquième observation, il avait cru reconnaître une grossesse double , parce que dans une première exploration il avait entendu les doubles battements sur le côté droit de l'utérus, que le lendemain ils existaient vers le côté gauche et que, même un peu plus tard, ils furent trouvés sur la ligne médiane ; l'accouchement prouva cependant que l'utérus ne renfermait qu'un seul enfant, et Haus attribue ces changements survenus dans le siège des doubles pulsations à des mouvements violents du fœtus. Une femme, dont le bassin n'avait que 3 pouces et 3 lignés, fut soumise à son observation; déjà, dans un accouchement antérieur, on avait eu recours à la perforation du crâne; mais cette fois, Haus, ayant entendu les doubles pulsations , fit une application de forceps et eut le bonheur d'extraire un enfant vivant.

(t) Die AuscuUationin Bczuffe auf Schfpangerscha/Ï (Wurzbiirg, 1823 ) , traduit par Courtois ; t833.

d'ausctjltatioiv obstétricale. là

Pour lui la pulsation simple ne dépend ni du placenta ni de la région de l'utérus oiî cet organe est inséré. 11 en place le siège dans l'aorte ou dans les artères iliaques.

Elle offre de nombreuses intermittences alors que le cœur de la mère continue à battre avec régularité.

Il est impossible que l'impulsion donnée par le cœur de la mère détermine ce phénomène dans une partie aussi éloignée que la matrice.

L'utilité de l'auscultation ne lui paraît pas aussi grande que M. de Kergaradec avait semblé l'établir; il la rejette complètement avant le sixième mois de la grossesse et lui accorde fort peu de valeur pour la détermination de la position de l'enfant ; mais il reconnaît, et c'est en cela qu'il place sa principale importance, qu'elle permet de s'assurer d'une manière absolue de la vie ou de la mort du fœtus; car il admet que celui-ci doit être considéré comme mort lorsqu'on ne perçoit pas les pulsations de son cœur.

A l'article Grossesse du Dictionnaire de médecine (1), Desormeaux a consacré quelques lignes à l'auscultation obstétricale qu'il regarde comme, pouvant faire constater l'existence de deux bruits, la pulsation avec souffle qui ne change pas de position, et les doubles battements dont le siège est aussi variable que l'attitude du fœtus. Ces derniers seuls sont considérés comme un signe certain de grossesse, et il pense que leur affaiblissement ou leur cessation peut faire juger de l'affaiblissement ou de la mort de l'enfant. Cependant, il fait remarquer que, comme ils peuvent cesser d'être perceptibles dans certaines positions qu'il peut affecter, leur absence ne doit pas être considérée comme un signe négatif de la grossesse. Il ne se prononce pas sur l'origine et le siège du battement avec souffle, etilneluiparaitpas impossible

(1) Dictionnaire de médecine en 21 volumes, t. x; 1824,

que ce bruit se fasse entendre dans des cas où la matrice est distendue par une cause étrangère à la gestation ; mais il n'a aucun fait à l'appui de cette opinion.

Il ajoute que le stéthoscope peut encore fournir des données positives pour la diagnostic des grossesses doubles ; il y a deux enfants lorsqu'on entend deux doubles pulsations sur deux points sensiblement distants; mais de ce qu'on ne le constate pas, on ne peut tirer la conclusion contraire, attendu que la situation des enfants peut nuire à la transmission de l'une d'elles.

Il n'accorde aucune valeur au bruit de soufflet pour la constatation des grossesses gémellaires.

L'année suivante, parut une dissertation latine de Reccius (1) dont je n'ai pu me procurer que le titre, et que je n'ai trouvée citée que dans la thèse de Newmann-Sherwood, sur laquelle je reviendrai plus tard.

Gardien (2j, dans le chapitre consacré aux signes sensibles de la grossesse, fait mention des recherches de M. de Kergaradec et signale les principaux résultats auxquels cet observateur est arrivé; toutefois, il ne leur accorde qu'une importance secondaire et croit de nouvelles expériences nécessaires. Il ajoute que sans doute il n'a pas encore l'habitude suffisante , car même chez les femmes qui avaient dépassé le quatrième mois, il n'a pu distinguer les pulsations placentaires; il avait eu la précaution cependant d'appliquer le stéthoscope immédiatement au-dessus du pubis et un peu à droite sur le corps arrondi qui y faisait saillie.

Il conçoit du reste que le bruit de souffle s'entende avant

(1) Disserialio de auscultatione in grat^iditaie ; Mmburi^i, 1824 ( o Rust's krietischem Reperlorium, t. viii ).

(2} Traité complet d' accouchements ^ 3® édit., 1. 1 , p. 511 et suiv.;

d'auscultation obstétricale. 17

les pulsations fœtales. En effet, dit-il, l'insertion du placenta, auquel le premier correspond, a lieu le plus souvent vers le fond de l'utérus qui dépasse de bonne heure le détroit supérieur ; l'enfant au contraire est encore entièrement logé dans l'excavation pelvienne et par conséquent inaccessible à l'oreille nue ou armée du stéthoscope. Enfin, dans les premiers mois de la grossesse, le développement du placenta est proportionnellement plus considérable que celui de l'embryon.

Dans la même année, Garus conseilla l'auscultation comme le plus sur moyen de reconnaître l'existence d'une grossesse.

En 1825, Ritgen publia ses expériences sur l'auscultation obstétricale. Il confirme les opinions de M. de Kergaradec et émet quelques idées nouvelles. 11 déclare qu'il lui fallut s'exercer quelque temps avant d'entendre, soit avec l'oreille nue, soit avec le stéthoscope, les bruits de la grossesse. Il a noté que le bruit de souffle se produisait en général plus distinctement vers le fond de l'utérus. Il compare le bruit qui est dû aux battements du cœur de l'enfant, au mouvement d'une montre, et il observe qu'on pourrait être induit en erreur par les battements des artères de la tète de l'observateur. Il a reconnu que les émotions morales, et que les grands m,ouvements du corps influaient, en la rendant plus éclatante et plus rapide, sur la pulsation avec souffle, et qu'il en était de même des contractions utérines , tandis que les doubles pulsations s'affaiblissaient pendant les douleurs pour reparaître plus fréquentes après.

11 admet que , dans la première position , on entend les battements du cœur à gauche et en bas , et à droite, au contraire, dans la seconde ; que ces doubles pulsations se renouvellent au moins quatre-vingts fois par minute, et que, dans quelques cas, elles sont si fréquentes qu'il est impossible de les compter. 11 ne croit pas que le souffle corresponde à l'in-

sertion du placenta, qui est dû pour lui à la dilatation générale des vaisseaux de l'utérus.

Une femme, chez laquelle les doubles battements n'étaient pas entendus , et qui offrait un bruit de souffle trés-ordinaire , accoucha d'un enfant mort depuis longtemps. Une autre, chez laquelle ni l'un ni l'autre bruit n étaient perçus, mit au monde un enfant mort depuis plus longtemps avec un délivre qui était profondément altéré.

Busch ne se montra pas d'abord favorable à l'auscultation obstétricale , et , chose assez singulière , quoiqu'il affirme n'avoir jamais entendu distinctement la pulsation simple, il en place le siège dans l'aorte abdominale. Cependant, quelques années plus tard (1) , après avoir entendu plusieurs fois les pulsations fœtales, il rangea l'examen stéthoscopique au nombre des moyens que doit faire intervenir le médecin qui se livre à la pratique des accouchements.

Mende n'attache pas non plus beaucoup d'importance à l'auscultation obstétricale, mais il préfère loreille nue au stéthoscope.

Dans la deuxième édition de son immortel ouvrage, Laennec(2),qui n'avait pas jusque-là songé à faire l'application de sa découverte à l'étude de la grossesse, en dit quelques mots et entrevoit son importance, il déclare d'abord avoir confirmé la plupart des résultats annoncés par son compatriote et ami M. de Kergaradec. Il regarde le bruit de souffle et les doubles pulsations comme les signes les plus certains de la grossesse. L'origine du dernier de ces phénomènes lui paraît à l'abri de toute contestation. Quant au bruit de souffle, il l'attribue à l'artère principale qui nourrit le placenta, en s'appuyant surtout sur une expérience du docteur OUivry,

(1) Lchrbuch der Geburtskunde ; Marburg, 1829.

(2) AuscuUation médiate , I. ii , p. 258; 1826.

^ d'auscultation obstétricale. 19

de Ouimper, qui prétend que ce phénomène cesse aussitôt après la section du cordon ombilical. La suspension momentanée des doubles pulsations lui paraît avoir pour cause l'interposition d'une anse intestinale, ou d'une grande quantité de liquide amniotique entre le fœtus et l'oreille de l'observateur. Il a vu ces pulsations prendre tout à coup, et sans cause connue, une intensité semblableà celledes battements du cœur d'un adulte. Il compare le bruit de souffle à celui des artères des chlorotiques , et semble croire qu'il a , comme ce dernier, quelque chose de spasmodique. Puis, il signale l'utilité de l'auscultation pour déterminer la position du placenta et celle du fœtus, et dit avoir connaissance d'une grossesse double reconnue par ce moyen. Laennec fait observer que les phénomènes de la grossesse exigent, de la part de l'observateur, beaucoup plus d'attention que ceux qui sont relatifs à l'auscultation de la poitrine. Il indique quelques-unes des circonstances qui peuvent induire en erreur ceux qui n'ont pas une grande habitude du stéthoscope. Il signale , en particulier, la circulation des gaz intestinaux, le bruit qui résulte de la contraction des muscles de l'observateur, soit qu'on se serve du stéthoscope ou de l'oreille nue. Il a constaté que l'agitation de la circulation chez la mère n'influait pas, constamment du moins, sur les battements du cœur de l'enfant. Il a vu ces derniers acquérir une telle vitesse qu'il ne fut plus possible de les compter, et, pendant ce temps , le pouls de la mère était parfaitement calme. Le souffle s'est présenté à lui sur les tons les plus divers; mais il l'a fréquemment trouvé sibilant vers le quatrième mois, époque, dit-il, où on commence à l'entendre. Il n'existe pas toujours du côté opposé à celui où se rencontrent les doubles pulsations; il a perçu plusieurs fois les deux bruits du même côté. Dans quatre cas , qui lui ont été communiqués par le docteur Ollivry , ce médecin s'était assuré , en intro-

duisant la main dans la matrice immédiatement après la sortie de l'enfant, que le point où il avait entendu les pulsations avec souffle, avant l'accouchement, correspondait exactement à celui où le placenta était implanté, et il paraît tellement convaincu de cette vérité, qu'il déclare qu'il ne répétera plus cette recherche assez pénible pour la nouvelle accouchée. Laennec espère que l'auscultation jettera quelque lumière sur les grossesses extra-utérines; mais il n'a aucun fait à l'appui de cette opinion.

Kruhse (1) a fréquemment employé l'auscultation chez un grand nombre de femmes enceintes. 11 regarde la double pulsation comme partant du cœur de l'enfant , et , par conséquent, comme un signe certain de grossesse ; il l'a constatée deux fois chez des femmes qui étaient au cinquième mois de la gestation. Pour lui, quand ce bruit manque, ou bien il n'y a pas grossesse , ou si celle-ci est arrivée au cinquième mois , le fœtus a cessé de vivre ; il ne met pas en doute que par l'auscultation, on ne puisse reconnaître les grossesses doubles ou multiples aussi bien que la situation de l'enfant ; mais il nie qu'on puisse parvenir à déterminer l'âge de celui-ci. Une femme enceinte , chez laquelle il avait entendu pendant six semaines les pulsations fœtales qui disparurent pendant le travail de l'accouchement, mit au monde un enfant qui avait cessé de vivre tout récemment ; il déclare n'avoir jamais entendu le bruit de souffle.

Deux ans après , Froriep (2) et Probart (3) regardaient comme des signes très-importants de grossesse la pulsation avec souffle et les doubles battements. Ce dernier observateur fit connaître trois faits qui montrent toute l'importance

(1) Disscrlalio de auscuUatione ohsteiricia; Dorpat, 1826.

(2) Tneoret. pract. Handbuch der Geburtshulfe ; 1828.

(3) The London med. repos, and ra^iew, t**" mai 1828.

d'auscultation OBSTIiTRiCALE. 21

de Tauscultation dans ses applications au diagnostic de. la grossesse ; il s'agissait de trois femmes chez lesquelles un état douteux existait , soit parce qu'elles niaient la possibilité de la grossesse, soit parce que l'examen ordinaire ne donnait rien de positif, et pour lesquelles toute incertitude cessa quand on eut entendu le bruit de souffle et les battements du cœur. Ces deux médecins , du reste , n'ajoutaient aucune découverte nouvelle à ce qui était déjà connu sur l'auscultation obstétricale.

De son côté , Carus (1) adopta pleinement , après vérification, les idées de M. de Kergaradec; il trouva que les battements du cœur de l'enfant se renouvelaient de 130 à 160 fois par minute. Il ne pense pas que le bruit de souffle se produise dans l'utérus ou dans le placenta ; il le fait partir de l'aorte et des artères iliaques. Il regarde comme impossible d'entendre l'un et l'autre de ces bruits avant le septième mois.

Il y eut encore à cette époque des médecins qui s'inscrivirent contre l'utilité de l'auscultation obstétricale. Henné (2) et Siebold se placèrent en première ligne. Henné , qui prétend s'être exercé pendant trois années consécutives , affirme que c'est un mode d'exploration très- difficile et qui exige le plus grand soin. Il dit que les doubles pulsations ne s'entendent pas indistinctement à toutes les époques de la grossesse et pendant le travail de l'accouchement ; il admet qu'on les perçoit bien plus souvent dans le dernier mois de la gestation, et plus rarement pendant le travail, surtout quand le liquide amniotique ne s'est pas encore écoulé ; il lui semble difficile de déterminer la situation de l'enfant par l'auscultation ; il croit plus volontiers qu'on peut , dans certains cas, s'assurer du point d'insertion du placenta; mais il décrit

(1) Lehrbuch der Gynâologie , etc.; Leipzig, 1828.

(2) Siebold Journ.

d'une telle manière la pulsation simple , qu'il est permis de se demander si véritablement il l'a jamais entendue. Enfin , il pense avoir entendu des pulsations dans un cas de simple suppression de règles avec développpement de l'utérus, ce qui lui fait admettre que ces pulsations peuvent accompagner certains états, autres que la grossesse.

M. Capuron ne se montra pas plus favorable à l'introduction de l'auscultation dans la pratique des accouchements. Voici tout ce qu'il dit de cet important moyen (1) :

«Des médecins, dans ces derniers temps, ont prétendu aussi que le stéthoscope de Laennec pouvait «ervir à vérifier la grossesse quand elle était incertaine ou douteuse. Suivant eux, cet instrument , appliqué sur Thypogastre de la femme enceinte , transmet distinctement à l'oreille de l'explorateur le bruit du mouvement circulatoire du sang dans le placenta et dans le cœur du fœtus; mais, s'il est des cas où cette espèce d'auscultation est infaillible , combien n'en est-il pas aussi oii elle est factice et sans aucune utilité ! Nous en appelons pour cela au témoignage des accoucheurs éclairés qui ont répété les expériences à cet égard. S'ils sont de bonne foi, ils accorderont que le cylindre de bois ne mérite jamais la préférence sur le toucher pratiqué avec un doigt bien exercé. Quant à nous , l'observation nous a convaincu qu'il en est du stéthoscope pour le diagnostic de la grossesse comme pour celui des maladies thoraciques, et nous pouvons assurer positivement, sans crainte d'être démenti, que les avantages en ont été exagérés dans l'un et l'autre cas. »

Dans un ouvrage publié en 1829, M. Nauche (2) a décrit et fait représenter une modification de stéthoscope destinée à faire entendre les mouvements et les bruits qui se pas-

(1j Cours théorique et pratique d'accouehemenls, 4*^ édit. ; J828. (2) Des Maladies propres aux femmes, p. 752 ; 1829.

d'ausclltatioîv obstétricale. 23

sent dans l'utérus et le vagin. Son instrument, qu'il désigne sous le nom de mctroseope, et dont la première idée , ainsi que je l'ai déjà dit , appartient à ]\laygrier, n'a pas offert les avantages qu'il en attendait. Je rappellerai plus tard, en parlant de la manière de pratiquer l'auscultation , quels sont les inconvénients qui ont dû y faire renoncer. Voici sa description telle que l'a donnée M. Nauclie lui-même : «Cet instrument (fig. n" 1) se compose d'un tube de

fis- 1.

bois, de 2 pieds de longueur et de 8 lignes de diamètre , courbé presque à angle droit dans le premier quart de sa longueur. Une de; ses extrémités (A) est arrondie et polie pour être introduite jusqu'au fond des conduits vulvo-utérins et à l'orifice extérieur du col de l'utérus ; l'autre (B) est terminée par une rondelle d'ivoire , sur laquelle on applique le

pavillon de roreille ; de plus, il présente trois brisures (CGC) destinées à le rendre plus portatif. »

Cet instrument fait entendre , d'après Fauteur, les battements des artères du vagin et de l'utérus lorsqu'ils sont forts. Si ces artères étaient dans un état de dilatation, on ne pourrait le méconnaître.

On perçoit les battements des vaisseaux du placenta lorsque ce corps est inséré sur Torifice utérin , et c'est un moyen de reconnaître cette insertion. Ces battements produisent parfois des bruits de soufflet , isochrones à ceux du pouls, et aussi intenses que ceux qui ont lieu dans divers anévrysmes du cœur. Ces mouvements sont souvent intermittents. Après les avoir entendus un quart d'heure , une demi -heure , ils cessent pour peu qu'on ait remué l'instrument , et l'on est un certain laps de temps sans les retrouver.

On parvient, dans quelques cas rares, à distinguer les battements du cœur du fœtus ; on n'est pas pour cela dans une position favorable, la tête de l'enfant étant presque- toujours placée au-dessus de l'orifice. On entend ses mouvements actifs , comme de petites saccades plus ou moins précipitées, et c'est un grand avantage pour ne pas confondre la grossesse avec diverses maladies de l'utérus.

M. Pichon (1) a publié plusieurs observations dans lesquelles on voit, qu'à l'aide de cet instrument, on a reconnu des grossesses chez des femmes qu'on croyait atteintes d'affections graves de la matrice. M. Nauche ajoute qu'il peut aider à reconnaître la mort du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement ; introduit durant ce dernier dans la cavité de l'utérus , il serait possible qu'il permît d'apprécier le moment où la circulation de la mère à l'enfant serait interrompue. Enfin, il pense qu'avec quelques modifications il

(1) Clinique des hôpitaux , 1827.

d'auscultatioiv obstétricale. 25

sera possible de l'employer chez les grands quadrupèdes quand on aura intérêt à connaître s'ils ont été fécondés.

A la même époque , David , Ryan (1) et Fergusson (2), accueillirent avec empressement la nouvelle application de 1 auscultation. Ce dernier accorde beaucoup moins d'importance au bruit de souffle qu'à la pulsation fœtale, qu'il regarde comme le signe le plus important pour établir le diagnostic d'une grossesse. Pour Ryan, les deux bruits ont à peu près une égale valeur.

M. C. Naegele (3) s'étonne qu'on n'ait pas encore accordé à l'auscultation toute l'importance qu'elle mérite. Il rapporte deux observations de grossesses gémellaires reconnues par ce moyen. Des pulsations fœtales existaient en des points fort éloignés , et de plus , elles n'étaient pas isochrones. Dans un cas, Tune des pulsations se renouvelait de 120 à 133 fois par minute, et l'autre, de 161 à 170. Dans une autre circonstance, il put rassurer une femme qui croyait son enfant mort, car il entendit les battements du cœur très-distinctement.

Dans une des séances du mois de mai 1831, M. Bodson (4) soumit au jugement de l'Académie de médecine un mémoire dans lequel il s'est efforcé de prouver que l'auscultation ne devait pas seulement servir à établir l'existence de la grossesse, et à donner des notions sur la vie ou la mort du fœtus , mais encore qu'en permettant d'entendre les battements du cœur pendant toute la durée du travail , elle devait, pendant les accouchements difficiles, donner les moyens d'observer les nuances diverses de force ou d'affaiblissement, de lenteur ou de rapidité, que peut alors offrir

(1) The London médical and surgical jouj^nal j décembre iS30.

(2) Dublin médical transactions, 1830.

(3) The Lancet, 13 novembre 1830.

(4) Archives générales de médecine ^ t. xxvi , mai 1831.

la circulation intra-utérine , faire apprécier les circonstances favorables ou fâcheuses dans lesquelles se trouve le fœtus, et déterminer, par conséquent, s'il convient de hâter la délivrance ou de Tabandonner aux efforts naturels.

Pour prouver cette assertion , Fauteur cite quelques observations, dont voici un résumé que j'emprunte au rapport de M. P. Dubois.

Une jeune dame , enceinte pour la première fois, est prise des douleurs de renfantement. Les membranes se rompent prématurément et les eaux s'écoulent; les douleurs, faibles et éloignées à onze heures du matin, persistent dans cet état pendant toute la journée. Les pulsations du cœur du fœtus sont reconnues à l'aide du stéthoscope. Elles s'affaiblissent vers six heures du soir. Une dose de seigle ergoté est administrée sans succès; l'application du forceps, jugée nécessaire , a pour résultat la naissance d'un enfant très-faible , mais vivant.

Une dame de quarante ans, au terme de sa dixième grossesse , qui avait été pénible et fatigante , éprouva quelques symptômes qui lui firent craindre que son enfant n'eût cessé de vivre. L'auscultation fit reconnaître à M. Bodson que les craintes de la mère n'étaient pas fondées. Le travail de l'enfantement, déclaré le matin, se prolongea jusqu'au soir, et se termina par l'expulsion d'un enfant très-chétif qui succomba peu de jours après sa naissance.

Une femme de vingt-trois ans était depuis longtemps en proie aux douleurs les plus vives de l'accouchement ; on pouvait craindre pour la vie de l'enfant. M. Bodson s'assura avec le stéthoscope de l'intégrité des pulsations fœtales , et raccouchement se termina naturellement pour la mère et pour l'enfant.

Une dame de quarante-deux ans, primipare, souffrait infructueusement depuis deux jours, lorsque M. Bodson fut

d'auscultation obstétricale. 27

appelé près d'elle. Il reconnut que l'enfant, dont il entendit parfaitement les battements du cœur, se présentait par le siège. Il constata aussi le bruit de souffle. Il conclut de cette double observation que l'enfant était plein de vie; mais le travail s' étant prolongé deux jours encore, il fallut procéder à l'extraction du fœtus , qui avait cessé de vivre.

Enfin , une jeune dame , après avoir souffert pendant huit heures , vit les douleurs s'affaiblir par degrés et se suspendre ensuite complètement pour faire place à une agitation extrême, bientôt suivie d'un peu de délire; les eaux étalent écoulées , la tête se présentait à la vulve; le sort de l'enfant était incertain. M. Bodson reconnut que la circulation était forte et régulière; la mère implorait une prompte délivrance ; du seigle ergoté fut administré : les douleurs se réveillèrent bientôt , et l'accouchement eut pour résultat la naissance d'un enfant vivant.

Des faits précédents , M. Bodson a cru pouvoir déduire les propositions suivantes :

1^ L'auscultation médiate ou immédiate peut rendre des services très-importants à l'humanité, en éclairant l'accoucheur dans plusieurs circonstances graves.

2^ En général, il est aisé de distinguer la circulation du fœtus , quelle que soit sa position dans l'utérus , quand il est à terme, et que les eaux de l'amnios sont écoulées complètement et depuis longtemps. On y parvient avec plus de facilité si la femme est couchée horizontalement et peu chargée d'embonpoint.

S"* Cette notion servira à diriger le praticien dans beaucoup d'occasions, le déterminera à agir ou à temporiser; elle sera souvent son guide le plus stir dans les circonstances les plus malheureuses , lorsqu'il doit se décider à mutiler l'enfant, s'il est mort, à recourir aux opérations symphysienne ou césarienne , s'il est vivant. Dans ce cas , ce moyen d'inves-

tigation est du plus grand intérêt , soit qu'il concoure avec les autres à établir un fait ou seulement une probabilité , soit qu'il reste seul pour éclairer l'homme de l'art.

L'Académie renvoya le mémoire de M. Bodson à l'examen d'une commission composée de MM. Danyau , Deneux et Paul Dubois. Ce dernier académicien, qui se trouvait à la tête d'un des plus grands hôpitaux destinés à donner asile aux femmes enceintes, fut chargé du rapport; mais, avant de communiquer son jugement à ses collègues, il crut devoir s'éclairer en utilisant les nombreuses occasions que la pratique d'un vaste hôpital lui offrait , et il en résulta que son travail, prenant une importance beaucoup plus grande que n'en ont en général les rapports, devint un traité presque complet sur la matière. J'en ferai connaître bientôt les points les plus importants; mais avant, et pour ne pas interrompre l'ordre chronologique que je me suis imposé jusqu'ici , je dois parler d'un mémoire de M. G. Monod(l), qui parut après la lecture de celui de M. Bodson, et avant la communication du rapport de M. P. Dubois.

L'auteur s'est presque exclusivement occupé du bruit de souffle, l'étude des battements du cœur n'ayant pour lui qu'une importance tout à fait secondaire. Il donne d'abord quelques conseils relativement à la manière de pratiquer l'auscultation. Lorsque l'utérus n'est pas encore appliqué contre la paroi antérieure de l'abdomen, il veut que la femme soit couchée horizontalement et les muscles dans le relâchement ; il pense qu'on doit enlever les vêtements les plus épais ,|et même , dans certains cas , la chemise. Il conseille de faire l'examen le matin, avant que la femme ait pris des aliments, et après avoir eu soin de vider la vessie et le rectum.

Il recommande un grand silence , mais seulement pour

(1) Du Souffle placentaire, extrait du Héperloirelmédical, 1831.

d'auscultation obstétricale. 29

les cas qui présentent beaucoup de difficultés. 11 déclare avoir fait un grand nombre de ses recherches au Bureau central, dans un cabinet qui donnait sur la place Notre-Dame, d'où partaient continuellement mille bruits divers.

Dans le cas où la grossesse est plus avancée , la femme pourra être auscultée debout ou assise. Il préfère d'une manière générale le stéthoscope à l'auscultation immédiate, cet instrument permettant plus de précision, et ménageant davantage la pudeur des femmes. Il veut que l'examen soit continué longtemps : c'est, dit-il, le seul moyen de dissiper la confusion qui existe au commencement de l'exploration et qui résulte de bruits nombreux qui se produisent dans le ventre ; il conseille aussi dans ces cas difficiles de faire varier la position des femmes et de l'instrument, et d'employer alternativement l'une et l'autre oreille.

Il n'admet pas que le bruit de soufflet puisse être entendu avant le quatrième mois de la grossesse , et il met en doute les observations des auteurs qui semblent établir le contraire. Pour lui comme pour Laennec et M. de Kergaradec, ce bruit a la plus grande analogie avec celui qu'on entend quelquefois dans le cœur et les grosses artères, avec cette différence cependant, que ce sont moins des pulsations que des ondulations que l'on perçoit. Puis, à mesure que la grossesse avance, il devient sibilant et plus tard sonore et comparable au son qui résulte de la vibration d'une grosse corde métallique. Son intensité lui a toujours paru s'accroître jusqu'au huitième mois ; mais elle change peu dans le courant du neuvième. Il a remarqué quelques irrégularités signalées par plusieurs auteurs, mais il ne les croit pas aussi fréquentes qu'on le pense , beaucoup d'entre elles pouvant s'expliquer par le déplacement du stéthoscope , par la mobilité de l'utérus ou la fatigue deForeille. Enfin, il est incontestable que les contractions utérines exercent une puissante influence

30 TfeAlTÉ

qui peut aller jusqu'à faire disparaître complètement le bruit. En résumant ce qui est relatif à ces irrégularités, il pense que dans l'état physiologique de l'utérus et du produit de la conception, le bruit de souffle peut être regardé comme régulier dans la grande majorité des cas; qu'en général, les variations qu'on observe ne sont qu'apparentes, et que celles qui sont réelles et permanentes, dénotent probablement une altération de la cause matérielle qui le produit.

