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facultés dont il aura besoin à la naissance, ou bien l’accumulation dans l'appareil vasculaire veineux cérébral d’une quantité desang assez considérable pour en distendre énormément les parois, et produire même des épanchements fâcheux: c’est constamment et uniquement par un de ces effets que les efforts du travail deviennent nuisibles ou même funestes à l'enfant qui doit naître.
Ces désordres, tant qu’ils n’intéressent que l’encéphale, c'est-à-dire un organe dont l'office ne doit commencer qu’après la naissance, ne sauraient influencer la circulation, mais ils compromettent les fonctions futures de cet important organe; il condamnent par avance les organes digestifs, et, ce qui est plus prochainement important, les organes respiratoires, à une mortelle inaction. »
Les considérations qui précèdent l'ont conduità admettre que la constatation de Ia circulation fœtale prouve seulement la persistance de la vie intra-utérine, et établit une simple présomption en faveur de la possibilité de la vie après la naissance. Ce n'est donc pas, selon lui, dans l’état de la circulation fœtale que l’accoucheur doit chercher des raisons pour agir ou pour attendre. A l'appui de cette manière de voir, il cite quatre faits dans lesquels l'intégrité de la circulation fœtale fut constatée jusqu’à la fin du travail, et qui se terminérent par la naissance d'enfants dont deux ne purent être ranimés, et dont les deux autres donnèrent de sérieuses inquiétudes.
Au travail si remarquable que nous venons de faire connaître, se trouvent annexées des réflexions nouvelles sugoérées à l’auteur par quelques observations critiques de ses collègues à l’Académie.
À M. Capuron, qui n’admet pas qu'on puisse entendre les battements du cœur fœtal dans le plus grand nombre des cas , M. P. Dubois répond que cela résulte évidemment de
45 TRAITÉE ses recherches. Il comprend, du reste, que l'exploration ne soit pas également fructueuse pour tout le monde, car il admet avec raison qu’il faut avoir acquis une habitude qu’on ne peut obtenir qu'après des essais très-multipliés ; que les difficultés sont d'autant plus grandes que la grossesse est moins avancée, et qu'il faut se tenir en garde contre la transmission de certains bruits qui ne sont pas le résultat des pulsations du cœur du fœtus. A l'appui de cette dernière assertion, il rapporte l’observation d’une femme qu'on pouvait croire enceinte et chez laquelle l’auscultation confirma momentanément cette opinion; mais bientôt on s’aperçut que les doubles battements qui avaient été entendus sur la partie inférieure et latérale gauche du ventre, et qui se renouvelaient de 128 à 130 fois par minute, étaient le résultat des contractions du cœur de la femme elle-même, contractions qui étaient d'autant plus fortes qu'on se rapprochait davantage de sa région précordiale , et qui s’affaiblissait, au contraire , à mesure qu'on descendait vers le détroit abdominal. Le pouls de cette femme battait exactement le même nombre de fois, et bientôt il fut facile de s'assurer que la orossesse n'existait pas. |
À M. Bouillaud , qui conteste sa théorie sur le siége et le mode de production du bruit de soufflet, il répond par de nouveaux développements sur la disposition du système vasculaire des parois utérines, qui, selon lui, rend parfaitement compte du phénomène. Quant à l'objection de M. Capuron, qui à combattu cette explication en disant qu'il eût été plus rationnel de chercher la cause de ce bruit dans la circulation du fœtus, il la regarde avec raison comme le résultat d'un instant d'oubli. Il suffit en effet, pour la réduire à néant, de songer à la différence de rhythme qui existe entre les battements avec souffle et les pulsations du cœur fœtal, qui peuvent cependant se compliquer quelquefois d'un
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souffle qui a une grande analogie avec celui qu'on observe dans certaines maladies du cœur.
Quelques années plus tard , le même auteur publia sur le même sujet, dans un dictionnaire de médecine , Un article où se trouvent reproduites la plupart des Opinions que nous venons de mentionner. Il y joignit quelques notions nouvelles qui n'avaient pas trouvé place dans son premier travail; nous les mentionnerons quand le moment sera venu.
En 1832, parut une dissertation de Winckel (1) dans laquelle l’auscultation est envisagée sous un nouveau point de vue. L'auteur cherche à démontrer son utilité comme moyen d'arriver à l'explication de la cause et du mécanisme des douleurs de l’enfantement. Après avoir rappelé les différentes Opinions qui ont été émises sur ce point, et fait voir combien peu elles sont fondées , il affirme que l’auscultation lui a été d’un grand secours pour éclairer cette question; il se fonde surtout sur les deux faits suivants qui résultent de ses observations. Les pulsations fœtales s'accélèrent beaucoup pendant le travail de l'accouchement, et principalement pendant les douleurs ; le souffle placentaire, au contraire, devient plus faible vers la fin de la gestation ; on peut à peine le percevoir peu de temps avant le début du travail et dans les intervalles qui séparent les douleurs: il cesse même complétement d'être entendu pendant toute la durée des contractions : d'où il conclut que la cause des douleurs de l’enfantement ne réside pas primitivement dans l'utérus, mais dans le fœtus lui-même ; il reconnait, du reste, les autres avantages qui ont été attribués à l’auscultation obstétricale.
Pendant qu’en France et en Allemagne on poursuivait l'étude de la nouvelle application de l’auscultation que MM. Mayor et de Kergaradec venaient de faire à la grossesse, ET PR RUE D NRA bn ape AU 1
(4) Disserlatio de parius dolorum natura : Berolini, 1832.
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l'Angleterre ne resta pas indifférente, et parmi les travaux qui ont paru sur la matière, un des plus importants, sans contredit, est celui qu'on doit au docteur Evory Kennedy (1), qui déjà, en 1830 (2), s'était occupé de la question. Comme il paraît peu connu parmi nous, si jen juge du moins par ce qu'on en a dit dans les ouvrages où l'on s'occupe de l'auscultation obstétricale, je crois utile d'en donner une analÿse complète. |
Après avoir rappelé dans combien de cas les signes ordinaires de la grossesse sont insuffisants, l'auteur anglais laisse entrevoir toute la valenr qu'offriront ceux fournis par l'auscultation, surtout en les combinant aux principaux symptômes qui dépendent des modifications qui se passent dans les organes de la génération. Sa conviction à cet égard est complète et repose sur un très-grand nombre de recherches qui lui appartiennent, où qui sont dues à plusieurs de ses confrères. Il commence par déclarer que la découverte des battements du cœur de l'enfant est due à M. Mayor, de Genève, et il rend justice à M. de Kergaradec, qui a reconnu ΀ premier le bruit de soufflet, et qui fit de l'auscultation obstétricale une étude plus complète et surtout plus féconde en applications que le premier médecin que je viens de nommer.
Iladmet qu'on puisse se servir de l'oreille nue ou de l'instrument imaginé par Laennec. Il trouve, selon les circonstances, des avantages et des inconvénients à chacun de ces moces d'auscultation. Toutefois il pense pouvoir établir, d'une manière générale, qu'on arrivera à des résultats plus satisfaisants en employant le procédé avec lequel on s'est le plus familiarisé. Cependant il donne la préférence au stéthoscope, lorsque Le bruit qu'on veut encendre n'existe que dans un
(t) Observat. on obstetric auscultation; Dublin, 1833. (2) The Dublin hosp. reports and communical, vol. * ; 1830.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. EE espace très-limité, ou lorsqu'il est masqué par quelque autre son assez intense pour produire de la confusion. Ceci est applicable surtout à la recherche des battements du cœur, et même de la pulsation avec souffle dans les premiers mois de la grossesse ; et comme d’ailleurs les braits qui sent perçus avec l'oreille nue le sont toujours avec le stéthoscope qui permet un examen plus décent pour la femme, et moins désagréable pour l'observateur, il conseille de s'habituer à l’auscultation médiate, à laquelle on pourra, dans certaines circonstances exceptionnelles, associer l’auscultation immédiate.
Il fait observer que bien longtemps avant qu'il eût employé lauscultation, il avait l'habitude, dans les cas douteux, d'appliquer l'une des joues sur le ventre des femmes, et que de cette façon il lui était plusieurs fois arrivé de percevoir les mouvements actifs du fœtus qui n'avaient pu être constatés par le palper abdominal. Il s'étonne que ce moyen, qui avait été conseillé depuis plusieurs années par Wrisberg, et dont Putilité lui parait incontestable, n'ait pas été plus généralement employé.
Quoique dans certains cas les doubles pulsations et le bruit de soufflet soient entendus à travers les vêtements, et la femme étant debout, il n'hésite pas à donner la préférence à la position horizontale, le ventre n'étant recouvert que par un simpie linge.
Il a constaté que le bruit de soufflet pouvait être percu quelque temps avant les puisations fœtales, qu’on le trouvait dans la plupart des cas, pourvu que la grossesse fût suffisamment avancée et dans des points fort différents du globe utérin. C’est tantôt un souffle simple, qui dans quelques circonstances à de l'analogie avec le bruit de scie ou de ràpe, tantôt il ressemble au roucoulement d’une tourterelle, ou au son d’une cornemuse, Chez certaines femmes, il parait être
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la combinaison de plusieurs de ces bruits et il se prolonge tellement, qu’il n’est pas séparé du souffle suivant par un silence complet.
L'époque de la grossesse ne lui a pas paru avoir de l’influence sur les variations précédemment indiquées ; mais il a noté que l'intensité augmentait avec le développement de l'utérus. Cest sur les régions latérales et vers le segment inférieur de l'organe gestateur qu’il l’a retrouvé le plus souvent. Il peut exister aussi vers le fond et quelquefois même sur tous les points du globe utérin.
Pour expliquer la cause et le siége de ce phénomène, il entre dans de longs détails sur la structure de la matrice et sur les changements que la grossesse lui fait subir ; il constate que les régions latérales, aussi bien que le point qui correspond au placenta, se vascularisent dans une proportion beaucoup plus grande que les autres parties , et il ne met pas en doute que ce ne soit dans les artères de cette région que le phénomène se produise ; il compare cette disposition vasculaire à celle que l’on observe dans l'anévrysme par anastomose. Plusieurs fois, soit par des autopsies, soit en introduisant la main dans l'utérus pour faire la délivrance , il s’est assuré que le bruit de soufflet observé pendant la vie correspondait à l’un ou à plusieurs des points qui offrent la plus grande vascularisation; il prouve d’ailleurs facilement que c’est bien dans le système artérielutérin qu’il en faut chercher l'origine. Quant au mode de production, la question ne lui paraît pas aussi facile à résoudre. Il rappelle l'opinion de Laennec, qui, pour les artères en général, le faisait dépendre d'un spasme; et celle de M. Corrigan , qui attribue le souffle de la grossesse au passage du sang d’un tube de calibre étroit, dans un tube de calibre plus considérable. La première ne lui paraît pas admissible, et iladopte complétement la seconde, qui lui semble en har-
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 53 monie parfaite avec ce qu'on sait de la structure de l'utérus pendant la grossesse.
Le docteur Kennedy fait observer que , lorsqu'on n’a pas une grande habitude de ce genre de recherches, on pourrait être induit en erreur par la présence d’autres bruits qui peuvent simuler ou masquer le souffle utérin. C'est ainsi que chez quelques femmes le murmure respiratoire se propage jusque vers les parois abdominales, et il peut en être de même du râle sonore ; mais il ajoute qu'il suffit d’être prévenu de ce fait pour qu'on ne puisse se tromper. En effet, le bruit respiratoire diffère essentiellement du bruit de soufflet pour quiconque à quelque habitude; ilest beaucoup moins fréquent, et, en le suivant de bas en haut, il ne sera pas possible de méconnaître qu'il a son siége dans la cavité thoracique, et qu'il correspond exactement aux mouvements de dilatation de la poitrine. Peut-être aussi, en faisant un examen très-superficiel, pourrait-on prendre pour le bruit de soufflet certains sons que produisent les gaz en circulant dans le tube intestinal ; ici encore, la plus légère attention doit faire éviter une semblable méprise.
Le bruit de souffle qui se produit accidentellement dans l'aorte abdominale ou dans ses principales divisions, pourrait, dit-il, facilement en imposer ; cependant avec de l'habitude, et en tenant compte de tous les autres symptômes, il sera le plus souvent possible d'établir un diagnostic certain. L’auteur étudie ensuite les conséquences qui découlent de la perception du bruit de soufflet. Pour lui, c'est un signe qui a une grande importance dans le diagnostic de la grossesse, et lorsqu'on le retrouve en même temps que les battements du cœur, il devient un signe certain; mais lorsqu'il ne peut pas être entendu , alors cependant qu'on constate les pulsations fœtales, on est autorisé à admettre que le placenta s’insère sur la région postérieure de l'utérus. Il n'a jamais constaté
54 TRAÎTÉ ce bruit avant le deuxième mois ; mais il l’a très-souvent rencontré après la dixième ou onzième semaine.
Il cite, en terminant ce qui est relatif à l’histoire de ce phénomène, plusieurs observations qui prouvent que le bruit de soufflet a fait reconnaitre plusieurs grossesses, à une époque où tous les autres symptômes laissaient encore de l'incertitude ; puis il s'occupe des doubles battements, et voici ce qu'il en dit.
Il n'y a pas à s'étonner de la facilité avec laquelle les battements du cœur de l'enfant sont ordinairement perçus à travérs les parois abdominales , le peu de développement de la cavité thoracique, la densité des poumons qui n’ont pas encore respiré, le volume du thymus, expliquent cette transmission, pourvu que les rapports de l'enfant avec les parois uférines soient convenables ; ces battements se font aussi sentir dans une étendue beaucoup plus considérable que chez l'adulte. Sur un enfant qui vient de naître, par exemple, on peut s'assurer qu'ils s’étendent jusqu'au bas de l’abdomen et vers les fesses, et en haut jusqu’à l’une et l’autre épaule; leur intensité est toujours plus forte cependant dans la résion où siége le cœur. Îls sont constitués par des pulsations doubles, ayant la plus grande analogie avec les battements du cœur de l'adulte; offrant cependant beaucoup moins de force et une fréquence beaucoup plus grande.
En effet, les doubles pulsations se rénouvellent ordinairement de 150 à 149 fois par minute : ce nombre peut être dépassé ; quelquefois aussi il peut être inférieur. Ces différences peuvent s’observer sur le même individu , et il n’est pas facile d'en donner toujours une explication satisfaisante. Les grands mouvements musculaires de l'enfant ont une inuence marquée sur l'accélération de sa circulation; il en est de même des contractions utériues qui ont une certaine intensité. Kennedy fait Jouer également un grand rôle
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 55
aux émotions morales , aux saignées abondantes, aux hémorrhagies et aux excitations nerveuses, de quelque nature qu'elles soient ; il pense que cette influence de la circulation maternelle sur celle de l’enfant s'exerce soit par voie sympathique, soit par les relations vasculaires.
Chez une femme qui était en proie à un violent accès de suffocation, et dont le pouls était monté à 140 pulsations par minute, il trouva que les battements du cœur de l’enfant, qui étaient faibles, se renouvelaient de 190 à 200 fois dans le même espace de temps.
Chez une autre femme en travail et atteinte d’une pleurésié aiguë avec gêne extrême de la respiration, le pouls s'étant élevé à 140 pulsations par minute, il reconnut que les doubles battements du cœur fœtal s'étaient beaucoup accélérés , car il en compta 180.
Dans deux ou trois cas, il a vu les doubles battements prendre un timbre comme métallique, ressemblant beaucoup au tintement de ce nom qu’on observe dans les empyèmes avec communication fistuleuse des poumons, et peut-être, ajoute-t-il, ce phénomène est-il dû à ce que ces pulsations ne nous arrivent qu'après avoir été transmises au cœcum distendu par de l'air ou des matières liquides. L’étendue sur laquelle le cœur de l'enfant se fait entendre est très-variabie ; le plus souvent il a trouvé les doubles pulsations sur une étendue de 3 ou 4 pouces carrés et vers la partie inférieure du ventre ; mais ils peuvent exister partout ailleurs ; il admet que la position du fœtus , ainsi que le développement variable de l'utérus, fassent changer la région où elles existent.
Il à constaté que l’intensité de ces battements allait croissant avec le développement de la grossesse, et quoique dans uü petit uombre de cas il les ait reconnus avant la fin du quatrième mois, il ne pense pas qu'on puisse, eu général, tes constater avant l'époque où les mouvements actifs sont
ordinairement perçus par la mère, et lorsque déjà, par conséquent, le fond de l'utérus a dépassé le détroit abdominal : il conseille une grande persévérance dans les recherches qui sont faites dans les premiers mois d’une grossesse , car il lui est souvent arrivé de ne rien saisir à un premier ou à un second examen, et de parfaitement distinguer le cœur de l'enfant quelques instants après ; il ajoute qu’on trouve dans la constatation des pulsations fœtales la preuveirrécusable d’une grossesse dont le diagnostic est quelquefois impossible, soit à cause du vague des autres signes, soit à cause de l'indocilité calculée de femmes qui ont intérêt à dissimuler ou à simulerune gestation. Plusieurs observationssont citéesen preuve de cette assertion ; ce n’est pas à dire cependant qu'il trouve dans leur absence, puisque la mort de l'enfant peut en rendre compte, la preuve que la femme n’est pas enceinte, mais c’est pour lui une forte présomption qui se change presque en certitude lorsqu'elle coïncide avec d’autres signes négatifs. Quoiqu'il soit assez difficile de confondre les doubles pulsations fœtales avec quelque autre bruit, Kennedy dit avoir vu des cas où l'erreur eût été possible ; il veut parler des battements transmis par l'aorte ou les artères iliaques de la mère, alors que la circulation de celle-ci a pris accidentellement une grande vitesse. Il rapporte une observation pour démontrer cette possibilité, et cependant il fait remarquer que les battements de l'artère, quelle que soit leur fréquence, sont simples, tandis que les mouvements du cœur de l’enfant produisent une double pulsation; mais il ajoute que l'embarras serait bien plus grand si les battements du cœur de la mère, accélérés par une cause quelconque, se faisaient entendre, comme il l'a vu plusieurs fois, jusque dans le bas de la région abdominale, et il conseille d'apporter une grande attention dans l'examen, toutes les fois que des battements doubles se feront sentir très-haut vers le fond de
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 57
l'utérus. En les comparant au pouls de la mère , on trouvera un isochronisme complet, s'ils dépendent des contractions de son cœur; il est très-probable , au contraire, qu'on constatera une différence s'ils ont leur siége dans le cœur fœtal ; de plus, en les suivant depuis l'utérus jusqu’à la région précordiale de la mère, on constatera que c’est en ce dernier lieu qu'ils ont leur plus grande intensité, qui existera, au contraire , dans un point de l'abdomen s'ils sont le résultat des contractions du cœur de l'enfant.
Il ajoute que les contractions des muscles abdominaux à aussi bien que celles de l'utérus, peuvent encore embarrasser l'observateur en produisant un bruit qu'il compare au roulement lointain d’une voiture ; et, pour obvier à cet inconvénient, il conseille de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement et d’ausculter dans l'intervalle des contractions utérines ; il recommande en même temps de placer le stéthoscope de manière qu'il n'appuie pas sur les artères temporales, dont les battements pourraient devenir une source d'erreur.
Enfin, après avoir rappelé les usages et la structure du cordon ombilical, il dit que les artères de cette tige vasculaire sont le siége de pulsations isochrones à celle du cœur de l'enfant, et que plusieurs fois il a pu les constater, soit avec l'oreille, soit même avec le doigt , à travers les parois abdominales ; il comprend surtout qu’elles deviennent sensibles lorsqu'une portion de ce cordon se trouve située entre la paroi antérieure de l'utérus et une partie saillante du corps de l’enfant, comme le dos, le bassin ou bien des membres ; mais il ne lui paraît pas facile d'expliquer pourquoi, dans certaines circonstances , ces pulsations se compliquent d'un bruit de soufflet parfaitement distinct de l’autre pulsation avec souffle dont il a déjà parlé. Ayant observé ce souffle, qu'il appelle son ombilical, dans deux cas d’hé-
58 FRAÏTÉ
morrhagie, il pensa que cét accident n'était pas étranger à sa production ; mais des faits nombreux vinrent lui prouver bientôt que cette explication n'était pas admissible, et, en définitive, il regarda comme la plus probable celle qu'il avait déjà invoquée pour le souffle utérin, à savoir, le passage du sang à travers un rétrécissement artériel.
L'auteur rapporte, en terminant, trois observations destinées à corroborer les opinions précédemment émises sur le son ombilical.
