I>E LA DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE

Les difficultés et les accidents qui, pendant la délivrance,

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peuvent nécessiter l'intervention de l'art, sont 1 inertie de l'utérus, le volume excessif du placenta, la faiblesse du cordon ombilical , la contraction irrégulière de la matrice , les adhérences trop intimes du placenta.

§ I. L'inertie de P utérus.

Nous avons déjà fait remarquer qu'après l'expulsion du foetus, l'utérus rétracté forme, dans la cavité sous-ombilicale de l'abdomen, une tumeur volumineuse, dure et résistante. Or, il peut arriver que, soit faiblesse générale de la femme , soit faiblesse ou atonie particulière à l'organe, la contractilité du tissu ne s'exerce pas, et que celui-ci reste, après l'accouchement, dans un état plus ou moins complet d'inertie.

Cette inertie de la matrice, dont nous nous occuperons d'une manière spéciale quand nous étudierons l'hémorragie qui l'accompagne si souvent après l'accouchement, peut être simple ou compliquée de perte. Nous n'avons ici à nous occuper que de la première.

On reconnaît que la matrice est inerte lorsqu'en appliquant la main sur le ventre , on la trouve large , développée, molle et insensible.

Lorsque l'inertie de la matrice ne s'accompagne pas de perte, c'est une preuve que le placenta n'est pas encore décollé, et il faut bien se garder alors, par des tractions imprudentes , d'opérer ce décollement avant d'avoir remédié à l'inertie. On produirait, eh effet, infailliblement une hémorragie foudroyante qui compromettrait en quelques instants les jours de la femme; ou bien, si les adhérences du placenta résistaient aux tractions , la matrice serait entraînée avec le placenta, et on produirait un renversement plus ou moins complet de l'organe. C'est donc un vrai bonheur^ quand l'inertie se déclare avant que le placenta ait commencé à se décoller. On aurait encore à craindre cependant une hémorragie par les vaisseaux ombilicaux; mais cet accident est excessivement rare, et il

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serait d'ailleurs facile d'y remédier en appliquant une ligature sur le cordon.

Ce qu'il y a de mieux à faire dans le cas d'inertie simple, c'est d'attendre que l'utérus reprenne son énergie. On peut, du reste, favoriser le retour des contractions par de légères frictions sur la paroi antérieure de l'abdomen , la titillation des lèvres du col, au moyen d'un ou deux doigts introduits dans le vagin, l'application de compresses froides sur la partie supérieure des cuisses et la région hypogastrique. M. Guillemot dit avoir réussi souvent à réveiller et à soutenir les contractions en plongeant l'extrémité du cordon dans un verre d'eau froide. Nous avouons franchement ne guère comprendre ce singulier résultat. Il faut en même temps soutenir les forces de la femme par de légers bouillons , peut-être un peu de bon vin ; mais il faut user avec beaucoup de discrétion de ce dernier moyen, ainsi que des cordiaux stimulants, conseillés par les anciens accoucheurs, et qui ont si souvent causé les accidents hémorragiques les plus graves.

§ 9. Volume excessif du placenta.

Le -volume excessif du placenta peut tenir à ce que le placenta est réellement trop volumineux, mais aussi à ce que son volume et sa masse sont augmentés par des caillots nombreux accumulés dans l'espèce de poche que l'œuf a formée en se renversant lorsqu'il est tombé sur le col de l'utérus.

On reconnaîtra assez facilement cette cause de difficulté en voyant l'utérus conserver un volume plus qu'ordinaire au-dessus des pubis, en constatant par le toucher que le placenta décollé est tombé sur l'orifice.

Le plus souvent les contractions utérines, aidées de quelques légères tractions sur le cordon, suffisent à l'expulsion du délivre; mais quelquefois il a fallu porter la main dans le vagin, deux doigts dans Futériis, et saisir le placenta. Quand le volume du placenta tient à des caillots do

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sang accumulés dans la poche que forment les membranes renversées, on peut déchirer les membranes si elles sont à la portée du doigt, ou percer le placenta lui-même, pour donner issue à la partie fluide du sang, diminuer sa masse totale, et faciliter son expulsion ou son extraction.