Le bruit de souffle est pour lui un phénomène dont l'existence est constante à partir du quatrième mois, et son absence, une preuve de quelque affection grave, ou de la mort de l'enfant.

M. Monod recherche ensuite à quels faits d'organisation se trouve liée la production du bruit de soufflet; l'utérus développé par un produit de conception peut seul en être le siège. Il n'admet pas qu'on le rencontre hors l'état de grossesse, et quand il y a de simples productions anormales. C'est au niveau du placenta qu'il se produit, cela lui parait surabondamment prouvé par les expériences directes de MM. Ollivry et Cazenave, dont nous avons parlé, et par un nouveau fait observé par M. Lacroix : de tout cela il conclut que le nom de souffle placentaire est le seul qui convienne à ce phénomène.

Il reproche ensuite à M. de Kergaradec d'avoir trop négligé l'étude de ce bruit, pour s'occuper surtout des pulsations qui selon lui n'ont qu'une importance très-minime, puisque l'auscultation du placenta peut fournir les mêmes données, et que d'ailleurs elles sont très-difficiles à entendre et à distinguer des autres battements artériels qui ont lieu dans le voisinage.

Il n'admet pas qu'on puisse, par l'auscuitation du cœur, déterminer la situation du fœtus. Tout ce qu'on peut apprécier, c'est d'une part l'existence d'un enfant vivant ou d'une grossesse bipare. Il s'efibrce de démontrer ensuite que les ^Itérations du placenta doivent nécessairement entraîner des

d'auscultation OIîSTÉTUICALE. 31

modifications dans le bruit de souffle, et que la constatation de celles-ci peut faire soupçonner les premières.

Enfin, il cite Tobservation d'une dame chez laquelle, quinze jours avant l'accouchement , une insertion du placenta sur l'orifice lui fut annoncée par un souffle placentaire existant très-près du détroit supérieur; et après avoir rappelé que ce souffle placentaire pourrait également éclairer le diagnostic des grossesses extra-utérines, il termine son travail par les propositions suivantes :

1° Le bruit de soufflet utérin n'existe que dans la grossesse, et il dépend de la circulation placentaire.

2° Dans l'état normal, il se développe à quatre mois, et il persiste jusqu'à l'expulsion du fœtus.

3° Il est régulier et constant; des irrégularités bien tranchées dans sa production, et à plus forte raison son absence complète, doivent être regardées comme des exceptions qui indiquent presque toujours soit une maladie, soit la mort de l'œuf.

4"" L'exploration du cœur fœtal est peu utile, et ne doit être considérée que comme complément de celle du souffle placentaire.

5° Le souffle placentaire fait découvrir l'existence de la grossesse; il contribue aussi à faire connaître Fépoque de la gestation : dans ces deux circonstances, sa constatation peut presque toujours dispenser du toucher.

6° Le souffle placentaire donne des notions exactes sur la vie du fœtus.

7° Il est à croire qu'à son aide on parviendra à reconnaître les principales maladies du placenta.

8« Le souffle placentaire sert à déterminer d'une manière précise le lieu d'insertion du placenta. Les lumières que puisera l'accoucheur dans cette détermination pourront régler la conduite qu il tiendra pendant le travail.

9° Le souffle placentaire peut donner des notions exactes sur les grossesses bipares et les grossesses extra-utérines.

Nous avons vu que M. Bodson avait présenté son travail à l'Académie de médecine dans le courant du mois de mai 1831 ; ce fut dans le mois de décembre de la même année que la savante compagnie entendit le rapport si remarquable de M. P. Dubois (1), qui venait de se livrer à de nombreuses recherches pour éclairer différents points se rattachant à l'auscultation obstétricale. Quoique ce rapport contienne quelques opinions qui me paraissent pouvoir être combattues, ainsi que j'essayerai plus tard de le démontrer en traçant l'histoire de l'auscultation obstétricale telle que je la comprends, il représente, sans aucun doute, ce qu'il y avait de plus complet sur la matière, à l'époque où il parut ; et comme d'ailleurs il a beaucoup concouru à exciter le zèle des hommes qui se sont occupés depuis de la même question , on me saura gré de l'analyse détaillée que je vais essayer d'en donner. L'auteur, dont je m'honore d'être un des plus anciens élèves, qui sait quelle foi j'ai en ses doctrines , et qui connaît toute ma déférence pour ses opinions , trouvera tout naturel, j'en suis sûr, que je m'écarte de sa manière de voir chaque fois que j'y serai conduit par les faits ; lui-même, lorsqu'il écrira de nouveau sur le même sujet, modifiera , j'en ai la conviction , quelques-unes de ses premières conclusions , et je me fonde, pour parler ainsi, sur ce que je lui ai entendu professer depuis quelques années dans ses leçons cliniques, et sur certaines applications que je lui ai vu faire de l'auscultation.

Après avoir , en débutant , fait connaître les observations rapportées par M. Bodson , et avoir rappelé textuellement les conséquences que ce médecin a cru pouvoir en déduire,

(1) ^rchiues générales de médecine t t. xxxi, décembre 1831.

d'auscultation obstétricale. 3â

M. p. Dubois fait observer que le plus grand nombre ne saurait être admis, qu'à la condition d'être confirmé par de nouvelles recherches, et qu'il n'en est aucune qui puisse rigoureusement se déduire des faits qui les précèdent. Ce point une fois établi , il fait connaître les nombreuses expériences auxquelles il s'est livré de concert avec les autres commissaires de l'Académie.

SOOifemmes furent examinées avec soin; 120 d'entre elles pendant le travail de l'accouchement , et les autres à des termes différents de la grossesse. Les explorations pendant le travail furent faites à deux époques bien distinctes : P avant la rupture des membranes ; 2*^ après l'écoulement d'une quantité plus ou moins grande du liquide amniotique ; 65 femmes étaient dans ce dernier cas et 55 dans le premier. Parmi les femmes qui avaient été examinées après la rupture des membranes , 2 seulement ont été notées , sur lesquelles il ne fut pas possible d'entendre les doubles battements , et toutes les deux accouchèrent d'enfants qui portaient les traces d'une mort déjà ancienne. Deux autres enfants naquirent également sans donner signe de vie ; mais chez eux la mort était évidemment survenue pendant le travail.

Sur les 55 femmes examinées avant la rupture des membranes , on entendit 51 fois très-distinctement , à l'aide du stéthoscope , les battements du cœur fœtal. Dans 4 cas, dans lesquels cependant les femmes accouchèrent d'çnfants vivants, l'auscultation fut complètement infructueuse à cet égard.

180 femmes explorées pendant la gestation sont divisées en deux catégories : 140, parvenues au septième mois de la grossesse, constituent la première ; la seconde en comprend 40 dont la gestation était moins avancée , mais qui toutes avaient dépassé le quatrième mois.

M. P. Dubois fait remarquer que la vacuité des membranes

rend plus facile la perception des bruits du cœur, et que les difficultés sont d'autant plus considérables, que la quantité du liquide est plus grande. Il lui est arrivé plusieurs fois de ne pas pouvoir entendre les battements du cœur, pendant le travail, avant la rupture des membranes, et de les percevoir facilement sur la même femme après Vécoulement d'une partie des eaux. Il admet, du reste , qu'on peut presque toujours , avec le stéthoscope, sans difficulté, sans douleur et sans danger, déprimer assez les parois utérines et celles de l'œuf pour arriver jusqu'aux parties du fœtus , et se mettre ainsi dans les conditions les plus favorables à la perception des battements du cœur.

Bien qu'en général il ait trouvé la force des pulsations fœtales à peu près en rapport avec l'âge et le développement du fœtus , il a observé assez fréquemment des doubles battements faibles et obscurs, quoique les fœtus fussent complètement développés et pleins de vigueur; et , dans d'autres cas, ils les a trouvés forts et distincts, quoique les fœtus fussent chétifs et encore loin de l'époque de leur maturité. Il a eu soin d'abord de faire observer qu'une partie de ces différences s'expliquaient par Tépaisseur variable des parties interposées entre l'oreille et le fœtus , et par les situations fort différentes que celui-ci pouvait avoir dans la cavité utérine; il ajoute que chez le même iPœtus, et pendant la durée d'une seule exploration , le stéthoscope restant appliqué sur les mêmes points des parois abdominales , il n'est pas rare de constater une variation notable dans la force des doubles battements , soit en plus, soit en moins, et que ces différences ne portent pas seulement sur la force des pulsations , mais que leur rhythme en offre plus souvent encore de trèsremarquables, mais momentanées. Le nombre des pulsations fœtales lui a paru facile à fixer dans le plus grand nombre des cas. On le trouve être, le plus souvent, de 1,40 à 150 par

d'auscultation obstétricale. 35

minute, et il fait remarquer que le noitibre 144 se présenté très-fréquemment. Ses recherches n'ont pas confirmé l'opinion des personnes qui pensent qiie ces pulsations doivent être d'autant plus fréquentes que les fœtus sont plus jeunes; il a toujours constaté le même rhythme depuis l'instant où il est possible de les compter jusqu'à la fin de la gestation. Du reste , il n'a si longuement insisté sur les variations que nous avons fait connaître précédemment, que pour s'en faire plus tard un argument qui lui servira à repousser la proposition émise par M. Bodson.

A l'époque où il écrivait son travail , M. Paul Dubois n'avait jamais entendu les doubles pulsations avant quatre mois et demi, et souvent même ses tentatives avaient été sans résultat avant le septième, ce qu'il explique par la quantité proportionnellement plus grande du liquide amniotique, et par la faiblesse naturelle des contractions du cœur ; un peu plus loin, il ajoute que ses essais l'ont laissé dans l'intime conviction que les recherches seraient presque toujours fructueuses depuis le quatrième mois et demi jusqu'au septième, si l'auscultation était souvent répétée, et si les temmes s'y prêtaient avec plus de docilité qu'elles n'en ont en général.

Il rappelle ensuite une des opinions de M. de Kergaradec , à savoir, qu'on parviendrait peut-être à reconnaître les rapports du fœtus avec la matrice el la partie supérieure du bassin. Ses observations^ sous ce rapport , ne sont pas complètement favorables à cette manière de voir, et il s'appuie sur ce que les bruits du cœur ne s'entendent pas toujours sur un point circonscrit des parois abdominales; sur ce qu'il n'est pas rare de les percevoir plus ou moins forts sur des régions assez distantes les unes des autres ; sur ce que, dans quelques cas, ils sont très-obscurs dans tous les points où on les distingue ; et enfin sur ce que les rapports de l'o-

reille ou du stéthoscope avec la poitrine de l'enfant ne sont pas indispensables à la perception des battements du cœur, puisque le choc peut être propagé par d'autres parties de son corps.

Il était tout naturel, dit l'auteur, de penser que, chez une femme enceinte de plusieurs enfants, l'auscultation permettrait de découvrir des battements doubles sur différents points des parois abdominales ; mais les faits que nous venons de rappeler ne lui paraissent pas laisser beaucoup de valeur à cette circonstance , à moins toutefois que, sur deux points éloignés , l'impulsion n'eût exactement le même degré de force et de netteté. Voici ce qui avait été observé par lui sur trois femmes qui accouchèrent d'enfants jumeaux; elles furent examinées avec la plus scrupuleuse attention pendant la grossesse , pendant le travail de l'accouchement , avant et après l'écoulement des eaux de l'amnios. L'examen fait pendant la grossesse et la première période du travail ne lui permit pas de reconnaître la présence de plusieurs fpetus ; mais , après la rupture de l'une des poches et l'écoulement du liquide, il devint facile de reconnaître les doubles battements en des points assez distincts et assez éloignés, pour qu'il lui parût très -probable qu'ils étaient produits par l'impulsion de deux cœurs. Il constata un isochronisme parfait entre leurs pulsations.

La question de l'influence des impressions morales de la mère et des troubles de la circulation , sur la circulation fœtale, a été étudiée dans ce travail. Des femmes ont été examinées peu de temps après leur repas, après une marche rapide ou après avoir monté un escalier; d'autres pendant un accès fébrile ou pendant le cours d'une maladie sérieuse. Le pouls de ces différentes femmes a offert une différence de 90 ù 120 pulsations ; et les doubles battements, dans toutes ces recherches , n'ont paru avoir que le

d'auscultation obstétricale. 37

degré de force et de vitesse qui est le type de l'état normal.

Une femme , dont la curieuse observation sera rapportée plus loin , prouva également que les émotions morales de la mère étaient sans influence sur la circulation intrautérine ; M. P. Dubois ne comprend pas qu'il puisse en être autrement , et voici comment il cherche à le prouver théoriquement :

«Les organes circulatoires du fœtus, qui, bien probablement, pendant les premières phases de leur développement, ont dû trouver en eux-mêmes le principe de leur action, sont, dit-il , même au terme de la gestation , indépendants de la portion du système nerveux qui chez lui doit présider plus tard à la vie animale. Gomment serait-il possible d'admettre dès lors qu'ils pussent être influencés par les commotions morales de la mère , c'est-à-dire par les impressions que reçoit le système nerveux d'une vie animale à laquelle il est complètement étranger ?

« Observons, ajoute- t-il, que, si les impressions morales de la mère ont paru quelquefois nuisibles au fœtus, ce n'est pas par elles-mêmes , c'est-à-dire 'par une influence nerveuse directe, mais parce qu'elles ont ralenti , affaibli ou suspendu même , pendant quelque temps , la circulation utérine. »

11 ne s'est pas borné à l'étude des doubles pulsations fœtales ,' il a soumis à un examen sévère le bruit de soufflet signalé par M. de Kergaradec. Pour lui, c'est un bruit pulsatif , qu'on constate dans la plupart des cas et qui diffère des doubles battements dont il vient d'être question, parce qu'il est simple , isochrone au pouls de la mère , exempt de toute impression d'impulsion ou de choc , et qu'il semble se passer dans des organes ou des parties beaucoup plus sonores. Comme pour les battements du cœur, il

o'a pas pu le rechercher avant la fin du quatrième mois de la gjrossesse ; mais il l'a souvent constaté avant d'avoir reconnu ces derniers , et l'a trouvé d'autant plus fort et plus distinct que la gestation était plus avancée ; il manque plus souvent que les pulsations fœtales , et il se fait remarquer par une variabilité singulière , dont l'exemple suivant donne une idée. C'est M. Dubois qui parle : «En explorant, il y a quelque temps, une femme en travail, nous fûmes frappés de la force et de la résonnance du souffle placentaire chez elle; nous voulûmes profiter de cette occasion pour le faire entendre à notre collègue , M. Cruveilhier. Nous plaçâmes le stéthoscope sur la -paroi latérale gauche de l'abdomen , au point même où le souffle placentaire nous avait paru le plus développé; nous ne l'y trouvâmes plus, et nous y aurions renoncé, lorsque, recherchant les battements du cœur à droite et en bas, M. Cruveilhier entendit un bruit de souffle très-distinct et très-fort, et nous le fit entendre. Quelques instants après, nous distinguâmes de nouveau le souffle placentaire sur le point des parois abdominales où nous Tavions d'abord si bien perçu. »

Il a noté que ce souffle pouvait offrir les caractères des divers souffles artériels ; mais qu'il avait , quand il était franc et bien développé , une résonnance particulière propre à le distinguer , et remarquable surtout dans les cas où l'utérus contient une grande quantité de liquide ; il a cru utile d'en fixer le siège , les causes , et de déterminer sa valeur dans le diagnostic de la grossesse.

11 commence par établir qu'une analogie si complète existe entre ce bruit et celui qu'accidentellement on entend chez quelques individus, soit dans le cœur, soit dans toute autre partie du système vasculaire, qu'on ne saurait en placer le siège ailleurs que dans les vaisseaux de l'utérus, ou dans ceux du placenta qui appartiennent à la mère ; puis

d'auscultation obstétricale. 39

il examine quels sont ses rapports avec la circulation du placenta, ou avec l'insertion de cet organe dans la cavité utérine.

Il rappelle que le placenta peut s'insérer sur différents points de la surface utérine , mais que , le plus ordinairement, il se rapproche du fond de l'organe ; que ses diamètres ont le plus souvent de 6 à 8 pouces; que la plupart de ses adhérences à la surface interne de la matrice se détruisent pendant l'expulsion du fœtus ; que son décollement se complète ordinairement au moment où les dernières parties de l'enfant franchissent les organes génitaux ; et il en conclut qu'il faudrait, pour que l'expression de souffle placentaire fût juste, que ce bruit se rencontrât le plus souvent près le fond de Futérus , qu'il fût circonscrit dans un espace semblable à celui qu'occupe le placenta , qu'il diminuât à mesure que les communications vasculaires se détruisent , et qu'il cessât lorsque ces communications étaient entièrement supprimées ; mais il déclare que ses recherches ne l'ont pas conduit à ce résultat. Le bruit de souffle s'est fait entendre nonseulement vers le fond de la matrice , mais aussi, très-souvent, sur la partie inférieure. Dans quelques cas, il s'étendait à toute la paroi abdominale antérieure , ou bien il existait très-distinctement en deux points très -éloignés l'un de l'autre (l'une des régions latérales et le fond de l'organe, par exemple ). Il a été perçu quelquefois après la sortie du fœtus, et même, dans certaines circonstances, après l'extraction ou l'expulsion du délivre : et , de tout cela , il conclut que le bruit de souffle a son siège dans le système vasculaire des parois utérines , et que , s'il correspond quelquefois à l'insertion du placenta , cela dépend de ce que les vaisseaux acquièrent en ce point un développement considérable ; aussi , l'expression de souffle placentaire lui parait-

elle impropre et devoir être remplacée par celle de souffle utérin.

Le bruit qui résulte d'une varice anévrysmale est, de tous les bruits qui peuvent accidentellement se produire dans les vaisseaux d'un adulte, celui qui lui paraît avoir la plus grande ressemblance avec le souffle utérin , et il trouve dans la disposition vasculaire de l'utérus en état de gestation, les caractères anatomiques qui appartiennent aux anévrysmes variqueux. Dans les deux cas , il y a mélange du sang veineux et du sang artériel.

La valeur de ce phénomène dans le diagnostic de la grossesse lui paraît très- grande : il admet, jusqu'à ce que des faits aient démontré que des causes étrangères à la gestation, que des altérations pathologiques de l'utérus, par exemple , peuvent produire le même résultat , qu'il constitue un indice incontestable de la présence d'un produit de conception, indice d'autant plus valable, qu'en général il peut être constaté avant les battements du cœur; mais il ne saurait, comme ceux-ci, donner la certitude de la vie de l'enfant; car, sur trois femmes qui accouchèrent d'enfants putréfiés, le souffle utérin avait été très-facilement reconnu pendant le travail.

Voici maintenant les conclusions que M. Dubois croit pouvoir rigoureusement tirer de ses expériences :

1^ Il est possible de reconnaître , à l'aide de l'auscultation, les doubles battements du cœur du fœtus chez toutes les femmes en travail, pourvu que celui-ci soit vivant, que le sixième mois de la grossesse soit écoulé , que les membranes soient rompues et qu'une portion du liquide amniotique soit écoulé. Chez presque toutes , le souffle utérin peut être entendu, quand la recherche de ce bruit n'est pas faite pendant la contraction utérine qui la suspend lorsqu'elle est énergique et complète.

â** Le foetus peut être considéré comme mort toutes les fois que, dans les circonstances favorables que nous venons d'indiquer, les pulsations du cœur n'ont pu être reconnues après des recherches fort attentives et souvent répétées. La persistance du souffle utérin , dans ce cas , ne dément pas cette présomption.

3° Les mêmes résultats ne peuvent être obtenus de Tauscultation , pendant la grossesse après le sixième mois , ou pendant les premiers temps du travail avant la rupture des membranes. Cependant les explorations peuvent être infructueuses alors , dans la proportion de 10 à 195 pour les battements du cœur fœtal , mais dans une proportion moins favorable encore pour le souffle utérin.

4® L'application de l'oreille ou du stéthoscope peut presque toujours faire reconnaître les doubles battements et les pulsations avec souffle , entre le quatrième mois et demi de la gestation et la fin du sixième. Cependant les investigations demandent à être plus souvent répétées pour les battements du cœur. Il n'en est pas exactement de même pour le souffle utérin qui, souvent a cette époque, sert plus au diagnostic de la grossesse que les doubles battements euxmêmes.

6*^ Ce n'est qu'au quatrième mois et demi de la gestation que les pulsations du cœur du fœtus peuvent être distinctement reconnues; le souffle utérin peut l'être une ou deux semaines , à peu près , avant cette époque ; ce phénomène serait donc le premier indice certain de la grossesse.

6° La force des doubles battements est généralement en rapport avec la vigueur et le développement du fœtus. Toutefois les exceptions à cet égard , sont extrêm.ement nombreuses.

7° Les pulsations du cœur chez le fœtus se reproduisent ordinairement de 140 à 1 50 fois par minute ; mais elles peu-

ê^ TRAITE

vent offrir, chez plusieurs, des variations accidentelles dans leur intensité, et, chez presque tous, des variations notables , mais momentanées, dans leur rhythme.

8" Ce n'est pas la région dorsale du fœtus seulement , mais les diverses régions delà poitrine, et probablement quelques autres parties encore, qui transmettent l'impression des doubles battements. Cette circonstance, en rendant possible la perception des pulsations du cœur, dans quelque position que se trouve le fœtus , s'oppose cependant à ce que l'on puisse déterminer avec exactitude ses rapports réels avec la matrice et le bassin.

9° L'auscultation , dans le cas de grossesse multiple , ne parait devoir éclairer, ordinairement du moins, sur la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine , que pendant le travail et après la rupture de l'une des poches membraneuses.

10° Le trouble de la circulation maternelle, quand il ne consiste qu'en une accélération du mouvement circulatoire , et les commotions morales qu'éprouve la mère, ne semblent pas influencer la circulation fœtale.

11" Les battements avec souffle n'ont pas leur siège dans les vaisseaux du placenta, mais dans l'appareil vasculaire de l'utérus ; ils sont généralement plus forts vers les points correspondants à l'insertion du délivre, parce que le tissu vasculaire de l'utérus y est plus développé. Cependant le développement du tissu vasculaire n'étant pas exclusivement borné à cette dernière région , les battements avec souffle s'observent souvent sur des points de la matrice qui n'ont aucune connexion avec le placenta.

12° Enfin , le souffle utérin est tout à fait analogue au bruit de soufflet produit dans la varice anévrysmale , et trèsprobablement dans les tissus érectiles accidentels, qui offrent un bruissement au toucher. U est déterminé par les mêmes

d'auscultation obstétricale. 43

causes , c'est-à-dire , sans doute, par le passage direct du sang artériel dans le système veineux, et par le mélange de colonnes liquides qui, au moment de leur rencontre, n'ont dans leur marche ni la même rapidité ni la même direction.

M. P. Dubois revient ensuite au mémoire de M. Bodson; il fait observer que ses recherches confirment une partie de la proposition de son confrère, à savoir, que, chez toutes les femmes en travail, ou peut entendre les doubles battements ; mais elles ne démontrent pas aussi positivement que cela est admis par lui, que tout affaiblissement ou tout ralentissement des pulsations fœtales soit un indice de souffrance ou de danger pour l'enfant. Sans donner un démenti complet à l'opinion de M. Bodson, elles y apportent de notables restrictions.

Il admet cependant que, dans quelques circonstances rares, l'auscultation peut permettre d'observer et de suivre presque pas à pas les dérangements graves qu'apportent certains accidents du travail dans la circulation fœtale , et pour le prouver il cite le fait suivant que nous avons déjà promis de reproduire, parce qu'il offre de l'intérêt sous un autre point de vue.

Une femme à terme et eu travail avait été apportée à la Maternité, à cause d'une hémorrhagie grave due à l'insertion du placenta sur l'orifice. Elle était très-affaiblie et singulièrement irritable. On la fit transporter dans une salle destinée aux accouchements difficiles; mais à peine se vitelle entourée d'élevés sages-femmes qu'elle se persuada que sa position était désespérée. Tout à coup elle s'anima et fut prise de mouvements désordonnés et presque convulsifs. Sa figure exprimait le désespoir et l'effroi. Après avoir fait éloigner les assistants, on pratiqua l'auscultation pour voir si cette vive commotion morale avait modifié la circulation fœtale. Les doubles battements furent entendus avec le degré de force qu'ils offrent en général. Ils existaient en deux

points assez éloignés Tun de l'autre et étaient un peu plus lents que dans l'état normal. Le pouls de la mère était alors petit et très-rég^ulier. La malade ayant obstinément refusé toute intervention de l'art, M. Dubois s'appliqua à suivre les mouvements du cœur du fœtus. Il sentit les mouvements devenir plus lents et plus faibles. Un mouvement brusque et considérable de l'enfant déplaça le stéthoscope. Dès ce moment, les doubles battements ne furent plus perceptibles.Une pulsation simple revenait à une, puis à deux secondes d'intervalle. Bientôt tout battement cessa. Le fœtus avait cessé de vivre.

Malgré tout ce qu'un pareil fait semble avoir de concluant, l'auteur se pose la question suivante : « En admettant que nous n'eussions éprouvé de la part de la mère aucune résistance, et que son intérêt à elle n'eût pas d'ailleurs commandé une prompte délivrance, aurions-nous dû, aurions-nous pu même, sans danger, attendre pour agir, les premières modifications bien notables apportées à la circulation fœtale?»

Pour la résoudre, il se livre à des considérations physiologiques que nous croyons devoir reproduire presque textuellement, attendu que nous défendrons plus tard une opinion différente de celle qu'elles sont destinées à faire prévaloir. « Les phénomènes dont l'ensemble constitue la vie, phénomènes simples et en petit nombre dans les êtres organisés les plus inférieurs, sont très-nombreux au contraire et très-compliqués dans l'homme adulte. Dans les êtres les plus inférieurs, ces phénomèmes sont indépendants les uns des autres ; ils ne sont pas soumis à l'influence d'un organe spécial; la vie chez eux est en quelque sorte disséminée dans toutes les parties. Dans les êtres supérieurs, et dans l'homme en particulier, les principales fonctions dépendent les unes des autres; elles sont toutes régies par l'influence plus ou moins directe d'un organe essentiel : la vie, en un mot, est

^ D'AUSCULTATIOÎV OBSTÉTRICALE. 45

centralisée dans ces êtres. Mais, entre ces deux vies extrêmes, un esprit observateur peut saisir une foule de nuances. Le fœtus humain occupe, à beaucoup d'égards, un de ces degrés intermédiaires ; les actes de sa vie ne ressemblent pas à ceux de l'homme adulte , et les modifications accidentelles qu'ils subissent ne peuvent être jugées de la même manière.

Au terme de la gestation , la vie du fœtus humain se trouve presque entièrement concentrée dans les phénomènes importants delà circulation. C'est par elle que les matériaux de la nutrition sont pris, élaborés, assimilés à la substance de l'individu; c'est par elle que les éléments nuisibles sont rejetés; c'est par elle, en un mot, que la vie fœtale est essentiellement constituée. Le cœur et le système vasculaire du fœtus, trouvent-ils alors en eux-mêmes le principe de leur action? le puisent-ils dans les centres nerveux ganglionnaires? La moelle spinale, enfin, en est-elle la source nécessaire? Ces questions n'ont été péremptoirement résolues ni pour l'adulte ni pour le fœtus ; mais ce qui est certain, c'est que, pendant la vie intra-utérine, la circulation est indépendante de toute influence cérébrale; qu'elle ne saurait, par conséquent, être modifiée, altérée, suspendue par les circonstances nombreuses qui peuvent porter le trouble ou la désorganisation dans le cerveau ; qu'elle n'est pas même influencée par la destruction partielle ou l'absence totale de cette partie si importante du système nerveux. Les preuves ne manquent pas à l'appui de cette assertion, car la nature nous en offre assez souvent d'incontestables. En effet, l'entretien de la vie intrautérine jusqu'au terme naturel de la gestation, ou presque jusqu'à cette époque, chez des fœtus dont le cerveau avait été profondément altéré par une grande accumulation de liquide , chez d'autres dont l'encéphale manquait en partie, chez d'autres enfin , chez lesquels cet organe manquait en totalité, ne laissent aucun doute sur l'indépendance de la

circulation du fœtus à l'égard de Finfluence cérébrale. Cependant la vie fœtale cesse en même temps que la gestation; les fonctions respiratoires et digestives, jusque là confondues dans la circulation, s'en séparent au moment de la naissance , et les organes qui leur sont destinés vont puiser le principe de leur action dans la portion de Fencéphale ou de la moelle épinière de laquelle partent les cordons nerveux qui les animent. Ils n'y trouvent pas ce principe, toutefois, quand le cerveau a été profondément altéré pendant la vie intra-utérine ; ils l'y trouvent moins encore quand il manque en grande partie ou en totalité. Les actes respiratoires et digestifs ne s'exécutent pas dès lors, et la circulation, privée déjà de ses rapports antérieurs avec les organes maternels, privée surtout du secours indispensable des fonctions qui ne se sont pas établies, s'affaiblit par degrés et s'éteint bientôt complètement.

