PARTIE DIDACTIQUE

DES RÈGLES À SUIVRE POUR PRATIQUER AVEC AVANTAGE L’AUSCULTATION OBSTÉTRICALE.

Peu de médecins aujourd’hui contestent l'utilité de ce nouveau mode d'investigation dans la pratique des aceouchements , mais un très-grand nombre est loin de lui accorder le degré d'importance qu’il me parait mériter. L'inexpéricnce de beaucoup d’entre eux, une opposition systématique de quelques-uns, expliquent , en partie du moins, la divergence d'opinions qui règne à cet égard ; il faut tenir compte aussi de loubli de règles essentielles, selon moi, quoique repoussées comme superflues par des hommes fort distingués d’ailleurs. On dirait, en effet, d’après les auteurs auxquels je fais allusion, que l’auscultation obstétricale ne réclame aucune des précautions dont on reconnait la nécessité quand il s’agit de son application aux maladies de poitrine; beaucoup d'élèves quittent encore les bancs de l’école sans avoir Jamais placé l'oreille sur le ventre d’une femme enceinte. La plupart de ceux qui ont ausculté l'ont fait dans des circonstances si rares et dans des conditions si défavorables , qu'il s’en est suivi des résultats négatifs ou incomplets, peu propres, dans tous les cas, à inspirer de la confiance dans l'emploi de ce moyen. un autre côté, on aurait tort de s’imaginer qu'il suffit d’une grande habitude de l’auscultation thoracique pour que, dès le début, on soit apte à pratiquer fructueusement l’auscultation obstétricale. Laennec lui-même avait reconnu qu'il n'en est pas ainsi, lorsqu'il disait que l'étude des bruits de ta LrOSSesse exige ilN-

comparablement plus d'attention que celle de tous ceux que présentent les maladies de poitrine. M. P. Dubois a déclaré que, pour étre réellement fructueux, cenouveau mode d'investigation exigeait une habitude quines’acquiert que par des essais multipliés. Un peu plus loin dans son mémoire, il indique qu’il y a eu dans ses recherches un temps qu'il appelle d'apprentissage, et c’est à cette période qu'il rapporte la plupart des cas dans lesquels ses investigations sont restées sans résultat. Tous les auteurs qui se sont sérieusement occupés de la question, Newman-Sherwood , Hohl, Naegele fils , etc., ont émis la même opinion. M. Carrière, qui avait déjà une grande habitude de l’auscultation thoracique au moment où il commença ses investigations chez les femmes enceintes, avoue franchement qu’il lui arriva plus d’une fois, dans ses premiers essais, .d’abandonner ses recherches sans avoir entendu aucun des bruits qu'il cherchait à constater. Depuis qu'il a acquis une plus grande habitude, ses tentatives ne sont jamais restées infructueuses. À ces nombreux témoignages, qui s'accordent tous pour démontrer la nécessité d’un long exercice dans ce genre d'exploration, j'ajouterai les résultats de mon expérience personnelle et ceux qui m'ont été fournis par les élèves que je dirige depuis longtemps dans leurs études obstétricales. Pour mon compte, j'ai cru devoir me familiariser, par des explorations journalières continuées pendant longtemps (plus d’une année), avec l'auscultation des femmes enceintes, et il m'a été facile de saisir les progrès de ce que j'appellerai l'éducation de mon oreille. Les battements du cœur fœtal, que d’abord j'avais eu beaucoup de peine à distinguer, même dans des grossesses très-avancées , devinrent faciles à reconnaître à quatre mois et même à trois mois et demi. Mais il ne s’agit pas seulement, comme on le verra plus tard, de constater l’existence des bruits du cœur ou du souffle utérin ; il faut savoir

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saisir les nuances nombreuses que chacun d’eux peut offrir sous le rapport de la force, de la régularité, du timbre, ete. : cest à cette seule condition qu’on peut espérer de trouver dans l’auscultation tous les avantages qu’elle peut fournir à l'art obstétrical. Les faits qui ont servi de base à mon premier mémoire sont postérieurs à ce long temps d’apprentissage, el, par conséquent, de nature à inspirer toute confiance dans les résultats que j'ai cru pouvoir en faire découler.

Les élèves qui ont suivi mes cours pratiques d’accouchements ont tous rencontré d'assez grandes difficultés dans leurs premières tentatives ; il en est même quelques-uns qui, tout en ayant le sens de l’ouie fort délicat, ne parvenaient à constater simplement l'existence des pulsations fœtales ou du bruit de souffle qu'après plusieurs mois d'essais souvent réitérés. J'ai pu nombre de fois m'assurer qu'il ne suffisait pas de savoir ausculter dans les maladies de poitrine pour que les premières difficultés se trouvassent facilement aplanies dans l'étude de l’auscultation obstétricale. Des médecins exerçant déjà depuis quelques années, quelques-uns même ayant fait de l’auscultation en général une étude toute spéciale, étaient arrêtés par les mêmes difficultés qu'un simple élève tout à fait à son début; il est incontestable cependant , d’une manière générale, que l’habitude déjà acquise de se servir du Stéthoscope abrége le noviciat. Enfin je dois ajouter que, chez quelques personnes , le sens de l’ouie manque d’une certaine délicatesse, à laquelle l'exercice peut suppléer partiellement , mais qu’il est incapable de remplacer d’une manière complète.

De ce qui précède, il résulte qu'on ne saurait trop se familiariser avec cette nouvelle application de la découverte de Laennec. Les élèves et les médecins comprendront la nécessité de profiter de toutes les occasions, et les hommes qui

se sont donné ou qui ont reçu la noble mission de les diriger s’efforceront d'imprimer à cette branche de l'enseignement un développement encore trop restreint aujourd’hui. I y a à peine quelques années qu’on s’en occupe sérieusement en France, et malgré tous les avantages qu'offre sous ce rapport la cliniqu: d’accouchements de la Faculté, il reste encore une lacune à remplir. Il serait facile, par exemple, d'y instituer un cours pratique-d’auscultation, auquel les élèves etles médecins ne manqueraient pas de se rendre, comme ils le font pour s'exercer au toucher et au diagnostic de la grossesse en général. Pendant mon internat à la Clinique, secondé que j'étais par la bienveillance de M. le professeur Dubois, j'avais fait de l'auseultation obstétricale le sujet d’un cours pratique spécial ; je l'ai continué pendant que j'étais chef de clinique de la Faculté, et toujours j'ai pu constater qu'il avait de grands avantages pour les élèves, sans qu'il en résultât des inconvénients pour les femmes qui étaient soumises à notre examen.

Mais, pour que ce mode d'exploration soit utile et exempt d'inconvénients ou de dangers pour les femmes auxquelles on l'applique, it demande à être employé avec discernement et entouré de précautions que je vais faire connaitre maintenant.

Les différents bruits qui appartiennent à la grossesse ne sauraient être perçus à toutes les époques, tantôt parce qu'ils sont trop faibles, tantôt parce qu’ils n'existent pas encore, quelques-uns parce qu'ils manquent chez certaines femmes pendant toute la durée deleur gestation. Le plus ordinairement, le premier bruit que l'oreille saisit est celui qui résulte des mouvements actifs du fœtus, et cela n'a lieu qu'à la fin du troisième mois; en général aussi, le souffle utérin peut être constaté une ou deux semaines avant les pulsations du cœur fœtal; quant à un autre bruit de souffle beaucoup plus rare que le précédent, et qui

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a son siége dans la circulation fœtale, il n’est entendu qu'à une époque beaucoup plus avancée , de telle sorte qu’on peut établir que l’auscultation n’a quelque chance de succès qu’à partir de la treizième ou de la quatorzième semaine , et encore, à Cette époque, ses avantages se bornent-ils à permettre une simple constatation. Je me contente pour le moment de cette indication générale, devant plus tard, à l’occasion de chaque bruit en particulier, insister davantage sur le moment où chacun peut être entendu pour la première fois.

Une des conditions les plus importantes pour assurer le succès de l'examen consiste à disposer les femmes à une docilité complète ; il suffit le plus ordinairement, pour atteindre ce but, de les mettre au courant, par une courte explication, de l’investigation à laquelle on va se livrer, de leur en expliquer le but, et surtout de les bien persuader qu’elle n’a rien qui puisse alarmer leur pudeur ou leur faire redouter quelque souffrance. Je n’ai jamais rencontré, dans la pratique particulière , de femme qui repoussât cet examen. Si, dans les hôpitaux, il y quelquefois des difficultés à vaincre sous ce rapport, cela tient sans doute à l'éloignement de la famille et à cette espèce d’isoiement dans lequel $e trouvent placées les femmes qui viennent cacher leur faute ou leur misère dans les maisons qui leur sont ouvertes par la charité publique. Au reste, leur répugnance est bien moins grande pour ce genre d'exploration que pour le toucher, par exemple ,et elle devient nulle , en général, lorsqu'une première tentative leur a permis de constater sa simplicité.

Chaque fois qu’il s'agira d'apprécier des modifications , des nuances dans les bruits de la gestation , lorsque les recherches porteront sur des femmes dont la grossesse sera peu avancée, et qu'on aura à recueillir des phénomènes profonds et peu développés, il faudra éloigner avec soin tous les bruits étrangers et choisir une chambre où règne le silence le plus

complet. Une salle d’accouchements, surtout lorsque plusieurs femmes s’y trouvent réunies pour l'accomplissement de la même fonction, est peu propre à favoriser les résultats que l’auscultation peut fournir. Les précautions, sous ce rapport, seront beaucoup moins impérieuses si la femme est près de son terme et si le but de l'exploration est la simple constatation du souffle ou des doubles pulsations. Ai-je besoin d'ajouter que plus on aura d'habitude, et plus on sera apte à triompher des conditions opposées à celles que je recommande, mais qu'il n’est pas toujours possible d'obtenir ?

Ilest aussi très-convenable, mais non pas d’une nécessité absolue, de s'assurer que la vessie et le rectum ne sont pas distendus par l'urine ou les matières fécales. Indépendamment des bruits que l’une de ces circonstances pourrait provoquer dans la cavité abdominale , il est facile de comprendre qu'elles auraient pour résultat d’en rendreles parois moins dépressibles, de maintenir, par conséquent, le stéthoscope plus éloigné des différentes régions du fœtus, et de faire que la pression qui doit être exercée avec cet instrument devint pénible et quelquefois insupportable pour la femme. C'est sans doute pour des raisons de la même nature que certains auteurs ont donné le conseil de procéder à l'examen le matin et lorsque les femmes étaient à jeun. Tout en reconnaissant que ce précepte n’est pas dépourvu d'une certaine utilité, je n'hésite pas à dire qu'il est beaucoup moins important que ceux qui précèdent, et je me fonde en cela sur mon expérience personnelle.

À mon avis aussi, la seule position convenable à donner aux femmes est le décubitus dorsal. Presque tous les médecins qui ont écrit sur l’auscultation des femmes enceintes ont donné ce conseil, et je n'ai pas été peu surpris de voir M. Monod ne vouloir y recourir que dans les cas où l'utérus

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était encore renfermé dans la cavité pelvienne , le regardant comme à peu près inutile lorsque cet organe est venu S'appliquer contre les parois abdominales; car alors, à de rares exceptions près, il veut que l'exploration soit faite, la femme étant assise ou debout.

La position horizontale permet de prolonger les recherches Sans fatigue pour la patiente, En lui faisant fléchir modérément les jambes et les cuisses , on place les parois abdominales dans un relàchement favorable ; on évite ou l’on diminue le bruit qui peut résulter de la contraction musculaire, inséparable des autres situations: on peut de la sorte beaucoup mieux déterminer le développement du globe utérin, et cela n'est pas indifférent quand il faut fixer avec précision le Siége des phénomènes stéthoscopiques. Il est facile, d’ailleurs, quand on fait l'examen des régions latérales, de porter le Stéthoscope beaucoup plus en arrière; il suffit pour cela de faire coucher alternativement la femme sur l’un et l'autre côté, et, de cette façon, l'utérus peut être exploré dans presque toute sa circonférence.

Quand on peut choisir, il convient de donner la préférence à un lit ou tout autre meuble suffisamment élevé, pour que l'observateur ne soit pas dans la nécessité de prendre une position pénible et par trop fatigante, qui ne pourrait manquer de nuire à la netteté des perceptions, en produisant des congestions vers la tête et des bourdonnements dans les oreilles. Il pourrait devenir nécessaire, ne fût-ce que pour répéter certaines expériences qui.ont été tentées par les auteurs, qui ont fixé en dehors de l'utérus le siége du bruit de souffle, de faire placer les femmes sur les genoux et les coudes; cette position assez pénible, comme il est facile de le comprendre, ne saurait être conservée longtemps. Elle a été conseillée dans le but de faire cesser, ou du moins de diminuer considérablement la pression que l'utérus gravide

exerce sur les vaisseaux placés dans le voisinage du détroit supérieur, de n'ai pas besoin de dire qu’elle est inapplicable comme méthode générale et qu'elle doit être réservée pour des circonstances exceptionnelles.

La position que doit prendre l'observateur pendant ses recherches n’est pas moins importante à connaître. En général, c'est debout et légèrement courbé qu’il doit les faire; si le lit était très-bas, il devrait se placer à genoux. Dans l’un et l'autre cas, il doit être à droite pour explorer la région correspondante de l'utérus , et à gauche pour l'autre côté. On peut à la rigueur se servir de lune ou de l'autre oreille dans cette double circonstance; néanmoins l’oreille gauche convient plus spécialement pour le côté droit, et la droite pour la région opposée. Je regarde comme une très-mauvaise pratique celle qui consiste à faire l'examen sans se porter alternativement à droite et à gauche de la femme. C'est cependant une manière de procéder qui est très-familière aux élèves et à certains médecins, qui ne comprennent pas combien il importe de ne rien négliger de ce qui peut conduire aux résultats les plus complets.