§ 3. Faiblesse du cordon.

La faiblesse du cordon ombilical, qu'elle tienne, comme cela arrive dans les accouchements prématurés , au peu de développement du cordon , ou au mode particulier de distribution des vaisseaux ombilicaux, si bien décrits par Benckiser dans sa thèse inaugurale {V'oy. Cordon ombilical), peut faciliter sa rupture, et doit, par conséquent, rendre trèscirconspect dans les tractions que l'on pratique sur la tige omphalo-placentaire. La rupture du cordon pendant la délivrance peut encore tenir à ce que le cordon s'implante obliquement sur le placenta. Toutes les fois, règle générale, qu'en tirant sur le cordon la main sent qu'il se déchire (la main perçoit alors une sensation particulière qui l'avertit), on doit cesser toute traction , et , à moins d'indications spéciales, confier la délivrance à la nature.

§ 4- J--^^ contractions irrégulieres ou spasmodiques de l'utérus.

Les causes du spasme de l'utérus sont assez obscures. La prédisposition (Stolz) existe dans l'organe lui-même, et si des causes venant du dehors peuvent contribuer à le produire, ce sont surtout celles qui agissent sur lui d'une manière spéciale : des frictions ou des manipulations inconsidérées, le tiraillement du cordon, l'abus des remèdes excitants, et en particulier du seigle ergoté. On remarque aussi plus fréquemment les contractions irrégulières de l'utérus après un accouchement de jumeaux.

Les auteurs modernes qui ont particulièrement étudié ce

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sujet ne sont pas d'accord sur les résultats divers fournis par ces contractions irrégulières. Suivant M. Guillemot, les différentes formes que prend alors l'utérus peuvent se réduire à deux espèces principales : les unes tiennent à la conformation de la matrice, les autres se développent à l'occaôion d'un corps étranger dans ce viscère. Les premières sont désignées par lui sous le nom de hour-glas ^ ou contraction spasmodique du col à son orifice interne j les autres, sous celui à' enchatonnement , ou contractions irrégulières du corps.

A l'exemple de M. Stolz , nous admettrons quatre variétés de spasme utérin : i" la contraction spasmodique de l'orifice extermedu col; 2" celle de l'orifice interne; 3° celle d'une ou de plusieurs portions du corps de l'utérus (enchatonnement) ; 4° enfin, la contraction spasmodique de la totalité de la matrice.

A. Contraction spasmodique de Vorifice externe. Lorsqu'on a souvent eu occasion de constater l'état de mollesse, de flaccidité, dans lequel se trouve la partie inférieure du col utérin après l'accouchement, on a peine à comprendre le spasme de l'orifice externe. Aussi la plupart des auteurs ont-ils rejeté son existence; et, comme le fait remarquer M. Velpeau , c'est plutôt le renversement naturel , mais un peu précipité du col, qu'on a qualifié de contraction spasmodique. On conçoit, du reste, que si cet état de l'orifice externe se présentait, il opposerait un obstacle momentané à la délivrance. On devrait alors attendre que le spasme de l'orifice cédât aux contractions du corps et du fond de l'organe. Si un accident nécessitant la prompte délivrance survenait, on parviendrait facilement à vaincre la résistance du col.

