DEUXIÈME PARTIE
Voici maintenant comment M. Lejumeau de Kergaradec apprécie la valeur que ces différents signes peuvent acquérir au point de vue de la pratique.
1° Après avoir rappelé combien souvent ilest difficile de constater une grossesse, et en particulier de s'assurer de la vie de l'enfant, il déclare que la perception des doubles battements ne pourra laisser subsister aucune incertitude sur l’un ou l’autre point. Leur absence , 1l est vrai , ne pourra pas faire prononcer que la grossesse n'existe pas ou que l'enfant a cessé de vivre, puisqu'il est démontré que, dans certaines circonstances , ils peuvent être masqués momentanément.
20 I1 demande si, par les variations survenues dans la force et dans la fréquence des battements du cœur, il ne serait pas possible de juger de l'état de santé ou de maladie du fœtus , et apprécier l'influence qu'exercent sur lui les passions et les affections pathologiques observées chez la mére.
3° Il suppose que dans les grossesses doubles ou multiples les battements doivent se faire entendre à la fois dans plu-
sieurs points de l'abdomen, et qu’on doit, dans ces cas, constater un défaut d’isochronisme qui ne permettra pas de les confondre et qui fera reconnaitre les grossesses de Jumeaux.
4° Il croit qu'on pourra, dans beaucoup de cas, détérminer la situation de l'enfant dans la cavité utérine, en se fondant sur le point du ventre où se font sentir les battements du cœur, sur celui où les mouvements de l'enfant sont perçus, avec le plus de force, par la mère, et il espère qu'une étude sérieuse de cette question permettra un jour d'obtenir ce résultat.
5° Le battement simple indiquant avec certitude le point d'insertion du placenta sur la surface interne de lutérus, on sera en mesure de l’éviter avec le bistouri lorsqu'on pratiquera l'opération césarienne.
6° L’auscultation ser viraencore à éclairer le diagnosticdans les cas de grossesse extra-utérine, et aucun doute ne pourra subsister si les battements du cœur d’un fœtus sont entendus daïs un point du ventre où il n’est pas ordinaire de les entendre, et si d'ailleurs le toucher ne fait reconnaitre aucun développement de la matrice.
7° Lorsque l'utérus devient le siége d’une môle, ou qu'il s'y développe une production accidentelle quelconque, les vaisseaux utérins acquièrent un grand accroissement. Ceux quiserendent au corps de nouvelle création sont quelquefois d'un calibre considérable; il ne serait donc pas impossible que, dans ces différents cas, des battements simples avec souffle vinssent à se faire entendre ; mais jamais il n’y aura des battements doubles, et peut-être trouvera-t-on là un élément de diagnostic pour distinguer les fausses grossesses des véritables.
8° Enfin, un des avantages qu'il attache à cette application de l’auscultation consiste dans la possibilité d’épargner
D'AUSCULTATION OBSTETRICALE. 7
souvent l'épreuve du toucher, si pénible pour beaucoup de femmes, et dela restreindre à la détermination des parties qui s'engagent pendant l'accouchement.
Après avoir formulé les propositions que je viens de rappeler, M. Lejumeau de Kergaradec adresse quelques conseils aux observateurs qui voudront s'occuper de cette importante question, et leur indique quelques nouveaux points qu'il sera utile d'éclairer. A quelle époque de la grossesse les battements du cœur et le bruit de souffle commencent-ils à se faire entendre? La fréquence de ces doubles pulsations diminue-t-elle régulièrement à mesure que le terme de la grossesse approche ? Ces doubles pulsations et celle avec souffle peuvent-elles être perçues pendant toute la durée de laceouchement ?
La circulation des gaz intestinaux produit des bruits qui peuvent singulièrement gêner l'observateur qui débute dans ce genre d'exploration; mais, avec un peu d'habitude, on parvient facilement à paralyser leur influence aussi bien que celle des bruits extérieurs, et on aurait grand tort, ajoute M. de Kergaradec, de se rebuter promptement.
Quoiqu'il ait accordé un avantage à peu près égal à l’auscultation médiate et à celle qui se pratique avec l'oreille nue , il croit devoir recommander de donner la préférence au stéthoscope; mais, en cela, il n’est guidé que par un simple motif de convenance, le médecin devant éloigner avec soin tout ce qui peut alarmer la pudeur des femmes.
De tout ce qui précède, il résulte que M. de Kergaradec a tout l’honneur de la découverte du bruit de souffle, qu'il désigne sous le nom de pulsation avec souffle et dont il place le siége dans le point de l'utérus où s’insère le placenta. Sans avoir été le premier à entendre les battements du cœur de l'enfant, il les a mieux étudiés qu'on ne l'avait fait avant lui, et il a tracé, mais sans le remplir, un cadre assez
étendu des avantages que la science des accouchements pourrait tirer de l’auscultation.
Occupons-nous maintenant des observateurs qui ont examiné la même question depuis la publication du travail que Je viens de faire connaitre.
Presque en même temps, le docteur Breheret et M. Delens firent des recherches qui furent confirmatives, sous plusieurs points , de celles qui précèdent.
Trois observations, appartenant à M. Delens , se trouvent consignées à la fin du travail de M. de Kergaradec, à qui il les communiqua le 1° mars 1822. Dans l’une, il s'agissait d’une femme enceinte de quatre mois au plus, et chez laquelle il constata les pulsations qu’il appelle placentaires, et qui, jusque-là , n'avaient pas été trouvées avant quatre mois et demi. Dans la seconde, il est question d’une dame dont la grossesse n'était pas bien certaine, mais qui, dans tous les cas, avait atteint tout au plus la fin du troisième mois. Le stéthoscope fit reconnaître des pulsations placentaires très-caractérisées et les doubles battements du cœur de l'enfant.
Enfin, dans la troisième, il est fait mention d’une grossesse de sept mois. On voulut , à l’aide du stéthoscope, con- Stater la position du fœtus et celle du placenta. La pulsation avec souffle de M. de Kergaradec fut entendue très-faible vers le côté gauche du ventre dans un point très-circonserit; mais il fut impossible de percevoir les battements du cœur fœtal. Cette femme accoucha un peu avant son terme d’un enfant hydrocéphale mort déjà depuis quelque temps. La délivrance ayant dû être pratiquée artificiellement, ce fut M. Cazenave qui opéra, et il constata que le placenta était inséré sur le côté gauche de l’utérus.
À la même époque, Heufelder (1) publia une traduction
(1) #nnales de médecine , 1822, 7° cahier.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 9
du mémoire de M. de Kergaradec, et il la fit suivre de nouvelles observations dans lesquelles il avait pu vérifier tous les faits annoncés par ce médecin.
Maygrier (1), de son côté, pensa qu'aux signes rationnels admis jusqu'alors , il fallait ajouter les résultats obtenus à l'aide du stéthoscope, non pour remplacer les premiers, mais pour les confirmer. Il ajoute que l'usage du stéthoscope, S'il était possible de l'appliquer dans l’intérieur du vagin, pourrait fournir, à la fin du troisième mois, des renseignements précieux pour confirmer l’état de plénitude de l'utérus. On voit déjà dans cette phrase l’idée du métroscope de Nauche, dont il sera fait mention plus loin. Il est évident que Maygrier ne donnait à l’auscultation obstétricale qu’une valeur tout à fait secondaire.
Mais il y eut des hommes qui ne se contentérent pas de restreindre l'importance de cette nouvelle application de la découverte de Laennec , et, sans se donner la peine de vérifier eux-mêmes les résultats annoncés par M. de Kergaradec, ils les nièrent complétement. Ce n’est pas sans étonnement qu'on trouve parmi eux des médecins aussi distingués que le professeur Dugès et V. Siebold. Je me hâte d'ajouter cependant que le premier, qui avait d’abord voulu prouver que les lois de la physique s’opposaient à ce qu’on püt entendre les battements du cœur fœtal, reconnut plus tard son erreur ; mais il n'accorda que peu d'utilité à l’auscultation dans ses applications à l’art des accouchements.
Cependant, et pour ainsi dire en même temps, Wehn et d'Outrepont procédèrent à la vérification des faits annoncés, et tous furent confirmés par leurs recherches. En France , M. Lenormand (2) reconnut, par l’auscultation seule, l’exis-
(1) Nouvelle démonstration d'accouchements ; 1822. (2) Journal général , 1. zxvus, p. 203.
tence d’une grossesse jusqu'alors méconnue , chez une femme qu'on regardait comme atteinte d’un squirrhe de l'ovaire, et qui était enceinte de sept mois.
: Fodera (1), après avoir rendu compte du mémoire de- M. de Kergaradec, déclare avoir répété lui-même les expériences de ce médecin , et constaté l'exactitude des faits qu’il avance. Seulement, il cherche à prouver que le bruit de souffle a son siége dans l'utérus , et non dans ses communications avec le placenta, ou dans cet organe lui-même. Ses tentatives lui ont ensuite démontré que l'oreille nue vaut mieux que le stéthoscope, et il insiste surtout pour qu'on s’abstienne de cet instrument, quand on fera des recherches médico-légales.