Les altérations de l'encéphale, dont nous venons de parler, sont loin d'être les seules qui puissent entraver l'action cérébrale au moment de la naissance. Il en est d'autres qui résultent des efforts mêmes que la nature emploie pour l'expulsion de l'enfant ; celles-là méritent plus particulièrementnotre attention, parce qu'elles se rapportent essentiellement à l'objet a ctuei de notre étude. Lorsque les contractions utérines s'exercent trop longtemps et trop immédiatement sur le corps du fœtus, lorsque le cordon se trouve exposé à une pression assez directe pour que la circulation y soit interrompue, lorsque enfin les contractions de l'organe expulseur compriment longtemps le tronc du fœtus, la tête ayant déjà franchi l'orifice utérin, et se trouvant par cela même seule soustraite à la compression, le résultat ordinaire de ces conditions fâcheuses, c'est l'afflux dans toutes les parties, mais vers le cerveau surtout, d'un sang qui n'a pu subir dans le placenta les modifications nécessaires pour donner à cet organe les

^ d'auscultatioiv obstétricale. 47

facultés dont il aurabesoia à la naissance, ou bien l'accumulation dans l'appareil vasculaire veineux cérébral d'une quantité desangassez considérable pour en distendre énormément les parois, et produire même des épanchements fâcheux : c'est constamment et uniquement par un de ces effets que les efforts du travail deviennent nuisibles ou même funestes à l'enfant qui doit naître.

Ces désordres, tant qu'ils n'intéressent que l'encéphale, c'est-à-dire un organe dont l'office ne doit commencer qu'après la naissance , ne sauraient influencer la circulation , mais ils compromettent les fonctions futures de cet important organe; il condamnent par avance les organes digestifs, et, ce qui est plus prochainement important, les organes respiratoires, à une mortelle inaction. »

Les considérations qui précèdent l'ont conduit à admettre que la constatation de la circulation fœtale prouve seulement la persistance de la vie intra-utérine, et établit une simple présomption en faveur de la possibilité de la vie après la naissance. Ce n'est donc pas, selon lui , dans l'état de la circulation fœtale que l'accoucheur doit chercher des raisons pour agir ou pour attendre. A l'appui de cette manière de voir, il cite quatre faits dans lesquels Tintégrité de la circulation fœtale fut constatée jusqu'à la fin du travail , et qui se terminèrent par la naissance d'enfants dont deux ne purent être ranimés, et dont les deux autres donnèrent de sérieuses inquiétudes.

Au travail si remarquable que nous venons de faire connaître , se trouvent annexées des réflexions nouvelles suggérées à l'auteur par quelques observations critiques de ses collègues à l'Académie.

A M. Gapuron, qui n'admet pas qu'on puisse entendre les battements du cœur fœtal dans le plus grand nombre des cas , M. P. Dubois répond que cela résulte évidemment de

ses recherches. Il comprend, du reste, que rexploration ne soit pas également fructueuse pour tout le monde , car il admet avec raison qu'il faut avoir acquis une habitude qu'on ne peut obtenir qu'après des essais très-multipliés ; que les difficultés sont d'autant plus grandes que la grossesse est moins avancée, et qu'il faut se tenir en garde contre la transmission de certains bruits qui ne sont pas le résultat des pulsations du cœur du fœtus. A l'appui de cette dernière assertion, il rapporte l'observation d'une femme qu'on pouvait croire enceinte et chez laquelle l'auscultation confirma momentanément cette opinion; mais bientôt on s'aperçut que les doubles battements qui avaient été entendus sur la partie inférieure et latérale gauche du ventre, et qui se renouvelaient de 128 à 130 fois par minute, étaient le résultat des contractions du cœur de la femme elle-même , contractions qui étaient d'autant plus fortes qu'on se rapprochait davantage de sa région précordiale , et qui s'affaiblissait, au contraire , à mesure qu'on descendait vers le détroit abdominal. Le pouls de cette femme battait exactement le même nombre de fois , et bientôt il fut facile de s'assurer que la grossesse n'existait pas.

A M. Bouillaud , qui conteste sa théorie sur le siège et le mode de production du bruit de soufflet, il répond par de nouveaux développements sur la disposition du système vasculaire des parois utérines, qui, selon lui, rend parfaitement compte du phénomène. Quant à l'objection de M. Capuron, qui a combattu cette explication en disant qu'il eût été plus rationnel de chercher la cause de ce bruit dans la circulation du fœtus, il la regarde avec raison comme le résultat d'un instant d'oubli. Il suffit en effet , pour la réduire à néant, de songer à la différence de rhythme qui existe entre les battements avec souffle et les pulsations du cœur fœtal, qui peuvent cependant se compliquer quelquefois d'un

d'auscultation obstétricale. 49

souffle qui a une grande analogie avec celui qu'on observe dans certaines maladies du cœur.

Quelques années plus tard , le même auteur publia sur le même sujet, dans un dictionnaire de médecine , un article où se trouvent reproduites la plupart des opinions que nous venons de mentionner. Il y joignit quelques notions nouvelles qui n'avaient pas trouvé place dans son premier travail ; nous les mentionnerons quand le moment sera venu.

En 1832 , parut une dissertation de Winckel (1) dans laquelle l'auscultation est envisagée sous un nouveau point de vue. L'auteur cherche à démontrer son utilité comme moyen d'arriver à l'explication de la cause et du mécanisme des douleurs de l'enfantement. Après avoir rappelé les différentes opinions qui ont été émises sur ce point, et fait voir combien peu elles sont fondées , il affirme que l'auscultation lui a été d'un grand secours pour éclairer cette question ; il se fonde surtout sur les deux faits suivants qui résultent de ses observations. Les pulsations fœtales s'accélèrent beaucoup pendant le travail de l'accouchement, et principalement pendant les douleurs; le souffle placentaire, au contraire, devient plus faible vers la fin de la gestation ; on peut à peine le percevoir peu de temps avant le début du travail et dans les intervalles qui séparent les douleurs ; il cesse même complètement d'être entendu pendant toute la durée des contractions : d'où il conclut que la cause des douleurs de l'enfantement ne réside pas primitivement dans l'utérus , mais dans le fœtus lui-même ; il reconnaît , du reste , les autres avantages qui ont été attribués à l'auscultation obstétricale.

Pendant qu'en France et en Allemagne on poursuivait l'étude de la nouvelle application de l'auscultation que MM. Mayor et de Kergaradec venaient de faire à la grossesse,

(1) Dissertatto de parlus dolorum natura ; Berolini, 1832.

l'Angleterre ne resta pas indifférente, et parmi les travaux qui ont paru sur la matière, un des plus importants, sans contredit, est celui qu'on doit au docteur Evory Kennedy (1), qui déjà, en 1830 (2), s'était occupé de la question. Comme il paraît peu connu parmi nous, si j'en juge du moins par ce qu'on en a dit dans les ouvrages où l'on s'occupe de l'auscultation obstétricale, je crois utile d'en donner une analyse complète.

Après avoir rappelé dans combien de cas les signes ordinaires de la grossesse sont insuffisants, Fauteur anglais laisse entrevoir toute la valeur qu'offriront ceux fournis par l'aus- GuUation, surtout en les combinant aux principaux symptômes qui dépendent des modifications qui se passent dans les organes de la génération. Sa conviction à cet égard est complète et repose sur un très-grand nombre de recherches qui lui appartiennent, ou qui sont dues à plusieurs de ses confrères. 11 commence par déclarer que la découverte des battements du cœur de reniant est due à M. Mayor, de Genève, et il rend justice à M. de Kergaradec, qui a reconnu le premier le bruit de soufflet, et qui fit de l'auscultation obstétricale une étude plus Ci)mplète et surtout plus féconde en applications que le premier médecin queje viens de nommer.

Iladmet qu'on puisse se servir de l'oreille nue ou de l'instrument imaginé par Laennec. Il trouve, selon les circonstances, des avantages et des inconvénients à chacun de ces modes d'auscultation. Toutefois il pense pouvoir établir, d'une manière générale, qu'on arrivera à des résultats plus satisfaisants en employant le procédé avec lequel on s'est le plus familiarisé. Cependant il donne la préférence au stéthoscope, lorsque le bruit qu'on veut entendre n existe que dans un

(t) Observât, on obstetric auscnliation; DuhMn, \833.

(2) The Dublin hosp. reports and communical, vol. y ; 1830.

^ D'AUSCULTATI0\ OBSTÉTllICALK. 5(

espace très-limité, ou lorsqu'il est masqué par quelque autre son assez intense pour produire de la contusion. Ceci est applicable surtout à la recherche des batlements du cœur, et même de la pulsation avec souifle dans les premiers mois de la grossesse; et comme d'ailleurs les bruits qui sont perçus avec l'oreille nue le sont toujours avec le sléthoscope qui permet un examen plus décent pour la femme, et moins désagréable pour Tobservateur, il conseille de s'habituer à l'auscultation médiate, à laquelle on pourra, dans certaines circonstances exceptionnelles, associer l'auscultation immédiate.

H fait observer que bien longtemps avant qu'il eût employé l'auscultation, il avait l'habitude, dans les cas douteux, d'appliquer l'une des joues sur le ventre des femmes, et que de cette façon il lui était plusieurs fois arrivé de percevoir les mouvements actifs du fœtus qui n'avaient pu être constatés par le palper abdominal. Il s'étonne que ce moyen, qui avait été conseillé depuis plusieurs années par Wrisberg, et dont l'utilité lui paraît, incontestable, n'ait pas été plus généralement employé.

Quoique dans certains cas les doubles pulsations et le bruit de soufflet soient entendus à travers les vêtements, et la femme étant debout, il n'hésite pas à donner la préférence â la position horizontale, le ventre n'étant recouvert que par un simple linge.

Il a constaté que le bruit de soufflet pouvait être perçu quelque temps avant les pulsations fœtales, qu'on le trouvait dans la plupart des cas, pourvu que la grossesse fût suifisamment avancée et dans des points fort différents du globe utérin. C'est tantôt un souffle simple, qui dans quelques circonstances a de l'analogie avec le bruit de scie ou de rcàpe, tantôt il ressemble au roucoulement d'une tourterelle, ou au son d'une cornemuse. Chez certaines femmes, il paraît être

la combinaison de plusieurs de ces bruits et il se prolonge tellement, qu'il n'est pas séparé du souffle suivant par un silence complet.

L'époque de la grossesse ne lui a pas paru avoir de l'influence sur les variations précédemment indiquées ; mais il a noté que l'intensité augmentait avec le développement de l'utérus. C'est sur les régions latérales et vers le segment inférieur de l'organe gestateur qu'il l'a retrouvé le plus souvent. Il peut exister aussi vers le fond et quelquefois même sur tous les points du globe utérin.

Pour expliquer la cause et le siège de ce phénomène , il entre dans de longs détails sur la structure de la matrice et sur les changements que la grossesse lui fait subir ; il constate que les régions latérales, aussi bien que le point qui correspond au placenta , se vascularisent dans une proportion beaucoup plus grande que les autres parties , et il ne met pas en doute que ce ne soit dans les artères de cette région que le phénomène se produise ; il compare cette disposition vasculaire à celle que l'on observe dans l'anévrysme par anastomose. Plusieurs fois, soit par des autopsies, soit en introduisant la main dans l'utérus pour faire la délivrance , il s'est assuré que le bruit de soufflet observé pendant la vie correspondait à l'un ou à plusieurs des points qui offrent la plus grande vascularisalion; il prouve d'ailleurs facilement que c'est bien dans le système artériel utérin qu'il en faut chercher l'origine. Quant au mode de production, la question ne lui parait pas aussi facile à résoudre. Il rappelle l'opinion de Laennec, qui, pour les artères en général, le faisait dépendre d'un spasme; et celle de M. Corrigan, qui attribue le souffle de la grossesse au passage du sang d'un tube de calibre étroit, dans un tube de calibre plus considérable. La première ne lui paraît pas admissible, et il adopte complètement la seconde, qui lui semble en har-

d'auscultation OBSTÉTRICALi:. 53

monie parfaite avec ce qu'on sait de la structure de l'utérus pendant la grossesse.

Le docteur Kennedy fait observer que , lorsqu'on n'a pas une grande habitude de ce genre de recherches , on pourrait être induit en erreur par la présence d'autres bruits qui peuvent simuler ou masquer le souffle utérin. C'est ainsi que chez quelques femmes le murmure respiratoire se propage jusque vers les parois abdominales, et il peut en être de même du râle sonore ; mais il ajoute qu'il suffit d'être prévenu de ce fait pour qu'on ne puisse se tromper. En effet, le bruit respiratoire diffère essentiellement du bruit de soufflet pour quiconque a quelque habitude ; il est beaucoup moins fréquent, et, en le suivant de bas en haut, il ne sera pas possible de méconnaître qu'il a son siège dans la cavité thoracique, et qu'il correspond exactement aux mouvements de dilatation de la poitrine. Peut-être aussi, en faisant un examen très-superficiel , pourrait-on prendre pour le bruit de soufflet certains sons que produisent les gaz en circulant dans le tube intestinal ; ici encore , la plus légère attention doit faire éviter une semblable méprise.

Le bruit de souffle qui se produit accidentellement dans l'aorte abdominale ou dans ses principales divisions, pourrait, dit-il , facilement en imposer ; cependant avec de l'habitude, et en tenant compte de tous les autres symptômes, il sera le plus souvent possible d'établir un diagnostic certain. L'auteur étudie ensuite les conséquences qui découlent delaperception du bruit de soufflet. Pour lui, c'est un signe qui a une grande importance dans le diagnostic de la grossesse, et lorsqu'on le retrouve en même temps que les battements du cœur, il devient un signe certain; mais lorsqu'il ne peut pas être entendu , alors cependant qu'on constate les pulsations fœtales, on est autorisé à admettre que le placenta s'insère sur la région postérieure de T utérus. 11 n'a jamais constaté

64 TllAlTÉ

ce bruit avant le deuxième mois ; mais il Ta très-souvent rencontré après la dixième ou onzième semaine.

Il cite , en terminant ce qui est relatif à Thistoire de ce phénomène, plusieurs observations qui prouvent que le bruit de souffleta fait reconnaître plusieurs grossesses, à une époque où tous les autres symptômes laissaient encore de l'incertitude ; puis il s'occupe des doubles battements, et voici ce qu'il en dit.

11 n'y a pas à s'étonner de la facilité avec laquelle les battements du cœur de l'enfant sont ordinairement perçus à travers les parois abdominales , le peu de développement de la cavité tlioracique , la densité des poumons qui n'ont pas encore respiré , le volume du thymus , expliquent cette transmission , pourvu que les rapports de l'enfant avec les parois utérines soient convenables; ces battements se font aussi sentir dans une étendue beaucoup plus considérable que chez l'adulte. Sur un enfant qui vient de naître, par exemple, on peut s'assurer qu'ils s'étendent jusqu'au bas de l'abdomen et vers les fesses, et en haut jusqu'à l'une et l'autre épaule; leur intensité est toujours plus forte cependant dans la région où siège le cœur. Ils sont constitués par des pulsations doubles, ayant la plus grande analogie avec les battements du cœur de l'adulte, offrant cependant beaucoup moins de force et une fréquence beaucoup plus grande.

En effet , les doubles pulsations se renouvellent ordinairement de 130 à 140 fois par minute : ce nombre peut être dépassé ; quelquefois aussi il peut être inférieur. Ces différences peuvent s'observer sur le même individu , et il n'est pas facile d'en donner toujours une explication satisfaisante. Les grands mouvements musculaires de l'enfant ont une influence marquée sur l'accclératioa de sa circulation; il en Cot de même des contractions ulériues qui ont une certaine intensité. Kennedy fait jouer également un grand rôle

^ d'auscultation obstétricale. 56

aux émotions morales , aux saignées abondantes, aux hémorrhagies et aux excitations nerveuses, de quelque nature quelles soient ; il pense que cette influence de la circulation maternelle sur celle de l'enfant s'exerce soit par voie sympathique, soit par les relations vasculaires.

Chez une femme qui était en proie à un violent accès de suffocation, et dont le pouls était monté à 140 pulsations par minute, il trouva que les battements du cœur de l'enfant, qui étaient faibles , se renouvelaient de 190 à 200 fois dans l e même espace de temps.

Chez une autre femme en travail et atteinte d'une pleurésie aiguë avec gêne extrême de la respiration, le pouls s'étant élevé â 140 pulsations par minute, il reconnut que les doubles battements du cœur fœtal s'étaient beaucoup accélérés , car il en compta 180.

Dans deux ou trois cas , il a vu les doubles battements prendre un timbre comme métallique, ressemblant beaucoup au tintement de ce nom qu'on observe dans les empyèmes avec communication fistuleuse des poumons , et peut-être , ajoute- t-il , ce phénomène est-il dû à ce que ces pulsations ne nous arrivent qu'après avoir été transmises au cœcum distendu par de l'air ou des matières liquides. L'étendue sur laquelle le cœur de Tenfant se fait entendre est très-variable ; le plus souvent il a trouvé les doubles pulsations sur une étendue de 3 ou 4 pouces carrés et vers la partie inférieure du ventre; mais ils peuvent exister partout ailleurs ; il admet que la position du fœtus, ainsi que le développement variable (le l'utérus , fassent changer la région où elles existent.

Il a constaté que l'inlensité de ces battements allait croissant avec le développement de la grossesse, et quoique dans on petit nombre de cas il les ait reconnus avant la lia du quatrième mois, il ne pense pas qu'on puisse , en générai , les constater avant l'époque où les mouvements acliis sont

ordinairement perçus par la mère, et lorsque déjà, par conséquent, le fond de Futérus a dépassé le détroit abdominal ; il conseille une grande persévérance dans les recherches qui sont faites dans les premiers mois d'une grossesse , car il lui est souvent arrivé de ne rien saisir à un premier ou à un second examen, et de parfaitement distinguer le cœur de l'enfant quelques instants après ; il ajoute qu'on trouve dans la constatation des pulsations fœtales la preuve irrécusable d'une grossesse dont le diagnostic est quelquefois impossible, soit à cause du vague des autres signes, soit à cause de l'indocilité calculée de femmes qui ont intérêt à dissimuler ou à simuler une gestation. Plusieurs observations sont citées en preuve de cette assertion ; ce n'est pas à dire cependant qu'il trouve dans leur absence, puisque la mort de l'enfant peut en rendre compte, la preuve que la femme n'est pas enceinte , mais c'est pour lui une forte présomption qui se change presque en certitude lorsqu'elle coïncide avec d'autres signes négatifs.

Quoiqu'il soit assez difficile de confondre les doubles pulsations fœtales avec quelque autre bruit, Kennedy dit avoir vu des cas où l'erreur eût été possible ; il veut parler des battements transmis par l'aorte ou les artères iliaques de la mère, alors que la circulation de celle-ci a pris accidentellement une grande vitesse. 11 rapporte une observation pour démontrer cette possibilité, et cependant il fait remarquer que les battements de Fartère, quelle que soit leur fréquence, sont simples, tandis que les mouvements du cœur de l'enfant produisent une double pulsation ; mais il ajoute que l'embarras serait bien plus grand si les battements du cœur de la mère , accélérés par une cause quelconque , se faisaient entendre, comme il Fa vu plusieurs fois, jusque dans le bas de la région abdominale, et il conseille d'apporter une grande attention dans l'examen, toutes les fois que des battements doubles se feront sentir très-haut vers le fond de

d'auscultatioiv obstéthicale. 57

l'utérus. En les comparant au pouls de la mère , on trouvera un isochronisme complet, s'ils dépendent des contractions de son cœur; il est très-probable , au contraire, qu'on constatera une différence s'ils ont leur siège dans le cœur fœtal; de plus, en les suivant depuis l'utérus jusqu'à la région précordiaïe de la mère, on constatera que c'est en ce dernier lieu qu'ils ont leur plus grande intensité , qui existera, au contraire , dans un point de l'abdomen s'ils sont le résultat des contractions du cœur de l'enfant.

Il ajoute que les contractions des muscles abdominaux , aussi bien que celles de l'utérus, peuvent encore embarrasser l'observateur en produisant un bruit qu'il compare au roulement lointain d'une voiture ; et, pour obvier à cet inconvénient, il conseille de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement et d'ausculter dans l'intervalle des contractions utérines ; il recommande en même temps de placer le stéthoscope de manière qu'il n'appuie pas sur les artères temporales, dont les battements pourraient devenir une source d'erreur.

Enfin , après avoir rappelé les usages et la structure du cordon ombilical, il dit que les artères de cette tige vasculaire sont le siège de pulsations isochrones à celle du cœur de l'enfant, et que plusieurs fois il a pu les constater, soit avec l'oreille, soit même avec le doigt , à travers les parois abdominales ; il comprend surtout qu'elles deviennent sensibles lorsqu'une portion de ce cordon se trouve située entre la paroi antérieure de l'utérus et une partie saillante du corps de l'enfant, comme le dos , le bassin ou bien des membres ; mais il ne lui paraît pas facile d'expliquer pourquoi , dans certaines circonstances , ces pulsations se compliquent d un bruit de soufflet parfaitement distinct de l'autre pulsation avec souffle dont il a déjà parlé. Ayant observé ce souffle, qu'il appelle son ombilical, dans deux cas d'hé-

58 TKAITÉ

morrhagie , il pensa que cet accident n'était pas étranger à sa production ; mais des faits nombreux vinrent lui prouver bientôt que cette explication n'était pas admissible, et, en définitive, il regarda comme la plus probable celle qu'il avait déjà invoquée pour le souffle utérin, à savoir, le passage du sang à travers un rétrécissement artériel.

L'auteur rapporte , en terminant, trois observations destinées à corroborer les opinions précédem.ment émises sur le sou ombilical.

Je crois en avoir assez dit sur le travail de Kennedy pour montrer avec quel soin ce médecin a étudié l'auscultation appliquée à la grossesse. On lui doit la découverte du bruit ombilical que nous n'avons pas trouvé indiqué dans les travaux antérieurs.

Les plus importantes recherches qui aient été publiées en Allemagne sur le sujet qui nous occupe sont dues à Hohl (1) et à B.-F. Kilian (2). Le premier a consacré un volume de 31 i pages à Tétude de l'auscultation obstétricale. Le second, quoique beaucoup plus court, est presque aussi complet : il ne faut pas oublier, toutefois, que les recherches de Hohl ont précédé celles de Kilian. Les ouvrages de ces deux auteurs ayant été publiés en allemand, je n'ai pu moi-même en faire l'analyse, et j'emprunte ce qui va suivre à une revue (3) médicale publiée en Angleterre.

Les deux professeurs allemands ont d'abord fait un historique de l'auscultation appliquée à l'obstétrique. Hohl a consacré cinquante pages à cette première partie de son travail , qui peut ètr • considérée comme assez complète ;

fljDie geburlshuljlu lie Exploration : Das Hôreii; 1 vol, in-8", Januar 183-), pp. 31 1 ; Halle.

(2j Die opcrattve GLbarishiUfe ; Bonn, 1834. (3) The Brilis/i and foreign médical re^iecv , u'^ i. jariuary 1836.

DALSCLLIATIOIV OBSTÉTIUGALE. 59

Kilian, toujours beaucoup plus concis, a résumé le même sujet en deux pages. Il attribue tout le mérite de cette importante découverte à Lejumeau de Kergaradec, et ne tient, pour ainsi dire, aucun compte de ce fait, cependant bien établi, ce me semble, que les pulsations du cœur fœtal avaient été perçues pendant la grossesse par M. Mayor, de Genève.

Hohl établit c[ue l'auscultation médiate est de beaucoup préférable à l'auscultation immédiate. Il pense que le stéthoscope permet de recueillir des sons plus clairs, plus distincts et moins faciles à confondre avec le bruit des artères qui se trouvent dans le voisinage de l'oreille. 11 donne le dessin et la description de l'instrument dont il a l'habitude de se servir (fig. 2).

fig. 2.

Ce stéthoscope se compose de deux pièces, la partie auri

culaire et le tube. La première (B)est un disque concave de 2 pouces de diamètre ; sa profondeur, qui s'accroît graduellement vers le centre , est , en ce point , d'environ un sixième de pouce. Au milieu est un petit tube conique (A) d'un quart de pouce de long, destiné à pénétrer dans le conduit extérieur de l'oreille et à le fermer. Sur la surface convexe du disque est un goulot dans lequel s'engage l'extrémité du tube (G). Le tube a 9 pouces de long, et est fait en entonnoir, de manière qu'à sa petite extrémité, il présente un diamètre de trois huitièmes de pouce , tandis qu'à la grande , le diamètre est de 2 pouces. Un bord arrondi (D) , destiné à rendre la pression moins douloureuse , termine cette dernière partie.

Hohlne veut pas que, pendant l'auscultation, on ferme l'oreille qui n'est pas appliquée sur l'instrument , cette manœuvre produisant un bourdonnement qui nuit d'une manière notable à la perception des bruits que l'on recherche. Il préfère aussi , pour l'examen à faire , que la femme soit placée dans une position horizontale. Selon lui, hors l'état de grossesse , on n'entend , en général , que le bruit des gaz intestinaux, et, dans quelques points, surtout à l'hypochondre droit et dans la région iliaque gauche, un battement isochrone au pouls de la femme. Aucun changement ne survient, sous ce rapport, pendant la menstruation, et jamais, dans ce cas, il n'a réussi à constater le plus léger bruit qui vint de l'utérus.

Chez les femmes récemment accouchées , surtout lorsque l'utérus était mou et incomplètement rétracté, il a entendu, en plaçant le stéthoscope sur divers points, un murmure éloigné ressemblant beaucoup au souffle placentaire, toutefois beaucoup plus faible. Lorsque l'utérus est fortement contracté, au contraire , en le pressant avec l'instrument , il a reconnu une pulsation profonde , imprimant une impulsion légère ,

d'auscultation obstétricale. 61

mais distincte , et il en place le siège dans Taorte comprimée. Il ajoute qu'il est lacile d'éviter ce bruit en plaçant le stéthoscope sur la région latérale de la matrice, ou en exerçant une pression modérée.

Pendant la première heure qui suit la délivrance, alors que l'utérus est fortement rétracté, le bruit qui se passe dans cet organe est à peine appréciable ou n'existe pas du tout. Il reparait plus large , au contraire, à mesure que le sang rempht de nouveau les parois spongieuses de la matrice , et peut durer de cinq à sept jours. Hohl observe encore que le bruit de souffle devient beaucoup plus intense pendant les dernières douleurs de l'enfantement.

Voici ce que dit Kilian des résultats de l'auscultation pratiquée pendant la grossesse.

