BES ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIQUER LA DELIVRANCE

L'hémorragie, les convulsions , le renversement et la rupture de l'utérus, tels sont les principaux accidents qui peuvent compliquer la délivrance.

§ I. De r hémorragie.

La perte est, de tous les accidents qui peuvent précéder, accompagner ou suivre la délivrance, un des plus terribles et certainement le plus fréquent. Elle peut coïncider avec chacune des difficultés que nous avons étudiées dans l'article précédent , et alors les indications que nous avons établies doivent être seulement suivies avec plus de célérité. Mais en dehors de ces circonstances, l'hémorragie peut encore survenir après l'expulsion du fœtus , et nous devons étudier d'une manière spéciale celle qui presque toujours accompagne l'inertie partielle ou complète de l'utérus. Nous avons à examiner successivement les causes , les symptômes, le diagnostic, le pronostic et le traitement de cette inertie considérée surtout comme cause de l'accident

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qui nous occupe. Ce que nous en dirons complétera T histoire de l'hémorragie puerpérale, que nous n'avons jusqu'à présent étudiée qvie pendant les six premiers mois (voy. art. Avortemeiit^ , pendant les trois derniers mois, et durant le travail de l'accouchement. (Voy. Dystocie accidentelle. ^j

A. Causes. Après l'expulsion du fœtus, et même pendant que cette expulsion s'opère , le tissu de l'utérus se rétractant, revient peu à peu sur lui-même, et, par l'exer- . cice de cette contractilité de tissu , diminue cotisidérablement la cavité de l'organe, mais surtout aplatit les vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur de ces parois , oblitère plus ou moins complètement leur cavité , y interrompt la circulation, et s'oppose ainsi à ce que les vaisseaux utéro-placenlaires , déchirés par le décollement du placenta, ne soient la source d'une hémorragie abondante. Or, dans certaines circonstances , cette contractilité du tissu est très-faible , d.ans d'autres elle est complètement nulle j dans le premier cas, l'inertie de l'utérus est incomplète ; elle est complète dans le second ; elle est enfin partielle ou totale , suivant qu'elle affecte seulement une partie ou la totalité des parois de l'organe. Ces divers degrés de la maladie peuvent se montrer sous l'influence des mêmes causes.

Les causes de l'hémorragie par inertie sont prédisposantes ou déterminantes; parmi les premières, les auteurs ont noté : i° une constitution sanguine et pléthorique, une menstruation précoce et habituellement très-abondante , lorsque surtout aucune saignée préventive n'a été pratiquée dans les derniers mois de la grossesse ; 2" un tempérament lymphatique ; les femmes à fibre molle et lâche , douées de très-peu de force musculaire , chez lesquelles prédomine le système nerveux , sont plus que les autres exposées à l'inertie de l'utérus; 3° enfin, l'existence des pertes abondantes après les accouchements antécédents. On pourrait citer un grand nombre de faits qui prouvent l'influence fâcheuse de ces antécédents : aussi , par cela

boa CINQUIEME PAKTIE.

même qu'une femme a déjà ej* des peintes à un ou plusieurs de ses accouchements, l'accoucheur doit-il prendre toutes les précautions propres à les prévenir.

Parmi les causes dites déterminantes ^ on pourrait signaler: 1° un travail trop long et trop pénible par l'épuisement qui le suit; à cette cause se rattachent évidemment tous les obstacles à l'expulsion naturelle du fœtus ; 2° un travail trop court et un accouchement trop précipité par la stupeur des parois, stupeur que produit la déplétion trop brusque et trop rapide de l'utérus ; aussi un bassin trop vaste, une déchirure du col, un défaut de résistance du périnée qui facilitent l'expulsion rapide du fœtus , peuvent, par cela même , être cause d'inertie; 3° la distension outrée da l'utérus, qu'elle soit le résultat d'une hydropisie de l'amnios ou d'une grossesse gémellaire, peut paralyser, pour ainsi dire, la contractilité du tissu utérin ; 4° enfin, il faudrait ajouter, suivant madame Lachapelle, le tiraillement de l'utérus par suite d'adhérence contractée avec l'épiploon pendant la grossesse, tiraillement qui s'oppose évidemment au retrait complet de l'organe après l'accouchement.

Sans aucun doute, les circonstances dont nous venons de parler peuvent à elles seules causer l'inertie de l'utérus ; mais en général leur influence sera de courte durée et facile à combattre si elle n'est pas favorisée par la préexistence des causes prédisposantes. C'est, comme l'a fait remarquer M. Guillemot, à celles-ci surtout qu'il faut rapporter la plus grande part dans la production des hémorragies qui surviennent après l'accouchement. Lorsqu'elles existent, en effet, réunies chez la même femme, on a toute raison de redouter cet accident , tandis qu'en leur absence les prétendues causes déterminantes sont le plus souvent sans action. Ces causes font le plus ordinairement sentir leur influence peu d'instants après l'accouchement ; mais quelquefois l'inertie est, pour ainsi dire, secondaire, et ne survient que plusieurs heures , quelquefois même plusieurs jours après. La matrice, après s'être rétractée convenable-

])E I.A r/ÉLlVRANCE, 8<)3

ment aussitôt après la sorti dk cki foetus ou du délivre, se relâche ensuite de plus en plus , de manière à permettre une hémorragie foudroyante.