L'application de l'auscultation à l’obstétrique fut surtout accueillie favorablement en Allemagne. Ulsamer fut l’un de ceux qui l’étudièrent avec le plus de persévérance ; il publia (2) sur cette matière un excellent travail. H raconte qu'il n'eut pas à se louer dans les premiers temps de ce mode d'exploration, et qu'il n'entendit rien sur les premières femmes enceintes qu'il examina ; mais il ne se rebuta pas, et après avoir acquis une certaine habitude, il obtint des résultats satisfaisants dont voici le résumé. Il emprunte à M. Naesele les paroles suivantes : «Il vaut mieux creuser plus profondément que de poser la pierre fondamentale sur un terrain qui n’est pas solide.» Après avoir fait l'historique de l'auscultation obstétricale , il raconte à quelles conséquences il a été conduit par ses recherches stéthoscopiques sur treize femmes enceintes ; on peut les formuler de la manière suivante :
1° Toutes les fois qu’une femme est enceinte, on entendra
(1) Journal de physiologie de M. Magendie ,t. 11, 1822. (2) Annales de médecine et de chirurgie du Rhin, t. van.
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la pulsation avec souffle et les battements du cœur de l'enfant, ou tout au moins l’un de ces bruits.
2° La pulsation simple disparaît souvent complétement pendant les #randes douleurs de l'accouchement, mais elle revient avec plus de force lorsque la contraction utérine a cessé.
3° Au commencement de la dernière période du travail, les pulsations fœtales s’affaiblissent et cessent bientôt de se faire entendre.
4° L’auscultation immédiate doit être préférée au stéthoscope, et quand on veut se servir de ce dernier instrument, il faut d’abord explorer avec l'oreille nue.
5° Quand on veut procéder à l’auscultation, il n’est pas nécessaire de mettre complétement à nu les parois abdominales, il suffit d'enlever les vêtements les plus épais.
6° La pulsation avec souffle disparaît quelquefois pendant longtemps; souvent elle offre des intermittences, puis elle reparait brusquement, et le plus ordinairement, dans ces cas, le fœtus exécute de grands mouvements dans la cavité utérine.
Dans une troisième section, Ulsamer s'occupe de la valeur des signes stéthoscopiques dont nous venons de parler. La pulsation bruyante lui paraît résider dans la partie de l’utérus qui correspond au placenta, et elle s'explique pour lui par l'activité plus grande de la circulation en ce point. Il rapporte au cœur fœtal la double pulsation qui se reproduit de 144 à 156 fois par minute, mais qui n’est jamais isochrone au pouls de la mère, quelle que soit la fréquence de celui-ci.
Enfin, dans une quatrième section, il s'occupe des applications de l’auscultation à la pratique des accouchements. II pense qu'en lui associant le palper abdominal, il sera bien difficile de ne pas reconnaitre l'existence et l'époque d’une grossesse, et que d’ailleurs on pourra de la sorte beaucoup
restreindre le toucher vaginal et n’y recourir qu'au moment du travail,ou pour apprécier certaines affections des organes génitaux. Il admet aussi qu'il sera possible de s'assurer de la vie et de la position du fœtus ainsi que du point où s'insère le placenta, ce qui pourra être, dit-il, d’un grand secours s’il devient nécessaire de pratiquer la délivrance.
Tandis que UÜlsamer faisait connaître le résultat de ses tentatives, d'autres observateurs s’occupèrent de la même question. Lau et Haus firent paraître presque en même temps des travaux sur cette matière. Le premier ‘en fit le sujet d'une dissertation inaugurale (1) dans laquelle, après avoir insisté sur ce qu'ont d'incertains la plupart des signes de la grossesse, il indique la valeur de l’auscultation pour la constatation de cet état physiologique. Quand on applique dit-il, le stéthoscope ou le gastroscope sur le ventre d’une femme enceinte, on entend deux bruits bien différents. L'un est constitué par une pulsation, analogue à celle qu’on trouve dans certaines artères, accompagnée d’un souffle simple ou sibilant et parfaitement isochrone au pouls de la mère. Il n’admet pas qu'elle ait quelque rapport avec le point d'insertion du placenta, car elle manque assez souvent, et d’ailleurs elle peut exister en deux endroits différents. Il en trouve l'explication dans le passage du sang de plusieurs vaisseaux étroits dans des espaces plus larges ; c’est pour lui le même mécanisme que celui qu’on observe dans certains anévrysmes.
Le second, qu’il rapporte au cœur de l'enfant, est double et beaucoup plus fréquent ; il se renouvelle de 120 à 160 fois par minute. Cette fréquence diminue un peu à mesure que le travail de l'accouchement avance. Pendant la grossesse, il
(1) Dissertatio inaugularis de tubi acustici ad sciscitandam graviditatem efficacia ; Berolini, 1823.
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présente de nombreuses intermittences dont quelques-unes coïncident avec des mouvements violents du fœtus ; il peut être entendu sur différents points du ventre. Les passions violentes de la mère accélèrent la pulsation simple, elles sont sans influence sur les doubles pulsations ; mais il n’en est pas de même des violents mouvements de la mère et de ceux du fœtus. Du reste, Lau a constamment trouvé les deux bruits plus réguliers le matin que le soir et dans le milieu du jour.
Voici les propositions générales que cet auteur a cru pouvoir formuler :
1° L’auscultation peut être utile pour établir le diagnostic de la grossesse, surtout quand celle-ci est compliquée de quelque autre maladie ; mais elle ne doit pas être préférée aux autres signes, car les bruits qu’elle permet de constater ne sont pas perceptibles à toutes les époques, et c'est à peine si on les entend une fois sur cinq ou dix explorations.
2° Des pulsations fœtales, étendues en plusieurs points de l'utérus en même temps qu'on perçoit un battement simple, peuvent faire admettre une grossesse double ; leur ARE ne prouve pas contre celle-ci.
3° Les pulsations fœtales , constatées au fond de l'utérus, indiquent une position anormale de l'œuf.
4° Elles annoncent une grossesse extra-utérine si elles se font entendre dans un point du ventre tout à fait insolite.
5° Leur force et leur situation peuvent conduire à la détermination de la position de l'enfant, surtout peu de temps avant l'accouchement.
6° Leur constatation donne la certitude de la vie du produit de la conception ; mais on n'est pas sûr de sa mort par cela seul qu'on ne les apprécie pas.
7° On ne pratiquera pas la perforation du crâne tant qu’elles se feront entendre, et leur absence ne sera pas un
14 TRAITÉ motif suffisant pour qu'on soit autorisé à recourir à cette opération.
8° La présence de la pulsation simple, alors qu'on ne pourra entendre les battements du cœur de l'enfant , n’est pas un signe suffisant pour qu'on puisse supposer l'existence d’une môle.
Haus (1), qui n’ignorait pas combien souvent est obscur le diagnostic de la grossesse, accueillit avec faveur l'interven: tion de l’auscultation. Il raconte d’abord les difficultés qu'il eut à vaincre pour acquérir l'habitude nécessaire ; puis il fait connaître ses recherches sur treize femmes enceintes, alors qu'il fut suffisamment familiarisé avec ce nouveau mode d'investigation. Il repousse complétement le stéthoscope, avec lequel il n’a jamais rien entendu, tandis qu'avec l'oreille nue il a presque toujours perçu les différents bruits. Chez la femme qui fait le sujet de sa cinquième observation, ilavait cru reconnaitre une grossesse double, parce que dans une première exploration il avait entendu les doubles battements sur le côté droit de l'utérus, que le lendemain ils existaient vers le côté gauche et que, même un peu plus tard, ils furent trouvés sur la ligne médiane ; l'accouchement prouva cependant que l’utérus ne renfermait qu'un seul enfant, et Haus attribue ces changements survenus dans le siége des doubles pulsations à des mouvements violents du fœtus. Une femme, dont le bassin n'avait que 3 pouces et 5 lignes, fut soumise à son observation; déjà, dans un accouchement antérieur, on avait eu recours à la perforation du crâne; mais cette fois, Haus, ayant entendu les doubles pulsations , fit une application de forceps et eut le bonheur d'extraire un enfant vivant.
(1) Die Auscullationin Bezuge auf Schwangerschaf Lt (Würzburg, 1823), traduit par Courtois; 1833.
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Pour lui la pulsation simple ne dépend ni du placenta ni de la région de Putérus où cet organe est inséré. Il en place le siége dans l'aorte ou dans les artères iliaques.
Elle offre de nombreuses intermittences alors que le cœur de la mère continue à battre avec régularité.
ILest impossible que l'impulsion donnée par le cœur de la mère détermine ce phénomène dans une partie aussi éloignée que la matrice.
L'utilité de l’auscultation ne lui paraît pas aussi grande que M. de Kergaradec avait semblé l’établir ; il la rejette complétement avant Le sixième mois de la grossesse et lui accorde fort peu de valeur pour la détermination de la position de l'enfant; mais il reconnaît, et c’est en cela qu’il place sa principale importance, qu'elle permet de s'assurer d’une manière absolue de la vie ou de la mort du fœtus; car il admet que celui-ci doit être considéré comme mort lorsqu'on ne perçoit pas les pulsations de son cœur.