B. Contraction spasmodique de Torifice interne. C'est celui que M. Guillemot appelle hour-glas. Nous lui empruntons en grande partie l'excellente description qu'il en xlonne. Si on porte la main dans la matrice , on découvre dans le vagin un col si défiguré, qu'il ressemble à une por-

tion flottante du gros intestin : à 2 à 5 centimètres au-dessus, le doigt rencontre une espèce d'étranglement qui est l'orifice interne froncé et presque entièrement fermé. Suivant madame Boivin, le col utérin, dans cet état de flaccidité, présente quelquefois 1 3 à 1 5 centim. de longueur sur 1 1 à 1 3 de diamètre 5 au-dessus de cette partie rétrécie se trouve la cavité du corps dont les parois, embrassant te placenta, sont quelquefois fortement rétractées; d'autres fois, au contraire, dans un état d'inertie plus ou moins complète. La cavité utérine s'est ainsi partagée en deux portions. Lorsque la portion supérieure s'est contractée de toutes parts sur le placenta, ce qui est le cas le plus ordinaire, elle n'offre plus que la moitié du volume de l'organe en totalité; de sorte que le rétrécissement, quoique siégeant à l'orifice interne , se trouve cependant situé à peu près à la partie moyenne; c'est ce qui a pu faire croire à plusieurs accoucheurs qu'ils avaient affaire à une contraction irrégulière du corps de l'utérus.

Le placenta est ordinairement contenu tout entier dans la cavité supérieure ; mais il n'en est pas cependant toujours ainsi. On a vu quelquefois, au contraire, cette masse vasculaire, étranglée , en quelque sorte, par le resserrement du col, être en partie contenue dans la portion supérieure, et en partie dans la cavité inférieure.

Cette variété se reconnaît à la forme que la matrice contracte et à la résistance que l'orifice utérin présente, soit au placenta, soit au doigt de l'accoucheur. A travers la région hypogastrique on peut sentir l'utérus partagé en deux portions, qui, séparées par une dépression, lui donnent la forme d'une calebasse.

Si ce resserrement de l'orifice interne ne s'accompagne pas d'accidents, on attend, et le plus souvent, au bout de quelques heures, quelquefois plus tôt, le spasme cesse, l'utérus reprend sa forme régulière , et le placenta est expulsé. S'il persistait après quatre ou cinq heures , il faudrait avoir recours aux préparations opiacées d'abord; puis.

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s'il y avait des pliénomènes généraux de pléthore , on eni~ ploiez^ait la saignée ; les bains peuvent encore êti^e utiles ; enfin, si, malgré l'emploi de ces moyens, le spasme ne cédait pas , ou qu'il se compliquât de perte inquiétante, il faudrait opérer la dilatation du col. Pour cela, on commence à n'engager qu'un doigt, puis deux, puis trois, avec le soin d'élargir par degrés l'orifice jusqu'à ce qu'il puisse admettre la main. Il serait utile, suivant la recommandation de M. Stolz, de graisser sa main avec la pommade de belladone.

C. Contractions irrégulieres du corps. (Enchatonnement de M. Guillemot.) La matrice, en revenant sur elle-même, s'applique exactement sur le corps renfermé dans sa cavité. Lorsque le placenta n'est pas encore expulsé, la matrice se resserre sur lui , les contractions s'étendent sur toute sa masse, et les parois de cet organe, vis-à-vis la circonférence du placenta, ne rencontrant pas de résistance, se rapprochent et forment autour, de lui un cercle qui l'emprisonne. Ce cercle peut être complet ou incomplet. Aussi les auteurs ont-ils distingué deux espèces de chatonnements : dans la première espèce, le placenta est cerné de tous côtés et emprisonné tout entier, excepté à l'ouverture d'entrée de la cellule par où passe le cordon ombilical; dans la seconde, la cellule ne circonscrit que ses bords, et l'encadre , pour ainsi dire , dans toute sa ciiconférence. (G'e3t l'encadrement du placenta de certains auteurs.) Il peut être encore incomplet , suivant M. Guillemot, lorsque le délivre est enfermé dans une cellule qui ne l'envahit pas entièrement; et ceci peut se présenter de deux manières différentes : i° le cercle qui enchâsse le placenta n'est pas toujours complet ; on l'a vu quelquefois très-marqué sur une partie de la circonférence de cette masse vasculaire, devenir moins saillant et s'effacer par degrés en s'éloignant de ce premier point, pour disparaître enfin totalement, ei laisser la partie diamétralement opposée du placenta libre et non enchâssée; 2° il peut arriver que la cellule soil complète, contienne le centre du placenta qui la tapisse