B, Symptômes. Lorsque, à la suite de l'accouchement, l'utérus revient complètement sur lui-même, on sent, dans la région sous-ombilicale, une tumeur dure, globuleuse, arrondie, qui occupe presque tout l'espace qui sépare l'ombilic des pubis. Cette tumeur est le siège de douleurs intermittentes plus ou moins vives, douleurs qui coïncident avec une dureté plus grande de la tumeur. L'inertie de l'utérus se reconnaît précisément à l'absence des caractères que nous venons d'indiquer. En palpant la région abdominale inférieure, on ne sent partout que mollesse et flaccidité. Les parois abdominales et utérines se laissent déprimer avec facilité jusqu'à ce qu'elles soient appliquées contre la paroi postérieure du ventre : si l'inertie est complète, il est même impossible de distinguer les parois utérines des parois abdominales; en portant la main dans l'utérus, elle pénètre ordinairement aisément à travers le col, et trouve les parois utérines partout mollasses, plissées sur elles-mêmes comme im morceau de vieux linge. Si l inertie est incomplète, les parois utérines semblent offrir un peu plus d'épaisseur, un peu plus de consistance, mais elles se laissent encore distendre facilement, et on reconnaît qu'elles n'ont pas la résistance qu'elles offrent ordinairement.

Cet état d'inertie peut exister sans hémorragie, si le placenta n'est décollé dans aucun des points de sa surface utérine. Mais on comprend que la perte est inévitable, alors que ce décollement a déjà eu lieu; il est, du reste, facile de prévoir qu'elle sera d'autant plus considérable que ce décollement sera plus avancé ou déjà terminé au moment où survient l'inertie.

Les signes au moyen desquels on peut reconnaître l'existence de l'hémorragie sont très-faciles à constater ; mais l'écoulement est quelquefois si abondant et si rapide, qu'on

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ne s'aperçoit de son existence qu'à un moment où déjà les jours de la femme sont bien gravement menacés. Les femmes qui en sont atteintes accusent ordinairement un sentiment de pesanteur vers l'estomac : bientôt après, la pâleur du visage, les éblouissements , la petitesse du pouls, les faiblesses, les syncopes, et tous les symptômes généraux les plus graves se manifestent. A ces signes s'ajoutent quelques symptômes particuliers à la perte utérine : tels sont les douleurs de reins, un frisson spasmodique et un sentiment de tiraillement à l'épigastre , quelquefois tout semblable à la sensation produite par la faim; dans les derniers moments il survient assez souvent quelques accès d'hystérie ou même des motivements convulsifs. Quant aux phénomènes locaux, ils varient; et, sous ce rapport, la perte a été distingviée en externe et en inteine. Lorsque l'hémorragie est externe , le sang qui inonde le lit de la femme, traverse les matelas et coule jusque par terre, ne permet pas de méconnaître la cause des phénomènes généraux que nous venons d'indiquer. Mais lorsque le sang s'accumule dans l'intérieur de la cavité utérine, la nature de ces accidents peut passer inaperçue, ou, du moins, on peut ne la reconnaître que lorsque déjà il n'est plus temps d'y remédier.

Toutes les circonstances qui peuvent opposer un obstacle à l'écoulement facile du sang à travers le col , peuvent causer une hémorragie interne : ainsi, une obliquité trèsconsidérable de l'utérus, dans laquelle le col sera porté fortement en haut et en arrière ; l'occlusion de l'orifice par la totalité ou une partie de la masse placentaire, par un caillot volumineux; l'occlusion de la vulve par des linges, un tampon mal appliqué; enfin, la contraction spasmodique du col de l'utérus; bien que cette rétraction soit, dans un cas d'inertie du corps, rarement assez considérable pour oblitérer par elle-même complètement le col, on conçoit qu'elle doit nécessairement favoriser la formation d'un caillot qui pourra facilement boucher xm col déjà rétracté.

Lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose à l'écoulement

DE LA DELIVRANCK. bOJ

(lu sang, celui-ci s'accumule dans l'intérieur de la cavité, dont les parois se laissent distendre avec une grande facilité. La main, portée sur le ventre, trouve alors l'utérus volumineux, distendu- quelquefois même il s'élève à la hauteur à laquelle il était parvenu dans les derniers mois de la grossesse : elle ne rencontre plus, à la hauteur ordinaire, la boule foi"mée par la matrice revenue sur elle-même ; celle-ci a beaucoup plus de volume et moins de dureté ,• un doigt , introduit dans le vagin , trouve l'orifice utérin obstrué par un caillot , par le placenta dévié fortement en arrière, ou resserré spasmodiquement. La main , introduite dans la matrice , y trouve une grande quantité de caillots et de sang liquide (C. Baudelocque).

C. Diagnostic. Lorsque l'hémorragie est externe , il est à peu près impossible de se ti-omper sur la nature de l'accident. Mais il n'en est pas de même quand le sang s'accumule dans l'intérieur de l'organe. Nous avons donné, connue signes pathognomoniques de la perte , la faiblesse générale, la syncope, etc., et le développement du ventre : or, ces circonstances peuvent se rencontrer sans qu'il y ait une hémorragie.

Le développement du ventre peut être dû à ce que les intestins, longtemps comprimés par l'utérus, cèdent tout à coup à l'effort des gaz qu'ils contiennent, se laissent distendre, et rendent à l'abdomen, dont les pai^ois sont molles et flasques , toute l'étendue qu'il avait auparavant. La sonoréité du ventre à la percussion, le toucher vaginal et le palper du globe utérin mettraient à l'abri de toute erreur.

Quelquefois, dit madame Lachapelle , grâce à l'extensibilité du vagin, la matrice se laisse élever par la vessie distendue et remplie d'urine, de manière à augmenter singulièrement le volume du ventre. Dans un cas que j'ai observé, dit-elle, mes élèves avaient conçu de vives inquiétudes que je dissipai à l'instant par l'application de la sonde. La proéminence de la vessie , si aisée à reconnaître pour une personne exercée , m avait rassurée au

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premier abord 5 et, d'ailleurs, il n'existait aucun des symptômes généraux,

L'accoucheur doit savoir aussi que les syncopes qui surviennent après l'accouchement ne sont pas toujours le résultat d'une perte. Assez souvent on en observe à la suite d'accouchements très-prompts. La matrice étant en effet désemplie subitement, les vaisseaux hypogastriques cessent tout à coup d'être comprimés comme ils l'ont été pendant les derniers mois de la grossesse : la circulation y devient libre et facile, et la rapidité avec laquelle le sang abandonne la tête et les extrémités supérieures pour se porter dans les vaisseaux du bas-ventre, détermine souvent des syncopes. L'application d'un bandage modérément serré sur le ventre , une position horizontale suffisent ordinairement pour faire cesser cet accident.