A l’article Grossesse du Dictionnaire de médecine (1), Desormeaux a consacré quelques lignes à l’auscultation obstétricale qu'il regarde comme pouvant faire constater l'existence de deux bruits, la pulsation avec souffle qui ne change pas de position, et les doubles battements dont le siége est aussi variable que l'attitude du fœtus. Ces derniers seuls sont considérés comme un signe certain de grossesse, et il pense que leur affaiblissement ou leur cessation peut faire juger de l’affaiblissement ou de la mort de l'enfant, Cependant, ilfait remarquer que, comme ils peuvent cesser d’être perceptibles dans certaines positions qu’il peutaffecter, leur absence ne doit pas être considérée comme un signe négatif de la grossesse. Il ne se prononce pas sur l'origine et le siége du battementavecsouffle,etilneluiparaîtpas impossible
(1) Dictionnaire de médecine en 21 volumes, t. x: 1824,
que ce bruit se fasse entendre dans des cas où la matrice est distendue par une cause étrangère à la gestation; mais il n’a aucun fait à l'appui de cette opinion.
Ïl ajoute que le stéthoscope peut encore fournir des données positives pour la diagnostic des grossesses doubles ; il y à deux enfants lorsqu'on entend deux doubles pulsations sur deux points sensiblement distants; mais de ce qu’on ne le constate pas, on ne peut tirer la conclusion contraire, attendu que la situation des enfants peut nuire à la transmission de l'une d’elles.
Il n’accorde aucune valeur au bruit de soufflet pour la constatation des grossesses gémellaires.
L'année suivante, parut une dissertation latine de Reccius (1) dont je n'ai pu me procurer que le titre, et que Je n'ai trouvée citée que dans la thèse de Newmann-Sherwood, sur laquelle je reviendrai plus tard.
Gardien (2), dans le chapitre consacré aux signes sensibles de la grossesse, fait mention des recherches de M. de Kergaradec et signale les principaux résultats auxquels cet observateur est arrivé; toutefois, il ne leur accorde qu’une importance secondaire et croit de nouvelles expériences nécessaires. Il ajoute que sans doute il n’a pas encore Fhabitude suffisante , car même chez les femmes qui avaient dépassé le quatrième mois, il n’a pu distinguer les pulsations placentaires ; il avait eu la précaution cependant d'appliquer le stéthoscope immédiatement au-dessus du pubis et un peu à droite sur le corps arrondi qui y faisait saillie.
Il conçoit du reste que le bruit de souffle s’entende avant
(1) Disserlalio de auscultatione in graviditate ; Marburgi, 1824 ( o Rust's krietischem Repertorium, t. var ).
(2) Traité complet d'accouchements, 3 édit. t, 1, p. 511 et suiv.;
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 17 les pulsations fœtales. En effet, dit-il, l'insertion du placenta, auquel le premier correspond, a lieu le plus souvent vers le fond de l'utérus qui dépasse de bonne heure le détroit supérieur ; l'enfant au contraire est encore entièrement logé dans l’excavation pelvienne et par conséquent inaccessible à l’oreille nue ou armée du stéthoscope. Enfin, dans les premiers mois de la grossesse, le développement du placenta est proportionnellement plus considérable que celui de l’embryon.
Dans la même année, Carus conseilla l'auscultation comme le plus sûr moyen de reconnaitre l'existence d’une grossesse.
En 1825, Ritgen publia ses expériences sur l’auscultation obstétricale. I confirme les opinions de M. de Kergaradec et émet quelques idées nouvelles. Il déclare qu'il lui fallut s'exercer quelque temps avant d'entendre, soit avec l'oreille nue, soit avec le stéthoscope, les bruits de la grossesse. Ii a noté que le bruit de souffle se produisait en général plus distinctement vers le fond de l'utérus. Il compare le bruit qui est dü aux battements du cœur de l'enfant, au mouvement d'une montre, et il observe qu'on pourrait être induit en erreur par les battements des artères de la tête de l’observateur. Îl a reconnu que les émotions morales, et que les grands mouvements du corps influaient, en la rendant plus éclatante et plus rapide, sur la pulsation avec souffle, et qu'il en était de même des contractions utérines , tandis que les doubles pulsations s’affaiblissaient pendant les douleurs pour reparaitre plus fréquentes après.
Il admet que, dans la première position, on entend les battements du cœur à gauche et en bas, et à droite, au contraire, dans la seconde ; que ces doubles pulsations se renouvellent au moins quatre-vingts fois par minute, et que, dans quelques cas, elles sont si fréquentes qu’il est impossible de les compter. Il ne croit pas que le souffle corresponde à l’in-
sertion du placenta, qui est dû pour lui à la dilatation générale des vaisseaux de l'utérus.
Une femme, chez laquelle les doubles battements n'étaient pas entendus, et qui offrait un bruit de souffle très-ordinaire , accoucha d’un enfant mort depuis longtemps. Une autre, chez laquelle ni l’un ni l'autre bruit n'étaient perçus, mit au monde un enfant mort depuis plus longtemps avec un délivre qui était profondément altéré.
Busch ne se montra pas d’abord favorable à l’auscultation obstétricale, et, chose assez singulière, quoiqu'il affirme n'avoir jamais entendu distinctement la pulsation simple, il en place le siége dans l'aorte abdominale. Cependant, quelques années plus tard (1), après avoir entendu plusieurs fois les puisations fœtales, il rangea l'examen stéthoscopique au nombre des moyens que doit faire intervenir le médecin qui se livre à la pratique des accouchements.
Mende n'attache pas non plus beaucoup d'importance à l'auscultation obstétricale, mais il préfère l'oreille nue au stéthoscope.
Dans la deuxième édition de son immortel ouvrage, Laennec(?2),qui n'avait pas jusque-là songé à faire l'application de sa découverte à l'étude dela grossesse, en dit quelques mots et entrevoit son importance. Il déclare d’abord avoir confirmé la plupart des résultats annoncés par son compatriote et ami M. de Kergaradec. Il regarde le bruit de souffle et les doubles pulsations comme les signes les plus certains de a grossesse. L'origine du dernier de ces phénomènes lui parait à l'abri de toute contestation. Quant au bruit de souffle, il l'attribue à l'artère prineipale qui nourrit le placenta, en s'appuyant surtout sur une expérience du docteur Ollivry,
(1) Lehrbuch der Geburtskunde ; Marburg, 1829. (2) Auscultation médiate ,t.11, p.258; 1826.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE, 19 de Quimper, qui prétend que ce phénomène cesse aussitôt après la section du cordon ombilical. La suspension momentance des doubles pulsations lui paraît avoir pour cause l'interposition d’une anse intestinale, où d’une grande quantité de liquide amniotique entre le fœtus et l'oreille de l’observateur. Il a vu ces pulsations prendre tout à Coup, et sans cause connue, une intensité semblable à celle des battements ducœæur d'un adulte. Il compare le bruit de souffle à celui des artères des chlorotiques, et semble croire qu'il a, comme ce dernier, quelque chose de spasmodique. Puis, il signale lutilité de l’auscultation pour déterminer la position du placenta et celle du fœtus, et dit avoir connaissance d’une grossesse double reconnue par ce moyen. Laennec fait observer que les phénomènes de la grossesse exigent, de la part de l'observateur, beaucoup plus d'attention que ceux qui sont relatif à l’auscultation de la poitrine. Il indique quelques-unes des circonstances qui peuvent induire en erreur ceux qui n'ont pas une grande habitude du stéthoscope. IL signale , en particulier, la circulation des gaz intestinaux, le bruit qui résulte de la contraction des muscles de l'observateur, soit qu'on se serve du stéthoscope ou de l'oreille nue. Il à constaté que l'agitation de la circulation chez la mère n’influait pas, constamment du moins, sur les battements du cœur de l'enfant. Il à vu ces derniers acquérir une telle vitesse qu’il ne fut plus possible de les compter, <t, pendant ce temps, le pouls de la mère était parfaitement calme. Le souffle s’est présenté à lui sur les tons les plus divers; mais il l’a fréquemment trouvé sibilant vers le quatrième mois, époque, dit-il, où on commence à l'entendre. I n'existe pas toujours du côté opposé à celui où se rencontrent les doubles pulsations; il a perçu plusieurs fois les deux bruits du même côté. Dans quatre cas, qui lui ont été communiqués par le docteur Ollivry, ce médecin s'était assuré, en intro-
duisant la main dans la matrice immédiatement après la sortie de l'enfant, quele point où il avait entendu les pulsations avec souffle, avant l'accouchement, correspondait exactement à celui où le placenta était implanté, et il parait tellement convaincu de cette vérité, qu'il déclare qu'il ne répétera plus cette recherche assez pénible pour la nouvelle accouchée. Laennec espère que l’auscultation jettera quelque lumière sur les grossesses extra-utérines; mais il n'a aucun fait à l'appui de cette opinion.
Kruhse (1) a fréquemment employé l’auscultation chez un grand nombre de femmes enceintes. Il regarde la double pulsation comme partant du cœur de l'enfant , et, par conséquent, comme un signe certain de grossesse ; il l’a constatée deux fois chez des femmes qui étaient au cinquième mois de la gestation. Pour lui, quand ce bruit manque, ou bien il n'y a pas grossesse, ou si celle-ci est arrivée au cinquième mois, le fœtus a cessé de vivre; il ne met pas en doute que par l’auscultation, on ne puisse reconnaitre les grossesses doubles où multiples aussi bien que la situation de l'enfant ; mais il nie qu'on puisse parvenir à déterminer l'âge de celui-ci. Une femme enceinte, chez laquelle il avait entendu pendant six semaines les pulsations fœtales qui disparurent pendant le travail de l'accouchement, mit au mondé un enfant qui avait cessé de vivre tout récemment ; il déclare n’avoir jamais entendu le bruit de souffle.
