CHAPITRE XIV

SOMMAIRE

Maladies organiques du cœur. — Indications et contre-indications de l'iiydrotliérapie dans ces maladies. — Névroses cardiaques. — Causes et traitements des palpitations. '-Parésie cardiaque. — Névralgie du cœur. — Angine de poitrine. — Goitre exoplitlialmique, maladie de Graves ou de Basedow.

Maladies organiques du cœur.

Dans les maladies chroniques du cœur il faut distinguer, au point de vue du traitement hydrothérapique, celles qu'on peut considérer comme des névroses de l'appareil circulatoire et celles qui sont essentiellement caractérisées par une altération histologique des parties constituantes de l'organe central de la circulation.

Les premières sont, en général, heureusement modifiées par l'hydrothérapie. Les secondes résistent à cette méthode thérapeutique et constituent même, dans la plupart des cas, une contreindication à son emploi. L'anévrysme du cœur, l'hypertrophie, l'atrophie, la stéatose, la dégénérescence de cet organe, l'insuffisance ou le rétrécissement de ses orifices sont des maladies sur lesquelles l'hydrothérapie n'a aucune influence. Ces lésions produisent presque toujours de l'œdème, de l'anasarque, de l'ascite, de la dyspnée, de l'asystolie qui mettent les jours du malade en péril. L'eau froide est, dans la plupart des cas, impuissante contre do semblables phénomènes morbides ; et nous devons même ajouter

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que son emploi n'est pas exempt de danger, surtout lorsque le système circulatoire est le siège de productions athéromateuses.

('ependant l'hydrothérapie, malgré les dil'fîcullés dont son application est entourée, a été essayée contre le plus grand nombre des affections cardiaques, et l'on trouve, dans quelques publications spéciales, que certains malades n'ont eu qu'à se louer de son intervention. Le docteur Fleury, soutenu dans ses tentatives par le professeur Bouillaud, est un de ceux qui ont le plus insisté sur l'emploi de l'hydrothérapie dans les maladies du cœur. Les faits qu'il cite à l'appui de son opinion sont assez nombreux; mais en attestant l'innocuité et même l'efficacité de l'eau froide, ils ne fournissent pas d'indications qui permettent de distinguer les cas dans lesquels l'hydrothérapie peut être mise en pratique et ceux dans lesquels il convient de s'abstenir. Nous savons fort bien que certains malades atteints de lésions assez avancées supportent fort bien l'hydrothérapie, mais nous en connaissons dont l'état s'est aggravé sous l'influence de ce traitement. 11 importe donc, en présence des difficultés que soulève cette question pratique, de préciser avec soin quelles sont les conditions les plus favorables à l'emploi de l'eau froide dans les maladies du cœur.

Lorsque, sous l'influence du lymphatisme, d'un état anémique ou cachectique, le cœur devient le siège de désordres caractérisés par de la congestion ou de la névralgie cardiaque, par des palpitations ou par une parésie fonctionnelle, et même par de l'irrégularité ou de l'intermittence dans les battements, on peut employer l'hydrothérapie. Dans ce cas, c'est la douche froide très-courte ou la friction mouillée qui méritent la préférence. Sous l'influence de ces procédés qui exercent une action stimulante sur toute l'économie, les fonctions de digestion et de nutrition tendent à revenir à leur état normal, lu circulation périphérique devient plus active et, par voie de suite, l'impulsion cardiaque moins tumultueuse; les douleurs s'apaisent, la congestion tend à disparaître, et le fonctionnement organique reprend peu à peu son intégrité. Pour obtenir ce résultat il faut, nous le répétons, faire des applications froides extrêmement courtes ; l'action thérapeutique qui résulte de ces applications est rapide et fugitive et, par cela même, préfé-

MALADIES ORGANIQUES. 821 rable aux effets complexes que produit le grand refroidissement occasionné par des applications froides prolongées.

Les désordres cardiaques dont nous venons de parler et contre lesquels l'hydrothérapie est parfaitement applicable se rapprochent beaucoup de ceux qu'on observe chez les jeunes sujets anémiques atteints d'une véritable lésion du cœur ou de ses ouvertures. Le professeur Hirlz cite une observation assez curieuse que nous croyons devoir reproduire, parce qu'elle démontre mieux que celles que nous possédons ce que l'on peut attendre de l'hydrothérapie. Tout en félicitant notre savant confrère de cet heureux résultat, qu'il nous soit permis de faire des réserves. En agissant autrement, nous craindrions d'entraîner les médecins dans une voie qui peut être dangereuse, et dans un système de traitement qu'il serait au moins très-imprudent de vouloir généraliser. Du reste, M. Hirtz manifeste les mêmes craintes et restreint l'usage de l'eau froide à certains cas. « Il est, dit-il, un groupe d'affections cardiaques, plus nombreuses chez les jeunes gens, où une maladie organique réelle se complique de troubles dans l'hématose; ce ne sont pas des chloroses simples, mais des anémies à divers degrés, liées à une lésion positive du cœur, souvent même à des rétrécissements. Les symptômes généraux sont : l'abattement, la pâleur, la faiblesse musculaire; les symptômes locaux sont caractérisés par des palpitations, des oppressions fréquemment compliquées d'œdème.

« C'est dans ces cas plus particulièrement que nous avons vu réussir les douches et les lotions froides, surtout combinées avec le séjour à la campagne. »

A l'appui de cette opinion, M. le docteur Hirtz cite une observation que nous transcrivons telle qu'elle a été publiée par ses soins :

Observation. — Hypertrophie avec dilatation du cœur droit. — Légère insuffisance auriculo-ventriculaire gauche. — Phénomènes généraux graves. — Amélioration considérable et permanente sous l'influence de la douche froide.

Antoine X..., collégien, âgé de 14 ans, né à la campagne, d'un père nerveux et délicat, présente les symptômes suivants : taille ordinaire, poitrine étroite, face pâle, lèvres bleuâtres, respiration

courte, ébranlement\isible du thorax à chaque pulsation du pouls, veines du cou soulevées par un mouvement isochrone, choc du cœur très-violent, précipité (120 pulsations), matité précordiale augmentée, pointe du cœur en dehors de la ligne mamillaire, bruit de souffle doux avec maximum vers la pointe et au premier temps. Légère toux catarrhale, parfois quelques crachats sanguinolents, sans autres signes morbides à l'auscultation des poumons ; corps amaigri, pâle, œdème remontant jusqu'aux mollets; urines rares et foncées, non albumineuses; peu d'appétit, aucun antécédent rhumatismal.

Le malade avait pris la digitale à plusieurs reprises, sans succès notable ; il portait un vésicatoire sur le sternum et avait été plusieurs fois ventousé sans soulagement permanent. Il prenait actuellement des pillules ferrugineuses depuis un mois.

C'était en été 1869, je lui conseillai d'aller en Suisse dans un établissement thérapeutique, pour être soumis à l'emploi des douches froides ; je lui conseillai de se borner uniquement à ce moyen et lui recommandai expressément de restreindre la durée de la douche au maximum d'une demi-minute. Le traitement fut suivi régulièrement pendant six semaines.

Je ne le revis qu'au retour des vacances. La transformation était surprenante : son teint paie avait fait place à un hâle rosé, les lèvres avaient repris les couleurs de la santé, il respirait à pleins poumons, le choc du cœur avait perdu sa violence et sa fréquence, le léger souffle existait toujours, mais la circulation était calme, l'œdème avait complètement disparu, l'embonpoint renaissait, en un mot, le malade se croyait guéri. Cependant les mouvements rapides l'essoufflaient facilement. C'est, avec la persistance du souffle, tout ce qui restait d'un ensemble très-grave et très-menaçant de symptômes. — Je l'ai revu un an après ; l'amélioration persistait, et j'ai appris depuis qu'elle persiste encore (1).