Un accès hystériforme survenant après le travail pourrait être pris pour les phénomènes nerveux qui signalent si souvent la terminaison fâcheuse des hémorragies graves.

Dans tous ces cas, le toucher vaginal et le palper de la région sous-ombilicale , en faisant constater le resserrement de l'utérus , rassureront pleinement l'accoucheur.

D. Pronostic. C'est un accident excessivement grave que la perte qui survient après l'accouchement. Quelques minutes peuvent en effet décider de la vie de la femme. La perte sera d'autant plus abondante que l'inertie sera plus complète , le décollement du placenta plus avancé. Toutes choses étant égales d'ailleurs, l'hémorragie interne étant en général reconnue beaucoup plus tard que l'hémorragie externe, est, par oela même, un accident plus redoutable. Parmi les symptômes communs à ces deux espèces de pertes, il en est qui annoncent plus particulièrement un danger imminent et même une mort prochaine : de ce nombre sont les frissons violents, les convulsions, les syncopes prolongées , les douleurs de reins violentes et continues , et, de plus, les éblouissements et une cécité plus 'n\ moins complète : il est à remarquer aussi que la pupille

est ordinairement dilatée, qu'elle est parfois agitée de mouvements oscillatoires , mais qu'elle se dilate surtout beaucoup dans l'instant de la syncope la plus profonde. ( Lachapelle. )

E. Traitement, Le traitement de l'hémorragie utérine par inertie est préservatif ou curatif.

Le traitement préservatif consiste à détruire les prédispositions que nous avons indiquées , et à prévenir l'action des causes que nous avons dit pouvoir déterminer l'inertie de l'utérus après l'accoucliement. Chez les femmes d'une constitution pléthorique , abondamment réglées , et chez lesquelles des phénomènes de pléthore se manifesteront pendant la grossesse , il faudra avoir recours à la saignée répétée plusieurs fois pendant les derniers mois , et même pendant le travail , si la plénitude du pouls , la coloration de la face , la céphalalgie l'exigeaient. Chez les femmes d'une constitution faible et délicate , qui ont eu déjà des pertes à leurs accouchements antécédents , on devra , pendant les derniers temps du travail, employer les moyens propres à réveiller la contractilité du tissu , stimuler l'action de l'utérus par des pressions et des frictions faites à l'extérieur, par l'application sur le ventre de compresses trempées dans un liquide froid et vinaigré , mais surtout en donnant, vingt ou trente minutes avant l'expulsion du fœtus, un à deux grammes de seigle ergoté en trois doses.

Il est d'autres soins prophylactiques, et dont l'application est encore très-utile quand on craint l'inertie de l'utérus. Ainsi, s'opposer autant que possible à la trop prompte terminaison d'un travail trop rapide , surtout chez une femme molle et lymphatique; accélérer, au contraire, un travail long et pénible ; aider ou suppléer la nature impuissante avant que la femme soit complètement épuisée, et la matrice tombée dans le collapsus , tels sont les meilleurs moyens de détruire l'action des causes déterminantes. M. Claïke conseille avec raison de placer la main, pentiant

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l'expulsion de renfant, sur le fond de l'utérus, de manière à Jui procurer un- point d'appui pendant et après la contraction. Burns ajoute qu'un bon moyen de maintenir et de stimuler l'action de l'utérus, c'est d'exercer une douce pression sur le ventre après la délivrance.

Mais, ajoute madame Lachapelle, si, malgré vos soins, malgré le repos le plus absolu, malgré la défense expresse faite à la femme de seconder l'effort des douleurs par des efforts volontaires , vous voyez l'accouchement s'accélérer avec une fâcheuse célérité , il vous reste encore une ressource : c'est de laisser le placenta dans la matrice jusqu'à ce que de nouvelles douleurs se réveillent. Le placenta n'est pas ordinairement alors entièrement décollé, et il s'oppose à la perte tant que dure la stupeur où reste l'utérus après cette trop prompte évacuation.

Dans le cas contraire , c'est-à-dire, quand le travail a été trop long , le placenta est ordinairement détaché , ou au moins en grande partie; il ne peut donc plus s'opposer à l'épanchement du sang : sa présence ne peut qu'entretenir la langueur de l'ulérus, et le fatiguer en l'irritant sans fruit; il faut donc procéder au plus tôt à la délivrance, débarrasser complètement la matrice, et profiter du peu d'énergie qui lui reste pour en procurer le renversement. {Pratique des accouchements^ t. Il) (*).

Le traitement curatif. Après l'accouchement, une indication spéciale se présente, c'est de solliciter, autant que

(*) Dois-je parler ici d'un moyeu prévealif conseillé par Rygby, el qu'il dit avoir employé avec succès. Dans les casoîi il croyait avoir à redouter une hémorragie par inertie, après raccouchement , il faisait approcher l'enfant du *ein de la mère, aussitôt qu'elle avait été changée el recouchée, et il assure que, dans plusieurs cas graves où tous les autres moyens avaient échoué, il a obtenu, aussilôt que l'enfant eut saisi le sein, une contraction forte et permanente de l'utérus : dans un seul cas l'effet habituel n'eut pas lieu. M. Rygby pense que c'est parce qu'on avail présenté à la femme nu autre enfant (|ue

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possible, les contractions utérines, qui seules peuvent mettre un terme à l'hémorragie. Les moyens employés pour obtenir ces résultats sont excessivement variés; nous allons en apprécier la valeur.