Deux ans après, Froriep (2) et Probart (3) regardaient comme des signes très-importants de grossesse la pulsation avec souffle et les doubles battements. Ce dernier observateur fit connaître trois faits qui montrent toute l'importance
oo
(1) Dissertalio de auscultatione obstetricia; Dorpat, 1826. (2) Theoret. pract. Handbuch der Geburtshulfe ; 1828. (3) The London med. repos. and review, 1°* mai 1828.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 21
de l’auscultation dans ses applications au diagnostic de la grossesse; il s'agissait de trois femmes chez lesquelles un état douteux existait, soit parce qu'elles niaient la possibilité de la grossesse, soit parce que l'examen ordinaire ne donnait rien de positif, et pour lesquelles toute incertitude cessa quand on eut entendu le bruit de souffle et les battements du cœur. Ces deux médecins , du reste , n’ajoutaient aucune découverte nouvelle à ce qui était déjà connu sur l’auscultation obstétricale.
De son côté, Carus (1) adopta pleinement , après vérification, les idées de M. de Kergaradec; il trouva que les battements du cœur de l'enfant se renouvelaient de 130 à 160 fois par minute. Il ne pense pas que le bruit de souffle se produise dans l'utérus ou dans le placenta ; il le fait partir de l'aorte et des artères iliaques. Il regarde comme impossible d'entendre l'un et l’autre de ces bruits avant le septième mois.
Il y eut encore à cette époque des médecins qui s'inscrivirent contre l'utilité de l’auscultation obstétricale. Henne (2) et Siebold se placèrent en première ligne. Henne , qui prétend s'être exercé pendant trois années consécutives, affirme que c’est un mode d'exploration très-difficile et qui exige le plus grand soin. Il dit que les doubles pulsations ne s’entendent pas indistinctement à toutes les époques de la grossesse et pendant le travail de l'accouchement; il admet qu'on les perçoit bien plus souvent dans le dernier mois de la gestation, et plus rarement pendant le travail, surtout quand le liquide amniotique ne s’est pas encore écoulé ; il lui semble difficile de déterminer la situation de l'enfant par lauscultation ; il croit plus volontiers qu’on peut, dans certains cas, s'assurer du point d'insertion du placenta; mais il décrit
ms
(1) Zehrbuch der Gynäologie, etc.; Leipzig, 1825. (2) Siebold Journ.
d’une telle manière la pulsation simple, qu'il est permis de se demander si véritablement il l’a jamais entendue. Enfin, il pense avoir entendu des pulsations dans un cas de simple suppression de règles avec développpement de l'utérus, ce qui lui fait admettre que ces pulsations peuvent accompaguer certains états, autres que la grossesse.
M. Capuron ne se montra pas plus favorable à l’introduction de l’auscultation dans la pratique des accouchements. Voici tout ce qu'il dit de cet important moyen (1) :
«Des médecins, dans ces derniers temps, ont prétendu aussi que le stéthoscope de Laennec pouvait servir à vérifier la grossesse quand elle était incertaine ou douteuse. Suivant eux, cet instrument , appliqué sur l'hypogastre de la femme enceinte , transmet distinctement à l'oreille de l'explorateur le bruit du mouvement circulatoire du sang dans le placenta et dans le cœur du fœtus; mais, s’il est des cas où cette espèce d'auscultation est infaillible, combien n’en est-il pas aussi où elle est factice et sans aucune utilité ! Nous en appelons pour cela au témoignage des accoucheurs éclairés qui ont répété les expériences à cet égard. S'ils sont de bonne foi, ils accorderont que le cylindre de bois ne mérite jamais la préférence sur le toucher pratiqué avec un doigt bien exercé. Quant à nous, l'observation nous a convaincu qu'il en est du stéthoscope pour le diagnostic de la grossesse comme pour celui des maladies thoraciques, et nous pouvons assurer positivement, sans crainte d’être démenti, que les avantages en ont été exagérés dans l’un et l’autre cas. »
Dans un ouvrage publié en 1829, M. Nauche (2)a décrit et fait représenter une modification de stéthoscope destinée à faire entendre les mouvements et les bruits qui se pas-
(1) Cours théorique et pratique d'accouchements, 4 édit. : 1828. (2) Des Maladies propres aux femmes, p. 752 : 1829.
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sent dans l'utérus et le vagin. Son instrument, qu'il désigne sous le nom de métroscope, et dont la première idée , ainsi que je l'ai déjà dit, appartient à Maygrier, n'a pas offertles avantages qu'il en attendait. Je rappelleraï plus tard, en parlant de la manière de pratiquer l’auscultation, quels sont les inconvénients qui ont dù y faire renoncer. Voici sa description telle que la donnée M. Nauche lui-même :
«Cet instrument (fig. n° {) se compose d’un tube de
bois, de 2 pieds de longueur et de 8 lignes'de diamètre , courbé presque à angle droit dans le premier quart de sa lonsueur. Une de! ses extrémités (A) est arrondie et polie pour être introduite jusqu’au fond des conduits vulvo-utérins et a l'orifice extérieur du col de l'utérus ; l'autre (B) est terminée par une rondelle d'ivoire, sur laquelle on applique le
24 TRAITÉ pavillon de l'oreille ; de plus, il présente trois brisures (CCC) destinées à le rendre plus portatif.»
Get instrument fait entendre , d’après l'auteur, les battements des artères du vagin et de l'utérus lorsqu'ils sont forts. Si ces artères étaient dans un état de dilatation, on ne pourrait le méconnaître.
On perçoit les battements des vaisseaux du placenta lorsque ce corps est inséré sur l'orifice utérin , et c’est un moyen de reconnaitre cette insertion. Ces battements produisent parfois des bruits de soufflet, isochrones à ceux du pouls, et aussi intenses que ceux qui ont lieu dans divers anévrysmes du cœur. Ces mouvements sont souvent intermittents. Après les avoir entendus un quart d'heure , une demi-heure , ils cessent pour peu qu'on ait remué l'instrument, et l'on est un certain laps de temps sans les retrouver.
On parvient, dans quelques cas rares, à distinguer les battements du cœur du fœtus ; on n’est pas pour cela dans une position favorable, la tête de l'enfant étant presque toujours placée au-dessus de l'orifice. On entend ses mouvements actifs , comme de petites saccades plus ou moins précipitées, et c’est un grand avantage pour ne pas confondre la grossesse avec diverses maladies de l'utérus.
M. Pichon (1) a publié plusieurs observations dans lesquelles on voit, qu’à l’aide de cet instrument, on a reconnu des grossesses chez des femmes qu’on croyait atteintes d’affections graves de la matrice. M. Nauche ajoute qu'il peut aider à reconnaître la mort du fœtus pendant la grossesse et l'accouchement ; introduit durant ce dernier dans la cavité de l'utérus , il serait possible qu'il permit d'apprécier le moment où la circulation de la mère à l'enfant serait interrompue. Enfin, il pense qu'avec quelques modifications il RE
(1) Clinique des hôpitaux , 1827.
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sera possible de l’'employer chez les grands quadrupèdes quand on aura intérêt à connaître s'ils ont été fécondés.
À la même époque, David, Ryan (1) et Fergusson (2), accueillirent avec empressement la nouvelle application de l'auscultation. Ge dernier accorde beaucoup moins d’importance au bruit de souffle qu'à la pulsation fœtale, qu'il regarde comme le signe le plus important pour établir le diagnostic d'une grossesse. Pour Ryan, les deux bruits ont à peu près une égale valeur.
M. C. Naegele (3) s'étonne qu’on n'ait pas encore accordé à l’auscultation toute l'importance qu'elle mérite. Il rapporte deux observations de grossesses gémellaires reconnues par ce moyen. Des pulsations fœtales existaient.en des points fort éloignés, et de plus, elles n'étaient pas isochrones. Dans un cas, l’une des pulsations se renouvelait de 120 à 133 fois par minute, et l’autre, de 161 à 170. Dans une autre circonstance, il put rassurer une femme qui croyait son enfant mort, car il entendit les battements du cœur très-distinctement.
Dans une des séances du mois de mai 1831, M. Bodson (4) soumit au jugement de l’Académie de médecine un mémoire dans lequel il s’est efforcé de prouver que l'auscultation ne devait pas seulement servir à établir l'existence de la grossesse, et à donner des notions sur la vie ou la mort du fœtus, mais encore qu’en permettant d'entendre les battements du cœur pendant toute la durée du travail , elle devait, pendant les accouchements difficiles, donner les moyens d'observer les nuances diverses de force ou d’affaiblissement, de lenteur ou de rapidité, que peut alors offrir
(1) The London medical and surgical journal, décembre 1830. (2) Dublin medical transactions, 1830.
(3) The Lancet, 13 novembre 1830.
(4) Archives générales de médecine, t. xxvr, mai 1831.
la circulation intra-utérine , faire apprécier les circonstances favorables ou fâcheuses dans lesquelles se trouve le fœtus, et déterminer, par conséquent, s’il convient de hâter la délivrance ou de l'abandonner aux efforts naturels.
Pour prouver cette assertion, l’auteur cite quelques observations, dont voici un résumé que} MBA au rapport de M. P. Dubois.