entièrement dans toute sa circonférence, tandis que les autres parties de ce placenta, situées en dehors de la cellule, s'insèrent sur les parties voisines des parois utérines. Dans quelques cas, la matrice ne se borne pas à se mouler sur la circonférence du placenta. Si, dit M. Yelpeau , le délivre était solide et régulier comme la tête , la matrice, en se rétractant, conserverait nécessairement la forme d'une ampoule; mais, en se détachant, les cotylédons peuvent s'isoler, et le placenta, dès lors , offrir plus de résistance dans quelques points que dans d'autres. L'utérus, en pareil cas, ne tarde pas à se diviser en plusieurs loges , et à former divers compartiments plus ou moins distincts les uns des autres, qui, chacun, embrassent une portion du délivre. Dans ces cas , la main , obligée d'opérer artificiellement la délivrance, doit nécessairement franchir, après les avoir dilatés, quatre, cinq, quelquefois même six rétrécissements circulaires.

Le chatonnement peut se compliquer du resserrement de l'orifice; mais, dans la plupart des observations, cette résistance a été facilement vaincue.

Il peut avoir lieu sur toutes les parties de l'utérus ; mais le fond en est très-rarement le siège. Cela tient probablement à ce qiie la contraction des fibres de cette région étant plus énergique , le décollement du placenta est beaucoup plus rapide quand il est inséré vers, le fond de l'organe.

Attendre est encore la conduite à suivre quand le chatonnement du placenta n'est pas compliqué d'accident; pendant cette expectation , on peut faciliter le retour de l'utérus à sa forme régulière par les mêmes moyens que nous avons conseillés précédemment. Quand un danger menace les jours de la femme, il faut dilater avec les doigts l'ouverture du chaton , et saisir le placenta. S'il n'est que partiellement enchatonné , on porte le doigt indicateur dans l'ouverture du chaton, on le promène autour de la portion du placenta étreinte par la circonférence de cette ouverture, et par ce moyen on fait cesser l'étranglement, et

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on dégage la partie enchatonnée. Au lieu de chercher à dilater l'ouverture du chaton, ce qui est souvent fort difficile , M. Dubroca , de Bordeaux , a proposé une méthode qu'il appelle méthode par érosion ; elle consiste à introduire un doigt dans l'ouverture du chaton, et à l'aide de ce doigt de déchirer et de réduire en bouillie le placenta , qui est ainsi expulsé par fragments. Ce procédé paraît lui avoir réussi dans plusieurs cas où il n'avait pu pénétrer dans le kyste. D. Contraction spasmodique de latot alité de V utérus. M. Stolz raconte qu'il fut appelé auprès d'une femme qui venait d'accoucher une heure auparavant, après l'administration de 2 gram. et demi de seigle ergoté, donnés par une sage^femme : celle-ci, ne pouvant opérer la délivrance, crut devoir, avant de le faire appeler, administrer une sixième dose de 5 décigr. A son arrivée, l'état général de la femme était bon; le fond de l'utérus s'élevait près de l'ombilic, l'organe entier était développé comme au cinquième mois de la grossesse, \nïàs ferme, presque dur, tellement il était contracté. En suivant le cordon, on arrivait jusqu'à l'orifice externe, qui était très-resserré , et permettait à peine l'introduction de la première phalange. Tout ce que M. Stolz put explorer de la matrice était ferme , contracté comme le fond et le corps. Il était impossible d'opérer la délivrance ; aucun accident n'en indiquait d'ailleurs la nécessité. Il était alors deux heures et demie du matin. Une potion avec 2 gram. de liqueur anodine d'Hoffman , et 1 gram. et 25 centigr. de teinture d'opium simple, fut administrée. A neuf heures , le fond de la matiice ne paraissait pas moins contracté. En procédant avec précaution, il parvint à dilater l'orifice et à faire pénétrer trois d jigts jusqu'à la racine du cordon j mais ne pouvant aller plus loin, il retira sa main , et ordonna des injections avec une décoction d'herbes de belUidone et de jusquiame. A la cinquième injection (elles étaient faites de demi-heure en demi-heure), la sage-femme sentit une portion du placenta engagée dans le vagin ; elle tira dessus, et parvint sans peine à l'extraire, douze heures après l'expulsion du foetus,