De tous les moyens conseillés contre l'hémorragie produite par l'inertie de l'utérus, le plus siir et le plus facile est une irritation directe portée à la fois sur le corps et le col de l'utérus. La main, placée sur la paroi abdominale inférieure, frictionnera, pressera, serrera vivement la paroi utérine; d'un autre côté, deux doigts, introduits dans le col, agaceront, titilleront le col de l'utérus. Si ces moyens ne suffisent pas, on porte la main tout entière dans la cavité de l'organe. On stimule, on agace avec les doigts sa surface interne, tandis qu'avec l'autre main, appliquée sur l'hypogastre, on continue les frictions. On est quelquefois obligé de comprimer, de masser , dé pétrir, pour ainsi dire , les parois de l'organe , en appuyant fortement à travers les parois abdominales, pendant que l'autre main, qui se trouve à l'intérieur, sert de point d'appui.

Ce moyen est préférable à tous les autres. On peut toujours l'employer, et sans effrayer la femme: il n'est pas susceptible de déterminer l'inflammation de la matrice, comme la plupart des astringents et des stimulants que quelques auteurs ont conseillés. Ainsi , il faut exclure de la pratique l'injection dans la matrice d'alcool rectifié, d'huile de térébenthine, d'esprit de vitriol , etc., que Pasta recommande d employer comme caustiques dans ces cas. Il ne faut même user du vinaigre pur qu'avec une grande discrétion.

Si lirritation avec les mains ne suffisait pas pour réveiller la contractilité du tissu, il faudrait avoir recours à l'application du froid, qui agit à la fois comme sédatif sur le système circulatoire , et comme astringent sur les fibres musculaires; des compresses à la glace seraient appliquées sur l'abdomen, les organes génitaux et les cuisses; on pourrait en même temps injecter une certaine quantité d eau froide dans le vagin , en ayant soin que rexlréiiiilé de la

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canule pénètre jusque dans la cavité utérine. Dans un cas grave, on pourrait imiter M. Evrat , qui portait dans la matrice un citron dépouillé de son enveloppe , qui l'exprimait fortement dans sa main , afin que l'acide citrique, lancé de toutes parts contre les parois de l'utérus , les excitât à se contracter; ou bien, à l'exemple de M. Desgranges, imbiber une éponge de vinaigre, la porter dans l'utérus, en exprimer le liquide qu'elle contient, et l'abandonner, après avoir, toutefois , pris la précaution de la traverser avec un cordonnet de soie , afin de la retirer aisément si on le juge convenable.

Quelques personnes ont enfin conseillé de porter dans l'utérus un morceau de glace, que l'on laisse pendant quelques instants en contact avec les parois utérines. C'est un moyen dont il ne faut pas trop prolonger l'emploi. Il en est de même , du reste , de l'application extérieure du froid. Suivant la remarque judicieuse de madame Lachapelle, ce n'est pas sans de graves inconvénients que l'on soumet pendant trop longtemps la femme à l'application de la neige, de la glace, à ces irrigations froides, à ces douches, à ces bains d'eau très-froide, préconisés par quelques auteurs; le froid ne doit être employé que dans certaines limites. Au bout de cinq à six minutes, il devient le plus souvent inutile ; souvent même il devient nuisible , en précipitant la femme dans une torpeur mortelle, ou en l'exposant à une réaction inflammatoire violente.

Dans certains cas d'hémoi-ragie opiniâtre, on voit échouer tous les moyens dont nous venons de parler. On en a conseillé quelques autres que nous allons examiner. Ce sont le tamponnement, l'introduction d'une vessie dans l'utérus, le rapprochement des parois utérines par la compression immédiate, la compression de l'aorte , le seigle ergoté, l'opium, la transfusion.

1° Le tamponnement. Leroux cite un grand nombie de cas d'inertie de matrice où l'application du tampon a arrête une perte qui pax'aissait inévitablement mortelle. Mais ,

DE I.A DEUVRA-iVCE.

comme le fait remarquer Desormeaux, les honmies même de bonne foi obtiennent souvent, des remèdes de leur invention , des succès que les autres ne peuvent obtenir. Le plus souvent, en effet, le tampon n'aurait pour effet que de convertir une perte externe en interne. Pour remédier à cet inconvénient, on a proposé de joindre à l'emploi du tampon la compression exercée avec les mains sur les pal'ois de l'utérus. M. Chevreul , partisan du tampon après l'accouchement, ajoute qu'il faut agacer, autant que possible, l'extérieur de la matrice. Mais , comme le fait remarquer M. Baudelocque, dans les cas cités par MM. Chevreul et Leroux, et où le tampon paraît avoir réussi, ce n'est pas tant en empêchant l'issue du sang , en déterminant sa coagulation, qu'en irritant la surface interne de la matrice , en produisant le resserrement des vaisseaux, que ce tampon aurait eu un effet salutaire. Ce tampon lui-même , ces substances irritantes dont M. Chevreul l'imbibe , jointes aux irritations extérieures , peuvent bien , dans beaucoup de cas, déterminer la contraction. Bourrer le vagin , comme le conseillait Leroux, est donc chose au moins inutile, et l'introduction d'un linge imbibé de vinaigre dans la cavité utérine est donc le seul moyen efficace; il agira beaucoup plus efficacement encore si l'on y joint la compression du bas-ventre, le frottement et l'agacement de la matrice audessus des pubis.

a*' L'introduction dans la matrice d'une vessie de cochon que l'on aura assouplie en la tenant quelque temps dans l'eau, est encore un très-mauvais moyen. Il est étonnant que M. Gardien paraisse en approuver l'emploi. Il est évident que le séjour de cette vessie est un obstacle continuel au retrait de la matrice sur elle-même. En vain a-t-on fait valoir beaucoup la compression qui serait exercée sur les orifices vasculalres : car cet effet, fût-il constant, ce qui est loin d'être vrai, puisqu'on n'est jamais sûr de remplir assez exactement la cavité utérine, on n'aurait fait que reculer la difficulté , puisque l'hémorragie pourra reparaîtr*^

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au moment où on retirera la vessie, et qu'il faudra toujours en venir au resserrement de l'utérus.