Je crois en avoir assez dit sur le travail de Kennedy pour montrer avec quel soin ce médecin a étudié lauscultation appliquée à la grossesse. On lui doit la découverte du bruit ombilicat que nous n'avons pas trouvé indiqué dans les travaux antérieurs.
Les plus importantes recherches qui aient été publiées en Allemagne sur le sujet qui nous occupesont dues à Hohl ()et à H.-F. Kilian (2) Le premier a consacré un volume de 314 pagès à l'étude de l’auscultation obstétricale. Le second, quoique beaucoup plus court, est presque aussi complet : il ne faut pas oublier, toutefois, que les recherches de Hohl ont précédé celles de Kilian. Les ouvrages de ces deux auteurs ayant été publiés en allemand, je n'ai pu moi-même en faire l'analyse, et j'emprunte ce qui va suivre à une revue (3) médicale publiée en Angleterre.
Les deux professeurs allemands ont d’abord fait un historique de Fauscultation appliquée à l'obstétrique. Hohl a éonsacré cinquante pages à cette première partie de son travail, qui peut être considérée comme assez complète ;
(1) Die geburishüljliche Exploration : Das Hôren; 1 vol. in-8°, Jaauar 1833, pp. 314; Halle.
(2) Die operaltive Geburtshülfe ; Bonn, 1534. 3) The Brilish and foreign medical review , n° {, January f836.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE, 59 Kilian, toujours beaucoup plus concis, a résumé le méme sujet en deux pages. Il attribue tout le mérite de cette importante découverte à Lejumeau de Kergaradec, et ne tient, pour ainsi dire, aucun compte de ce fait, cependant bien établi, ce me semble, que les pulsations du cœur fœtal avaient été perçues pendant la grossesse par M. Mayor, de Genève.
Hohl établit que lauscultation médiate est de beaucoup préférable à l’auscultation immédiate. Il pense que le stéthoscope permet de recueillir des sons plus clairs, plus distincts et moins faciles à confondre avec le bruit des artères qui se trouvent dans le voisinage de l'oreille. I donne le dessin et la description de l'instrument dont il a l'habitude de se servir (fig. 2).
fret 2e
Ge stéthoscope se compose de deux pièces, la partie auri-
culaire et le tube. La première (B)est un disque concave de 2 pouces de diamètre ; sa profondeur, qui s’accroit graduellement vers le centre, est , en ce point, d'environ un sixième de pouce. Au milieu est un petit tube conique (A) d’un quart de pouce de long, destiné à pénétrer dans le conduit extérieur de l'oreille et à le fermer. Sur la surface convexe du disque est un goulot dans lequel s'engage l'extrémité du tube (C. Le tube a 9 pouces de long, et est fait en entonnoir, de manière qu'à sa petite extrémité, il présente un diamètre de trois huitièmes de pouce, tandis qu'à la grande, le diamètre est de 2 pouces. Un bord arrondi (D), destiné à rendre la pression moins douloureuse, termine cette dernière partie.
Hobhl ne veut pas que, pendant l’auscultation, on ferme l'oreille qui n’est pas appliquée sur l'instrument, cette manœuvre produisant un bourdonnement qui nuit d'une manière notable à la perception des bruits que l’on recherche. IL préfère aussi, pour l’examen à faire , que la femme soit placée dans une position horizontale. Selon lui, hors l’état de grossesse, on n'entend , en général, que le bruit des gaz intestinaux, et, dans quelques points, surtout à l'hypochondre droit et dans la région iliaque gauche, un battement isochrone au pouls de la femme. Aucun changement ne survient, sous ce rapport, pendant la menstruation , et jamais, dans ce cas, il n’a réussi à constater le plus léger bruit qui vint de l'utérus.
Chez les femmes récemment accouchées, surtout lorsque l'utérus était mou et incomplétement rétracté, ila entendu, en plaçant le stéthoscope sur divers points, un murmure éloigné ressemblant beaucoup au souffle placentaire, toutefois beaucoup plus faible. Lorsque utérus est fortement contracté, au contraire , en le pressant avec l'instrument , il a reconnu une pulsation profonde , imprimant une impulsion légère,
mais distincte, et il en place le siége dans l'aorte comprimée. Il ajoute qu'il est facile d'éviter ce bruit en plaçant le stéthoscope sur la région latérale de la matrice, ou en exercant une pression modérée.
Pendant la première heure qui suit la délivrance, alors que l’utérus est fortement rétracté, le bruit qui se passe dans cet organe est à peine appréciable ou n'existe pas du tout. Il reparait plus large, au contraire, à mesure que le sang remplit de nouveau les parois spongieuses de la matrice , et peut durer de cinq à sept jours. Hohl observe encore que le bruit de souffle devient beaucoup plus intense pendant les dernières douleurs de l’enfantement.
Voici ce que dit Kilian des résultats de l’auscultation pratiquée pendant la grossesse.
Si l’on ausculte les différentes parties d’un abdomen développé par un produit de conception, on perçoit deux sortes de pulsations bien distinctes l’une de l'autre : premièrement, dans la région moyenne de l'utérus, un peu sur le côté, et généralement à gauche, des pulsations doubles qui se succèdent avec une grande rapidité. En second lieu, dans les différents points de l'organe, mais plus particulièrement à gau che et vers le fond, des pulsations simples accompagnées d'un murmure particulier. Les premières sont dues aux contractions du cœur fœtal ; les secondes se produisent dans les vaisseaux des parois utérines,.
Les pulsations fœtales sont entendues plus distinctement après l'écoulement du liquide amniotique que pendant l'intégrité des membranes. Pour le professeur de Bonn, cependant, la présence de l’eau de l’amnios n'apporte pas un obstacle invincible, pourvu que le stéthoscope soit placé à gauche. Mais il admet que, par suite des mouvements du fœtus ou de la mère, la quantité d’eau qui s’interpose entre celui-ci et les parois utérines peut varier, et que cela explique pour-
quoi les doubles battements sont quelquefois très-forts, et pourquoi, dans d’autres cas au contraire, ils sont tellement faibles qu’on a de la peine à les distinguer. Pour faire disparaîitre ces variations, il conseille de déprimer avec le stéthoscope les parois abdominales, de manière à les rapprocher autant que possible du corps de l'enfant. Le nombre de ces pulsations est de 140 à 150 par minute, et l’âge du fætus ne parait avoir aucune influence sur lui. C’est entre ja dix-huitième et la vingtième semaine que la circulation de l'enfant commence à être entendue, et encore alors n'est-ce pas sans de grandes difficultés. Il est vrai cependänt que, dans quelques cas et sans cause appréciable, le nombre de ces battements augmente d'une manière considérable , et qu'en même temps leur force diminue de facon à devenir quelquefois imperceptibles.
Le point de l'abdomen sur lequel on les entend n'est pas très-limité, Îls occupent, en général, une étendue de quatre travers de doigt, et dans certams cas, une plus considérable encore. Au reste, cette étendue est moindre quand l'utérus renferme peu de liquide, ou quand celui-ci s’est en partie écoulé après la rupture des membranes. Il est vrai qu'alors le bruit gagne en intensité ce qu’il perd en étendue.
De son côté, Hohl a observé que, chez certaines femmes, pendant des heures entières , les doubles puisations tombaient à 106 ou à 108, tandis que, quelques instants avant, elles se renouvelaient de 148 à 154 fois par minute , nombre qu'elles reprenaient d’ailleurs bientôt.
Le second bruit, celui qui a son siége dans les parois utérines développées par un produit de conception, est beaucoup plus facile à découvrir par l'auscultation. L'auteur n'admet pas qu’on puisse en placer le siége dans la circulation placentaire où dans l'aorte, il se rattache à l’opmnion de M. le professeur P. Dubois, en le rapportant à l'appareil vascu-
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laire utérin. Il peut être rencontré sur différents points de la paroi antérieure de le matrice, mais il est surtout facile à constater dans les régions où les vaisseaux ont acquis un orand développement (c’est-à-dire vers le ford et sur les côtés), sans qu'il se trouve nécessairement en rapport avec le point où s’insère le placenta. Chez certaines femmes, et surtout chez les multipares, ce bruit peut exister partout, aussi bien sur le segment inférieur de l'utérus que vers le fond de cet organe. On le constate encore dans les cas où le fœtus a cessé de vivre,et quelques instants après la délivrance. Mais il n'apparait jamais avant le quatrième mois de la grossesse.
Le professeur de Halle ne pense pas qu'on puisse entendre les battements du cœur avant le commencement du cinquième mois, et encore, alors, faut-il faire l'examen avec le plus grand soin. Il a consacré un très-long chapitre aux relations qui peuvent exister entre les pulsations fœtales et le pouls de la mère. Il établit, par une série de faits, que les premières sont tout à fait indépendantes de la circulation maternelle. Ses recherches ont été nombreuses et variées ; il a examiné pendant que les femmes étaient assises, couchées ou debout ; il a même pratiqué l’auscultation pendant le sommeil de quelques-unes, et il regrette que l’occasion ne lui ait pas été donnée de constater si les songes produisent quelque modification; les passions etles affections de l'âme, lesliqueurs spiritueuses et d’autres excitants de la mère lui ont paru sans action sur le cœur fœtal. Dans des cas de petite vérole, il a vu les doubles battements rester sans variation jusqu’au moment de l'apparition des pustules, époque où ils cessaient promptement de se faire entendre. Dans un cas très-grave d'hémorrhagie scorbutique, avec saignement des gencives et urme sanguinolente, les battements du cœur cessèrent d'exister, lorsque la peau offrit des traces de l'affection gé-
nérale. Dans les cas peu sérieux de choléra asiatique, ils ne furent pas modifiés; mais lorsque la maladie se montrait avec un caractère plus grave, et que le pouls de la mère disparaissait à l'artère radiale, les contractions du cœur de l'enfant devenaient beaucoup plus précipitées et s’arrétaien bientôt. |
Hohl a eu l’occasion d’ausculter deux femmes chez lesquelles la menstruation persista pendant la grossesse, jusqu'à la fin du cinquième mois chez l’une, et jusqu’à la fin du septième chez l’autre. L'écoulement sanguin était modéré dans les deux cas, mais parfaitement régulier quant à son apparition. Le pouls fœtal ne présenta aucün changement dans ces circonstances, quoique la circulation générale des femmes fût singulièrement accélérée à chacune de ces menstruations insolites.
Le travail de l’enfantement apporte de nombreuses modifications dans les bruits que l’auscultation permet de découvrir. Celui qui résulte de la circulation utérine est surtout profondément changé pendant la contraction , à tel point que la constatation de ces modifications suffit pour caractériser l'existence d’une douleur, alors même que la femme chercherait à la dissimuler, et à préciser l'instant où commence la contraction avant que la patiente en ait la conscience. Au moment ou l'utérus se resserre, on entend tout à coup, selon Hohl, un bruit sec et de courte durée qu'il rapporte au liquide amniotique agité par des mouvements brusques du fœtus, qui semble deviner l'apparition d’une contraction. Au même instant, tous les bruits qui résultent de la circulation utérine augmentent d'intensité, on en perçoit qui jusque-là n'avaient pas existé. Ilcompare ces bruits au son que produit une pierre lorsqu’elle est lancée obliquement sur une longue surface de glace et qu’elle fait entendre un bruit court et aigre, chaque fois qu’elle la frappe. Dès que la dou-
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leur a atteint son maximum d'intensité et commence graduellement à disparaître, les pulsations utérines reviennent petit à petit à leur type premier.
Ni l’élevation du pouls, ni l'augmentation de chaleur qu'on observe chez la femme pendant le travail de l'enfantement, n'ont d'influence sur le cœur fœtal. "rh |
Pour l’auteur qui nous occupe, le bruit de souffle n’est entendu que dans la région de l'utérus où s'insère le" placenta et ne dépasse pas la circonférence de cet organe.
Un assez long chapitre de son ouvrage est destiné à prouver que les doubles battements viennent du cœur fœtal. Comme Haus, il ne pense pas qu'il soit possible de percevoir les pulsations du cordon ombilical. Le huitième et dernier est consacré à l'application de l’auscultation à la pratique des accouchements. Il est d'abord question du diagnostic de la grossesse. [l passe en revue la plupart des signes ordinaires, cite quelques cas intéressants de grossesses douteuses, dont le diagnostic n'a été définitivement éclairé que par l’auscultation.
Il accorde peu d'importance à ce moyen pour le diagnostic des grossesses multiples. Ce n’est pas qu'on puisse douter de l'existence de deux enfants, lorsqu'une double pulsation est entendue en deux points bien distincts; mais les circonstances favorables à cette double perception manquent souvent ; l'un des enfants peut être mort ou placé hors de la portée du stéthoscope.
Il ne pense pas que l’examen Stéthoscopique puisse être de quelque utilité dans les grossesses extra-utérines.
Pour déterminer la situation de l'enfant dans la matrice, Hohl admet qu’on peut y parvenir avec assez d’exactitude. Les battements du cœur, entendus vers le côté gauche du ventre, indiquent que l’occiput est dirigé vers le trou ovalaire gauche (en admettant une présentation de la tête) ;
lorsqu'au contraire ils existent à droite, cela coincide avec une troisième position qui tend à se transformer enseconde. Il suppose également que le placenta est toujours adhérent à la région de l'utérus qui se trouve en rapport avec le plan antérieur du fœtus, de telle sorte que le bruit de souffle et les battements du cœur se trouveraient toujours dans des points diamétralement opposés.
Mais de tous les signes qui annoncent la mort du fœtus dans la cavité utérine, il n’en est pas qui ait plus de valeur que celui qui est fourni par l'auscultation, quoiqu'il soit purement négatif. Pour qu’il mérite une entière confiance, il faut que l'examen ait été complet et pratiqué par une personne suffisamment exercée. |
Enfin , le professeur Hohl a également admis que l’auscultation pouvait servir à éclairer quelques points relatifs aux maladies de l'œuf. Ainsi, quand, pendant le travail, le souffle avait été remarquable par un son aigu et retentissant, il a trouvé dans le placenta des dépôts de phosphate calcaire. Dans des cas où la femme avait accusé pendant la grossesse une douleur brûlante dans un point de l'utérus, et où il avait constaté un souffle avec un caractère anormal, il a rencontré le placenta hypertrophié ou altéré d’une autre façon. Il fait également intervenir l'auscultation pour le diagnostic des inflammations de l'amnios. Mais les idées qu'il émet à cet égard sont au moins un peu hasardées.
Newman-Sherwood prit l'auscultation obstétricale pour sujet de sa dissertation inaugurale (1). Ge travail, écrit en latin , se trouve divisé en deux parties : la première, purement historique, est loin d'être complète. Du reste, l’auteur lui-même a soin de déclarer qu’ ‘il s'est seulement proposé de rappeler les travaux les plus importants de ses devanciers.
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(1) De Auscultatione obstetricia ; Halæ, 1834.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE G7 Dans la seconde , qu'il appelle partie théorique , il fait observer en commencant qu'il n'a pas la prétention de beaucoup étendre les limites de la science, et que ses efforts tendront seulement à confirmer ou à réfuter les propositions émises par d'autres, et à faire prévaloir une ou deux opinions qui lui sont personnelles. Trois chapitres sont CONSacrés à l'étude de lauscultation appliquée à l’art obstétrical,
Dans le premier, il rappelle qu'il faut s'être longtemps exercé,et avoir acquis une grande habitude, pour tirer tout le parti possible de ce nouveau mode d'exploration: il veut que la femme soit couchée sur le dos, placée dans une pièce où règne le calme le plus parfait, et qu'on ne laisse sur son ventre qu'un vêtement très- -peu épais. Pour lui, malgré les opinions contraires , et quoiqu'il accorde que l'habitude de tel ou tel procédé soit pour beaucoup dans les résultats obtenus, il préfère l’auscultation médiate à l’auscultation immédiate ; il fonde son opinion sur ce que, avec l'oreille nue, On ne S'isole pas aussi bien des autres bruits, et, en particulier, de ceux qui ont leur siége dans le tube intestinal ; l'emploi du stéthoscope répugne d'ailleurs beaucoup moins aux femmes. C'est le stéthoscope ordinaire qui lui parait le meilleur; il désire seulement que son extrémité inférieure soit arrondie et pourvue d'un petit rebord qui en rende l'application moins désagréable aux femmes ; il conseille aussi de } appliquer, sans lincliner, sur la paroi abdominale.
Dans le deuxième chapitre, il étudie quels sont les bruits qu'on peut percevoir en auscultant le ventre d’une femme enceinte, et il donne son opinion sur leur siége, leur manière re et leurs causes. Ainsi, il admet que deux bruits se font entendre sur D des femmes qui sont grosses : l’un est représenté par une pulsation simple, forte et accompagnée d'un souffle tantôt sonore, tantôt sibilant et parfaitement isochrone au pouls de la mère; l'autre est
caractérisé par une double pulsation de courte durée, d’une grande fréquence, et qui a quelque analogie avec le tic tac d’une montre. Le siége de la pulsation avec souffle est extrémement variable ; il l'a percue sur toutes les régions du ventre, et quelquefois sur deux points très-éloignés l’un de l'autre. fl l’a trouvée tantôt forte, tantôt faible, quoique le pouls de la femme ne changeât pas; mais sa fréquence a toujours été en rapport parfait avec ce dernier.
Quant à la double pulsation , il l'a constatée, dans le plus grand nombre des cas, sur le côté gauche du ventre, s’étendant jusque sur la ligne blanche et l’ombilic, rarement vers le fond de l'utérus, ou sur deux points très-éloignés lun de l’autre; il lui est arrivé quelquefois de ne pas la trouver malgré les recherches les plus attentives. Il a noté qu'il était excessivement rare qu’elle ne se répétât pas 120 fois par minute, et les nombres 132, 140, 148 et 160 lui ont paru les plus fréquents. Les occasions d'observer des femmes peu avancées dans leur grossesse n’ont pas été nombreuses pour lui : aussi n’a-t-il jamais entendu la pulsation avec souffle avant le quatrième mois, et les doubles battements avant le cinquième. Il s’est assuré que ces derniers devenaient de plus en plus forts à mesure que la grossesse approchait de son terme , que les douleurs de l’enfantement en diminuaient l'intensité , en même temps qu'elles en augmentaient la fréquence; que de son côté le bruit de souffle était plus intense au terme de la gestation, qu'il était encore facile à entendre pendant le travail, et que, pendant les douleurs, il devenait beaucoup plus obscur, et se transformait, pour ainsi dire, en un simple murmure qui n’offrait plus rien d’une pulsation.
L'origine des doubles pulsations ne lui paraît pas pouvoir être contestée : c'est le cœur fœtal qui en est le siége; mais il n'en est pas de même du bruit de soufflet. Il rappelle
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et discute les différentes opinions qui ont été émises à ce sujet , et il adopte celle des auteurs qui le font dépendre de la circulation du sang dans les vaisseaux utérins. 1] lui parait tout naturel qu’on l’entende le plus souvent dans le point qui correspond au placenta, parce que là, la circulation possède une intensité toute particulière ; mais il est également très-commun de le constater sur des régions qui sont tout à fait étrangères à cet organe.
Dans le troisième et dernier chapitre, il est fait mention des applications heureuses qu’on peut faire à l'art obstétrical, des résultats fournis par l’auscultation. Après avoir rappelé dans combien de cas on est embarrassé pour constater l'existence de la grossesse , il déclare que l'audition de l’un ou l’autre des deux bruits lève toute incertitude ; il ajoute que l’auscultation ne sert pas seulement à’ éclairer le diagnostic des grossesses simples, elle peut encore faire reconnaître les grossesses doubles ou multiples. Deux observations destinées à prouver cette dernière assertion sont rapportées avec détail.
Dans l’une, il s’agit d’une femme dont la grossesse touchait à sa fin, et qui était remarquable par le développement du ventre et par sa tension qui était telle, qu’il était impossible de distinguer avec la main les différentes parties de l'enfant ; elle disait sentir des mouvements dans les deux côtés de l'utérus. L’auscultation fit entendre les battements du cœur et la pulsation utérine sur la région gauche et inférieure du ventre; ces deux bruits existaient aussi très-distinctement sur la région droite et supérieure ; ils manquaient entièrement sur la région médiane. Ces deux pulsations fœtales n'étaient pas isochrones : l’une se renouvelait 128 fois par minute, et l’autre 136 fois. Cette différence. fut constatée un très-grand nombre de fois, et on soupçonna une grossesse double. L'événement justifia ce diagnostic : cette femme accour-
al TRAÎTÉ cha de deux enfants, dont l’un se présenta par la téteet l’autre par le pelvis; il y avait deux placentas parfaitement distincts.