Cette observation est la plus intéressante et la plus édifiante de celles que nous pourrions citer, et nous ne saurions en mettre en doute la véracité, puisqu'elle est publiée dans un de nos meilleurs

(1) Gazette niédicale de Strasbourg, et Revue d'hydrologie médicale, 1872.

MALADIES ORGANIQUES. 823 recueils périodiques et signée par un savant dont la réputation est parfaitement établie.

Dans notre pratique personnelle, qui est assez ancienne et assez étendue, nous n'avons jamais vu de faits analogues. Désireux d'êtn; bien édifié sur ce point nous avons demandé maintes fois à nos confrères s'occupant d'hydrolbérapie, s'ils avaient eu occasion d'observer des cas semblables; mais nos recherches sont restées infructueuses.

Quelques-uns nous ont déclaré avoir soulagé un grand nombre do malades atteints d'affections cardiaques diverses, alors surtout que les désordres provoqués par ces affections étaient, pour ainsi dire, primés par un ensemble de phénomènes généraux répartis dans tout l'organisme. D'autres ont pu rétablir la régularité dans la force impulsive du cœur et aider cet organe à vaincre les obstacles qui peuvent siéger dans toute l'étendue de la circulation périphérique et qui peuvent devenir la cause des troubles circulatoires ou nerveux qu'on observe dans le cœur.

Nous reconnaissons volontiers l'exactitude de ces résultats que nous avons du reste maintes fois vérifiée nous-mêmes. Mais çes effets thérapeutiques sont, croyons-nous, les seuls qu'on puisse obtenir du traitement hydrothérapique. Nous avons vu si souvent ce traitement échouer, du moins entre nos mains, que, malgré les publications du docteur Fleury et les encouragements du professeur Hirtz, il nous semble imprudent de préconiser une méthode thérapeutique dont les effets sont limités et même contestables.

Si donc on excepte les cas dans lesquels la congestion, la névralgie ou les névroses cardiaques jouent un rôle prépondérant, nous voyons que les applications de l'hydrothérapie ne peuvent constituer une véritable méthode thérapeutique des affections du cœur. Mais, en revanche^ si elles sont inefficaces et même nuisibles quand il existe une lésion organique, nous pouvons affirmer qu'elles sont très-salutaires dans les névroses.

Névroses cardiaques. — Palpitations.

Les palpitations, c'est-à-dire les battements fréquents, tumultueux et parfois irréguliers du cœur, sont produites par une surexcitation des rameaux sympathiques des plexus cardiaques. C'est un point que nous avons suffisamment développé en examinant le rôle que jouent les palpitations dans la symptomatologie de l'état nerveux. Dans l'étude de cet état morbide, qui intéresse toutes les fonctions d'innervation, nous avons exposé notre manière de voir à ce sujet, et nous avons expliqué pourquoi nous penchions en faveur de cette opinion. Pour éviter des redites inutiles, nous ne reviendrons pas sur ces questions théoriques qui ont été déjà assez longuement traitées. Du reste, nous aurons souvent, à propos des névroses viscérales, à renvoyer le lecteur à notre exposé de l'état nerveux, sorte de pathologie générale des maladies nerveuses fonctionnelles, et sur lequel nous avons dû. pour ce motif, nous étendre davantage.

Etant donné ce fait physiologique que les palpitations sont le produit d'une excitation des filets du nerf sympathique qui contribuent à former les plexus cardiaques, nous devons rechercher, comme causes productrices des palpitations, quelles sont celles qui peuvent surexciter ces rameaux nerveux. Ces causes sont de deux sortes : une action mécanique, et une irritation provenant d'un centre nerveux. A ces deux causes, quelques auteurs en ont ajouté une troisième, l'altération du sang. Mais nous croyons avoir suffisamment démontré que l'altération du sang n'agissait que par les troubles de nutrition qu'elle produit dans les centres nerveux, troubles qui se traduisent par une augmentation de l'excitabilité de ces centres. Cette troisième cause rentre dans la seconde qui en est la conséquence la plus directe.

Parmi les causes mécaniques, nous trouvons en première ligne : un obstacle à ladéplétion du cœur, soit par suite d'une maladie des valvules de cet organe, soit par suite de la diminution, par une cause quelconque, du diamètre des vaisseaux qui en émanent, le rétrécissement aortique, les tumeurs exerçant une pression sur

PALPITATIONS. 825 l'aorte ou riième sur le cœur, la distension de l'estomac par des gaz, etc.

Nous ne classerons pas, parmi les causes mécaniques, les hémorrhagies et les maladies cachectiques. Certains auteurs, dans ce cas, attribuent les palpitations à ce que, la pression étant abaissée, le cœur se vide plus facilement. Nous ne croyons pas que cette interprétation soit la vraie, et nous pensons,' au contraire, que ces afîections agissent par l'intermédiaire du système nerveux, en modifiant la'nutrition des centres et des nerfs.

Cependant il est certaines causes qui agissent probablement, parce qu'elles diminuent la pression artérielle^ de ce nombre est la diminution de la pression atmosphérique, sur les montagnes par exemple. Ce qui rend probable cette production des palpitations par suite de modification dans la pression du sang, c'est que, chez certains malades, ces palpitations ne se produisent que dans la station debout, et disparaissent quand ils prennent la position horizontale. Quant à l'exercice musculaire, que l'on considère comme une cause de palpitation, nous croyons qu'il agit autant par la surexcitation nerveuse nécessaire pour le produire que par l'obstacle qu'il apporte au passage de l'ondée sanguine. Cependant cette dernière opinion est assez plausible.

Les palpitations d'origine nerveuse sont toutes dues à un trouble de nutrition des centres nerveux, soit au niveau de la racine du sympathique, soit au niveau des ganglions qui envoient les rameaux au cœur. Donc, toutes les maladies fonctionnelles du système nerveux dues à un vice dénutrition pourront présenter des palpitations parmi leurs symptômes, soit que ces maladies résultent d'un trouble de nutrition du système nerveux dépendant d'une altération du sang, soit que ce trouble de nutrition dépende, par action réflexe, d'une irritation périphérique. C'est dans le premier de ces deux groupes que doivent être rangées les palpitations provenant de l'abus du thé, du tabac, du café et de l'alcool, les palpitations de l'hystérie, de la chorée, etc. ; dans le second se trouvent la gastralgie, les vers intestinaux, les maladies de l'utérus et de l'ovaire, les émotions morales, les affections vives de l'âme, etc. L'anémie, la chlorose, certaines cachexies, ne produisent des palpitations

qu'en déterminant dans la nutrition des centres de l'innervation des troubles qui donnent naissance à des manifestations fonctionnelles anormales du système nerveux. C'est donc au même titre que l'hystérie que ces maladies produisent des palpitations, c'est-àdire par suite de la surexcitabilité du sytème nerveux.

Les palpitations sont presque toujours liées à un autre état morbide. Elles ne constituent pas une maladie distincte, elles ne sont que le symptôme d'une maladie, ou tout au moins d'un trouble physiologique du système nerveux.

Elles consistent essentiellement dans l'accélération des mouvements du cœur, souvent liée à une augmentation d'énergie des battements de cet organe. Quelquefois cependant, le second de ces caractères prime l'autre, c'est ce qui arrive, par exemple, lorsqu'il y a un obstacle à la déplélion du cœur ; dans ce cas, la fréquence des battements n'est pas beaucoup plus grande qu'à l'état normal.

