DE T.' ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ ARTIFICIEL

r accouchement provoqué n'est plus praticable ; 2° et jusqu'à quel degré de rétrécissement on peut en appliquer l'usage.

Puisque l'opération n'est proposable qu'après le septième mois de la grossesse, il fallait nécessairement rechercher quelle est, à cette époque, l'étendue des différents diamètres de la tête. Car l'étendue du diamètre bi-pariétal, qui dans l'immense majorité des cas correspond au diamètre vicié du bassin (antéro-postérieur), indique nécessairement à quel degré extrême de rétrécissement du bassin l'accouchement est encore permis. Or, il résulte des recherches de madame Lachapelle et de MM. P. Dubois et Stolz, qu'à la fin du septième mois le diamètre bi-pariétal a, terme moyen, de 6 centimètres et demi à 7 centimètres. Il faudra donc que le plus petit diamètre du bassin offre au moins 7 centimètres. C'est la dernière limite au-dessous de laquelle il ne sera plus permis de songer à l'accouchement provoqué. A terme , le diamètre bi-pariétal offre de 8 centimètres et demi à 9 centimètres : on pourra donc recourir à l'opération toutes les fois que le plus petit diamètre du bassin n'aura pas 8 centimètres et demi. Toutefois, cette dernière limite est contestée par quelques accoucheurs, qui considèrent alors l'accouchement naturel et à terme comme possible , et veulent qu'on ne pratique l'accouchement provoqué que lorsque le bassin n'a que 8 centimètres : et on ne serait guère avitorisé à le pratiquer jusqu'à 8 centimètres et demi, que si déjà un ou plusieurs accouchements, impossibles sans la mutilation du fœtus, avaient constaté l'impuissance des efforts de la nature. En résumé donc , l'accouchement provoqué artificiel s'applique exclusivement aux vices de conformation des bassins qui ont 7 centimètres au moins et 8 centimètres et demi au plus.

Plus le fœtus prolonge son séjour dans l'intérieur de la cavité utérine , plus sa vie extra-utérine est assurée. Cette proposition , reconnue vraie par tous, fait une loi à l'accou-

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cheur de retarder autant que possible l'accouchement prématuré. C'est donc le degré de rétrécissement qui doit guider dans le choix de l'époque la plus convenable. Mais pour pouvoir conclure de l'examen du bassin , il faut connaître le développement graduel du foetus aux différentes semaines qui s'écoulent depuis la fin du septième mois jusqu'au terme de la grossesse. Or, d'après M. Stolz , on peut fixer approximativement les époques de la manière suivante : de la trente-deuxième à la trente-troisième semaine, le diamètre bi-pariétal offre y centimètres ; de la trentequatrième à la trente-cinquième, 8 centimètres; de la trente-sixième à la trente-septième , 8 centimètres et demi. Si l'on voulait provoquer l'accouchement à cause d'une étroitesse portée à 6 centimètres et demi , il faudrait opérer à la fin du septième mois , et encore faudrait-il compter sur la réductibilité de la tête qui , à cette époque , est assez considérable. Dans un cas de grossesse gémellaire bien constatée, on pourrait retarder beaucoup l'époque de l'opération, et même on pourrait abandonner l'accouchement à la nature si le rétrécissement n'était pas très-considérable. D'une part, en effet, les jumeaux parviennent ordinairement à un moindre développement, et, d'un autre côté , leur organisation est rarement assez parfaite , quand ils naissent avant terme, pour que la vie extra-utérine puisse s'établir et persister.

Suivant la plupart des accoucheurs, il ne suffit pas d'avoir constaté le vice de conformation du bassin pour être autorisé à pratiquer l'accouchement provoqué ,• mais il faut encore qu'un premier accouchement ait prouvé que la parturition à terme est impossible. J'avoue qu'à l'exemple de MM. Stolz et Velpeau , je n'hésiterais pas à provoquer les contractions utérines chez une primipare , si j'avais constaté longtemps avant le terme que le bassin n'offre que 7 à 8 centimètres. Au delà, on devrait attendre qu'un premier acc<)uchement vienne éclairer le diagnostic. L'oblitération du col qui reste fermé, comme on sait, jusqu'à une époque

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voisine du terme , est sans doute une difficulté de plus à vaincre dans une première grossesse ; mais l'observation a prouvé qu'elle n'était pas insurmontable.