Parmi les nombreux auteurs qui ont écrit sur l'auscultation obstétricale, il en est peu qui conseillent d'explorer à travers les vêtements ordinaires qui recouvrent le ventre. Ritgen et M. Monod sont à peu près seuls de cet avis. Les autres recommandent de ne laisser qu’un vêtement léger, comme la chemise; par exemple, C'est ainsi en effet qu'il faut se comporter, et je ne suppôse pas qu'on puisse encore aujourd'hui soutenir une opinion contraire. Le raisonnement, et; ce qui vaut encore beaucoup mieux, l'expérience, ont définitivement jugé ce point qui n'aurait pas dà, ce me semble, être mis en question. Il est même incontestable que l'examen fait à nu serait encore préférable, et pour ma part c’est ainsi que je le pratique dans tous les cas douteux ou difficiles. En général,

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 14% je laisse la chemise après avoir pris le soin d'en effacer les plis et pourvu qu'elle ne soit pas d’un tissu trop roide ou trop épais ; car dans ces cas, qui se reproduisent souvent dans les hôpitaux, je la remplace par une serviette fine, Est-il nécessaire d'ajouter que le corset ou tout autre vêtement comprimant le thorax doivent disparaitre, comme pouvant produire pour la femme une géne qui la rend moins patiente et qui nuit au succès des recherches ?

Mais de toutes les questions se rattachant au mode d’exploration, il n’en est pas qui ait été plus diversement résolue que celle qui consiste à déterminer s’il est préférable de se servir de l'oreille nue ou de l'oreille armée du stéthoscope. Des hommes de mérite et ayant une grande expérience ont défendu l’une et l’autre de ces deux manières de procéder ; quelques-uns ont pensé qu'il ne devait y avoir rien d'exclusif sous ce rapport, en admettant que tantôt il fallait préférer l'auscultation médiate et tantôt l’auscultation immédiate. M. de Kergaradec assure qu'on peut mettre en usage ces deux procédés avec un avantage à peu près égal: il croit toutefois qu'en ne se servant pas du stéthoscope on peut embrasser une plus grande surface et rendre plus facile la découverte des points où se passent les phénomènes. L'instrument permettrait ensuite d'en saisir les nuances avec plus de netteté. En se résumant cependant, il en recommande l'usage d'une manière générale, mais par la seule raison que, dans ces sortes de recherches, le médecin doit agir avec la plus grande circonspection,et cela ainsi qu'il l'a fait pressentir sans le dire formellement, pour ne pas alarmer la pudeur des femmes. Haus, Ulsamer et quelques autres le repoussent d'une manière à peu près absolue. MM. P. Dubois, Hobi, Newman-Sherwood, Naegele fils, Carrière, d'Azerailles. ete., lui reconnaissent, au contraire, des avanta ges incontestables. Quoique M. Stoltz ait écrit que l'oreille nue convient pour

les cas où les parois abdominales sont immédiatement appliquées sur l'utérus, et le stéthoscope pour ceux où il faut déprimer les parties, M. Carrière, son élève, nous apprend qu'il se sert le plus ordinairement de ce dernier instrument.

Quant à moi, la supériorité de l’auscultation médiate ne saurait être l'objet d’un doute, et il me suffira pour la démontrer de rappeler ici les avantages et les inconvénients de ces deux procédés.

Je dirai d’abord que l’auscultation immédiate ne pourrait être appliquée d’une manière fructueuse dans les premiers mois de la grossesse, lorsque l'utérus dépasse à peine le détroit supérieur. Il en serait de même dans les cas, moins rares qu'on ne le suppose en général, où cet organe, s’élevant à une hauteur plus considérable dans le ventre , est cependant séparé des parois de cette cavité par des circonvolutions intestinales, ou par une couche de liquide plus ou moinsépaisse. L'oreille nue ne peutêtreemployée sans que des rapports considérables en surface s’établissent entre les parois de l'abdomen et la région temporo-faciale de l'observateur. De cette circonstance résultent, premièrement, des bruits de frottement inséparables d’un contact aussi étendu, soit que les vétements ,les cheveux ou la barbe les produisent ; en second lieu, et cette observation n'avait pas échappé à Laennec, pour déprimer de la sorte les parties qui nous séparent de l'utérus, il faut employer une force. beaucoup plus grande, et l'observateur augmente ainsi le bruit qui résulte de la contraction de ses propres muscles ; troisièmement , alors même que la grossesse est très-avancée et surtout lorsqu'il y a tendance à l’obliquité utérine antérieure, il est certains points qu’on ne peut explorer convenablement, ceux qui sont voisins des régions inguinales, par exemple. J'ajoute que, malxré toute la réserve et toute la décence qu'on peut apporter dans cet examen, le mode d'exploration a quelque chose qui

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alarme la pudeur d’un certain nombre de femmes, et que quelquefois, pour cette raison, on la fait malgré soi d’une manière fort incomplète. Il n'est pas non plus sans inconvénients pour le médecin; il fait prendre à sa tête une situation beaucoup plus déclive qui, en facilitant l’abord du sang, crée de nouveaux bruits, et rend la perception de ceux qu'on a intérêt à connaître beaucoup moins nette. Disons enfin que, tout en admettant en principe que le médecin doit toujours faire abnégation de lui-même, il lui est bien permis de rendre l'exercice de sa profession moins pénible et moins désagréable, pourvu que l'intérêt de la science et de l'humanité n'ait pas à en souffrir. Or, dans bien des circonstances, l’auscultation immédiate a quelque chose de repoussant. La misère de certaines femmes, la malpropreté qui l'accompagne souvent, quelquefois des maladies dangereuses, justifient suffisamment les précautions qu'il croit devoir prendre dans son propre intérêt.

Les plus grands avantages du stéthoscope sont de rendre l'audition des bruits de la grossesse plus facile et plus nette, d'en mieux faire apprécier les limites, de permettre de les distinguer les uns des autres , quand ils sont confondus , et de faire constater, sous le rapport de l'intensité, des nuances qui échappent le plus souvent, quand on procède avec l’oreille seule. De pareils résultats ont un plus haut intérêt pratique qu'on ne pourrait le supposer de prime abord. Ce n'est pas que j’admette que l'instrument, en réunissant les ondes sonores , ajoute à l’intensité des sons, d’une manière absolue; mais je crois qu’il permet de les aller chercher plus près de leur origine, et qu’il place ainsi l'observateur dans des conditions plus favorables.

Et en effet, durant toutes les périodes de la grossesse , pendant lesquelles existent des bruits qu'il est possible de recueillir, le stéthoscope est applicable et permet d’explorer

150 FRAITÉ

une plus ou moins grande partie du globe utérin, qu’on peut aller chercher, pour ainsi dire, jusque dans la cavité pelvienne. À peu près constamment, dans les cas où J'ai pu entendre le bruit de souffle ou les battements du cœur fœtal, la grossesse n’étant encore parvenue qu’à trois mois ou trois mois et demi, c’est avec le secours de cet instrument, les résultats obtenus par l’auscultation immédiate ayant été ordinairement négatifs. On aurait tort d’arguer de ce qui se passe quand il s’agit de l’auscultation de la cavité thoracique. J’accorde que, dans cette circonstance, les avantages de l’auscultation médiate et de l’auscultation immédiate sont à peu près égaux, et que les différences résultent, en général, de ta plus ou moins grande habitude. Mais je maintiens qu’il n’en est pas ainsi quand il s’agit de l’auscultation obstétricale ,et mon opinion repose sur une longue expérience et sur des recherches consciencieusement faites.

Nous avons vu que la pression qu'on peut opérer avec l'oreille porte nécessairement sur une large surface , et que cela entraine de nombreux inconvénients. Avec le stéthoscope, au contraire, on agit sur un point limité ; on ne détermine aucun bruit de frottement, pourvu qu'on s'y prenne comme je l’indiquerai plus tard. Enfin, dans la très-grande majorité des cas, on peut , sans effort et sans danger, faire disparaitre la couche de liquide amniotique qui sépare certaines parties du fœtus des régions de l'utérus qui leur correspondent. Gette proposition pourra faire naître quelques doutes dans l'esprit de ceux qui sont habitués à voir, dans Îa œrossesse, un véritable état de distension pour l'organe gestateur. Mais il y a dans cette opinion une erreur trop généralement répandue, et qui repose très-certainement sur des faits qui s’écartaient de la règle générale. Quand les différentes évolutions qui s’accomplissent pendant la grossesse se succèdent avec régularité, l'utérus reste souple et compres-

D’AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 151 sible à toutes les époques, et cela ordinairement à un degré considérable. Très-près du terme, on pourrait encore ajouter à l’eau de l’amnios qu’il renferme un ou deux litres de liquide, avant d'arriver à en distendre véritablement les parois. Plusieurs fois, chez des femmes qui avaient succombé au terme de leur grossesse sans être délivrées, et l'œuf étant encore dans toute son intégrité, j'ai pu constater la vérité de l’assertion que j'émets.

Il est donc incontestable que les parois utérines peuvent ètre déprimées et appliquées, pour ainsi dire, sur les diverses régions du fœtus. Les avantages de l’auscultation immédiate, sous ce rapport, sont faciles à pressentir; il suffira d’ailleurs de quelques tentatives dirigées dans ce but pour les rendre évidents.

La forme du stéthoscope n’est pas indifférente. Nous avons déjà vu que Hohl s'était occupé de le perfectionner, et j'ai fait connaître la forme particulière qu’il avait donnée à son métroscope. Îl était à peu près le seul qui füt entré dans cette voie, lorsqu'en 1836 , pendant que j'étais interne à la clinique d’accouchements, ayant reconnu tout ce qu'avait de défectueux l'instrument ordinaire, j'essayai de le rendre plus commode et plus directement applicable aux recherches toutes spéciales dans lesquelles il devait servir. Après d’assez nombreux essais que je mis chaque fois à l'épreuve de l'expérience, je m'arrétai enfin à un modèle que je fis exécuter dans les ateliers de M. Charrière, Selon les habitudes du commerce , et pour le distinguer des nombreuses modifications introduites par les médecins dans celui qui sert à l’examen des maladies thoraciques, on lui donna mon nom, qu'il à conservé depuis. M. Charrière , qui en a beaucoup vendu, pourrait dire combien il se popularisa, et je suis heureux de voir qu'aujourd'hui il est à peu près le seul employé pour l'examen des femmes enceintes, d'autant mieux qu'il peut

servir avec un égal avantage pour l’auscultation de la poitrine. Voici, du reste, sa description : la figure 3 le reproduit avec beaucoup de fidélité.

Fig. 3.

Sa longueur est de 6 pouces , moindre , par conséquent , que celle du stéthoscope de Hohl. Au reste, l'exagération, dans ce sens, parait peu défavorable, et je le préfère de beaucoup à un raccourcissement extrême, comme dans l'instrument que M. Chailly croit avoir imaginé, quoique, dans celui qu'il donne pour tel, il ait exactement copié le mien, à la différence de longueur près. Si ce que j'ai dit plus haut des avantages du stéthoscope est vrai, on comprend qu’en

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le raccourcissant outre mesure, de manière à lui donner la forme d’un coquetier, on puisse le rendre plus portatif; mais on le prive de l’une de ses conditions les plus importantes, et cela sans la plus petite compensation.

De ses deux extrémités, l’une est auriculaire et l’autre abdominale. La première (A) est représentée par une plaque exactement circulaire, qui a 5 millimètres d'épaisseur et dont le diamètre est de 5 centimètres. De ses deux faces, l'une se continue par sa partie centrale avec le reste de l’instrument, et elle est légèrement convexe; l’autre est libre et destinée à s'appliquer sur le conduit'auditif externe; elle est concave et présente au centre l’orifice du canal qui règne dans toute la longueur de l'instrument. La concavité est telle qu'une ligne verticale menée de la tangente au centre, dans le point le plus excavé, offre une longueur de 6 millimétres. Elle ne présente, du reste , aucune saillie , et c’est en cela surtout que mon instrument diffère de celui préconisé par Hobhl. Les bords en sont parfaitement arrondis.

L'extrémité abdominale (B) est renflée, de forme conique et à base libre, terminée par un bourrelet arrondi, considérable, dont l'épaisseur à près d’un centimètre. On comprend toute l'utilité d’une pareille disposition, puisque c’est par là que l'instrument doit porter et presser sur le ventre. Elle permet d'éviter les douleurs souvent insupportables que font éprouver les cercles d'ivoire assez minces qu'on a l'habitude de placer en ce point, dans le stéthoscope ordinaire.

Cette partie conique est longue de 5 centimètres, présente un diamètre de # centimètres et demi à sa base, et de 15 millimètres à ce que j'appellerai son sommet, qui se prolonge, en conservant les mémes dimensions, jusqu’à la plaque supérieure précédemment décrite. Le canal central a 8 millimètres de diamètre jusqu'au moment où commence la

154 TRAITÉE portion conique ; là , il s'élargit et prend une forme que reproduit celle que nous avons vu exister à l'extérieur.

C'est au bois de cèdre que je me suis arrêté pour la confection de l'instrument, qui ne présente, comme on l'a vu, aucune brisure, circonstance favorable sur laquelle je n'ai pas à m'étendre ici. Sans accorder à ce bois une grande supériorité, pour la transmission des sons , sur celui d'ébène, qui est aussi assez souvent employé, il m'a paru Cependant qu'il offrait quelques avantages sous ce rapport. Il en a d’ailleurs un autre qu'il ne faut pas dédaigner, c’est la modicité de son prix, ce qui permet d'établir l'instrument à très-bon compte.

Je me contenterai de signaler le stéthoscope flexible de Comins, qui n’a aucune utilité et dont personne ne s€ sert.

Ces notions préliminaires étant données, plaçons l'élève ou le praticien auprès de Ja femme à examiner; indiquons la marche qu'il faudra suivre, les difficultés à vaincre et les causes d'erreur qui pourront se présenter. Jai déjà dit qu'avant de commencer, il convenait, par quelques courtes explications, de disposer favorablement le moral des femmes : c'est chose facile en général, surtout quand on a fait comprendre qu'il n’y avait dans l’examen rien de douloureux où qui pût alarmer la pudeur. Il est utile quelquefois, pour rassurer quelques esprits très-timorés, de montrer l'instrument ; on réussira surtout auprès de certaines femmes, en faisant valoir tout ce que ce mode d'exploration peut avoir d’utile pour l'enfant, etc.