Les battements du cœur s'élèvent quelquefois jusqu'à 90,100 et plus par minute, ils deviennent, la plupart du temps, sensibles à la main et très-visibles. Le malade en a conscience, les deux bruits du cœur sont même souvent perceptibles d'une façon bien distincte pour ce dernier. Quand l'accès de palpitations est violent, il s'accompagne d'une gène pénible de la respiration, et d'un sentiment d'angoisse inquiétante. Si l'accès est plus grave encore, il survient des défaillances et même quelquefois de la syncope. Généralement, les palpitations cessent après une durée variant de quelques minutes à plusieurs heures, elles laissent, après leur disparition, un sentiment de fatigue et un accablement plus ou moins grand, suivant la violence de l'accès. A l'auscultation, les bruits du cœur sont plus éclatants et se perçoivent dans une plus grande étendue qu'à l'état normal. Ils sont accompagnés quelquefois d'un bruit de souffle au premier temps, se prolongeant plus ou moins loin dans les gros vaisseaux, et disparaissant après l'accès. Il est bien entendu que nous ne parlons ici que des palpitations simples, non compliquées d'affection cardiaque. Lorsque ces complications existent, tous les bruits inhérents à l'affection apparaissent pendant les palpitations avec une intensité plus grande. Dans tous les cas, à l'accélé-

PALPITATIONS. — PAHÉSIE DU CŒUR. 827 ration des battements du cœur correspond une accélération du pouls qui devient fréquent, souvent irrégulier et intermittent. En général, les palpitations surviennent brusquement ; leur durée est ordinairement courte, et leur apparition presque toujours intermittente. Quelques médecins pensent qu'elles peuvent, à la longue, amener une hypertrophie du coçur. Le fait est vraisemblable, mais n'est pas suffisamment prouvé.

Les palpitations ne doivent éveiller d'inquiétude que lorsqu'elles sont symptomatiques d'une maladie du cœur, et l'on peut^ en pratiquant l'auscultation pendant l'intermittence des accès, apprécier exactement la situation du malade. Si, à ce moment, ou ne trouve aucun signe d'affection cardiaque, on peut affirmer que les palpitations sont purement nerveuses. Lorsqu'elles ont ce caractère, elles coïncident presque toujours avec d'autres perturbations du système nerveux; toutefois leur intensité acquiert, dans quelques circonstances, un tel degré, que les malades s'effrayent et croyent obstinément qu'ils sont atteints d'une affection organique du cœur.

Le médecin doit tout d'abord calmer les craintes du malade et chercher, par les moyens qui sont en son pouvoir, à rétablir l'équilibre dans les fonctions de l'innervation.

Pour atteindre ce dernier résultat, l'hydrothérapie peut être em ployée, et son intervention sera très-efficace si les applications mises en usage correspondent parfaitement à la nature et à la forme de la névrose dont le malade est atteint.

S'il s'agit de combattre les palpitations que présentent si souvent les personnes chloro-anémiques, il convient d'employer l'eau froide dès le début, sous forme de douches ou de frictions. Pendant la première période du traitement, les malades voient leur malaise augmenter et leurs palpitations apparaître plus fréquemment. Il ne faut pas que cette agravation momentanée fasse interrompre les applications; car, après un court espace de temps, la tolérance s'établit, les effets thérapeutiques se produisent, et les bienfaits de l'hydrothérapie ne tardent pas à se montrer. On doit se préoccuper;, dans l'espèce, de donner à la circulation une activité plus grande, afin de favoriser les échanges organiques, de faciliter la

nutrition des tissus et, par voie de suite, de rétablir l'équilibre dans les fonctions de l'innervation.

Les faits établissant la guérison par l'hydrothérapie des palpitations liées à la chloro-anémie sont très-nombreux, et nous croyons inutile d'insister. Mais, en revanche, nous devons reconnaître que les palpitations engendrées par une névrose ou par un état cachectique sont plus difficiles à disparaître. Le traitement hydrothérapique est alors plus compliqué ; l'eau ne doit pas toujours être trèstVoide, et il importe que sa température convienne à la susceptibilité dos malades; on devra tôt ou tard recourir aux applications froides pour consolider ou achever la guérison, mais nous croyons pouvoir affirmer qu'au début du traitement les applications modérément froides seront plus efficaces. Cette méthode produit des effets thérapeutiques à longue échéance et lasse parfois les malades qui ne se rendent pas compte des difficultés de la pratique. Mais elle est préférable, selon nous, à celle qui procède en déterminant une perturbation dont on ne peut ni prévoir, ni limiter l'effet.

Quelquefois, pour rendre la guérison plus rapide, on joint, aux applications générales, l'usage d'une douche légère assez longue et modérément froide dirigée sur la région cervicale ; mais ce procédé n'est réellement utile que lorsqu'on est parvenu à modifier l'état général du malade.

Parésie du cœur. — 11 ne saurait être question ici de cette parésie qui est la conséquence d'une lésion ou d'une dégénérescence du cœur et des vaisseaux. Contre cet état spécial, l'hydrothérapie est impuissante. Mais, lorsque la parésie cardiaque est due à un trouble de nutrition des centres nerveux dans lesquels le nerf vague prend son origine, et surtout lorsque ce nerf, après avoir été violemment et longtemps excité, est atteint d'épuisement, le traitement hydrothérapique peut rendre de grands services. Il en est de même quand l'épuisement du nerf pneumogastrique se développe sous l'influence d'un étal anémique ou cachectique. Dans tous les cas, il faut faire des applications froides, générales, courtes et légères. Les lotions, les ablutions, les frictions, les douches rapidement administrées répondent parfaitement a l'indication thérapeutique;

ANGINE DE POITRINE. — NÉVRALGIE DU CŒUR. 82f) nous possédons beaucoup de faits démontrant l'efficacité de ces diverses pratiques contre la parésie cardiaque provoquée par un trouble du système nerveux central ou périphérique.

Angine de poitrine. — Névralgie du cœur.

Lorsque nous nous sommes occupé de l'état nerveux, nous avons eu l'occasion de parler des symptômes propres à l'angine de poitrine, et il a été question du mode de propagation de ces symptômes. Nous avons exposé comment la douleur cardiaque pouvait s'irradier, par action réflexe, dans tous les filets nerveux rayonnant autour des ganglions cervicaux, principalemenl autour du ganglion inférieur, et surtout dans le plexus cervical, dans le plexus brachial et leurs branches, dans le nerf diaphragmatique et dans l'hypoglosse. Nous ne nous arrêterons donc pas plus longtemps sur ce point de physiologie pathologique, renvoyant, pour plus de détails, le lecteur à ce que nous avons dit, à propos de ce symptôme possible de l'état nerveux.

Mais il est un point que nous n'avons pas cru devoir élucider à ce moment, nous voulons parler de la nature et de la genèse de la douleur cardiaque. Nous allons nous y arrêter un instant. La question est difficile à traiter, surtout en ce qui concerne le second point, c'est-à-dire la genèse et la cause essentielle de la douleur. Bien des auteurs éminents s'en sont occupés sans pouvoir la résoudre, aussi, sans prétendre y parvenir nous-mêmes, nous contenterons-nous d'exposer ici nos idées, idées toutes théoriques bien entendu, puisque l'autopsie n'a, jusqu'à présent, présenté à l'observateur rien de satisfaisant à cet égard.