Däns la seconde, il est question d’une femme également arrivée très-près de son terme, et chez laquelle, à part un développement assez grand du ventre, on ne trouvait aucun des signes ordinaires qui font présumer une grossesse double ; ais l'auscultätion fit reconnaître deux pulsations fœtales : l'une en bas et à gauche du ventre, qui se renouvelait 128 fois par minute ; l’autre, en haut et à droite, qui battait 140 fois dans le même espace de temps. Le bruit de soufflet W'existait que dans un point très-saillant, voisin de celui où se faisait entendre l’une des doubles pulsations. Dès lors, on diagnostiqua la présence de deux fœtus, dont l’un s’engagerait par l'extrémité pelvienne, et c’est en effet ce qui arriva. Comme dans le cas précédent , il y avait deux placentas parfaitement séparés.
Relativement aux avantages qui peuvent résulter de l’auscultation pour l'appréciation de la situation du fœtus dans la cavité utérine, Newman-Sherwood dit avoir constaté que le point où s'entendaient le mieux les doubles pulsations correspondait à la région dorsale du fœtus; à gauche, par conséquent, dans la première et dans la quatrième position de la tête, à droite, au contraire, dans la seeonde et la troisième; mais il admet que cette règle souffre de très-nombreuses exceptions.
L’élévation plus où moins ntdde des doubles battements lui paraît pouvoir servir à distinguer les présentations de la tête de celles de l'extrémité pelvienne, et il ajoute qu'on sera conduit à soupconner une situation anormale du fœtus lorsque les battements de son cœur se feront sentir dans une région inaccoutumée. C'est ainsi que dans un cas, il a pu reconnaitre une présentation de l'épaule que le toucher ne permettait pas encore d'apprécier.
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Il ne suppose pas qu'on puisse contester la valeur de l’auscultation, quand il s’agit d'établir si l’enfant est mort ou vivant. L'absence des doubles battements, jointe à l’affaiblissement de la pulsation utérine, lui donne la certitude de la mort de l'enfant, Surtout quand le bruit du cœur avait été entendu peu de temps avant.
Il rappelle aussi tout ce que les auteurs, et Hohl en particulier, ont attaché d'importance à ce nouveau mode d’investigation pour juger de l'opportunité de certaines opérations obstétricales; lui-même a puisé de précieuses indications dans des cas de version et d'application de forceps. Le lieu occupé par les doubles battements indique avec quelle main it convient de pratiquer la version, alors que le toucher est resté impuissant. Lorsqu'une application de forceps est décidée, on trouve encore, selon lui, dans la force ou l’affaiblissement des battements du cœur fœtal, une indication qui permet de temporiser ou qui impose une prompte intervention.
M. le professeur Velpeau a consacré, dans son traité d’accouchements({), un assez long article à l'auscultation obstétricale. 1] traite d’abord du bruit de souffle, qu'il ditêtre $em= blable à celui que font entendre les contractions musculaires, ou quelques points du système artériel dans certaines circonstances. Il ne l’a rencontré que dans la seconde moitié de la orossesse, et encore, alors, l’a-t-il vu manquer sur un bon nombre de sujets. Il pense qu’il peut exister sans grossesse, el il rapporte le fait suivant à l’appui de cette opinion : «Une femme âgée de trente et quelques années fut admise à l'hôpital Saint-Antoine, en 1829. Le bruit de souffle s’entendait chez elle avec la plus grande facilité. M. Rayer, qui s’en était
(4) Traité complet de l’art des accouchements, 2° édit.; Paris, 1835, t. 1, p. 197.
assuré plusieurs fois, me pria de l’examiner; je reconnus sans peine ce qui m'avait été annoncé : par l’hypogastre, on aurait dit une matrice en état de gestation ; par les organes génitaux, on trouvait une portion de sphère engagée dans un détroit, et quenous primes pour un polype. Cette malade étant morte plusieurs mois après, par suite du développement de ses tumeurs, une dissection attentive nous permit de constater que les deux masses fibreuses dont elle était affectée n'avaient aucune continuité, soit de tissu, soit de circulation, avec la matrice, et que, par conséquent, le bruit de soufflet peut exister sans grossesse et sans développement marqué du Système vasculaire de l'utérus. Peut-être, cependant, ajoute l’auteur, différait-il ici du véritable bruit de soufflet. »
Après avoir passé en revue et repoussé différentes opinions émises relativement au siége et au mode de production de ce phénomène, il se trouve conduit à le rapporter aux vaisseaux du bassin subissant une certaine compression; toutefois, il se demande si on ne pourrait pas faire intervenir concurremment les vaisseaux qui parcourent les parois utérines. Il pense que, de cette manière, on serait plus en mesure d’expliquer toutes les variétés, toutes les modifications que peut présenter le bruit de souffle.
M. Velpeau n’admet pas qu’on puisse confondre les doubles battements avec aucun autre bruit. Il en fixe le nombre de 120 à 150 par minute; il l’a trouvé d'autant plus fort que le fœtus était plus développé, et ne le croit guère appréciable qu'après le quatrième mois. Il constate que de nombreuses circonstances peuvent faire varier son intensité, et qu’on ne le perçoit jamais mieux que dans les cas où un des points de la région thoracique correspond à l’une des régions de la moitié antérieure de l'utérus. Il l’a bien rarement vu manquer, quand il a pu le chercher avec tout le soin convenable.
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Il indique, du reste, que le lieu où il se fait entendre doit varier selon la situation du fœtus. Il pense que l’auscultation peut être pratiquée, la femme étant couchée, et même debout :si la grossesse estavancée, et malgré l'opinion de quelques auteurs , il donne la préférence au stéthoscope, qui permet de recueillir un son plus net et plus intense, et parce que, d'ailleurs, on peut le porter sur presque tous les points de la surface utérine. Il ne regarde pas les battements du cœur comme un moyen propre à faire déterminer la position du fœtus, ou à faire apprécier, dans les cas graves, s’il convient d'agir ou de temporiser. «Qui n’a vu, dit-il, le cœur battre une où deux heures chez des nouveau-nés qu'on s’efforcait de rappeler à la vie par l’insufflation pulmonaire , et quin’en sont pas moins morts sans pouvoir respirer ? Tant de causes, d'ailleurs, peuvent faire varier ce bruit, qu'on s'exposerait à tomber dans de fâcheuses erreurs, en le prenant pour guide dans les cas sérieux. »
L'existence simultanée des doubles battements sur deux points opposés de l'abdomen est pour lui la preuve certaine de la présence de deux enfants dans la cavité utérine. Ce bruit caractérise une grossesse extra-utérine, quand on le rencontre chez une femme dont l'utérus est peu développé. Mais son absence ne prouve pas qu'il n'y ait pas gestation, ou que la vie du fœtus ait cessé d'exister. Il termine en rappelant les conclusions pratiques auxquelles Hohl est arrivé dans son ouvrage, et en faisant remarquer combien elles différent de celles qu'il vient de poser lui-même.
Dans le cours de la même année, parut la deuxième édition de l'ouvrage de Hatin (1). Le bruit de soufflet y est désigné sous le nom de battements placentaires. Ce signe lui semble avoir beaucoup moins d'importance, depuis qu'on a reconnu
(1) Cours complet d'accouchements, etc., 2° édit.; Paris, 1835.
qu'on pouvait percevoir un souffle tout à fait semblable dans des conditions étrangères à l’état de gestation. Il rappelle que M. Bouillaud a retrouvé ce phénomène sur des femmes qui n'avaient qu'uñ engorgement plus ou moins considérable de l’un des ovaires, et il cite Le fait que M. Bricheteau a consigné dans sa Clinique médicale de l'hôpital Necker. C'est là tout ce qu'il dit du bruit de soufflet. Nous allons voir qu'il ne s'étend pas beaucoup plus sur ce qui concerne les pulsations fœtales. |
Il trouve qu'on a eu raison de les comparer au tictac d’une montre placée sousle traversin d'un lit; il n’admet pas qu'on puisse les entendre avant le milieu de la grossesse, et encore faut-il que l'enfant se trouve dans certaines conditions favorables, que son dos soit dirigé vers l’un des points de la moitié antérieure du bassin, par exemple.
[ reconnait qu'on peut explorer, la femme étant debout ou couchée; mais, pour lui , il préfère qu'elle soit debout, et il veut qu'on se serve de l'oreille immédiatement appliquée sur le ventre, à moins qu’on n'ait une grande habitude du stéthoscope. Il dit avoir employé quelquefois avec avantage le métroscope de M. Nauche, sans indiquer les conditions dans lesquelles $e trouvaient les femmes qu'il explorait ainsi. Enfin, il cite l'opinion de M. Bodson; mais comme il ne la fait suivre d'aucun commentaire , on serait fort embarrassé de savoir s’il l'adopte ou s’il lui est opposé.
Plus loin , en traitant des grossesses composées , il pense que l'auscultation pourra, dans certains cas, fournir des données plus positives, et qu'on aurait la certitude de la présence de plusieurs enfants, si les pulsations fœtales se faisaient entendre dans des points distincts et bien différents.
L'année suivante, malgré les travaux importants qui avaient déjà paru sur l’auscultation obstétricale, madame Boi-
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 19
vin (1), dans la quatrième édition de son mémorial d’accouchements, dit à peine quelques mots de cette intéressante question. En parlant des fonctions du placenta, elle observe qu'on à cru entendre un souffle pläcentaire, mais que, pour son compte, quoique très-attentive, elle n’a jamais perçu distinctement ce bruit, ou, quand elle à entendu quelque chose d’analogue, elle l'a attribué, tantôt à la respiration de la mère ou à la sienne, tantôt aux battements des artères qui entourent l'utérus. Elle rappelle néanmoins les expériences de M. P. Dubois, qui auraient conduit cet habile observateur à faire résider ce bruit de souffle dans la circulation tumultueuse des sinus veineux de l'utérus.
Plus loin, dans ce qui est relatif à la grossesse composée, après avoir dit combien sont trompeurs les signes qui ont été donnés comme caractérisant les grossesses gémellaires , elle ajoute que l’auscultation, même pratiquée par des expérimentateurs aussi habiles que consciencieux, n’a pas encore résolu la question. |
En 1836, M. le professeur P. Dubois reproduisit, à l’article Grossesse du Dictionnaire de médecine (2), les opinions que déjà nous avons eu occasion de faire connaître, en rendant compte de son rapport sur le travail dé M. Bodson. Il y joignit quelques considérations sur la manière de pratiquer l'auscultation, qui n'avaient pas dû $e trouver dans son premier travail; ce sont elles que je me propose de faire connaître en ce moment.
Le choix entre l'oreille seule où armée du stéthoscope lui paraît à peu près inditférent dans les conditions ordinaires ; iladmet néanmoins que l'application immédiate de
a ———— ————————— —————————] ner
(4) Mémorial de l’art des accouchements , 4e édit.; Paris, 1836. (2) Dictionnaire de médecine, ou Répertoire général des sciences médicales, 2° édit., t.xiv ; 1836
l'oreille permet d'entendre les bruits avec plus de force; mais il reconnait aussi qu'avec le stéthoscope, on s’isole mieux des bruits environnants, et qu'on se met plus facilement à l'abri d’une confusion qui pourrait exister; et d’ailleurs, il regarde cet instrument comme indispensable dans les cas de grossesse douteuse ou commençante, et lorsque l'utérus renferme une très-grande quantité de liquide, l’oreille seule ne pouvant déprimer aussi bien les parois utérines pour parvenir jusqu’à la surface du fœtus.
Il veut que la femme qu’on examine soit horizontalement couchée, pour donner aux parois abdominales le degré de relâchement nécessaire, et qu’on ne laisse sur son ventre qu'un linge peu épais.
On ne doit pas s'attendre, dans les grossesses peu avancées, à réussir dans toutes les explorations : il est souvent indispensable de prolonger les investigations, de les cesser pour les reprendre à différentes époques de la journée, de placer la femme dans diverses situations, et de parcourir avec le stéthoscope tous les points du globe utérin qui sont accessibles.
* En 1837, M. Michaëlides prit pour sujet de thèse l’auscultation appliquée à la grossesse (1). Son travail, comme il en convient du reste lui-même, est fort incomplet. Il n’a produit aucun fait nouveau, ni corroboré quelque opinion déjà émise, par des observations qui lui appartiennent. Il s’est borné à une analyse peu rigoureuse de quelques travaux déjà publiés sur la matière. L’utilité de ce nouveau mode d’exploration ne lui paraît pas pouvoir être mise en doute. Si la femme qu'on veut examiner est avancée dans sa grossesse, il ne croit pas nécessaire de la faire coucher; cette position,
(1) Quelques considérations sur l’auscultation dans la grossesse; Thèses de Paris , juillet 1837. +
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au contraire, lui parait rigoureusement indiquée dans les quatre où cinq premiers mois. Il pense que l’auscultation immédiate est préférable quand il s’agit de trouver les bruits que produit la grossesse ; elle permet de les saisir dans une étendue considérable , les os de la tête ayant la propriété de les transmettre au nerf auditif et toute sa région latérale étant appliquée sur le ventre de la femme; mais une fois que les phénomènes acoustiques sont découverts, c’est avec le stéthoscope qu'on peut bien en préciser la force et le point de départ.
Il ne lui paraît pas possible qu’on se fasse une idée exacte du souffle utérin sans l'avoir entendu, et il admet que c’est à partir du quatrième mois qu’on commence à le percevoir en &énéral, et cela dans une étendue qui est très-variable. Il lui à paru que son intensité était en rapport direct avec l'ancienneté de la grossesse et le développement des parois utérines, et qu'il pouvait offrir de nombreuses variations, soit pour la force, soit pour le timbre, ce qui s'expliquerait peutêtre par l’interposition d'une anse intestinale entre l'utérus et les parois abdominales, ou par les changements de rapports du fœtus relativement au placenta. Du reste, il combat l’assertion de Hobhl, qui a déclaré que l'intensité des bruits se liait à l'augmentation de la quantité de l'eau de l'amnios. Elle est en contradiction avec les faits que plusieurs observateurs ont fait connaitre. Il rappelle en outre que les Corps liquides transmettent bien moins le son que les corpssolides.
Cest dans la région placentaire de l'utérus qu’il place le siége du bruit de soufflet ; toutefois, il convient de la possibilité d’un phénomène identique dù à la pression que l’utérus, développé par une cause quelconque, peut exercer sur les vaisseaux placés dans son voisinage. Voici l'explication qu'il propose pour comprendre le mécanisme suivant lequel se produit le bruit de souffle. Je cite textuellement : « Les
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molécules qui composent la colonne sanguine, étant presque sans cohésionentre elles, nepeuvent, chacune, semouyoir, que dans la direction qui leur est imprimée par l'agent principal de la circulation. Pour que tous ces globules sanguins ne suivissent dans leur mouvement que l'axe des vaisseaux qui les renferment, il faudrait que l'impulsion communiquée à eux par la systole du cœur ne les affectat, chacun, que fout juste dans leur centre, et cela est impossible à concevoir. A quoi donc la colonne sanguine doit-elle de se mouvoir dans l’état de santé, en masse et d’une manière uniforme? Probablement à ce que les diamètres de la capacité des vaisseaux circulatoires n’excèdent pas le volume de la colonne sanguine qui les pénètre (et il est de fait qu’un liquide coulant à plein tuyau ne donne naissance à aucun bruit; la lumière du canal devient-elle plus grande que n’est gros le jet du fluide qui s'y meut, il en résulte un bruit de souffle). Les molécules qui auraient de la tendance à s’écarter de l’axe de ces vaisseaux, y sont ramenées par la résistance qu'elles rencontrent dans leurs parois; toutes les fois donc qu'il y aura une diminution subite dans la quantité du sang de notre économie, Je dis subite, parce que les vaisseaux artériels ont la faculté, à l’état de vie, de s'adapter aux dimensions de la colonne sanguine en circulation dans leur cavité, ou toutes les fois qu’une portion du canal circulatoire viendra à subir une dilatation mordide ou autre, le cours du sang cessera de se faire en masse et uniformément, chaque molécule sanguine aura de l’espace pour suivre librement la direction imprimée par le centre de la circulation. Dès lors, il y aura nécessairement formation de courants irréguliers s’entre-croisant , s'entre-choquant, et qui, arrivés au contact des parois qui les retiennent, leur imprimeront un frémissement. Maintenant est-ce de la collision des molécules sanguines les unes sur les autres que dépend le bruit qui nous occupe, ou bien
D'AUSCULTATION GBSTÉTRICALE. 7ÿ est-il dù au choc qu'elles produisent contre les parois qui les bornent? C'estune question quime paraît difficile à résoudre. »
M. Michaëlides a vu à la clinique d’accouchements de la Faculté de Paris une femme qui n'était enceinte que de trois mois et demi, et chez laquelle on entendait les pulsations du cœur fœtal; mais ce fait lui paraît exceptionnel, et il fixe au quatrième mois l’époque ordinaire où on les percoit pour la première fois. Îl ne doute pas qu'un rapport n'existe entre Ja position qu'elles occupent et la situation de l'enfant dans la cavité utérine; il pense aussi que, règle générale, elles s’entendent dans un point diamétralement opposé à celui où existe le bruit de soufflet. Leur intensité est d'autant plus grande que la grossesse est plus près de son terme.
Il regarde la constatation des doubles pulsations comme un signe certain de grossesse; mais leur absence ne lui parail pas pouvoir faire prononcer qu’elle n'existe pas, ou que l'enfant a cessé de vivre. Il ne trouve rien de certain dans les résultats de l’auscultation relativement au diagnostic des positions : mais pour ce qui concerne les présentations, elles pourront souvent être révélées. Lorsque la tête du produit de la conception répond au segment inférieur de la matrice, la poitrine est en rapport avec l’un des points de la région antérieure et inférieure de l'abdomen, et c'est là que s’entendent les doubles battements. Dans les présentations du pelvis, au contraire, c’est au niveau ou au-dessus de la région ombilicale qu’on les constate.
Il ne trouve pas facile l'application de l’auseultation au diagnostic des grossesses multiples. Quand il y a deux enfants, on est dans un grand embarras pour distinguer les pulsations provenant de deux cœurs différents, de celles que les contractions d'un seul cœur font retentir sur des points éloignés les uns des autres. Dans les cas de trijumeaux, il doit régner une telle confusion, qu'il sera impossible de s'y recon-
naître. Il pense que si elles s’entendaient dans un point insolite,et que d'ailleurs le toucher ne dénotât aucun développement de la matrice, on aurait la certitude que le produit de la conception se trouve en dehorsdes voies de la génération.
À la fin de la même année, M. le docteur Jacquemier (1) traita, dans sa dissertation inaugurale, de l’auscultation appliquée au système vasculaire des femmes enceintes, des nouvelles accouchées, et du fœtus pendant la vie intrautérine et immédiatement après la naissance. Un premier fait signalé par l’auteur, c’est l'existence du bruit de soufflet très-marqué, assez fréquent dans la région précordiale des femmes enceintes ou nouvellement accouchées. Sur 257 femmes enceintes bien portantes, âgées en général de dixhuit à trente ans, trois ont été éliminées qui offraient des bruits de soufflet très-manifestes, mais qui paraissaient atteintes d’altérations légères des valvules ou des orifices. Les bruits du cœur ont été trouvés normaux 195 fois, et plus ou moins altérés 62 fois; l’altération existait 59 fois au premier temps, 3 fois au second. Dans 34 cas, le bruit de soufflet était très-fort, remplaçant où masquant tout à fait le premier temps. 23 fois celui-ci existait encore, mais tantôt il s'accompagnait d’un léger frottement, tantôt il se prolongeait en soufflant faiblement. Dans les trois cas où le souffle accompagnait le deuxième temps, ce bruit se prolongeait du côté de l'aorte dans une petite étendue ; dans les autres Cas, il était limité à la région précordiale.
Les femmes qui ont servi à ces observations étaient presque toutes à une époque très-avancée de la grossesse. Sur 22 qui étaient dans les cinquième et sixième mois, six ont offert une altération des bruits du cœur. Pour mieux apprécier la valeur de ces premiers résultats, M. Jacquemier entreprit de
(1) Thèses de la Faculté de médecine de Paris, 27 décembre 1837.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. s1
nouvelles recherches sur des femmes dans les mêmes conditions d'âge et de santé, mais chez lesquelles l'état de gestation avait cessé. Sur 130 examinées depuis le moment de l'accouchement jusqu'au neuvième jour, il trouva les bruits du cœur altérés à divers degrés 23 fois. Le premier temps le fut 21 fois, le deuxième dans un cas. Il fut donc constaté que le phénomène déjà observé chez les femmes enceintes existait aussi chez celles qui étaient récemment accouchées, seulement dans une proportion moindre; une fois sur quatre dans le premier cas, et une fois sur six dans le second.
