RÈGLES GÉNÉRALES

1° L'instrument ne doit être appliqué que sur la tête du fœtus ^ que celle-ci soit fléchie, ou étendue, c'est-à-dire, dans les présentations du sommet et de la face, ou bien que, restée seule après l'extraction du tronc , ell<? se présente par sa base. Quelques accoucheurs ont donné le conseil d'appliquer l'instrument sur le bassin dans les pré-

na.^\ QUA-TRlÈME PARTIT.

sentations de l'extrémité pelvienne où il peut être urgent de terminer promptement l' accouchement. Mais les os du pelvis ont troj) peu de solidité , leurs articulations sont trop peu résistantes pour pouvoir supporter sans inconvénient la pression exercée par l'instrument. Il serait difficile d'ailleurs de saisir le siège dans la concavité des cuillers , sans que leur extrémité ne porte au-dessus des crêtes iliaqvies, sur les parois molles de l'abdomen , et sans qu'il en résulte une contusion plus ou moins grave pour les organes abdominaux. Les présentations du siège excluent donc l'emploi du forceps.

2° Il faut que les cuillers soient appliquées autant que possible sur les côtés de la tête , et de manière a ce que la concavité des bords soit dirigée i^ers le point de la tcte quon -veut ramener sous la symphyse des pubis. Ce précepte n'est pas toujours applicable, car nous verrons que , dans certains cas de positions transversales , il est impossible de s'y conformer, et qu'on est obligé de saisir la tête du front à l'occiput; mais ces exceptions sont rares, et on doit dans tous les cas s'efforcer de le suivre. Lorsque le forceps est ainsi appliqué, chaque cuiller porte sur les parties latérales ; les bosses pariétales se trouvent logées dans l'ouverture des fenêtres , à l'endroit du plus grand écart ement des branches, et le diamètre occipito-mentonnier suit à peu près une ligne tirée de l'extrémité des cuillers, vers le pivot.

3° La branche postérieure est celle quHl faut, en général^ introduire la première. C'est même la règle absolue que nous admettons en théorie, car c'est celle que nous considérons comme le plus souvent applicable. Mais il faut bien se rappeler qu'en pratique il n'y a pas de principe absolu, et que celui que nous posons souffre de trèsnombreuses exceptions. Si on voulait pourtant établir un principe invariable , il faudrait dire : qu'il faut toujours introduire la première celle qui doit présenter le plus de difficultés dans son application. C'est donc à l'habitude,

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au tact de l'accoucheur qu'il appartient seulement cle prononcer, au lit de la femme , sur la branche qu'il doit introduire la première. Il est impossible de prévoir dans un livre, ou de simuler même sur le mannequin, toutes les particularités qui peuvent influer sur ce choix. Cependant, quand la tête est élevée dans l'excavation, on aura plus d'avantage à introduire la branche antérieure la première.

4° La branche mâle se tient toujours de la main gauche, et s ^applique toujours sur le côté gauche du bassin ; la branche femelle se tient toujours de la main droite et s ^applique toujours sur le côté droit du bassin.

5° La main opposée a celle qui tient la cuiller doit toujours être introduite avant elle pour la diriger. Lorsque la tête est au détroit inférieur , il suffit le plus souvent d'in- ' troduire deux ou trois doigts entre les côtés de la tête et les côtés du bassin; mais toutes les fois que la tête est élevée, la main tout entière doit être introduite dans le vagin, avec la précaution de placer l'extrémité des doigts entre la tête et le col, afin d'être bien sûr que la cuiller glissant sur la face palmaire de la main pénétrera dans la cavité utérine , et n'ira pas en dehors du col perforer le cul-de-sac du vagin et pénétrer jusque dans le péritoine. La face convexe des cuillers glisse sur la face palmaire , et le bord convexe sur le bord cubital de la main ; en un mot, cette introduction préalable de la main a pour but de mettre la paroi vaginale à l'abri du contact de l'instrument.

6° Quel est le point du bassin sur lequel il faut d'abord introduire la cuiller ? Cette question est diversement résolue. Ainsi Baudelocque veut que dans presque tous les cas, on dirige de suite la cuiller sur le point où elle doit rester après la jonction des deux branches. Levret ( M. Velpeau admet à peu près le précepte de Levret) veut que les <leux branches soient introduites sur le quart postérieur du bassin ; qu'une d'elles, dans les positions diagonales,

soit laissée au-devant de la symphyse saçro-iliaque , mais que l'autre soit ramenée en avant, derrière la cavité cotyloïde qui répond au côté antérieur de la tête, en lui faisant parcourir d'arrière en avant toute la moitié latérale du bassin. Enfin madame Lachapelle a proposé une méthode mixte, et qui tient un peu des deux procédés précédents. Les deux branches sont d'abord introduites au-devant du ligament sacro-sciatique; la branche qui doit rester en arrière est poussée directement au-devant de l'articulation sacro-iliaque ; mais celle qui doit être portée en avant est ramenée d'emblée derrière la cavité cotyloïde de la manière suivante : « J'insinue l'extrémité de la cuiller au devant du ligament sacro-sciatique ; puis à mesure que j'enfonce, j'abaisse le crochet et je le ramène peu à peu entre les cuisses, jusqu'à l'incliner fort bas au-dessous du niveau de l'anus : par ce mouvement je fais décrire à l'extrémité de la cuiller un mouvement de spirale que les doigts introduits dans le vagin dirigent et perfectionnent. Ce mouvement porte la cuiller en même temps en avant et en haut ; il lui fait cerner la tête par un trajet oblique que représenterait une ligne étendue du ligament sacro-sciatique à la branche horizontale du pubis , et tracée à l'intérieur du bassin. » C'est en définitive la manière de faire de M. P. Dubois, et celle qui nous paraît la plus facile. Il faut se rappeler toutefois qu'elle n'est applicable que lorsque la tête est déjà engagée dans l'excavation. Nous verrons plus loin, qu'au-dessus du détroit supérieur on applique les branches sur les côtés du bassin, sans s'inquiéter de la position de la tête. Enfin quelques accoucheurs allemands veulent que , dans tous les cas , les cuillers soient placées sur les côtés du bassin. 7° La seconde branche est toujours introduite au-dessus et en avant de la première ; de sorte que, dans quelques cas, la branche mâle se trouve au-dessus de la branche femelle; il faut alors, pour articuler, décroiser lentement les branches, en faisant passer la femelle au-dessus de la mâle.