On reconnaît généralement que l'angine de poitrine est une névrose, et l'on admet que la douleur de la région du cœur est produite par une névralgie des plexus cardiaques, formés par les anastomoses du pneumogastrique et des nerfs cardiaques venant du grand sympathique. La névralgie a-t-elle lieu, primitivement du moins, dans les filets du nerf vague, ou dans ceux du sympathique? Cette question est difficile à résoudre à cause de l'étroite solidarité qui unit ces filets dans l'entrecroisement qu'ils forment pour

830 MALADIES CHRONIQUES DU CŒUR. — NÉVROSES CARDIAQUES, çonstituer les plexus cardiaques. On ne peut y arriver que par la recherche delà cause productrice de la névralgie.

Les auteurs qui se sont les premiers occupés de cette affection, Steberden, Parry, Kregsig, Burns, J. Frank, etc., faisaient dépendre l'angine de poitrine d'une ossification des artères coronaires. D'autres voulaient que ce fût l'hypertrophie du cœur, d'autres des affections organiques, soit de cet organe, ossification des valvules, anévrysmes, etc., soit des organes environnants, abcès du médiastin, ossification des cartilages des côtes, etc.

La constatation de ces lésions, faite chez des malades ayant succombé pendant des accès d'angine de poitrine, donnaient une apparence de justesse et de véracité à cette manière de voir. Mais, les observations ultérieures ont démontré que ces diverses lésions peuvent exister sans provoquer l'angine de poitrine ; d'autre part, on a observé des faits d'angine de poitrine en dehors de toute altération organique. En présence de ces résultats contradictoires, il a bien fallu abandonner les anciennes opinions et rechercher ailleurs la cause de ce trouble nerveux. L'angine de poilrine, nous l'avons dit, est une névrose ; comme toutes les afTections de cette nature, elle est sous la dépendance de causes multiples qui se traduisent toujours par une altération de nutrition d'un centre nerveux. Ce qui, dans ce cas particulier^ vient à l'appui de notre assertion, c'est la fréquence relative de l'apparition de l'angine de poitrine chez les rhumatisants et les goutteux. Un trouble de nutrition dans un centre nerveux, telle est donc la véritable cause prédisposante de l'angine de poitrine, cause essentielle, sans laquelle la maladie n'existe pas. Toutes les autres causes ne sont que des causes déterminantes ou occasionnelles. De ce nombre sont les affections du cœur, ou des gros vaisseaux, certaines lésions du poumon et même d'autres organes plus éloignés du centre circulatoire.

Quant à la lésion de nutrition qui engendre les terribles accidents de l'angine de poitrine, nous ne serions pas éloigné de penser qu'elle siège dans la moelle allongée, ou à la partie supérieure de la moelle épinière, à l'origine du nerf sympathique. En effet, une excitation, en ce lieu, de la nature de celles qui produisent sur le système nerveux une altération de nutrition, et que nous avons vues

ANGINE DE POITRINE. 83J consister en une augmentation d^excitabilité, peut donner lieu au phénomène initial de l'angine de poitrine, c'est-à-dire à la névralgie cardiaque, laquelle produira à son tour et secondairement, par action réflexe, les divers autres symptômes. L'excitation du sympathique nous donne aussi l'explication des palpitations souvent observées pendant les attaques. L'excitation au niveau de la moelle allongée peut se propager ensuite jusqu'aux racines du nerf vague, et provoquer, par une trop grande excitation de ce dernier, l'arrêt du cœur et la dyspnée.

Ce qui nous fait penser que le point de départ est dans le grand sympathique, et non dans le pneumogastrique, c'est que les symptômes qui sont sous la dépendance de ce dernier n'apparaissent qu'après les autres. La dyspnée, entre autres, ne s'observe souvent qu'à la fin de l'accès. Il semble donc que l'excitation ne s'étende que progressivement jusqu'au nerf vague. Dans quelques cas même, ce dernier ne paraît pas avoir été atteint. Un fait qui vient encore à l'appui de notre opinion, c'est que, ainsi que l'a fait observer Trousseau, l'angine de poitrine peut être une manifestation de l'épilepsic. Enfin l'excitation semble atteindre avant tout le ganglion cervical inférieur, autour duquel tous les symptômes rayonnent, et si, généralement, la douleur commence au cœur pour atteindre ensuite le bras, il n'en est pas moins vrai qu'il est des cas où elle suit la marche inverse, et que l'attaque d'angine peut débuter par la douleur au bras, ou dans la main. Nous dirons, à ce propos, que ce qui démontre bien que tous les symptômes douloureux de l'angine de poitrine ne sont que des produits d'action réflexe, et ne se propagent pas de proche en proche par voie de continuité, c'est que l'on a vu la douleur se manifester, en même temps ou successivement, dans la poitrine et dans la main, sans atteindre les nerfs du bras.

Les attaques d'angine de poitrine surviennent tout à coup, sans que les malades puissent apprécier la cause de leur explosion. Quelques-uns sont pris même pendant le sommeil. Le plus souvent, cependant, c'est à la suite d'un mouvement un peu brusque, d'un exercice un peu plus violent que d'habitude que les accès surviennent ; mais il n'y a rien de fixe à ce sujet.

Nous venons de dire que les attaques surviennent brusquement, sans signes précurseurs. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et nous avons observé des malades chez lesquels l'attaque était précédée d'un malaise général qui durait même 24 ou 48 heures.

La douleur survient, en général, subitement derrière le sternum, et s'accompagne d'un sentiment d'angoisse et de constriction, occupant ordinairement le côté gauche. La douleur et le sentiment d'angoisse sont tels que le malade reste absolument immobile; il pâlit, craint la suffocation et n'ose même pas parler. Dans quelques cas, l'accès se termine par une syncope, dans d'autres, ce sont de larges inspirations qui en indiquent la tin.

Les phénomènes douloureux ne restent pas limités à ce point. Ils s'étendent suivant certaines directions, variant avec les sujets, et même avec les attaques, tantôt le long du cou jusqu'à la mâchoire inférieure, tantôt le long des muscles pectoraux jusqu'à l'épaule, le bras et même la main. D'autres fois, les douleurs prennent une autre direction et, descendant vers le diaphragme et l'épigaslre, elles se prolongent dans l'aine et les cuisses. La douleur peut exister dans tous ces points à la fois, mais le fait est très-rare. Enfin, la douleur s'irradiantdans le pneumogastrique, surviennent des éructations, des nausées et des vomissements. La douleur dans le bras est tellement constante, et c'est la seule qui le soit, que quelques auteurs l'ont donnée comme un des signes essentiels et caractéristiques de la maladie.

Dans l'intervalle des accès, la santé est généralement bonne, mais comme chacun de ceux-ci laisse quelques traces après lui, telles que de la fatigue, de l'engourdissement, de la défaillance, et quelquefois du tremblement, il peut arriver, lorsque la maladie est ancienne, que ces troubles durent assez de temps pour relier entre eux les accès.

Les atlaques, avons-nous dit, débutent brusquement, du moins d'une façon générale, surtout lorsque la maladie est récente. Assez espacées au début, elles finissent peu à peu par se renouveler tous les mois, toutes les semaines, tous les jours et même plusieurs fois dans la journée. L'attaque ne se prolonge pas généralement au

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 833

defà de quelques minutes. La durée de la maladie en elle-même est difficile à déterminer, et son pronostic est presque toujours sérieux.

En ce qui nous concerne, c'est-à-dire au point de vue des applications hydrothérapiques, nous devons laisser de côté l'angine de poitrine liée à une altération organique du cœur ou des gros vaisseaux. Dans ce cas l'eau froide est impuissante, et il est préférable de recourir à d'autres médications. Mais, lorsque l'angine de poitrine est sous la dépendance d'un trouble de nutrition des centres nerveux ou des nerfs, quand elle affecte la forme d'un désordre purement fonctionnel, on peut utiliser l'hydiothétapie. Nous connaissons des malades atteints d'angine de poitrine qui ont guéri sous l'influence de cette médication.