Nul doute que si un fait semblable se renouvelait , on devrait imiter la conduite si sage du professeur de Strasbourg. Si l'état pléthorique de la femme autorisait les saignées, les bains, etc., on devrait y avoir recours.

En résumé, nous voyons que la contraction irrégulière est le plus souvent partielle, mais qu'elle peut aussi siéger sur tous les points de l'organe ; que tous ces cas sont traités de la même manière : i" attendre; 2° au bout de quelques heures, frictions sur le corps, titillation du col, opiacés en frictions , en lavements ; belladone sur le col , en extrait , en décoction; saignées du bras, bains généraux, bains locaux. Burns recommande l'application subite de compresses froides. En général , les antispasmodiques à l'intérieur,, tels que l'éther sulfurique , la jusquiame , la belladone , l'opium , sont d'une utilité incontestable; 3° quand il y a accident, introduction forcée, mais lente, graduée et prudente, de la main, et extraction du placenta,

§ 5. Adhérences anormales.

Il est fort difficile, dans l'état actuel de la science, d'indiquer d'une manière précise les causes de ces adhérences anormales du placenta. Suivant la plupart des auteurs, elles seraient dues à une transformation fibreuse des linéaments celluleux qui unissent le placenta à l'utérus, transformation qui leur donnerait une solidité telle qu'ils résisteraient aux efforts utérins. Les dégénérations du tissu propre du placenta , des concrétions osseuses et calcaii'es , ont été aussi signalées comme causes de ces adhérences (^). Dans

(*) Le docteur Durban raconte que, ddns un cas d'adhérences anormales du placenta , celui-ci était recouvert d'une substance osseuse et crétacée. Mais Gooch , qui rapporte le fait , dit avoir rencontré trois fois sur la même femme le placenta en partie ossifié, et n'avoir jamais eu aucune difficulté à opérer la délivrance.

Enfin, dans plusieurs cas cités par Monro el Merriman , dans lesquels ils on! remarqué des points ossifiés sur la face utérine du placenta, celui-ci adhérait peut-être, disent-ils, un peu plus qu'à l'ordinaire.

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un cas cité par M. Stolz , Tadhérence du placenta était évidemment formée par une couche de sang coagulé, qui avait arrêté une hémorragie au quatrième mois de la grossesse. Desormeaux paraissait attribuer cette adhésion trop intime à l'inflammation des surfaces correspondantes de l'vitérus et du placenta. Rien jusqu'à présent ne justifie cette opinion. Suivant M. Gendrin, c'est par le cercle que la caduque réfléchie forme autour du placenta que se fait l'adhérence. Seulement elle est quelquefois étendue sous le placenta dans quelques points de la surface utérine, par la conversion de quelque partie de l'organe en un tissu cellulo-fibreux peu vasculaire, résultat de l'atrophie accidentelle de quelque mamelon placentaire qu'il n'est pas trèsrare de rencontrer. Quoi qu'il en soit de la cause qui produit ces ladhérences , certaines personnes paraissent être douées d'une fâcheuse prédisposition , car elles éprouvent cet accident à chaque couche.