Si l'on ausculte les différentes parties d'un abdomen développé par un produit de conception, on perçoit deux sortes de pulsations bien distinctes l'une de l'autre : premièrement, dans la région moyenne de l'utérus, un peu sur le côté , et généralement à gauche, des pulsations doubles qui se succèdent avec une grande rapidité. En second lieu , dans les différents points de l'organe, mais plus particulièrement à gau che et vers le fond , des pulsations simples accompagnées d'un murmure particulier. Les premières sont dues aux contractions du cœur fœtal ; les secondes se produisent dans les vaisseaux des parois utérines.

Les pulsations fœtales sont entendues plus distinctement après l'écoulement du liquide amniotique que pendant l'intégrité des membranes. Pour le professeur de Bonn , cependant, la présence de l'eau de l'amnios n'apporte pas un obstacle invincible, pourvu que le stéthoscope soit placé à gauche. Mais il admet que , par suite des mouvements du fœtus ou de la mère , la quantité d'eau qui s'interpose entre celui-ci et les parois utérines peut varier, et que cela explique pour-

quoi les doubles battements sont quelquefois très-forts, et pourquoi, dans d'autres cas au contraire, ils sont tellement faibles qu'on a de la peine à les distinguer. Pour faire disparaître ces variations , il conseille de déprimer avec le stéthoscope les parois abdominales , de manière à les rapprocher autant que possible du corps de l'enfant. Le nombre de ces pulsations est de 140 à 150 par minute, et l'âge du fœtus ne paraît avoir aucune influence sur lui. C'est entre la dix-huitième et la vingtième semaine que la circulation de l'enfant commence à être entendue , et encore alors n'est-ce pas sans de grandes difficultés. Il est vrai cependant que, dans quelques cas et sans cause appréciable , le nombre de ces battements augmente d'une manière considérable , et qu'en même temps leur force diminue de façon à devenir quelquefois imperceptibles.

Le point de l'abdomen sur lequel on les entend n'est pas très-Hmité. Ils occupent, en général, une étendue de quatre travers de doigt , et dans certains cas, une plus considérable encore. Au reste, cette étendue est moindre quand l'utérus renferme peu de liquide , ou quand celui-ci s'est en partie écoulé après la rupture des membranes. 11 est vrai qu'alors le bruit gagne en intensité ce qu'il perd en étendue.

De son côté , Hohl a observé que , chez certaines femmes, pendant des heures entières , les doubles pulsations tombaient à 106 ou à 108, tandis que, quelques instants avant, elles se renouvelaient de 140 à 154 fois par minute , nombre qu'elles reprenaient d'ailleurs bientôt.

Le second bruit, celui qui a son siège dans les parois utérines développées par un produit de conception , est beaucoup plus facile à découvrir par l'auscultation. L'auteur n'admet pas qu'on puisse en placer le siège dans la circulation placentaire ou dans l'aorte, il se rattache à l'opinion de M. le professeur P. Dubois, en le rapportant à l'appareil vascu*

D'AUSCILT/VTÎOÎV ORSÏETIÎICALE. 63

laire utérin. Il peut être rencontré sur différents points de la paroi antérieure de le matrice, mais il est surtout facile à constater dans les régions oii les vaisseaux ont acquis un grand développement (c'est-à-dire vers le fond et sur les côtés), sans qu'il se trouve nécessairement en rapport avec le point où s'insère le placenta. Chez certaines femmes, et surtout chez les multipares, ce bruit peut exister partout, aussi bien sur le segment inférieur de l'utérus que vers le fond de cet organe. On le constate encore dans les cas où le fœtus a cessé de vivre, et quelques instants après la délivrance. Mais il n'apparaît jamais avant le quatrième mois de la grossesse.

Le professeur de Halle ne pense pas qu'on puisse entendre les battements du cœur avant le commencement du cinquième mois , et encore, alors , faut-il faire l'examen avec le plus grand soin. Il a consacré un très-long chapitre aux relations qui peuvent exister entre les pulsations fœtales et le pouls de la mère. Il établit , par une série de faits , que les premières sont tout à fait indépendantes de la circulation maternelle. Ses recherches ont été nombreuses et variées ; il a examiné pendant que les femmes étaient assises , couchées ou debout ; il a même pratiqué l'auscultation pendant le sommeil de quelques-unes, et il regrette que l'occasionne lui ait pas été donnée de constater si les songes produisent quelque modification; les passions et les affections de l'àme, les liqueurs spiritueuses et d'autres excitants delà mère lui ont paru sans action sur le cœur fœtal. Dans des cas de petite vérole, il a vu les doubles battements rester sans variation jusqu'au moment de l'apparition des pustules , époque où ils cessaient promptement de se faire entendre. Dans un cas très- grave d'hémorrhagie scorbutique , avec saignement des gencives et urine sanguinolente , les battements du cœur cessèrent d'exister, lorsque la peau offrit des traces de l'affection gé-

nérale. Dans les cas peu sérieux de choléra asiatique, ils ne furent pas modifiés ; mais lorsque la maladie se montrait avec un caractère plus grave , et que le pouls de la mère disparaissait àTartère radiale, les contractions du cœur de Fenfant devenaient beaucoup plus précipitées et s'arrêtaient bientôt.

Hohl a eu l'occasion d'ausculter deux femmes chez lesquelles la menstruation persista pendant la grossesse, jusqu'à la fin du cinquième mois chez l'une, et jusqu'à la fin du septième chez l'autre. L'écoulement sanguin était modéré dans les deux cas, mais parfaitement régulier quant à son apparition. Le pouls fœtal ne présenta aucun changement dans ces circonstances, quoique la circulation générale des femmes fût singulièrement accélérée à chacune de ces menstruations insolites.

Le travail de l'enfantement apporte de nombreuses modifications dans les bruits que l'auscultation permet de découvrir. Celui qui résulte de la circulation utérine est surtout profondément changé pendant la contraction , à tel point que la constatation de ces modifications suffit pour caractériser l'existence d'une douleur, alors même que la femme chercherait à la dissimuler, et à préciser l'instant où commence la contraction avant que la patiente en ait la conscience. Au moment ou l'utérus se resserre , on entend tout à coup, selon Hohl, un bruit sec et de courte durée qu'il rapporte au liquide amniotique agité par des mouvements brusques du fœtus, qui semble deviner l'apparition d'une contraction. Au même instant, tous les bruits qui résultent de la circulation utérine augmentent d'intensité, on en perçoit qui jusque-là n'avaient pas existé. 11 compare ces bruits au son que produit une pierre lorsqu'elle est lancée obliquement sur une longue surface de glace et qu'elle fait entendre un bruit court et aigre, chaque fois qu'elle la frappe. Dès que la dou-

d'auscultation obstétricale. 65

leur a atteint son maximum cVintensité et commence graduellement à disparaître , les pulsations utérines reviennent petit à petit à leur type premier.

Ni l'élévation du pouls, ni l'augmentation de chaleur qu'on observe chez la femme pendant le travail de l'enfantement, n'ont d'influence sur le cœur fœtal.

Pour l'auteur qui nous occupe, le bruit de souffle n'est entendu que dans la région de l'utérus où s'insère le placenta et ne dépasse pas la circonférence de cet organe.

Un assez long chapitre de son ouvrage est destiné à prouver que les doubles battements viennent du cœur fœtal. Comme Haus, il ne pense pas qu'il soit possible de percevoir les pulsations du cordon ombilical. Le huitième et dernier est consacré à l'application de l'auscultation à la pratique des accouchements. Il est d'abord question du diagnostic de la grossesse. Il passe en revue la plupart des signes ordinaires, cite quelques cas intéressants de grossesses douteuses, dont le diagnostic n'a été définitivement éclairé que par l'auscultation.

Il accorde peu d'importance à ce moyen pour le diagnostic des grossesses multiples. Ce n'est pas qu'on puisse douter de l'existence de deux enfants, lorsqu'une double pulsation est entendue en deux points bien distincts ; mais les circonstances favorables à cette double perception manquent souvent ; l'un des enfants peut être mort ou placé hors de la portée du stéthoscope.

Il ne pense pas que l'examen stéthoscopique puisse être de quelque utilité dans les grossesses extra-utérines.

Pour déterminer la situation de l'enfant dans la matrice, Hohl admet qu'on peut y parvenir avec assez d'exactitude. Les battements du cœur, entendus vers le côté gauche du ventre, indiquent que l'occiput est dirigé vers le trou ovalaire gauche (en admettant une présentation de la tête) ;

lorsqu'au contraire ils existent à droite , cela coïncide avec une troisième position qui tend à se transformer en seconde. H suppose également que le placenta est toujours adhérent à la région de l'utérus qui se trouve en rapport avec le plan antérieur du fœtus, de telle sorte que le bruit de souffle et les battements du cœur se trouveraient toujours dans des points diamétralement opposés.

Mais de tous les signes qui annoncent la mort du fœtus dans la cavité utérine, il n'en est pas qui ait plus de valeur que celui qui est fourni par l'auscultation, quoiqu'il soit purement négatif. Pour qu'il mérite une entière confiance, il faut que l'examen ait été complet et pratiqué par une personne suffisamment exercée.

Enfin , le professeur Hohl a également admis que l'auscultation pouvait servir à éclairer quelques points relatifs aux maladies de l'œuf. Ainsi, quand, pendant le travail, le souffle avait été remarquable par un son aigu et retentissant, il a trouvé dans le placenta des dépôts de phosphate calcaire. Dans des cas où la femme avait accusé pendant la grossesse une douleur brûlante dans un point de l'utérus, et où il avait constaté un souffle avec un caractère anormal, il a rencontré le placenta hypertrophié ou altéré d'une autre façon. 11 fait également intervenir l'auscultation pour le diagnostic des inflammations de Tamnios. Mais les idées qu il émet à cet égard sont au moins un peu hasardées.

Newman-Sherwood prit l'auscultation obstétricale pour sujet de sa dissertation inaugurale (1). Ce travail, écrit en latin , se trouve divisé en deux parties : la première , puremeilt historique, est loin d'être complète. Du reste, l'auteur lui-même a soin de déclarer qu'il s'est seulement proposé dé rappeler les travaux les plus importants de ses devanciers.

{i) De Auscultàiione obsietricia -, Hiila-, 1834.

d'auscultation UBSTÉTKiCALt. 07

Dans la seconde , qu'il appelle partie théorique , il lait observer en commençant qu il n'a pas la prétention de beaucoup étendre les limites de la science , et que ses eCforls tendront seulement à confirmer ou à réFuier les propositions émises par d'aulres, et à faire prévaloir une ou deux opinions qui lui sont personnelles. Trois chapitres sont consacrés à l'étude de l'auscultation appliquée à l'art obstétrical.

Dans le premier, il rappelle qu'il faut s'être longtemps exercé, et avoir acquis une grande habitude, pour tirer tout le parti possible de ce nouveau mode d'exploration; il veut que la Femme soit couchée sur le dos, placée dans une pièce où règne le calme le plus parfait , et qu'on ne laisse sur son ventre qu'un vêtement très-peu épais. Pour lui, malgré les opinions contraires , et quoiqu'il accorde que l'habiîude de tel ou tel procédé soit pour beaucoup dans les résultats obtenus, il préfère l'auscultation médiate à l'auscultation immédiate; il fonde son opinion sur ce que, avec l'oreille nue, on ne s'isole pas aussi bien des autres bruits, et, en particulier, de ceux qui ont leur siège dans le tube intestinal ; l'emploi du stéthoscope répugne d'ailleurs beaucoup moins aux femmes. C'est le stéthoscope ordinaire qui lui parait le meilleur; il désire seulement que son extrémité inférieure soit arrondie et pourvue d'un petit rebord qui en rende l'application moins désagréable aux femmes; il conseille aussi de rappliquer, sans fincliner, sur la paroi abdominale.

Dans le deuxième chapitre, il étudie quels sont les bruits qu'on peut percevoir en auscultant le ventre d'une femme enceinte , et il donne son opinion sur leur siège , leur manière d'être et leurs causes. Ainsi , il admet que deux bruits se font entendre sur l'abdomen des femmes qui sont grosses : l'un est représenté par une pulsation simple , forte et accompagnée d'un souffle tantôt sonore , tantôt sibilant et parfaitement isochrone au pouls de la mère ; l'autre est

caractérisé par une double pulsation de courte durée, d'une grande fréquence, et qui a quelque analogie avec le tic tac d'une montre. Le siège de la pulsation avec souffle est extrêmement variable ; il l'a perçue sur toutes les régions du ventre, et quelquefois sur deux points très-éloignés l'un de l'autre. Il Ta trouvée tantôt forte, tantôt faible , quoique le pouls de la femme ne changeât pas; mais sa fréquence a toujours été en rapport parfait avec ce dernier.

Quant à la double pulsation , il l'a constatée, dans le plus grand nombre des cas, sur le côté gauche du ventre , s'étendant jusque sur la ligne blanche et l'ombilic , rarement vers le fond de l'utérus , ou sur deux points très-éloignés l'un de l'autre ; il lui est arrivé quelquefois de ne pas la trouver malgré les recherches les plus attentives. Il a noté qu'il était excessivement rare qu'elle ne se répétât pas 120 fois par minute, et les nombres 132, 140, 148 et 160 lui ont paru les plus fréquents. Les occasions d'observer des femmes peu avancées dans leur grossesse n'ont pas été nombreuses pourlui ; aussi n'a-t-il jamais entendu îapulsation avec souffle avant le quatrième mois, et les doubles battements avaat le cinquième. 11 s'est assuré que ces derniers devenaient de plus en plus forts à mesure que la grossesse approchait de son terme , que les douleurs de l'enfantement en diminuaient l'intensité , en même temps qu'efles en augmentaient la fréquence; que de son côté le bruit de souffle était plus intense au terme de la gestation, qu'il était encore facile à entendre pendant le travail, et que , pendant les douleurs, il devenait beaucoup plus obscur, et se transformait, pour ainsi dire, en unsimple murmure qui n'offrait plus rien d'une pulsation.

L'origine des doubles puisai ions ne lui paraît pas pouvoir être contestée : c'est le cœur fœtal qui en est le siège; mais il n'en est pas de même du bruit de soufflet. 11 rappelle

d'auscultatioiv obstétricale. 09

et discute les différentes opinions qui ont été émises à ce sujet , et il adopte celle des auteurs qui le font dépendre de la circulation du sang dans les vaisseaux utérins. Il lui parait tout naturel qu'on l'entende le plus souvent dans le point qui correspond au placenta , parce que là, la circulation possède une intensité toute particulière ; mais il est également très-commun de le constater sur des régions qui sont tout à fait étrangères à cet organe.

Dans le troisième et dernier chapitre , il est fait mention des applications heureuses qu'on peut faire à l'art obstétrical, des résultats fournis par l'auscultation. Après avoir rappelé dans combien de cas on est embarrassé pour constater l'existence de la grossesse , il déclare que l'audition de l'un ou l'autre des deux bruits lève toute incertitude; il ajoute que l'auscultation ne sert pas seulement à éclairer le diagnostic des grossesses simples, elle peut encore faire reconnaître les grossesses doubles ou multiples. Deux observations destinées à prouver cette dernière assertion sont rapportées avec détail.

Dans l'une , il s'agit d'une femme dont la grossesse touchait à sa fin , et qui était remarquable par le développement du ventre et par sa tension qui était telle, qu'il était impossible de distinguer avec la main les différentes parties de l'enfant; elle disait sentir des mouvements dans les deux côtés de l'utérus. L'auscultation fit entendre les battements du cœur et la pulsation utérine sur la région gauche et inférieure du ventre; ces deux bruits existaient aussi très-distinctement sur la région droite et supérieure ; ils manquaient entièrement sur la région médiane. Ces deux pulsations fœtales n'étaient pas isochrones : l'une se renouvelait 128 fois par minute, et l'autre 136 fois. Cette différence fut constatée un très-grand nombre de fois , et on soupçonna une grossesse double. L'événement justifia ce diagnostic : celte femme accou-

U TP.AiTE

cha de deux enfants, dont l'un se présenta par la tête et l'autre par le pelvis; il y avait deux placentas parfaitement distincts.

Dans la seconde , il est question d'une femme également arrivée très-près de son terme, et chez laquelle, à part un développement assez grand du ventre , on ne trouvait aucun des signes ordinaires qui font présumer une grossesse double ; fïiais l'ausculfation fit reconnaître deux pulsations fœia'es : Tune en bas et à gauche du ventre , qui se renouvelait 128 fois par minute ; l'autre, en haut et à droite, qui battait 140 fois dans le même espace de temps. Le bruit de soufflet n'existait que clans un point très-saîllant, voisin de celui où se faisait entendre l'une des doubles pulsations. Dès lors, on diagnostiqua la présence de deux fœtus, dont l'un s'engagerait par l'extrémité pelvienne, et c'est en effet ce qui arriva. Comme dans le cas précédent , il y avait deux placentas parfaitement séparés.

Relativement aux avantages qui peuvent résulter de l'auscultation pour l'appréciation de la situation du fœtus dans la cavité utérine, Newman-Sherwood dit avoir constaté que le point où s'entendaient le mieux les doubles pulsations correspondait à la région dorsale du fœtus; à gauche, par conséquent, dans la première et dans la quatrième position de la tête, à droite , au contraire, dans la seconde et la troisième; mais il admei que cette règle souffre de très-nombreuses exceptions.

L'élévation plus ou moins grande des doubles battements lui paraît pouvoir servir à distinguer les présentations de la tête de celles de l'extrémité pelvienne, et il ajoute qu'on sera conduit à soupçonner une situation anormale du fœtus lorsque les battements de son cœur se feront sentir dans une région inaccoutumée. C'est ainsi que dans un cas, il a pu reconnaître une présentation de l'épaule que le toucher ne permettait pas encore d'apprécier.

d'auscultatio-v obstétricale. 71

II ne suppose pas qu'on puisse contester la valeur de l'auscultation, quand il s'agit d'établir si l'enfant est mort ou vivant. L'absence des doubles battements, jointe à l'affaiblissement de la pulsation utérine, lui donne la certitude de la mort de l'enfant, surtout quand le bruit du cœur avait été entendu peu de temps avant.

Il rappelle aussi tout ce que les auteurs, et Holil en particulier, ont attaché d'importance à ce nouveau mode d'investigation pour juger de l'opportunité de certaines opérations obstétricales; lui-même a puisé de précieuses indications fjans des cas de version et d'application de forceps. Le lieu occupé par les doubles battements indique avec quelle main il convient de pratiquer la version, alors que le toucher est resté impuissant. Lorsqu'une appUcation de forceps est décidée, on trouve encore , selon lui , dans la force ou l'affaiblissement des battements du cœur fœtal, une indication qui permet de temporiser ou qui impose une prompte intervention.

M. le professeur Yelpeau a consacré, dans son traité d'accouchements (1), un assez long article à lauscultation obstétricale. Il traite d'abord du bruit de souffle, qu'il ditêtre semblable à celui que font entendre les contractions musculaires, ou quelques points du système artériel dans certaines circonstances. Il ne l'a rencontré que dans la seconde moitié de la grossesse, et encore, alors, l'a-t-il vu manquer sur un bon nombre de sujets. Il pense qu'il peut exister sans grossesse , et il rapporte le fait suivant à l'appui de cette opinion : « Une femme âgée de trente et quelques années fut admise à l'hôpital Saint-Antoine, en 1829. Le bruit de souffle s'entendait chez elle avec la plus grande facilité. M. Rayer, qui s'en était

(1) Traité complet de l'art des accouchements , 2^ édil.; Paris, 1835, t. I, p. 197.

assuré plusieurs fois, me pria de rexaminer; je reconnus sans peine ce qui m'avait été annoncé : par Thypogastre, on aurait dit une matrice en état de gestation ; par les organes génitaux, on trouvait une portion de sphère engagée dans un détroit, et que nous prîmes pour un polype. Cette malade étant morte plusieurs mois après, par suite du développement de ses tumeurs , une dissection attentive nous permit de constater que les deux masses fibreuses dont elle était affectée n'avaient aucune continuité, soit de tissu , soit de circulation, avec la matrice, et que, par conséquent, le bruit de soufflet peut exister sans grossesse et sans développement marqué du système vasculaire de l'utérus. Peut-être, cependant , ajoute l'auteur, différ^it-il ici du véritable bruit de soufflet.»

Après avoir passé en revue et repoussé différentes opinions émises relativement au siège et au mode de production de ce phénomène, il se trouve conduità le rapporter aux vaisseaux du bassin subissant une certaine compression; toutefois, il se demande si on ne pourrait pas faire intervenir concurremment les vaisseaux qui parcourent les parois utérines. Il pense que , de cette manière , on serait plus en mesure d'expliquer toutes les variétés , toutes les modifications que peut présenter le bruit de souffle.

M.Velpeau n'admet pas qu'on puisse confondre les doubles battements avec aucun autre bruit. Il en fixe le nombre de 120 à 150 par minute; il l'a trouvé d'autant plus fort que le fœtus était plus développé, et ne le croit guère appréciable qu'après le quatrième mois. Il constate que de nombreuses circonstances peuvent faire varier son intensité, et qu'on ne le perçoit jamais mieux que dans les cas où un des points de la région thoracique correspond à l'une des régions de la moitié antérieure de l'utérus. Il l'a bien rarement vu manquer, quand il a pu le chercher avec tout le soin convenable.

d'auscultatioiv obstétricale. 73

Il indique, du reste, que le lieu où il se fait entendre doit varier selon la situation du fœtus. Il pense que Tauscultation peut être pratiquée , la femme étant couchée , et même debout :si la grossesse est avancée, et malgré l'opinion de quelques auteurs , il donne la préférence au stéthoscope, qui permet de recueillir un son plus net et plus intense, et parce que, d'ailleurs, on peut le porter sur presque tous les points de la surface utérine. Il ne regarde pas les battements du cœur comme un moyen propre à faire déterminer la position du fœtus, ou à faire apprécier, dans les cas graves, s'il convient d'agir ou de temporiser. « Qui n'a vu , dit-il , le cœur battre une ou deux heures chez des nouveau-nés qu'on s'efforçait de rappeler à la vie par l'insufflation pulmonaire , et qui n'en sont pas moins morts sans pouvoir respirer ? Tant de causes, d'ailleurs, peuvent faire varier ce bruit, qu'on s'exposerait à tomber dans de fâcheuses erreurs, en le prenant pour guide dans les cas sérieux. »

L'existence simultanée des doubles battements sur deux points opposés de l'abdomen est pour lui la preuve certaine de la présence de deux enfants dans la cavité utérine. Ce bruit caractérise une grossesse extra-utérine, quand on le rencontre chez une femme dont l'utérus est peu développé. Mais son absence ne prouve pas qu'il n'y ait pas gestation, ou que la vie du fœtus ait cessé d'exister. Il termine en rappelant les conclusions pratiques auxquelles Hohl est arrivé dans son ouvrage, et en faisant remarquer combien elles diffèrent de celles qu'il vient de poser lui-même.

Dans le cours de la même année, parut la deuxième édition de l'ouvrage de Hatin (1). Le bruit de soufflet y est désigné sous le nom de battements placentaires. Ce signe lui semble avoir beaucoup moins d'importance, depuis qu'on a reconnu

(î) Cours complet d'accouchements, etc., 2^ édit,; Paris, 1835.

qu'on pouvait percevoir un souffle tout à fait seniblable dans des conditions étrangères à l'état de gestation. Il rappelle que M. Bouillaud a retrouvé ce phénomène sur des femmes qui n'avaient qu'un engorgement plus ou moins considérable de l'un des ovaires , et il cite le fait que M. Bricheteau a consigné dans sa Clinique médicale de V hôpital Necker. C'est là tout ce qu'il dit du bruit de soufflet. Nous allons voir qu'il ne s'étend pas beaucoup plus sur ce qui concerne les pulsations fœtales.

Il trouve qu'on a eu raison de les comparer au tictac d'une montre placée sous le traversin d'un lit ; il n'ndmet pas qu'on puisse les entendre avant le milieu de la grossesse , et encore faut-il que l'enfant se trouve dans certaines conditions favorables, que son dos soit dirigé vers l'un des points de la moitié antérieure du bassin, par exemple.

Il reconnaît qu'on peut explorer, la femme étant debout ou couchée; mais, pour lui , il préfère qu'elle soit debout, et il veut qu'on se serve de l'oreille immédiatement appliquée sur le ventre , à moins qu'on n'ait une grande habitude du stéthoscope. Il dit avoir employé quelquefois avec avantage le métroscope de M. Nauche, sans indiquer les conditions dans lesquelles se trouvaient les femmes qu'il explorait ainsi. Enfin, il cite l'opinion de M. Bodson; mais comme il ne la fait suivre d'aucun commentaire , on serait fort embarrassé de savoir s'il l'adopte ou s'il lui est opposé.

Plus loin , en traitant des grossesses composées , il pense que l'auscultation pourra , dans certains cas , fournir des données plus positives, et qu'on aurait la certitude de la présence de plusieurs enfants, si les pulsations fœtales se faisaient entendre dans des points distincts et bien différents.

L'année suivante, malgré les travaux importants qui avaient déjà paru sur l'auscultation obstétricale, madame Boi-

D'AUSCULTATIOiV OBSTÉTRICALE. Î5

vin (1) , dans la quatrième édition de son mémorial d'accouchements, dit à peine quelques mots de cette intéressante question. En parlant des fonctions du placenta , elle observe qu on a cru entendre un souffle placentaire, mais que, pour son compte , quoique très-attentive , elle n'a jamais perçu distinctement ce bruit, ou, quand elle a entendu quelque chose d'analogue, elle Ta attribué, tantôt à la respiration de la mère ou à la sienne, tantôt aux battements des artères qui entourent l'utérus. Elle rappelle néanmoins les expériences de M. P. Dubois, qui auraient conduit cet habile observateur à faire résider ce bruit de souffle dans la circulation tumultueuse des sinus veineux de Futérus.

Plus loin , dans ce qui est relatif à la grossesse composée , après avoir dit combien sont trompeurs les signes qui ont été donnés comme caractérisant les grossesses gémellaires , elle ajoute que l'auscultation, même pratiquée par des expérimentateurs aussi habiles que consciencieux, n'a pas encore résolu la question.

En 1836, M. le professeur P. Dubois reproduisit, à l'article Grossesse du Dictionnaire de médecine (2), les opinions que déjà nous avons eu occasion de faire connaître, en rendant compte de son rapport sur le travail de M. Bodson. Il y joignit quelques considérations sur la manière de pratiquer l'auscultation, qui n'avaient pas dû se trouver dans son premier travail; ce sont elles que je me propose de faire connaître en ce moment.

Le choix entre l'oreille seule ou armée du stéthoscope lui paraît à peu près indiîféreut dans les conditions ordinaires; il admet néanmoins que l'application immédiate de

(1) Mémorial de l'art des accouchements j 4eéclit.; Paris, 1836.

(2) Dictionnaire de médecine, ou Répertoire général des sciences médicales, 2« édit., t.xiv ; 1836,

l'oreille permet d'entendre les bruits avec plus de force; mais il reconnaît aussi qu'avec le stéthoscope , on s'isole mieux des bruits environnants , et qu'on se met plus facilement à l'abri d'une confusion qui pourrait exister; et d'ailleurs, il regarde cet instrument comme indispensable dans les cas de grossesse douteuse ou commençante , et lorsque l'utérus renferme une très- grande quantité de liquide, l'oreille seule ne pouvant déprimer aussi bien les parois utérines pour parvenir jusqu'à la surface du fœtus.

11 veut que la femme qu'on examine soit horizontalement couchée, pour donner aux parois abdominales le degré de relâchement nécessaire, et qu'on ne laisse sur son ventre qu'un linge peu épais.