Pour procéder avec méthode et sûreté, il faut toujours commencer par des applications légères en ayant le soin d'accentuer le mouvement de réaction dans les parties inférieures par des bains de pieds donnés avant la séance hydrothérapique proprement dite. On emploiera de préférence la douche mobile qui peut être maniée avec plus de précision que les autres procédés ; on insistera de préférence sur les membres inférieurs, et on ne généralisera l'application que lorsque le malade sera convenablement acclimaté.

Uest inutile d'ajouter que ce traitement n'est applicable quedans l'intervalle des attaques. Onse trouvera bien de joindre àl'hydrothérapie l'usage des frictions sèches el surtout du massage que nous avons vu souvent produire d'excellents résultats. On aura soin en même temps de proscrire toute espèce de boissons excitantes et de conseiller l'eau froide à l'intérieur.

Goitre exopîithalmique, maladie de Graves ou de Basedow.

Comme on pourra le voir dans le courant de cet exposé que nous allonsfaire du goîtreexophthalmique, nous ne croyons pas que cette maladie doive être considérée, du moins dans toutes ses périodes, comme une névrose cardiaque. Si nous la plaçons ici, c'est parce que, jusqu'à présent, la maladie de Graves a été considérée comme

telle, et nous n'avons pas Tautorité nécessaire pour oser la distraire de celte classe de maladies. Si nos idées trouvent du crédit dans la science, d'autres plus autorisés que nous sauront la reporter à la place qu'elle doit occuper. Quant à nous, si nous faisions un traité doctrinal de pathologie, nous n'hésiterions pas à placer la maladie de Graves à côté de l'état nerveux et de la chlorose, dans la classe des névroses générales, et dans la section des névroses du sympathique en particulier.

Le goitre exophthalmique, qui est une affection relativement rare sur laquelle la science est encore loin d'avoir dit son dernier mot, se rencontre cependant assez souvent dans les établissements hydrothérapiques. La fréquence relative du goitre exophthalmique dans ces établissements s'explique tout naturellement par les bons effets que, presque seule, l'hydrothérapie a produits sur cette étrange maladie, c'est pourquoi elle doit faire ici l'objet d'une élude particulière.

Nous ne nous arrêterons pas sur les divers noms donnés successivement à cette affection pour laquelle Trousseau a revendiqué le nom de maladie de Graves. Sans insister sur ce point, qu'il nous suffise de rappeler que les noms de goitre exophthalmique, cachexie exophthalmique i maladie de Basedow, maladie de Graves, dyscrasie exophthalmique, névrose thyro-exophthalmique, exophthalmos cachectique, etc., s'appliquaient à une seule et même maladie.

Les premières observations qui ont été publiées en France sur cette maladie ne datent guère que d'une quinzaine d'années. Depuis cette époque, quelques travaux, nombreux relativement à la rareté de l'affection, ont été publiés sur ce sujet ; ils renferment tous une description symptomatique à peu près conforme.

Au premier examen d'un malade atteint de goitre exophthalmique, trois phénomènes principaux frappent toutd'abord l'attention, ce sont : les palpitations, l'exophtalmie et l'byperlrophie de la glande thyroïde. M. Jaccoud, dans son Traité de pathologie interne, i indique un quatrième phénomène comme complétant la caracté- i ristique de cette maladie : c'est la dilatation des vaisseaux artériels. Mais, de tous ces symptômes, ce sont les palpitalions du cœur qui j attirent tout d'abord l'attention du médecin et du malade lui-même.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 835

En effet, selon la remarque de Trousseau, les malades atteints de cette affection vont consulter le médecin pour des palpitations de cœur. Mais, le plus souvent, un examen attentif du cou et des yeux permet de découvrir des signes qui ne laissent aucun doute sur la nature de la maladie.

Pourtant ces phénomènes, si importants au point de vue du diagnostic, n'apparaissent pas toujours au début de la maladie ; quelques-uns même ne se manifestent jamais ; le diagnostic est alors difficile, et, selon l'expression de Trousseau, la maladie est fruste.

Les seuls symptônies que les auteurs reconnaissent comme absolument constants sont les palpitations et la dilatation des vaisseaux artériels. Ce sont aussi les premiers qui se présentent, ce qui semblerait indiquer, comme le fait remarquer M. Jaccoud, que Fexophthalmie et la tuméfaction du corps thyroïde ne sont que les effets de ces premiers phénomènes. Les auteurs sont à peu près unanimes à reconnaître que l'exophthalmie et le goîlre constituent, avec les battements accélérés du cœur, ce que Trousseau a appelé la triade symptomatique de la maladie de Graves.

C'est donc parles palpitations que commence généralement cette singulière affection ; elles produisent à la longue une dilatation vasculaire qui se manifeste surtout dans les artères thyroïdiennes et ophthalmiqu^s, et qui détermine à la fois le goîtreet l'exophthalmie. Tel est, d'après la plupart des auteurs, l'enchaînement des phénomènes qui caractérisent la maladie de Graves.

Tous les auteurs sont d'accord pour admettre que les palpitations sont le résultat d'une névrose du cœur ; mais il existe entre eux une certaine divergence dans l'appréciation des causes qui les produisent.

Les uns, s'appuyant sur les recherches anatomiques de Henri Muller et les belles expériences de Claude Bernard sur la section et l'irritation du nerf sympathique, croient trouver l'origine de ces phénomènes dans une excitation de ce nerf. D'autres, au contraire, •comme Friedreich, G. Sée et Jaccoud, considèrent la paralysie des nerfs vaso-moteurs cardiaques et cervicaux comme la condition pathogénique de ces phénomènes.

Quoi qu'il en soit, la maladie de Graves a été considérée dans les

deux camps comme une néyrose cardiaque. Quant à nous, nous ne sommes pas disposé à accepter cette interprétation, car il peut arriver que les palpitations fassent défaut ou n'apparaissent qu'après les autres phénomènes.

Nous avons notamment observé deux faits qui motivent notre doute et qui nous autorisent à penser que le goitre exophlhalniique ne peut, du moins dans tous les cas, être considéré comme une névrose du cœur.

Le premier est celui d'une jeune fille chlorotique, extrêmement nerveuse, qui, après avoir eu des accès de fièvre intermittente et des crises de névralgie, fut atteinte, presque en même temps, d'une double exophthalmie et d'un goitre plus développé à droite qu'à gauche. Le docteur N. Gueneau de Mussy conseilla un traitement hydrothérapique et nous en confia la direction. Un examen consciencieux fait par ce savant clinicien permit de constater que le cœur ne présentait aucun trouble, et les renseignements recueillis auprès des parents de lamalade nousapprirent qu'il n'y avait jamais eu de palpitations.

Un traitement hydrothérapique consistant en une douche froide générale, courte et légère fit disparaître tous les accidents, et la malade retrouva après une santé parfaite.

Le second fait exceptionnel auquel nous avons fait allusion concerne une jeune femme névrosique au premierchef. Quelque temps avant l'explosion de la maladie, elle a éprouvé des désordres nerveux qui ont fait croire un instant à l'existence d'une ataxie locomotrice. Mais ces perturbations sensitives et motrices disparurent et furent remplacées par un goitre elu:ie double cxophtlialmie, sans aucune trace de palpitations. Le traitement hydrothérapique fut suivi par elle avec une grande irrégularité et ne produisit que des résultats incomplets. La malade interrompit la cure, et, depuis celte époque, nous n'avons plus entendu parler d'elle.