3" Dans un cas désespéré, M. Deneux eut l'heureuse idée d'appliquer l'une contre l'autre les parois de la matrice à l'aide d'une serviette pliée en plusieurs doubles, appliquée sur l'hypogastre , et maintenue par un bandage de corps serré. Ce moyen suspendit complètement l'écoulement du sang. (Baudelocque.) Ce mojen, dont M. Baudelocque fait honneur à M. Deneux , avait été conseillé depuis longtemps, surtout par les accoucheurs anglais. C'est à tort que quelques accoucheurs ont blâmé ce procédé : il peut certainement être utile dans un cas désespéi-é. En disant que , d'après la disposition du plan postérieur du tronc, le contact des parois de l'utérus ne peut avoir lieu que sur le point qui correspond à l'angle sacro-vertébral , madame Boivin a évidemment confondu le squelette décharné avec le squelette pourvu de parties molles.

4*^ M. d'Ornellas a soutenu récemment une thèse sur la compression de l'aorte, employée dans les pertes utérines. 11 cite plusieurs observations à l'appui. M. Baudelocque luimême m'a assuré avoir plusieui's fois réussi à ari'êter des pertes qui paraissaient devoir se terminer proniptement par la mort. Ce médecin, qui, avec le docteur Trèhari,se disputent l'honneur d'avoir le premier fait revivre la conjpression de l'aorte, paraît compter beaucoup sur l'efficacité de ce moyen. Un très-grand nombre de faits militent aujourd'hui en faveur de son opinion. Voilà comme M. Baudelocque neveu conseille de faire cette compression : Faites fléchir les parties supérieures et inférieures de la femme sur le bassin; déprimez, avec les quatre derniers doigts de l'une des mains, la paroi abdominale immédiatement audessus du fond de la matrice ; vous sentez alors les pulsations de l'aorte avec plus de facilité que l'on ne sent celles de la ladiale. La durée de la compression peut être fort considérable sans que la fennue en éprouve aucune espèce d'inconvénient. M. Baudelocque dit l'avoir pratiquée pendant

DE hX DÉLIVRANCE. 8i3

plus de quatre heures. Cette compression n'est d'ailleurs considérée, par son auteur lui-même, que comme un moyen de gagner du temps. II administre presque aussitôt la potion ei^gotëe, dont l'action détermine bientôt la contraction utérine. La compression de l'aorte, conseillée depuis longtemps, avait été généralement proscrite, parce que les procédés étaient essentiellement mauvais. Les uns voulaient la comprimer à travers la paroi du ventre et la double paroi utérine; les autres introduisaient la main dans la cavité de l'utérus même, et comprimaient le vaisseau à travers la paroi postérieure de l'organe. Ces deux derniers procédés, qui s'opposent au resserrement de l'utérus, doivent être rejetés. 5° Le seigle ergoté a. été conseillé, ainsi que nous l'avons déjà dit, comme un des moyens propres à prévenir l'iiémorragie chez les femmes qui , par leur constitution et leurs antécédents, semblent en être inévitablement menacées. C'est encore un moyen auquel il faut avoir recours dans le traitement curatif. Malheureusement le temps nécessaire pour se le procurer, et pour que son action se fasse sentir, est toujours trop considérable pour qu'on puisse l'administrer assez promptement (^),' et on conçoit que dans une hémorragie grave, dans un cas d'inertie complète, par exemple, la malade succomberait infailliblement avant qu'on puisse rien espérer de l'ergot. C'est alors qu'il serait très-utile de comprimer l'aorte en attendant. Mais, à l'exception de ces cas foudroyants , où quelques minutes décident de la vie, le seigle ergoté doit être employé, et le sera presque toujours avec succès.

Les hémorragies utérines ont, chez quelques femmes, une tendance marquée à récidiver. Aussi , dès qu'elle a eu lieu, qu'elle paraisse ou non définitivement arrêtée, il faut donner quelques grammes de cette substance. Dans le pre-

(') Les accoucheurs, el surtout ceu\ des campagnes, doivent toujours nieudre la précaution d'avoir avec eux un peu de seigle ergoté en grains.

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mier cas, il n'en peut résulter aucun inconvénient; dans le second, on préviendra le retonr de l'inertie, même légère , et cela n'est pas indifférent pour une femme qui , déjà épuisée , peut succomber à une nouvelle perte , quelque peu abondante qu'elle soit.

6^ Les auteurs anglais (Burns, Bigeschi) conseillent l'opium à hautes doses, comme moyen préventif et curatif dans les cas de pertes par inertie. Ils citent quelques faits à l'appui de cette opinion; mais je ne les crois nullement concluants; car, dans tous les cas cités, ils ont ajouté à l'opium l'emploi des moyens généraux que nous avons indiqués comme propres à faire cesser l'hémorragie. Je ne conçois pas du reste l'influence que pourrait avoir l'opium administré seul sur le resserrement de l'utérus, qui est ici le seul espoir de salut.

y^ La transfusion , tant vantée par quelques auteurs anglais , entre les mains desquels elle paraît avoir réussi un bon nombre de fois, n'a pas eu, en France, les mêmes succès. C'est un moyen extrême qu'on pourrait cependant employer dans quelques cas désespérés , mais sur lequel il ne faut pas trop compter : car la gravité de la perte , la faiblesse excessive de la malade et la lenteur de l'opération , la rendent le plus souvent inutile, sans compter encore les accidents nerveux et inflammatoires, la phlébite, qui suivent souvent l'opération. Je l'ai vu pratiquer une fois à l'Hôtel-Dieu sans aucun avantage. Dans quelques-uns des cas relatés, il a suffi le plus souvent d'une très-faible quantité de sang (70 à 100 grammes) pour amener une amélioration notable. Dans d'autres il a été nécessaire d'en injecter jusqu'à trois cents, et même quatre cents grammes.