Cette adhérence peut être plus ou moins étendue; quelquefois elle a lieu sur toute la surface du placenta ; d'autres fois elle est partielle ; dans ce cas , elle peut occuper le bord ou la circonférence du placenta, le centre étant décollé, ou bien seulement un ou plusieurs points de sa surface. Elle offre aussi plusieurs degrés de résistance , quelquefois assez faible pour céder facilement aux tractions , même légères; elle offre parfois tant de solidité, que le tissu du placenta ou de l'utérus se laisse déchirer plutôt que de laisser rompre leur union.

Lorsqu'il s'est écoulé un certain laps de temps après l'accouchement sans que l'arrière-faix ait été expulsé, que cependant la forme globuleuse de l'utérus , sa dureté , ses contractions manifestes, montrent que cet organe travaille à détacher et à expulser le délivre, et que , portant le doigt à travers le col , on n'y trouve pas le placenta , on devra supposer une adhérence contre nature. On sera confirmé dans ces soupçons par les signes suivants : En exerçant quelques tractions sur le placenta au moyen du cordon.

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on verra celui-ci fortement tendu, remonter un peu aussitôt qu'on le relâche. Pendant la contraction, le globe utérin se raffermit et diminue de volume; mais après la contraction il revient à son premier état, beaucoup plus promptement et plus complètement que dans les autres cas. Enfin, en portant la main dans l'utérus , on acquiert la certitude de l'existence de cette complication.

Les adhérences contre nature du placenta peuvent exister seules ou être compliquées d'accidents; l'adhérence partielle s'accompagne presque constamment d'une hémorragie plus ou moins abondante. Dans les cas où il n'y a pas d'accident, il faut d'abord attendre, et quelques heures de contractions suffisent souvent pour opérer ce décollement. Après deux heures d'attente, on excite l'utérus à se contracter par tous les moyens que nous avons indiqués. S'ils sont insuffisants, on pratique une injection d'eau froide dans la veine ombilicale. Après avoir coupé le bout du cordon , et exercé quelques pressions sur la veine pour la vider entièrement du sang qu'elle peut contenir , on injecte dans ce vaisseau un liquide froid ; et cette injection est assez fortement poussée pour qu'elle se répande dans toute la masse placentaire. Cette injection doit être répétée, avec le soin de retenir le liquide dans le placenta , pendant quelques minutes , par une pression faite sur le cordon. Cette injection agit évidemment de deux manières différentes sur le placenta et l'utérus ; elle distend le placenta par l'accumulation d'un nouveau liquide dans ses vaisseaux , elle en augmente le volume et le poids ; de plus , l'application du froid qu'elle cause sur la paroi interne de l'utérus en détermine la contraction et le resserrement. C'est donc une ressource qu'il ne faut pas négliger.

Si ce moyen échoue , il faut pratiquer quelques tractions sur le cordon ombilical ; mais , suivant la remarque de Levret , il faut que ces tractions soient faites perpendiculairement à la surface du placenta. Si, en effet, lorsque deux feuilles de papier mouillées sont collées l'une à l'autre ,

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disait Levret pour faire comprendre l'importance de ce précepte, vous cherchez à les séparer en les faisant glisser l'une sur l'autre, c'est-à-dire, en les tirant parallèlement à leur plan , vous les déchirerez plutôt que de les séparer ; tandis qu'en les écartant l'une de l'autre perpendiculairement à leur plan , vous les séparerez sans effort et sans déchirure. Pour obtenir cet effet , on pousse fortement le cordon ombilical du côté opposé à celui de l'insertion du placenta , au moyen de deux doigts portés dans le vagin jusqu'à l'orifice de l'utérus. MM. Velpeau et Guillemot font remarquer, avec quelque raison, que cette règle est impossible à suivre, car le délivre touche les parois de l'utérus et par sa face fœtale et par sa face utérine ; les doigts ne soutiennent le cordon qu'au-dessous du col, et par conséquent, de quelque manière qu'on s'y prenne, le cordon sera toujours parallèle et non perpendiculaire au grand axe de l'utérus. Il est tout aussi bon , suivant eux, de tirer sur le cordon sans poulie de renvoi. Quelle que soit la manière suivant laquelle on pratique ces tractions , on ne doit jamais employer assez de forces pour rompre le cordon, et il faut les cesser aussitôt qu'on s'aperçoit qu'il cède. Que faut-il faire alors que les excitants locaux et généraux, les injections dans la veine ombilicale, les tractions sur le cordon, ont été sans résultat ? Si les adhérences se compliquent d'un accident hémorragique ou convulsif , tous les accoucheurs sont d'accord qu'il faut insister sur les tentatives d'extraction. Mais on ne trouve plus la même unanimité pour les cas d adhérences simples. Les uns , craignant tous les phénomènes fâcheux qui peuvent résulter de la rétention, de la putréfaction du placenta, de la résorption des matières putrides , veulent qu'à tout prix on achève la délivrance. D'autres, au contraire, redoutant plus encore les conséquences des manœuvres nécessaires à la décortication du placenta, conseillent d'abandonner son expulsion à la nature, recommandant de prévenir et de cou!battre par les moyens appropi'iés les accidents ultérieurs.