En ne retenant, dans ce dernier fait, que les troubles du mouvement et du sentiment, nous ajouterons que ces troubles sont assez fréquents chez les malades atteints de goitre exophthalmique avant l'explosion des symptômes caractéristiques de cette affection.

Au surplus, il est vrai que les palpitations et la dilatation arté-

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 837 rielle peuvent favoriser la production du goitre et de l'exophthalmie, et il serait peut-être bon de rechercher si ces accidents ne sont pas produits par le seul fait d'un état morbide du sympathique et peut-être même du système cérébro-spinal au niveau de la naissance des nerfs ganglionnaires. Qu'on examine les faits, et l'on verra que la triade syniptomatique qui caractérise le goitre exophtbalniique est toujours accompagnée, et très-souvenl précédée de désordres nerveux sérieux, de troubles névrosiques dont il faut tenir compte. Ces perturbations fonctionnelles résident, pour la plus grande partie? dans le système sympathique, et sont accompagnées d'un défaut d'équilibre manifeste dans les fonctions de calorification, d'assimilation, de sécrétion et dans le jeu des appareils pulmonaire, circulatoire, gastrique et génito-urinaire. Elles sont de même nature que celles qu'on remarque dans la chlorose qui n'est, en somme, qu'une névrose ganglionnaire produisant un trouble de sanguinification et provoquant, par voie de suite, une altération de nutrition dans toute l'étendue du système cérébro-spinal. Cette analogie entre la chlorose et le goitre exophthalmique a été de tout temps reconnue, et le docteur H. Gueneau de Mussy nous a affirmé avoir vu beaucoup de chlorotiques atteintes de goitre ou d'exoph thaï mie.

Il résulte de ce qui précède que la triade caractéristique de la maladie de Graves ne constitue pas exclusivement l'expression symptomatique de cette singulière affection. Un ou plusieurs des termes de cette triade peut manquer. Par contre, il est sans exemple que les troubles de la calorification et de la plupart des fonctions placées sous la dépendance du nerf grand sympathique aient fait défaut. Nous sommes donc autorisé à croire que la maladie de Graves est une névrose du système ganglionnaire produite par une altération de nutrition, et quelquefois par une lésion organique de la portion du système cérébro-spinal où le nerf grand sympathique prend son origine. L'altération ou la lésion peut, dans certaines circonstances* être limitée aux ganglions et aux cordons nerveux. Dans tous les cas, les autopsies connues jusqu'à ce jour ont révélé des altérations dans la moelle épinière, dans la moelle allongée et principalement dans les ganglions et les cordons nerveux qui

forment le système du grand sympathique. Quoiqu'il en soit, nous pensons que la modification de tissu contemporaine du début de la maladie consiste en une altération de nutrition.

Comment agit cette altération? Comment expliquer la coïncidence des palpitations qui dépendent d'une excitation des nerfs ganglionnaires et la dilatation artérielle qui coïncide avec la parésie des nerfs vaso-moteurs ? C'est là une difficulté que l'on rencontre souvent dans l'étude des névroses et que, dans l'état actuel de la science, il est presque impossible de résoudre. Toutefois, nous espérons que les progrès accomplis par la physiologie permettrontd'apporter la lumière dans cette question obscure de pathogénie. N'insistons donc point sur cette analyse théorique, et revenons aux faits.

Ce qui nous autorise à penser que, dans le goitre exophthalmique, nous sommes en présence d'un trouble de nutrition, c'est le fait suivant que nous avons eu l'occasion d'observer. En 1866, nous eûmes à soigner une dame de Meudon qui présentait les signes caractéristiques de la maladie de Graves. Cette dame, en effet, se plaignait de palpitations, avait le corps thyroïde très-sensiblement hypertrophié,, et présentait du côté de l'œil une irritation trèsgônante, avec saillie du globe en avant. Cette dame éprouvait en outre tous les signes d'un état nerveux bien accentué. Après trois semaines de traitement hydrothérapique, consistant en une simple douche froide quotidienne, tous les signes de la maladie de Graves avaient disparu complètement. Depuis cette époque, nous avons revu cette dame plusieurs fois, et aucun symptôme n'a reparu. Comme il y a déjà sept années, nous sommes en droit de croire à une guérison complète. Or, comment serions-nons parvenu à un aussi beau résultat dans un temps si restreint, si nous n'avions pas eu affaire à un simple trouble de nutrition ? Il nous semble que sur ce point le doute est impossible. Cette affirmation ne nous empêche pas de croire que, dans quelques circonstances, le goitre exophthalmique ne soit une expression symptomatique d'une lésion organique du système nerveux; ce qui" a même été démontré par quelques autopsies. Mais, lorsque la maladie de Graves apparaît d'emblée escortée de cet ensemble de symptômes nerveux purement fonctionnels, nous croyons qu'elle ne peut alors

GOITRE liXOPHTHALMIOlJli. 839 être attribuée qu'à un simple trouble de nutrition. Cette opinion nous conduit fatalement à admettre que, lorsque cette maladie est reconnue et traitée pendant sa période initiale, il est toujours possible de la guérir ou tout au moins de l'enrayer.

En dehors des faits exceptionnels dont nous avons parlé et qui nous ont servi de point de départ à cette digression de physiologie pathologique, nous pouvons dire que les cas de maladie de Graves sans palpitations sont rares. En général, ce sont les palpitations qui constituent le premier symptôme de la maladie proprement dite. Les malades se plaignent de battements de cœur continus et presque toujours d'une violence extrême : la paroi thoracique est fortement soulevée, et parfois le choc du cœur est assez considérable pour être entendu à distance. Les palpitations sont exagérées encore par les mouvements, les fatigues et les émotions morales. Selon M. Jaccoud, le nombre des battements est compris le plus souvent entre 120 et 140 par minute ; mais il peut être plus considérable, et nous avons donné des soins à une malade chez laquelle les tracés sphygmograpliiques représentaient presque un mouvement continu. Mais, chose digne d'être notée, ces battements si rapides et si précipités ne cessent jamais d'être réguliers. La percussion révèle le plus souvent, lorsque la maladie est ancienne, une augmentation de volume du cœur, tantôt générale, tantôt partielle, et, dans ce dernier cas^, n'occupant que le ventricule gauche. A l'auscultation on entend un bruit de souffle à la base qui a fait croire à quelques auteurs, à Stokes entre autres, que le goitre exophthalmique s'accompagnait souvent d'une lésion organique du cœur. Mais l'anatomie pathologique a prouvé, dans maintes circonstances, que c'élait là une erreur, ou tout au moins une exception des plus rares. A défaut de l'anatomie pathologique, l'issue le plus souvent heureuse de celte maladie prouverait encore la nonexistence d'une lésion organique. Cependant il faut reconnaître que, dans certains cas, il peut y avoir une altération valvulaire. Mais cette lésion n'est qu'une coïncidence, elle n'entre pour rien dans la palhogénie de la maladie de Graves, qui est, nous le répétons, de nature essentiellement nerveuse.

Le bruit de souffle systolique, qu'on entend à la base du cœur.

se prolonge dans les vaisseaux du cou et se reproduit souvent dans les grosses artères du thorax et de la tête ; chose digne de remarque et signalée pour la première, fois par Graves, le pouls radial reste petit et faible. Cependant, dans les cas graves, il peut devenir très-ample. Ajoutons à ces divers phénomènes le gonflement quelquefois considérable des veines du cou, et nous aurons le résumé succinct de phénomènes qu'on rencontre dans la maladie de Graves, du côlé du cœur et des vaisseaux. Ainsi que nous l'avons dit, ces phénomènes sont, en général, les premiers par ordre de date, précédant, par conséquent, le goitre et Texophthalmie.