On ne doit pas s'attendre , dans les grossesses peu avancées , à réussir dans toutes les explorations ; il est souvent indispensable de prolonger les investigations , de les cesser pour les reprendre à différentes époques de la journée , de placer la femme dans diverses situations , et de parcourir avec le stéthoscope tous les points du globe utérin qui sont accessibles

En 1837, M. Michaëlides prit pour sujet de thèse l'auscultation appliquée à la grossesse (1). Son travail, comme il en convient du reste lui-même, est fort incomplet. 11 n'a produit aucun fait nouveau, ni corroboré quelque opinion déjà émise, par des observations qui lui appartiennent. Il s'est borné à une analyse peu rigoureuse de quelques travaux déjà publiés sur la matière. L'utilité de ce nouveau mode d'exploration ne lui paraît pas pouvoir être mise en doute. Si la femme qu'on veut examiner est avancée dans sa grossesse, il ne croit pas nécessaire de la faire coucher; cette position,

fi ) Quelques considcrafions sur l'auscultation dans la grossesse; Thèses de Paris , juillet 1837.

d'auscultatioiv obstétricale. 77

au contraire, lui paraît rigoureusement indiquée flans les quatre ou cinq premiers mois. Il pense que Tauscultation immédiate est préférable quand il s'agit de trouver les bruits que produit la grossesse ; elle permet de les saisir dans une étendue considérable , les os de la tète ayant la propriété de les transmettre au nerf auditif et toute sa région latérale étant appliquée sur le ventre de la femme; mais une fois que les phénomènes acoustiques sont découverts, c'est avec le stéthoscope qu'on peut bien en préciser la force et le point de départ.

Il ne lui paraît pas possible qu'on se fasse une idée exacte du souffle utérin sans l'avoir entendu , et il admet que c'est à partir du quatrième moisqu'on commence à le percevoir en général, et cela dans une étendue qui est très- variable. Il lui a paru que son intensité était en rapport direct avec l'ancienneté de la grossesse et le développement des parois utérines, et qu'il pouvait offrir de nombreuses variations, soit pour la force, soit pour le timbre, ce qui s'expliquerait peutêtre par l'interposition d'une anse intestinale entre l'utérus et les parois abdominales, ou par les changements de rapports du fœtus relativement au placenta. Du reste, il combat l'assertion de Hohl,qui a déclaré que l'intensité des bruits se liait à l'augmentation de la quantité de l'eau de l'amnios. Elle est en contradiction avec les faits que plusieurs observateurs ont fait connaître. Il rappelle en outre que les corps liquides transmettent bien moins le son que les corpssolides.

C'est dans la région placentaire de l'utérus qu'il place le siège du bruit de soufflet ; toutefois, il convient de la possibilité d'un phénomène identique dû à la pression que l'utérus, développé par une cause quelconque, peut exercer sur les vaisseaux placés dans son voisinage. Voici l'explication qu'il propose pour comprendre le mécanisme suivant lequel se produit le bruit de souffle. Je cite textuellement : « Les

molécules qui composent la colonne sanguine, étant presque sans cohésion entre elles, nepeuvent, chacune, se mouvoir, que dans la direction qui leur est imprimée par l'agent principal de la circulation. Pour que tous ces globules sanguins ne suivissent dans leur mouvement que Taxe des vaisseaux qui les renferment, il faudrait que Timpulsion communiquée à eux par la systole du cœur ne les affectât, chacun, que tout juste dans leur centre, et cela est impossible à concevoir. A quoi donc la colonne sanguine doit-elle de se mouvoir dans l'état de santé, en masse et d'une manière uniforme.^ Probablement à ce que les diamètres de la capacité des vaisseaux circulatoires n'excèdent pas le volume de la colonne sanguine qui les pénètre (et il est de fait qu'un liquide coulant à plein tuyau ne donne naissance à aucun bruit; la lumière du canal devient-elle plus grande que n'est gros le jet du fluide qui s'y meut, il en résulte un bruit de souffle). Les molécules qui auraient de la tendance à s'écarter de l'axe de ces vaisseaux, y sont ramenées par la résistance qu'elles rencontrent dans leurs parois; toutes les fois donc qu'il y aura une diminution subite dans la quantité du sang de notre économie , je dis subite , parce que les vaisseaux artériels ont la faculté, à l'état de vie, de s'adapter aux dimensions de la colonne sanguine en circulation dans leur cavité, ou toutes les fois qu'une portion du canal circulatoire viendra à subir une dilatation mordide ou autre, le cours du sang cessera de se faire en masse et uniformément, chaque molécule sanguine aura de l'espace pour suivre librement la direction imprimée par le centre de la circulation. Dès lors, il y aura nécessairement formation de courants irréguliers s'entre-croisant, s'entre-choquant, et qui, arrivés au contact des parois qui les retiennent, leiir imprimeront un frémissement. Maintenant est-ce de la collision des molécules sanguines les unes sur les autre>s que dépend le bruit qui ndus occupe, ou bien

d'auscultation OBSTETRICALE. 79

est-il dû au choc qu'elles produiîseiit contre les parois qui les bornent? C'est une question quime parait difficile à résoudre. ^

M. Michaëlides a vu à la clinique d'accouchements de Id Faculté de Paris une femme qui n'était enceinte que de trois mois et demi, et chez laquelle on entendait les pulsations du cœur fœtal; mais ce fait lui paraît exceptionnel, et il fixe au quatrième mois l'époque ordinaire oiî on les perçoit pour la première fois. Il ne doute pas qu'un rapport n'existe entre la position qu'elles occupent et la situation de l'enfant dans la cavité utérine; il pense aussi que, règle générale, elles s'entendent dans un point diamétralement opposé à celui ou existe le bruit de soufflet. Leur intensité est d'autant plus grande que la grossesse est plus près de son terme.

Il regarde la constatation des doubles pulsations comme un signe certain de grossesse; mais leur absence ne lui paraît pas pouvoir faire prononcer qu'elle n'existe pas, ou que l'enfant a cessé de vivre. 11 ne trouve rien de certain dans les résultats de l'auscultation relativement au diagnostic des positions : mais pour ce qui concerne les présentations , elles pourront souvent être révélées. Lorsque la tête du produit de la conception répond au segment inférieur de la matrice, la poitrine est en rapport avec l'un des points de la région antérieure et inférieure de l'abdomen , et c'est là que s'entendent les doubles battements. Dans les présentations du pelvis, au contraire, c'est au niveau ou au-dessus de la région ombilicale qu'on les constate.

Il ne trouve pas facile l'application de l'auscultation au diagnostic des grossesses multiples. Quand il y a deux enfants, on est dans un grand embarras pour distinguer les pulsations provenant de deux cœurs différents, de celles que les contractions d'un seul cœur font retentir sur des points éloignés les uns des autres. Dans les cas de trijumeaux, il doit régner une telle confusion, qu'il sera impossible des'yrecon-

naître. Il pense que si elles s'entendaient dans un point insolite, et que d'ailleurs le toucher ne dénotât aucun développement de la matrice, on aurait la certitude que le produit de la conception se trouve en dehorsdes voies de la génération.

A la fin de la même année, M. le docteur Jacquemier (1) traita, dans sa dissertation inaugurale, de l'auscultation appliquée au système vasculaire des femmes enceintes , des nouvelles accouchées, et du fœtus pendant la vie intrautérine et immédiatement après la naissance. Un premier fait signalé par l'auteur, c'est l'existence du bruit de soufflet très-marqué, assez fréquent dans la région précordiale des femmes enceintes ou nouvellement accouchées. Sur 257 femmes enceintes bien portantes, âgées en général de dixhuit à trente ans, trois ont été éliminées qui offraient des bruits de soufflet très-manifestes, mais qui paraissaient atteintes d'altérations légères des valvules ou des orifices. Les bruits du cœur ont été trouvés normaux 195 fois, et plus ou moins altérés 62 fois; l'altération existait 59 fois au premier temps, 3 fois au second. Dans 34 cas, le bruit de soufflet était très-fort, remplaçant ou masquant tout à fait le premier temps. 23 fois celui-ci existait encore, mais tantôt il s'accompagnait d'un léger frottement, tantôt il se prolongeait en soufflant faiblement. Dans les trois cas où le souffle accompagnait le deuxième temps, ce bruit se prolongeait du côté de l'aorte dans une petite étendue ; dans les autres cas, il était limité à la région précordiale.

Les femmes qui ont servi à ces observations étaient presque toutes à une époque très-avancée de la grossesse. Sur 22 qui étaient dans les cinquième et sixième mois, six ont offert une altération des bruits du cœur. Pour mieux apprécier la valeur de ces premiers résultats, M. Jacquemier entreprit de

(1) Thèses de la Faculté de médecine de Paris, 27 décembre 1837.

d'auscultation obstétricale. 81

nouvelles recherches sur des femmes dans les mêmes conditions d'âge et de santé , mais chez lesquelles Tétat de gestation avait cessé. Sur 130 examinées depuis le moment de Taccouchement jusqu'au neuvième jour, il trouva les bruits du cœur altérés à divers degrés 23 fois. Le premier temps le fut 21 fois, le deuxième dans un cas. Il fut donc constaté que le phénomène déjà observé chez les femmes enceintes existait aussi chez celles qui étaient récemment accouchées, seulement dans une proportion moindre ; une fois sur quatre dans le premier cas, et une fois sur six dans le second.

Il fit ensuite une nouvelle série d'expériences sur des femmes qui n'étaient ni enceintes ni récemment accouchées, et les résultats furent loin d'être les mêmes : en effet, sur un nombre de 75 dont l'âge variait en général entre dix-huit et trente ans, les bruits du cœur furent constatés normaux 71 fois. Un bruit de soufflet existait dans 4 cas.

Sur 212 femmes enceintes dont le ventre fut ausculté avec soin , un bruit de soufflet ou de frottement fut entendu 80 fois, il manqua dans 132 cas. Il existait 34 fois au-dessus de la fosse iliaque gauche, 22 fois dans le même point à droite, s'étendant de là dans une étendue variable, mais plus particulièrement en hauteur qu'en largeur. Dans 4 cas, il occupait la région ombilicale ; dans 9, il paraissait siéger dans le globe utérin. Depuis le cinquième mois jusqu'à la fin de la grossesse, ce bruit a été retrouvé à peu près dans une égale proportion aux différentes époques. Dans un certain nombre de cas, il coïncidait avec un bruit de soufflet dans la région précordiale des femmes dont les carotides n'offrirent rien de semblable. L'isochronisme de ce souffle abdominal avec la circulation générale a été constaté par l'auteur, aussi bien que les nuances nombreuses, sous le rapport de la force et du timbre.

Onze bruits de soufflet très-marqués ont été soumis par

lui à Texpérience suivante : après les avoir constatés ( les femmes étant couchées sur le clos), et en avoir noté la place et rétendue , il faisait placer ces dernières les mains appuyées sur un banc très-bas, de manière que le globe utérin reposât sur la paroi antérieure du ventre. Dans cette nouvelle position, le bruit disparut dix fois ; il persista dans un cas seulement , mais plus faible. Je dois dire toutefois que l'observateur ajoute que la position qu'il devait prendre pour ausculter était si pénible , qu'il se pourrait bien qu'il eût été induit en erreur.

Il a entendu, dans trois cas, un autre bruit de soufflet entièrement différent du précédent par sa vitesse, beaucoup plus grande que celle du pouls de la mère, et par son timbre clair et comme argentin ; il le rapporte à la circulation fœtale, et en place le siège probable dans le cœur de l'enfant , tout en admettant qu'il peut se produire dans les artères du cordon ou du placenta. Sur deux femmes en travail , dont les membranes étaient rompues , il a également pu constater la propagation du bruit de l'inspiration jusqu'à la région hypogastrique.

Sur les 212 femmes dont il a déjà été question, les battements de cœur fœtal ont été perçus 201 fois; ils manquaient dans 11 cas ; 13 fois ils existaient du même côté que le soufflet abdominal. L'auteur conclut de ses observations que le cinquième mois, et quelquefois le sixième , sont Tépoque où l'on commence à percevoir le bruit du cœur du fœtus. 11 ne pense pas qu'on puisse tirer un grand parti de l'auscultation pour le diagnostic des grossesses gémellaires. Il a eu occasion d'observer quatre femmes qui n'étaientpas enceintes, mais qui portaient une tumeur dans la cavité du ventre, et chez lesquelles existait le bruit de soufflet abdominal. Sur vingt-six enfants renfermés dans la cavité utérine, dont il a compté les battements du cœur, il a trouvé que , pour une

D'AI SCIILTATÎOIV OfegTF TRïCALi: . 83

minute, le minimum de fréquence était de 108 , et le maximum de 160.

L'opinion de l'auteur est loin d'être favorable à ceux qui pensent qu'on peut, par l'auscul talion, reconnaître la situation du fœtus dans la cavité utérine. Cependant, lorsque le travail est commencé et après l'écoulement des eaux, il convient que ce moyen peut fournir des résultats précieux pourvu qu'on s'aide du palper abdominal. Deux doubles battements non isochrones sont regardés par lui comme un signe certain de grossesse gémellaire ; il admet aussi que la constatation des pulsations fœtales, alors qu'on s'est assuré que l'utérus est resté étranger au développement de l'abdomen, donne la certitude d'une grossesse extra-utérine.

Quant aux avantages que ce nouveau mode d'exploration pourrait fournir dans les cas difficiles où il s'agit de déterminer si le travail peut se prolonger encore sans inconvénients pour la vie fœtale, ils lui paraissent subordonnés à une foule de circonstances qui les diminuent beaucoup, sans les faire disparaître cependant complètement; mais lorsqu'il s'agit d'une opération à tenter sur la mère, l'auscultation reprend tous ses avantages, puisqu'elle indique positivement si le fœtus est mort ou vivant.

Il ne donne au bruit de soufflet abdominal qu'une importance très-secondaire dans le diagnostic de la grossesse. Il l'a rencontré sur des femmes c(ui portaient des enfants morts depuis longtemps. 11 s'est assuré plusieurs fois que sa position ne correspondait pas nécessairement à l'insertion du placenta. Après avoir passé en revue, et combattu quelquesunes des explications qui ont été émises relativement à la cause du bruit de soufflet, il adopte celle qui en place le siège dans les artères du bassin, et qui en trouve la cause dans la compression produite par le segment inférieur de l'utérus.

M. Stoltz, dans un remarquable article sur l'auscultation

appliquée à la pratique obstétricale (1), regarde ce nouveau mode d'investigation comme un des progrès les plus importants qu'ait fait l'obstétricie. 11 donne aux doubles pulsations, à cause de leur fréquence, le nom de pulsations redoublées. Il rappelle que tout le monde est à peu près d'accord sur leur point de départ , et que c'est à peine si l'on a élevé la question de savoir si elles ne pourraient pas provenir du cordon ombilical ; il les compare au bruit qui résulte du mouvement d'un balancier de montre, et comme elles sont dicrotes, il n'est pas possible de les confondre avec des pulsations artérielles.

D'après lui , on ne les perçoit pas , en général , avant le cinquième mois , à cause de leur faiblesse dans les premiers temps , de la quantité de liquide proportionnellement plus grande, et de la mobilité du fœtus. @nne les entend pas seulement sur un point limité, mais bien dans une étendue qui égale la largeur de la main. Plus la grossesse est avancée, et plus ils sont constants dans la situation qu'ils occupent; c'est la région dorsale et le côté gauche du fœtus qui transmettent le mieux les battements de son cœur. Certaines positions, ou une quantité trop considérable de liquide, les obscurcissent ou ne les laissent pas entendre. Il ne pense pas, comme M. Dubois , qu'ils puissent être communiqués par d'autres parties solides de l'enfant, et c'est par des mouvements fréquents et rapides de celui-ci, qu'il explique pourquoi on peut les rencontrer tantôt d'un côté, tantôt de l'autre.

11 a trouvé les pulsations redoublées plus fortes et plus fixes pendant le travail, et c'est surtout après la rupture des membranes qu'elles lui ont paru être plus faciles à appré-

(!•) Dictionnaire des études médicales} pratiques j t. ii ; Paris,

D^AUSCULTATION OBSTETRICALE. 85

cier; alors aussi elles s'entendent dans une plus grande étendue , quelquefois sur tous les points de l'utérus. Les douleurs, et surtout les douleurs expulsives, peuvent les ralentir et même les faire disparaître momentanément. Après la contraction utérine, elles reparaissent plus fréquentes et plus fortes. Leur fréquence , qui est supérieure à celle du pouls de la mère , est variable le plus ordinairement ; cependant elles se renouvellent de 130 à 150 fois par minute. Il lui a paru qu'elles s'accéléraient un peu du cinquième au septième mois , et qu'elles offraient pendant la grossesse des variations momentanées dont la cause n'était pas toujours facile à apprécier. L'activité delà nutrition , l'état de force ou de faiblesse, la santé ou la maladie du fœtus, les grands mouvements qu'il exécute, ont une influence incontestable, selon lui, sur ces modifications. Comme la plupart des observateurs, il n'admet pas que les variations du pouls de la mère aient une action directe sur la circulation fœtale; il ne semble pas non plus attacher grande confiance à l'opinion de Hohl , qui veut que le degré d'activité de la respiration de la mère, augmente ou diminue la force et la fréquence des pulsations redoublées.

La pulsation avec souffle lui paraît mal dénommée ; elle est constituée , dit-il , par un bruissement sans battement , auquel il donne le nom de bruit de souffle ou de soufflet , qu'il a vu se changer quelquefois en un sifflement tout particulier. Je n'ai pas besoin de dire qu'il a constaté son isochronisme parfait avec la circulation de la mère.

Après avoir rappelé les nombreuses opinions qui ont été émises sur son siège et sur son mode de production , il déclare que, pour lui, il se produit dans les parois utérines , mais seulement dans le point qui correspond au placenta , et voici comment il en explique le mécanisme : «Le sang artériel , qui est poussé dans la matrice , trouve à l'endroit de

l'insertion du placenta les sinus utérins , cavités larges et anfractueuses, dans lesquelles il s'épanche. En passant d'une ouverture étroite dans un réservoir large , il y a irruption , et ce passage est accompagné d'un bruit semblable à celu* qu'on entend en rapprochant assez vivement les parois écartées d'un soufflet. »

Sans contester la possibilité d'entendre ce bruit au troisième mois et même à la dixième semaine, comme quelques auteurs l'ont prétendu, il établit que c'est, en général, au quatrième mois qu'il est perçu pour la première fois.

Selon M. Stoltz, les changements qui s'opèrent pendant la grossesse dans les rapports du placenta avec l'utérus expliquent les modifications que le bruit de soufflet peut présenter. C'est ainsi qu'il s'affaiblirait à mesure que la gestation approcherait de son terme et qu'il deviendrait sibilant; il a également remarqué qu'il pouvait changer de place, et ne plus être entendu dans un point où, primitivement, il avait été positivement constaté. Il pense que son siège le plus habituel est le fond de l'utérus, le plus souvent à droite, quelquefois à gauche, et très-rarement sur la ligne médiane et plus bas. Il l'a trouvé au-dessus du pubis ou dans l'une ou l'autre fosse iliaque, dans des cas d'insertion du placenta sur l'orifice , et toujours il lui a paru circonscrit à une étendue égale à la largeur du gâteau placentaire. Il admet que ce bruit devient plus fort et plus prolongé pendant le travail , et surtout après la rupture des membranes ; mais il s'affaiblit et semble s'éloigner pendant la contraction pour reparaître après; il peut même disparaître complètement si les contractions sont fortes; on peut l'entendre encore quelque temps après la délivrance.

Étudiant ensuite la valeur pratique de l'auscultation obslélricale, le savant professeur de Strasbourg trouve dans les pulsaUon> redoublées un signe infaillible de l'existence

d'ausclltatiojv obstétricale. 87

d'une grossesse ; mais il n accorde pas la même importance au bruit de soufflet , qui peut se développer sous l'influence de conditions étrangères à la gestation dans divers points du système artériel , et surtout parce que , dans l'utérus même , il peut être dû à la présence d'une tumeur fibreuse, ainsi qu'il a eu occasion de l'observer sur une femme de quarante ans. Cependant il lui reconnaît une assez grande valeur.

Il pense aussi qu'on pourra admettre l'existence de deux enfants dans la cavité utérine , lorsqu'on entendra les pulsations redoublées avec une égale force , ou à peu près , dans deux régions éloignées ou opposées , et lorsque le bruit de souffle sera perçu sur une surface plus étendue que dans la grossesse simple, ou qu'il existera distinctement sur deux points différents. Il dit posséder un assez grand nombre d'observations, qui démontrent la prépondérance de ces deux nouveaux signes de la grossesse gémellaire sur tous les autres.

Quant aux grossesses extra-utérines, il regarde les pulsations fœtales seules, comme ne pouvant pas tromper, pourvu qu'on ait la certitude de la vacuité de l'utérus.

Relativement au diagnostic de la situation du fœtus dans la cavité utérine, il fait remarquer que, dans les présentations du crâne , on trouvait les battements redoublés au-dessous de l'ombilic, soit à gauche , soit à droite ; qu'à gauche , ils indiquaient que l'occiput était dirigé vers la moitié gauche du bassin , et qu'adroite, ils annonçaient un rapport inverse. Il croit qu'avec ces données , et en tenant compte de la plus grande fréquence de certaines positions, on distinguera quand Tocciput est en avant ou en arrière. On reconnaîtra une présentation du siège , lorsque les doubles battements existeront au niveau ou au-dessus de l'ombilic. Le côté où on les perçoit indiquera celui où correspond le dos.

Dans les présentations du tronc , ils peuvent être entendus vers la ligne médiane du ventre, sous l'ombilic et près du pubis, surtout lorsque les eaux sont écoulées.

Il admet néanmoins des causes d'erreur, et il signale certaines obliquités du fœtus dans l'utérus. Il déclare cependant que, dans la pluralité des cas, Tauscultation peut faire reconnaître la position de l'enfant, sans qu'il soit nécessaire de recourir au toucher, et qu'elle confirme souvent ou infirme ce que ce dernier n'a que vaguement appris.

Quoiqu'on ait observé, dit-il, que le souffle s'entend ordinairement du côté opposé à celui où se trouve le dos de l'enfant , ce serait s'exposer à se tromper à chaque instant, que d'avoir en ce signe une trop grande confiance ; il est bon, cependant, de ne pas le négliger.

Mais, d'un autre côté, il accorde une assez grande valeur à l'auscultation , comme moyen de reconnaître l'état de force ou de faiblesse, de santé ou de maladie, de vie ou de mort du fœtus. Après avoir rappelé combien sont insuffisants les signes ordinaires , il trouve que l'auscultation rend un grand service à la pathologie du fœtus, et qu'elle permet de remonter à la source de vie, par l'examen du bruit de souffle dont les modifications révèlent les dangers qui la menacent. Ainsi, des battements redoublés, forts, égaux, et avec la fréquence ordinaire , annoncent que la santé de l'enfant est parfaite. Lorsqu'au contraire , ils se ralentissent ou s'accélèrent outre mesure, et deviennent plus faibles ou intermittents, inégaux, irréguliers, lorsque le second temps du battement ne peut plus être entendu , on a des raisons de croire qu'il court des dangers. Pour lui encore, la cessation complète des pulsations pendant les contractions, la lenteur de leur retour, sont des signes de faiblesse et d'embarras de la circulation fœtale, et sont d'un mauvais pronostic, à moins que ce ne soit dans les derniers instants du tra-

d'auscultation obstétricale. 89

vail qu'on les observe. La faiblesse du bruit de souffle , son interruption pendant la douleur, indiquent qu'il y a de la gêne dans les rapports de la mère à Fenfant, et un péril plus ou moins imminent pour ce dernier. Quand on supposera que l'enfant est en danger de perdre la vie par la prolongation du travail , l'auscultation nous fera connaître si le danger existe, s'il est nécessaire d'opérer, ou si l'on peut encore attendre ; mais il ne faut jamais négliger les autres circonstances , car elles ne perdent rien de leur valeur. Dans quelques cas, cependant, les signes stéthoscopiques sont décisifs, en nous faisant connaître qu'un enfant qui, d'après les autres données, était exposé à périr, jouissait, au contraire , de la plénitude de la vie.

La mort du fœtus est annoncée par la cessation des battements redoublés et du bruit de souffle. La persistance de ce dernier ne prouve pas la vie de l'enfant. Il est plus facile de constater sa mort pendant l'accouchement que pendant la grossesse. 11 lui a paru que chez les femmes qui portaient des enfants morts , on percevait un bruissement sourd et irrégulier, comme un bruit de fermentation , qu'il croit pouvoir attribuer à la décomposition des eaux de l'amnios ; et comme cette décomposition n'est pas constante , le bruit manque souvent.

Relativement aux opérations, l'auscultation empêchera, à moins que ce ne soit un parti pris , de faire la perforation du crâne ou le démembrement d'un fœtus vivant. L'opération césarienne , la symphyséotomie , l'accouchement provoqué , n'auront plus lieu pour des enfants morts dans le sein de leur mère. On n'exposera même pas une femme à une opération qui peut compromettre sa santé, pour un fœtus chétif, destiné à mourir quelque temps après sa naissance : on pourra faire un choix plus judicieux entre le forceps et la version. La position du fœtus et du placenta pouvant être reconnue , le

mode opératoire pourra être avantageusement modifié dans certains cas.

Voici les conseils qu'il donne en terminant, sur la manière de pratiquer Tauscultation. Il préfère l'oreille , quoiqu'il accorde au stéthoscope un égal avantage , pourvu qu'on ait l'habitude de s'en servir; cependant, il emploie cet instrument, lorsque l'auscultation immédiate ne donne pas de résultat, lorsqu'une anse intestinale est interposée entre le ventre et l'utérus , dans les premiers mois de la grossesse. Il préfère la position verticale de la femme , lorsque la grossesse est avancée; il la fait coucher dans les premiers mois. On peut laisser le ventre couvert par la chemise. Il faut prêter une grande attention, et le plus grand silence doit

régner.

Nous devons aussi à M. Na*egele fils un travail (1) intéressant sur l'auscultation obstétricale. Il divise en deux catégories les divers bruits qu'on peut entendre sur le ventre d'une femme enceinte ou en travail. Dans l'une, il étudie ceux qui se rattachent à l'organisme maternel, et dont un , selon lui (le souffle utérin), est essentiellement lié à la gestation; dans la seconde, ceux qui ont leur source dans le fœtus et ses dépendances.

Après avoir cherché à établir que le bruit de soufflet avait son siège dans les parois utérines, il adopte la dénomination de souffle utérin proposée déjà depuis longtemps par M. P. Dubois. 11 a constaté l'isochronisme de ce souffle avec le pouls radial de la mère, lequel se fait entendre un peu plus tard que le premier bruit du cœur, et le maintien de cet iso chronisme pendant tous les changements que peuvent subir les batleiiienls du cœur maternel. Il a rencontré le bruit uté-

(I) Die geburtshulfliche Auscultation , par M. Herm. Franq. Naej^ele ; Mayeuce, 1838, 140 pa^jes.

d'ausclltatioin obstétricale. 91

rin le plus souvent dans l'une des deux régions inguinales ou dans les deux à la fois, s'étendant de là ordinairement , mais fréquemment d'un côté seulement, en haut vers l'hypocliondre, ou plus avant vers l'ombilic, dans une étendue variable. 11 l'a vu se propager sur toute la superficie ulérine , et il n'est pas de région accessible au stéthoscope sur laquelle il ne l'ait entendu. 11 a fixé au commencement du quatrième mois l'époque où l'on commence à le percevoir distinctement. Sur trente-cinq femmes, il fut noté vingt fois dans la quinzième semaine, trois fois dans la quatorzième. D'abord borné aux régions inférieures occupées parFurériis, il s'étend dans la suite en montant avec l'organe gestateur. Il nie que son intensité augmente avec le développement de la grossesse; il a même quelquefois observé le contraire; mais il a souvent vu cette intensité devenir plus grande pendant la parturition, et le bruit disparaître au plus fort de la contraction, au fond et au corps de l'utérus, tandis qu'il persistait dans les régions inguinales. Après la délivrance , il l'a toujours vu cesser avec les contractions.

