CHAPITRE V

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE.

Le ramollissement des symphyses pelviennes, et l'ëcartement des surfaces articulaires qui souvent en résulte pendant la grossesse, devaient tout naturellement donner l'idée de l'opération que nous allons décrire : et cependant ce n'est que vers la fin du siècle dernier que Sigault , alors encore étudiant en médecine, en fit la proposition à l'Académie de chirurgie. Repoussé comme un fou par la docte assemblée , le jeune Sigault ne se déconcerta pas , et défendit son invention dans une thèse qu'il soutint à Angers, en 1773 , c'est-à-dire, cinq ans après la lecture de son premier mémoire. Enfin, en 1777 , il pratiqua la première opération , assisté d'Alphonse Leroy, qui s'en était déclaré le zélé partisan. La mère et l'enfant furent sauvés , et à dater de ce premier succès , Sigault , qui avait été presque honni par l'Académie, fut comblé d'honneurs et regardé comme un des bienfaiteurs de l'humanité. La Faculté de médecine de Paris crut devoir célébrer cette grande découverte en frappant une médaille en l'honneur do son auteur. Si ce premier succès lui assurait de nombreux partisans, il lui suscita des adversaires nouveaux et acharnés ; le monde médical se divisa en sjmphysiens et en césariens, deux sectes enthousiastes, et qui devaient finir, une fois la première ardeur calmée , par se fondre dans une commune opinion : c'est aussi ce qui arriva dès qu'on se fut aperçu que, de part et d'autre ,''on n'avait que le tort d'être exagéré. Et depuis cette époque l'opération césarienne et la symphyséotomie furent regardées comme deux opérations utiles , applicables dans certains cas particuliers, et loin de vouloir exclure l'une par l'autre, on s'appliqua seulement à préciser les conditions qui réclament leur emploi. 11 eût été plus sage de commencer par là;

La symphyséotomie est aujourd'hui rarement pratiquée ^ et le sera plus rarement encore dans l'avenir , lorsque tous les accoucheurs auront apprécié les avantages de l'accouchement prématuré artificiel. Les circonstances qui se prêtent le mieux à l'opération de Sigault sont aussi les plus favorables à l'accouchement provoqué; et les résultats fournis par l'expérience, seul juge impartial en pareille matière, ont déjà prononcé en faveur de cette dernière opération. Toutes les fois qu'une femme dont le bassin n'offrira que 6 centimètres et demi à 8 centimètres dans son plus petit diamètre, sera soumise à l'observation pendant les deux derniers mois de sa grossesse, l'accoucheur devra provoquer l'accouchement avant terme , surtout lorsque , dans un premier accouchement, la mutilation du foetus aura été jugée nécessaire. D'un autre côté , nous avons établi ( page 5o6 ) que toutes les fois qu'on peut penser que, d'après la durée antérieure du travail ^ les tentatives d'extraction qui ont été pratiquées sans succès, la vie du fœtus est plus ou moins compromise, on doit se comporter comme si l'enfant était mort , de sorte qu'en définitive la symphyséotomie ne devra être pratiquée qu'autant que, le bassin offrant 6 centimètres et demi au moins , ou 8 centimètres au plus, l'accoucheur constatera la difformité avant la rupture des membranes. En admettant même qu'il ne valiit pas mieux sacrifier la vie de l'enfant que de pratiquer une opération qui compromet si souvent la vie et toujours la santé de la mère , est -il possible de se soumettre , dans la pratique , à la rigueur des principes théoriques ? Les faits dans lesquels un semblable degré de rétrécissement a permis l'expulsion spontanée du foetus se présentent alors tout naturellement à la pensée. Sans doute les exceptions sont rares , mais enfin elles peuvent se reproduire. N'est-il pas prudent, en conséquence, avant d'effrayer la femme, de constater l'impuissance des efforts utérins ? Cette expectation n'est-elle pas nécessaire pour la convaincre de la nécessité de l'opération ? Ne faudra-t-il

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pas , le plus souvent , laisser à la malade plusieurs heures pour céder aux instances de sa famille ? Les parents eux-mêmes y consentiront-ils avant que le temps leur ait appris que l'accouchement naturel est impossible? N'exigeront-ils pas qu'avant d'en venir à un remède extrême, on essaye tous les autres moyens ? L'accoucheur pourra-t-il se refuser à tenter une application du forceps, qui plusieurs fois , en pareille circonstance , a été couronnée de succès ? Pourrait-il s'y refuser, surtout s'il avait vu , comme nous , un fœtus être expulsé à terme et vivant , à travers un bassin dont le diamètre antéro-postérieur n'offrait que y centimètres et demi ? Ces incertitudes, ces hésitations, ces retards obligés , auxquels peut se soustraire dans un hôpital un homme ferme et résolu, sont inévitables dans la pratique civile, où on a à lutter contre les craintes des familles , la résistance de la malade , et souvent contre la crainte que nous inspire la jalousie de certains confrères ; et cependant le temps s'écoule, le travail marche, les membranes sont rompues, etdéjà depuis longtemps l'opération aperdudeses chances favorables. La lenteur du travail tient peut-être ^his k la faiblesse des contractions qu'à la disproportion des diamètres "de la tête et du. bassin. Quelques efforts artificiels joints à ceux de la nature parviendrontyweM^-e^re à accomplir son œuvre;, d'espérance en espérance, de peut-être en peut-être, on arrive à cette période du travail où on commence à douter de la viabilité du fœtus , et dès que ce doute se présente à l'esprit, peut-on encore songer à la symphyséotomie.