L'espace de temps qui sépare l'apparition des phénomènes dont nous venons de parler de ceux qui se passent du côté du corps thyroïde et des globes oculaires, est, le plus souvent, très-variable, et peut môme faire commettre des erreurs de diagnostic assez graves. A ce sujet, il nous revient à la mémoire un fait de ce genre que nous croyons utile de citer ici. Il s'agit d'un malade que nous avait adressé M. le professeur Bouillaud afin de lui faire suivre un traitement hydrothérapique. Ce malade ne se plaignait que de palpitations. A l'auscultation, nous constatâmes un bruit de souffle tel que, malgré l'opinion du savant professeur, nous pensâmes avoir affaire à une maladie organique du cœur, et nous crûmes devoir faire part de nos craintes à notre illustre maître. M. Bouillaud persista dans son opinion, et nous engagea à persévérer dans notre traitement. A noire grand étonnement, les palpitations disparurent rapidement. Plusieurs mois après il y eut une rechute, et, cette fois, survint un léger empâtement du cou à droite avec de la saillie oculaire.

Le goitre et l'exoplithalmie peuvent apparaître simultanément ; selon Trousseau, cependant, le gonflement thyroïdien précéderait de quelque temps la saillie des globes oculaires. Cette tumeur thyroïdienne acquiert assez rapidement un volume qu'elle ne dépasse plus, volume qui n'atteint jamais les proportions énormes que l'on trouve quelquefois dans le goitre ordinaire. Bien que souvent cette tuméfaction occupe toute la glande, il arrive parfois cependant qu'elle se limite dans l'un des lobes latéraux, et, selon Trousseau, c'est alors le lobe droit qui est le plus fréquemment atteint,

GOITRE EXOPHTHALMIQOIÎ. 841

contrairement à ce qui se passe le plus souvent dans le goitre ordinaire.

Tous les médecins s'accordent à reconnaître la nature vasculaire de cette tumeur au niveau de laquelle on perçoit des pulsations et des bruits de souffle qui ne doivent laisser aucun doute à cet égard. Du reste les quelques autopsies faites ont démontré qu'il y avait une augmentation de diamètre des artères thyroïdiennes qui étaient flexueuses, formant ainsi une sorte d'anévrysme cirçoïde. Lorsque le goitre est ancien, le tissu conjonctif devient très-dense et fibreux, et il se forme des kystes sanguins ou même de petites tumeurs fibreuses qui peuvent persister après la disparition du goitre, ainsi que nous avons eu l'occasion de l'observer une fois.

La malade à laquelle nous faisons allusion et qui présentait la triade symptomalique de la maladie de Graves escortée et surtout précédée des troubles nerveux les plus variées fut confiée à nos soins par les docteurs Bouillaud et Delpech. Elle a été guérie après un traitement hydrotliérapique, qui a duré environ une année entière. Seulement il est resté sur le côté droit du cou un petit kyste qui a résisté à toute espèce de traitement.

L'exophthalmieest quelquefois précédée de démangeaisons excessives des paupières, indiquant qu'il y a, de ce côté, un travail congestif anormal. Cette saillie oculaire a été tout d'abord attribuée à la gène qu'apporte la tumeur thyroïdienne à la circulation veineuse. Cette interprétation, après avoir été adoptée par (juelques auteurs, se trouve maintenant abandonnée. D'une part, l'apparition simultanée du goitre et de l'exophthalmie et, d'autre part, l'existence possible de l'exophtlialmie sans développement exagéré du corps thyroïde, prouvent de la façon la plus péremptoire qu'il peut n'y avoir qu'une corrélation limitée entre ces deux phénomènes. Il n'est pas rare, en effet, de voir l'un de ces deux symptômes exister seul, et la qualification de fruste donnée par Trousseau à certaines formes de la maladie signifie que tous les symptômes de la triade ne sont pas toujours présents. Nous avons vu deux cas dans lesquels les globes oculaires étaient parfaitement intacts. Cependant, si la maladie est livrée à ellemême, on voit tôt ou tard apparaître les symptômes principaux

accompagnés des phénomènes secondaires dont nous parlerons plus loin, tels que des troubles nerveux intellectuels, l'impossibilité d'une attention soutenue de la part du malade, la suppression des menstrues chez la femme, etc. Toutefois nous devons reconnaître que, le plus souvent, l'exophthalmie apparaît presque simultanément avec le goître. Elle est constituée par la saillie des globes oculaires au dehors des cavités orbitaires. Généralement elle est double et égale des deux côtés. Elle peut être assez prononcée pour que le rapprochement des paupières devienne absolument impossible, et dès lors l'absence de clignements et, par voie de suite, l'exposition continuelle à l'air peuvent produire, par irritation, du larmoiement ou de l'injection de la conjonctive. Praël rapporte un cas dans lequel on a observé l'ulcération inflammatoire de la cornée avec cécité consécutive. Mais hâtons-nous d'ajouter que ces cas sont heureusement fort rares. L'état de la pupille est, dans cette affection, trop variable pour qu'on puisse lui prêter la moindre importance.

L'examen ophthalmoscopique ne révèle le plus souvent rien de pathologique, et les phénomènes observés sont purement physiologiques. Toutefois on a pu, dans quelques cas, constater un développement exagéré des vaisseaux de la rétine. Le plus souvent, les malades atteints de maladie de Graves ne présentent pas de troubles de la vue. L'accident le plus fréquent est la photophobie, poussée quelquefois à un degré extrême. Quelques malades voient double, ce qui tient, sans doute, à ce que la saillie des yeux n'est pas égale des deux côtés. Enfin le strabisme, la myopie et la presbytie peuvent être la conséquence de cette affection.

Quel est le trouble physiologique qui donne naissance à l'exophthalmie? Nous croyons, comme Trousseau, que le phénomène initial est une congestion, produit réflexe d^une irritation nerveuse centrale. « Si, dit le savant professeur de l'Hôtel-Dieu, nous remarquons que la saillie du globe oculaire peut, dans un grand nombre de cas, se manifester avec rapidité dans un paroxysme et disparaître ensuite, nous sommes conduit à attribuer cette saillie à une congestion violente et active. Ainsi pourraient s'expliquer l'apparition et la disparition facile de l'exorbitis ; mais si les con-

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 843 gestions répétées deviennent hypertrophiques, c'est-à-dire si l'habitude congestive exalte la nutrition du tissu cellulo-adipeux de l'orbite, ce tissu cellulaire augmente peu à peu de volume, et, en refoulant graduellement le globe de l'œil, il crée une exophthalmie désormais définitive. »

Les autopsies faites ont démontré qu'il y avait en effet, lorsqu'elles donnaient des résultats, dilatation de l'artère ophthalmique, congestion veineuse de la région orbitaire, développement anormal de tissu adipeux de l'orbite, suivant le degré et l'ancienneté de la maladie.

Quant à la contraction des fibres musculaires de la capsule de Tenon, par suite de l'irritation du symphatique, et invoquée par M. Galezowski (1) comme cause de l'exorbitis, elle est possible, mais son action ne fait, croyons-nous, si elle existe, que s'ajouter à celle de la congestion dont nous venons de parler.