Il fit ensuite une nouvelle série d'expériences sur des femmes qui n'étaient ni enceintes ni récemment accouchées, et les résultats furent loin d’être les mêmes : en effet, sur un nombre de 75 dont l’âge variait en général entre dix-huit et trente ans, les bruits du cœur furent constatés normaux 71 fois. Un bruit de soufflet existait dans 4 cas.
Sur 212 femmes enceintes dont le ventre fut ausculté avec soin, un bruit de soufflet ou de frottement fut entendu 80 fois, il manqua dans 132 cas. Il existait 34 fois au-dessus de la fosse iliaque gauche, 22 fois dans le méme point à droite, s'étendant de là dans une étendue variable, mais plus particulièrement en hauteur qu’en largeur. Dans 4 cas, il occupait la région ombilicale ; dans 9, il paraissait siéger dans le globe utérin. Depuis le cinquième mois jusqu’à la fin de la grossesse, ce bruit a été retrouvé à peu près dans une égale proportion aux différentes époques. Dans un certain nombre de cas, il coïncidait avec un bruit de soufflet dans la région précordiale des femmes dont les carotides n’offrirent rien de semblable. L'isochronisme de ce souffle abdominal avec la circulation générale a été constaté par l’auteur, aussi bien que les nuances nombreuses, sous le rapport de la force et du timbre,
Onze bruits de soufflet très-marqués ont été soumis par
lui à l'expérience suivante : après les avoir constatés (les femmes étant couchées sur le dos), et en avoir noté la place et l'étendue, il faisait placer ces dernières les mains appuyées sur un banc très-bas, de manière que lé olobe utérin reposât sur la paroi antérieure du ventre. Dans cette nouvelle position, le bruit disparut dix fois ; il persista dans un cas seulement , mais plus faible. Je dois dire toutefois que l'observateur ajoute que la position qu'il devait prendre pour ausculter était si pénible, qu'il sé pourrait bien qu’il eût été induit en erreur.
Il à entendu, dans trois cas, un autre bruit de soufflet entièrement différent du précédent par sa vitesse, beaucoup plus grande que celle du pouls de la mèré, et par son timbre clair et comme argentin; il le rapporte à la circulation fæœtale, et en place le siége probable dans le cœur dé l'enfant, tout en admettant qu'il peut se produire dans les artères du cordon ou du placenta. Sur deux femmes en travail, dont les membranes étaient rompues , il a également pu constater la propagation du bruit de l'inspiration jusqu'à la région hypogastrique.
Sur les 212 femmes dont il a déjà été question, les battements de cœur fœtal ont été perçus 201 fois; ils manquaient dans {1 cas; 13 fois ils existaient du même côté que le soufflet abdominal. L'auteur conclut de ses observations que le cinquièmé mois, et quelquefois le sixième , sont l’époque où l'on commence à percevoir le bruit du cœur du fœtus. Il ne pense pas qu'on puisse tirer un grand parti de l’auscultation pour lé diagnostic des grossesses gémellaires. Il a eu occasion d'observer quatre femmes qui n'étaientpasenceintes, mais qui portaient une tumeur dans la cavité du ventre, ét chez lesquelles existait le bruit de soufflet abdominal. Sur vingt-six enfants renfermés dans la cavité utérine, dont il a compté les battements du cœur, il à trouvé que, pour une
minute, le minimum de fréquence était de 108, et le maximum de 160.
L'opinion de l’auteur est loin d’être favorable à ceux qui pensent qu'on peut, par l'auscultation, reconnäitre la situation du fœtus dâns la cavité utérine. Cependant, lorsque le travail est commencé et après l'écoulement des eaux, il convient que ce moyen peut fournir des résultats précieux pourvu qu'on s’aide du palper abdominal. Deux doubles battements non isochrones sont regardés par lui comine un signe Certain de grossesse gémellaire ; il admet aussi que la constatation des pulsations fœtales, alors qu'on s'est assuré que l'utérus est resté étraiiger au développement de l'abdomen , donne la certitude d’une grossesse extra-utérine.
Quant aux avantages que ce nouveau mode d'exploration pourrait fournir dans les cas difficiles où il s'agit de déterminer si le travail peut se prolonger encore sans inconvénients pour la vie fœtale, ils lai paraissent subordonnés à une foule de circonstances qui les diminuent beaucoup, sans les faire disparaître cependant complétement: mais lorsqu'il s'agit d'une opération à tenter sur la mére, l'auscultation reprend tous ses avantages, puisqu'elle indique positivement si le fœtus est mort ou vivant.
ne donne au bruit de soufflet abdominal qu'une importance trés-secondaire dans le diagnostic de la grossesse, 11 l'a rencontré sur des femmes qui portaient des enfants morts depuis longtemps. Il s'est assuré plusieurs fois que Sa position ne correspondait pas nécessairement à l'insertion du placenta. Après avoir passé en revue, et combattu quelquesunes des explications qui ont été émises relativement à la cause du bruit de soufflet, il adopte celle qui en place le siége dans les artères du bassin, et qui en trouve la cause dans la compression produite par le segment inférieur de l'utérus.
M. Stoltz, dans un remarquable article sur l'auscultation
appliquée à la pratique obstétricale (1), regarde ce nouveau mode d'investigation comme un des progrès les plus importants qu'ait fait l'obstétricie. Il donne aux doubles pulsations, à cause de leur fréquence, le nom de pulsations redoublées. Il rappelle que tout le monde est à peu près d'accord sur leur point de départ, et que c'est à peine si l’on a élevé la question de savoir si elles ne pourraient pas provenir du cordon ombilical; il les compare au bruit qui résulte du mouvement d'un balancier de montre, et comme elles sont dicrotes, il n’est pas possible de les confondre avec des pulsations artérielles. |
D'après lui, on ne les perçoit pas, en général, avant le cinquième mois, à cause de leur faiblesse dans les premiers temps, de la quantité de liquide proportionnellement plus grande, et de la mobilité du fœtus. On ne les entend pas seulement sur un point limité, mais bien dans une étendue qui égale la largeur de la main. Plus la grossesse est avancée, et plus ils sont constants dans la situation qu'ils occupent; c'est la région dorsale et le côté gauche du fœtus qui transmet= tent le mieux les battements de son cœur. Certaines positions, ou une quantité trop considérable de liquide, les-obscurcissent ou ne les laissent pas entendre. Il ne pense pas, comme M. Dubois, qu’ils puissent être communiqués par d’autres parties solides de l’enfant, et c'est par des mouvements fréquents et rapides de celui-ci, qu’il explique pourquoi on peut les rencontrer tantôt d’un côté, tantôt de l'autre.
Il à trouvé les pulsations redoublées plus fortes et plus fixes pendant le travail, et c’est surtout après la rupture des membranes qu'elles lui ont paru être plus faciles à appré-
(1) Dictionnaire des études médicales) pratiques ,t. n; Paris,
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 85
cier ; alors aussi elles s'entendent dans une plus grande étendue , quelquefois sur tous les points de l'utérus. Les douleurs, et surtout les douleurs expulsives, peuvent les ralentir et même les faire disparaître momentanément. Après la contraction utérine, elles reparaissent plus fréquentes et plus fortes. Leur fréquence, qui est supérieure à celle du pouls de la mère, est variable le plus ordinairement ; cependant elles se rencuvellent de 130 à 150 fois par minute. Il lui a paru qu'elles s’accéleraient un peu du cinquième au septième mois , et qu'elles offraient pendant la grossesse des variations momentanées dont la cause n'était pas toujours facile à apprécier. L'activité de la nutrition, l’état de force ou de faiblesse, la santé ou la maladie du fœtus, les grands mouvements qu’il exécute, ont une influence incontestable, selon lui, sur ces modifications. Comme la plupart des observateurs, il n'admet pas que les variations du pouls de ja mère aient une action directe sur la circulation fœtale ; il ne semble pas non plus attacher grande confiance à l’opinion de Hohl, qui veut que le degré d'activité de la respiration de la mère, augmente ou diminue la force et la fréquence des pulsations redoublées.
La pulsation avec souffle lui paraît mal dénommée ; elle est constituée , dit-il, par un bruissement sans battement, . auquel il donne le nom de bruit de souffle ou de soufflet, qu'il a vu se changer quelquefois en un sifflement tout particulier. Je n'ai pas besoin de dire qu'il à constaté son isochronisme parfait avec la circulation de la mère.
Après avoir rappelé les nombreuses opinions qui ont été émises sur son siége et sur son mode de production , il déclare que, pour lui, il se produit dans les parois utérines , mais seulement dans le point qui correspond au placenta , et voici comment il en explique le mécanisme : «Le sang artériel, qui est poussé dans la matrice, trouve à l'endroit de
86 TRAITEÉ
l'insertion du placenta les sinus utérins, cavités larges et anfractueuses, dans lesquelles il s’'épanche. En passant d'une ouverture étroite dans un réservoir large, il y a irruption, et ce passage est accompagné d'un bruit semblable à celu! qu'on entend en rapprochant assez vivement les parois écartées d’un soufflet. »
Sans contester la possibilité d'entendre ce bruit au troisième mois et même à la dixième semaine, comme quelques auteurs l'ont prétendu, il établit que c’est, en général, au quatrième mois qu'il est perçu pour la première fois.
Selon M. Stoltz, les changements qui s’opèrent pendant la grossesse dans les rapports du placenta avec l'utérus expliquent les modifications que le bruit de soufflet peut présenter. C'est ainsi qu'il s’affaiblirait à mesure que la gestation approcherait de son terme et qu’il deviendrait sibilant ; il a également remarqué qu'il pouvait changer de place,et ne plus être entendu dans un point où, primitivement, il avait été positivement constaté. Il pense que son siége le plus habituel est le fond’ de lutérus, le plus souvent à droite, quelquefois à gauche, et très-rarement sur la ligne médiane et plus bas. Il l’a trouvé au-dessus du pubis ou dans l’une ou l'autre fosse iliaque, dans des cas d’insertion du placenta sur l'orifice, et toujours il lui a paru circonscrit à une étendue égale à la largeur du gâteau placentaire. Il admet que ce bruit devient plus fort et plus prolongé pendant le travail, et surtout après la rupture des membranes ; mais il s’affaiblit et semble s'éloigner pendant la contraction pour reparaitre après ; il peut même disparaître complétement si les contractions sont fortes ; on peut l'entendre encore quelque temps après la délivrance.
Étudiant ensuite la valeur pratique de lauscultation obstétricale, le savant professeur de Strasbourg trouve dans les pulsations redoublées un signe infaillible de l'existence
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 87
d'une grossesse ; mais il n'accorde pas la même importance au bruit de soufflet, qui peut se développer sous l'influence de conditions étrangères à la gestation dans divers points du système artériel, et surtout parce que, dans l'utérus même , il peut être dû à la présence d’une tumeur fibreuse, ainsi qu'il à eu occasion de l’observer sur une femme de quarante ans. Cependant il lui reconnaît une assez grande valeur. |
Il pense aussi qu'on pourra admettre l'existence de deux enfants dans la cavité utérine , lorsqu'on entendra les pulsations redoublées avec une égale force, ou à peu près, dans deux régions éloignées ou opposées, et lorsque le bruit de souffle sera perçu sur une surface plus étendue que dans la grossesse simple, ou qu'il existera distinctement sur deux points différents. Il dit posséder un assez grand nombre d'observations, qui démontrent la prépondérance de ces deux nouveaux signes de la grossesse gémellaire sur tous les autres.
Quant aux grossesses extra-utérines, il regarde les pulsations fœtales seules, comme ne pouvant pas tromper, pourvu qu'on ait la certitude de la vacuité de l'utérus,
Relativement au diagnostic de la situation du fœtus dans la cavité utérine, il fait remarquer que, dans les présentations du crâne , on trouvait les battements redoublés au-dessous de l’ombilic, soit à gauche, soit à droite; qu'à gauche, ils indiquaient que l’occiput était dirigé vers la moitié gauche du bassin , et qu'à droite, ils annonçaient un rapport inverse. Ii croit qu'avec ces données, et en tenant compte de la plus grande fréquence de certaines positions, on distinguera quand l'occiput est en avant ou en arrière. On reconnaîtra une présentation du siége, lorsque les doubles battements existeront au niveau ou au-dessus de l’ombilic. Le côté où on les perçoit indiquera celui où correspond le dos.
Dans les présentations du tronc, ils peuvent être entendus vers la ligne médiane du ventre, sous l’ombilic et près du pubis, surtout lorsque les eaux sont écoulées.
Il admet néanmoins des causes d'erreur, et il signale certaines obliquités du fœtus dans l'utérus. Il déclare cependant que, dans la pluralité des cas, l’auscultation peut faire reconnaître la position de l'enfant, sans qu'il soit nécessaire de recourir au toucher, et qu’elle confirme souvent ou infirme ce que ce dernier n’a que vaguement appris.
Quoiqu’on ait observé, dit-il, que le souffle s'entend ordinairement du côté opposé à celui où se trouve le dos de l'enfant, ce serait s'exposer à se tromper à chaque instant, que d’avoir en ce signe une trop grande confiance ; il est bon, cependant, de ne pas le négliger.
Mais , d’un autre côté, il accorde une assez grande valeur à l’auscultation, comme moyen de reconnaitre l’état de force ou de faiblesse, de santé ou de maladie, de vie ou de mort du fœtus. Après avoir rappelé combien sont insuffisants les signes ordinaires , il trouve que l'auscultation rend un grand service à la pathologie du fœtus, et qu'elle permet de remonter à la source de vie, par l’examen du bruit de souffle dont les modifications révèlent les dangers qui la menacent. Ainsi, des battements redoublés, forts, égaux, et avec la fréquence ordinaire , annoncent que la santé de l’enfant est parfaite. Lorsqu’au contraire , ils se ralentissent ou s’accélèrent outre mesure, et deviennent plus faibles ou intermittents, inégaux, irréguliers, lorsque le second temps du battement ne peut plus être entendu, on a des raisons de croire quil court des dangers. Pour lui encore, la cessation complète des pulsations pendant les contractions, la lenteur de leur retour, sont des signes de faiblesse et d’embarras de la circulation fœtale, et sont d’un mauvais pronostie, à moins que ce ne soit dans les derniers instants du tra-
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 89
vail qu'on les observe. La faiblesse du bruit de souffle, son interruption pendant la douleur, indiquent qu'il y a de la gène dans les rapports de la mère à l'enfant, et un péril plus ou moins imminent pour ce dernier. Quand on supposera que l'enfant est en danger de perdre la vie par la prolongation du travail, l’auscultation nous fera connaître si le danger existe, S'il est nécessaire d'opérer, ou si l'on peut encore attendre ; mais il ne faut jamais négliger les autres circonstances, car elles ne perdent rien de leur valeur. Dans quelques cas, cependant, les signes stéthoscopiques sont décisifs, en nous faisant connaître qu’un enfant qui, d’après les autres données, était exposé à périr, jouissait, au contraire, de la plénitude de la vie.
La mort du fœtus est annoncée par la cessation des battements redoublés et du bruit de souffle. La persistance de ce dernier ne prouve pas la vie de l'enfant. Il est plus facile de constater sa mort pendant l'accouchement que pendant la grossesse. Î] lui a paru que chez les femmes qui portaient des enfants morts , on percevait un bruissement sourd etirrégulier, comme un bruit de fermentation, qu’il croit pouvoir attribuer à la décomposition des eaux de l’amnios; et comme cette décomposition n’est pas constante, le bruit manque souvent.
Relativement aux opérations , l’auscultation empéchera, à moins que ce ne soit un parti pris, de faire la perforation du crane ou le démembrement d'un fœtus vivant. L'opération césarienne , la symphyséotomie, l'accouchement provoqué, n'auront plus lieu pour des enfants morts dans le sein de leur mère. On n'exposera même pas une femme à une opération qui peut compromettre sa santé, pour un fœtus chétif, destiné à mourir quelque temps après sa naissance : on pourra faire un choix plus judicieux entre le forceps et la version. La position du fœtus et du placenta pouvant être reconnue, le
mode opératoire pourra être avantageusement modifié dans certains cas.
Voici les conseils qu’il donne en terminant, sur la manière de pratiquer l’auscultation. Il préfère l'oreille , quoiqu'il accorde au stéthoscope un égal avantage , pourvu qu’on ait l'habitude de s’en servir; cependant, il emploie cet instrument, lorsque l’auscultation immédiate ne donne pas de résultat, lorsqu'une anse intestinale est interposée entre le ventre et l'utérus , dans les premiers mois de la grossesse. IL préfère la position verticale de la femme, lorsque la grossesse est avancée; il la fait coucher dans les premiers mois. On. peut laisser le ventre couvert par la chemise. Il faut prêter une grande attention, et le plus grand silence doit régner. |
Nous devons aussi à M. Naegele fils un travail (1) intéressant sur l’auscultation obstétricale. Il divise en deux catégories les divers bruits qu’on peut entendre sur le ventre d’une femme enceinte ou en travail. Dans l’une, il étudie ceux qui se rattachent à l'organisme maternel, et dont un, selon lui (le souffle utérin ), est essentiellement lié à la gestation; dans la seconde, ceux qui ont leur source dans le fœtus et ses dépendances.
Après avoir cherché à établir que le bruit de soufflet avait son siége dans les parois utérines, il adopte la dénomination de souffle utérin proposée déjà depuis longtemps par M. P. Dubois. Il a constaté l’isochronisme de ce souffle avec le pouls radial de la mère, lequel se fait entendre un peu plus tard que le premier bruit du cœur, et le maintien de cet iso chronisme pendant tous les changements que peuvent subir les battements du cœur maternel. Il a rencontré le bruit uté-
un
(1) Die geburtshülfliche Auscultation , par M. Herm. Franq. Naegsele ; Mayence, 1838, 140 pages.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. G{
rin le plus souvent dans l'une des deux régions inguinales ou dans les deux à la fois, s'étendant de là ordinairement , mais fréquemment d'un côté seulement, en haut vers l'hypochondre, ou plus avant vers lombilic, dans une étendue variable. 11 Fa vu se propager sur toute la superficie utériné, et il n'est pas de région accessible au stéthoscope sur laquelle il ne l'ait entendu. Il a fixé au commencement du quatrième mois l’époque. où l’on commence à le percevoir distinctement. Sur trente-cinq femmes, il fut noté vingt fois dans la quinzième semaine, trois fois dans la quatorzième. D'abord borné aux régions inférieures occupées par l'utérus, il s'étend dans la suite en montant avec l'organe gestateur. Il nie que son intensitéaugmente avec le développement dela grossesse ; il a même quelquefois observé le contraire; mais il a souvent vu cette intensité devenir plus grande pendant la parturition, et le bruit disparaître au plus fort de la contraction, au fond et au corps de l'utérus, tandis qu'il persistait dans les régions inguinales. Après la délivrance, il l'a toujours vu cesser avec les contractions.
Pour prouver que le souffle utérin a bien son siége dans les parois utérines, l’auteur allèoue son isochrenisme avec la circulation maternelle, son existence dans les régions cidessus mentionnées, l'époque de son apparition et de sa cessation, sa ressemblance avec le souffie qu'on perçoit dans certaine dilatation anévrysmatique des artères, et il trouve une explication suffisante de ce phénomène dans l'extension que subissent les artères pendant la grossesse , dans leur distribution en zigzag, et peut-être aussi dans l’amincissement de leurs parois; il n'admet pas qu'il ait uniquement son siége dans le point qui correspond au placenta ; mais il pense qu'il y existe Le plus distinctement à cause du développement plus grand des vaisseaux. Il trouve que les modifications des artères utérines, dans les ligaments larges
et à leur insertion à la matrice, rendent compte de la perception si constante d'un souffle dans les régions inguinales, et il fait observer que sa théorie diffère de celle du professeur P. Dubois, qui admet que le souffle utérin est le résultat du passage du sang artériel dans les veines.
M. H.-F. Naegele fait observer combien il est important d’être éclairé sur l'existence des divers bruits qui peuvent se faire entendre encore, sur le ventre d'une femme enceinte, sans avoir leur source dans les changements qu’entraine la grossesse. Il indique les battements du cœur de la mère qui se propagent quelquefois très-loin , probablement à cause des gaz que renferme le canal intestinal; puis les battements de l'aorte ou de l’une ou l’autre des artères iliaques, qui sont isochrones avec le premier bruit du cœur ; enfin, les bruits de la respiration dans les affections catarrhales et le gargouillement intestinal.