Une jeune dame , enceinte pour la première fois, est prise des douleurs de l’enfantement. Les membranes se rompent prématurément et les eaux s’écoulent ; les douleurs, faibles et éloignées à onze heures du matin, persistent dans cet état pendant toute la journée. Les pulsations du cœur du fœtus sont reconnues à l’aide du stéthoscope. Elles s’affaiblissent vers six heures du soir. Une dose de seigle ergoté est administrée sans succès ; l'application du forceps, jugée nécessaire , a pour résultat la naissance d’un enfant. très-faible , mais vivant.
Une dame de quarante ans, au terme de sa dixième grossesse, qui avait été pénible et fatigante, éprouva quelques symptômes qui lui firent craindre que son enfant n'eût cessé de vivre. L'auscultation fit reconnaître à M. Bodson que les craintes de la mère n'étaient pas fondées. Le travail de l’enfantement, déclaré le matin, se prolongea jusqu’au soir, et se termina par l'expulsion d’un enfant très-chétif qui succomba peu de jours après sa naissance,
Une femme de vingt-trois ans était depuis longtemps en proie aux douleurs les plus vives de l'accouchement ; on pouvait craindre pour la vie de l'enfant. M. Bodson s'assura avec le stéthoscope de l'intégrité des pulsations fœtales, et l'accouchement se termina naturellement pour la mére et pour l'enfant.
Une dame de quarante-deux ans, primipare, souffrait infructueusement depuis deux jours, lorsque M. Bodson fut
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 27 appelé près d'elle. Il reconnut que l'enfant, dont il entendit parfaitement les battements du cœur, se présentait par le siége. [Il constata aussi le bruit de souffle. Il conclut de cette double observation que l'enfant était plein de vie; mais le travail s'étant prolongé deux jours encore, il fallut procéder à l'extraction du fœtus, qui avait cessé de vivre.
Enfin, une jeune dame, après avoir souffert pendant huit heures, vit les douleurs s’affaiblir par degrés et se suspendre ensuite complétement pour faire place à une agitation extrême, bientôt suivie d'un peu de délire; les eaux étaient écoulées , la tête se présentait à la vulve; le sort de l'enfant était incertain. M. Bodson reconnut que la cireulation était forte et régulière ; la mère implorait une prompte délivrance ; du seigle ergoté fut administré : Les douleurs se réveillérent bientôt, et l'accouchement eut pour résultat la naissance d’un enfant vivant.
Des faits précédents, M. Bodson a cru pouvoir déduire Les propositions suivantes :
1° L'auscultation médiate ou immédiate peut rendre des services très-importants à l'humanité, en éclairant l’accoucheur dans plusieurs circonstances graves.
2° En général, il est aisé de distinguer la circulation du fœtus, quelle que soit sa position dans Putérus, quand il est à terme, et que les eaux de lamnios sont écoulées complétement et depuis longtemps. On y parvient avec plus de facilité si la femme est couchée horizontalement et peu chargée d’embonpoint.
3° Cette notion servira à diriger le praticien dans béaucoup d'occasions, le déterminera à agir ou à temporiser; elle sera souvent son guide le plus sûr dans les circonstances les plus malheureuses, lorsqu'il doit se décider à mutiler l’'enfant, s'il est mort, à recourir aux opérations symphysienne on césarienne , s'il est vivant. Dansee cas, ce moyen d’inves-
tigation est du plus grand intérêt, soit qu'il concoure avec les autres à établir un fait ou seulement une probabilité, soit qu'il reste seul pour éclairer l’homme de l'art.
L'Académie renvoya le mémoire de M. Bodson à l'examen d’une commission composée de MM. Danyau, Deneux et Paul Dubois. Ce dernier académicien, qui se trouvait à la tête d’un des plus grands hôpitaux destinés à donner asile aux femmes enceintes, fut chargé du rapport; mais, avant de communiquer son Jugement à ses collègues, il crut devoir s'éclairer en utilisant les nombreuses occasions que la pratique d’un vaste hôpital lui offrait, et il en résulta que son travail, prenant une importance beaucoup plus grande que n’en ont en général les rapports, devint un traité presque complet sur la matière. J'en ferai connaitre bientôt les points les plus importants; mais avant, et pour ne pas interrompre l’ordre chronologique que je me suis imposé jusqu'ici, je dois parler d'un mémoire de M. G. Monod (1), qui parut après la lecture de celui de M. Bodson, et avant la communication du rapport de M. P. Dubois.
L'auteur s’est presque exclusivement occupé du bruit de souffle, l'étude des battements du cœur n'ayant pour lui qu'une importance tout à fait secondaire. IL donne d’abord quelques conseils relativement à la manière de pratiquer l’'auscultation. Lorsque l'utérus n’est pas encore appliqué contre la paroi antérieure de l'abdomen, il veut que la femme soit couchée horizontalement et les muscles dans le relâchement ; il pense qu’on doit enlever les vêtements les plus épais jet même, dans certains cas, la chemise. Il conseille de faire l'examen le matin, avant que la femme ait pris des aliments, et après avoir eu soin de vider la vessie et le rectum.
IL recommande un grand silence , mais seulement pour
(1) Du Souffle placentaire, extrait du Répertoire :médical, 1831.
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les cas qui présentent beaucoup de difficultés. Il déclare avoir fait un grand nombre de ses recherches au Bureau central, dans un cabinet qui donnait sur la place Notre-Dame, d'où partaient continuellement mille bruits divers.
Dans le cas où la grossesse est plus avancée, la femme pourra être auscultée debout ou assise. Il préfère d'une manière générale le stéthoscope à l’auscultation immédiate, cet instrument permettant plus de précision, et ménageant davantage la pudeur des femmes. Il veut que l'examen soit continué longtemps : c’est, dit-il, le seul moyen de dissiper la confusion qui existe au commencement de l'exploration et qui résulte de bruits nombreux qui se produisent dans le ventre ; il conseille aussi dans ces cas difficiles de faire varier la position des femmes et de l'instrument, et d'employer alternativement l’une et l’autre oreille.
Il n’admet pas que le bruit de soufflet puisse être entendu avant le quatrième mois de la grossesse , et il met en doute les observations des auteurs qui semblent établir le contraire. Pour lui comme pour Laennec et M. de Kergaradec, ce bruit a la plus grande analogie avec celui qu’on entend quelquefois dans le cœur et les grosses artères, avec cette différence cependant, que ce sont moins des pulsations que des ondulations que l’on perçoit. Puis, à mesure que la grossesse avance, il devient sibilant et plus tard sonore et comparable au son qui résulte de la vibration d’une grosse corde métallique. Son intensité lui a toujours paru s’accroitre jusqu’au huitième mois ; mais elle change peu dans le courant du neuvième. Il a remarqué quelques irrégularités signalées par plusieurs auteurs, mais ilne les croit pas aussi fréquentes qu’on le pense, beaucoup d’entre elles pouvant s'expliquer par le déplacement du stéthoscope , par la mobilité de l'utérus ou la fatigue de l'oreille. Enfin, il est incontestable que les contractions utérines exercent une puissante influence
qui peut aller jusqu’à faire disparaître complétement le bruit. En résumant ce qui est relatif à ces irrégularités, il pense que dans l'état physiologique de l'utérus et du produit de la conception, le bruit de souffle peut être regardécomme régulier dans la grande majorité des cas; qu’en général, les variations qu’on observe ne sont qu'apparentes, et que celles qui sont réelles et permanentes, dénotent probablement une altération de la cause matérielle qui le produit.
Le bruit de souffle est pour lui un phénomène dont l'existence est constante à partir du quatrième mois, et son absence, une preuve de quelque affection grave, ou de la mort de l'enfant. *. |
M. Monod recherche ensuite à quels faits d'organisation se trouve liée la production du bruit de soufflet; l'utérus développé par un produit de conception peut seul en être le siége, Il n'admet pas qu’on le rencontre hors l’état de grossesse. et quand il yade simples productions anormales. C’est au niveau du placenta qu’il se produit, cela lui paraît surabondamment prouvé par les expériences directes de MM. Ollivry et Cazenave, dont nous avons parlé, et par un nouveau fait observé par M. Lacroix : de tout cela il conclut que le nom de souffle placentaire est le seul qui convienne à ce phénomène.
Il reproche ensuite à M. de Kergaradec d’avoir trop négligé l'étude de ce bruit, pour s'occuper surtout des pulsations qui selon lui n’ont qu’une importance très-minime, puisque l’auscultation du placenta peut fournir les mêmes données, et que d’ailleurs elles sont très-difficiles à entendre et à distinguer des autres battements artériels qui ont lieu dansle voisinage.
Il n'admet pas qu'on puisse, par l’auscultation du cœur, déterminer la situation du fœtus. Tout ce qu'on peut apprécier, c'est d’une part l'existence d’un enfant vivant ou d’une grossesse bipare. Il s'efforce de démontrer ensuite que les altérations du placenta doivent nécessairement entraîner des
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modifications dans le bruit de souffle, et que la constatation de celles-ci peut faire soupconner les premières.
Enfin, ilcitel'observation d’une dame chez laquelle, quinze jours avant l'accouchement, une insertion du placenta sur l'orifice lui fut annoncée par un souffle placentaire existant très-près du détroit supérieur; et après avoir rappelé que ce souffle placentaire pourrait également éclairer le diagnostic des grossesses extra-utérines, il termine son travail par les propositions suivantes :
1° Le bruit de soufflet utérin n'existe que dans la grossesse, et il dépend de la circulation placentaire.
2° Dans l’état normal, il se développe à quatre mois, et il persiste jusqu'à l'expulsion du fœtus.