Les difficultés pour parvenir à un résultat positif seront d'autant plus grandes que la grossesse sera moins avancée, ce qui tient aux deux circonstances suivantes : premièrement, à la faiblesse des bruits, et, en second lieu , à la situation de l'utérus, qui, dans les premiers mois, est renfermé en

D'AUSCULTATION OBSFEÉTRICALE. 155 grande partie dans la cavité pelvienne , et, par conséquent, soustrait aux moyens ordinaires d'investigation.

Mais à cela ne se bornent pas tous les obstacles ; il en est qui se rencontrent à d’autres époques, et quelquefois à terme ou près du terme : je veux parler de ceux qui résultent de l’indocilité de certaines femmes que rien ne peut calmer. Ce sont là de‘mauvaises conditions peu propres à mettre en relief les avantages de l’auscultation ; mais on ne saurait invoquer ces faits, heureusement fort rares, contre la méthode en général. Ce n'est pas elle qui fait défaut dans ces circonstances; il est cependant bon de les connaître pour en tenir compte.

L'utérus est quelquefois le siége, pendant toute la durée de la grossesse, et plus souvent dans les deux ou trois derniers mois, de contractions séparées par des intervalles trèsvariables, contractions le plus communément indolores, dont les femmes n’ont pas, en général, la conscience, dont quelques-unes cependant, plus attentives aux phénomènes qui se passent en elles, s’aperçoivent à un sentiment de pesanteur ou de resserrement dans les régions occupées par la matrice, avec durcissement particulier du vertre. Pour que ces contractions indolores puissent être regardées comme un phénomène purement physiologique, il faut qu'ellesne dépassent pas certaines bornes, au delà desquelles elles constituent un accident qui peut compromettre la grossesse, et contre lequel l’art a d’utiles moyens à employer. Cet état, qui se développe souvent spontanément, et dont il serait difficile d’indiquer la cause première, s'exagère aussi sous l'influence de certaines conditions dont l'action est facile à saisir. Les mouvements actifs du fœtus, les manipulations opérées à travers les parois abdominales, ete., sont dans ce cas. On comprend dès lors qu'il faille s'attendre à le rencontrer et quelquefois à le voir augmenter pendant qu’on se livre aux recherches

stéthoscopiques. Or, quand l’utérus a perdu sa souplesse, et qu’il ne peut être déprimé pour permettre à l'instrument de s'appliquer en quelque sorte contre le fœtus lui-même , on perd une grande partie des avantages que fournit l’auscultation médiate ; mais, dans ces cas, il suffit de savoir attendre, ces contractions, sollicitées ou exagérées par les premières applications de l'instrument, se calment bientôt dans l'immense majorité des cas, et laissent à l'organe toute sa souplesse. J'ai cependant rencontré deux femmes chez lesquelles l'examen ne put être complet à cause de cette espèce d'irritabilité de l'utérus, qui menaçait de provoquer un travail prématuré. L'action de l'opium en lavement est ordinairement toute-puissante dans les cas de ce genre , et On ferait bien d'y recourir préalablement s'il était d’un haut intérêt de mettre à profit les avantages de lauscultation.

Si les contractions que je viens de rappeler, et qu'on ne connaît pas assez généralement, peuvent nuire au succès de l'examen , ce résultat s’observe d’une manière bien plus fâcheuse encore pendant le travail de l’accouchement, et au moment de la douleur surtout. Chez certaines femmes, les contractions se renouvelant avec force et rapidité, l'auscultation ne peut être pratiquée que d’une manière fort incomplète, à cause de leur impatience et de leur agitation. On sait qu’il y a sous ce rapport de très-grandes différences; je ne conseillerai done pas aux personnes peu expérimentées dans ce nouveau genre d'exploration de débuter sur les femmes en travail, et cependant le plus ordinairement, en choisissant les intervalles qui séparent les douleurs, et en accordant à l'examen tout le temps et toute la patience nécessaires, on découvrira les phénomènes qu'on aurait perçus avant la mise en jeu de la contractilité de la matrice, et avec l'habitude nécessaire, on sera en mesure d'apprécier les mo-

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difications diverses qui peuvent survenir, et d'en tirer toutes les déductions pratiques qui ont quelque utilité.

Les parois abdominales sont chez quelques femmes d'une sensibilité tellement vive, qu'elle rend insupportable la plus légère pression. Cette sensibilité, à laquelle la matrice est tout à fait étrangère, peut être générale ou n’occuper qu'une région plus ou moins restreinte. J'ai rencontré dans mes recherches un cas qui rentrait dans la première catégorie, et deux qui se rapportaient à la seconde. Dans d’autres circonstances , une douleur limitée à un point assez circonscrit, et tout à fait indépendante d’un état de contraction, parait exister dans le tissu utérin même : c’est le plus ordiniairement vers la partie supérieure et latérale droite de l'organe qu’elle a son siége ; on a même pensé qu'elle correspondait à l'insertion du placenta. Quoi qu’il en soit, ces diverses conditions nuisent au succès de lauscultation, en le rendant difficile, incomplet, et quelquefois même impossible.

J'ai déjà fait voir tout ce qu'avait de défavorable un état de tension un peu exagéré des parois à travers lesquelles on explore, soit que cela dépende de la contraction utérine, de l'exagération dans la quantité du liquide amniotique, d’un épanchement un peu considérable dans la cavité péritonéale, et j'ajoute maintenant de l'accumulation d’une notable quantité de graissé dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou de plusieurs de ces circonstances réunies. Mais il n'a pas encore été question d’une condition tout à fait opposée à celles qui précèdent , et qui peut cependant créer de nouveaux obstacles, heureusement faciles à vaincre : je veux parler d’une souplesseet d’une flaccidité des parois abdominales, qu’on observe surtout chez les femmes qui ont eu de nombreux enfants, ou qui sont devenues très-maigres après avoir eu un certain embonpoint. Cet état, très-favorable à la dépression de l'utérus, nuit à l’exacte application du stétho-

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scope en rendant son glissement très-facile, de telle sorte qu'après l'avoir d’abord placé sur un point bien déterminé, il se trouve sous l'influence du plus léger mouvement, qui passe souvent inaperçu, transporté sur une région de l’utérus différente de celle qu’on croyait explorer, ou même complétement en dehors de cet organe.

On évite cet inconvénient en ayant soin de tenir le stéthoscope dans une direction perpendiculaire à la partie de l'organe sur laquelle on agit; ce n’est pas chose difficile avec un peu d'habitude, et pourvu qu’en exerçant avec l’oreille le degré de pression nécessaire, on ne dérange pas la situation première donnée à l'instrument. On obtient d’ailleurs par cette manière de faire un autre avantage non moins important; c’est celui qui consiste à faire éviter des frottements plus ou moins étendus sur les parois abdominales, frottements qui sont non-seulement douloureux pour Îles femmes, mais quidéterminent des bruits capables, dans certaines circonstances difficiles, de nuire à la perception de ceux qui tiennent à la grossesse. Ces frottements peuvent encore être produits par les cheveux ou les vêtements de l'observateur, et je n'ai pas besoin de dire qu’il faut prendre toutes les précautions nécessaires pour les éviter.

Les gaz et les matières fécales , en circulant dans le tube digestif, provoquent dans le ventre de certaines femmes des bruits si forts et si variés, qu’il peut devenir nécessaire de suspendre l’examen pour le reprendre quelques instants après, c’est-à-dire lorsque l'émotion, cause commune de leur production , a eu le temps de se calmer, ou lorsque, liés à une autre circonstance, on les a fait disparaitre en vidant la vessie et le rectum. lei, du reste, comme toujours, lhabitude de l’auscultation diminue la fâcheuse influence de leur intervention, et souvent ils cessent d’être un obstacle pour une oreille expérimentée.

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Nous avons vu ailleurs qu'un des avantages du décubitus dorsal consiste dans le relâchement des muscles abdominaux ; mais il ne faut pas oublier qu'on ne l’obtient jamais d’une manière complète si on ne peut compter sur la volonté des femmes. I faut donc leur faire comprendre la nécessité d’un abandon complet, et leur bien recommander de ne pas se livrer aux plus légers efforts. Plusieurs observateurs ont pensé qu'on pourrait de la sorte éviter le bruit qui est inséparable de toute contraction musculaire ; mais ils ont évidemment exagéré son importance. Il ne m'a jamais paru qu'il füt de nature à gêner d’une manière bien sérieuse l'audition des phénomènes stéthoscopiques qui dépendent de la grossesse.

Il est important de savoir, quand on se livre à ce genre de recherches, que le bruit de la respiration maternelle se propage quelquefois jusqu’à la portion de l'utérus qui avoisine le pubis. Cette circonstance, que j'ai rencontrée dans un certain nombre de cas, constitue une légère difficulté, mais ne saurait devenir une cause d'erreur sérieuse, et faire croire au souffle utérin, par exemple, à moins d'admettre que l’observateur fût novice ou grandement inattentif. Nous verrons plus loin combien il est facile de remonter à la source de cette espèce de souffle, qui est le résultat de la pénétration de l'air dans les dernières ramifications bronchiques.

Ïl n'en est pas de même des battements du cœur de la mère, qui sont transmis, dans certains cas difficiles à expliquer, jusqu'à la partie inférieure du ventre : ici, on le devine, l'erreur est plus facile, et elle a été souvent commise, au moins momentanément, même par des hommes expérimentés. Quand les bruits sont purs et sans mélange d'aucun souffle, affaiblis qu'ils sont par la distance qui les sépare de leur origine, il est possible un instant de s’en laisser imposer et de croire à la vie d’un enfant qui est cependant

mort, ou à la réalité d’une grossesse qui n'existe pas. L'erreur se comprendra bien mieux encore si, naturellement ou accidentellement, la circulation de la femme est accélérée de manière à se rapprocher plus ou moins du rhythme de la cireulation fœtale ; elle pourrait aller même, dans ce cas, jusqu'à faire croire à l’existence d'une grossesse sémellaire. Admettons d’ailleurs, ce que l'expérience m'a fait rencontrer trois ou quatre fois, qu'avec ces battements du cœur maternel se propageant tout le long- des parois abdominales , existe un souffle intense ayant la même origine, on croira facilement, sion se borne à un examen superficiel, avoir constaté la présence du souffle utérin, qui manque peut-être où qui existe dans un lieu tout différent. Je me borne pour le moment à signaler la possibilité de toutes ces conditions: c’est en faisant l’histoire du souffle utérin et des battements du cœur fœtal que j'indiquerai le diagnostic différentiel qu'il est en général facile d'établir; ce sera aussi en étudiant un bruit de souffle que j'appellerai fœtal, et qu'on a pu confondre quelquefois avec le véritable souffle utérin, que j'en exposerai les caractères distinctifs.

Pour faciliter les recherches et arriver le plus promptement possible aux résultats désirés, il importe de suivre un ordre qui devra, du reste, varier selonlescas et le but qu'on se propose. S'agit-il, par exemple, d’une grossesse peu avancée et dont l'existence est encore douteuse, c’est à la partie inférieure du ventre seulement qu’on s’adressera, et c’est plus particulièrement sur la région médiane, au-dessous du pubis, qu’on placera l'instrument, qui devra prendre, en déprimant les parois abdominales, une direction verticale relativement au plan du détroit supérieur; il faudra , à plusieurs reprises et à des jours différents, renouveler l'exploration avant de porter son jugement sur la possibilité ou l'impossibilité de percevoir les bruits de la grossesse. A cette époque, en effet,

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ils sont si fugitifs, des circonstances si nombreuses peuvent les faire varier, tant sous le rapport de leur siége que sous celui de leur intensité, qu'il serait imprudent de se prononcer, dans les cas surtout où le résultat serait négatif, sans avoir examiné cinq ou six fois au moins.

S'agit-il au contraire d’une grossesse de six , sept ou huit mois, et à plus forte raison d’une grossesse encore plus rapprochée de son terme : si l’on fait intervenir l’auscultation pour constater la vie de l'enfant, l'examen devra étre complet, étendu à toute la: portion du globe utérin qui est accessible à travers les parois du ventre, et plusieurs fois répété lorsque d’abord on n'aura rien entendu. Il en sera de même si l'on veut déterminer la situation de l'enfant relativement à l'utérus, et l'on comprendra, dans ce cas, la nécessité d'écouter partout, puisque c’est par l'appréciation de certaines nuances et de certains caractères, qu'on parvient à établir quels sont les rapports du cœur avec les parois de la matrice. En général, cependant, c’est au-dessus des régions inguinales, et surtout au-dessus de la gauche, qu’on peut de prime abord aller chercher les battements du cœur. Mais de là, si on les trouve, il faut les suivre dans toutes les directions ; comment être sûr, sans cette précaution, du lieu où ils existent avec le plus de force? comment constater qu'il ya deux doubles pulsations comme dans les grossesses de jumeaux ?

Pendant l'accouchement, une fois qu’on est parfaitement fixé sur la manière dont l'enfant s'engage ou va s’engager dans le bassin, ce qu’il importe surtout d'apprécier, c'est l'influence du travail sur la vie fœtale; les signes dont la science dispose pour mettre sur cette voie sont insuffisants et trompeurs. L’auscultation seule, à mon avis, peut les remplacer tous, et devra du moins, constamment les

contrôler. J'espère démontrer plus tard que sous ce rapport

l'auscuitation est aussi utile que le toucher, et pour ma part, une fois que je suis sûr de la bonne conformation du bassin, si je devais renoncer à l’un de ces deux modes d'exploration , je n’hésiterais pas à sacrifier le dernier pour conserver le premier. Ce qui précède fait suffisamment comprendre que je regarde comme indispensable d'explorer, non pas une fois, mais très-souvent , la circulation fœtale surtout, et je l'indiquerai quand il en sera temps, lorsque d’autres circonstances légitimeront quelques craintes.