Relativement aux pulsations fœtales, il peut arriver, dit-il, qu'on ne percoive qu'un des bruits, le premier, celui qui provient de la contraction du cœur, ou le second, celui qui résulte de sa dilatation. En se fondant sur 600 observations, il indique le nombre 135 comme celui qui représente la moyenne de ces doubles battements dans lespace d’une minute. Il pense que le nombre généralement admis par les auteurs, et qui n’est pas d’accord avec ses propres observations, est trop élevé. Il a pu constater un grand nombre de fois combien l'influence de l’état physique et moral de la mère sur les pulsations fœtales, était faible. Dans un cas de toux convulsive, chez une femme enceinte , dont les accès étaient suivis de défaillances prolongées, les pulsations fœtales ne subissaient pas de changement notable pendant les accidents mêmes ; elles restèrent à 136 par minute, tandis que le pouls de la mère était tombé de 84 à 52. Le bruit utérin seul était affaibli, mais toujours perceptible aux deux
régions inguinales et dans le côté gauche du ventre. Des saionées, des hémorrhagies et des affections morales intenses, n'ont pas exercé plus d'influence sur les doubles battements. Une femme enceinte et parvenue au huitième mois fut assaillie par un gros chien; la frayeur qu’elle éprouva fit rompre instantanément les membranes: on constata que le cœur de l'enfant battait 150 fois par minute; quelques jours avant, on avait compté 156 pulsations.
L'époque la moins avancée à laquelle il les ait perçus distinctement est la dix-huitième semaine, et les femmes étaient primipares. Sur cinquante, les battements furent entendus trente fois avant la première moitié de la gestation. Ce ne fut que dans des cas très-rares,qu'il fallut attendre le sixième mois pour les distinguer. Il pense que leur disparition ou leur diminution pendant les contractions utérines, dépendent de ce que le bruit produit par l’action des muscles abdominaux et de l'utérus, obscurcit ou couvre les battements du fœtus.
Il décrit un autre bruit qui résulte des mouvements que le fœtus exécute dans la cavité utérine; il le compare à de légers chocs se succédant rapidement pendant un certain temps. La sensation du mouvement perçu par la mère pendant que l'oreille de l'observateur entend le bruit, fournit la preuve de son origine; son intensité diminue avec les progrès de la grossesse, à mesure que la quantité de l’eau de l’amnios devient moindre. Il prétend que ce bruit peut être constaté quelques semaines avant que la mère sente les mouvements de son enfant.
ILest encore un bruit que l’auteur rapporte aux pulsations du cordon ombilical : il est isochrone aux battements du cœur fœtal, mais il est simple et a été observé par lui dans les cas d’entortillement, de procidence, ou seulement de présence de cette tige vasculaire entre le dos du fœtus et les
parois utérines. C'est dans la direction d’une ligne transversale de quelques pouces de longueur qu’il existe ordinairement; au-dessus et au-dessous, on entend en général les pulsations doubles et le souffle utérin. Dans les présentations de la tête, lorsqu'il y a entortillement du cordon, il a noté qu'on le percevait dans la région inférieure du ventre et moins souvent dans la région moyenne. C'est vers la partie supérieure de l'utérus qu'on le trouve au contraire dans les présentations des fesses. Il a été reconnu plus fort, dans les cas où les artères ombilicales étaient plus sinueuses et plus développées, et surtout lorsqu'elles présentaient de petites dilatations. Il n’existait pas si les artères n’entouraient pas circulairement la veine. De ce qu'on n'entend ni souffle ni choc lorsque le stéthoscope est placé à nu sur le cordon d’un enfant qui vient de naître, l’auteur en conclut que le phénomène est dû exclusivement à la compression des artères, compression qu'il trouve surtout possible lorsqu'il y a entortillement du cordon.
Dans la seconde partie de son travail, M. H.-F. Naegele s'occupe des conséquences à déduire, pour la pratique, des résultats de l’auscultation. Il traite d’abord de son application au diagnostic de la grossesse, et après avoir rappelé les propositions les plus généralement admises à cet égard, il accorde une très-grande importance au bruit produit par les mouvements du fœtus.
Le souffle utérin lui semble d'autant plus précieux qu'il l’a observé fréquemment à une époque peu avancée, et qu’il na jamais entendu quelque chose qui lui fût comparable, dans les maladies de l'utérus et des autres organes placés dans le bassin.
Il croit que le diagnostic des grossesses multiples sera quelquefois facilité par l'ekistence de battements doubles dans deux régions du ventre opposées, de telle sorte que
D'AUSCULTATION ORSTETRICALE. 95
l’une est au-dessus, et l’autre au-dessous de la ligne médiane. Cette condition lui parait de rigueur, tandis que ses observations lui ont prouvé, qu'il n'était pas rare qu’il y eût isochronisme parfait entre les deux circulations. Il rappelle qu'une cause d'erreur contre laquelle il faut se prémunir réside dans la possibilité d'entendre les pulsations maternelles devenues accidentellement très-fréquentes.
La détermination, à l'aide de l’auscultation, des rapports du corps fœtal avec l'entrée du bassin, se borne, d’après lui, à la constatation de la présentation de l’une des extrémités du fœtus ou des points intermédiaires, sans qu'on puisse préciser cependant, si c'est le pelvis ou la tête qui correspond au détroit supérieur; mais l’une de ces extrémités étant connue par le toucher, il devient encore possible de diagnostiquer avec l'oreille qu’elle est la position qu'elle affecte, à une époque où le doigt ne permet pas de Le constater encore ; ainsi, les battements sont à gauche dans la première position, à droite dans la seconde, et dans ce dernier cas, ils sont, au début, ordinairement perçus plus distinctement en arrière, et avec les progrès du travail, plus en avant. Il fait observer cependant que, dans [a quatrième position, les pulsations fœtales pourront de prime abord être entendues à droite et en avant, le côté gauche de la poitrine devant alors les transmettre.
Malgré la grande étendue dans laquelle elles peuvent exister, il est ordinairement un point où la plus grande intensité peut servir de guide. Sans accorder une valeur trop absolue à cetteapplication de l’auscultation, et tout en citant des observations qui témoignent de la possibilité de commettre des erreurs, il ne lui accorde pas moins une importance assez grande, dans les limites que je viens de rappeler. Les présentations de la face ne pourront jamais être reconnues, Une fois constatées par d’autres moyens, on peut seu-
lement distinguer la première de la seconde, et cela en se fondant sur les mêmes données que celles déjà indiquées pour le sommet. Le bruit ombilical, quand il y a entortillement du cordon autour du cou, peut, par sa position élevée, servir à déterminer que la tête est en haut et Le pelvis à l'orifice de l'utérus. Dans plusieurs cas de présentations vicieuses, il a entendu le bruit cardiaque dans la direction d’une ligne oblique, qui s’'étendait de bas en haut et d’un côté à l’autre. Il pense que, dans le plus grand nombre des cas, le summum d'intensité du souffle utérin correspond à l'insertion du placenta. Il a pu vérifier dix fois par l’autopsie, dans des cas d’adhérence, l'exactitude de son diagnostic fondé sur ce fait.
Sur 600 femmes, le souffle utérin a été trouvé 238 fois à gauche, 141 fois à droite , il a manqué 20 fois ; dans 160 cas, il était très-faible, ou borné aux régions inguinales, ou s’étendait sur tout l'abdomen ; dans 7, il occupait le fond de l'utérus ; dans 13, il siégeaitsur la paroi antérieure ; c’est près du pubis qu'il existe quand le placenta est inséré du côté de l'orifice , et c’est ce qui lui a permis 11 fois de diagnostiquer cette situation anormale, avant qu'une hémorrhagie se fût produite. Lorsqu'il adhère à la paroi postérieure de l'utérus, le souffle se fait entendre aux régions postérieures, latérales et inférieures.
L'auteur a quelquefois noté une modification remarquable du souffle, dans des cas d’insertion du placenta près de l’orifice, accompagnée d'hémorrhagie. Il était très-fort dans les. régions inguinales et s’étendait de là sur toute la surface utérine ; on entendait aussi, au même endroit, les bruits les plus divers, depuis le bruissement le plus grave jusqu’au plus fin sifflement.
Dans 10 cas de concrétions calcaires, très-nombreuses dans le tissu placentaire, il a constaté le sifflement déjà si-
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 97
gnalé par Hohl; mais il était alors simplement borné à l'endroit auquel correspondait le placenta. Il accorde la plus grande confiance à l'auscultation quand il s’agit de déterminer si le fœtus est mort ou vivant, et pour lui la diparition subite des doubles pulsations coïncide toujours avec sa mort. Pendant l'accouchement, il tire des variations qu’elles peuvent offrir des inductions qui lui servent à constater l’état de santé ou de souffrance de l'enfant, Toutes les fois que le trouble annoncé par le stéthoscope persiste longtemps, le pronostic pour la vie devient fâcheux ; mais il l’est beaucoup moins lorsque ce trouble est passager. C’est dans les cas d'accouchement difficile par étroitesse du bassin , de positions anormales , de contractions tétaniques de l'utérus, de compressions du cordon, que cette influence sur la circulation fœtale se manifeste.
M. H.-F. Naegele consacre un dernier article à démontrer l'utilité de l'examen stéthoscopique dans les cas où une Opération est indispensable. La nécessité de son intervention lui paraît incontestable lorsqu'il s'agit de confirmer ou de compléter une exploration externe ou interne, dans un cas de présentation vicieuse, ou de déterminer la véritable position de la tête, si le toucher est insuffisant à cause d’une grande tuméfaction, et surtout lorsqu'il est nécessaire de savoir à quoi s’en tenir sur la vie ou la mort de l'enfant avant de prendre une détermination. Une question également importante Ya été examinée avec soin; c’est celle de savoir si dans certains Cas, où, pour avoir un enfant vivant, il faut agir à temps, l’auscultation peut nous donner quelque certitude sur l'opportunité de l'intervention ou de l’expectation. Il se prononce pour l’affirmative et relate des faits qui sont de nature à donner de la valeur à son opinion. Il s'élève à cette “occasion contre la proposition contraire émise par M. P. Dubois dans un mémoire que j'ai fait connaître. et convient
ea
avec lui, néanmoins, qu'il ne faut pas négliger de consulter les autres circonstances du travail, quand il s’agit d'apprécier les indications d’une opération.
J'ai extrait ce qu'on vient de lire sur le travail de M. H.-F. Naegele, d'une analyse étendue qui en a été donnée dans les 4rchives générales de médecine, 3° série, tome v, année 1839, par M. le docteur Schuré.
On trouve dans la thèse de M. Carrière, d'Azerailles, l'indication d’un nouveau mémoire (1) sur l’auscultation obstétricale, dû à M. le docteur Hoefft, et inséré dans un recueil périodique allemand. J'emprunte à M. Carrière Fanalyse
suivante : | L'auteur commence par énumérer les qualités qui sont né-
cessaires au médecin qui veut se livrer à la pratique de l'auscultation obstétricale; et, à ce sujet, il dit que le plus ou moins d'habitude est la principale cause de la différence d'opinions des observateurs qui se sontoccupés de cette branche du diagnostic. IL détaille les raisons qui lui font préférer le stéthoscope à l'oreille nue; puis il donne la description d'un instrument qu'il a modifié pour son usage. Îl rapporte ensuite des expériences d'acoustique qu'il a entreprises dans le but d'éclairer la question relative à la perception des bruits. Il a pensé représenter aussi bien que possible le fœtus dans les conditions où ilse trouve dans l’intérieur de l'utérus, en plaçant une montre préalablement entourée de coton dans un verre fermé hermétiquement, et en introduisant celui-ci dans un grand vase rempli d'eau et enveloppé d’une certaine épaisseur de linges; puis il a appliqué le stéthoscope sur ce dernier, en mettant le verre qui contenait la montre en contact avec les parois du grand vase, ou en l'éloignant de
(1) Beobachtungen über Auscultation der Schwangern Neue Zeitschrift für Geburtskunde ; 1858.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALÉ. qu
manière qu'il y eût une certaine couche de liquide interposée entre ces deux vases. Dans le premier cas, il a percu très-distinctement le bruit de la montre, soit que le verre qui la contenait touchât à la partie contre laquelle il appliquait son stéthoscope, soit qu'il touchät à Ja paroi opposée, tandis qu'il ne l’a entendu que faiblement dans le second cas. D'où il conclut que la différence dans la densité des milieux a une grande influence sur la transmission du son : résultat connu depuis longtemps. Il a remarqué, en outre que quelquefois il cessait d'entendre le bruit, ce qu'il attribue à la fatigue ou à des congestions vers la tête.
Le docteur Hoefft décrit ensuite les pulsations fætales : il les à perçues au cinquième mois ; leur fréquence varie entre 120 et 150 par minute. Elles sont indépendantes des variatons du pouls de la mère; elles s'affaiblissent pendant les douleurs de l'enfantement. H compare le bruit de soufflet à un harmonica, et dit que la pression du stéthoscope peut le faire disparaître complétement, qu’on l'entend ordinairement vers les aines, et qu'il est encore perceptible après l'accouchement et l'expulsion du placenta. H parle de quelques bruits étrangers à l'état de gestation; puis il dit que les pulsations fœtales constituent le seul signe certain de grossesse , et que l'enfant est ordinairement mort, quand elles n'accompagnent pas le bruit de soufflet. Il mdique les modifications que le travail imprime à ces pulsations, et dit que le fœtus est menacé d'asphyxie, quand elles ne reprennent pas leur fréquence après la contraction.
Le bruit de râpe qui les accompagne quelquefois disparait ordinairement après la rupture de la poche des eaux.
Le mécanisme du bruit de soufflet est comparé à celui du souffle des grosses artères affectées d’anévrysme , et, selon l'auteur, ce phénomène a sa cause dans la dilatation des vaisseaux utérins.
Îla cru, pour un instant, avoir trouvé les pulsations du cordon, parce qu'il ne percevait qu’un seul temps de bruit cardiaque; mais, après le départ des eaux, il a entendu distinctement les deux temps. Cependant, une autre fois. il dit avoir rencontré ces pulsations dans un cas de prolapsus du cordon. Il pense que le siége des pulsations fœtales n'est qu’un signe bien incertain pour déterminer la position du fœtus , et, à l'appui de cette opinion, il donne un relevé qui, s’il est composé de faits bien observés, est fort extraordinaire dans ses résultats. L’auscultation ne lui a été d'aucun secours pour reconnaître une grossesse double.
Enfin, après avoir établi que ce mode d'exploration est loin d’avoir rempli toutes les espérances que l’on avait fondées sur lui, il termine en indiquant les principaux avantages que, selon lui, il peut fournir au praticien.
Quelque temps après la publication des travaux de M. Naesele fils et du professeur Stoltz, parut une excellente thèse dé M. Carrière, d'Azerailles , soutenue devant la Faculté de médecine de Strasbourg (1). Ge travail est divisé en trois parties. La première comprend un résumé très-succinct des principales recherches qui ont été publiées sur l’auscultation obstétricale. Je n’ai pas à m’en occuper ici, faisant moi-même un historique beaucoup plus complet et beaucoup plus étendu. Mais arrêétons-nous un instant sur les deux dernières. Nous y trouverons une bonne description des divers phénomènes stéthoscopiques perçus chez la femme enceinte, suivie des idées de l’auteur sur leur mode de production et sur les avantages qu’ils peuvent fournir à la pratique des accouchements.
Il commence par quelques préceptes sur la manière de pratiquer l’auscultation obstétricale. Les précautions les plus
(1) Thèses de la Faculté de médecine de Strasbourg , décembre 1838.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. {101
minutieuses lui paraissent indispensables. Comme Laennec, il pense que l'étude des bruits de la grossesse exige plus d'attention que ceux qui appartiennent aux maladies de la poitrine, et il recommande à ceux qui veulent se livrer à ce genre d'exploration un long apprentissage. Il pense aussi qu'il faut avoir une certaine délicatesse dans le sens de l’ouïe.
Il veut que le local dans lequel l'exploration doit être faite soit peu accessible au bruit de dehors, que la femme soit couchée sur un lit, et qu’on relève ses vêtements jusqu’à la ceinture , à l’exception de la chemise, qui doit rester sur le ventre. S'il la place quelquefois dans une autre position, debout, par exemple, c'est uniquement dans le but de mettre en évidence quelque phénomène qui lui aurait échappé. Il donne la préférence au stéthoscope. Il déclare même qu’il est impossible d’ausculter sans lui avant le quatrième ou le cinquième mois. On ne doit examiner à la fois qu'un seul phénomène, et passer à la recherche d’un autre que lorsqu'on a trouvé le premier, et parfaitement reconnu toutes les particularités qu’il peut présenter.
Il signale quelques règles spéciales à observer pendant le travail et dans les grossesses peu avancées. C'est ainsi que, dans le premier cas, il faudra ausculter pendant les contractions, et lorsqu'elles ont cessé, pour noter les différences ; et que, dans le second, il faudra surtout diriger ses recherches au niveau du détroit abdominal, et veiller à ce que la vessie ne soit pas distendue par lurine ; enfin, on n'oubliera pas que les battements du cœur de la mère, que le bruit de sa respiration, peuvent se propager vers la cavité abdominale, et devenir une cause d'erreur pour un observateur qui n’apporterait dans ses recherches toute l’attention désirable.
Il adopte, avec M. Stoltz, pour l’un des bruits de la grossesse, la dénomination de bruit de soufflet. Il consiste pour lui, ordinairement, en un bruissement saccadé, plus ou moins
102 TRAÎTE
prolongé et interrompu par des intervalles réguliers, parfaitement isochrone au pouls de la mère, dont il suit toutes les variations, devenant plus bref et plus sec quand la cireulation maternelle s'accélère, plus sourd et plus prolongé quand elle se ralentit, et ne s’accompagnant d'aucun choc ni d’une impulsion quelconque.
Les variétés qu’il a constatées portent sur sa force et sur son étendue. Quant à la force, ce bruit peut offrir tous les degrés imaginables. Il la trouvé sonore, sibilant, roucoulant, coassant et avec beaucoup d’autres caractères impossibles à décrire. {/étendue peut varier depuis un point très-circonserit jusqu'à un vaste cercle, s'étendant à plus de la moitié de la surface utériné. Il l’a vu paraître et disparaître dans le cours d’une seule exploration.
IL n’est pas de l'avis de ceux qui pensent qu’il s'entend toujours du côté opposé à celui où existent les pulsations fœtales. Sur 60 cas, il l’a trouvé 34 fois du même côté et 24 fois du côté opposé.
Il rapporte trois observations pour prouver que ce phénomène peut être perçu au quatrième et même au troisième mois, et sans pouvoir préciser l'époque où il commence à se produire, il suppose que sa naissance coïncide avec la formation du placenta. |
Selon lui, les effets de la contraction utérine sont variables. Tantôt le bruit de soufflet disparaitrait complétement, tantôt il serait simplement affaibli. Il croit aussi, avec M. Stoltz, qu'il devient plus intense après l’écoulement Gu liquide amniotique. Il l'a encore entendu après l'expulsion du fœtus, et même plus de vingt-quatre heures après celle du délivre.
Sur 9 femmes enceintes, il a trouvé ce bruit 56 fois. Dans un cas seulement il paraissait ne pas exister, puisqu'on le chercha inutilement avant et pendant le travail; mais dans
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 105 les deux autres, le travail était trop avancé pour qu'on pût explorer convenablement.
Il lui parait évident que le bruit de soufflet a sa cause dans le passage du sang artériel dans les sinus utérins , que dans la grande majorité des cas il répond au lieu d'insertion du placenta, et que sa position indique approximativement la forme de cet organe. C’est ainsi qu’il dit avoir trouvé trèssouvent l'implantation du cordon périphérique, alors qu'il avait constaté le bruit de souffle au-dessus des aines ou du pubis, et que lorsque ce phénomène se passait plus haut, l'implantation se rapprochait de plus en plus du centre.
Voici maintenant l'appréciation de l’auteur sur la valeur physiologique et obstétricale du bruit de soufflet. I le regarde comme un signe certain de grossesse. Il n'émet pas d'opinion relativement au diagnostic des grossesses multiples, le hasard ne lui ayant pas offert l’occasion d'en observer. Quoiqu'il n'ait rencontré qu'un seul accouchement d'enfant mort dans le sein de sa mère et que les résultats de l'auscultation aient été tout à fait négatifs, il ne suppose pas que le bruit du souffle disparaisse avec la vie de l'enfant. Sa force ou sa faiblesse ne lui semblent pas non plus être en rapport avec la vigueur ou la débilité du fœtus; mais il ne doute pas que la constatation de son siége ne soit un moyen sûr de déterminer le point de utérus où adhère le placenta.