3° IlLest régulier et constant ; des irrégularités bien tranchées dans sa production, et à plus forte raison son absence complète, doivent être regardées comme des exceptions qui indiquent presque toujours soit une maladie, soit la mort de l'œuf.
4 L'exploration du cœur fœtal est peu utile, et ne doit être considérée que comme complément de celle du souffle placentaire.
5° Le souffle placentaire fait découvrir l'existence de la orossesse; il contribue aussi à faire connaître l'époque de la gestation : dans ces deux circonstances, sa constatation peut presque toujours dispenser du toucher.
6° Le souffle placentaire donne des notions exactes sur la vie du fœtus.
7° ILest à croire qu'à son aide on parviendra à reconnaître les principales maladies du placenta.
8° Le souffle placentaire sert à déterminer d'une manière précise le lieu d'insertion du placenta. Les lumières que puisera l’accoucheur dans cette détermination pourront régler la conduite qu'il tiendra pendant le travail.
32 FRAÎTÉ
9° Le souffle placentaire peut donner des notions exactes sur les grossesses bipares et les grossesses extra-utérines.
Nous avons vu que M. Bodson avait présenté son travail à l’Académie de médecine dans le courant du mois de mai 1831 ; ce fut dans le mois de décembre de la méme année que la savante compagnie entendit Le rapport si remarquable de M. P. Dubois (1), qui venait de se livrer à de nombreuses recherches pour éclairer différents points se rattachant à l’auscultation obstétricale. Quoique ce rapport contienne quelques opinions qui me paraissent pouvoir être combattues, ainsi que j'essayerai plus tard de le démontrer en traçant l’histoire de l’auscultation obstétricale telle que je la comprends, il représente, sans aucun doute, ce qu'il y avait de plus complet sur la matière, à l’époque où il parut ; et comme d’ailleurs il a beaucoup concouru à exciter le zèle des hommes qui se sont occupés depuis de la même question, on me saura gré de l'analyse détaillée que je vais essayer d’en donner. L'auteur, dont je m’honore d’être un des plus anciens élèves, qui sait quelle foi j'ai en ses doctrines , et qui connait toute ma déférence pour ses opinions , trouvera tout naturel, j'en suis sûr, que je m'écarte de sa manière de voir chaque fois que j'y serai conduit par les faits; lui-même, lorsqu'il écrira de nouveau sur le même sujet, modifiera , j'en ai la conviction , quelques-unes de ses premières conclusions ; et je me fonde, pour parler ainsi, sur ce que je lui ai entendu professer depuis quelques années dans ses leçons cliniques, et sur certaines applications que je lui ai vu faire de l’auscultation.
Après avoir, en débutant, fait connaitre les observations rapportées par M. Bodson, et avoir rappelé textuellement les conséquences que ce médecin a cru pouvoir en déduire,
(1) Archives générales de médecine, t. xxx1, décembre 1831.
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M. P. Dubois fait observer que le plus grand nombre ne saurait être admis, qu'à la condition d’être confirmé par de nouvelles recherches, et qu’il n’en est aucune qui puisse rigoureusement se déduire des faits qui les précèdent. Ce point une fois établi, il fait connaitre les nombreuses expériences auxquelles il s’est livré de concert avec les autres commissaires de l’Académie.
300 femmes furent examinées avec soin ; 120 d’entre elles pendant le travail de l'accouchement, et les autres à des termes différents de la grossesse. Les explorations pendant le travail furent faites à deux époques bien distinctes : 1° avant la rupture des membranes; 2° après l'écoulement d’une quantité plus ou moins grande du liquide amniotique ; 65 femmes étaient dans ce dernier cas et 55 dans le premier. Parmi les femmes qui avaient été examinées après la rupture des membranes, 2 seulement ont été notées , sur lesquelles il ne fut pas possible d'entendre les doubles battements et toutes les deux accouchèrent d'enfants qui portaient les traces d’une mort déjà ancienne. Deux autres enfants naquirent également sans donner signe de vie; mais chez eux la mort était évidemment survenue pendant le travail.
Sur les 55 femmes examinées avant la rupture des membranes, on entendit 51 fois très-distinctement , à l’aide du stéthoscope, les battements du cœur fœtal. Dans 4 cas, dans lesquels cependant les femmes accouchèrent d'enfants vivants, l’auscultation fut complétement infructueuse à cet égard.
180 femmes explorées pendant la gestation sont divisées en deux catégories : 140, parvenues au septième mois de la grossesse, constituent la première ; la seconde en comprend 40 dont la gestation était moins avancée , mais qui toutes avaient dépassé le quatrième mois.
M. P. Dubois fait remarquer que la vacuité des membranes
rend plus facile la perception des bruits du cœur, et que les difficultés sont d'autant plus considérables, que la quantité du liquide est plus grande. Il lui est arrivé plusieurs fois de ne pas pouvoir entendre les battements du cœur, pendant le travail, avant la rupture des membranes, et de les percevoir facilement sur la même femme après l'écoulement d’une partie des eaux. Il admet, du reste, qu'on peut presque toujours , avec le stéthoscope, sans difficulté, sans douleur et sans danger, déprimer assez les parois utérines et celles de l'œuf pour arriver jusqu'aux parties du fœtus, et se mettre ainsi dans les conditions les plus favorables à la perception des battements du cœur.
Bien qu'en général il ait trouvé la force des pulsations fœtales à peu près en rapport avec l’âge et le développement du fœtus, il a observé assez fréquemment des doubles battements faibles et obseurs, quoique les fœtus fussent complétement développés et pleins de vigueur; et, dans d'autres cas, ils les a trouvés forts et distincts, quoique les fœtus fussent chétifs et encore loin de l'époque de leur maturité. Îl a eusoin d’abord de faire observer qu'une partie de ces différences s’expliquaient par l'épaisseur variable des parties interposées entre l'oreille et le fœtus, et par les situations fort différentes que celui-ci pouvait avoir dans la cavité utérine; il ajoute que chez le même fœtus, et pendant la durée d’une séule exploration, le stéthoscope restant appliqué sur les mêmes points des parois abdominales , il n’est pas rare de constater une variation notable dans la force des doubles battements , soit en plus, soit en moins, et que ces différences ne portent pas seulement sur la force des pulsations, mais que leur rhythme en offre plus souvent encore de trèsremarquables, mais momentanées. Le nombre des pulsations fœtales lui a paru facile à fixer dans le plus grand nombre des cas. On le trouve être, le plus souvent, de 140 à 150 par
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minute, et il fait remarquer que le nombre 144 se présente très-fréquemment. Ses recherches n’ont pas confirmé l’opinion des personnes qui pensent que ces pulsations doivent être d'autant plus fréquentes que les fœtus sont plus jeunes ; il a toujours constaté le même rhythme depuis l'instant où il est possible de les compter jusqu'à la fin de la gestation. Du reste, il n'a si longuement insisté sur les variations que nous avons fait connaître précédemment, que pour s'en faire plus tard un argument qui lui servira à repousser la proposition émise par M. Bodson.
À l’époque où il écrivait son travail , M. Paul Dubois n’avait jamais entendu les doubles pulsations ayant quatre mois et demi, et souvent même ses tentatives avaient été sans résul- {at avant le septième, ce qu’il explique par la quantité proportionnellement plus grande du liquide amniotique, et par la faiblesse naturelle des contractions du cœur ; un peu plus loin, il ajoute que ses essais l'ont laissé dans l'intime Conviction que les recherches seraient presque toujours fructueuses depuis le quatrième mois et demi jusqu’au septième, Si lauscultation était souvent répétée, et si les femmes S'y prêtaient avec plus de docilité qu'elles n'en ont en général.
Il rappelle ensuite une des opinions de M. de Kergaradec, à Savoir, qu'on parviendrait peut-être à reconnaitre les rapports du fœtus avec la matrice et la partie supérieure du bassin. Ses observations, sous ce rapport , ne sont pas complétement favorables à cette manière de voir, et il s'appuie sur ce que les bruits du cœur ne s'entendent pas toujours sur un point circonscrit des parois abdominales; sur ce qu'il n'est pas rare de les percevoir plus ou moins forts sur des régions assez distantes les unes des autres ; Sur ce que, dans quelques cas, ils sont très-obscurs dans tous les points où on les distingue ; et enfin sur ce que les rapports de l’o-
reille ou du stéthoscope avec la poitrine de l'enfant ne sont pas indispensables à la perception des battements du cœur, puisque le choc peut être propagé par d’autres parties de son corps.
IL était tout naturel, dit l’auteur, de penser que, chez une femme enceinte de plusieurs enfants, l’auscultation permettrait de découvrir des battements doubles sur différents points des parois abdominales ; mais les faits que nous venons de rappeler ne lui paraissent pas laisser beaucoup de valeur à cette circonstance , à moins toutefois que, sur deux poinis éloignés, l'impulsion n’eût exactement le même degré de force et de netteté. Voici ce qui avait été observé par lui sur trois femmes qui accouchèrent d'enfants jumeaux; elles furent examinées avec la plus scrupuleuse attention pendant la grossesse, pendant le travail de l'accouchement , avant et après l'écoulement des eaux de l'amnios. L'examen fait pendant la grossesse et la première période du travail ne lui permit pas de reconnaître la présence de plusieurs fœtus ; mais, après la rupture de l'une des poches et l'écoulement du liquide, il devint facile de reconnaitre les doubles battements en des points assez distincts et assez éloignés, pour qu'il lui parût‘très-probable qu'ils étaient produits par l'impulsion de deux cœurs. Il constata un isochronisme parfait entre leurs pulsations.