L'examen stéthoscopique de l'utérus, lorsque cet organe à cessé de contenir le produit de la conception, a plutôt un intérêt scientifique que vraiment pratique, etil a pour but surtout d'éclairer l’histoire du bruit de souffle. IL se fait dans cette circonstance comme s'il s'agissait d’une grossesse de cinq à six mois; car, après l'accouchement , le volume de l'organe est encore tel qu’il atteint et dépasse même souvent la cicatrice ombilicale.

J'ai quelques mots à dire encore sur le degré de pression qu'il convient d'exercer avec le stéthoscope; mais on comprend qu'il me serait bien difficile de formuler à cet égard des règles positives; tout ce que je puis indiquer de plus général, c'est qu'il faut déprimer d'autant plus qu'une couche plus épaisse ( solide , liquide ou gazeuse) est interposée entre le stéthoscope et le phénomène qu'on veut recueillir. On devine sans peine qu'il faut cependant, sous ce rapport, agir avec une prudence qui sera d'autant plus grande à l'égard de certaines femmes, qu’on aura reconnu nécessaire d'éloigner tout ce qui peut mettre en jeu ou augmenter la contraction utérine. Je ne puis m'empêcher de faire remarquer qu'une longue expérience a laissé dans mon esprit la conviction profonde que l'auscultation obstétricale convenablement pratiquée ne pourrait être nuisible que dans des cas infiniment rares et pour certaines organisations toutes spéciales.

J'ai conservé le souvenir de deux cas seulement où des contractions utérines prématurées parurent se développer à la suite de recherches stéthoscopiques.Elles eurent pour résultat un accouchement prématuré dans une de ces circonstances ; dans l’autre, l’art put intervenir utilement. Ces faits, du reste, ne sauraient jeter aucune défaveur sur cette application de la découverte de. Laennec; car en médecine, quel moyen ordinairement utile ne peut devenir nuisible dans des circonstances données, et, pour ne pas sortir de la spécialité, qui serait tenté de repousser le toucher parce qu'il a pu quelquefois offrir les mêmes inconvénients ?

Toutes les règles qui précédent se rapportent uniquement à l'examen stéthoscopique pratiqué à travers les parois abdominales ; mais nous avons déjà vu, dans la partie historique de cet ouvrage, qu'on avait songé à l'appliquer à cette portion de l'utérus qui n’est accessible que par le vagin, et nous savons que l’idée première du stéthoscope spécial que fit plus tard exécuter M. Nauche, sous le nom de métroscope , appartient à Maygrier. La portion vaginale de cet instrument, que j'ai fait représenter plus haut, se termine par une ex: trémité arrondie et polie qui doit être portée à l'ortfice exiérieur du col de l'utérus; ce sont les propres expressions de l’auteur; mais nulle part il ne donne les préceptes relatifs à cette application, qui ést cependant loin d'être facile et qui n'est pas sans dangers. Les difficultés peuvent résulter de circonstances diverses. L’orifice externe de l'utérus est tellement petit, même au terme de la gestation, chez la plupart des femmes primipares, qu'il serait physiquement impossible, à moins de recourir à des violences nuisibles, d'y introduire l'extrémité du métroscope et de l'y maintenir. On ne pourrait pas non plus effectuer cette introduction dans les cas nombreux où existe une obliquité du col utérin, qu'elle soit ou non liée à une obliquité de l'organe tout en-

164 TRAIÎTÉ

tier; mais en admettant qu’elle fût possible chez toutes les femmes et à toutes les époques de la grossesse, qui pourrait regarder comme indifférentes ces excitations portées sur la partie la plus irritable de la matrice, sur celle qui tient en quelque sorte sous sa dépendance la faculté contractile de tous les autres points? Ai-je d’ailleurs besoin de faire observer tout ce qu’un pareil examen doit avoir de pénible pour les femmes ? En trouverait-on beaucoup qui voulussent l'accepter? Si je m'en rapporte à ce que j'ai vu dans quelques tentatives que j'ai faites dans le but d'apprécier la valeur de cette manière de faire, les cas où on pourrait y recourir seraient fort rares, et je m’adressais cependant à des femmes chez lesquelles le sentiment de la pudeur n’avait rien d’exagéré. Je vais plus loin, et j'admets que l'application soit facile et dépourvue d’inconvénients, quels avantages peut-on espérer obtenir par cette voie? Serait-ce, comme le pense M. Nauche, de constater des battements dans les artères de l'utérus et du vagin? Mais le doigt ne conduit-il pas d'une manière bien plus simple à ce résultat? Serait-ce, comme il le veut encore , en distinguant les battements des vaisseaux du placenta , de reconnaître une insertion de cet organe sur l'orifice et d'apprécier les diverses modifications que peut présenter le bruit de soufflet ? Mais d’abord ces insertions sont assez rares, et puis de pareilles idées sur la circulation placentaire, sur le siége et la valeur du bruit de souffle, n'ont plus cours dans la science. Que deviennent dès lors les inductions pratiques qu'il en tire? L'auteur convient luimême qu'on parviendra bien rarement à saisir les battements du cœur de l'enfant; mais il admet qu'on entend facilement ses mouvements actifs dès le troisième mois de la grossesse, bien avant que la mère les sente, ou que le toucher fasse reconnaître le ballotement. Peut-être cette proposition serait-elle vraie, et le métroscope ferait-il apprécier des

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 165

bruits tenant aux mouvements du fœtus et qui auraient échappé à tous les autres moyens d'investigation, si emploi de cet instrument ne soulevait des répugnances invincibles. Mais il ne faudrait pas porter son extrémité dans l'orifice de l'utérus, il suffirait de la conduire dans le cul de sac circulaire que le vagin présente à son insertion à la matrice.

En résumé, il résulte pour moi, de plusieurs tentatives faites à l’hospice de la Maternité pendant que j'y étais interne, que l'instrument de M. Nauche est le plus souvent repoussé par les femmes chez lesquelles on veut s'enservir, qu'appliqué comme le veut son auteur, il pourrait devenir nuisible en compromettant la grossesse, que ses avantages sont à peu près nuls, et que c'est à peine S'il offre quelque supériorité pour faire constater les premiers mouvements actifs du fœtus.

Ilest bien entendu du reste que pour s’en servir il faudrait se conformer aux règles générales qui régissent l'introduction de tout instrument dans la cavité vaginale, et celle qui consiste à se servir d'un doigt comme d’un conducteur est sans contredit la plus importante.

Voilà ce que j'ai cru devoir dire de plus général sur les règles à suivre quand on veut pratiquer l’auscultation obstétricale. Il est encore quelques détails relatifs à l'exploration de certains bruits, qui trouveront naturellement leur place dans les pages qui vont suivre; j'ai cru devoir les omettre ici pour éviter des répétitions.

166 TRAÎITÉ

DES BRUITS DIVERS QU’'ON PEUT PERCEVOIR QUAND ON AUSCULTE LE VENTRE D'UNE FEMME ENCEINTE,

Ces bruits sont très-nombreux, mais ils sont loin d'offrir ious un égal intérêt. Les uns, en effet, sont nécessairement liés à la grossesse, et ne peuvent exister sans elle ; il en est un qui se montre aussi le plus ordinairement pendant l'accomplissement de cet acte physiologique , mais qui peut apparaitre et qui apparaît en effet quelquefois dans des conditions qui sont tout à fait étrangères à la gestation ; enfin , plusieurs, se produisant dans l'abdomen ou le thorax, n'ont aucun rapport avec elle, et je n'ai mtérêt à les faire connaitre que pour apprendre à les distinguer de ceux qui rentrent dans les deux premières catégories. Ce n’est pas que l'erreur soit facile pour un observateur attentif et versé dans ces sortes de recherches : aussi ne parlerai-je de ces bruits qu’à l’occasion de ceux qui nous intéressent d’une manière toute spéciale, et dont je vais tracer l’histoire dans quatre paragraphes distincts, qui comprendront, 1° le souffle utérin; 2° les battements du cœur de l'enfant; 3° le souffle fœtal ; 4° le bruit qu'on pourrait appeler de choc ou de frottement, et qui résulte des divers mouvements actifs de l'enfant. Li |

À la suite de chacune de ces descriptions, que je m'efforcerai de rendre aussi complètes que possible, j'indiquerai , en jugeant leur valeur, les différentes applications pratiques qui ont été faites jusqu’à ce jour, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail de l’enfantement, de ces phénomènes stéthoscopiques; et j'espère qu'il me sera possible, sans m'écarter des lois âe la pius rigoureuse observation , d'étendre encore les avantages de cette brillante conquête de lart obstétrical.

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 167

On me pardonnera, je l'espère , d'entrer, comme dans ce qui précède, dans les plus minutieux détails. Je n’écris pas seulement pour ceux qui savent, mais surtout pour ceux dont l'éducation est à faire ou à compléter sous ce rapport,

4° Hu bruit de souffle utérin.

Si, pour légitimer l'ordre dans lequel je vais étudier les phénomènes stéthoscopiques recueillis pendant la grossesse, javais voulu me fonder sur la valeur pratique de chacun d'eux, je ne débuterais certainement pas par le souffle utérin, qui est le moins fécond en applications utiles; mais dans une matière pareille à celle que je traite, l'ordre à suivre me parait sans importance , et si le bruit de souffle s’est le premier présenté à ma pensée, c’est peut-être parce que, les premiers observateurs ayant plus spécialement fixé leur attention sur lui, et lui ayant accordé une valeur qu'il n’a pas, il ma paru convenable d'élucider tout d’abord les points obscurs pour marcher plus tard sur un terrain moins connu peut-être , mais plus sûr et plus fertile.

Synonyimie.— Nous savons déjà que c’est à M. de Kergaradec qu'en est due la première indication, et qu'il fut conduit par le hasard à cette découverte. Cest sous le nom de battements simples avec souffle qu'il le fit connaître et non sous celui de souffle placentaire, comme on l’a cru et répété partout, et comme Je l'ai imprimé moi-même dans ma thèse inaugurale. L'explication de cette erreur se trouve dans la circonstance suivante. Le mémoire de M. de Kergaradec comprend deux parties bien distinctes : la première et la plus importante est son œuvre personnelle, et ce fut celle-là qu'il lut à l’Académie royale de mdecine dans sa séance générale du 26 décembre 1821 ; l’autre est une addition postéricure à cette lecture, et due à M. de Lens (1° mars 1822),

C'est dans cette seconde partie seulement, à laquelle M. de Kergaradec est étranger, puisqu'il n’a fait que la reproduire à la suite de son travail, que se trouvent employées les expressions de pulsations placentaires. Ulsamer, Lau , Hohl, Newman-Shervood, etc., adoptèrent la dénomination de pulsation simple ; Ritgen, celle de grande pulsation (pulsatio magna); M. Monod, celle de souffle placentaire. M. P. Dubois, après être entré dans de nouvelles considérations sur le siége et la cause de ce phénomène, a proposé de l'appeler souffle utérin. Le nom de bruit utérin, adopté par M. Naegele fils, est à peu près synonyme, et ne saurait constituer une différence. Pour M. Stoltz, c’est un bruit de souffle ou de soufflet, comparable à un bruissement sans choc, et par conséquent sans pulsation. Il en est de même pour M. Carrière, qui a complétement adopté les opinions de son maitre.

Quant à moi, c'est à cette dernière dénomination que je me rattacherais si le bruit de souffle appartenant à la grossesse était le seul qui pût se produire dans le ventre d’une femme. Elle aurait , en effet, l'avantage de ne rien préjuger sur le siége et le mode de production, circonstances sur lesquelles les hommes les plus éclairés sont encore loin d’être d'accord , et qui ont fait naître les théories les plus contradictoires; mais on peut trouver dans des conditions tout à fait étrangères à la gestation des bruits ayant la plus grande analogie avec celui-là, et que cependant il est souvent possible et toujours utile de distinguer dans la pratique. Pourquoi donc les confondre dans le langage et ne pas établir sous ce rapport une différence bien tranchée ? Si d’ailleurs , comme c’est ma conviction intime, l'opinion qui en place le siége dans les parois utérines est la plus probable, puisqu'elle est d'accord avec les faits les mieux observés, n'est-il pas préférable de toute manière de consacrer un nom qui , en indi-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 169 quant la nature du bruit, rappelle la modification organique sous l'influence de laquelle il se produit? Je n'hésite pas à me prononcer pour l’affirmative, et ce sont là les motifs qui me font adopter l'expression de sou/fle utérin, que M.P. Dubois a introduite dans la science.

Caractères propres au souffle utérin. — I me semble que c'est à tort qu'on a voulu trouver une analogie complète entre ce bruit et les divers souffles artériels. De tous les phénomènes stéthoscopiques connus, c’est, à mon avis à le plus inconstant et le plus variable sous tous les rapports. Îl fautavoir ausculté un très-grand nombre de femmes pour se faire une idée de toutes les formes qu’il peut revêtir: mais il suffit d'examiner avec quelque soin pour se convaincre qu'il est constamment dépourva d’une impulsion ou d’un choc quelconques. Ce caractère , sur lequel j'avais déjà insisté dans mon premier mémoire, me parait fondamental, et toutes les recherches auxquelles j'ai pu me livrer depuis m'ont confirmé de plus en plus dans cette opinion. J’appelle sur ce point, et d’une manière toute spéciale, l'attention des observateurs. Tous ceux qui m'ont précédé , à l’exception de M. Stoltz toutefois, me paraissent ne pas lui avoir accordé le degré d'importance qu’il mérite; et je ferai remarquer en passant que ce qui précède est la condamnation formelle des noms de pulsations simples ou de pulsations avec souffle , adoptés depuis M. de Kergaradec par un certain nombre d'écrivains.

Le plus ordinairement, il se montre sous la forme d’un souffle légèrement ondulant et séparé par un intervalle court, mais bien distinct, du bruit suivant. Cet intervalle peut n'exister qu’à peine, et, dans un certain nombre de cas, il a complétement disparu sans que cela puisse être rattaché ni à une époque déterminée de la grossesse, ni à une altération particulière de l'œuf. J'ai plusieurs fois rencontré

des faits de ce genre, et tout ce que j'ai pu constater, c’est un certain rapport entre cette circonstance et l'état de la circulation maternelle. La fréquence exagérée de cette dernière rend compte, alors, du peu de durée du silence ; mais il est des cas qui échappent à cette explication, car je les ai notés chez des femmes dont les mouvements du cœur ne se renouvelaient pas plus de 70 fois par minute, et chez Lesquelles il était évident que le phénomène était dû à la prolongation seule de chaque souffle.