8° L'inertie de l'utérus , et l'hémorragie qui en est la conséquence , surviennent souvent avant la délivrance ; et la rétention du placenta présente ici quelques indications particulières qu'il est important de préciser. Lorsqu'une hémorragie a lieu, il y a évidemment une portion plus ou moins considérable du placenta détachée; quelquefois

même le placenta est complètement séparé de la paroi utérine , et est libre et flottant dans la cavité de l'organe. Or, les conseils donnés dans cette circonstance par les auteurs sont très-variables : les uns veulent qu'on s'occupe d'aborti d'extraire de la cavité utérine le placenta et les caillots qui! peut contenir ; les autres prescrivent de remédier d'abord à l'inertie de l'utérus , qui seule est la cause de l'accident. Nous n'hésitons pas à accepter ce dernier avis. Si, en effet, le placenta est partiellement décollé , il est évident qu'en achevant son décollement on augmente les sources d'hémorragie ; même lorsqu'il est complètement libre, en vidant la cavité de l'utérus, on procure au sang qui s'épanche un espace plus grand , et dans l'un et l'autre cas on facilite l'hémorragie. Aussi regardons-nous comme une règle absolue de n'opérer cette extraction, et surtout de n'achever le décollement, que lorsque, après avoir agacé, irrité l'organe avec la main, on a déterminé son resserrement, sa contraction, de manière à ce qu'il chasse, pour ainsi dire, au dehors la main , les caillots et l' arrière-faix.

Si l'adhérence du placenta était trop difficile à détruire, on pourrait employer les injections dans la veine ombilicale dont nous avons parlé dans le chapitre précédent.

Lorsque, par l'emploi des moyens dont nous venons de parler, on a été assez heureux pour se rendre maître de l'hémorragie, il faut rester auprès de la malade pendant plusieurs heures, surveiller attentivement l'écoulement qui se fait par la vulve, placer la main sur l'hypogastre, afin de s'assurer que le globe utérin n'augmente pas de volume. Il faut prendre la précaution d'appliquer sur le ventre des linges plus ou moins épais imbibés de vinaigre, d'alcool et même d'eau froide, et de les soutenir par un bandage de corps modérément serré; puis recommander le silence le plus absolu, entretenir un demi-jour autour de la malade. On lui fera donner quelques légers cordiaux, bouillon, vin sucré, etc., etc.

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Lorsqu'une femme a eu une hémorragie abondante, elle est naturellement portée au sommeil. Quelques personnes veulent alors l'empêcher de dormir, craignant que , pendant ce sommeil , la perte se renouvelle à Tinsu de la malade. Il ne faut pas s'opposer à ce repos , qui répare les forces épuisées; mais il ne faut pas quitter la femme , et surveiller très-attentivement le pouls, l'utérus et l'écoulement vaginal.

Pour compléter ce que j'avais à dire de l'hémorragie tlont les femmes peuvent être affectées après l'accouchement, il me reste à dire quelques mots de deux causes d'hémorragie dont je n'ai pas encore parlé.

Hémorragie acti\>e. Sous ce nom , madame Lachapelle a décrit une perte qui survient à une époque plus ou moins éloignée de la parturition , et qui, suivant elle, est produite sous Yinûiience d\in molimen hœmorhragicum particulier. Ce molimen a quelquefois produit la perte même sans inertie. Nous avons vu, dit-elle, une femme périr sept, à huit jours après l'accouchement, d'une abondante perte de sang séreux qui transsudait de toutes parts de la surface utero vaginale, et qui pénétrait par imbibition le tampon le plus serré. La matrice était molle, mais non distendue par le sang. J'ai vu deux fois, dit M. Velpeau, l'hémorragie se manifester après la délivrance, quoique la matrice fût, depuis quatre et même sept heures, revenue sur elle-même et contractée. C'est d'ailleurs un accident qui n'est pas rare, ajoute le même auteur, après les premières vingt-quatre heures.

Ce molimen hémorragique est souvent déterminé par la rétention d'une portion du placenta ou de quelques caillots volumineux dont la présence irrite les parois utérines et y détermine une fluxion sanguine considérable.

Dans ce dernier cas , l'extraction du corps étranger fait ordinairement cesser les accidents ; dans le premier, il est évident que les révulsifs, les applications froides, la saignée

du bras même, doivent être employés. La diète, le repos absolu, la position horizontale, seront ici d'un grand secours.

Hémorragie par le cordon ombilical. Dans les accouchements de jumeaux, il peut se faire une hémorragie, après la naissance du premier enfant, par l'extrémité placentaire du cordon que l'on vient de couper. Bien qu'il n'existe habituellement entre les deux placentas aucune communication vasculaire, le contraire a été constaté trop souvent , pour qu'on puisse aujourd'hui mettre le fait en doute. Aussi, tous les accoucheurs l'admettent-ils. Mais on trouve aussi dans Méry, Baudelocque, Solayrès, des faits qui prouvent que, même dans un cas de grossesse simple, il peut se faire, après la section du cordon, une hémorragie suffisante pour compromettre la vie de la mère j et que la veine ombilicale est seule la source de cette perte. Quant à la perte qui survient par l'extrémité placentaire du cordon, hors le cas de jumeaux , je puis assurer, dit M. Chevreul, l'avoir observée chez trois femmes que j'avais accouchées avec le forceps. J'avais coupé le cordon avec précipitation sans y faire aucune ligature. Pendant que je donnais aux enfants les soins que leur état réclamait, le sang continua de couler avec une abondance extrême par la portion qui tenait au placenta. J'employai tous les moyens d'irritation conseillés en pareil cas pour faire contracter la matrice ; je fus obligé pour arrêter la perte de lier le cordon. La délivrance s'opéra peu de temps après, et ne fut suivie d'aucun accident. M. Guillemot a récemment eu occasion d'observer un fait à peu près semblable.