La question de l'influence des impressions morales de la mère et des troubles de la circulation, sur la circulation fœtale, a été étudiée dans ce travail. Des femmes ont été examinées peu de temps après leur repas, après une marche rapide ou après avoir monté un escalier; d'autres pendant un accès fébrile ou pendant le cours d'une maladie sérieuse. Le pouls de ces différentes femmes a offert une différence de 90 à 120 pulsations; et les doubles battements, dans toutes ces recherches, n'ont paru avoir que le
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degré de force et de vitesse qui est le type de l'état normal.
Une femme , dont la curieuse observation sera rapportée plus loin, prouva également que les émotions morales de la mère étaient sans influence sur la circulation intrautérine; M. P. Dubois ne comprend pas qu’il puisse en être autrement, et voici comment il cherche à le prouver théoriquement : |
«Les organes circulatoires du fœtus , qui, bien probablement, pendant les premières phases de leur développement, ont dû trouver en eux-mêmes le principe de leur action, sont, dit-il, même au terme de la gestation, indépendants de la portion du système nerveux qui chez lui doit présider plus tard à la vie animale. Comment serait-il possible d'admettre dès lors qu'ils pussent être influencés par les commotions morales de la mère, c’est-à-dire par les impressions que reçoit le système nerveux d’une vie animale à laquelle il est complétement étranger ?
“«Observons, ajoute-t-il, que, si les impressions morales de la mère ont paru quelquefois nuisibles au fœtus, ce n’est pas par elles-mêmes, c'est-à-dire ‘par une influence nerveuse directe, mais parce qu'elles ont ralenti, affaibli ou suspendu même, pendant quelque temps, la circulation utérine. »
Il ne s’est pas borné à l'étude des doubles pulsations fœtales ,; il a soumis à un examen sévère le bruit de soufflet signalé par M. de Kergaradec. Pour lui, c'est un bruit pulsatif, qu'on constate dans la plupart des cas et qui diffère des doubles battements dont il vient d’être question, parce qu'il est simple, isochrone au pouls de la mère, exempt de toute impression d'impulsion ou de choc, et qu’il semble se passer dans des organes ou des parties beaucoup plus sonores. Comme pour les battements du cœur, il
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n'a pas pu le rechercher avant la fin du quatrième mois de la grossesse ; mais il l’a souvent constaté avant d’avoir reconnu ces derniers , et l’a trouvé d'autant plus fort et plus distinct que la gestation était plus avancée; il manque plus souvent que les pulsations fœtales, et il se fait remarquer par une variabilité singulière, dont l'exemple suivant donne une idée. C'est M. Dubois qui parle : «En explorant, il y a quelque temps, une femme en travail, nous fùmes frappés de la force et de la résonnance du souffle placentaire chez elle; nous voulûmes profiter de cette occasion pour le faire entendre à notre collègue , M. Cruveilhier. Nous placimes le stéthoscope sur la ‘paroi latérale gauche de l'abdomen , au point même où le souffle placentaire nous avait paru le plus développé; nous ne l’y trouvàmes plus, et nous y aurions renoncé, lorsque, recherchant les battements du cœur à droite et en bas, M. Cruveilhier entendit un bruit de souffle très-distinet et très-fort, et nous le fit entendre. Quelques instants après, nous distinguâmes de nouveau le souffle placentaire sur le point des parois abdominales où nous l’avions d’abord si bien perçu. »
Il a noté que ce souffle pouvait offrir les caractères des divers souffles artériels; mais qu’il avait, quand il était franc et bien développé, une résonnance particulière propre à le distinguer, et remarquable surtout dans les cas où l'utérus contient une grande quantité de liquide; il a cru utile d'en fixer le siége, les causes , et de déterminer sa valeur dans le diagnostic de la grossesse.
Il commence par établir qu'une analogie si complète existe entre ce bruit et celui qu’accidentellement on entend chez quelques individus, soit dans le cœur, soit dans toute autre partie du système vasculaire, qu'on ne saurait en placer le siége ailleurs que dans les vaisseaux de l'utérus, ou dans ceux du placenta qui appartiennent à la mère ; puis
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il examine quels sont ses rapports avec la circulation du placenta, ou avec l'insertion de cet organe dans la cavité utérine.
rappelle que le placenta peuts insérer sur différents points de la surface utérine , mais que, le plus ordinairement, il se rapproche du fond de l'organe; que ses diamètres ont le plus souvent de 6 à 8 pouces; que la plupart de ses adhérences à la surface interne de la matrice se détruisent pendant l'expulsion du fœtus ; que son décollement se complète ordinairement aumoment où les dernières parties de l'enfant franchissent les organes génitaux; et il en conclut qu'il faudrait, pour que l'expression de souffle placentaire fût juste, que ce bruit se rencontrât le plus souvent près le fond de l'utérus, qu'il fût circonserit dans un espace semblable à celui qu’occupe le placenta, qu'il diminuât à mesure que les communications vasculaires se détruisent , et qu'il cessàt lorsque ces communications étaient entièrement supprimées; mais il déclare que ses recherches ne Font pas conduit à ce résultat. Le bruit de souffle s’est fait entendre nonseulement vers le fond de la matrice, mais aussi, très-souvent, sur la partie inférieure. Dans quelques eas, il s’étendait à toute la paroi abdominale antérieure, ou bien il existait très-distinctement en deux points très-éloignés lun de l'autre (l’une des régions latérales et le fond de l'organe, par exemple). Il a été perçu quelquefois après la sortie du fœtus, et même, dans certaines circonstances, après l'extraction ou l'expulsion du délivre : et, de tout cela, il conclut que le bruit de souffle a son siége dans le système vaseulaire des parois utérines , et que, s'il correspond quelquefois à l'insertion du placenta, cela dépend de ce que les vaisseaux acquièrent en ce point un développement considérable ; aussi, l'expression de souffle placentaire lui parait-
elle impropre et devoir ètre remplacée par celle de souffle utérin.
Le bruit qui résulte d’une varice anévrysmale est, de tous les bruits qui peuvent accidentellement se produire dans les vaisseaux d’un adulte, celui qui lui paraît avoir la plus grande ressemblance avec le souffle utérin , et il trouve dans la disposition vasculaire de l'utérus en état de gestation, les caractères anatomiques qui appartiennent aux anévrysmes variqueux. Dans les deux cas, il y a mélange du sang veineux et du sang artériel. |
La valeur de ce phénomène dans le diagnostic de la grossesse lui parait très-grande : il admet, jusqu’à ce que des faits aient démontré que des causes étrangères à la gestation, que des altérations pathologiques de l’utérus, par exemple , peuvent produire le même résultat , qu'il constitue un indice incontestable de la présence d’un produit de conception, indice d'autant plus valable, qu’en général il peut être constaté avant les battements du cœur; mais il ne saurait, comme ceux-ci, donner la certitude de la vie de l’enfant; car, sur trois femmes qui accouchèrent d'enfants putréfiés, le souffle utérin avait été très-facilement reconnu pendant le travail.
Voici maintenant les conclusions que M. Dubois croit pouvoir rigoureusement tirer de ses expériences :
1° Il est possible de reconnaitre , à l'aide de l’auscultation, les doubles battements du cœur du fœtus chez toutes les femmes en travail, pourvu que celui-ci soit vivant , que le sixième mois de la grossesse soit écoulé , que les membranes soient rompues et qu'une portion du liquide amniotique soit écoulé. Chez presque toutes, le souffle utérin peut être entendu, quand la recherche de ce bruit n’est pas faite pendant la contraction utérine qui la suspend lorsqu'elle est énergique et complète.
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2" Le fœtus peut être considéré comme mort toutes les fois que, dans les circonstances favorables que nous venons d'indiquer, les pulsations du cœur n’ont pu être reconnues aprés des recherches fort attentives et souvent répétées. La persistance du souffle utérin , dans ce cas, ne dément pas cette présomption.
3° Les mêmes résultats ne peuvent être obtenus de l’auscultation , pendant la grossesse après le sixième mois, ou pendant les premiers temps du travail avant la rupture des membranes. Cependant les explorations peuvent être infructueuses alors, dans la proportion de 10 à 195 pour les battements du cœur fœtal, mais dans une proportion moins favorable encore pour le souffle utérin.
4 L'application de l'oreille ou du stéthoscope peut presque toujours faire reconnaître les doubles battements et les pulsations avec souffle, entre le quatrième mois et demi de la gestation et la fin du sixième. Cependantles investigations demandent à être plus souvent répétées pour les battements du cœur. Il n’en est pas exactement de même pour le souffle utérin qui, souvent à cette époque, sert plus au diagnostic de la grossesse que les doubles battements euxmêmes.
5° Ce n’est qu'au quatrième mois et demi de la æestation que les pulsations du cœur du fœtus peuvent être distinctement reconnues; le souffle utérin peut l'être une ou deux semaines , à peu près, avant cette époque; ce phénomène serait donc le premier indice certain de la grossesse.
6° La force des doubles battements est généralement en rapport avec la vigueur et le développement du fœtus. Toutefois les exceptions à cet égard, sont extrémement nombreuses.