D'autres modifications, portant surtout sur le timbre de ce bruit, peuvent exister, et cela non-seulement sur des femmes différentes, mais sur la même femme , et quelquefois dans le cours d’une seule exploration. C’est ainsi, par exemple , qu’il devient sibilant à des degrés divers , et qu’on a pu avec quelque justesse le comparer au bruit que fait le vent en passant à travers une porte mal fermée. Cette comparaison serait parfaitement exacte si, au lieu d’étresaccadé, le souffle utérin était plus continu. Sur un certain nombre de femmes, il prend un caractère de gravité , et devient comme ronflant de manière à imiter les vibrations d'une corde de basse; dans d’autres cas, il est plaintif, et rappelle assez bien soit le roucoulement d’une tourterelle, soit les sons que produisent certains jouets d'enfants, etc. etc.

Voici, du reste, ce qui résulte des recherches que j'ai faites dans le but d'éclairer ce point : sur 336 femmes qui le présentaient , le bruit de souffle a été perçu simple , mais différent quant à l'intensité , 227 fois, et cela, quoique l’exploration ait été renouvelée souvent et à des époques différentes de la grossesse ; 49 fois j'ai noté qu'il était sibilant à des degrés divers ; Je l'ai trouvé ronflant dans 28 cas ; dans 32 autres, j'ai constaté des sons variables qui justifient plus ou moins les nombreuses comparaisons établies par les auteurs.

Mais,au milieu de toutes ces variations , el de quelques

D'AUSCULTATION GBSTÉTRICALE. {7{ autres que j'indiquerai bientôt, il est un caractère immuable, lié à l’origine même du bruit; je veux parler de son isochronisme parfait avec la circulation maternelle, sous la dépendance de laquelle il se trouve nécessairement placé. Cette proposition n’est aujourd’hui contestée par personne , et il serait superflu d’insister davantage pour en démontrer la justesse, dont j'ai pu m’assurer, dans de nombreuses OCCasions, sur des femmes bien portantes , sur des femmes malades, sur des femmes agitées par la colère, le chagrin, une vive frayeur. J'ai toujours vu dans ces circonstances le souffle utérin suivre, quant à la fréquence , toutes les modifications offertes par le cœur de la mère; J'ai même pu noter, dans quelques cas de syncope, qu'il diminuait et s’affaiblissait considérablement, et qu’il pouvait même disparaître complétement si cette dernière était très-prononcée. La nature du souffle utérin est telle, qu’on peut le plus communément y distinguer trois temps bien tranchés : un, que j'appellerai d’invasion, court, et pendant lequel l'intensité du son est ordinairement moindre que dans la seconde , où il offre son surnmum d'intensité, et dont la durée est plus courte encore que pour le premier. Le troisième est remarquable , parce qu'il dure , en général , beaucoup plus que les deux autres ; On pourrait l’appeler temps de déclin. car le bruit va s’affaiblissant graduellement jusqu'à sa disparition complète. Dans quelques cas, le souffie est dépourvu du premier temps et réduit aux deux derniers ; il débute alors en offrant sa plus grande énergie. Il est bien entendu que cette manière de disséquer le phénomène est un moyen de compléter l'étude des différentes nuances qu'il peat présenter, car ces divers temps se fondent d’une manière insensible les uns dans les autres, et exigent, pour être bien saisis, de l'expérience et de l'attention.

Époque de la grossesse où il peut étre percu pour là

première fois. — Si le souffle utérin a quelque valeur dans le diagnostic de la grossesse, on comprendra de quelle utilité il peut être de déterminer à quelle époque il peut se propager jusqu'à l'oreille de l'observateur. C'est dans ce sens, je crois, qu'il convient de poser la question, car il est plus que probable qu’il existe déjà depuis quelque temps avant qu'on puisse le distinguer. Pour qu'on y parvienne, il faut qu'il ait déjà une certaine énergie ; mais les difficultés seront variables selon sa position, selon l'épaisseur des parties qu'il devra traverser. Voyons, du reste , les opinions des auteurs qui ont écrit sur cette question. Pour M. de Kergaradec, ce n’est qu'après le cinquième mois qu'il peut être entendu. M. de Lens dit cependant l'avoir perçu distinctement au troisième mois chez une dame dont la laxité des parois abdominales était grande. Pour M. Monod, ce serait à la fin du quatrième. M. P. Dubois fixe la fin du quatrième mois ou le commencement du cinquième. Kennedy déclare l'avoir constaté souvent dans les dixième, onzième et douzième semaines. M. Carrière, se fondant sur les résultats obtenus dans trois cas de grossesse peu avancée, en conclut que ce bruit est perceptible dans beaucoup de cas, du troisième au quatrième mois, et c'est aussi la manière de voir de M. Stoltz. M. Naegele fils déclare l'avoir constaté à une époque moins avancée. Je ne pousserai pas plus loin ces citations; celles qui précèdent suffisent pour établir qu'une assez grande divergence existe dans la manière de voir des auteurs à cet égard. Il ne faut pas oublier qu'unedes principales difficultés tient à l'embarras dans lequel on est, quand il s’agit de déterminer avec précision le point de départ de la grossesse. Souvent les femmes ont oublié l’époque de la dernière apparition menstruelle , et dans les cas où elles peuvent l'indiquer avec certitude, l'homme de l'art nese trouve pas beaucoup plus avancé

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 153

pour une appréciation rigoureuse. Pour qu'il puisse établir son Calcul avec une parfaite sécurité , il faut le concours de certaines circonstances qu'on rencontre difficilement dans les hôpitaux, mais qui se présentent quelquefois entourées de toutes les garanties désirables dans la pratique de la ville.

Je ferai remarquer en passant que la plupart des faits publiés jusqu’à ce jour manquent de détails qui démontrent positivement qu'on était parfaitement sûr du Jour où la fécondation avait eu lieu. Le plus souvent, en effet, les obser- Vateurs ont établi leurs calculs sur la derniére apparition des règles , ou bien ont adopté l'opinion que les femmes exprimaient elles-mêmes.

Moi-même , dans un autre travail, n'ayant pas d'indications positives, j'avais suivi la marche commune, et, me fondant sur la dernière époque menstruelle , J étais arrivé, comme on le fait en général, à une évaluation approximative. Voici les résultats auxquels j'étais arrivé sur 380 femmes qui étaient parvenues à des périodes différentes de leur grossesse. Ces résultats permettront de j uger l’influence que le terme variable de la gestation exerce sur la facilité et la constance avec lesquelles on peut percevoir le souffle utérin.

307 femmes avaient dépassé le cinquième mois , 73 étaient encore dans la première moitié de la grossesse.

Le souffle utérin fut entendu 295 fois sur les femmes de la première catégorie; on ne put le distinguer chez 12, et, parmi elles, j'avais noté dans 3 cas une épaisseur considérable des parois abdominales : dans 2, une telle indocilité qu'il fut impossible de se livrer à un examen sérieux et complet, permettant de juger définitivement ; enfin, dans les 7 autres, rien ne fut constaté qui dût s'opposer à la perception du bruit, s’il eût existé. J'ai noté, du reste, que tous

174 FRAITÉ

ces cas, dans lesquels le souffle utérin manquait , appartenaient à des femmes qui accouchèrent plus tard d'enfants vivants.

Sur les 73 femmes qui composent la deuxième catégorie , 11 étaient arrivées à la fin du troisième mois, et chez une seule le souffle utérin fut entendu. Sur 5, la grossesse ne paraissait pas avoir encore atteint ce terme, et chez elles, rien qui rappelât ce phénomène ne pouvait être distingué. 92 étaient à trois mois et demi ou quatre mois: le souffle fut perçu sur 13 d’entre elles; chez les 9 autres, il n'existait pas. Enfin, sur 36 qui étaient plus ou moins près de la fin du quatrième mois, il manqua seulement 9 fois.

Il résulte de ce qui précède, qu’il est infiniment rare de ne pas entendre ce bruit pendant le cours de la seconde moitié de la gestation, et que la proportion des cas défavorables diminue à mesure qu'on s'éloigne de la fin du troisième mois ou de la douzième semaine. On vient de voir, en effet, que mes tentatives ne furent fructueuses qu'une fois dans ces conditions.

Depuis ces premières recherches , des circonstances plus favorables m'ont permis de résoudre d’une manière plus positive la question relative à l'époque de la première apparition,, et j'ai recueilli avec soin des faits qui me paraissent avoir le plus grand intérêt sous ce rapport.

Une dame qui ne vivait pas habituellement avec son mari avait eu ses dernières règles le 4 janvier. Le 10 et le 11, des rapports sexuels eurent lieu ; mais, à partir de cette époque, ils ne se renouvyelèrent plus, une maladie grave ayant retenu, pendant plusieurs mois, le mari dans son lit. À la fin de janvier, quelques indices d'une grossesse commençante se présentèrent déjà. Appelé à examiner celle dame le 22 mars suivant, je reconnus très-positivement que le col utérin avait déjà subi quelques modifications. Le fond de cet

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organe s'élevait au niveau du détroit abdominal. L'auscultation, pratiquée longtemps et avec soin, me permit de con- Stater un bruit de souffle faible, mais bien distinct, existant sur le bord du pubis, à peu près sur la ligne médiane. Le 31 du même mois, un nouvel examen me lefit encore reconnaitre , et toujours avec les caractères qui appartiennent bien au souffle utérin, et qui ont été précédemment décrits. Deux jours après, j'entendis aussi les battements du cœur de l'enfant. Je dois dire que cette dame, qui était assez maigre, avait déjà eu deux enfants ; les parois abdominales étaient fort souples, et il était facile de les repousser vers la cavité pelvienne. Elle aecoucha heureusement le 8 octobre suivant.

Une jeune femme qui venait d’être soumise, pendant trois mois, à un traitement dirigé contre une affection du col utérin qui n'avait pas dérangé la menstruation , eut ses dernières règles le 27 juillet ; le 30, elle cohabita avec son mari. Des raisons particulières firent qu'à partir de cette époque, il n'y eut plus de rapports nouveaux pendant plusieurs mois. Cependant les symptômes d’une grossesse se manifestérent, et le 14 octobre suivant, on me consulta pour savoir si elle existait réellement. Il me fut permis de reconnaitre que l'utérus avait augmenté de volume, et d'entendre très-distinctement le souffle utérin, en me rapprochant autant que possible , avec le stéthoscope , du détroit abdominal. J'annonçai que la grossesse était extrêmement probable, Quinze jours après, il me fut encore facile de le retrouver, et avec lui, les pulsations du cœur fœtal. Cette dame accoucha le 27 avril. Comme chez la précédente et malgré qu'elle fût primipare, les parois abdominales jouissaient d’une souplesse remarquable.

Voici encore un fait dont j'ai tenu note, et qui prouve que le bruit dont il est question peut se faire entendre à une

époque beaucoup moins avancée que ne l'ont pensé les premiers observateurs et que ne le pensent encore la plupart des auteurs modernes.

Une femme de vingt-six ans, très-régulièrement menstruée et qui avait déjà eu plusieurs enfants, voit ses règles paraître régulièrement le 17 décembre; l'écoulement sanguin dure jusqu’au 22 ; le 23, le 24 et le 25, elle cohabite avec son mari, qui part le 26 pour un voyage de six semaines. L'époque menstruelle, qui devait paraître le 17 ou le 18 janvier, manque, et déjà des troubles se manifestent dans les fonctions digestives.

J'examine cette dame une première fois, le 12 avril ; mais les résultats de l'examen stéthoscopique sont purement négatifs. Je renouvelle mes recherches, le 17 du même mois, et alors je constate avec facilité l'existence d’un bruit de souffle correspondant au fond de l'utérus, qui dépasse à peine le détroit supérieur. Comme dans les faits précédents , je me trouvais dans les conditions les plus favorables , soit sous le rapport de la docilité de la femme, soit sous celui de la laxité des parois abdominales. Dans ces trois cas, il ne me fut pas possible d'entendre avec l'oreille nue ce qu'avec le stéthoscope je percevais sans peine. Enfin, je terminerai en disant que les trois femmes qui font le sujet de ces observations offraient toutes les garanties de moralité désirables , et si quelque esprit prévenu était tenté d'en contester la sincérité, ce serait rendre toute observation impossible et refuser créance aux faits qui passent pour les mieux observés.

IL résulte très-positivement de ce qui précède, que le souffle utérin peut être distingué, dans certains cas, à la fin de la dixième semaine, et, à plus forte raison, à la fin du troisième mois. Je suis loin cependant de prétendre que ce soit là la règle générale ; le résultat de l’auscultation n’a pas toujours été aussi favorable. J'ai tenu note de deux autres faits

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 177

dans lesquels, le point de départ de la gestation étant parfaitement connu , il a été impossible, malgré de nombreuses recherches renouvelées à des intervalles différents, de percevoir ce bruit avant la fin de la quatorzième ou de la quinzième semaine.

En dernière analyse, il ne me parait pas possible de formuler, sous le rapport de la première apparition du souffle utérin, une loi générale applicable à tous cas. Dans certaines circonstances favorables, l’auscultation le fera entendre à une époque très-peu avancée; dans d’autres Cas , au contraire , les femmes se trouveront dans de telles conditions qu'il faudra attendre beaucoup plus tard. Il en est même quelques-unes chez lesquelles, à aucune période de la gTOSsesse , l'examen stéthoscopique n'aura de succès sous ce rapport, soit parce que ce bruit manque entièrement, soit parce qu'il est trop faible pour être percu.

Dans le but d'éclairer la même question, M. Carrière a fait connaître les trois faits suivants.