Si nous nous rappelons le mode de connexion vasculaire que nous avons étudié dans le placenta, il nous sera certainement impossible de comprendre comment le sang de la mère peut passer en nature dans les ramifications de la veine ombilicale, et s'écouler ainsi en grande abondance. Mais doit-on rejeter les faits avancés par des hommes instruits et de bonne foi , par cela seul qu'on ne peut pas

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les expliquer ? Je ne le pense pas : il suffît d'ailleurs, pour rendre le fait très-simple, de supposer quelque anomalie vasculaire qui rendrait facile l'intelligence de ces cas exceptionnels. Je considère donc cette hémorragie par l'extrémité placentaire du cordon comme possible ; car je ne puis complètement récuser des témoignages aussi imposants que ceux que je viens de citer. Il est évident que la ligature du cordon est la seule ressource de l'art dans ces circonstaHces.

§ II. Du renversement de V utérus.

Le renversement de l'utérus est un accident dans lequel le fond de l'organe , fortement déprimé , est plus ou moins renversé dans l'intérieur de sa cavité, et quelquefois même a traversé le col pour pendre dans le vagin ou à l'extérieur de la vulve.

Le renversement de la matrice présente plusieurs nuances depuis la simple dépression jusqu'au renversement complet dans lequel la face interne est devenue face externe, et vice versa. On en admet trois degrés principaux : le premier est une simple dépression du fond qui s'approche du col sans s'y engager ; le second est le renversement incomplet qui a lieu lorsque le fond s'engage dans l'orifice et fait saillie dans le vagin ; le troisième est le renversement complet dans lequel l'utérus est entièrement retourné et se montre à la vulve ou même à l'extérieur.

1° La dépression peut commencer par le fond de l'utérus, et alors la portion déprimée forme une espèce de cul-delampe au-dessus du pubis, dont les bords sont plus élevés du côté du pubis que du côté du sacrum. Elle peut commencer par les parois ; et lorsque c'est l'antérieure qui se déprime, le bord postérieur est bien plus élevé que l'antérieur. Si le contraire a lieu, c'est la paroi postérieure qui s'est affaissée : enfin, l'espèce de cul-de-lampe que forme la matrice renversée est très-incliné d'une fosse iliaque à l'autre, si c'est un des côtés qui s'enfonce. Si le placenta

DE LA DÉHVRANCE. SlQ

n'est pas détaché et que l'on exerce quelques tractions sur le cordon ombilical, on augmente la dépression. Enfin , le doigt introduit dans l'orifice sent le fond de la matrice à un centimètre plus ou moins de profondeur.

1° Lorsque le renversement est incomplet, on reconnaît, en touchant la femme , vme tumeur demi-sphérique , plus ou moins volumineuse suivant que le placenta est décollé ou encore adhérent à la matrice : cette tumeur est entourée à sa partie supérieure par le col de la matrice, comme par un bourrelet. En palpant la région hypogastrique , on n'y sent pas la tumeur formée habituellement par le globe utérin , on n'y découvre qu'une dépression plus ou moins profonde.

3" Enfin , dans le renversement complet, la tumeur peut remplir le vagin sans franchir la vulve , ou pendre entre les cuisses de la femme. Dans le premier cas, toute la cavité vaginale est occupée par une tumeur volumineuse, dont il est très-difficile d'atteindre la partie supérieure ; dans le second, qui est le plus grave de tous, la cavité pelvienne est complètement vide , et la main n'y peut rien sentir j on trouve entre les cuisses de la malade une tumeur considérable à laquelle adhère encore en totalité ou en partie le placenta. Le sommet de cette tumeur remonte dans le vagin, ou est simplement caché par les lèvres de la vulve. Le vagin a été entraîné par l'utérus déplacé j il est aussi renversé en grande partie ; de sorte que la tumeur est alors d'une longueur considérable. Rigoureusement parlant , ditBurns, on ne peut dir€ que l'inversion soit complète 5 dans la plupart des cas , en effet, les lèvres de l'orifice sont pendantes, et l'inversion se termine à la partie inférieure du col. Quelques auteurs prétendent cependant que les lèvres peuvent être complètement renversées.

Le renversement de la matrice est toujours accompagné de phénomènes généraux d'autant plus graves qu'il est lui-même plus considérable. La malade éprouve une douleur plus ou moins vive, accompagnée d'efforts pour uriner et pour aller à la garde-robe , efforts qui suffisent

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quelquefois pour rendre complète une inversion qui sans eux n'eût été qu'incomplète. La douleur devient très-intense. La malade , effrayée , pâlit , tombe en syncope ; le pouls est faible , quelquefois même imperceptible. Si au moment où l'accident arrive, le placenta est en partie décollé, il y a une hémorragie très-abondante ; si, au contraire, toutes les adhérences du placenta sont intactes, il n'y a point de perte : celle-ci ne commence qu'avec le décollement du délivre et augmente à mesure qu'il s'achève. Lorsque alors l'inertie complique le renversement, comme cela arrive malheureusement le plus souvent, l'hémorragie est foudroyante, et ne peut être modérée que par la rétraction de l'utérus.

L'inversion de l'utérus est le plus souvent le résultat de tractions imprudentes faites trop tôt sur le cordon ombilical, dans le but d'opérer la délivrance avant le complet décollement du placenta. Elle peut aussi être le résultat d'un accouchement trop rapide , surtout si la femme est débout au moment où l'expulsion brusque du fœtus a lieu; Car si le cordon ombilical est court ou entortillé autour du tronc de l'enfant, le fond de l'utérus peut être entraîné par les tiraillements du cordon, et se renverser. Enfin, après l'accouchement, il peut arriver que l'utérus étant momentanément dans l'inertie, la pression exercée sur son fond par la masse intestinale ne le déprime comme le fond d'une bouteille. Ce renversement se redresse ordinairement de luimême par la seule contraction de l'organe; mais si l'on tire sur le cordon avant de s'être aperçu de la dépression, on peut l'augmenter beaucoup , et la convertir en renversement incomplet (^).