Pour prouver que le souffle utérin a bien son siège dans les parois utérines, l'auteur allègue son isochrouisme avec la circulation maternelle, son existence dans les régions cidessus mentionnées, l'époque de son apparition et de sa cessation , sa ressemblance avec le souffle qu'on perçoit dans certaine dilatation anévrysmatiqiie des artères, et il trouve une explication suffisante de ce phénomène dans l'extension que subissent les artères pendant la grossesse , dans leur distribution en zigzag, et peut-être aussi dans l'amincissement de leurs parois; il n'admet pas qu'il ait uniquement son siège dans le point qui correspond au placenta ; mais il pense qu'il y existe le plus distinctement à cause du développement plus grand des vaisseaux. Il trouve que les modifications des artères utérines, dans les ligaments larges

et à leur insertion à la matrice, rendent compte de la perception si constante d'un souffle dans les régions inguinales, et il fait observer que sa théorie diffère de celle du professeur P. Dubois , qui admet que le souffle utérin est le résultat du passage du sang artériel dans les veines.

M. H.-F. Naegele fait observer combien il est important d'être éclairé sur l'existence des divers bruits qui peuvent se faire entendre encore, sur le ventre d'une femme enceinte, sans avoir leur source dans les changements qu'entraîne la grossesse. Il indique les battements du cœur de la mère qui se propagent quelquefois très-loin , probablement à cause des gaz que renferme le canal intestinal ; puis les battements de l'aorte ou de l'une ou l'autre des artères iliaques, qui sont isochrones avec le premier bruit du cœur; enfin, les bruits de la respiration dans les affections catarrhales et le gargouillement intestinal.

Relativement aux pulsations fœtales, il peut arriver, dit-il, qu'on ne perçoive qu'un des bruits, le premier, celui qui provient de la contraction du cœur, ou le second, celui qui résulte de sa dilatation. En se fondant sur 600 observations, il indique le nombre 135 comme celui qui représente la moyenne de ces doubles battements dans l'espace d'une minute. Il pense que le nombre généralement admis par les auteurs, et qui n'est pas d'accord avec ses propres observations, est trop élevé. Il a pu constater un grand nombre de fois combien l'influence de l'état physique et moral de la mère sur les pulsations fœtales, était faible. Dans un cas de toux convulsive , chez une femme enceinte , dont les accès étaient suivis de défaillances prolongées, les pulsations fœtales ne subissaient pas de changement notable pendant les accidents mêmes; elles restèrent à 136 par minute, tandis que le pouls de la mère était tombé de 84 à 52. Le bruit utérin seul était affaibli, mais toujours perceptible aux deux

D'AUSCULTATiO\ OBSTÉTRICALE. 93

régions inguinales et dans le côté gauche du ventre. Des saignées, des hémorrhagies et des affections morales intenses, n'ont pas exercé plus d'influence sur les doubles battements. Vne femme enceinte et parvenue au huitième mois fut assaillie par un gros chien; la frayeur qu'elle éprouva fit rompre instantanément les membranes: on constata que le cœur de l'enfant battait îôO fois par minute ; quelques jours avant, on avait compté 156 pulsations.

L'époque la moins avancée à laquelle il les ait perçus distinctement est la dix-huitième semaine, et les femmes étaient primipares. Sur cinquante, les battements furent entendus trente fois avant la première moitié de la gestation. Ce ne fut que dans des cas très-rares,qu'il fallut attendre le sixième mois pour les distinguer. Il pense que leur disparition ou leur diminution pendant les contractions utérines, dépendent de ce que le bruit produit par l'action des muscles abdominaux et de l'utérus, obscurcit ou couvre les battements du fœtus.

Il décrit un autre bruit qui résulte des mouvements que le fœtus exécute dans la cavité utérine ; il le compare à de légers chocs se succédant rapidement pendant un certain temps. La sensation du mouvement perçu par la mère pendant que l'oreille de l'observateur entend le bruit, fournit la preuve de son origine ; son intensité diminue avec les progrès de la grossesse , à mesure que la quantité de l'eau de l'amnios devient moindre. 11 prétend que ce bruit peut être constaté quelques semaines avant que la mère sente les mouvements de son enfant.

Il est encore un bruit que l'auteur rapporte aux pulsations du cordon ombilical : il est isochrone aux battements du cœur fœtal, mais il est simple et a été observé par lui dans les cas d'entortillement, de procidence, ou seulement de présence de cette tige vasculaire entre le dos du fœtus et les

94 ÏKAÏTE

parois utérines. C'est dans la direction d'une ligne transversale de quelques pouces de longueur qu'il existe ordinairement; au-dessus et au-dessous, on entend en général les pulsations doubles et le souffle utérin. Dans les présentations de la tête, lorsqu'il y a enlortillement du cordon, il a noté qu'on le percevait dans la région inférieure du ventre et moins souvent dans la région moyenne. C'est vers la partie supérieure de Futérus qu'on le trouve au contraire dans les présentations des fesses. Il a été reconnu plus fort, dans les cas où les artères ombilicales étaient plus sinueuses et plus développées, et surtout lorsqu'elles présentaient de petites dilatations. Il n'existait pas si les artères n'entouraient pas circulairement la veine. De ce qu'on n'entend ni souffle ni choc lorsque le stélhoscope est placé à nu sur le cordon d'un enfant qui vient de naître, l'auteur en conclut que le phénomène est dû exclusivement à la compression des artères, compression qu'il trouve surtout possible lorsqu'il y a entortillement du cordon.

Dans la seconde partie de son travail, M. H. F. Naegele s'occupe des conséquences ù déduire, pour la pratique, des résultats de l'auscultation. 11 traite d'abord de son application au diagnostic de la grossesse, et après avoir rappelé les propositions les plus généralement admises à cet égard, il accorde une très-grande importance au bruit produit par les mouvements du fœtus.

Le souffle utérin lui semble d'autant plus précieux qu'il l'a observé fréquemment à une époque peu avancée, et qu'il n'a jamais entendu quelque chose qui lui fût comparable, dans les maladies de l'utérus et des autres organes placés dans le bassin.

Il croit que le diagnostic des grossesses multiples sera quelquefois facilité par l'existence de battements doubles dans deux régions du ventre opposées, de telle sorte que

d'auscultation OBSTÉTUlCALi:. 95

l'une est au-dessus, et l'autre au-dessous de la ligne médiane. Cette condition lui paraît de rigueur, tandis que ses observations lui ont prouvé, qu'il n'était pas rare qu'il y eût isochronisme parfait entre les deux circulations. Il rappelle qu'une cause d'erreur contre laquelle il faut se prémnnir réside dans la possibilité d'entendre les pulsations maternelles devenues accidentellement très-fréquentes.

La détermination, à l'aide de l'auscultation, des rapports du corps fœtal avec l'entrée du bassin, se borne, d'après lui, à la constatation de la présentation de l'une des extrémités du fœtus ou des points intermédiaires, sans qu'on puisse préciser cependant, si c'est le pelvis ou la tête qui correspond au détroit supérieur; mais l'une de ces extrémités étant connue par le toucher, il devient encore possible de diagnostiquer avec l'oreille qu'elle est la position qu'elle affecte , à une époque où le doigt ne permet pas de le constater encore ; ainsi, les battements sont à gauche dans la première position, à droite dans la seconde, et dans ce dernier cas, ils sont, au début, ordinairement perçus plus distinctement en arrière, et avec les progrès du travail, plus en avant. Il fait observer cependant que, dans la quatrième position, les pulsations fœtales pourront de prime abord être entendues à droite et en avant , le côté gauche de la poitrine devant alors les transmettre.

Malgré la grande étendue dans laquelle elles peuvent exister, il est ordinairement un point où la plus grande intensité peut servir de guide. Sans accorder une valeur trop absolue à cette application de l'auscultation, et tout en citant des observations qui témoignent de la possibilité de commettre des erreurs, il ne lui accorde pas moins une importance assez grande, dans leshmites que je viens de rappeler. Les présentations de la face ne pourront jamais être reconnues. Une fois constatées par d'autres moyens, on peut seu-

lement distinguer la première de la seconde, et cela en se fondant sur les mêmes données que celles déjà indiquées pour le sommet. Le bruit ombilical , quand il y a entortillement du cordon autour du cou, peut, par sa position élevée, servir à déterminer que la tète est en haut et le pelvis à l'orifice de l'utérus. Dans plusieurs cas de présentations vicieuses, il a entendu le bruit cardiaque dans la direction d'une ligne oblique, qui s'étendait de bas en haut et d'un côté à l'autre. Il pense que, dans le plus grand nombre des cas, le summum d'intensité du souffle utérin correspond à l'insertion du placenta. Il a pu vérifier dix fois par l'autopsie , dans des cas d'adhérence, l'exactitude de son diagnostic fondé sur ce fait.

Sur 600 femmes , le souffle utérin a été trouvé 238 fois à gauche, 141 fois à droite , il a manqué 20 fois ; dans 160 cas, il était très-faible, ou borné aux régions inguinales, ou s'étendait sur tout l'abdomen ; dans 7, il occupait le fond de l'utérus ; dans 1 3, il siégeait sur la paroi antérieure ; c'est près du pubis qu'il existe quand le placenta est inséré du côté de l'orifice , et c'est ce qui lui a permis 11 fois de diagnostiquer cette situation anormale, avant qu'une hémorrhagie se fût produite. Lorsqu'il adhère à la paroi postérieure de l'utérus, le souffle se fait entendre aux régions postérieures, latérales et inférieures.

L'auteur a quelquefois noté une modification remarquable du souffle, dans des cas d'insertion du placenta près de l'orifice , accompagnée d'hémorrhagie. Il était très-fort dans les régions inguinales et s'étendait de là sur toute la surface utérine ; on entendait aussi, au même endroit, les bruits les plus divers , depuis le bruissement le plus grave jusqu'au plus fin sifflement.

Dans 10 cas de concrétions calcaires, très-nombreuses dans le tissu placentaire, il a constaté le sifflement déjà si-

d'auscultation obstétricale. 97

gnalé par Hohl ; mais il était alors simplement borné à l'endroit auquel correspondait le placenta. Il accorde la plus grande confiance à l'auscultation quand il s'agit de déterminer si le fœtus est mort ou vivant, et pour lui la diparition subite des doubles pulsations coïncide toujours avec sa mort. Pendant l'accouchement, il tire des variations qu'elles peuvent offrir des inductions qui lui servent à constater l'état de santé ou de souffrance de l'enfant. Toutes les fois que le trouble annoncé par le stéthoscope persiste longtemps, le pronostic pour la vie devient fâcheux ; mais il l'est beaucoup moins lorsque ce trouble est passager. C'est dans les cas d'accouchement difficile par étroitesse du bassin , de positions anormales , de contractions tétaniques de l'utérus, de compressions du cordon, que cette influence sur la circulation fœtale se manifeste.

M. H. -F. Naegele consacre un dernier article à démontrer l'utilité de l'examen stéthoscopique dans les cas où une opération est indispensable. La nécessité de son intervention lui parait incontestable lorsqu'il s'agit de confirmer ou de compléter une exploration extei'ne ou interne, dans un cas de présentation vicieuse, ou de déterminer la véritable position de la tête , si le toucher est insuffisant à cause d'une grande tuméfaction, et surtout lorsqu'il est nécessaire de savoir à quoi s'en tenir sur la vie ou la mort de l'enfant avant de prendre une détermination. Une question également importante y a été examinée avec soin; c'est celle de savoir si dans certains cas , où , pour avoir un enfant vivant, il faut agir à temps, l'auscultation peut nous donner quelque certitude sur l'opportunité de l'intervention ou de l'expectation. Il se prononce pour l'affirmative et relate des faits qui sont de nature à donner de la valeur à son opinion. Il s'élève à cette occasion contre la proposition contraire émise par M. P. Dubois dans un mémoire que j'ai fait connaître, et convient

9§ TllAITÉ

avec lui, néanmoins, qu'il ne faut pas négliger de consulter les autres circonstances du travail , quand il s'agit d'apprécier les indications d'une opération.

J'ai extrait ce qu'on vient de lire sur le travail de M. H. -F. Naegele, d'une analyse étendue qui en a été donnée dans les Jrchwes générales de médecine, T série, tome v, année 1839, par M. le docteur Schuré.

On trouve dans la thèse de M. Carrière, d'Azerailles, l'indication d'un nouveau mémoire (î) sur l'auscultai ion obstétricale, dû à M. le docteur Hoefft, et inséré dans un recueil périodique allemand. J'emprunte à M. Carrière lanalyse suivante :

L'auteur commence par énumérer les qualités qui sont nécessaires au médecin qui veut se livrer à la pratique de l'auscultation obstétricale; et, à ce sujet, il dit que le plus ou moins d'habitude est la principale cause de la différence d'opinions des observateurs qui se sont occupés de cette branche du diagnostic. Il détaille les raisons qui lui font préférer le stéthoscope à l'oreille nue; puis il donne la description d'un instrument qu'il a modifié povir son usage. Il rapporte ensuite des expériences d'acoustique qu'il a entreprises dans le but d'éclairer la question relative à la perception des bruits. }1 a pensé représenter aussi bien que possible le fœtus dans Jes conditions où il se trouve dans l'intérieur de l'utérus, en plaçant une montre préalablement entourée de coton dans un verre fermé hermétiquement, et en introduisant celui-ci dans un grand vase remph d'eau et enveloppé d'une certaine épaisseur de linges; puis il a appliqué le stéthoscope sur ce dernier, en mettant le verre qui contenait la montre ^n contact avec les parois du grand vase , ou en l'éloignant de

(1) B'eohacMungen ûber Auscultation (1er Schwangern Neue Zeit,fi(:hrift fUr Gfpnrtskmde ; t838.

D'aISCULTATÏOIV OB.STÉTRî(!/\T,r. Vr^

iXianière qu'il y eût une certaine couche de liquide interposée entre ces deux vases. Dans le premier cas, il a perçu très-distinctement le bruit de la montre, soit que le verre qui la contenait touchât à la partie contre laquelle il appliquait son stéthoscope, soit qu'il louchât à la paroi opposée, tandis qu'il ne l'a entendu que faiblement dans le second cas. D'oii il conclut que la différence dans la depsité des milieux a une grande influence sur la transmission du son : résultat connu depuis longtemps. Il a remarqué , en outre , que quelquefois il cessait d'entendre le bruit, ce qu'il attribue à la fatigue ou à des congestions vers la tête.

Le docteur Hoefft décrit ensuite les pulsations fœtales; il les a perçues au cinquième mois ; leur fréquence varie entre 120 et lôO par minute. Elles sont indépendantes des variations du pouls de la mère ; elles s'al faiblissent pendant les douleurs de l'enfan'ement. Il compare le bruit de souffleta un harmonica, et dit que la pression du stéthoscope peut le faire disparaître complètement, qu'on .l'entend ordinairement vers les aines, et qu'il est encoi'e perceptible après l'accouchement et l'expulsion du placenta. Il parle de quelques bruits étrangers à l'état de gestation; puis il dit qiie les pulsations fœtales constituent le seul signe certain de grossesse , et que l'enfant est ordinairement mort , quand elles n'accompagnent pas le bruit de soufflet. Il indique les modifications que le travail imprime à ces pulsations, et dit que le fœtus est menacé d'asphyxie , quand elles ne reprennent pas leur fréquence après la contraction.

Le bruit de râpe qui les accompagqe quelquefois disparaît ordinairement après la rupture de la poche des eaux.

Le mécanisme du bruit de soufflet est comparé à celui du souffle des grosses artères affectées d'anévrysme , et , selon l'auteur, ce phénomène a sa cause dans la dilatation des vaisseaux utfrius.

Il a cru, pour un instant, avoir trouvé les pulsations du cordon, parce qu'il ne percevait qu'un seul temps de bruit cardiaque; mais, après le départ des eaux, il a entendu distinctement les deux temps. Cependant , une autre fois , il dit avoir rencontré ces pulsations dans un cas de prolapsus du cordon. Il pense que le siège des pulsations fœtales n'est qu'un signe bien incertain pour déterminer la position du fœtus , et, à l'appui de cette opinion, il donne un relevé qui, s'il est composé de faits bien observés, est fort extraordinaire dans ses résultats. L'auscultation ne lui a été d'aucun secours pour reconnaître une grossesse double.

Enfin , après avoir établi que ce mode d'exploration est loin d'avoir rempli toutes les espérances que l'on avait fondées sur lui, il termine en indiquant les principaux avantages que, selon lui, il peut fournir au praticien.

Quelque temps après la publication des travaux de M. Naegele fils et du professeur Stoltz, parut une excellente thèse de M. Carrière, d'Azerailles , soutenue devant la Faculté de médecine de Strasbourg (1). Ce travail est divisé en trois parties. La première comprend un résumé très-succinct des principales recherches qui ont été publiées sur l'auscultation obstétricale. Je n'ai pas à m'en occuper ici , faisant moi-même un historique beaucoup plus complet et beaucoup plus étendu. Mais arrêtons-nous un instant sur les deux dernières. Nous y trouverons une bonne description des divers phénomènes stéthoscopiques perçus chez la femme enceinte, suivie des idées de l'auteur sur leur mode de production et sur les avantages qu'ils peuvent fournir à la pratique des accouchements.

11 commence par quelques préceptes sur la manière de pratiquer l'auscultation obstétricale. Les précautions les plus

(1) Thèses de la Faculté de médecine de Strasbourg , décembre 1838.

d'auscultation obstétricale. loi

minutieuses lui paraissent indispensables. Comme Laennec, il pense que l'étude des bruits de la grossesse exige plus d'attention que ceux qui appartiennent aux maladies de la poitrine , et il recommande à ceux qui veulent se livrer à ce genre d'exploration un long apprentissage. Il pense aussi qu'il faut avoir une certaine délicatesse dans le sens de l'ouïe.

Il veut que le local dans lequel l'exploration doit être faite soit peu accessible au bruit de dehors , que la femme soit couchée sur un lit., et qu'on relève ses vêtements jusqu'à la ceinture, à l'exception de la chemise, qui doit rester sur le ventre. S'il la place quelquefois dans une autre position , debout , par exemple, c'est uniquement dans le but de mettre en évidence quelque phénomène qui lui aurait échappé. Il donne la préférence au stéthoscope. Il déclare même qu'il est impossible d'ausculter sans lui avant le quatrième ou le cinquième mois. On ne doit examiner à la fois qu'un seul phénomène , et passer à la recherche d'un autre que lorsqu'on a trouvé le premier, et parfaitement reconnu toutes les particularités qu'il peut présenter.

il signale quelques règles spéciales à observer pendant le travail et dans les grossesses peu avancées. C'est ainsi que , dans le premier cas , il faudra ausculter pendant les contractions, et lorsqu'elles ont cessé, pour noter les différences; et que, dans le second , il faudra surtout diriger ses recherches au niveau du détroit abdominal , et veiller à ce que la vessie ne soit pas distendue par l'urine ; enfin , on n'oubliera pas que les battements du cœur de la mère, que le bruit de sa respiration, peuvent se propager vers la cavité abdominale, et devenir une cause d'erreur pour un observateur qui n'apporterait dans ses recherches toute l'attention désirable.

Il adopte, avec M. Stoltz, pour l'un des bruits de la grossesse, la dénomination de bruit de soufflet. Il consiste pour lui, ordinairement, en un bruissement saccadé, plus ou moins

102 TRAÎIÉ

prolongé et interrompu par des intervalles réguliers, parfaitement isochrone au pouls de la mère, dont il suit toutes les variations, devenant plus bref et plus sec quand la circulation maternelle s'accélère, plus sourd et plus prolongé quand elle se ralentir, et ne s'accompagnant d'aucun choc ni d'une impulsion quelconque

Les variétés qu'il a constatées portent sur sa force et sur son étendue. Quant à la force , ce bruit peut offrir tous les degrés imaginables. Il l'a trouvé sonore, sibilant, roucoulant, coassant et avec beaucoup d'autres caractères impossibles à décrire. L'étendue peut varier depuis un point très-circonscrit jusqu'à un vaste cercle, s'étendant à plus de la moitié de la surface utérine. Il l'a vu paraître et disparaître dans le cours d'une seule exploration.

Il n'est pas de l'avis de ceux qui pensent qu'il s'entend toujours du côté opposé à celui où existent les pulsations fœtales. Sur 60 cas, il l'a trouvé 34 fois du même côté et 24 fois du côté opposé.

Il rapporte trois observations pour prouver que ce phénomène peut être perçu au quatrième et même au troisième mois, et sans pouvoir préciser l'époque où il commence à se produire, il suppose que sa naissance coïncide avec la formation du placenta.

Selon lui, les effets de la contraction utérine sont variables. Tantôt le bruit de soufflet disparaîtrait complètement, tantôt il serait simplement affaibli. Il croit aussi, avec M. Stoltz, qu'il devient plus intense après l'écoulement du liquide amniotique. Il l'a encore entendu après l'expulsion du fœtus, et même plus de vingt-quatre heures après celle du délivre.

Sur ô9 femmes enceintes, il a trouve ce bruit 56 fois. Dans un cas seulement il paraissait ne pas exister, puisqu'on le chercha inutilement avant et pendant le travail; mais dans

D'AUSCLLTATIOiN OBSTÉTRICALE. 103

Jes deux autres, le travail était trop avancé pour qu'on pût explorer convenablement.

Il lui parait évident que le bruit de soufflet a sa cause dans le passage du sang artériel dans les sinus utérins , que dans la grande majorité des cas il répond au lieu d'insertion du placenta, et que sa position indique approximativement la forme de cet organe. C'est ainsi qu'il dit avoir trouvé trèssouvent l'implantation du cordon périphérique, alors qu'il avait constaté le bruit de souffle au-dessus des aines ou du pubis, et que lorsque ce phénomène se passait plus haut, l'implantation se rapprochait de plus en plus du centre.

Yoici maintenant l'appréciation de l'auteur sur la valeur physiologique et obstétricale du bruit de soufflet. Il le regarde comme un signe certain de grossesse. 11 n émet pas d'opinion relativement au diagnostic des grossesses multiples , le hasard ne lui ayant pas offert l'occasion d'en observer. Quoiqu'il n'ait rencontré qu'un seul accouchement d'enfant mort dans le sein de sa mère et que les résultats de l'auscultation aient été tout à fait négatifs, il ne suppose pas que le bruit du souffle disparaisse avec la vie de l'enfant. Sa force ou sa faiblesse ne lui semblent pas lion plus être en rapport avec la vigueur ou la débilité du fœtus ; mais il ne doute pas que la constatation de son siège ne soit un moyen sûr de déterminer le point de l'utérus où adhère le placenta.

M. Carrière désigne les doubles battements sous le nom de pulsations fœtales. La comparaison établie avec le tic tac d'une montre lui paraît assez juste; cependant les bruits du cœur sont plus doux et moins métalliques. Le deuxième lui a paru en général plus clair que le premier qui est plus sourd et plus prolongé, au point que dans certains cas, sans une grande attention, on pourrait croire qu'il existe seul. Chez toutes les femmes examinées au neuvième mois, il n'a

jamais trouvé moins de 126 et plus de 165 pulsations par minute ; il faut en excepter toutefois quelques cas d'accélération momentanée paraissant se rattacher à un mouvement violent du fœtus.

La force des pulsations fœtales lui a semblé varier selon l'attitude et la position du fœtus, et aussi selon la quantité plus ou moins considérable du liquide amniotique. Il a remarqué, assez souvent, qu'elles s'accompagnaient d'un bruit de frottement presque toujours plus prononcé au premier temps qu'au deuxième, et il se demande si ce phénomène ne pourrait pas être expliqué par l'obstacle apporté à la circulation cardiaque dans les cas de compression du cordon. Après la rupture des membranes, chez les femmes à terme, il pense qu'on doit toujours entendre les battements du cœur, pourvu que l'enfant soit vivant. Sur 62 qui se trouvaient entre le sixième mois et la fin de la gestation , il les a perçus 60 fois. Des deux femmes sur lesquelles il ne put les trouver, l'une portait un enfant mort , l'autre n'était pas encore parvenue au septième mois et ne fut d'ailleurs explorée qu'une seule fois.

Il n'émet pas d'opinion personnelle sur l'époque de la grossesse à laquelle les pulsations fœtales sont perçues pour la première fois , les femmes qui étaient soumises à son observation n étant pas dans des conditions favorables. Il croit que l'intensité des bruits du cœur augmente à mesure que la grossesse approche de son terme ; mais il ne pense pas , comme M. Bouillaud , que leur fréquence soit d'autant plus considérable que la gestation est moins avancée. D'un autre côté, ses recherches lui ont prouvé que les circulations fœtale et maternelle étaient tout à fait indépendantes l'une de l'autre, et que les accès fébriles aussi bien que les vives émotions de la mère restaient sans influence sur le cœur de l'enfant.

d'auscultation obstétricale. 105

Les données pratiques que fournit ce phénomène sont reconnues comme beaucoup plus importantes que celles qui résultent de l'étude du bruit de soufflet. Avec la plupart des observateurs, il regarde les pulsations fœtales comme le signe le plus certain de la grossesse. Leur absence ne peut pas faire prononcer que cet état n'existe pas, et cependant il ne les a jamais inutilement cherchées du sixième au neuvième mois, pourvu que l'enfant fût vivant et que l'exploration pût être renouvelée plusieurs fois. Quoique le hasard ne lui ait pas permis d'explorer une seule grossesse gémellaire, il comprend que l'auscultation puisse en éclairer le diagnostic. Ainsi, la présence de deux pulsations fœtales en deux points éloignés l'un de l'autre, pulsations qui devront le plus souvent manquer d'isochronisme , lui semble en démontrer l'existence. Il admet également que ce genre d'exploration puisse servir à faire constater une grossesse extra-utérine. ' Lorsque dans les circonstances ordinaires, après plusieurs explorations faites avec soin , on ne parvient pas à découvrir les pulsations fœtales, il regarde la mort de l'enfant comme certaine. Selon lui, des pulsations fortes , distinctes, régulières et ayant leurs deux temps bien marqués, indiquent un enfant vivant et bien développé. Au contraire, des pulsations faibles , très-fréquentes ou avec une grande faiblesse du deuxième temps, s'accordent ordinairement avec l'existence d'un fœtus chétif et doué de peu de vigueur. Il ne met pas en doute qu'on ne parvienne un jour à reconnaître la plupart des maladies de l'enfant encore contenu dans le sein maternel, à l'aide de l'auscultation, son état de souffrance devant nécessairement se traduire par des troubles survenus dans sa circulation. Mais il est un autre genre de souffrance qui dépend d'un obstacle mécanique apporté à la circulation par la compression du cordon , du placenta ou de l'enfant lui-même pendant le cours d'un travail long et difficile, et

que le stéthoscope peut faire apprécier dans tous ses détails en faisant assister pour ainsi dire à l'agonie du fœtus; on aurait tort de croire cependant que les modifications de la circulation (telles que faiblesse, ralentissement ou accélération excessive, irrégularités, cessation complète pendant la douleur, etc.) donnent la certitude absolue que la mort surviendra aussitôt après la naissance, ce qui n'empêche pas que dans l'immense majorité des cas les probabilités fournies par l'auscultation ne puissent être d'un grand poids dans la détermination du praticien.

Après être entré dans quelques détails relativement au parti qu'on peut tirer de l'ausculîation pour le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus , il déclare qu'on ne peut arrivera aucune conclusion absolue, et il formule son opinion à cet égard en disant que les pulsations foetales indiquent, avec une sorte de certitude, que le dos de l'enfant est en rapport avec le côté droit ou avec le côté gauche de la mère ; mais que l'on risquerait de se tromper si , d'après ce seul signe, on voulait affirmer que l'occiput, par exemple, correspond précisément à tel ou tel point du détroit supérieur.

L'auteur, en parlant du bruit qui serait produit dans certaines conditions par les battements du cordon ombilical, dit avoir observé dix à douze cas dans lesquels cette tige formait une ou plusieurs anses autour du cou de l'enfant, sans que l'auscultation lui ait offert rien d'analogue à ce qu'a décrit M. F. Naegele, excepté dans deux cas, où il a noté un souffle qu'il rattacheaux pulsations fœtales ; d'autant mieux, qu'ayant plusieurs fois ausculté des anses de cordon qui faisaient saillie dans le vagin, il n'a perçu qu'un simple choc, mais pas de pulsation souiflée. Aussi, sans rejeter entièrement la théorie de M. F. Naegele, il parait bien loin d'être convaincu.