Une femme de vingt-quatre ans, grosse pour la première fois, petite et nerveuse, 2e comptait que trois mois de £TOSsesse lors de son entrée à la clinique, le 19 juillet 1838. Deux jours après sa réception, elle fut examinée par M. Stoltz et lui, afin de constater si déjà, à cette époque peu avancée, on pouvait réellement parvenir à quelques résultats par l’auscultation. [ls trouvèrent, en effet, le souffle utérin déjà très manifeste et bien distinct, au-dessus de la branche horizontale du pubis gauche, et perceptible dans un espace fort circonscrit. Le 3 août, le phénomène fut de nouveau con- Staté, et la femme sortit de l'hôpital le 7, en assurant qu elle ne serait grosse de quatre mois que le 15.

La nommée Weiss se présenta à la consultation, le 21 novembre, pour une hernie ombilicale. D'après les renseigne-

ments donnés par cette femme , sa grossesse ne pouvait da-

ter de plus de deux mois et demi , puisque les règles s'étaient encore montrées dans les premiers jours de septembre, et que c'était le 6 seulement, qu’en sortant de son lit, elle avait éprouvé du malaise, des dégoûts et même des vomissements. Depuis ce temps, les règles n'avaient plus reparu. M. Carrière s’empressa de profiter d'un eas aussi favorable; il pratiqua l’auscultation avec toutes les précautions convenables , et ne tarda pas à percevoir bien distinctement le bruit de souffle, immédiatement au-dessus de la branche horizontale du pubis droit; il ajoute qu’il était circonscrit, serré, petit, paraissant s'effectuer dans des canaux plus étroits qu'à une époque plus avancée de la grossesse. M. Stoltz et plusieurs autres personnes confirmèrent ce résultat. -

La troisième observation se rapporte à une femme de trentecinq ans, déjà mère de cinq enfants, qui avait été adressée à la consultation de là clinique d’accouchements, pour qu'on lui dise si elle était enceinte ou non. Elle avait été bien réglée pour la dernière fois le 5 août. Elle eut un léger suintement sanguinolent au commencement d'octobre ; il se renouvela du 15 au 8 du mêmé mois : la femme rapportait ces accidents aux occupations pénibles auxquelles elle était obligée de se livrer. Le fond de l'utérus, qui dépassait à peine le détroit supérieur, était parfaitement senti à travers un écartement de la partie inférieure de la ligne blanche. Le ventre était très-mou, et se laissait facilement déprimer par le stéthoscope. L'’auscultation ne donna d’abord aucun résultat ; mais en inclinant un peu l'instrument de manière à le faire pénétrer, pour ainsi dire, derrière le pubis, M. Carrière reconnut à l'instant le souffle utérin ; il était cependant moins prononcé que dans les deux eas précédents; il avait son siége au-dessus de la branche horizontale du pubis droit. Le sté-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 179 thoscope , appliqué sur l'artère crurale de la même femme , ne transmit aucun bruit analogue.

De ces trois observations, l'auteur croit pouvoir conclure que le souffle utérin est perceptible , dans beaucoup de cas, au troisième Où quatrième mois, et qu'il est peu différent, sous le rapport de son étendue et de son intensité, de celui qu'on entend à une époque plus avancée. J'avoue que, pour ma part, elles ne me paraissent pas aussi concluantes, et qu'elles laissent du doute sur plusieurs points importants. La seconde seule me semole avoir quelque valeur pour la con- Stalation du point de départ de la gestation. Mais on pourrai, à propos de toutes les trois, se demander s’il y avait réellement grossesse. Il n’est pas dit qu'on ait eu connaissance de laccouchement de ces femmes. Je suis, quant à moi , très-disposé à ne pas douter dans cette circonstance. Mais il n’en sera pas certainement de même de tous ceux qui ont une opinion différente à faire prévaloir.

Je ne crois pas nécessaire de rapporter plusieurs autres faits qui se trouvent disséminés dans différents travaux, ils sont de nature à faire naitre les mêmes incertitudes que ceux dont je viens de parler, et incapables, par conséquent, d'offrir toutes les garanties exigées par un observateur rigoureux.

Région de l'utérus où siége le bruit de soufjle. — On peut affirmer qu'il n’est pas un point de cet organe, accessible au stéthoscope, qui ne puisse le présenter. Il est cependant des régions où il se montre beaucoup plus souvent ; de telle sorte qu'on a pu S'appuyer sur cette circonstance pour faire prévaloir certaines théories relatives à son point de départ. Mais laissons de côté toute idée préconcue sous ce rapport, interrogeons les faits et voyons ce qu'on observe.

Sur 295 femmes qui avaient dépassé le Cinquième mois de Ja grossesse, j ai obtenu, après un examen attentif, les résultats

suivants : 182 fois il se faisait entendre bien distinctement de chaque côté de l'utérus, à peu de distance de l’arcade crurale, et si on le distinguait encore entre ces deux régions, il était facile de reconnaître à son affaiblissement, à mesure qu’on s’éloignait de chaqué point de départ, qu'il s'agissait bien de deux bruits ayant uneorigine parfaitement distincte, et que chacun se propageait à une distance plus ou moins grande. Dans 27 cas, il ne semanifesta que d’un seul côté : dans 43, il existait vers le fond de l'organe; dans 18, le stéthoscope ne pouvait être placé sur un point quelconque de l'utérus sans qu'il apparût avec énergie. Enfin, j'ai noté que chez 12 femmes il existait en trois lieux bien distincts, le fond de l'organe et les parties immédiatement situées au-dessus des arcades crurales; il est bien entendu qu'il s'agissait de trois souffles parfaitement différents et qui n'avaient de commun que leur isochronisme avec la circulation maternelle. L'examen de quelques femmes qui étaient à une période moins avancée m'a fourni les données suivantes : dans un Cas où la grossesse datait de trois mois, le souffle utérin fut entendu au-dessus du pubis et sur la ligne médiane. Dans les trois faits bien précis que j'ai rapportés plus haut et qui m'ont servi à prouver que ce phénomène pouvait exister beaucoup plus tôt qu'on ne l'avait généralement pensé, il affectait le même siége, et on se rappelle que le terme de la grossesse était à peu près le même. Sur 13 femmes qui étaient à quatre mois , il occupait la même région, avec cette circonstance bien facile à comprendre , qu’il fallait enfoncer l'instrument vers le bassin pour le constater. Sur 3 qui n'étaient pas plus avancées, on distinguait deux souffles, un de chaque côté du détroit abdominal. Enfin , sur 27 qui approchaient plus ou moins de la fin du cinquième mois, on l'entendit seize fois sur toute la partie de la tumeur utérine qui était acces-

D'AUSCULTATION OBSTETRICALE. 181 sible, et il était cependant facile de distinguer qu'il partait des régions latérales.

Depuis que ces observations sont recueillies j'ai eu de nombreuses occasions de vérifier les principaux résultats qu'elles fournissent. Ainsi il me parait incontestable que c’est sur les régions latérales de la matrice qu’on trouve le plus communément le souffle en question. Quand il est unique , je ne saurais dire d’une manière rigoureuse s’il est plus fréquent de le rencontrer d’un côté que de l'autre, car je n'ai pas tenu des notes exactes à cet égard. Mais en m'en rapportant à mes souvenirs, il me semble qu'il ne peut y avoir, à ce point de vue, une différence bien grande. Hohl, cependant, croyait que son siége de prédilection était la région latérale droite de l'utérus, et comme il en rapportait Eorigine au point d'insertion du placenta et qu'il admettait d'ailleurs que celui-ci correspondait au plan antérieur du fœtus, il en concluait qu'il était non-seulement possible de savoir au juste le point d'insertion de cet organe, mais encore de déterminer les principaux rapports de l’enfant dans la cavité utérine; double erreur qu'il me sera facile de rendre évidente plus tard.

Il résulte des recherches de M. Naegele fils, au contraire, qu'il existerait plus souvent sur le côté gauche que partout ailleurs ; il la rencontré aussi sur le côté droit, souvent sur les deux régions latérales en même temps; enfin, il a aussi vu des cas où il existait partout.

Les résultats des observations publiées par M. Jacquemier, dans sa dissertation inaugurale, sont à peu près les mêmes. Toutefois, il ne paraît pas avoir constaté que deux et même trois souffles bien distincts peuvent exister chez la même femme.

Depuis longtemps déjà, M. Dubois avait fait observer que les diverses régions de l'utérus pouvaient en être le siége,

que celle qui constitue le fond n'était pas celle qui loffrait le plus souvent, mais qu’on le rencontrait ordinairement beaucoup plus bas, qu'il pouvait être double, et qu’enfin, dans quelques eas, il était général,

Quant à la région de l'utérus sur laquelle ce bruit a ordinairement son slége, dit M. Stoltz, c'est à droite, vers le fond , puis à gauche, beaucoup moins souvent-sur la ligne médiane, ét rarement sur la partie inférieure.

Il est difficile de se rendre compte de si nombreuses dissidences sur une question en apparence simple et si facile à résoudre, je crains qu'on ne se soit pas toujours laissé guider par l'observation pure, mais qu’on ait été entrainé par des idées préconçues. À Sy

Pour mon compte Je crois m'être mis en garde contre cet écueil ; je regarde les relevés statistiques que j'ai fournis plus haut comme l'expression d’une observation rigoureuse , et je ne doute pas que tous ceux qui ne seront pas entrainés par le désir de trouver un rapport constant entre ce bruit et le point d'insertion du placenta ne soient conduits aux mêmes données générales. |

Intensité du souffle utérin. — On est dans le vrai, Je pense, en admettant, d’une manière générale , qu’elle s’accroit avec le développement de la grossesse, du moins jusqu'au septième mois; car depuis cette époque jusqu’à la fin du neuvième, la différence est ordinairement bien peu sensible. Il faut s'attendre cependant à rencontrer de trèsnombreuses exceptions. J'ai vu. par exemple, des femmes grosses de quatre mois à peine, et chez lesquelles le bruit qui nous occupe était plus fort et plus facile à saisir que chez d'autres qui étaient à la fin de la gestation. Il arrive fréquemment aussi, sur la même femme, qu'on le trouve tantôt faible, tantôt fort, sans qu'il soit possible de trouver lexplication d'un pareñ phénomène. J'ai voulu plusieurs fois n'as-

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 135 surer si l’état de la circulation maternelle exerçait quelque influence, et j'avoue que je n'ai rien saisi; j'ai vu des femmes dont le pouls était faible et petit offrir un souffle intense et sonore; d’autres, au contraire, chez lesquelles l'artère radiale battait avec force. en présenter un petit et difficile à distinouer. [m'a paru, toutefois, résulter des recherches auxquelles je me suis livré, qu’il était beaucoup plus large (toutes choses égales d’ailleurs ) chez les femmes qui avaient déjà eu des enfants; ce fait n’a rien qui puisse surprendre quand on songe aux modifications que la grossesse entraine sous le rapport de la vascularité utérine. Le tissu de cet organe doit être bien plus facilement et plus promptement perméable au sang, quand il a déjà, plusieurs fois, subi les mêmes changements. C’est sans doute pour ce même motif, et aussi parce que, les parois abdominales étant plus souples, l'exploration est plus facile et plus complète, qu’on la perçoit un peu plus tôt chez les femmes qui ont déjà été mères.

La pression plus ou moins grande qu'on exerce avec le stéthoscope sur les parois utérines , influe très-souvent sur l'intensité du souffle ; on le voit diminuer d'abord et même disparaitre complétement quand elle est forte. En la modérant, au contraire, on le fait reparaiître et il reprend toute son énergie primitive, Je lai souvent vu augmenter ou diminuer à la suite de certains mouvements actifs de l’enfant, circonstance sur laquelle je reviendrai, du reste, en parlant de sa cause productrice, qui, pour le dire en passant, me paraît agir de la même manière que la pression extérieure opère ayec l'instrument, avec cette seule différence qu’elle s'exerce de l'intérieur à l'extérieur.

Pour les personnes qui regardent comme démontré, et Je suis de ce nombre, que Le souffle en question a son siége dans les parois utérines, l'influence des contractions sur sa maniére d’être ne saurait être un instant douteuse. S'il est

vrai qu'il se produise dans le système artériel utérin . pourrait-on concevoir qu'il ne fût pas modifié par les changements si manifestes que subit la circulation de cet organe au moment de la mise en jeu de sa contractilité ? Si cette conséquence est facile à entrevoir, alors que l’œuf est encore dans son intégrité et qu’il offre une résistance uniforme, ne devient-elle pas d’une évidence extrême pour les cas où, la rupture des membranes ayant eu lieu, les parois utérines viennent s'appliquer sur les inégalités fœtales? Et d’ailleurs à quoi bon raisonner quand les faits ont parlé? Qu'on maintienne le stéthoscope appliqué sur le point où se produit le souffle utérin , et en admettant que la femme soit en travail : qu'on attende une contraction, le bruit s’affaiblira seulement, si elle est modérée, il disparaîtra complétement, si elle est énergique. Ce résultat sera presque constant lorsque le liquide amniotique aura été évacué. Je dois prévenir, du reste, que tous les cas ne sont pas également favorables pour la constatation de ce que j'indique. Beaucoup de femmes supportent impatiemment de semblables recherches pendant la douleur. Pour se prononcer, il faut avoir pu diriger convenablement son examen , ce qui n’est possible qu'à la condition de le pratiquer sur une femme docile et peu irritable. Quelquefois, si le stéthoscope a été maintenu sur le ventre, on pourra annoncer la fin de la contraction parce qu’on constatera le retour d’un souffle qui, d’abord faible, reprendra bientôt son intensité première. Lorsque les douleurs sont énergiques et qu’elles se succèdent avec une grande rapidité, le bruit peut disparaître pour toujours ou ne revenir que si le travail se ralentit. Jai vu plusieurs fois son timbre être modifié pendant la douleur, lorsqu'il ne disparaissait pas entièrement, ou après la douleur, lorsque momentanément il avait cessé d'exister, et alors j'ai toujours constaté qu'il tendait à devenir plutôt sibilant que grave ou