M. Carrière désigne les doubles battements sous le nom de pulsations fœtales. La comparaison établie avec le tic tac d'une montre lui paraît assez juste; cependant les bruits du eœur sont plus doux et moins métalliques. Le deuxième lui a paru en général plus clair que le premier qui est plus sourd et plus prolongé, au point que dans certains cas, sans une grande attention, on pourrait croire qu'il existe seul. Chez toutes les femmes examinées au neuvième mois, Il na.
jamais trouvé moins de 126 et plus de 165 pulsations par minute ; il faut en excepter toutefois quelques cas d’accélération momentanée paraissant se rattacher à un mouvement violent du fœtus.
La force des pulsations fœtales lui a semblé varier selon l'attitude et la position du fœtus, et aussi selon la quantité plus ou moins considérable du liquide amniotique. Il a remarqué, assez souvent, qu’elles s'accompagnaient d’un bruit de frottement presque toujours plus prononcé au premier temps qu'au deuxième, et il se demande si ce phénomène ne pourrait pas être expliqué par l'obstacle apporté à la cireulation cardiaque dans les cas de compression du cordon. Après la rupture des membranes, chez les femmes à terme, il pense qu'on doit toujours entendre les battements du cœur, pourvu que l'enfant soit vivant. Sur 62 qui se trouvaient entre le sixième mois et la fin de la gestation, il les a perçus 60 fois. Des deux femmes sur lesquelles il ne put les trouver, l’une portait un enfant mort, l’autre n’était pas encore parvenue au Septième mois et ne fut d’ailleurs explorée qu’une seule fois.
Il n’émet pas d'opinion personnelle sur l'époque de la grossesse à laquelle les pulsations fœtales sont perçues pour la première fois , les femmes qui étaient soumises à son observation n'étant pas dans des conditions favorables. Il croit que l'intensité des bruits du cœur augmente à mesure que la grossesse approche de son terme ; mais il ne pense pas, comme M. Bouillaud, que leur fréquence soit d'autant plus considérable que la gestation est moins avancée. D’un autre côté, ses recherches lui ont prouvé que les circulations fœtale et maternelle étaient tout à fait indépendantes l’une de l’autre, et que les accès fébriles aussi bien que les vives émotions de la mère restaient sans influence sur le cœur de l'enfant.
Les données pratiques que fournit ce phénomène sont reconnues comme beaucoup plus importantes que celles qui résultent de l'étude du bruit de soufflet. Avec la plupart des observateurs, il regarde les pulsations fœtales comme le signe le plus certain de la grossesse. Leur absence ne peut pas faire prononcer que cet état n'existe pas, et cependant il ne les a jamais inutilement cherchées du sixième au neuvième mois, pourvu que l'enfant fût vivant et que l'exploration pût étre renouvelée plusieurs fois. Quoique le hasard ne lui ait pas permis d'explorer une seule grossesse gémellaire, il comprend que l’auscultation puisse en éclairer le diagnostic. Ainsi, la présence de deux pulsations fœtales en deux points éloignés l’un de l’autre, pulsations qui devront le plus souvent manquer d’isochronisme, lui semble en démontrer l'existence. Il admet également que ce genre d'exploration puisse servir à faire constater une grossesse extra-utérine.
Lorsque dans les circonstances ordinaires, après plusieurs explorations faites avec soin, on ne parvient pas à découvrir les pulsations fœtales, il regarde la mort de l'enfant comme certaine. Selon lui, des pulsations fortes, distinctes, régulières et ayant leurs deux temps bien marqués, indiquent un enfant vivant et bien développé. Au contraire, des pulsations faibles , très-fréquentes ou avec une grande faiblesse du deuxième temps, s'accordent ordinairement avec l'existence d'un fœtus chétif et doué de peu de vigueur. Il ne met pas en doute qu'on ne parvienne un jour à reconnaitre la plupart des maladies de l'enfant encore contenu dans le sein maternel, à l'aide de l’auscultation, son état de souffrance devant nécessairement se traduire par des troubles survenus dans sa circulation. Mais il est un autre genre de souffrance qui dépend d’un obstacle mécanique apporté à la circulation par la compression du cordon, du placenta ou de l'enfant lui-même pendant le cours d’un travail long et difficile, et
106 TRAÏTÉ
que le stéthoscope peut faire apprécier dans tous ses détails en faisant assister pour ainsi dire à l’agonie du fœtus; on aurait tort de croire cependant que les modifications de la cireulation (telles que faiblesse, ralentissement ou accélération excessive, irrégularités, cessation complète pendant la douleur, etc.) donnent la certitude absolue que la mort surviendra aussitôt après la naissance, ce qui n’empéche pas que dans l'immense majorité des cas les probabilités fournies par l'auscultation ne puissent être d’un grand poids dans la détermination du praticien.
Après être entré dans quelques détails relativement au parti qu’on peut tirer de l'auscultation pour le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus, il déclare qu’on ne peut arriver à aucune conclusion absolue, et il formule son opinion à cet égard en disant que les pulsations fetales indiquent, avec une sorte de certitude, que le dos de l'enfant est en rapport avec le côté droit ou avec le côté sauche de la mère: mais que l'on risquerait de se tromper si, d'après ce seul signe, on voulait affirmer que locciput, par exemple, correspond précisément à tel ou tel point du détroit supérieur.
L'auteur, en parlant du bruit qui serait produit dans certaines conditions par les battements du cordon ombilical dit avoir observé dix à douze cas dans lesquels cette tige formait une ou plusieurs anses autour du cou de l'enfant , sans que l'auseultation lui ait offert rien d’analogue à ce qu'a décrit M. F. Naegele, excepté dans deux cas, où il a noté un souffle qu’ilrattacheaux pulsations fœtales ; d'autant mieux, qu'ayant plusieurs fois ausculté des anses de cordon qui faisaient saillie dans le vagin, il n’a perçu qu'un simple choc, mais pas de pulsation soufflée. Aussi, sans rejeter entièrement la théorie de M. F. Naëegele, il paraît bien loin d’être convaincu.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 107
Il signale aussi le bruit qui est produit par les mouvements . spontanés du fœtus, et par le choc de quelqu’une de ses parties contre les parois utérines; il lui trouve de Fanalogie avec celui qui résulterait de percussions produites par un corps mousse sur une pièce d'étoffe fortement tendue; quelquefois cependant c’est une espèce de frôlement, et il fait observer qu'une foule de variations peuvent dépendre du volume du fœtus, de sa force, de sa mobilité, ete.
Enfin, il n’a Jamais rencontré le bruissement signalé par M. Stoltz pour les cas où la matrice renferme un enfant mort.
On trouve dans le traité de M. 3. Hope (1) sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux, un excellent Chapitre sur l’auscultation appliquée à l'étude de la grossesse. Je dois à l’obligeance de mon ancien collègue et ami M. le docteur Aran, qui a bien voulu mettre à ma disposition une traduetion manuscrite qu’il a faite de cet important ouvrage, de pouvoir donner une analyse fidèle de ce qui se rapporte à mon sujet.
L'auteur commence par quelques conseils destinés à rendre plus faciles et plus sûrs les résultats de lexämen stéthos- Copique: ainsi, il veut que la femme soit couchée sur un lit, les épaules élevées, les cuisses fléchies et soutenues. le ventre recouvert par un linge souple et fin. I trouve à la toile roide l’inconvénient de craquer sous le stéthoscope. I regarde comme très-nécessaire d'opérer une dépression suffisante pour se rapprocher le plus possible de Penfant; et, sous ce rapport, le stéthoscope lui paraît offrir de grands avantages que l'oreille ne saurait procurer. Un profond sience est indispensable, et il va même jusqu'à recommander de suspendre la respiration et de tenir la bouche ouverte
(1) 4 Trealise on the diseases of the heart , 3 édit. : 1839.
pour augmenter la délicatesse de l’ouïe. Il conseille aussi qu'on ne s'incline pas trop, de peur de nuire au résultat en congestionnant la tête, et c’est pour cela que le stéthoscope doit avoir une certaine longueur.
Il faut, dit-il, dans la recherche des battements du cœur fœtal , se tenir en garde contre certains bruits qui pourraient les simuler ou les masquer. Il cite les pulsations du cœur maternel qu'il a vues se propager vers l'abdomen , les borborygmes intestinaux, le bruit musculaire des parois abdominales, et enfin, certains murmures artériels qu’on rencontre surtout chez les sujets anémiques.
En s’en rapportant à ses propres observations, il fixe l'époque de quatre mois et demi comme celle où, généralement , les contractions du cœur de l'enfant commencent à se faire entendre; il admet cependant que, dans quelques cas, on puisse les percevoir un peu plus tôt. Il leur trouve une ressemblance complète avec les battements du cœur d’un jeune lapin ou d’un jeune chat, ou avec le tic tac d’une montre placée sous un oreiller.
Selon lui, ces doubles battements s'élèveraient à 160, et quelquefois même davantage pendant le cinquième mois. Ce nombre descendait à 150 pendant le sixième, et à 140 pendant le septième. A terme, il les a trouvés quelquefois, mais rarement, ne dépassant pas 120. IL a souvent observé des accélérations accidentelles soudaines, sans trouble de la circulation chez la mère, et, dans quelques cas, il les à vus devenir tout à coup très-lents et languissants. Des syncopes survenues chez la mère ont ordinairement expliqué ce trouble; mais, dans quelques circonstances, il n'y avait pas de cause appréciable.
Il suppose que la position du fœtus varie sans cesse, Surtout pendant le septième et le huitième mois, et que le point où l’on entend le mieux les battements de son cœur est
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 109
subordonné à cette position. La portion de l'utérus qui correspond au dos où aux épaules est celle où le bruit est le plus fort.
Sur plus de cent femmes qu’il a examinées, il n’a vu manquer les doubles battements que dans les- cas où le fœtus avait cessé de vivre. Il comprend cependant qu’ils ne puissent pas être perçus, quand la grossesse est compliquée, d’ascite par exemple. Il ajoute qu’il sera possible de reconnaître une grossesse double, lorsqu’en deux points éloignés, on entendra deux doubles pulsations, différentes entre elles par le rhythme et n'ayant rien de commun avec le cœur maternel.
Comme tous les observateurs, M. J. Hope a constaté un parfait isochronisme entre le bruit de souffle et le pouls de la mère. Il trouve que, dans quelques cas, il ressemble exactement au souffle que l’on produit en comprimant une grosse artère, et que le plus souvent il offre un prolongement qui se continue jusqu'à la pulsation artérielle suivante, prenant ainsi le caractère d’un murmure continu avec ou sans renforcement. C’est dans l’une des fosses iliaques qu'il l’a rencontré le plus communément; mais il ne doute pas qu'on ne puisse l’entendre sur tous les points du globe utérin. L’étendue des parois abdominales dans laquelle on le perçoit est variable; cependant, en général, elle est moins considérable que celle où existent les battements du cœur.
Il ne pense pas qu'on soit dans le vrai quand on place le siége de ce bruit dans l’utérus, dans le placenta, ou dans ces deux organes à la fois, comme l'ont fait MM. de Kergaradec, Kennedy et P. Dubois. Il repousse également l'explication de M. Bouillaud, qui le fait exclusivement résider dans les grosses artères du bassin. Voici, à cet égard , les propositions qu'il croit pouvoir établir.
1° Ce bruit est artériel, lorsqu'il a le caractère d'un bruit de souffle.
20 Il est veineux, lorsqu'il est continu, sans renforcements isochrones avec le pouls.
3° Il est artériel et veineux tout à la fois, lorsqu'il est continu avec des renforcements.
4° Il a quelquefois son siége dans les vaisseaux des parois abdominales, comme dans les veines épigastrique, circonflexe iliaque, mammaire interne, etc. Dans d’autres circonstances , ilsiége dans les grosses artères et les grosses veines de la cavité abdominale, comme les iliaques primitives et externes, les rénales, les trois branches du tronc cœliaque, la veine porte, etc., peut-être aussi dans les vaisseaux de diverses tumeurs.
5° Ce bruit se développe, en général, sous la pression du stéthoscope , du globe utérin ou de toute autre tumeur ; il n'existe jamais sans pression, excepté peut-être dans les cas d'anémie.
6° La tension des artères et, en particulier, des veines de l'abdomen , favorise l’action de la pression dans le développement de ce bruit. Pour bien comprendre les propositions qui précèdent, il faut connaître les idées de l'auteur sur les murmures veineux, idées qui sont consignées dans une autre partie de son livre, et que je ne puis reproduire ici. Je me borne à transcrire les trois conclusions pratiques par lesquelles l'auteur termine ce qui se rapporte au bruit de souffle.
1° Un murmure veineux ou continu , d’un ton assez élevé, avec des renforcements artériels, se percevant au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure de l'os des iles , ou un peu au-dessus, n'indique pas nécessairement l'existence d'une grossesse : ce murmure peut se produire avec d’autres tumeurs, ou même sans tumeur. On le rencontre presque ex-
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 11i
clusivement chez les sujets qui ont le sang appauvri et dont le pouls est accéléré.
2° Un murmure obscur, éloigné, d'un ton peu élevé, isochrone avec le pouls et non continu, bien que quelquefois un peu prolongé, se percevant sur une tumeur de la région hypogastrique, fait présumer que la tumeur comprime les vaisseaux iliaques.
3° Lorsque l’un ou l’autre de ces murmures, ou tous les deux, coincident avec d’autres symptômes de grossesse, on peut présumer l'existence de cet état, mais non l’affirmer d’une manière positive.
M. Naegele père, qui déjà, en 1830, blämait l'oubli dans lequel on laissait l'auscultation obstétricale, en signale de nouveau lesavantages dansson Manuel d'accouchements (1). Il dit que les pulsations du cœur de l'enfant sont au nombre de 120 à 159 par minute, qu’elles ont une intensité variable, d'autant plus grande, toutefois, que le thorax de l'enfant est plus rapproché de la paroi antérieure de l'abdomen, et qu'elles ne sont appréciables qu’à partir de la fin du quatrième mois. Nous savons déjà qu'il regarde l’auscultation comme un moyen de distinguer les grossesses gémellaires : je n'ai pas besoin de dire qu'il donne les doubles battements comme un signe certain de la vie de l'enfant; mais leur absence ne prouve pas, pour lui, qu’une femme ne soit pas enceinte.
Il signale, pour le bruit de soufflet, de nombreuses variations chez les diverses femmes, et des intermittences qu'il regarde comme constamment en harmonie avec celles des pulsations des artères de la mère. Il fixe le moment de son apparition au commencement du quatrième mois. Il l'a vu persister quelquefois, après la sortie de l'enfant, jusqu’au
(1) Manuel d’accouchements, traduit par J.-B. Pigné sur la 5° édit, ; Paris, 1839.
moment de la délivrance. Le vrai bruit de soufflet n'ayant été observé, selon lui, que chez les femmes enceintes, il lui accorde une grande valeur comme signe de grossesse. Il peut manquer, chez quelques-unes, pendant toute la durée de cet état physiologique.
Moi-même, en 1839, après plusieurs années d’études à la clinique d’accouchements de la Faculté et à l’hospice de la Maternité de Paris, je pris pour sujet de ma dissertation inaugurale (1) un point se rattachant à l’auscultation obstétricale, qui m'avait paru aussi utile qu'intéressant. Devant reproduire, dans la seconde partie de cetouvrage, les faits qui avaient servi de base à ce travail et les conséquences que j'avais cru pouvoir en déduire, je me contenterai de rappeler que j'avais divisé mon sujet en trois parties, que dans la première j'avais fait connaître plusieurs des travaux qui avaient paru sur ce point de la science; que dans la seconde j'avais fait l’histoire du souffle utérin et proposé une nouvelle théorie pour l'explication de ce phénomène, et qu'enfin dans la dernière, où je m'étais occupé des battements du cœur fœtal, j'avais surtout insisté sur la possibilité de reconnaître par eux, dans la majorité des cas, les rapports du fœtus avec l'utérus et le bassin. J’ajouterai seulement, en ce qui touche cette dernière application, que j'avais formulé des règles et tracé des lignes qui devaient servir de guide pour parvenir à discerner les unes des autres les présentations et les positions; j'avoue que j'attachais et que j'attache encore une certaine importance à cette partie de mon mémoire. J'aurais donc lieu d’être flatté de la voir reproduite presque éextuellement dans l'ouvrage d’accouchements de
ee nm ne
(1) De l’Auscultation obstétricale, étudiée surtout comme moyen de diagnostic des présentations et positions du fœtus; Thèses de la Faculté de médecine de Paris, décembre 1839.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 113
de M. le docteur Chailly (1), qui parut plus de deuxans après, si ce médecin,que j'avais exercé moi-même à ce mode d’exploration, n'était parvenu, en oubliant de me citer, à dissimuler l’origine de ces idées et à laisser croire au lecteur qu'elles lui étaient personnelles. Une telle façon de procéder, que je me contenterai de nommer antiscientifique, lui parait familière, car tout récemment encore j'ai eu à réclamer devant la Société médicale d’émulation à propos d’une modification que j'ai apportée au céphalotribe de M. Baudelocque, et dont il m'avait injustement dépouillé. Je regrette d'avoir à me plaindre un peu amèrement, ces sortes de récriminations ne sont pas dans mes habitudes ; mais il est des hommes que le silence enhardit, et qui, prenant pour de la faiblesse une indifférence qui a sa source dans un tout autre sentiment , croient pouvoir fouler aux pieds toutes les habi. tudes scientifiques. Il est bon de leur rappeler qu’on ne sert ni la science ni sa propre réputation, en sacrifiant la vérité des faits à des sentiments personnels que je ne veux pas qualifier. Pour que le lecteur puisse apprécier la justice de ma réclamation , je le renvoie à mon travail publié en 1839 ou à la seconde partie de cet ouvrage, qui en reproduit les points importants. En comparant mes opinions à celles émises plus tard, et sans citation , par M. le docteur Chailly, il sera facile de s’édifier sur l’esprit qui a présidé à la composition de son livre.
Voici comment M. le docteur Cazeaux (1) a compris Ja question de l’auscultation obstétricale : c’est entre le quatrième mois et le cinquième, et le plus ordinairement dans le cours de ce dernier, qu'il place l’époque où l’on commence à entendre les battements du cœur de l'enfant, et il admet
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(1) Traité de l'art des accouchements , 1842. |
(2) Trailé d’accouchements ; Paris, 1840.
114 TRAITÉ que souvent, même à cette époque, c'est dans un point voisin de l’ombilie qu'ils existent.
Dans une circonstance seulement, et encore ne paraît-il pas bien sûr de son fait, il croit les avoir distingués un peu avant le quatrième mois. Comme d'autres observateurs , il à remarqué que ces pulsations, qui sont plus fréquentes que le pouls de la mère, s'accéléraient à la suite de quelques mouvements violents du fœtus et qu’elles n'étaient nullement influencées par les variations survenues dans la circulation de la première. Il a constaté aussi qu’elles étaient d'autant plus fortes qu’on se rapprochait d'avantage du terme de la gestation, et que le point où elles se faisaient entendre était extrêmement variable: I n’admet pas que leur nombre soit d'autant plus considérable que la grossesse est moins avancée. La vitesse lui a paru la même à toutes les époques de la gestation, sauf quelques modifications accidentelles.
Il a noté que l'écoulement du liquide amniotique avait pour résultat de les rendre plus sonores et de les faire s'entendre dans une étendue plus considérable ; il semble croire que la difficulté de l’auscultation pendant la douleur soit la seule cause de l’affaiblissement et des irrégularités des bruits du cœur, du moins dans les premiers temps du travail; si celui-ci devient long et pénible, il fait intervenir pour expliquer ces phénomènes la pression qu’exercent sur le fœtus les parois utérines. Sur 7 à 800 femmes examinées depuis le sixième mois, il ne lui est jamais arrivé de rechercher en vain les doubles battements; il en excepte bien entendu les cas où le fœtus avait cessé de vivre. Deux fois il a trouvé au bruit du cœur une résonnance métallique particulière qui déjà avait été signalée par M. P. Dubois.
Comme causes pouvant rendre difficiles à entendre les doubles pulsations, il signale certaines positions du fœtus,
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 115 une très-grande quantité d’eau , l'interposition de quelques anses intestinales , et les borborygmes.