7° Les pulsations du cœur chez le fœtus se reproduisent ordinairement de 140 à 150 fois par minute; mais elles peu-
42 TRATEÉ vent offrir, chez plusieurs, des variations accidentelles dans leur intensité, et, chez presque tous, des variations notables, mais momentanées, dans leur rnythme.
8° Ce n’est pas la région dorsale du fœtus seulement, mais les diverses régions de la poitrine, et probablement quelques autres parties encore, qui transmettent l'impression des doubles battements. Cette circonstance, en rendant possible la perception des pulsations du cœur, dans quelque position que se trouve le fœtus , S'oppose cependant à ce que l'on puisse déterminer avee exactitude ses rapports réels avec la matrice et le bassin.
9° L’'auscultation, dans le cas de grossesse multiple, ne paraît devoir éclairer, ordinairement du moins, sur la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine, que pendant le travail et après la rupture de lune des poches membraneuses.
10° Le trouble de la circulation maternelle, quand il ne consiste qu’en une accélération du mouvement circulatoire, et les commotions morales qu'éprouve la mère, ne semblent pas influencer la circulation fœtale.
11° Les battements avec souffle n’ont pas leur siége dans les vaisseaux du placenta, mais dans l'appareil vasculaire de l'utérus; ils sont généralement plus forts vers les points correspondants à l'insertion du délivre, parce que le tissu vasculaire de lPutérus y est plus développé. Cependant le développement du tissu vasculaire n'étant pas exclusivement borné à cette dernière région, les battements avec souffle s'observent souvent sur des points de la matrice qui n'ont aucune connexion avec le placenta.
12° Enfin, le souffle utérin est tout à fait analogue au bruit de soufflet produit dans la varice anévrysmale, et trèsprobablement dans les tissus érectiles accidentels; qui offrent un bruissement an toucher. IL est déterminé par les mêmes
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causes, c'est-à-dire, sans doute, par le passage direct du sang artériel dans le système veineux, et par le mélange de colonnes liquides qui, au moment de leur rencontre , n'ont dans leur marche ni la même rapidité ni la même direction.
M. P. Dubois revient ensuite au mémoire de M. Bodson ; il fait observer que ses recherches confirment une partie de la proposition de son confrère, à savoir, que, chez toutes les femmes en travail, ou peut entendre les doubles battements ; mais elles ne démontrent pas aussi positivement que cela est admis par lui, que tout affaiblissement ou tout ralentissement des pulsations fœtales suit un indice de souffrance ou de danger pour l'enfant. Sans donner un démenti complet à l'opinion de M, Bodson, elles y apportent de notables restrictions.
Il admet cependant que, dans quelques circonstances rares, l’auscultation peut permettre d'observer et de suivre presque pas à pas les dérangements graves qu’apportent certains accidents du travail dans la circulation fœtale, et pour le prouver il cite le fait suivant que nous avons déjà promis de reproduire, parce qu'il offre de l'intérêt sous un autre point de vue. sr
Une femme à terme et en travail avait été apportée à la Maternité, à cause d’une hémorrhagie grave due à l’insertion du placenta sur l'orifice. Elle était très-affaiblie et singulièrement irritable. On la fit transporter dans une salle destinée aux accouchements difficiles; mais à peine se vitelle entourée d’éleves sages-femmes qu’elle se persuada que sa position était désespérée. Tout à coup elle s'anima et fut prise de mouvements désordonnés et presque convulsifs. Sa figure exprimait le désespoir et l'effroi. Après avoir fait éloigner les assistants, on pratiqua l’auscultation pour voir si cette vive commotion morale avait modifié la circulation fœtale. Les doubles battements furent entendus avec le degré de force qu'ils offrent en général, Ils existaient en deux
points assez éloignés l’un de l’autre et étaient un peu plus lents que dans l’état normal. Le pouls de la mère était alors petit et trés-régulier. La malade ayant obstinément refusé toute intervention de l’art, M. Dubois s’appliqua à suivre les mouvements du cœur du fœtus. fl sentit les mouvements devenir plus lents et plus faibles. Un mouvement brusque et considérable de l'enfant déplaça le stéthoscope. Dès ce moment, les doubles battements ne furent plus perceptibles.Une pulsation simple revenait à une, puis à deux secondes d'intervalle. Bientôt tout battement cessa. Le fœtus avait cessé de vivre.
Malgré tout ce qu’un pareil fait semble avoir de concluant, l'auteur se pose la question suivante : «En admettant que nous n’eussions éprouvé de la part de la mère aucune résistance, et que son intérêt à elle n’eût pas d’ailleurs commandé une prompte délivrance, aurions-nous dû, aurions-nous pu même, sans danger, attendre pour agir, les premières modifications bien notables apportées à la circulation fœtale ? »
Pour la résoudre, il se livre à des considérations physiologiques que nous croyons devoir reproduire presque textuellement, attendu que nous défendrons plus tard une opinion différente de celle qu’elles sont destinées à faire prévaloir. «Les phénomènes dont l’ensemble constitue la vie, phénomènes simples et en petit nombre dans les êtres organisés les plus inférieurs, sont très-nombreux au contraire et très-compliqués dans l’homme adulte. Dans les êtres les plus inférieurs, ces phénomèmes sont indépendants les uns des autres ; ils ne sont pas soumis à l'influence d’un organe spécial; la vie chez eux est en quelque sorte disséminée dans toutes les parties. Dans les êtres supérieurs, et dans l'homme en particulier, les principales fonctions dépendent les unes des autres: elles sont toutes régies par l'influence plus ou moins directe d’un organe essentiel : la vie, en un mot, est
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centralisée dans ces êtres. Mais, entre ces deux vies extrêmes, un esprit observateur peut saisir une foule de nuances. Le fœtus humain occupe, à beaucoup d’égards, un de ces degrés intermédiaires ; les actes de sa vie ne ressemblent pas à ceux de l’homme adulte, et les modifications accidentelles qu'ils subissent ne peuvent être jugées de la même manière.
Au terme de la gestation, la vie du fœtus humain se trouve presque entièrement concentrée dans les phénomènes importants de la circulation. C’est par elle que les matériaux de la nutrition sont pris, élaborés, assimilés à la substance de l'individu; c'est par elle que les éléments nuisibles sont rejetés; c’est par elle, en un mot, que la vie fœtale est essentiellement constituée. Le cœur et le système vasculaire du fœtus, trouvent-ils alors en eux-mêmes le principe de leur action? le puisent-ils dans les centres nerveux ganglionnaires ? La moelle spinale, enfin, en est-elle la source nécessaire? Ces questions n’ont été péremptoirement résolues ni pour l'adulte ni pour le fœtus ; mais ce qui est certain, c'est que, pendant la vie intra-utérine, la circulation est indépendante de toute influence cérébrale; qu’elle ne saurait, par conséquent, être modifiée, altérée, suspendue par les circonstances nombreuses qui peuvent porter le trouble ou la désorganisation dans le cerveau ; qu'elle n’est pas même influencée par la destruction partielle ou l'absence totale de cette partie si importante du système nerveux. Les preuves ne manquent pas à l'appui de cette assertion, car la nature nous en offre assez souvent d’incontestables. En effet, l'entretien de la vie intrautérine jusqu'au terme naturel de la gestation, ou presque jusqu'à cette époque, chez des fœtus dont le cerveau avait été profondément altéré par une grande accumulation de liquide, chez d’autres dont l’encéphale manquait en partie, chez d’autres enfin, chez lesquels cet organe manquait ‘en totalité, ne laissent aucun doute sur l'indépendance de la
circulation du fœtus à l'égard de l'influence cérébrale, Cependant la vie fœtale cesse en même temps que la gestation; les fonctions respiratoires et digestives, jusque là confondues dans la circulation, s’en séparent au moment de la naissance, et les organes qui leur sont destinés vont puiser le principe de leur action dans la portion de l’encéphale ou de la moelle épinière de laquelle partent les cordons nerveux qui les animent. Ils n’y trouvent pas ce principe, toutefois, quand le cerveau à été profondément altéré pendant la vie intra-utérine; ils l'y trouvent moins encore quand il manque en grande partie ou en totalité. Les actes respiratoires et digestifs ne s’exécutent pas dès lors, et la circulation, privée déjà de ses rapports antérieurs avec les organes maternels, privée surtout du secours indispensable des fonctions qui ne se Sont pas établies, s’affaiblit par degrés et s'éteint bientôt complétement.
Les altérations de l'encéphale, dont nous venons de parler, sont loin d’être les seules qui puissent entraver l’action cérébrale au moment de la naissance. Il. en est d’autres qui résultent des efforts mêmes que la nature emploie pour l'expulsion de l'enfant; celles-là méritent plus particulièrementnotre attention, parce qu'elles se rapportent essentiellement à l'objet actuel de notre étude. Lorsque les contractionsutérines s’exercent trop longtemps et trop immédiatement sur le corps du fœtus, lorsque le cordon se trouve exposé à une pression assez directe pour que la circulation y soit interrompue, lorsque enfin les contractions de l'organe expulseur compriment longtemps le tronc du fœtus, la tête ayant déjà franchi l’orifice utérin, et se trouvant par cela même seule soustraite à la compression, le résultat ordinaire de ces conditions fàcheuses, c'est l’afflux dans toutes les parties, mais vers le cerveau Surtout, d'un sang qui n’a pu subir dans le placenta les modifications nécessaires pour donner à cet organe les