D'AUSCULTATl(6îV OBSTÉTRICALE. 107

îl signale aussi le bruit qiil est produit par les mouvements spontanés du fœtus, et par le choc de quelqu'une de ses parties contre les parois utérines; il lui trouve de ranalogieavec celui qui résulterait de percussions produites par un corps mousse sur une pièce d'étoffe fortement tendue ; quelquefois cependant c'est une espèce de frôlement, et il fait observer qu'une foule de variations peuvent dépendre du volume du fœtus, de sa force , de sa mobilité , etc.

Enfin, il n'a jamais rencontré le bruissement signalé par M. Stoltz pour les cas où la matrice renferme un eiiiant mort.

On trouve dans le traité de M. J. Hope (1) sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux , un excellent chapitre sur l'auscultation appliquée à l'éludé de la grossesse. Je dois à Tobligeance de mon ancien collègue et ami M. le docteur Aran, qui a bien voulu mettre à ma disposition une traduction manuscrite qu'il a faite de cet important ouvrage , de pouvoir donner une analyse fidèle de ce qui se rapporte à mon sujet.

L'auteur commence par quelques conseils destinés à rendre plus faciles et plus sûrs les résiiUats de l'examen stéthoscopique: ainsi, il veut que la femme soit couchée sur un lit, les épaules élevées, les cuisses fléchies et soutenues, le ventre recouvert par un linge souple et fin. Il trouve à la toile roide l'inconvénient de craquer sous le stéthoscope. Il regarde comme très-nécessaire d'opérer une dépression suffisante pour se rapprocher le plus possible de l'enfant; et, sous ce rapport , le stéthoscope lui paraît offrir de grands avantages que l'oreille ne saurait procurer. Un proix)nd silence est indispensable, et il va même jusqu'à recommander de suspendre la respiration el de tenir la bouche ouverte

(1) 4 Trealise on Ihe diseases of the heart , Z" édil. ; i839.

pour augmenter la délicatesse de l'ouïe. Il conseille aussi qu'on ne s'incline pas trop, de peur de nuire au résultat en congestionnant la tête, et c'est pour cela que le stéthoscope doit avoir une certaine longueur.

Il faut, dit-il, dans la recherche des battements du cœur fœtal , se tenir en garde contre certains bruits qui pourraient les simuler ou les masquer. Il cite les pulsations du cœur maternel qu'il a vues se propager vers l'abdomen , les borborygmes intestinaux, le bruit musculaire des parois abdominales, et enfin, certains murmures artériels qu'on rencontre surtout chez les sujets anémiques.

En s'en rapportant à ses propres observations, il fixe l'époque de quatre mois et demi comme celle où, généralement , les contractions du cœur de l'enfant commencent à se faire entendre; il admet cependant que, dans quelques cas , on puisse les percevoir un peu plus tôt. Il leur trouve une ressemblance complète avec les battements du cœur d'un jeune lapin ou d'un jeune chat, ou avec le tic tac d'une montre placée sous un oreiller.

Selon lui , ces doubles battements s'élèveraient à 160, et quelquefois même davantage pendant le cinquième mois. Ce nombre descendait à 150 pendant le sixième, et à 140 pendant le s^tième. A terme , il les a trouvés quelquefois , mais rarement, ne dépassant pas 120. Il a souvent observé . des accélérations accidentelles soudaines, sans trouble de la circulation chez la mère, et, dans quelques cas, il les a vus devenir tout à coup très-lents et languissants. Des syncopes survenues chez la mère ont ordinairement expliqué ce trouble; mais, dans quelques circonstances, il n'y avait pas de cause appréciable.

11 suppose que la position du fœtus varie sans cesse , surtout pendant le septième et le huitième mois , et que le point où l'on entend le mieux les battements de son cœur est

d'auscultation obstétricale. 109

subordonné à cette position. La portion de l'utérus qui correspond au dos ou aux épaules est celle où le bruit est le plus fort.

Sur plus de cent femmes qu'il a examinées , il n'a vu manquer les doubles battements que dans les cas où le fœtus avait cessé de vivre. Il comprend cependant qu'ils ne puissent pas être perçus , quand la grossesse est compliquée , d'ascite par exemple. Il ajoute qu'il sera possible de reconnaître une grossesse double, lorsqu'en deux points éloignés, on entendra deux doubles pulsations, différentes entre elles par le rhythme et n'ayant rien de commun avec le cœur maternel.

Comme tous les observateurs, M. J. Hope a constaté un parfait isochronisme entre le bruit de souffle et le pouls de la mère. Il trouve que , dans quelques cas , il ressemble exactement au souffle que l'on produit en comprimant une grosse artère , et que le plus souvent il offre un prolongement qui se continue jusqu'à la pulsation artérielle suivante, prenant ainsi le caractère d'un murmure continu avec ou sans renforcement: C'est dans l'une des fosses iliaques qu'il l'a rencontré le plus communément; mais il ne doute pas qu'on ne puisse l'entendre sur tous les points du globe utérin. L'étendue des parois abdominales dans laquelle on le perçoit est variable; cependant, en général, elle est moins considérable que celle où existent les battements du cœur.

Il ne pense pas qu'on soit dans le vrai quand ou place le siège de ce bruit dans l'utérus, dans le placenta, ou dans ces deux organes à la fois, comme l'ont fait MM. de Kergaradec, Kennedy et P. Dubois. Il repousse également l'explication de M. Bouillaud, qui le fait exclusivement résider dans les grosses artères du bassin.Yoici , à cet égard , les propositions qu'il croit pouvoir établir.

1« Ce bruit est artériel, lorsqu'il a le caractère d'un bruit de souffle.

2° 11 est veineux , lorsqu'il est continu', sans renforcements isochrones avec le pouls.

3^ Il est artériel et veineux tout à la fois, lorsqu'il est cpritinu avec des renforcements.

4° Il a quelquefois son siège dans les vaisseaux des parois abdominales, comme dans les veines épigastrique , circonflexe iliaque, mammaire interne, etc. Dans d'autres circonstances , il siège dans les grosses artères et les grosses veines de la cavité abdominale, comme les iliaques primitives et externes, les rénales, les trois branches du tronc cœliaque, la veine porte , etc. , peut-être aussi dans les vaisseaux de diverses tumeurs.

5° Ce bruit se développe, en général, sous la pression du stéthoscope, du globe utérin ou de toute autre tumeur; il n'existe jamais sans pression , excepté peut-être dans les cas d'anémie.

6° La tension des artères et, en particulier, des veines de l'abdomen , favorise l'action de la pression dans le développement de ce bruit. Pour bien comprendre les propositions qui précèdent, il faut connaître les idées de l'auteur sur les murmures veineux, idées qui sont consignées dans une autre partie de son livre , et que je ne puis reproduire ici. Je me borne à transcrire les trois conclusions pratiques par lesquelles l'auteur termine ce qui se rapporte au bruit de souffle.

1^ Un murmure veineux ou continu , d'un ton assez élevé, avec des renforcements artériels, se percevant au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des lies , ou un peu au-dessus, n'indique pas nécessairement l'existence d'une grossesse : ce murmure peut se produire avec d'autres tumeurs, ou même sans tumeur. On le rencontre presque ex-

D'AlJSCULTATiO]\ OBSTÉTRJCALt 111

clusivement chez les sujets qui ont le sang appauvri et dont le pouls est accéléré.

2° Un murmure obscur, éloigné, d'un ton peu élevé, isochrone avec le pouls et non continu , bien que quelquefois un peu prolongé, se percevant sur une tumeur de la région hypogastrique, fait présumer que la tumeur comprime les vaisseaux iliaques.

3® Lorsque l'un ou l'antre de ces murmures , ou tous les deux , coïncident avec d'autres symptômes de grossesse , on peut présumer l'existence de cet état , mais non l'affirmer d'une manière positive.

M. Naegele père, qui déjà , en 1830, blâmait l'oubli dans lequel on laissait l'auscultation obstétricale, en signale de nouveau les avantages damsonManuel d'accouchements (1). Il dit que les pulsations du cœur de l'enfant sont au nombre de 120 à 150 par minute, qu'elles ont une intensité variable, d'autant plus grande, toutefois, que le thorax de l'enfant est plus rapproché de la paroi antérieure de l'abdomen, et qu'elles ne sont appréciables qu'à partir de la fin du quatrième mois. Nous savons déjà qu'il regarde l'auscultation comme un moyen de distinguer les grossesses gémellaires : je n'ai pas besoin de dire qu'il donne les doubles battements comme un signe certain de la vie de l'enfant; mais leur absence ne prouve pas, pour lui , qu'une femme ne soit pas enceinte.

Il signale , pour le bruit de soufflet, de nombreuses variations chez les diverses femmes, et des intermittences qu'il regarde comme constamment en harmonie avec celles des pulsations des artères de la mère. Il fixe le moment de son apparition au commencement du quatrième mois. Il Fa vu persister quelquefois , après la sortie de l'enfant, jusqu'au

(1) Manuel d'accoucheinenls , traduit par J.-B. Pigné sur la 5e édit .; Paris , 1839. "''"'"''

moment de la délivrance. Le vrai bruit de soufflet n'ayant été observé , selon lui, que chez les femmes enceintes, il lui accorde une grande valeur comme signe de grossesse. Il peut manquer, chez quelques-unes, pendant toute la durée de cet état physiologique.

Moi-même, en 1839, après plusieurs années d'études à la clinique d'accouchements de la Faculté et à l'hospice de la Maternité de Paris, je pris pour sujet de ma dissertation inaugurale (1) un point se rattachant à l'auscultation obstétricale , qui m'avait paru aussi utile qu'intéressant. Devant reproduire, dans la seconde partie de cet ouvrage, les faits qui avaient servi de base à ce travail et les conséquences que j'avais cru pouvoir en déduire , je me contenterai de rappeler que j'avais divisé mon sujet en trois parties; que dans la première j'avais fait connaître plusieurs des travaux qui avaient paru sur ce point de la science ; que dans la seconde j'avais fait l'histoire du souffle utérin et proposé une nouvelle théorie pour l'explication de ce phénomène, et qu'enfin dans la dernière, oii je m'étais occupé des battements du cœur fœtal , j'avais surtout insisté sur la possibilité de reconnaître par eux, dans la majorité des cas, les rapports du fœtus avec l'utérus et le bassin. J'ajouterai seulement, en ce qui touche cette dernière application , que j'avais formulé des règles et tracé des lignes qui devaient servir de guide pour parvenir à discerner les unes des autres les présentalions et les positions; j'avoue que j'attachais et que j'attache encore une certaine importance à cette partie de mon mémoire. J'aurais donc lieu d'être flatté de la voir reproduite presque textuellement dans l'ouvrage d'accouchements de

{\)De V Auscultation obstétricale, étudiée surtout comme moyen de diagnostic des présentations et positions du fœtus; Thèses de la Faculté de médecine de Paris, décembre 1839.

d'auscultatïoiv obstétricale. 113

deM.le docteurGliailly(l), qui parut plus de deux ans après, si ce médecin, que j'avais exercé moi-même à ce mode d'exploration, n'était parvenu, en oubliant de me citer, à dissimuler l'origine de ces idées et à laisser croire au lecteur qu'elles lui étaient personnelles. Une telle façon de procéder, que je me contenterai de nommer antiscientifique , lui paraît familière, car tout récemment encore j'ai eu à réclamer devant la Société médicale d'émulation à propos d'une modification que j'ai apportée au céphalotribe de M. Baudelocque, et dont il m'avait injustement dépouillé. Je regrette d'avoir à me plaindre un peu amèrement, ces sortes de récriminations ne sont pas dans mes habitudes ; mais il est des hommes que le silence enhardit, et qui, prenant pour de la faiblesse une indifférence qui a sa source dans un tout autre sentiment , croient pouvoir fouler aux pieds toutes les habitudes scientifiques. Il est bon de leur rappeler qu'on ne sert ni la science ni sa propre réputation, en sacrifiant la vérité des faits à des sentiments personnels que je ne veux pas qualifier. Pour que le lecteur puisse apprécier la justice de ma réclamation , je le renvoie à mon travail publié en 1839 ou à la seconde partie de cet ouvrage, qui en reproduit les points importants. En comparant mes opinions à celles émises plus tard, et sans citation , par M. le docteur Chailly, il sera facile de s'édifier sur l'esprit qui a présidé à la composition de son livre.

Voici comment M. le docteur Cazeaux (1) a compris la question de l'auscultation obstétricale : c'est entre le quatrième mois et le cinquième , et le plus ordinairement dans le cours de ce dernier, qu'il place l'époque où l'on commence à entendre les battements du cœur de l'enfant, et il admet

(1) Traité de l'art des accouchements , \8i2.

(2) Traité d'accouchements ;?aris, 1840.

que souvent, même à cette époque, c'est dans un point voisin de Torabilie qu'ils existent.

Dans une circonstance seulement , et encore ne paraît-il pas bien sûr de son fait, il croit les avoir distingués un peu avant le quatrième mois. Comme d'autres observateurs, il a remarqué que ces pulsations, qui sont plus fréquentes que le pouls de la mère, s'accéléraient à la suite de quelques mouvements violents du fœtus et qu'elles n'étaient nullement influencées par les variations survenues dans la circulation de la première. Il a constaté aussi qu'elles étaient d'autant plus fortes qu'on se rapprochait d avantage du terme de la gestation , et que le point où elles se faisaient entendre était extrêmement variable. Il n'admet pas que leur nombre soit d'autant plus considérable que la grossesse est moins avancée. La vitesse lui a paru la même à toutes les époques de la gestation, sauf quelques modifications accidentelles.

Il a noté que l'écoulement du liquide amniotique avait pour résultat de les rendre plus sonores et de les faire s'entendre dans une étendue plus considérable; il semble croire que la difficulté de l'auscultation pendant la douleur soit la seule cause de l'affaiblissement et des irrégularités des bruits du cœur, du moins dans les premiers temps du travail; si celui-ci devient long et pénible, il fait intervenir pour expliquer ces phénomènes la pression qu'exercent sur le fœtus les parois utérines. Sur 7 à 800 femmes examinées depuis le sixième mois, il ne lui est jamais arrivé de rechercher en vain les doubles battements; il en excepte bien entendu les cas où le fœtus avait cessé de vivre. Deux fois il a trouvé au bruit du cœur une résonnance métallique particulière qui d(\jà avait été signalée par M. P. Dubois.

Gomme causes pouvant rendre difficiles à entendre les doubles pulsations, il signale certaines positions du fœtus,

D'AUSCIILTATïO'V OfiSTÉTIlîCALK. Ilii»

une très-grande quantité d'eau , rinterposition de quelques anses intestinales , et les borborygmes.

En dernière analyse, l'absence des battements du cœur, bien après le sixième mois, constatée par plusieurs explor;;tions faites à quekpies heures d'intervalle , annonce pour lui d'une manière certaine la mort de l'enfant; en admettant que la grossesse ne soit pas douteuse dans la plupart des cas, l'existenci' de deux fœtus dans la cavité utérine sera reconnue à l'aide des signes suivants : 1"* battements du cœur en deux points de l'abdomen très-éloignés; '2"" défaut d'isochronisme entre ces deux battements; mais ce dernier caractère nest pas regardé comme constant et indispensable pour établir le diagnostic.

Relativement au diagnostic des positions par l'auscultation, voici l'opinion de M. Gazeaux. Il admet qu'on puisse reconnaître la première et la seconde position du sommet par la perception des battements du cœur en avant et à gauche, ou en avant à droite et en bas. 11 regarde comme trèsdifficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer une position occipito-antérieure d'tine position occipito-postérieure; enfin il termine en disant qu'on peut soupçonner une présentation du siège lorsque les pulsations sont entendues au niveau ou au-dessus de l'ombilic; mais quanta reconnaître une position du tronc comme je l'ai indiqué dans ma thèse, cela lui parait complètement impossible.

Il donne à la faiblesse et au ralentissement, aussi bien qu'à la fréquence excessive des pulsations fœtales, une assez grande valeur quand il s'agit de décider s'il convient de terminer artificiellement le travail, et sous ce rapport, il attache surtout une grande importance à l'irrégularité des pulsations.

Il signale l'opinion de M. Naegele fils au sujet du bruit de soufflet ombilical, mais il n ajoute rien qui soit le résultat de son expérience personnelle; il en est de même du bruisse-

ment indiqué par M. Stoltz et rapporté par cet auteur à la décomposition du liquide amniotique.

Quant au bruit de souffle, Fauteur pense qu'il peut être entendu un peu avant le cœur du fœtus , dès que le fond de Tutérus a dépassé le détroit supérieur. Il a noté les différentes irrégularités signalées par les auteurs. Il l'a vu s'affaiblir pendant la contraction utérine et quelquefois même disparaître complètement.

Après avoir discuté plusieurs des opinions émises sur la cause et le siège du bruit de souffle, il adopte pour la pluralité des cas celle qui l'attribue à la compression des vaisseaux placés dans la cavité abdominale en dehors de l'utérus, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'il en place le siège dans les parois utérines. La valeur de ce signe lui paraît à peu près nulle en tocologie.

La même année, le docteur Helm, qui avait été chef de clinique à la maison d'accouchements de Vienne, publia (1) une brochure sur les maladies puerpérales , dont les quinze dernières pages sont consacrées à des recherches sur l'auscultation des femmes enceintes. Les bruits du cœur y sont désignés sous le nom de pouls fœtal, qu'il dit battre, en général, de 120 à 140 fois par minute , qu'il a vu , dans certains cas , s'élever à 150 et même à 160 doubles pulsations , mais qu'il est fort rare de voir descendre au-dessous de 120. Il fait remarquer que le cœur de l'enfant bat bien avant qu'on puisse saisir ses pulsations, et qu'il faut, pour qu'on les entende, qu'elles soient déjà assez fortes , qu'il y ait peu d'air ou de liquide entre le fœtus et l'oreille de l'observateur, conditions qui n'existent , d'après lui , que dans le cinquième mois de la

grossesse.

(1) Traité sur les maladies puerpérales , suii^i de recherches sur l'auscullation des femmes enceintes; Paris, 1840.

d'auscultation obstétricale. 117

Il pense qu'il n'est pas un point du bas-ventre où l'on ne puisse , selon la position du fœtus , percevoir le pouls fœtal ; mais, pour cela, il faut d'abord trouver une partie solide de l'enfant, et exercer une pression suffisante , soit avec l'oreille, soit avec le stéthoscope, pour former un tout continu. II a réussi de la sorte dans presque tous les cas, et dans ceux où ses recherches ont été infructueuses , quoique l'enfant fût vivant, l'insuccès a dépendu soit de la trop grande quantité du liquide amniotique , soit de la mobilité de l'enfant ou de la résistance des parois abdominales et utérines.

Il admet que c'est par le dos que les doubles pulsations sont mieux transmises , et que parfois elles peuvent exister sur tous les points du globe utérin ; il préfère , du reste , le stéthoscope à l'auscultation immédiate. La constatation du pouls fœtal ne peut laisser aucun doute sur l'existence de la grossesse et de la vie de l'enfant; elle servira aussi, ajoutet-il , à beaucoup diminuer le nombre des grossesses douteuses. Il en rapporte un cas observé à la clinique d'accouchements de Vienne , dans, lequel les résultats négatifs de l'auscultation éclairèrent la question.

Il ne doute pas que ce nouveau mode d'exploration , en faisant constater deux pouls qui diffèrent par leur rhythme, leur vitesse et le plus souvent aussi par leur force, ne fasse reconnaître la plupart des grossesses gémellaires. Il veut qu'on le fasse intervenir avant de faire un choix entre les différentes opérations qui sont indiquées selon l'état de vie ou de mort de l'enfant ; il ajoute que, si au commencement du travail , les battements du cœur, après s'être montrés énergiques , viennent à s'affaiblir peu à peu , on a la certitude que la vie de l'enfant court un danger pressant, et qu'elle s'éteindra complètement si on ne peut lui porter un prompt secours. Il ne pense pas que l'auscultation puisse

éclairer le diagnostic des maladies fœtales , et il ne croit pas devoir s'arrêter à réfuter l'opinion d'un auteur qui n'a pas craint d'avancer qu'on pouvait diagnostiquer une fièvre intermittente survenue pendant la vie intra-utérine.

Le nom de bruit placentaire, donné au bruit de soufflet , lui paraît mal choisi ; il préfère celui de bruit utérin artériel ou de bruit de grossesse. Il en place le siège dans les artères dilatées de l'utérus , et il l'a vu manquer bien plus fréquemment que le pouls fœtal, 25 à 30 fois sur 100 environ. Il a noté des nuances nombreuses relativement à son timbre; il observe également que l'intervalle qui sépare chacun de ces bruits est très-variable. Dans quelques cas , un souffle semble se confondre avec celui qui précède et celui qui suit. Le point de l'utérus où il se manifeste n'a rien de fixe. Comme le pouls fœtal , il peut être entendu sur les différentes régions et exister dans le même lieu que ce dernier. Il pense qu'une oreille exercée doit le percevoir plus facilement que les pulsations fœtales, et il fixe la fin du quatrième mois comme le moment de la grossesse où il commence à devenir perceptible. Il parait ignorer qu'on ait rencontré le bruit de soufflet dans des cas étrangers à la grossesse, mais il en comprend la possibiHté; il ne lui accorde pas la même valeur qu'au pouls fœtal. Il s'est assuré que la' mort de l'enfant n'exerçait aucune influence sur le bruit utérin artériel , et qu'on l'entendait tout aussi bien après la mort que pendant la vie ; il n'admet pas d'ailleurs que, par son siège, il puisse servir à indiquer le lieu d'insertion du placenta.

Il recommande, en terminant, de donner à la femme qu'on veut explorer une position horizontale, qui est la plus commode pour elle et pour l'explorateur, et de ne laisser le ventre couvert que par la chemise ou le drap de lit seulement.

d'alscïjltatiojv obstétricale. 119

Dans un recueil allemand (1), publié la même année, on trouve un travail du docteur Adelmann, dont voici le résumé. L'auteur passe seulement en revue les bruits qui se produisent dans les organes de la région abdominale, et qui sont indépendants de la grossesse ; il étudie ensuite ceux qui naissent dans les organes de la mère , développés , et ceux qui ont leur siège dans le produit de la conception. Il ne trouve au métroscope de M. Nauche que fort peu d'utilité , parce que la plupart des bruits qui ont leur origine dans une région peu élevée de l'utérus ne se rencontrent que dans des cas rares d'insertion vicieuse du placenta , de présentation du tronc , et que son application offre les plus grandes difficultés.

Le bruit qu'il appelle des douleurs {Wehenknarren) est semblable à celui que détermine une feuille mince de cuir neuf, ne se fait entendre qu'au moment où une contraction se prépare , et disparaît ordinairement pendant qu'elle dure encore ; il le compare en outre à celui qu'on entend dans la péricardite ou dans l'inflammation de la gaine des tendons ; il manque souvent , mais il ne l'a jamais perçu avant la rupture des membranes. Il l'explique par le frottement du feuillet utérin du péritoine contre celui des parois abdominales, dans les casoià ces surfaces sont probablement atteintes d'une subinflammation ; il le regarde comme un bruit morbide, car, chez la plupart des femmes chez lesquelles il l'a renconlré, il a observé des péritonites plus ou moins intenses; il ajoute cependant qu'il ne serait pas impossible qu'il fût le résultat de la contraction des fibres musculaires de l'utérus.

Du murmure placentaire. — Sa position est très-varia-

(t) Encyklopàdie der gesammten Medicin , publiée parSctimidt , Leipsick . 1841; vol. i , p. 386, in-4*.

ble. On peut , dans une grossesse peu avancée , Tentendre dans toute l'étendue de l'utérus ; mais, vers la fin de la gestation, il n'existe pas partout avec la même intensité. Sa position la plus ordinaire est le côté gauche de la partie supérieure de la matrice ; elle paraît avoir quelque rapport avec la situation du fœtus , car il se produit avec force , surtout dans le lieu qui correspond aux parties les plus épaisses du produit de la conception , du siège , par exemple. Dans le plus grand nombre des cas , ses limites sont si nettement tranchées , que celui qui l'écoute croirait ne l'entendre que dans la moitié du champ du stéthoscope. Lorsqu'on le perçoit sur les deux régions latérales de l'utérus , c'est que le placenta s'étend d'un côté à l'autre de la paroi postérieure de cet organe , et , dans ces cas , on rencontre un placenta oblong ; il n'existe quelquefois nulle part , ce qui peut tenir au petit volume du délivre ou à ce que le corps de l'enfant se trouve entre lui et l'observateur.

Il augmente d'intensité au commencement des douleurs , et ensuite progressivement à mesure que le pouls de la femme en travail s'accélère ; puis il diminue dès que celle-ci s'épuise. Ces modifications lui paraissent de nature à faire connaître l'approche d'une douleur avant que rien l'indique encore pour la patiente.

D'après lui , on ne le perçoit bien réellement que dans le courant du quatrième mois ; au sixième, il est presque aussi sensible que pendant le huitième ou le neuvième. Il ne cesse pas complètement après l'expulsion du délivre ; mais il ne l'a jamais constaté trois jours après l'accouchement.

Pouls fœtal. — C'est un double choc qu'il compare aux bruits du cœur de ladulte, à part l'intensité qui est moindre ; sa situation diffère en raison de la position du fœtus. Il fixe à 135 la moyenne de ces doubles pulsations dans le cours

d'auscultatioiv obstétricale. 121

d'une minute; 90 représenteraient le minimum, et ISO \e maximum.

Cette fréquence serait modifiée, 1" par les mouvements de l'enfant, T par l'époque de la journée oii se fait Fexaraen (il les dit plus fréquentes le matin que le soir ) , 3*^ par Tàge des fœtus (plus fréquentes dans les premiers mois, mais restant à peu près les mêmes dans les derniers ) ; 4° par le travail de raccouchement (elles diminuent lorsque la circulation fœtale est gênée ). Les excès, et surtout l'abus des boissons alcooliques, les rendraient irrégulières.

Il apparaît du quatrième au cinquième mois. Si on ne le rencontre que plus tard dans quelques cas, cela peut tenir soit à l'épaisseur des parois utérines , soit à la trop grande quantité de l'eau de l'amnios , soit à un développement retardé du fœtus , soit enfin à ce que les intestins sont interposés entre l'utérus et les parois abdominales.

Au point de vue pratique, M. Adelmann reconnaît que le pouls indique, 1° l'existence de la grossesse, alors même que tous les autres signes manquent ; 2*^ une grossesse double , lorsqu'on entend deux battements inégaux par le rhythme ou par la force , à la condition cependant que deux observateurs les écouteront ensemble et les compteront à haute voix. Il pense que de nombreuses difficultés empêcheront le diagnostic d'une grossesse triple.

Il rappelle l'opinion de M. F. INaegele sur les pulsations du cordon.

Il compare le bruit qui résulte des mouvements du fœtus à celui d'un tambour entendu de fort loin , et il regarde comme condition indispensable de la perception l'existence d'une grande quantité de liquide et les grands mouvements des extrémités du fœtus ; son utilité pratique est nulle.

Il signale le bruit des eaux , qu'il compare au glouglou que fait entendre une bouteille à goulot étroit quand on verse

iâ'2 TRAITÉ

le liquide qu'elle contient : an le trouve, rfit-il, dans le segment inférieur de l'utérus au moment de la rupture de la poche.

Relativement à la position du fœtus, l'auscultation, d'après lui , ne peut donner qu'une présomption : ainsi , on peut supposer une première position de la tête lorsque le pouls fœtal se fait entendre du côté gauche de la mère; une deuxième position s'il existe à droite. Quant aux autres variétés des positions céphailqaes, on n'a que des présomptions plus ou moins vagues.

Sa situation plus élevée indique les présentations du siège.

Dans les présentations transversales, il serait entendu dans le trajet d'une ligne qui irait d'une crête iliaque à lautre.

Enfin, il termine en disant que, sous le rapport des opérations obstétricales , l'auscultation ne peut être que d'un bien faible secours.