Tels sont les principaux symptômes qui caractérisent la maladie de Graves. Mais ce ne sont pas là les seuls caractères de cette affection, car tout un cortège de symptômes les accompagne, ou même quelquefois les précède. Et d'abord, chez la femme, qui est plus souvent atteinte que l'homme du goitre exophthalmique, il est un symptôme' qui mérite toute l'attention du médecin. Nous voulons parler des troubles de la menstruation. Ces troubles se montrent dès le début de l'affection et sont presque toujours caractérisés par une diminution ou une suppression des règles. Dans quelques circonstances exceptionnelles, il survient de véritables ménorrhagies. Ces perturbations menstruelles persistent longtemps et ne disparaissent le plus souvent qu'avec la maladie principale. Dans tous ces cas, bien que les désordres génitaux ne puissent pas être considérés comme une des causes du goitre exophthalmique, il est important de les combattre sérieusement. Le professeur Charcot a remarqué et publié que tous les symptômes de la maladie de Graves s'amendent considérablement quand les femmes deviennent enceintes. Le fait est vrai, et nous connaissons une jeune femme qu'une grossesse a délivré de tous les phé-

{l) Gazette des hôpitaux, septembre 1871, n°« 103-108.

8i4 MALADIES CHRONIQUES DU COEUR.

nomèiies morbides ; mais nous devons ajouter que parfois ces accidents reparaissent après l'accouchement.

Quand la maladie est grave ou ancienne, on observe de la diarrhée, des vomissements de matières aqueuses, des sueurs abondantes, quelquefois même des hémorrhagies pulmonaires ou tout au moins des c()istaxis, symptômes dépendant, pour la plupart, d'un trouble fonctionnel du système ganglionnaire. Lorsque la maladie affecte cette forme grave, il se produit de fréquentes congestions dans les viscères, et l'amaigrissement no tarde pas à survenir ; les forces diminuent rapidement, et le malade devient cachectique ou tombe dans un état de marasme qui contraste singulièrement avec la suractivité fonctionnelle du cœur. Les malades atteints de goitre exophthalmique présentent presque toujours les signes de l'anémie et de la chlorose. On ne peut être étonné de cette concomitance, puisque, ainsi que nous l'avons vu, la maladie de Graves est le résultat d'un trouble de nutrition. L'anémie et la chlorose peuvent être une des causes de cette affection. Elles peuvent, d'un autre côté, n'en être que la conséquence, il n'est donc pas extraordinaire de voirions les phénomènes morbides qui caractérisent ces divers états pathologiques exister simultanément. Cette étroite association a même donné l'idée à quelques médecins de considérer la maladie de Graves comme une chloi ose ayant une nature toute spéciale.

A côté des symptômes qui caractérisent essentiellement cette maladie, nous devons placer les troubles de calorilication qui jouent un rôle extrêmement important. Les malades se plaignent d'une sensation de chaleur intolérable, sans que le thermomètre indique un accroissement de température en rapport avec cette sensation. Cependant il arrive assez souvent qu'il y a réellement augmentation de chaleur, et que même ce phénomène pathologique se présente avant l'apparition de la triade caractéristique. C'est ordinairement aux mains, aux pieds, derrière le cou et aux oreilles qu'on observe cette surélévation de la température animale. Souvent on voit cet accroissement morbide précédé par un frisson à la suite duquel se déroulent les trois stades qui constituent un véritable accès de fièvre. Il n'y a aucune régularité dans l'apparition de ces accès, qui s'accompagnent parfois d'une légère congestion

GOITRE EXOPHTHALMIQDE. 845 spléno-hépalique; mais leur constance est telle que nous les avons toujours constatés chez les nombreux malades qui ont été soumis à notre observation. Cette permanence des troubles de la calorification et de la circulation a beaucoup contribué à nous faire considérer la maladie de Graves comme une névrose du nerf grand sympathique.

Lorsque cette aflfection n'a pas été arrêtée dans sa marche et ([u'elle est entrée dans la période cachectique, la situation des malades devient extrêmement pénible. Les pulsations incessantes et précipitées du cœur, les battements violents des artères de la tète et la céphalalgie consécutive, la gêne de la respiration, les accès de suffocation qu'on observe assez souvent, et les insomnies fréquentes qui sont la conséquence de l'état du cœur, provoquent de grands désordres dans tout l'organisme et finissent par jeter une grande perturbation dans le système nerveux cérébro-spinal. Si l'on ajoute à ce tableau l'aspect même du malade, l'expression de stupeur que donne à son visage la saillie des globes oculaires, la pâleur du teint, etc., on comprendra que cet ensemble pathologique assez extraordinaire, et assurément fort complexe, est,- dans tous les cas, digne d'attirer l'attention des observateurs.

La marche et la durée de cette maladie présentent de grandes variations. Quelquefois l'évolution est rapide, nous en avons cité plus haut un exemple frappant ; mais le plus souvent la marche est lente et la durée est fort longue. Le pronostic n'est pas absolument grave, attendu que, jusqu'ici, la mortalité a été très-peu considérable. Toutefois nous devons reconnaître que cette affection est souvent difficile à guérir.

Jusqu'à présent c'est le traitement hydrotbérapique qui a fourni les meilleurs résultats thérapeutiques. Et si les succès n'ont pas été très-nombreux, cela tient en grande partie au défaut de constance des malades ou à une intervention hydrotbérapique trop tai-dive. Il faut donc que les malades se décident à suivre ce traitement quand les principaux symptômes du mal apparaissent, et ils doivent savoir que la guérison n'est possible qu'à la faveur d'une grande persistance dans l'emploi des applications hydrothérapiques.

846 MALADIliS CHHOiNIQUl'S DU COEUR.

De toutes ces applications, la plus efficace et la plus commode à mettre en usage est sans nul doute la douche mobile. Elle doit être générale, froide, courte et légèrement percutante, surtout au début du traitement. Si elle est mal supportée, il faudra élever la température de l'eau jusqu'à ce que la tolérance soit établie, ou bien on la remplacera momentanément par des lotions pratiquées avec beaucoup de précaution.

Lorsque, sous l'influence de ce procédé légèrement tonique, le malade aura repris quelques forces, on augmentera l'énergie de la douche, et on abaissera la température de l'eau si cela est nécessaire. Arrivé à cette période de traitement, on pourra faire intervenir les applications spéciales destinées à combattre les désordres dominants. C'est ainsi qu'on utilisera les bains de siège froids et courts, les douches utérines, les bains de pieds chauds, etc., contre l'aménorrhée, les bains de pieds froids à eau courante contre les ménorrhagies, les douches hépatiques ou spléniques contre les engorgements du foie et de la rate, les douches écossaises contre les douleurs, les demi-maillots ou les ceintures humides contre les troubles de l'appareil digestif.

En agissant ainsi, nous avons pu obtenir des guérisons complètes; seulement la durée du traitement n'a pas été la même dans tous les cas.

Chez une malade de Trousseau nous avons dû employer l'hydrothérapie pendant deux années. Elle avait la triade symptomatique, une diarrhée très-persistante, de l'aménorrhée, et présentait tous les signes de l'état cachectique. Chez une malade du professeur Bouillaud, une grande amélioration s'est manifestée après six mois de traitement, mais la guérison n'a été complète qu'au bout de trois ans.

C'est dans ces deux cas que le traitement a eu la plus longue durée ; chez les autres malades il a varié entre quatre et huit mois, et c'est, croyons-nous, la moyenne la plus exacte. Nous ne devons pas, bien entendu, dans cette indication, faire entrer en ligne de compte la guérison obtenue en trois semaines chez la malade dont nous avons déjà parlé. C'est un fait exceptionnel qui ne peut être un élément exact de statistique.

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 847 Dans tous les cas, et c'est notre conclusion, on doit considérer l'hydrothérapie comme une des médications les plus efficaces contre la maladie de Graves.