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 185

sonore. La diminution dans le calibre des vaisseaux rend, ce me semble, facilement compte de cette particularité. Je crois avoir également remarqué, dans plusieurs cas, que la trop grande quantité d’eau de l’amnios, produisant une véritable distension de l’utérus, coïncidait avec un bruit faible, quelquefois sibilant , mais très-rarement grave. M. Stoltz a émis l'opinion qu’il devenait plus intense après l'écoulement du liquide amniotique; je crois qu'il a raison pour les cas où une petite quantité d’eau a été évacuée , mais non pour ceux où la presque totalité a été chassée de la cavité utérine. Siége el mécanisme du souffle utérin. — Rien, dans l'histoire de ce phénomène, n'a plus excité la curiosité des observateurs que son origine et son mode de formation. Cest qu'en effet, pour l’apprécier à sa juste valeur, et pour en faire découler les conséquences pratiques qui lui appartiennent, il faudrait que ce point fût parfaitement établi. Il semble, en se reportant aux nombreuses théories émises par les auteurs sous ce rapport, qu'on soit encore loin de ce résultat. Pour ceux qui le placent au dehors de l'utérus, dans l’une des artères qui avoisinent cet organe, quelle valeur aura-t-il au point de vue du diagnostic de la grossesse ? Songera-t-on, dans cêtte hypothèse, à déterminer, par lui, le lieu d'insertion du placenta? Ceux, au contraire, qui l’attribuent au placenta, au tissu inter-utéroplacentaire ou à la portion de l'utérus qui correspond au placenta , y trouveront d’abord une preuve certaine de STOSsesse, un moyen de constater avec précision l'insertion de ce dernier organe, et de reconnaître les maladies du fœtus et de ses annexes. Enfin les partisans, aujourd'hui très-nombreux, de l'opinion qui veut qu'il puisse se manifester dans les divers points du système artériel utérin , en dehors de toute influence exercée par le délivre, seront nécessairement conduits à des résultats bien différents. Examinons donc

avec soin tout ce qui a été dit à cet égard, pesons avec impartialité les divers arguments que chacun a mis en ayant pour faire prévaloir son opinion; nous exposerons ensuite la nôtre, en indiquant les motifs qui nous la font préférer. Disons cependant , dès labord , que pour nous cette partie de l'histoire du souffle utérin est plutôt curieuse à étudier, qu'elle n’est utile par les résultats pratiques qu'elle peut fournir, |

C'est à tort qu'on a fait dire à M. de Kergaradec, qui a le premier signalé ce bruit, qu'il se produisait dans le placenta. Cet honorable médecin est resté, sous le rapport du siége, dans une complète incertitude. Il ne sait s’il doit le fixer dans le placenta ou dans la région de la matrice sur laquelle cet organe s'insère. S'il avait eu à sé prononcer, il aurait penché peut-être pour cette dernière supposition. Mais, dans tous les cas, il ne met pas en doute qu'il n’y ait de tels rapports entre le bruit de souffle et le placenta, qu'on ne puisse arriver, par la constatation du premier, à reconnaitre avec certitude le lieu d'insertion du second.

A cela se borne, du reste, tout ce que M. de Kergaradec a dit sur la question qui nous occupe. Il n’a pas cherché à expliquer par quel mécanisme s’effectuait ce phénomène; il s'est contenté de dire qu'il était produit par certaines artères dilatées pendant la grossesse, et qui rampent dans l'épaisseur des parois utérines.

L'année qui suivit la publication de M. de Kergaradec vit naître des opinions toutes différentes. Ainsi Lau professa que ce bruit était complétement étranger au placenta et au point où cet organe s'insérait, et sans s'expliquer plus catésoriquement sur son siége, il pensa qu'il était produit. par le passage du sang de plusieurs vaisseaux étroits dans des espaces plus larges, et il le compara à celui qu'on retrouve dans certains anévrysmes.

Haus fut plus explicite. IL indique l'aorte ou les artères iliaques comme point de départ, et, pour défendre cette manière de voir, il se fonde sur les raisons suivantes : 1° Le souffle utérin disparait souvent, quoique le cœur de la mère continue à battre ; 2° il est quelquefois entendu sur tous les points du globe utérin ; 3° enfin les contractions du cœur ne sont pas assez énergiques pour se produire jusque dans les parois utérines.

J'avoue que je ne comprends pas la portée du premier argument. Comment les intermittences de ce phénomène prouvent-elles qu'il se passe dans les grosses artères du bassin, plutôt que dans celles de la matrice ? Quant au second, il est sans valeur, d'abord parce que les cas dans lesquels le souffle existe ainsi sur tous les points de l'utérus sont rares et ne sauraient constituer que des exceptions. En second lieu, en admettant qu'ils fussent très-communs, il serait très-facile d'expliquer cette généralisation , sans le faire naitre des artères placées contre la colonne vertébrale ou à l'entrée du bassin (ce'que je me réserve, au reste, de démontrer plus tard).

Le troisième n’est pas plus sérieux et ne repose, en définitive, que sur une hypothèse, Rien ne prouve que Île cœur soit placé trop loin de l'utérus pour agir avec assez d'énergie sur ses artères. Ne voit-on. pas des souffles se produire sur des points beaucoup plus éloignés du centre de la cireulation ? Et d’ailleurs doit-on oublier l'activité vitale toute particulière créée par la grossesse dans l'utérus et les parties voisines ? Les modifications vasculaires survenues dans ect organe sont telles, qu'en admettant même que sa circulation fût tout à fait indépendante de la circulation générale, on n'aurait pas de peine à comprendre la possibilité de la formation du bruit qui nous occupe. Mais les injections ne démontrent-elles pas jusqu’à quel point le cœur doit réagir

sur la circulation de l'utérus? et sans sortir de l'obstétrique, ne trouve-t-on pas dans certaines hémorrhagies qui tuent les femmes en quelques instants là preuve de larges communications entre la circulation utérine et la circulation générale ?

La théorie de Haus fut adoptée plus tard par M. Bouillaud. Il se fonda principalement sur la similitude de ce bruit avec celui qu'on produit encomprimant une grosse artère,sur ce qu’on le rencontre, surtout, dans les régions latérales de l'abdomen vers les flancs, sur ce qu'il peut exister dans des cas où l'utérus n’est pas développé par un produit de conception, enfin sur cette expérience déjà indiquée et faite par Laennec, qui avait obtenu des résultats diamétralement opposés , à savoir qu'en faisant alternativement placer les femmes sur le côté droit, sur le côté gauche ou'sur les genoux, on déplace le bruit, ou qu’on le fait entièrement disparaître.

J'ai déjà eu occasion de m'expliquer sur cette similitude du souffle utérin avec le souffle qui résulte de la compression d’une grosse artère. Un souffle, il est vrai, existe dans les deux cas ; mais, dans le second, on observe un choc manifeste qu'on ne retrouve jamais dans le premier, malgré l'opinion contraire admise par la plupart des observateurs; et d'ailleurs, quand même cette assertion de ma part serait inexacte, l'analogie ne constituerait autre chose qu'une simple probabilité.

Son existence sur les régions latérales de l’abdomen n'est pas difficile à expliquer dans l'opinion que je défends. Ces points, en effet, correspondent aux parties latérales de l’utérus, qui offrent , comme on le verra plus tard , des dispositions anatomiques, sous le point de vue de la vascularité, qui rendent parfaitement compte de cette circonstance.

IL est très-vrai qu'on peut le constater dans des cas de tumeurs utérines et en dehors de toute grossesse ; mais ce fait,

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 159 sur lequel j'aurai à m'expliquer bientôt, n'est pas un argument bien puissant. D'abord, il ne se produit pas aussi fréquemment qu'on pourrait le supposer, eu égard à la fréquence des tumeurs abdominales ; en second lieu, c’est surtout dans ies cas où l'utérus a été développé par elles qu'il existe, et personne n'ignore qu'alors la vascularité de cet organe a été singulièrement augmentée, de manière à se présenter avec les changements qui lui appartiennent pendant la gestation. Il faut se tenir en garde contre une cause d'erreur. Ces tumeurs peuvent, comme l'utérus gravide, du reste, comprimer l'aorte ou les artères iliaques , et provoquer ainsi une pulsation avec souffle; mais on sait que, pour nous, ce bruit ne saurait en imposer pour le souffle utérin, et quand nous parlons de tumeurs abdominales qui en offraient un tout semblable, il est bien entendu qu’il était complétement dépourvu de toute impulsion produisant un choc.

Quant aux diverses positions à faire prendre aux femmes, et qui serviraient, d'après M. Bouillaud , à changer le siége de ce bruit, à modifier ses caractères ou à le faire disparaitre complétement, Laennec et M. Carrière se sont vainement efforcés de vérifier l'exactitude de cette assertion. Il y a déjà longtemps que moi-même j'ai fait des tentatives dans le même sens sans être plus heureux. J'ai bien souvent continué à entendre le souffle utérin, sans qu'il présentât quelque modification appréciable, sur des femmes qui étaient placées sur les coudes et les genoux; mais cette position rend l’exploration si pénible pour la patiente, et surtout pour l'observateur, que je n hésite pas à mettre sur le compte de cette circonstance les résultats auxquels M. Bouillaud et d’autres prétendent être arrivés.

Je ne crois pas devoir m’étendre longuement sur la théorie de Laennec, qui en à placé le siége dans ce qu'il appelle la principale artère du placenta. Les notions les plus vul-

190 TRAITÉ gaires de l'anatomie et de la physiologie de l'œuf humain ne permettent pas de l’accepter. Cette principale artère n'existe pas, et, dans le cas où le phénomène se passerait dans une des divisions artérielles du placenta, ilse trouverait placé non sous la dépendance de la circulation maternelle , mais sous celle de la circulation fœtale, qui à des caractères bien différents, comme chacun sait, C’est une de ces erreurs difficiles à comprendre, comme en commettent quelquefois, du reste , les hommes du plus grand génie.

Que dire encore de la manière de voir de M. Capuron, qui a été jusqu à lattribuer au passage du sang du fœtus à travers le trou de Botal? De pareilles opinions n’ont pas besoin d'être réfutées. Kennedy, qui le fait dépendre de la cireulation utéro-placentaire, M. Monod, dé la circulation placentaire, Hohl, du passage du sang artériel dans la portion maternelle du placenta ,-n'ont pas été plus heureux. Le seal fait qu’ils ont invoqué à l'appui de leur interprétation, c’està-dire la coïncidence constante du point occupé par ce bruit avec l'insertion du délivre, n’est pas le résultat auquel conduit une rigoureuse observation, ainsi que J'aurai occasion de le montrer plus loin. Ge n'est pas que je prétende nier les communications vasculaires directes qui existent entre l'œuf et utérus ; loin de là, je les reconnais, car j'ai eu plusieurs fois occasion de les voir et de les injecter; mais elles sont établies par des canaux d’un si petit calibre, quelles ont été longtemps niées, qu'elles le sont encore aujourd'hui par des hommes d’un grand mérite, et il est impossible, pour quiconque les a vues, d’en faire le siége du phénomène en question. |

C'est à M. P. Dubois qu'on doit les recherches les plus intéressantes à cet égard. Il a d’abord établi qu'on ne pouvait raisonnablement le faire exister ailleurs que dans les parois utérines, et qu'il ne fallait pas le limiter au point

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où s’insérait le placenta, ce qui ne serait nullement d’accord avec les faits, car celui-ci adhère vers le fond de l'utérus le plus communément, et le souffle existe, au contraire, en général, vers la partie inférieure de l'organe, et peut même se rencontrer sur toutes ses régions ; il fait observer, d’un autre côté, que si ce rapport, admis par la plupart desobservateurs qui l'avaient précédé, existait, le phénomène devrait diminuer à mesure que les relations vasculaires qui unissent le délivre à l'utérus se détruisent, qu'il devrait même disparaître complétement dès que ces relations ont cessé d'exister; il ajoute qu'il n’en est rien cependant, puisqu'on peut l'observer jusqu'à la fin du travail, et même, dans quelques cas, après la délivrance. Ces raisons, et quelques autres que je passe sous silence parce que j'ai eu occasion de les rappeler dans la partie historique, lui paraissent ne laisser aucun doute sur la réalité du siége qu'il lui assigne, et c'est dans les parois utérines qu'il fait résider le bruit qui nous occupe. La partie qui est en rapport avec le placenta peut en être le point de départ comme les autres : il trouve même dans la vascularité toute spéciale de cette région des motifs qui lui font admettre que cela puisse arriver assez souvent.

Quant au mécanisme suivant lequel il se développe, nous savons comment M. Dubois à été conduit à la théorie qu'il soutient, et quia été reçue avec tant de faveur. Cherchant un terme de comparaison qui lui permit d'éclairer la question, il trouva que le souffle utérin avait la plus grande ressem- Dlance avec le bruit vasculaire qui résulte, dans la varice anévrysmale, du passage du sang d’une artère dans une veine. Cette analogie parfaite des deux bruits lui fit supposer qu'il y avait analogie de cause, et il en chercha la preuve dans la structure de appareil vasculaire de l'utérus. S'appuyant sur des injections faites avec des liquides ou de l'air, it déclara

que des communications faciles, directes et nombreuses , existaient entre les artères et les veines de cet organe, dont les parois semblaient être formées par un tissu d'anévrysmes variqueux naturels, et que la colonne de sang apportée par les artères et divisée dans leurs branches allait se mêler, en passant directement dans les veines, avec les colonnes moins rapides, moins pressées, que contiennent ces Canaux. C'est donc au mélange du sang rouge aveclesang noir, quine circule pas avec la même rapidité, qu’il en rapporte l’origine.

Pour Kennedy, qui reproduit les idées de M. Dubois sur la disposition vasculaire de l'utérus en état de gestation, la cause du souffle doit être cherchée dans le passage du sang d’un tube de petit calibre dans un tube de calibre plus considérable. Cette manière de voir n'est, au reste , que la reproduction de l'opinion de Corrigan.

M. H.-F. Naegele est convaincu que c’est dans les parois utérines qu'a lieu le phénomène; mais il conteste qu'il soitle résultat du mélange du sang artériel et du sang veineux. La distension que subissent les artères, leur distribution enzigzag, et peut-être aussi l’'amincissement de leurs parois , lui semblent bien mieux en expliquer la formation.