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8° // ne faut jamais pousser les branches avec force. Les obstacles que l'on rencontre pendant leur introduction tiennent toujours à certains replis du cuir chevelu ou du vagin, dans lesquels l'extrémité de la cuiller vient s'engager, ou bien à ce que la cuiller, mal dirigée, n'est plus poussée dans la direction de l'axe du bassin, et vient en heurter les parois. On les surmonte facilement en variant un peu la direction de l'instrument, en portant le manche vers l'une ou l'autre cuisse, en l'abaissant ou l'élevant un peu.

9" L'articulation est en général assez facile. Quelquefois pourtant le pivot ne correspond pas exactement à la mortaise , soit parce que les deux branches se sont renversées sur leur face externe, ou seulement une d'elles; soit parce que l'une est plus enfoncée que l'autre. Dans le premier cas, il faut , saisissant les manches à pleine main, redresser avec doucem- les branches sur leur bord; dans le second, il faut retirer ou enfoncer l'une d'elles.

io° Il faut s^ assurer que la tête est bien saisie, et quelle est seule saisie par V instrument. Il suffit, pour se convaincre qu'aucune partie des organes de la mère n'est pincée entre la tête et le forceps , d'exercer, après l'arliculation, une certaine pression sur l'extrémité des manches. Si la femme n'accuse pas de douleur, on peut continuer sans danger l'opération; dans le cas contraire, il faut désarticuler le forceps , et chercher à dégager avec le doigt la partie prise. Pour s'assurer que la tête est bien prise , il faut exercer sur le forceps quelques légères tractions sans trop serrer la tête ; on sent alors qu elle tient fortement.

11° Les tractions doivent être pratiquées dans la direction de Vaxe du bassin. Si la tête est au détroit supérieur , on tirera d'abord autant en bas et en arrière que possible : à mesure qu'elle descendra dans l'excavation , on relèvera peu à peu les branches de l'instrument, de manière qu'au moment où elle arrive au détroit inférieur, il se trouve dirigé en avant et un peu en bas : puis les tractions seront d'abord faites dans cette dernière direc-

tion ; mais pendant que la tête exe'cutera son mouvement d'extension , l'accoucheur relèvera l'instrument au-devant de la symphyse, puis au-devant de l'abdomen, de telle sorte, enfin, qu'après le dégagement complet de la tête, le forceps soit presque couché horizontalement sur le ventre de la femme.

Les tractions seront faites autant que possible pendant la douleur, et on engagera la femme à joindre la contraction des muscles abdominaux aux contractions de l'utérus et aux efforts de l'accoucheur. Lorsque la tête a franchi le détroit inférieur, qu'elle n'a plus à vaincre que la résistance des parties molles, et que la vulve est déjà largement entr'ouverte, il faut, en général, cesser toute traction , et confier aux efforts de la nature le reste du travail. La présence de la tête à la vulve, par les ténesmes qu'elle occasionne , déterminera sûrement des contractions suffisantes. Contentez-vous alors de faciliter le mouvement d'extension en relevant, pendant les efforts de la mère, les branches au-devant des pubis : la dilatation de la vulve étant ainsi lente et graduée , s'opérera sans déchirure, surtout si vous avez bien soin de soutenir ou , mieux encore, de faire soutenir le périnée par un aide ,• et cette déchirure vous l'auriez difficilement évitée si vous aviez continué les tractions. Madame Lachapelle conseille même de retirer l'instrument. Je pense qu'il vaut mieux le laisser en place dans le double intérêt de la femme et de l'accoucheur : dans l'intérêt de la femme, car, dans certains cas, quelques tractions peuvent encore être nécessaires; dans l'intérêt de l'accoucheur, car il pourrait passer, aux yeux de la femme et des assistants, pour un maladroit qui a manqué l'opération, si, dans un but de prudence et pour ménager les parties , il retirait l'instrument avant la complète sortie de la tête. Il faut donc le laisser en place, mais ne pas tirer, et laisser la femme expulser à la fois et le forceps et la tête.

Dans les cas difficiles, il faut sans doute tirer avec une certaine force , mais il faut se garder avec soin d'imiter

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certains accoucheurs, qui, prenant un point d'appui en plaçant un pied contre un corps solide, se pendent pour ainsi dire aux branches du forceps sur lequel ils tirent de toute leur force. Il faut seulement tirer des bras ; le corps doit être tout prêt à résister à un glissement rapide des cuillers, et c'est précisément en cela que l'application du forceps est quelquefois excessivement fatigante pour l'accoucheur.

12° Dans les positions diagonales ou transversales, il faut imprimer a la tête un mouvement de rotation qui tourne la concavité des bords de V instrument directement en avant. Ce mouvement de rotation doit être opéré pendant les tractions et en même temps que la tête se rapproche du détroit inférieur ou le franchit. Mais il n'est pas besoin d'efforts violents , et le plus souvent la tête tourne à mesure qu'elle descend, entraînant l'instrument dans sa rotation. Quelquefois même l'application d'une ou des deux cuillers suffit pour faire opérer ce changement.

ARTICLE III