Les rétrécissements du bassin ne sont pas les seules circonstances dans lesquelles on ait conseillé l'accouchement provoqué. Les maladies si nombreuses et si graves auxquelles les femmes sont sujettes pendant les derniers mois de la grossesse sont évidemment liées à la gestation , et le meilleur et souvent le seul moyen de les faire disparaître , est la déplétion de l'utérus : c'est elle aussi que quelques accoucheurs ont conseillée dans certaines affections qui menaçaient les jours de la femme. M. Ferniot, dans une thèse soutenue sous la présidence du professeur Stolz , a cherché à prouver que l'accouchement provoqué est alors tout aussi licite que dans les rétrécissements du bassin. Depuis longtemps l'accouchement forcé avait été conseillé dans les hémorragies abondantes , surtout celles qui sont dues à l'insertion du placenta sur le col, dans les convulsions puerpérales ; et la rupture artificielle des membranes , recommandée de nos jours , n'est autre chose qu'une méthode à l'aide de laquelle on provoque le développement des contractions utérines. Pourquoi n'en serait-il pas de même dans les cas où une maladie grave et préexistante à la grossesse a tellement augmenté pendant la gestation , qu'elle semble devoir se terminer promptement par la mort, si la déplétion de l'utérus ne vient rapidement enrayer sa marche. L'Académie de médecine a certainement eu tort de traiter ô^ iiœoiwenanle la proposition que lui fit M. Costa en 18217 , et dans laquelle ce médecin demandait s'il n'y avait pas lieu à provoquer l'accouchement toutes les fois que la grossesse est compliquée d'une maladie qui menace prochainement la vie de la mère, en supposant que le foetus est viable. Sans aucun doute cette question a besoin d'être mvirie avant d'être résolue , et la proposition de M. Costa avait le tort d'être trop générale; mais, resserrée dans de certaines limites fixées par l'observation ,

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elle recevra et a déjà reçu de nombreuses applications ; une maladie du cœur très-avancée , une infiltration générale , avec épanchement dans les grandes cavités , une suffocation imminente, l'existence d'une tumeur anévrismale considérable, et qui menacerait de se rompre par suite de la gêne que le développement de l'utérus produit dans la circulation générale , sont certainement des accidents aussi graves qu'une perte ou un état convulsif; et lorsque toutes les ressources thérapeutiques ont été vainement épuisées , l'accouchement provoqué me semble praticable.

B. Quatre méthodes ont été proposées pour provoquer l'accouchement: i" les frictions exercées sur le corps et le col, de la matrice ( d' Outrepont ) ; 2° le décollement des membranes ( Hamilton ) ; 3° la ponction de l'œuf ( Thomson , Conquest ) ; 4° la dilatation graduelle du col utérin fKluge). Les deux premières sont complètement oubliées, et rejetées comme trop incertaines dans leur résultat. La ponction de l'œuf détermine sûrement des contractions utérines. Mais souvent elles ne se manifestent que longtemps après l'écoulement d'une partie des eaux; etlorsmême que le travail est déclaré , il est souvent si lent qu'il ne se termine quelquefois qu'au bout de plusieurs jours ; cette lenteur du travail après l'écoulement du liquide amniotique expose le fœtus à la compression des parois utérines , compression qui , gênant la circulation fœto-placentaire , peut produire la mort. Aussi la plupart des accoucheurs adoptent-ils aujourd'hui, comme méthode générale, la dilatation graduelle du col; celle-ci s'obtient par l'introduction dans le col d'un cône d'épongé préparée à la cire ou à la gomme arabique, où mieux encore d'épongé ficelée : voilà la manière de pratiquer l'opération.