M. Jacquemier avoue que le tissu de l'utérus a pendant la grossesse, quant à son système vasculaire, beaucoup de ressemblance avec une varice anévrysmale ; mais il nie l'existence de communications directes etfaciles entre les branches artérielles et veineuses ; le passage des matières à injections, même grossières, ne saurait l’ébranler. Selon lui, les communications qui existent sont capillaires, et l'œil peut à peine les distinguer. La comparaison qu’on a voulu établir avec le tissu érectile prête moins, il l'avoue , aux objections , et cependant elle ne lui donne pas encore satisfaction complète. C’est dans la compression des artères du bassin qu’il trouve la meilleure explication et il repousse toutes les autres. À cette

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occasion , il étudie avec soin les différents rapports qui s'établissent entre l'utérus et ces canaux vasculaires , rapports variables , qui expliquent pour lui les diverses modifications que présente le bruit de souffle; il reproduit aussi l'argument déjà mis en avant par M. Bouillaud, au devant duquel Laennec était allé, et qu'il avait réfuté. Il rappelle les expériences qu'il a faites, et qui toutes, à l'exception d’une , auraient été concluantes : il s’agit de femmes chez lesquelles le bruit de souffle disparaissait lorsqu'on les plaçait dé manière que, le tronc étant fortement penché, les mains reposant sur un plan très-incliné, la base de l'utérus pouvait se détacher un peu du détroit supérieur.

Le mécanisme de la formation de ce bruit est simple, dit M. Stoltz. «Le sang artériel qui est poussé dans la matrice trouve à l'endroit de l'insertion du placenta, les sinus utérins, cavités larges et anfractueuses dans lesquelles ce sang s’épanche. En passant d’une ouverture étroite dans un réservoir large , il y fait irruption , et ce passage est accompagné d’un bruit semblable à celui que l’on entend en approchant assez vivement les parois écartées d’unsoufflet. » Cette théorie, qui se rapproche sous plusieurs rapports de celle émise par M. P. Dubois, en diffère cependant, parce que son auteur ne pense pas que le phénomène puisse se produire ailleurs que dans le point qui correspond à l'insertion du placenta. Je ne comprends pas comment l’habile professeur de Strasbourg , qui a dû ausculter un grand nombre de femmes, n’a pas souvent rencontré deux bruits de souffle parfaitement isolés ; il se trompe d’ailleurs quand il dit que M. P. Dubois est le seul qui l'ait trouvé correspondant à des points de l’u térus qui n'avaient aucun rapport avec l'insertion du délivre. Ce fait avait été noté par d’autres avant la publication du professeur de Paris, et depuis il a été signalé si sou vent qu’il ne peut plus être contesté. Il a été observé à sa clinique pa r

un deses élèves distingués, M. Carrière, qui,-vaincu par l'évidence, a admis, comme à regret, que le souffle utérin pouvait exister ailleurs qu’à l'insertion du placenta. Il est vrai que cet auteur se hâte de dire que cela est infiniment rare, et ne saurait infirmer la règle générale qu’il défend, à savoir, qu'un rapport presque constant existe entre limplantation du placenta et le lieu qu'occupe le souffle. Il fonde son opinion sur ce que dans un bon nombre de cas, il a pu, en glissant la main le long du cordon ombilical jusque dans la cavité utérine, immédiatement après lexpulsion du fœtus, reconnaitre que le placenta, encore adhérent, correspondait précisément à l'endroit où le souffle avait existé pendant le travail. A cette occasion, il rappelle encore l'observation d'une femme qui avait succombé pendant un accès d’éclampsie, peu de temps après son accouchement. et chez laquelle on put démontrer, par l’autopsie, que Le point où avait adhéré le placenta était bien celui auquel correspondait le bruit de souffle qui avait été noté pendant la grossesse.

IL admet, du reste, que le mécanisme de te bruit a de l’analogie avec celui du bruissement de la varice anévrysmale, et que sa cause déterminante se trouve dans l’afflux du sang artériel dans les sinus utérins. |

Pour M. de Laharpé, de Eausanne, ce n’est ni dans un état particulier du sang, ni dans uñe explication de son cours, ni dans les changements survenus dans les vaisseaux, qu'il faut chercher la cause de ce bruit; elle existe dans la multiplicité des vaisseaux réunis sur un même point, multiplieité qui, centuplant peut-être les courants, centuplie aussi les bruits et rend perceptibles des sons qui, pris isolément, n'auraient pu l'être. Voici par quelle comparaison il espère mieux faire comprendre sa pensée : «Qu'on se place, par un vent léger, sous un arbre fort ébranché , privé de ses feuilles et réduit à quelques gros rameaux, on n’enfendra aucun

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bruit dans l'air ; si, de cet arbre et sous le même vent, on se transporte au pied d’un second arbré mieux fourni de r'a- Meaux, quoique toujours privé de feuilles, on commencera à percevoir le bruit produit par les branches agitées par le vent. Enfin, ce bruit aura une intensité beaucoup plus grande si on se place sous un sapin; cependant cet arbre n'offre que des feuilles roides et immobiles, seulement elles sont innombrables. Tel est le bruit placentaire. En un mot, un liquide ne peut circuler dans un tube sans produire un autre bruit par le frottement de ses molécules contre les parois du tube. Seulement, ce bruit n’est pas sensible à l'oreille quand le tube vasculaire est isolé; il le devient , au contraire, lorsque des milliers de petits canaux se répètent sur un même point. » J'avoue que je ne suis nullement satisfait d’une semblable manière d'expliquer le phénomène. Les artères utérines sont nombreuses, il est vrai, mais non pas en aussi grand nombre qu'on paraît le croire dans cette théorie. Quand on songe , surtout, au point peu étendu et parfaitement limité qu'occupe Île souffle utérin dans le plus grand nombre des cas, cette explication tombe d'elle-même, car c’est à peine si on pourrait y compter quelques artères et non des centaines, comme l’auteur semble le croire. M. Cazeaux, qui parait avoir été séduit par la comparaison tant soit peu poétique de M. de Laharpe, a compris cependant qu'elle ne pouvait rendre compte de toutes les variations du phénomène, Il l’a adoptée pour les cas où il n'offrait pas l’intermittence sur laquelle j'ai insisté plus loin en décrivant ses caractères; pour ceux, au contraire, où il est franchement intermittent , il se rattache à l'opinion de quelques auteurs que j'ai fait connaître, et le fait remonter à la compression exercée sur les vaisseaux extra-utérins. Je ne saurais admettre cette distinction et la faire servir à une division fondée sur l'intermiftence ou la simple rémittence du bruit. Je ne veux pas

revenir sur ce que j'ai dit de ces caractères ; qu'il me suffise de rappeler que le même bruit peut les offrir tous dans le cours d'un seul examen , et que la continuité, d’ailleurs , appartient quelquefois aux souffles qui se produisent dans le cœur ou dans d’autres points de la circulation générale. Deux souffles bien distincts peuvent en effet exister, mais l’un d'eux mérite seul le nom de souffle utérin, et ce qui les différencie, ainsi que je l'ai déjà dit, c'est que ce dernier ne donne jamais la sensation d’un battement, tandis que l’autre, qui se produit dans les canaux artériels situés derrière l'utérus, la fournit constamment.

En réfutant les différentes opinions que je viens de passer en revue , j'ai fait pressentir qu'aucune d'elles ne me satisfaisait entièrement ; c’est à celle de M. Dubois cependant que je donnerais la préférence s'il me fallait en adopter une. Mais il en est une autre que j'ai déjà eu occasion de développer en 1839 , qui est fondée sur la disposition anatomique du système artériel utérin pendant la grossesse, et qui me parait rendre un compte beaucoup plus satisfaisant des divers caractères qui appartiennent au bruit de soufflet. Depuis la publication de mon premier travail, je me suis livré à de nouvellesrecherches qui, loin d’ébranler cette manière de voir, n’ont fait que la rendre de plus en plus probable.

Et d’abord, c’est bien dans l'utérus que se produit le phénomène. Je ne comprends pas qu'on puisse soutenir une opinion contraire quand on s’est livré à quelques recherches attentives. Le bruit se passe si près de l'oreille, il est quelquefois si bien limité, si bien circonscrit, si superficiel, qu'aucun doute ne peut rester à l'esprit. Dans certains cas où il existe sur la partie antérieure de l'utérus, on peut s'assurer, en explorant les parois latérales et même une partie de la région postérieure, que celles-ci y sont comp'étement étrangères. Si, pendant qu'on fait cette recherche, on

D'AUSCULTATION OBSTÉTRICALE. 197 charge quelqu'un de constater que le souffle existe toujours en avant , le résultat sera ordinairement concluant et démontrera, jusqu'à l'évidence, que c’est dansla paroi utérine antérieure qu'ilse produit. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai déjà dit de l'expérience déjà jugée par Laennec, et conseillée de nouveau par M. Bouillaud et plusieurs autres; il résulte trèspositivement de mes recherches que le phénomène persiste, ordinairement, quelle que soit la position qu'on fait prendre aux femmes. Mais il faut se tenir en garde contre les difficultés qui résultent de la situation que la femme et l'observateur doivent prendre, et ne pas regarder un premier résultat négatif comme un fait jugeant définitivement la question. Mais, a-t-on dit, lorsque des conditions organiques invariables donnent lieu à la production de certains bruits, on n'observe pas les intermittences qui sont si communes dans le souffle utérin. Je pourrais contester cette proposition présentée d’une manière si absolue, mais je me contente de répondre que rien n'est plus variable que la manière d’être de l'utérus, surtout au point de vue de son appareil circulatoire. La forme de l'organe gestateur est soumise à des changements sans nombre, qui dépendent de pressions intérieures ou extérieures , et qui, dans tous Les cas, doivent modifier le cours des liquides, et très-certainement aussi altérer Les bruits qui en sont la conséquence. Qu'on se rappelle ce que j'ai dit des résultats d’une pression trop forte exercée avec le stéthoscope ; on peut, de la sorte, affaiblir Le souffle utérin , en modifier le timbre ou même le faire disparaitre complétement, et qu'on ne veuille pas expliquer cela en disant que la pression se transmet d'avant en arrière jusqu'aux vaisseaux, le long de la paroi postérieure de l'utérus, j'ai eu soin de faire placer les femmes sur le côté pour que l'utérus püt se détacher de la colonne vertébrale, et c’est dans le sens transversal de l'organe que s’exerçait la pression. Les observateurs qui,

d'accord avec moi sur ce point, l'ont trouvé le plus ordinairement sur les régions latérales de l'abdomen , ne sauraient arguer de ce fait, qui me parait incontestable, pour établir que son point de départ est bien dans les vaisseaux situés à lentrée du bassin. Cela résulte de la structure spéciale des régions correspondantes de lutérus, et s'accorde parfaitement avec la théorie que déjà, à une autre époque, j'ai cherché à faire prévaloir.

Il est certain que les artères et les veines qui entrent dans la structure de la matrice participent, pendant la grossesse, au développement qu’acquiert le tissu propre. Cet accroissement qui s'exagère , Pour ainsi dire, dans les veines, devient au moins très-apparent dans les artères.

Les troncs qui représentent les premières, et qui abandonnent les régions latérales de l'organe gestateur pour se rendre à la veine cave ou dans les régions hypogastriques , ont acquis une capacité considérable, mais qui est cependant loin d’équivaloir à celle des branches qui leur servent d'origine.

* Ceux qui sont le résultat de la réunion des secondes ont à peine changé de volume depuis utérus jusqu’à leur origine respective. Îl en résulte que si le sang veineux trouve une issue assez facile, celui qui est apporté par les troncs artériels doit être insuffisant pour remplir, sans raréfaetion, les branches qui leur font suite. |

On sait, d'un autre côté, que les liquides qui eirculent dans des tubes ne produisent aueun bruit, pourvu que ceuxci soient entièrement remplis et d'un calibre égal dans toute leur étendue, mais qu'il n'en est pas de même, lorsqu'à un rétrécissement süccède une dilatation, ou que le liquide n'est pas en quantité suffisante.

Les dispositions anatomiques notées précédemment permettent, ce me semble, d'établir un rapprochement. A l'en-

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droit où les artères pénètrent le tissu de l'utérus, nous les voyons se dilater et offrir, d’une manière permanente, une capacité qui parait trop grande pour le sang qu’elles ont à recevoir. Cette disproportion, qui n'existe pas naturellement sur les autres points de l'organe, peut cependant s'y produire sous l'influence de’causes diverses, dont l'action passagère peut varier à chaque instant. La plus ordinaire me parait résider dans les compressions opérées de dedans en dehors par les différentes saillies de l’ovoïde fœtal. Il m'est très-souvent arrivé de voir coïncider l'apparition du souffle, sa disparition ou des modifications dans sa manière d’être, avec un mouvement plusou moins étendu du fœtus. Presque toujours alors, j'ai pu constater une déformation momentanée du globe utérin. Cette manière de voir n’explique-t-elle pas d’ailleurs d’une manière satisfaisante les nombreuses modifications que peut présenter le phénomène ?

Le docteur Corrigan, après avoir appliqué cette théorie aux divers bruits de souiflet qui se produisent dans les artères en général avait également cru y trouver l'explication du souffle utérin; mais il y a encore cette grande différence entre sa manière de voir et la mienne, qu'il ne tient aucun compte des changements que les mouvements de l'enfant peuvent faire subir à l'appareil vasculaire de la matrice, tandis qu'ils me paraissent jouer un rôle important. Si on les néglige, en effet, l'explication est incomplète et ne s’applique qu'aux cas où le souffle à son siége vers les régions latérales,

Diagnostic différentiel. — Si je n'écrivais ce livre pour les personnes qui ne sont pas suffisamment exptrimentées , et surtout pour celles qui ne se sont pas encore livrées à l'étude de l'auscultation obstétricale, il pourrait paraitre superflu de s'étendre sur le diagnostic différentiel; car ‘avoue qu'avec une habitude et une attention convenables,