En dernière analyse, l'absence des battements du cœur, bien après le sixième mois, constatée par plusieurs explorations faites à quelques heures d'intervalle, annonce pour lui d'une manière certaine la mort de l'enfant; en admettant que la grossesse ne soit pas douteuse dans la plupart des cas, l'existence de deux fœtus dans la cavité utérine sera reconnue à l’aide des signes suivants : 1° battements du cœur en deux points de l'abdomen très-éloignés; 2° défaut d’isochronisme entre ces deux battements ; mais ce dernier caractère n’est pas regardé comme constant et indispensable pour établir le diagnostic. |
Relativement au diagnostic des positions par l’auscultation, voici l'opinion de M. Cazeaux. Il admet qu'on puisse reconnaitre la première et la seconde position du sommet par la perception des battéments du cœur en avant et à gauche, ou en avant à droite et en bas. Il regarde comme trèsdifficile, pour ne pas diré impossible, de distinguer une position occipito-antérieure d’une position oCCipito-postérieure; enfin il termine en disant qu'on peut soupçonner une présentation du siége lorsque les pulsations sont entendues an niveau où au-dessus de l'ombilic; mais quant à reconnaitre une position du tronc comme je l'ai indiqué dans ma thèse, cela lui paraît complétement impossible.
Il donne à la faiblesse.et au ralentissement, aussi bien qu'à la fréquenceexcessivedes pulsations fœtales, une assez grande valeur quand il s'agit de décider S'il convient de terminer artificiellement le travail, et sous ce rapport, il attache surtout une grande importance à l’irrégularité des pulsations.
[signale l'opinion de M. Naegele fils au sujet du bruit de soufflet ombilical, mais il n'ajoute rien qui soit le résultat de son expérience personnelle; il en est de même du bruisse-
ment indiqué par M. Stoltz et rapporté par cet auteur à la décomposition du liquide amniotique.
Quant au bruit de souffle, l'auteur pense qu'il peut tre entendu un peu avant le cœur du fœtus, dès que le fond de l'utérus a dépassé le détroit supérieur. Il a noté les différentes irrégularités signalées par les auteurs. Il l'a vu s'affaiblir pendant la contraction utérine et quelquefois même disparaître complétement.
Après avoir discuté plusieurs des opinions émises sur la cause et le siége du bruit de souffle, il adopte pour la pluralité des cas celle qui l’attribue à la compression des vaisseaux placés dans la cavité abdominale en dehors de l'utérus, et ce n’est qu'exceptionnellement qu'il en place le siége dans les parois utérines. La valeur de ce signe lui parait à peu près nulle en tocologie.
La même année, le docteur Helm, qui avait été chef de clinique à la maison d’accouchements de Vienne, publia (1) une brochure sur les maladies puerpérales, dont les quinze dernières pagessont consacrées à desrecherchessur l’auscultation des femmes enceintes. Les bruits du cœur y sont désignés sous le nom de pouls fætal, qu’il dit battre, en général, de 120 à 140 fois par minute , qu’il a vu, dans certains Cas, s'élever à 150 et même à 160 doubles pulsations, mais qu’il est fort rare de voir descendre au-dessous de 120. Il fait remarquer que le cœur de l'enfant bat bien avant qu'on puisse saisir ses pulsations, et qu'il faut, pour qu'on les entende, qu’elles soient déjà assez fortes, qu'il y ait peu d'air ou de liquide entre le fœtus et l'oreille de l'observateur, conditions qui n'existent , d'après lui, que dans le cinquième mois de la grossesse.
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(1) Traité sur les maladies puerpérales, suivi de recherches sur l’auscultation des femmes enceintes; Paris, 1840.
Il pense qu'il n’est pas un point du bas-ventre où l'on ne puisse , selon la position du fœtus , percevoir le pouls fœtal ; mais, pour cela, il faut d’abord trouver une partie solide de l'enfant, et exercer une pression suffisante, soit avec l’oreille, soit avec le stéthoscope, pour former un tout continu. Il a réussi de la sorte dans presque tous les cas, et dans ceux où ses recherches ont été infructueuses , quoique l'enfant fût vivant, l’insuccès à dépendu soit de la trop grande quantité du liquide amniotique , soit de la mobilité de l'enfant ou de la résistance des parois abdominales et utérines.
Il admet que c’est par le dos que les doubles pulsations sont mieux transmises, et que parfois elles peuvent exister sur tous les points du globe uterin ; il préfère , du reste, le stéthoscope à l’auscultation immédiate. La constatation du pouls fœtal ne peut laisser aucun doute sur l'existence de la grossesse et de la vie de l'enfant; elle servira aussi, ajoutet-il, à beaucoup diminuer le nombre des grossesses douteuses. Il en rapporte un cas observé à la clinique d’accouchements de Vienne, dans lequel les résultats négatifs de l’auscultation éclairèrent la question.
Il ne doute pas que ce nouveau mode d'exploration , en faisant constater deux pouls qui diffèrent par leur rhythme, leur vitesse et le plus souvent aussi par leur force, ne fasse reconnaître la plupart des grossesses gémellaires. Il veut qu'on le fasse intervenir avant de faire un choix entre les différentes opérations qui sont indiquées selon l’état de vie ou de mort de l'enfant ; il ajoute que, si au commencement du travail, les battements du cœur, après s'être montrés énergiques , viennent à s'affaiblir peu à peu, on a la certitude que la vie de l’enfant court un danger pressant, et qu'elle s’éteindra complétement si on ne peut lui porter un prompt secours. Il ne pense pas que l’auscultation puisse
118 TRAÎTÉ
éclairer le diagnostie des maladies fœtales , et il ne croit pas devoir s'arrêter à réfuter lopinion d'un auteur qui n’a pas craint d'avancer qu’on pouvait diagnostiquer une fièvre intermittente survenue pendant la vie intra-utérine,
Le nom de bruit placentaire, donné au bruit de soufflet , lui parait mal choisi ; il préfère celui de bruit utérin artériel ou de bruit de grossesse. Il en place le siége dans les artères dilatées de l'utérus, et il l'a vu manquer bien plus fréquemment que le pouls fœtal, 25 à 30 fois sur 100 environ. Il a noté des nuances nombreuses relativement à son timbre; il observe également que l'intervalle qui sépare chacun de ces bruits est très-variable. Dans quelques cas, un souffle semble se confondre avec celui qui précède et celui qui suit. Le point de l'utérus où il se manifeste n’a rien de fixe. Comme le pouls fœtal , il peut être entendu sur les différentes régions et exister dans le même lieu que ce dernier. Îl pense qu’une oreille exercée doit le percevoir plus facilement que les pulsations fœtales, et il fixe la fin du quatrième mois comme le moment de la grossesse où il commence à devenir perceptible. Il paraît ignorer qu’on ait rencontré le bruit de soufflet dans des cas étrangers à la grossesse, mais il en comprend la possibilité ; il ne lui accorde pas la même valeur qu’au pouls fœtal. Il s’est assuré que la mort de l’enfant n’exerçait aucune influence sur le bruit atérin artériel, et qu'on l’entendait tout aussi bien après la mort que pendant la vie ; il n’admet pas d’ailleurs que, par son siége, il puisse servir à indiquer le lieu d'insertion du placenta.
Il recommande, en terminant, de donner à la femme qu'on veut explorer une position horizontale, qui est la plus commode pour elle et pour l'explorateur, et de ne laisser le ventre couvert que par la chemise ou le drap de lit seulement.
D'AUSCULTATION OBSTETRICALE. 119
Dans un recueil allemand (1), publié la même année , on trouve un travail du docteur Adelmann, dont voici le résumé. L'auteur passe seulement en revue les bruits qui se produisent dans les organes de la région abdominale, et qui sont indépendants de la grossesse; il étudie ensuite ceux qui naissent dans les organes de la mère, développés , et ceux qui ont leur siége dans le produit de la conception. II ne trouve au métroscope de M. Nauche que fort peu d’utilité, parce que la plupart des bruits qui ont leur origine dans une région peu élevée de l'utérus ne se rencontrent que dans des cas rares d'insertion vicieuse du placenta, de présentation du tronc, et que son application offre les plus grandes difficultés.
Le bruit qu'il appelle des douleurs (Z’ehenknarren ) est semblable à celui que détermine une feuille mince de cuir neuf, nese fait entendre qu’au moment où une contraction se prépare, et disparaît ordinairement pendant qu'elle dure encore ; il le compare en outre à celui qu'on entend dans la péricardite ou dans l’inflammation de la gaine des tendons ; il manque souvent , mais il ne l’a jamais perçu avant la rupture des membranes. Il l'explique par le frottement du feuillet utérin du péritoine contre celui des parois abdominales, dans les cas où ces surfaces sont probablement atteintes d’une subinflammation ; il le regarde comme un bruit morbide, car, chez la plupart des femmes chez lesquelles il l’a rencontré, il a observé des péritonites plus ou moins intenses ; il ajoute cependant qu'il ne serait pas impossible qu'il fût le résultat de la contraction des fibres musculaires de l'utérus.
Du murmure placentaire. — Sa position est très-varia-
(1) Encyklopädie der gesammten Medicin, publiée par Schmidt : Leipsick . 1841; vol. 1 , p.386, in-4°.
120 FRAITÉ
ble. On peut, dans une grossesse peu avancée , l'entendre dans toute l'étendue de l'utérus ; mais, vers la fin de la gestation, il n'existe pas partout avec la même intensité. Sa position la plus ordinaire est le côté gauche de la partie supérieure de la matrice ; eile parait avoir quelque rapport avec la situation du fœtus, car il se produit avec force, surtout dans le lieu qui correspond aux parties les plus épaisses du produit de la conception, du siége , par exemple. Dans le plus grand nombre des cas, ses limites sont si nettement tranchées , que celui qui l'écoute croirait ne l'entendre que dans la moitié du champ du stéthoscope. Lorsqu'on le percoit sur les deux régions latérales de l'utérus, c'est que le placenta s'étend d’un côté à l’autre de la paroi postérieure de cet organe, et, dans ces Cas, on rencontre un placenta oblong ; il n'existe quelquefois nulle part, ce qui peut tenir au petit volume du délivre ou à ce que le corps de l'enfant se trouve entre lui et l'observateur.
Il augmente d'intensité au commencement des douleurs, et ensuite progressivement à mesure que Le pouls de la femme en travail s'accélère ; puis il diminue dès que celle-ci s’épuise. Ces modifications lui paraissent de nature à faire connaitre l'approche d’une douleur avant que rien l'indique encore pour la patiente.
D'après fui, on ne le perçoit bien réellement que dans le courant du quatrième mois ; au sixième, il est presque aussi sensible que pendant le huitième ou le neuvième. Il ne cesse pas complétement après l'expulsion du délivre ; mais il ne l’a Jamais constaté trois jours après l'accouchement.
Pouls fœtal. — C'est un double choc qu'il compare aux bruits du cœur de l'adulte, à part l'intensité quiest moindre ; sa situation diffère en raison de la position du fœtus. Il fixe à 135 la moyenne de ces doubles pulsations dans le cours
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 121 d’une minute; 90 représenteraient le z7inimum, et 180 le maximum.
Cette fréquence serait modifiée, 1° par les mouvements de l'enfant, 2° par l’époque de la journée où se fait l'examen (il les dit plus fréquentes le matin que le soir ), 3° par l’âge des fœtus (plus fréquentes dans les premiers mois, mais restant à peu près les mêmes dans les derniers ) ; 4 par le travail de l'accouchement (elles diminuent lorsque la circulation fœtale est génée). Les excès, et surtout l'abus des boissons alcooliques, les rendraient irrégulières.
Il apparaît du quatrième au cinquième mois. Si on ne le rencontre que plus tard dans quelques cas, cela peut tenir soit à l'épaisseur des parois utérines , soit à la trop grande quantité de l’eau de l’amnios , soit à un développement retardé du fœtus , soit enfin à ce que les intestins sont interposés entre l'utérus et les parois abdominales.
Au point de vue pratique, M. Adelmann reconnait que le pouls indique, 1° l'existence de la grossesse, alors même que tous les autres signes mañquent ; 2° une grossesse double , iorsqu'on entend deux battements inégaux par le rhythme ou par la force, à la condition cependant que deux observateurs les écouteront ensemble et les compteront à haute voix. Il pense que de nombreuses difficultés empêcheront le diagnostic d’une grossesse triple.
Il rappelle l'opinion de M. F. Naegele sur tes pulsations du cordon.
Il compare le bruit qui résulte des mouvements du fœtus à celui d'un tambour entendu de fort loin, et il regarde comme condition indispensable de la perception l'existence d'une grande quantité de liquide et les srands mouvements des extrémités du fœtus; son utilité pratique est nulle.
I signale le bruit des eaux , qu'il compare au glouglou que fait entendre une béteiile à goulot étroit quand on verse
le liquide qu'elle contient : on le trouve, dit-il, dans le segment inférieur de l'utérus au moment de la rupture de la poche.
Relativement à la position du fœtus, l’auscultation, d'après lui, ne peut donner qu'une présomption : ainsi, on peut supposer une première position de la tête lorsque le pouls fœtal se fait entendre du côté gauche de la mère; une deuxième position s’il existe à droite. Quant aux autres variétés des positions céphaliques, on n'a que des présomptions plus ou moins vagues.
Sa situation plus élevée indique les présentations du siége.
Dans les présentations transversales, il serait entendu dans le trajet d'une ligne qui irait d’une crête iliaque à l'autre.
Enfin , il termine en disant que, sous le rapport des opérations obstétricales , l’auscultation ne peut être que d'un bien faible secours.
Dans son traité d’accouchements, publié en 1841, M. le professeur Moreau (1) consacra quelques pages à l'étude des signes perçus par l’auscultation. Après avoir brièvement rappelé comment la découverte de Laennec fut appliquée à l'étude de la grossesse, il s'occupe des deux bruits signalés par M. Mayor et M. de Kergaradec.
1° Bruit de souffle. — Comme tous les observateurs, il l'a trouvé isochrone aux pulsations de la mère. Il le compare au bruit desouffle produit dans certaines affections du cœur, à celui des artères carotides chez les filles chlorotiques, ou mieux encore à celui que produisent les anévrysmes variqueux, certaines tumeurs érectiles. On ne commence à le percevoir distinctement que vers Île milieu de la grossesse ; il est d'autant plus fort que celle - ci est plus avancée,
4) Traité pratique des accouchements; Paris , 1841.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 123 et on le trouve surtout sur les parties latérales de Futérus. Il a noté de nombreuses variétés quant à son siége, son étendue, sa force, sa persistance. Relativement à la cause de ce bruit, il rappelle que le jour même de la lecture du mémoire de M. de Kergaradec, il combattit l'explication de ce médecin, qui faisait intervenir le passage du sang de l'utérus au placenta , et qu'après avoir fait un grand nombre de recherches, et constaté qu'il existait surtout vers les régions latérales de la matrice, là où existent les gros troncs artériels ou veineux qui se rendent à cet organe, il fut porté à penser que ce phénomène dépendait du mode de cireulation qui s'établit dans les parois mêmes de l'utérus, et qu'il était analogue à celui que produisent les anévrysmes variqueux. Ïl ajoute qu’il a toujours professé cette opinion, qui, d'après lui, auraitété confirmée par les nouveaux faits consignés dans le mémoire de son collègue M. P. Dubois. ILavoue néanmoins que cette explication ne satisfait pas à toutes les exigences, puisque le bruit de souffle a été trouvé chez quelques femmes ; après la délivrance, et chez d’autres qui portaient des tumeurs dans le bassin, sans grossesse. Pour ces motifs , et quelques autres que je passe sous silence, il lui parait plus naturel de l'attribuer à la compression de l'aorte ou de ses principales divisions. Selon lui. le bruit de souffle établit seulement une certaine probabilité en faveur de la grossesse; mais il ne peut pas servir à fixer le point d’insertion du placenta, ni à déterminer si le fœtus est mort ou vivant.
2° Bruit du cœur du fœtus. —1 lui trouve une grande analogie avec le bruit produit par le mouvement d’une montre. Ces battements, qui sont doubles, se renouvellent de 120 à 140 fois par minute; quelqueois ils prennent une accélération telle qu’il est impossible de les compter ; puis. sans cause appréciable, ils reviennent à leur type normal.
Ce phénomène semblerait prouver que le fœtus éprouve des sensations capables de modifier sa circulation.
Il pense que c’est vers quatre mois et demi ou cinq mois seulement qu’on peut les distinguer, et encore, souvent après cette époque, un examen attentif ne conduira-t-il pas à ce résultat, dans les cas, par exemple, où il y a beaucoup de liquide interposé entre le fœtus et l'oreille de l'observateur, ou lorsque la région sternale se trouve tournée en avant.
Le bruit du cœur est un signe précieux qui donne la certitude de la grossesse et de la vie de l'enfant; mais son absence, après le sixième mois, ne prouve pas qu’il soit mort. Il n’admet pas l'opinion de M. Bodson, relativement à la possibilité de distinguer avec certitude les divers degrés de souffrance du fœtus pendant les accouchements difficiles.
Le diagnostic des grossesses doubles ne lui parait possible que dans les cas où, après avoir entendu les pulsations fœtales sur deux points distincts de l'abdomen, on constate un défaut d’isochronisme entre elles.
L'application de l'auscultation à la détermination de la position de l'enfant n'a pas été favorablement accueillie par M. le professeur Moreau ; il dit que l'expérience n’a rien appris de positif à cet égard.
Enfin, en terminant, il mentionne simplement le bruit de souffle, que M. Naegele fils rapporte au cordon, et un bruissement dont nous avons déjà parlé, et que M. Stoltz fait dépendre de la décomposition du liquide amniotique, quand le fœtus est mort.
Dans la seconde édition de son 7raité clinique des maladies du cœur, M Bouillaud ({), malgré les recherches nom- She Matyuininiges nf rtphidosemeior fus qi
(1) Traité clinique des maladies du cœur, 2€ édit., 1. 1; 1841.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 125
breuses postérieures à sa première publication sur la matière, persiste à soutenir quelques opinions presque généralement abandonnées aujourd’hui.
Il compare le tic tac du cœur fœtal au bruit du même organe chez un chat ou chez un jeune lapin. Il dit avoir trouvé le nombre des battements doubles, en raison inverse de l'âge du fœtus, et en avoir compté jusqu'à 170 par minute. Il pense qu'en général, on entend mieux les battements du cœur d’un côté que de l’autre; mais c'est aux environs de l'ombilic qu'il a trouvé leur maximum d'intensité. Il ajoute qu'assez souvent on les perçoit seulement, ou du moins beaucoup plus distinctement, du côté opposé à celui où existe ce qu'il appelle encore le souffle placentaire, qu'il n'a jamais vu manquer après le cinquième mois de la grossesse.
Quoiqu'il n'ait pas de faits à l’appui de son opinion, il lui parait extrèmement probable qu'une pratique assidue de l’'auscultation du cœur fœtal pourra faire soupçonner certaines de ses maladies. Il a rencontré quelques cas où les doubles pulsations se rapprochaient un peu du bruit de souffle, et il se contente, à cette occasion, de rappeler l'explication de M. P. Dubois, indiquée plus haut. Pour prouver l'importance de la constatation des pulsations du cœur de l'enfant, M. Bouillaud rapporte le fait suivant : « Une femme, à peine parvenue vers le septième mois de la grossesse, est prise d’une violente pneumonie. Depuis plusieurs jours, elle avait cessé de sentir remuer le fœtus. L’auscultation permit de compter 170 doubles battements. Cependant des signes d'avortement ne tardent pas à se manifester, et bientôt nous retirons un fœtus qui ne donne aucun signe de vie. La malade ayant cessé de sentir remuer son enfant depuis plusieurs jours, on aurait pu croire qu’il était réellement mort avant sa naissance, et négliger toute espèce de moyens
propres à le rappeler à le vie; mais comme, quelques minutes avant son expulsion, j'avais entendu les battements de son cœur, je m'empressai de le frictionner, de le plonger dans un bain légèrement excitant, d’insuffler de l'air dans sa bouche, et, après avoir prolongé assez longtemps ces manœuvres, je ramenai enfin l'enfant à la vie : il s'agita , cria, et vécut jusqu'à la fin de la journée. »
Il trouve que le bruit de soufflet ressemble exactement au souffle qu'on produit en comprimant une grosse artère , telle que la crurale, la sous-clavière, la carotide ou l'aorte ellemême. C'est particulièrement sur les parties latérales de l’abdomen, vers les flancs, qu'il se fait entendre à son maximum : il l'a vu exister des deux côtés; mais ordinairement, selon lui, il ne se produit fortement que d’un seul. Il a rencontré quelques cas de grossesse où il était très-faible, et mème impossible à entendre; il s’est assuré, dans quelques circonstances, qu'il peut exister hors l’état de gestation. Il lui assigne pour siége, comme il l'avait déjà fait depuis longtemps, les gros troncs artériels sur lesquels doit peser l'utérus et le produit de la conception, et il regarde cette pression comme la cause du phénomène. Il réfute les objections de Laennec et de M. P. Dubois, et se fonde surtout sur ce que, selon lui, on déplace le bruit de soufflet en faisant alternativement coucher la femme à droite et à gauche; il engage vivement les observateurs à répéter ces expériences. Îl s'appuie enfin sur les faits qui prouvent que la compression des grosses artères du bassin par une tumeur développée sur leur trajet, et tout à fait étrangère à la grossesse, peut donner lieu à un bruit de souffle qui simule parfaitement le souffle dit placentaire.