Dans son traité d'accouchements, publié en 1841, M. le professeur Moreau (1) consacra quelques pages à l'étude des signes perçus par l'auscultation. Après avoir brièvement rappelé comment la découverte de Laennec fut appliquée à l'étude de la grossesse, il s'occupe des deux bruits signalés par M. Mayor et M. de Kergaradec.

l** Bruit de souffle. — Comme tous les observateurs, il l'a trouvé isochrone aux pulsations de la mère. Il le compare au bruit desouffle produit dans certaines affections du cœur, à celui des artères carotides chez les filles chlorotiques,ou mieux encore à celui que produisent les anévrysmes variqueux, certaines rumeurs érectiles. On ne commence à le percevoir distinctement que vers le milieu de la grossesse; il est d'autant plus fort que celle-ci est plus avancée,

(1) Traite pratique des accouchements ; Paris ,1841.

d'auscultatioiv obstétricale. 123

et on !e trouve surtout sur les parties latérales de Futérus. Il a noté de nombreuses variétés quant à son siège, son étendue, sa force, sa persistance. Relativement à la cause de ce bruit , il rappelle que le jour même de la lecture du mémoire de M. de Kergaradec, il combattit l'explication de ce médecin, qui faisait intervenir le passage du sang de l'utérus au placenta , et qu'après avoir fait un grand nombre d'e recherches , et constaté qu'il existait surtout vers les régions latérales de la matrice, là où existent les gros troncs artériels ou veineux qui se rendent à cet organe, il fut porté à penser que ce phénomène dépendait du mode de circulation qui s'établit dans les parois mêmes de l'ulérus, et qu'il était analogue à celui que produisent les anévrysmes variqueux. Il ajoute qu'il a toujours professé cette opinion, qui , d'après lui, aurait été confirmée parles nouveaux faitsconsignés dans le mémoire de son collègue M. P. Dubois. Il avoue néanmoins que cette explication ne satisfait pas à toutes les exigences, puisque le bruit de souffle a été trouvé chez quelques femmes , après la délivrance , et chez d'autres qui portaient des tumeurs dans le bassin , sans grossesse. Pour ces motifs , et quelques autres que je passe sous silence, il lui paraît plus naturel de Tattriboer à la compression de l'aorte ou de ses principales divisions. Selon lui . le bruit de souffle établit seulement une certaine probabilité en faveur de la grossesse; mais il ne peut pas servir à fixer le point d'insertion du placenta, ni à déterminer si le fœtus est mort ou vivant.

2'' Bruit du cœur da fœtas. — Il lui trouve une grande analogie avec le bruit produit par le mouvement d'une montre. Ces battements, qui sont doubles, se renouvellent de 120 à 140 fois par minute ; quelquefois ils prennent une accélération telle qu'il est impossible de les compter; puis, sans cause appréciable, ils reviennent à leur type normal.

Ce phénomène semblerait prouver que le fœtus éprouve des sensations capables de modifier sa circulation.

Il pense que c'est vers quatre mois et demi ou cinq mois seulement qu'on peut les distinguer, et encore, souvent après cette époque , un examen attentif ne conduira-t-il pas à ce résultat, dans les cas, par exemple, où il y a beaucoup de liquide interposé entre le fœtus et l'oreille de l'observateur, ou lorsque la région sternale se trouve tournée en avant.

Le bruit du cœur est un signe précieux qui donne la certitude de la grossesse et de la vie de l'enfant ; mais son absence, après le sixième mois, ne prouve pas qu'il soit mort. 11 n'admet pas l'opinion de M. Bodson , relativement à la possibilité de distinguer avec certitude les divers degrés de souffrance du fœtus pendant les accouchements difficiles.

Le diagnostic des grossesses doubles ne lui paraît possible que dans les cas où , après avoir entendu les pulsations fœtales sur deux points distincts de l'abdomen , on constate un défaut d'isochronisme entre elles.

L'application de l'auscultation à la détermination de la position de l'enfant n'a pas été favorablement accueillie par M. le professeur Moreau ; il dit que l'expérience n'a rien appris de positif à cet égard.

Enfin, en terminant, il mentionne simplement le bruit de souffle, que M. Naegele fils rapporte au cordon, et un bruissement dont nous avons déjà parlé , et que M. Stoltz fait dépendre de la décomposition du liquide amniotique, quand le fœtus est mort.

Dans la seconde édition de son Traité clinique des maladies du cœur, M Bouillaud (1), malgré les recherches nom-

(1) Trallc clinique des maladies du cœur, 2^ édit., t. i ; 1841-

d'auscultation obstétricale. 125

breuses postérieures à sa première publication sur la matière, persiste à soutenir quelques opinions presque généralement abandonnées aujourd'hui. ,

11 compare le tic taedu cœur fœtal au bruit du même organe chez un chat ou chez un jeune lapin. Il dit avoir trouvé le nombre des battements doubles, en raison inverse de l'âge du fœtus, et en avoir compté jusqu'à 170 par minute. Il pense qu'en général , on entend mieux les battements du cœur d'un côté que de l'autre; mais c'est aux environs de l'ombilic qu'il a trouvé leur maximum d'intensité. Il ajoute qu'assez souvent on les perçoit seulement, ou du moins beaucoup plus distinctement, du côté opposé à celui où existe ce qu'il appelle encore le souffle placentaire, qu'il n'a jamais vu manquer après le cinquième mois de la grossesse.

Quoiqu'il n'ait pas de faits à l'appui de son opinion, il lui paraît extrêmement probable qu'une pratique assidue de l'auscultation du cœur fœtal pourra faire soupçonner certaines de ses maladies. Il a rencontré quelques cas où les doubles pulsations se rapprochaient un peu du bruit de souffle, et il se contente, à cette occasion, de rappeler l'explication de M. P. Dubois, indiquée plus haut. Pour prouver l'importance de la constatation des pulsations du cœur de l'enfant, M. Bouillaud rapporte le fait suivant : « Une femme, à peine parvenue vers le septième mois de la grossesse , est prise d'une violente pneumonie. Depuis plusieurs jours , elle avait cessé de sentir remuer le fœtus. L'auscultation permit de compter 170 doubles battements. Cependant des signes d'avortement ne tardent pas à se manifester, et bientôt nous retirons un fœtus qui ne donne aucun signe de vie. La malade ayant cessé de sentir remuer son enfant depuis plusieurs jours , on aurait pu croire qu'il était réellement mort avant sa naissance, et négliger toute espèce de moyens

126 TUAITE

propres à le rappeler à le vie; mais comme, quelques minutes avant son expulsion, j'avais entendu les battements de son cœur, je m'empressai de le frictionner, de le plonger dans un bain légèrement excitant, d'insuffler de l'air dans sa bouche , et , après avoir prolongé assez longtemps ces manœuvres, je ramenai enfin l'enfant à la vie : il s'agita , cria, et vécut jusqu'à la fin de la journée.»

Il trouve que le bruit de soufflet ressemble exactement au souffle qu'on produit en comprimant une grosse artère , telle que la crurale , la sous-ciavière, la carotide ou l'aorte ellemême. C'est particulièrement sur les parties latérales de l'abdomen, vers les flancs, qu'il se fait entendre à son maximum : il l'a vu exister des deux côtés ; mais ordinairement , selon lui, il ne se produit fortement que d'un seul. 11 a rencontré quelques cas de grossesse où il était très-faible , et même impossible à entendre ; il s'est assuré, dans quelques circonstances , qu'il peut exister hors l'état de gestation. Il lui assigne pour siège, comme il l'avait déjà fait depuis longtemps, les gros troncs artériels sur lesquels doit peser l'utérus et le produit de la conception, et il regarde cette pression comme la cause du phénomène. Il réfute les objections de Laennec et de M. P. Dubois, et se fonde surtout sur ce que, selon lui, on déplace le bruit de soufflet en faisant alternativement coucher la femme à droite et à gauche; il engage vivement les observateurs à répéter ces expériences. Il s'appuie enfin sur les faits qui prouvent que la compression des grosses artères du bassin par une tumeur développée sur leur trajet, et tout à fait étrangère à la grossesse, peut donner lieu à un bruit de souffle qui simule parfaitement le souffle dit placentaire.

Dans un mémoire ayant pour titre De la Valeur des signes fournis par V auscuUation dans le diagnostic des présentations et positions du fœtus pendant la grossesse

D'AUSCULTATI-OK OBSTÉTiUCAlr. 127

et l'accouchement, MM. Devilliers fils et Chailly (1) ont prétendu fixer avec plus de précision qu'on ne l'avait fait avant eux la valeur de l'auscultation obstétricale.

J'ai lu ce travail avec d'autant plus d'attention , qu'évidemment il a été inspiré par celui que j'avais publié plus de deux années auparavant, et qu'il a eu pour but d'en critiquer les principaux résultats. Je suis loin de me plaindre d'avoir attiré l'attention de mes deux confrères sur un point de la science dont je n'ai cessé de me préoccuper depuis plus de dix années ; il n'y a pas d'ailleurs entre leurs résultats et les miens une aussi grande différence qu'ils ont semblé le croire.

Ils se sont longuement étendus pour démontrer un fait qui n'a jamais été contesté par personne, à savoir, que l'auscultation seule ne valait pas l'auscultation secondée par d'autres modes d'investigation. J'ai été mieux traité dans ce mémoire que je ne l'avais été dans l'ouvrage de M. Chailly. Ces auteurs ont bien voulu citer mon travail, et je dois penser que c'est à M. Devilliers que je suis redevable de cet acte de justice.

Ils déclarent qu'une grande divergence existe, entre les auteurs les plus compétents, sur la question de savoir si l'auscultation peut servir à la détermination des présentations et positions du fœtus; d'après eux, le plus grand nombre ne lui accorderait qu'une confiance très-restreinte; ils taxent d'ailleurs d'exagération les médecins qu'ils disent établir sur elle un jugement infaillible; on a pu voir par ce qui précède combien peu est fondée cette première partie de leur proposition. La seconde s'explique bien moins encore , car moi, par exemple, qu'ils regardent comme étant allé beaucoup plus loin que mes prédécesseurs, je n'ai for- Ci ) Revue médicale , juin et juillet 1842.

mulé que des lois plus ou moins générales , inséparables , comme toujours en médecine, d'un certain nombre d'exceptions.

Ils accordent du reste, qu'on peut arriver à la presque certitude quand il s'agit de constater la vie ou la mort du fœtus. Mais pour la détermination des présentations et des positions , ils annoncent des résultats beaucoup moins favorables ; ils ne tiennent compte , il est vrai , que de leur propre expérience.

Ils reconnaissent qu'à partir du quatrième ou cinquième mois, les battements du cœur fœtal peuvent s'entendre sur une grande partie de l'abdomen ; mais vers les flancs et à la partie postérieure ou lombaire, lepaisseur des tissus ne leur a pas permis de les bien distinguer.

Pour l'enfant encore renfermé dans la cavité utérine , ils supposent que les bruits du cœur peuvent être transmis par les différents points de son tronc, mais ils n'en sont pas parfaitement sûrs. Pour l'enfant examiné directement après la naissance , ils ne reconnaissent la transmission possible que par les points qui appartiennent au thorax, et alors c'est dans la région du cœur, soit en avant, soit en arrière, qu'existe le summum d'intensité. Ce summum peut être rencontré en d'autres points de la poitrine pour le fœtus encore contenu dans la matrice.

Viennent ensuite les divisions déjà indiquées dans ma thèse, à savoir, une ligne verticale et une ligne horizontale donnant quatre régions bien distinctes. Seulement j'ai toujours eu en vue le globe utérin , et ces messieurs ne parlent que de l'abdomen, ce qui est loin d'être la même chose, ainsi que je le démontrerai plus tard. Cette manière vicieuse de poser les principes fondamentaux me rend parfaitement compte de quelques-unes de leurs erreurs.

Pour prévenir les erreurs du diagnostic auxquelles ils

d'auscultation OBSTÉTniCALE. 129

supposent que l'auscultation peut conduire, ils conseillent de consulter en même temps les formes extérieures et le palper, le siège et la nature des mouvements actifs du fœtus, enfin le toucher vaginal. Je passe ici quelques développements relatifs à ces trois modes d'investigation; ils ne contiennent rien de nouveau.

Ils reproduisent, relativement aux présentations du sommet et du siège, et aux deux principales positions de chacune de ces régions, ce que j'avais établi moi-même en 1839. Ils ajoutent seulement que la certitude du diagnostic augmentera encore s'il est corroboré par la forme du ventre, par le palper de cette région et par le siège des mouvements actifs; ils repoussent comme impossible le diagnostic des présentations et positions de l'épaule.

Yoici , du reste, les résultats auxquels ils sont arrivés sur 291 femmes qui ont été soumises à leur examen. Je dis 291, quoiquele chiffre 91 soit inscrit dans leur travail; mais comme ce dernier n'est nullement d'accord avec celui qu'ils ont donné dans leur tableau, j'ai supposé qu'il s'était glissé quelque erreur d'impression.

Le diagnostic qu'ils avaient porté en se fondant sur l'auscultation s'est trouvé juste 223 fois; il fut inexact, au contraire , dans 68 cas. Sur 137 présentations de la tête, on se trompa 4 fois seulement. Sur 89 positions occipito-iliaques gauches antérieures, il y eut 17 erreurs; une position iliaque gauche postérieure fut méconnue. Sur 8 positions occipitoiliaques droites antérieures, il n'y eut qu'un faux diagnostic. Sur 39 positions iliaques droites postérieures et une position de la face mento- iliaque droite, ils ont eu à constater 38 erreurs. Sur 6 présentations du siège, 4 ont été reconnues. 3 positions sacro-iliaques gauches antérieures ont été méconnues ; il en a été de même une fois sur 3 positions sacroiliaques droites postérieures. Sur 2 grossesses doubles, une a

été reconnue ; deux fois U a été possible d'annoncer la mort da fœtus.

Revenant ensuite à chaque présentation et position , MM.Deviliiers et Chailly y trouvent Foccasion de développer quelques observations qui, pour eux, donnent une valeur réelle de l'auscultation obstétricale.

C'est ainsi qu'ils font remarquer que, dans certaines présentations de l'extrémité céptialique, celle-ci pouvant être retenue, par diverses circonstances, à une distance plus ou moins grande du détroit abdominal , le summum d'intensité des battements du cœur pourra être entendu dans un point beaucoup plus élevé que d'habitude, et faire croire à une présentation de l'extrémité pelvienne.

Ils admettent qu'il est ordinairement possible, dans la présentation de la tête, de distinguer si le dos de lenfant est dirigé vers le côté gauche ou le côté droit du bassin ; mais ils ne croient pas qu'il soit possible de reconnaître les variétés antérieures des postérieures. Ils ont commis de nombreuses erreurs à cet égard , et ils semblent insinuer que ceux qui ont été plus heureux qu'eux ont été guidés bien plus par les probabilités que par les données fournies par l'ausculîation.

Dans leur manière de voir, le diagnostic des présentations et positions de l'extrémité pelvienne doit offrir les mêmes difficultés.

Dans les deux seules grossesses gémellaires qu'ils ont eu à examiner, l'auscultation leur fit reconnaître une fois deux doubles battements. L'un des cœurs battait 140 fois et l'autre 136 par minute.

En résumé, ils accordent que l'auscultation seule peut, dans un bon nombre de circonstances, faire reconnaître les présentations, et distinguer les positions droites des gauches, mais que presque jamais elle ne peut établir une différence entre les positions antérieures et les postérieures.

D'AUSCULTATIOIV OBSTÉTllICALi:. 131

Que 1 auscultation, aidée par le palper et Tapprécialion du siège des mouvements actifs, conduit à plus de précision, mais qu'elle fait encore commettre d'assez nombreuses erreurs.

Le docteur Birnbaum a publié à Bonn, en 1843, un travail assez étendu sur l'auscultation obstétricale, dont- il est, m'a-t-on dit , grand partisan. N'ayant pu me le procurer, je regrette d'être obligé de me borner à celte simple indication , que je dois à M. Pigné»

Les auteurs de l'excellent Traité pratique d'auscultation (l), qui est aujourd'hui entre les mains de tous les médecins et de tous les élèves, ne pouvaient passer sous silence les avantages que ce nouveau mode d'investigation avait fournis à la science des accouchements. Aussi , déjà dans la première édition de leur ouvrage, et surtout dans la seconde, se sont-ils efforcés de faire connaître aussi complètement que le permettait le cadre qu'ils s'étaient tracé les idées pratiques éaàses par les hommes qui avaient spécialement étudié la matière. Ils n'ont pas eu la {)rétention de reculer les limites de la science à cet égaid ; ils se sont contentés de résumer les travaux les plus importants de leurs devanciers et de leurs contemporains. Ils l'ont souvent fait avec un rare bonheur, mais toujours avec un esprit de justice et d'impartialité qui n'a dû surprendre personne.

Après un court historique , où sont énoncés quelquesuns des travaux les plus remarquables, MM. Barth et Roger rappellent certains préceptes relatifs à l'auscultation obtétricale, puis ils passent à la description des bruits perçus.

(1) Trailé pratique d'auscullation , etc., par MM, Barlli et Henri Roger, 2^ édit. ; Paris, 1844,

Le bruit de souffle est pour eux un phénomène qui manque rarement dans la dernière moitié de la grossesse. Ils rappellent à cet égard le travail que j'ai publié en 1839, et dans lequel on voit que sur 307 femmes qui avaient dépassé cette époque, il fut constaté 295 fois. Ils énumèrent ensuite presque tous les caractères qui ont été indiqués par les auteurs comme lui appartenant , ainsi que diverses théories qui ont été proposées pour en donner l'explication, et sans se prononcer pour l'une d'elles d'une manière tranchée, ils semblent pencher cependant pour celle de M. Bouillaud, en tenant compte toutefois des déplacements du fœtus, qui leur paraissent propres à modifier la pression que l'utérus peut exercer sur telle ou telle artère du bassin. La valeur de ce bruit, soit qu'on le trouve à l'état normal, ou avec l'une de ses nombreuses variations, n'a pour eux qu'une très-minime importance dans la pratique des accouchements.

Sous le titre de bruit de déplacement du fœtus, ils étudient ensuite les bruits qui dépendent des mouvements de l'enfant dans l'utérus. C'est tantôt un choc brusque et sourd, auquel se joint toujours une impulsion communiquée à l'oreille de l'observateur, tantôt un bruit de frottement plus long et plus prolongé. Ce phénomène commencerait à être entendu vers le quatrième mois, et varierait dans son intensité selon l'âge de l'enfant et selon la quantité du liquide amniotique. Le premier serait dû au choc de l'une des parties du fœtus contre les parois utérines, le second serait lié à des changements de position.

La constatation de ces bruits est avec raison regardée comme un signe certain de la présence d'un enfant vivant , et quoique leur absence ne prouve pas d'une manière absolue qu'il n'y a pas gestation, les auteurs dont je parle pensent que , si après les avoir constatés , ils venaient à s'affaiblir.

d'auscultation obstétricale. 133

puis à disparaître dans des circonstances capables de compromettre la vie, ce fait aurait une certaine valeur pour diagnostiquer la mort du fœtus.

Ils décrivent avec soin les bruits du cœur fœtal , sous le rapport de la fréquence, du siège, de l'étendue, de l'époque de leur apparition, et de quelques variations qu'ils peuvent présenter. Us examinent aussi leur valeur séméiotique. Aussi ils les considèrent comme un signe certain de grossesse , comme pouvant conduire à la constatation positive d'une grossesse gémellaire, et, dans certains cas, à celle d'une grossesse extra- utérine. Enfin, relativement au diagnostic des présentations et des positions , ils reproduisent les principales conclusions développées dans ma thèse inaugurale,

Pour terminer cette analyse des travaux antérieurs sur l'auscultation obstétricale , il me reste à dire quelques mots d'une thèse (1) récemment publiée.

L'auteur débute par un examen très-incomplet, et quelfois infidèle, de ce qui a été écrit sur ce sujet. S'il s'était donné la peine de remonter aux sources, il aurait certainement évité les inexactitudes que j'aurai occasion de signaler plus tard. Comme cette partie historique ne contient d'ailleurs rien de neuf, et qu'elle est renfermée tout entière dans une page, je crois inutile d'en parler davantage.

Relativement aux idées de M. Bodson sur Futilité de l'auscultation quand il s'agit de déterminer l'état de la santé fœtale, M. le docteur Farge reproduit les objections faites , à une autre époque, par M. Paul Dubois, à cette théorie , et cite un nouveau fait qui, pour lui, prouve l'insuffisance de

(1) Faleur de l' auscultation pour le diagnostic de la grossesse^ par M. Farge ; Paris, 21 janvier 1846, 33 pages.

l'auscultation à cet égard. Je veux rapporter textuellement cette observation, pour que chacun puisse juger la valeur d'observations aussi incomplètes et les déductions que l'auteur en tire.

«Le 12 décembre 1845, une femme de vingt ans se trouvait à la salle d'accouchements de la Clinique. Les douleurs étaient vives depuis'les neuf heures du matin. La dilatation était presque complète à midi ; la rupture des membranes eut lieu à cette heure. J'auscultai immédiatement après, et j'entendis les battements du cœur forts et distincts au-dessous de l'ombilic à gauche. Les contractions , quoique énergiques, se prolongèrent jusqu'à trois heures du soir, et eurent à lutter contre la résistance du périnée, qui était très-grande. J'écoutai encore à ce moment, et les doubles pulsations étaient aussi fortes que la première fois.

« M. Dubois arriva à trois heures et demie, et jugea convenable d'appliquer le forceps ; il voulut entendre les bruits du cœur auparavant. Le stéthoscope lui fit percevoir des battements réguliers et distincts; eût-il été rationnel de temporiser ici? Non assurément , car lors du dégagement de la têle, du méconium , indice de souffrance de l'enfant , s'écoula en assez grande quantité, et celui-ci ne fut ranimé que lentement.

«Dans cette observation, il est évident que si l'on avait attendu, pour l'application du forceps, que les bruits du cœur se fussent ralentis notablement et eussent été faiblement entendus, on serait intervenu peut-être trop tard ; l'enfant aurait été placé dans des conditions tellement fâcheuses, que l'établissement de la respiration n^aurait pas eu lieu. Ici l'auscultation n'a pas donné tout ce qu'on était en droit d'attendre d'elle.»

fîln véi itc, je ne sais sur quoi repose cette dernière asser-

d'auscultation obstétiucali:. 135

tioiî de M. Farge. Puisque rauscultatioii avait fait entendre des battements forts et réguliers avant l'intervention de l'art, cela prouvait certainement que l'état de l'enfant n'offrait aucun danger. S'il fut difficile de le ranimer et s'il s'écoula du méconium après le dégagement de la tête, cela peut être attribué bien naturellement à l'application du forceps , qui produit quelquefois ce résultat , même entre les mains les plus habiles. Pourquoi d'aillears cette opération avait-elle été jugée nécessaire? L'auteur n'en parle pas.

Après quelques mots sur le bruit de souffle et les battements du cœur, M. le docteur Farge s'occupe de la question du diagnostic des positions et des présentations. Il cherche , en rappelant les faits que j'avais consignés dans mon premier travail, à établir que la situation du fœtus dans l'utérus doit modifier la transmission des battements de son cœur. Il prétend aussi que je divise Y abdomen d'une femme enceinte par deux lignes idéales perpendiculaires, l'une verticale, suivant le trajet de la ligne blanche , l'autre transversale et passant par l'ombilic. En cela, il se trompe grandement avec MM. Devilliers et Chailly, qu'il a cru devoir copier à cet égard. Je ne suis et ne veux nullement être responsable d'une erreur pareille. L'abdomen et l'utérus sont pour moi deux choses qn'il ne faut pas confondre. Avec de semblables notions , je comprends qu'on se trompe souvent dans les recherches stéthoscopiques. On verra plus tard que je n'ai pas procédé ainsi.

Il admet d'une manière générale les règles que j'ai posées pour les présentations de l'extrémité céphalique et celles de l'extrémité pelvienne , mais il ne leur accorde pas de valeur pour les présentations de l'épaule. Il suppose aussi qu'il sera possible, dans un bon nombre de cas, de déteriEiner si le dos du fœtus est à gauche ou à droite ; mais quand il s'agit

de distinguer si la position est antérieure ou postérieure, on ne doit pas se fier à l'auscultation , car elle trompe souvent , ce sont ses propres expressions.

Il accorde bien qu'on puisse dans certains cas reconnaître la présence de deux enfants; mais quant à distinguer la présentation et la position de chaque fœtus, cela lui parait fort difficile. Il rappelle aussi ce qu'on a dit à propos de l'application de l'auscultation au diagnostic des grossesses extra-utérines.

Voici maintenant le résumé des observations qui ont servi à fixer les opinions de l'auteur; elles sont au nombre de trente seulement.

Sur 18 femmes dont les enfants se présentaient en première position du sommet, le stéthoscope seul fit reconnaître , quatorze fois, que telle était en effet la situation du fœtus. Le résultat de l'examen fut douteux dans trois cas; mais en s'aidant du palper abdominal et du siège des mouvements du fœtus, on devina juste. Dans une autre circonstance , on commit une erreur complète.

Trois positions occipito-iliaques droites postérieures furent diagnostiquées à l'aide du stéthoscope, et dans les trois cas l'événement prouva qu'il en était ainsi. L'auteur se trompa dans un cas où il avait cru pouvoir annoncer une première position du sommet, et dans lequel M. Dubois reconnut par le toucher une position occipito-iliaque droite antérieure.

Je ne dis rien d'une première observation relative à une présentation du siège. M. Farge lui-même convient qu'elle n'est pas concluante. D'ailleurs, quelques fautes de rédaction ou peut-être d'impression la rendent tellement obscure, quoiqu'elle ait à peine quelques lignes, qu'il n'est vraiment pas possible d'en tirer parti. Dans une seconde , on voit qu'une présentation des fesses , en position sacro-iliaque

d'auscultation obstétricale. 137

antérieure, fut positivement reconnue par le siège des pulsations fœtales. L'auteur le dit très-clairement lui-même, ce qui ne rempêchepas, quelques lignes plus bas, d'ajouter que ce fait ne prouve rien en faveur de l'auscultation. C'est là une manière de raisonner que je ne comprends pas, et je me contente de la signaler.

Enfin, sur une troisième femme, une erreur complète fut commise en se fondant sur les résultats stéthoscopiques, qui annonçaient , selon l'auteur, une position du sommet iliaque gauche, tandis qu'en réalité l'enfant naquit par le siège en position sacro-iliaque gauche antérieure.

Deux grossesses gémellaires furent reconnues , l'une par l'auscultation seule , l'autre par l'auscultation aidée par le palper.

L'absence des bruits du cœur fit penser, dans trois cas , que les enfants avaient cessé de vivre, et ce pronostic se vérifia. Dans tous , on entendait cependant un souffle utérin trèsmanifeste.

En admettant qu'on veuille tenir compte des faits peu nombreux et incomplets que je viens de rappeler, il sera facile de se convaincre qu'ils sont loin de confirmer les idées que l'auteur a eu pour but de faire prévaloir : à savoir, de diminuer l'importance de l'auscultation comme moyen de diagnostic des présentations et des positions. S'ils sont bons à prouver quelque chose, c'est surtout la valeur du nouveau mode d'investigation qui nous occupe.

Je termine ici cette revue, déjà longue, des travaux publiés jusqu'à ce jour sur l'auscultation obstétricale. J'ai fait tous mes efforts pour la rendre aussi complète que possible. Il m'eût été facile d'ajouter encore de nombreuses citations si j'avais voulu rapporter ce qui en a été dit dans quelques traités d'accouchements, soit français, soit étrangers, ou dans

138 TiiAiTÉ d'auscultation obstétricale.

certains manuels qui s'occupent de diagnostic ou d'auscultation en général; mais il m'a paru inutile de faire connaître l'opinion des médecins , qui , n'ayant pas étudié la question par eux-mêmes , ont dû se contenter de quelques citations fort restreintes, mais suffisantes au point de vue où ils étaient placés.