(*) Bien que je ne m'occupe ici du renversement de l'utérus que relativement aux difficultés dont il peut compliquer la délivrance , je ne puis m'empècher de rappeler l'exemple fort curieux , raconté par Ané à l'ancienne Société de médecine , d'une femme qui eut un renversement complet de l'utérus , seule-

Lorsque la simple dépression a lieu après l'accouchement, on ne peut guère s'en apercevoir que lorsque le placenta est décollé , et que ce décollement produit une hémorragie. Il faut réduire aussitôt qu'on s'en aperçoit. On fera d'abord coucher la femme sur le dos , les fesses et le ventre plus élevés que la poitrine , les cuisses et les jambes fléchies et un peu écartées, et la tête légèrement penchée sur la poitrine. Puis on introduit la main dans la matrice, et on en repousse doucement le fond avec les doigts.

M. Chevreul résume très-bien les indications que présentent , relativement à la délivrance , les renversements incomplet et complet. Je ne crois pouvoir mieux faire que de transcrire ici ce qu'il dit à ce sujet. Le renversement incomplet se réduit facilement lorsqu'on s'en aperçoit peu de temps après qu'il a eu lieu. Mais alors le placenta peut être entièrement séparé de la matrice, ne l'être qu'en par-lie, ou être encore complètement adhérent.

Si le placenta est séparé en entier, l'hémorragie est trèsabondante. 11 faut se hâter de remédier à l'accident : pour cela, la femme étant dans une position convenable, on introduit la main dans le vagin , on embrasse avec les doigts la partie de la matrice qui est renversée, et on la repousse en faisant rentrer le premier ce qui est sorti le dernier. Si le placenta est en partie décollé , et que le reste soit peu adhérent, il faut achever son décollement en passant ses doigts entre lui et la paroi utérine , et réduire ensuite comme dans le premier cas. Si enfin le placenta est encore attaché en entier à la matrice, on replacera le tout ensemble, et

ment douze jours après l'accouchement , à la suite d'efforts violents pour aller à la selle. Ce fait, constaté par Baudelocque, qui fut appelé en consultation, ne laisse pas le moindre doute sur la possibilité d'un pareil accident, quelque extraordinaire qu'il paraisse. Je rappellerai', enfin , qu'il résulte des observations de Sabatier, que ce renversement peut avoir lieu non-seulement lorsqu'un polype déprimé entraîne par son poids le fond de la matrice, mais encore dans l'état complet de vacuité.

l'on attendra l'expulsion spontanée du délivre , ou bien on le séparera avec la main.

Il arrive quelquefois, lorsque le renversement a eu lieu depuis plusieurs heures, que la portion de la matrice sortie se trouve comme étranglée par l'orifice qui s'oppose puissamment à sa réduction. Il n'est pas prudent de faire alors des efforts très-violents pour réduire la matrice , vu qu'ils peuvent causer des accidents graves. Il faut avoir recours aux saignées, aux bains émollients , avec fomentations à la pommade, ou à l'extrait de belladone, aux opiacés ; enfin à tous les moyens propres à calmer la constriction du col et à modérer la violence des accidents inflammatoires. Après ces précautions , on pourra revenir aux tentatives de réduction. Mais dans quelques cas elles seront encore sans résultat, et la malade est alors condamnée à garder toute sa vie cette dégoûtante infirmité (*).

Si le renversement est complet, et que le placenta soit décollé, il faut appliquer d'abord un linge fin et sec sur la tumeur, l'enfoncer ensuite dans son milieu avec les doigts réunis en forme de cône, afin de faire repasser peu à peu le fond et le corps du viscère à travers son orifice , et le retourner ainsi dans sa position primitive. La matrice réduite, on ôte le linge qu'on y avait appliqué. Si le placenta est partiellement décollé, on achève son décollement, et on le conduit comme nous venons de l'indiquer. Enfin , si le placenta est complètement adhérent, ou au moins dans la plus grande partie , il faut essayer de réduire le tout

(*) La réduction spontanée d'une matrice complètement renversée depuis un espace de temps très-long, est prouvée par deux exemples cités, l'un, par M. Delabarre (Jcc. de Cldr.), l'autre par Baudelocque. M. Daillies , dans son excellente thèse , cherche à expliquer celte réduction par la tonicité des trompes , des ligaments ronds et des ligaments larges, qui , fortement tiraillés au moment de l'accident, doivent nécessairement, au bout d'un certain temps, revenir sur eux-mêmes, réagir ainsi sur la partie qui les entraîne , s'efforcer de la relever, et la ramener peu à peu à sa position primitive.

ensemble , en s'y prenant comme dans le premier cas , excepté qu'il ne faut pas appliquer de linge. Mais si l'orifice de la matrice n'était pas assez dilaté pour laisser passer la matrice avec le placenta, il faudrait d'abord le séparer de la matrice et réduire le plus promptement possible.

Dans quelque degré de renversement que ce soit , il faut toujours , après la réduction , tenir la main dans la matrice pendant quelque temps , pour empêcher qu'elle ne se renverse de nouveau , et solliciter sa rétraction j s'il y avait inertie, il faudrait la combattre par les moyens appropriés.

Le renversement de la matrice a de la tendance à se renouveler, lorsqu'il a déjà eu lieu à un premier accouchement. Il faut donc éviter , chez les femmes qui ont déjà offert cet accident, de pratiquer des tractions sur le cordon ombilical pour extraire le placenta. Plusieurs praticiens se sont bien trouvés , dans ces cas , d'introduire la main dans l'utérus , afin d'agir directement sur le placenta luimême.

On doit aussi recommander à ces femmes de rester couchées longtemps après la délivrance , et prévenir, par des laxatifs doux , tout effort violent pour aller à la garderobe.

Pour ce qui a trait aux convulsions et rupture de la matrice , voyez les articles spéciaux. ( Djstocie accidentelle. )