L'opportunité de la section de la symphyse pubienne étant admise, voyons les avantages qu'on peut en retirer. Il résulte des meilleurs travaux publiés sur cette matière , qu'on ne doit pas espérer pouvoir obtenir plus de neuf à treize millimètres dans l'étendue du diamètre antéro-postérieur, du détroit supérieur et de l'excavation. Après la section du cartilage interpubien , les o^ pubis s'écartent spontanément d'un centimètre à deux centimètres et demi. Cet écartement est le résultat de la rétraction des fibres

ligamenteuses connues sous le nom de ligaments sacroiliaques postérieurs. Pendant qu'il s'opère, l'os coxal doit être considéré comme un levier du premier genre, dont le bras antérieur est très-long et coudé vers sa partie moyenne ; le centre du mouvement ou le point d'appui se trouve à la partie postérieure de la surface articulaire du sacrum. Pendant cet écartement , les ligaments qui se trouvent placés à la partie antérieure de l'articulation sacro-iliaque sont tendus , tiraillés , et déchirés même quand il a été porté très-loin. On conçoit assez que le degré de leur résistance influe beaucoup sur le degré de l'écartément. Enfin , si l'accoucheur , saisissant les crêtes iliaques , tend à les tirer en dehors, il peut augmenter beaucoup l'intervalle qui existe déjà entre les pubis. Mais il serait imprudent de trop insister sur cet écartement artificiel , car il serait difficile de le porter au delà de 5 centimètres , sans déchirer les ligaments sacro-iliaques antérieurs, et sans s'exposer à des inflammations consécutives très-graves pour la mère. Chaque centimètre d'écartement entre les pubi^ augmente à peu près de 2 millimètres l'étendue du diamètre antéro-postérieur ; puisque cet écartement peut être porté à 5 centimètres, c'est donc 10 millimètres ajoutés au diamètre sacro-pubien. De plus, la bosse pariétale antérieure s'engageant dans le vide que laissent entre eux les pubis , diminue d'autant le diamètre bi-pariétal ; et on a calculé que cet engagement pouvait être de 4 à 6 millimètres ; ce . qui permettrait en somme de compter sur une augmentation de 14 à 16 millimètres dans l'étendue du diamètre sacro-pubien.

Le diamètre sacro-pubien n'est pas le seul dont l'étendue augmente par la symphyséotomie ; les diamètres obliques , mais surtout les diamètres transverses , sont singulièrement agrandis. Il résulte , en effet , des expériences de Desgranges, que l'augmentation du diamètre transversal est presque de la moitié de l'écartement obtenu , dans toute la hauteur de l'excavation , et que l'agrandissement

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transversal de l'arcade des pubis est à peu près égal à cet écartement. De telle sorte que l'opération qui semblait devoir être seulement applicable aux cas où le rétrécissement portait sur l'intervalle sacro-pubien , donne surtout des résultats avantageux lorsque les diamètres transverses de l'excavation ou du détroit inférieur sont rétrécis.

En résumé , l'accoucheur ne pourra se décider à pratiquer la symphyséotomie que : i° lorsque l'enfant sera vivant , et que sa vie ne pourra pas avoir été compromise par la durée du travail ; 2" quand la tête sera fortement engagée et comme enclavée dans un détroit supérieur trop resserré ; 3° quand elle sera arrêtée par un rétrécissement transversal du détroit inférieur. Nous concevons difficilement l'opportunité de cette opération , lorsqu' après la sortie du tronc la tête est retenue dans l'excavation. La compression du cordon ombilical , si fréquente alors , la lenteur inévitable des préparatifs de l'opération , nous paraissent devoir compromettre trop sérieusement la vie du fœtus, pour ne pas engager les praticiens à préférer dans ces cas l'embryotomie.

Manuel opératoire. L'opération est des plus simples. La femme, placée dans la même position que pour l'application du forceps , est convenablement maintenue par des aides 5 on vide la vessie et on laisse la sonde dans l'urètre, et on s'en sert pour ranger le méat urinaire du côté droit , afin de le mettre à l'abri de l'instrument tranchant. L'opé^ rateur, pressant sur la peau qui recouvre le pubis , reconnaît le lieu précis où se trouve la symphyse. Un aide tire la peau de manière à la remonter en haut le plus possible. Le chirurgien fait une première incision , qui doit commencer à un centimètre au-dessus de la symphyse et se prolonger jusqu'au-dessus du clitoris et un peu à gauche. Cette incision, qui doit comprendre toutes les parties molles , doit tomber sur le milieu de l'articvilation. On incise ensuite le ligament interpubien avec ménagement, afin d'éviter la lésion de la vessie, et quand il est presque complé-

tement divisé, on redouble de précautions. Cette section une fois opérée est promptement suivie de l'écartement des pubis. On confie le reste de l'accouchement à la nature , si les forces de la femme sont suffisantes et les contractions assez énergiques ; dans le cas contraire , on applique le forceps , ou on termine par la version pelvienne ou des tractions sur les membres inférieurs. Après la délivrance, on nettoie la femme , on lie les vaisseaux quand il y en a eu quelques-uns de divisés; puis on rapproche les pubis, et on réunit la plaie extérieure par des bandelettes agglutinatives, de la charpie, des compresses; et un bandage de corps recouvre le tout. Pendant les jours qui suivent, on combattra avec soin les accidents qui pourront se manifester. Dans les cas les plus heureux , ce n'est guère qu'après trois ou quatre mois que la consolidation de la symphyse a été complète. On a vu des femmes chez lesquelles on ne l'a jamais obtenue , et qui cependant ont fini par pouvoir marcher. Il se forme alors , dit Alphonse Leroy , un tissu cellulo-fibreux qui , remplissant le vide de la symphyse, conserve à l'articulation toute sa soli^ dite.