Après avoir obtenu le consentement de la femme , et pris l'avis de plusieurs confrères , quand cela est possible , l'accoucheur prépare la femme à l'opération en lui faisant prendre, pendant les jours qui précèdent le jour fixé , quelques bains tièdes , en lui donnant quelques injections va-

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ginales émollientes et narcotiques ; immédiatement avant l'opération, on vide la vessie et le rectum, on constate de nouveau le degré de rétrécissement du bassin, on cherche aussi à reconnaître la position du fœtus (*).

La femme étant placée à peu près dans la même position que pour l'application du forceps , l'opérateur s'assure d'abord de la position du col qu'il ramène vers la ligne médiane dans le cas où il le trouve dévié ; puis , introduisant un spéculum plein ( Dubois ) , il cherche à embrasser le col dans son extrémité utérine ; un cône d'épongé préparée , qui offre à peu près 5 centimètres de longueur, et i centimètre et demi de diamètre à sa base , et qui est fixé par un cordonnet de 27 centimètres de longueur, est saisi par sa base avec une longue pince : on l'introduit dans le spéculum, et on le dirige vers l'orifice de la matrice dans lequel on l'engage ; on le pousse lentement dans le col , et on l'y fixe pendant cinq à six minutes , puis , après avoir retiré la pince et le spéculum , on place dans le fond du vagin une grosse éponge ou des tampons de charpie destinés à retenir la première éponge introduite. On soutient le tout avec un sovis- cuisse; la femme est replacée dans son lit. Il est facile de comprendre le mode d'action du corps étranger introduit dans le col : ens'imbibant des sucs sécrétés à la face interne de l'orifice et à la partie supérieure du vagin, l'éponge préparée se dilate; par cette dilatation , elle irrite le col en le forçant à se dilater, et cette irritation réagissant sur les fibres du corps , détermine souvent au bout de cinq à six heures des contractions. Si , après vingt-quatre heures , les douleurs ne s'étaient pas régulièrement établies , si la dilatation du

(*) Quelques accoucheurs ont posé le précepte formel de n'entreprendre l'accouchement provoqué que quand le fœtus se présente par la tèle. Sans doute, c'est là une condition favorable, et qu'il serait à désirer de rencontrer toujours, mais on a eu tort d'en faire une condition absolue. Car, dût-on à la fin du travail recourir à la version pelvienne, il faudrait encore opérer.

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col n'était pas suffisante, on recommencerait l'opération , en ayant soin cette fois d'introduire une éponge plus volumineuse que la première ; il est rare que cette seconde opération ne soit pas suivie d'un travail franchement dé' claré. Si pourtant les contractions sont encore trop faibles ou trop éloignées , on peut employer les excitants locaux , tels que frictions sur l'abdomen, titillations du col de l'utérus , mais surtout les excitants généraux , et de préférence le seigle ergoté.

Le reste du travail n'offre rien de particulier. La délivrance , quoi qu'on en ait dit , n'est pas plus difficile qu'à l'ordinaire. Les enfants nés avant terme étant par cela même plus faibles demandent beaucoup plus de soins. Ils ont besoin d'être environnés de ouate chaude , et pendant les premiers jours surtout leur alimentation doit être moins substantielle.

L'existence d'une maladie aiguë chez la femme, ou la certitude de la mort du foetus, me paraissent être les seules contre-indications à l'opération (*).

(*) Je n'ai rien ditderavortement provoqué , parce que c'est une question bien délicate et dont la solution est impossible dans l'étal actuel de la science et de la législation qui nous régit. Les Anglais n'hésitent pas à dire, et quelques accoucheurs français professent que l'on doit y avoir recours toutes les fois que les dimensions du bassin sont tellement étroites, qu'elles rendent impossible l'extraction d'un enfant viable. J'avoue que, si j'avais à me prononcer en matière aussi grave, je n'hésiterais pas à admettre cette dernière opinion, ne concevant pas qu'on puisse balancera détruire un embryon si faible, dont la vie future est si incertaine , pour épargner à la mère les chances si périlleuses de la symphyséotomie, ou de l'opération césarienne.

DE LA SYMPHYSKOTOMIE. ^Sq