Dans un mémoire ayant pour titre De la Valeur des signes fournis par l'ausculiation dans le diagnostic des présentations et positions du fœtus pendant la grossesse
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 127 el l'accouchement, MM. Devilliers fils et Chaïlly (1) ont prétendu fixer avec plus de précision qu’on ne l'avait fait avant eux la valeur de l’auscultation obstétricale.
J'ai lu ce travail avec d'autant plus d'attention, qu’évidemment il a été inspiré par celui que j'avais publié plus de deux années auparavant, et qu'il a eu pour but d’en critiquer les principaux résultats. Je suis loin de me plaindre d'avoir attiré l'attention de mes deux confrères sur un point de la science dont je n’ai cessé de me préoccuper depuis plus de dix années ; il n’y a pas d’ailleurs entre leurs résultats et les miens une aussi grande différence qu'ils ont semblé le croire.
Ils se sont longuement étendus pour démontrer un fait qui n'a jamais été contesté par personne, à savoir, que l’auscultation seule ne valait pas l’auscultation secondée par d’autres modes d'investigation. J'ai été mieux traité dans ce mémoire que je ne l'avais été dans l'ouvrage de M. Chailly. Ges auteurs ont bien voulu citer mon travail, et je dois penser qué c'est à M. Devilliers que je Suis redevable de cet acte de justice.
Ils déclarent qu'une grande divergence existe, entre les auteurs les plus compétents, sur la question de savoir si l’auscultation peut servir à la détermination des présentations et positions du fœtus; d'après eux, le plus grand nombre ne lui accorderait qu'une confiance très-restreinte ; ils taxent d’ailleurs d’exagération les médecins qu'ils disent établir sur elle un jugement infaillible; on a pu voir par ce qui précède combien peu est fondée cette première partie de leur proposition. La seconde s'explique bien moins encore, car moi, par exemple, qu'ils regardent comme étant allé beaucoup plus loin que mes prédécesseurs, je nai for-
(1) Revue médicale , juin et juillet 1842.
mulé que des lois plus ou moins générales, inséparables, comme toujours en médecine, d'un certain nombre d'exceptions.
Ils accordent du reste, qu'on peut arriver à la presque certitude quand il s'agit de constater la vie ou la mort du fœtus. Mais pour la détermination des présentations et des positions , ils annoncent des résultats beaucoup moins favorables ; 1 ne tiennent compte, il est vrai, que de leur propre expérience.
Ils reconnaissent qu'à nu du quatrième ou cinquième mois, les battements du cœur fœtal peuvent s'entendre sur une #rande partie de l'abdomen ; mais vers les flancs et à la partie postérieure ou lombaire, l'épaisseur des tissus ne leur a pas permis de les bien distinguer.
Pour l'enfant encore renfermé dans la cavité utérine, ils supposent que les bruits du cœur peuvent être transmis par les différents points de son tronc, mais ils n'en sont pas parfaitement sûrs. Pour l’enfant examiné directement après la naissance , ils ne reconnaissent la transmission possible que par les points qui appartiennent au thorax, et alors cest dans la région du cœur, soit en avant, soit en arrière, qu'existe le saummum d'intensité. Ce sammum peut être rencontré en d’autres points de la poitrine pour le fœtus encore contenu dans la matrice.
Viennent ensuite les divisions déjà indiquées dans ma thèse, à savoir, une ligne verticale et une ligne horizontale donnant quatre régions bien distinctes. Seulement j'ai toujours eu en vue le globe utérin, et ces messieurs ne parlent que de l'abdomen, ce qui est loin d’être la même chose, ainsi que je le démontrerai plus tard. Cette manière vicieuse de poser les principes fondamentaux me rend parfaitement compte de quelques-unes de leurs erreurs.
Pour prévenir les erreurs du diagnostic auxquelles ils
D'AUSCULTATION ORSTÉTRICALE. 129
supposent que l’auscultation peut conduire, ils conseillent de consulter en même temps les formes extérieures et le palper, le siége et la nature des mouvements actifs du fœtus, enfin le toucher vaginal. Je passe ici quelques développements relatifs à ces trois modes d'investigation; ils ne contiennent rien de nouveau.
Ils reproduisent, relativement aux présentations du sommet et du siége, et aux deux principales positions de chacune de ces régions, ce que j'avais établi moi-même en 1839. Ils ajoutent seulement que la certitude du diagnostic augmentera encore s'il est corroboré par la forme du ventre, par le palper de cette région et par le siége des mouvements actifs ; ils repoussent comme impossible le diagnostic des présentations et positions de l'épaule.
Voici, du reste, les résultats auxquels ils sont arrivés sur 291 femmes qui ont été soumises à leur examen. Je dis 291, quoiquele chiffre 91 soitinscrit dansleur travail ; mais comme ce dernier n’est nullement d'accord avec celui qu’ils ont donné dans leur tableau, j'ai supposé qu'il s'était glissé quelque erreur d'impression.
Le diagnostic qu'ils avaient porté en se fondant sur l’auscultation s’est trouvé juste 223 fois; il fut inexact, au contraire , dans 68 cas. Sur 137 présentations de la tête, on se trompa 4 fois seulement. Sur 89 positions occipito-iliaques gauches antérieures, il y eut 17 erreurs; une position iliaque gauche postérieure fut méconnue. Sur 8 positions occipitoiliaques droites antérieures, il n’y eut qu'un faux diagnostic. Sur 39 positions iliaqués droites postérieures et une position de la face mento-iliaque droite, ils ont eu à constater 38 erreurs. Sur 6 présentations du siége. 4 ont été reconnues. 3 positions sacro-iliaques gauches antérieures ont été méconnues ; il en a été de même une fois sur 3 positions sacro-
iliaques droites postérieures. Sur 2 grossesses doubles, une a
été reconnué ; deux fois il a été possible d'annoncer la mort du fœtus.
Revenant ensuite à chaque présentation et position, MM.Devilliers et Chailly y trouvent l’occasion de développer quelques observations qui, pour eux, donnent une valeur réelle de l’auscultation obstétricale.
C'est ainsi qu'ils font remarquer que, däns certaines présentations de l'extrémité céphalique, celle-ci pouvant être retenue, par diverses circonstances, à une distance plus ou moins grande du détroit abdominal , le sammum d'intensité des battements du cœur pourra être entendu dans un point beaucoup plus élevé que d'habitude, et faire croire à une présentation de l'extrémité pelvienne.
Ils admettent qu'il est ordinairement possible, dans la présentation de la tête, de distinguer si le dos de l'enfant est dirigé vers le côté gauche où lé côté droit du bassin; mais ils ne croient pas qu'il soit possiblé de reconnaître les variétés antérieures des postérieures. Ils ont commis de nombreuses erreurs à cet égard , et ils semblent insinuer que ceux qui ont été plus heureux qu'eux ont été guidés bien plus par les probabilités que par les données fournies par lPauscultation.
Dans leur manière de voir, le diagnostic des présentations ét positions de l'extrémité pelvienne doit offrir les mêmes difficultés.
Dans les deux seules grossesses gémellaires qu'ils ont eu à examiner, l'auscultation leur fit reconnaitre une fois deux doubles battements. L'un des cœurs battait 140 fois et l'autre 136 par minute.
En résumé, ils accordént que Trassesttatién seule peut, dans un bon nombré de circonstances, faire reconnaître Îles présentations, et distinguer les positions droites des gauches, mais que presque jamais elle ne peut établir une différence éntre les positions antérieures'et les postérieures.
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 151
Que l’auscultation, aidée par le palper et l'appréciation du siége des mouvements actifs, conduit à plus de précision, mais qu'elle fait encore commettre d'assez nombreuses erreurs.
Le docteur Birnbaum a publié à Bonn, en 1843, un travail assez étendu sur l’auseultation obstétricale, dont-il est, ma-t-on dit, grand partisan. N'ayant pu me le procurer, je regrette d’être obligé de me borner à cette sim ple indication , que je dois à M. Pigne,
Les auteurs de l'excellent 7raité pratique d'auscultalion (1), qui est aujourd’hui entre les mains de tous les médecins et de tous les élèves, ne pouvaient passer sous silence les avantages que ce nouveau mode d'investigation avait fournis à la science des accouchements. Aussi, déjà dans la première édition de leur ouvrage, ei Surtout dans la seconde, se sont-ils efforcés de faire connaître aussi complétement que le permettait le cadre qu'ils s'étaient tracé les idées pratiques émises par les hommes qui avaient spécialement étudié la matière. Ils n’ont pas eu la vrétention de reculer les limites de la science à cet égard ; ils se sont contentés de résumer les travaux les plus importants de leurs devanciers et de leurs contemporains. Is l'ont souvent fait avec un rare bonheur, mais toujours avec un esprit de justice et d’impartialité qui n’a dû surprendre personne.
Après un court historique, où sont énoncés quelquesuns des travaux les plus remarquables, MM. Barth et Roger rappellent certains préceptes relatifs à l’auscultation obtétricale, puis ils passent à fa description des bruits pereus.
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(1) Traité pratique d'ausculiation, ete., par MM. Barth et Henri Roger, 2° éüit. : Paris, 1844.
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Le bruit de souffle est pour eux un phénomène qui manque rarement dans la dernière moitié de la grossesse. Ils rappellent à cet égard le travail que j'ai publié en 1839, et dans lequel on voit que sur 307 femmes qui avaient dépassé cette époque, il fut constaté 295 fois. Ils énumèrent ensuite presque tous les caractères qui ont été indiqués par les auteurs comme lui appartenant, ainsi que diverses théories qui ont été proposées pour en donner l'explication, et sans se prononcer pour l’une d’elles d’une manière tranchée, ils semblent pencher cependant pour celle de M. Bouillaud, en tenant compte toutefois des déplacements du fœtus, qui leur paraissent propres à modifier la pression que l’utérus peut exercer sur telle ou telle artère du bassin. La valeur de ce bruit, soit qu’on le trouve à l'état normal, ou avec l’une de ses nombreuses variations, n'a pour eux qu’une très-minime importance dans la pratique des accouchements.
Sous le titre de bruit de déplacement du fœtus, ils étudient ensuite les bruits qui dépendent des mouvements de l'enfant dans l'utérus. C’est tantôt un choc brusque et sourd, auquel se joint toujours une impulsion communiquée à l’oreille de l'observateur, tantôt un bruit de frottement plus long et plus prolongé. Ce phénomène commencerait à être entendu vers le quatrième mois, et varierait dans son intensité selon l’âge de l’enfant et selon la quantité du liquide amniotique. Le premier serait dû au choc de l’une des parties du fœtus contre les parois utérines, le second serait lié à des changements de position.
La constatation de ces bruits est avec raison regardée comme un signe certain de la présence d’un enfant vivant , et quoique leur absence ne prouve pas d’une manière absolue qu'il n’y a pas gestation, les auteurs dont je parle pensent que , si après les avoir constatés, ils venaient à s’affaiblir,
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puis à disparaitre dans des circonstances capables de compromettre la vie, ce fait aurait une certaine valeur pour diagnostiquer la mort du fœtus.
Ils décrivent avec soin les bruits du cœur fœtal, sous le rapport de la fréquence, du siége, de l'étendue, de l’époque de leur apparition, et de quelques variations qu’ils peuvent présenter. [ls examinent aussi leur valeur séméiotique. Aussi ils les considèrent eomme un signe certain de grossesse, comme pouvant conduire à la constatation positive d’une grossesse gémellaire, et, dans certains cas, à celle d’une gros sesse extra-utérine. Enfin, relativement au diagnostic des présentations et des positions, ils reproduisent les principales conclusions développées dans ma thèse inaugurale,
Pour terminer cette analyse des travaux antérieurs sur l'auscultation obstétricale , il me reste à dire quelques mots d’une thèse (1) récemment publiée.
L'auteur débute par un examen très-incomplet, et quelfois infidèle, de ce qui a été écrit sur ce sujet. S'il s'était donné la peine de remonter aux sources, il aurait certainement évité les inexactitudes que j'aurai occasion de signaler plus tard. Comme cette partie historique ne contient d’ailleurs rien de neuf, et qu’elle est renfermée tout entière dans une page, Je crois inutile d’en parler davantage.
Relativement aux idées de M. Bodson sur l'utilité de l’auscultation quand il s'agit de déterminer l’état de la santé fœtale, M. le docteur Farge reproduit Les objections faites , à une autre époque, par M. Paul Dubois, à cette théorie , et cite un nouveau fait qui, pour lui, prouve l'insuffisance de
(1) Valeur de l’auscullalion pour le diagnostic de la grossesse, par M. Farge ; Paris, 21 janvier 1846, 33 pages.
l’auscultation à cet égard. Je veux rapporter textuellement cetie observation, pour que chacun puisse juger la valeur d'observations aussi incomplètes et les déductions que lauteur entire.
«Le 12 décembre 1845, une femme de vingt ans se trouvait à la salle d’accouchements de la Clinique. Les douleurs étaient vives depuis les neuf heures du matin. La dilatation était presque complète à midi; la rupture des membranes eut lieu à cette heure. J’auscultai immédiatement après, et j'entendis les battements du cœur forts et distincts au-dessous de lombilie à gauche. Les contractions , quoique énergiques, se prolongèrent jusqu'à trois heures du soir, et eurent à lutter contre la résistance du périnée, qui était très-grande. J'écoutai encore à ce moment, et les doubles pulsations étaient aussi fortes que la première fois.
« M. Dubois arriva à trois heures et demie, et jugea convenable d'appliquer le forceps; il voulut entendre les bruits du cœur auparavant. Le stéthoscope lui fit percevoir des battements réguliers et distincts; eût-il été rationnel de temporiser ici? Non assurément , car lors du dégagement de la tête, du méconium, indice de souffrance de l’enfant , s'écoula en assez grande quantité, et celui-ci ne fut ranimé que lentement.
«Dans cette observation, il est évident que si l’on avait attendu, pour l'application du forceps, que les bruits du cœur se fussent ralentis notablement et eussent été faiblement entendus, on serait intervenu peut-être trop tard; l'enfant aurait été placé dans des conditions tellement fâcheuses, que l'établissement de la respiration n’aurait pas eu lieu. Ici lauscultation n’a pas donné tout ce qu’on était en droit d'attendre d'elle.»
En vérité, je ne sais sur quoi repose cette dernière asser-
D'AUSCULTATION GBSTÉTRICALE. 135 tion de M. Farge. Puisque l’auscultation avait fait entendre des battements forts et réguliers avant l'intervention de l'art, cela prouvait certainement que l'état de l'enfant n’offrait aucun danger. S'il fut difficile de le ranimer et s’il s’écoula du méconium après le dégagement de la tête, cela peut être attribué bien naturellement à l'application du forceps, qui produit quelquefois ce résultat, même entre les mains les plus habiles. Pourquoi d’ailleurs cette opération avait-elle été jugée nécessaire? L'auteur n’en parle pas.
Après quelques mots sur le bruit de souffle et Les battements du cœur, M. le docteur Farge s'occupe de la question du diagnostic des positions et des présentations. Il cherche, en rappelant les faits que J'avais consignés dans mon premier travail, à établir que la situation du fœtus dans l'utérus doit modifier la transmission des battements de son cœur. Il prétend aussi que je divise l'abdomen d'une femme enceinte par deux lignes idéales perpendiculaires, l’une verticale, suivant le trajet de la ligne blanche, l’autre transversale et passant par l’ombilic. En cela, il se trompe grandement avec MM. Devilliers et Chailly, qu'il a cru devoir copier à cet égard. Je ne suis et ne veux nullement être responsable d’une erreur pareille. L’abdomen et l'utérus sont pour moi deux choses qu'il ne faut pas confondre. Avec de semblables notions, je comprends qu'on se trompe souvent dans les recherches stéthoscopiques. On verra plus tard que je n’ai pas procédé ainsi.
Il admet d’üne manière générale les règles que j'ai posées pour les présentations de l’extrémité céphalique et celles de l’extrémité pelvienne, mais ilne leur accorde pas de valeur pour les présentations de l'épaule. I suppose aussi qu'il sera possible, dans un bon nombre de cas, de déterminer si le dos du fœtus est à gauche où à droite ; mais quanit 1 s'agit
de distinguer si la position est antérieure ou postérieure, on ne doit pas se fier à l’auscultation, car elle trompe souvent, ce sont ses propres expressions.
Il accorde bien qu’on puisse dans certains cas reconnaitre la présence de deux enfants; mais quant à distinguer la présentation et la position de chaque fœtus, cela lui parait fort difficile. Il rappelle aussi ce qu’on a dit à propos de l’application de l’auscultation au diagnostic des grossesses extra-utérines.
Voici maintenant le résumé des observations qui ont servi à fixer les opinions de l’auteur; elles sont au nombre de trente seulement.
Sur 18 femmes dont les enfants se présentaient en première position du sommet, le stéthoscope seul fit reconnaître, quatorze fois, que telle était en effet la situation du fœtus. Le résultat de l'examen fut douteux dans trois cas; mais en s’aidant du palper abdominal et du siége des mouvements du fœtus, on devina juste. Dans une autre circonstance, on commit une erreur complète.
Trois positions occipito-iliaques droites postérieures furent diagnostiquées à l’aide du stéthoscope, et dans les trois cas l'événement prouva qu'il en était ainsi. L'auteur se trompa dans un cas où il avait cru pouvoir annoncer une première position du sommet, et dans lequel M. Dubois reconnut par le toucher une position occipito-iliaque droite antérieure. .
Je ne dis rien d’une première observation relative à une présentation du siége. M. Farge lui-même convient qu'elle n’est pas concluante. D'ailleurs, quelques fautes de rédaction ou peut-être d'impression la rendent tellement obscure, quoiqu'’elle ait à peine quelques lignes, qu'il n’est vraiment pas possible d’en tirer parti. Dans une seconde, on voit qu'une présentation des fesses, en position sacro-iliaque
D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. LAAGT antérieure, fut positivement reconnue par le siége des pulsations fœtales. L'auteur le dit très-clairement lui-même, ce qui ne l'empêche pas, quelques lignes plus bas, d'ajouter que ce fait ne prouve rien en faveur de l’auscultation. C’est là une manière de raisonner que je ne comprends pas, et je me contente de la signaler.
Enfin, sur une troisième femme, une erreur complète fut commise en se fondant sur les résultats stéthoscopiques, qui annonçaient, selon l’auteur, une position du sommet iliaque gauche, tandis qu’en réalité l'enfant naquit par le siége en position sacro-iliaque gauche antérieure.
Deux grossesses gémellaires furent reconnues, l’une par l’auscultation seule, l’autre par l’auscultation aidée par le palper.
L'absence des bruits du cœur fit penser, dans trois cas , que les enfants avaient cessé de vivre, et ce pronostic se vérifia. Dans tous, on entendait cependant un souffle utérin trèsmanifeste.
En admettant qu'on veuille tenir compte des faits peu nombreux et incomplets que je viens de rappeler, il sera facile de se convaincre qu'ils sont loin de confirmer les idées que l’auteur a eu pour but de faire prévaloir : à savoir, de diminuer l’importance de l’auscultation comme moyen de diagnostic des présentations et des positions. S'ils sont bons à prouver quelque chose, c’est surtout la valeur du nouveau mode d'investigation qui nous occupe.
Je termine ici cette revue, déjà longue, des travaux publiés jusqu’à ce jour sur l’auscultation obstétricale. J'ai fait tous mes efforts pour la rendre aussi complète que possible. Il m'eût été facile d'ajouter encore de nombreuses citations si J'avais voulu rapporter ce qui en a été dit dans quelques traités d'accouchements, soit français, soit étrangers, ou dans
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certains manuels qui s'occupent de diagnostic ou d’auscultation en général; mais il m'a paru inutile de faire connaître l'opinion des médecins, qui, n'ayant pas étudié la question par eux-mêmes, ont dù se contenter de quelques citations fort restreintes, mais suffisantes au point de vue où ils étaient placés.