L'opinion de Levret , de Baudelocque , de Desormeaux , de M. P. Dubois , nous paraît celle qui doit nous diriger en pareil cas. Après avoir employé les moyens dont nous avons parlé , on portera la main dans la cavité utérine. Le cordon est alors le meilleur guide pour arriver sûrement au placenta. S'il avait été arraché, on reconnaîtrait le placenta aux ramifications vasculaires qui sillonnent sa face fœtale, à la saillie qu'il forme sur la surface de l'utérus , à sa consistance , et à la sensation obtuse que la femme éprouve lorsque les doigts portent sur lui. Le lieu d'insertion du placenta étant reconnu , on s'assure d'abord si l'adhérence est complète ou incomplète; dans ce dernier cas, les auteurs conseillent de glisser la main à plat entre la face externe du placenta et la paroi utérine, et d'agir avec elle comme quand on veut décoller deux feuillets d'un livre non coupé avec un couteau à papier. M. P. Dubois préfère alors empoigner la partie déjà détachée à pleine main , et exercer sur elle des tractions dans le but d'achever de décoller le reste; si on n'y parvient pas, il veut qu'on déchire et qu'on enlève toute la portion détachée. Mais là doivent se borner toutes les tentatives ; il faut sans autre insistance abandonner à la nature l'expulsion ultérieure de toutes les parties qu'on n'aura pu entraîner.

Si le placenta est décollé dans sa partie centrale , les bords étant encore adhérents , il existe ordinairement en ce point une cavité où s'amasse le sang ; on peut alors percer le centre du placenta, et introduire les doigts par cette ouverture pour achever le décollement. Enfin , si le placenta est adhérent dans toute son étendue, on agit sur le placenta par sa face externe. On glisse la main derrière les membranes, et lorsqu'elle est arrivée sur un des points de la circonférence du placenta, on cherche à en détacher une partie, et quand on y est parvenu, on se conduit comme dans le cas d'adhésion primitivement partielle.

Dans le cas enfin où une portion ou même la totalité du placenta résisteraient aux tentatives sagement faites que

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nous conseillons, il ne faudrait pas insister. Et son expulsion aurait probablement lieu plus tôt ou plus tard , soit tout à la fois, soit morceau par morceau.

L'abandon de quelques portions du placenta , et surtout du délivre entier dans la cavité utérine, expose la femme à des dangers qu'il faut s'attacher à prévenir. Durant les premiers jours des couches , il faut souvent toucher les femmes pour s'assurer si aucune portion de placenta ne se présente au col. Il faudrait immédiatement en pratiquer l'extraction , soit avec les doigts , soit avec la pince à faux germe de Levret. Il faudra avoir recours à des injections émollientes dans la matrice, pratiquées plusieiu's fois par jour , et chaque fois répétées jusqu'à ce que le liquide injecté ne sorte plus imprégné de l'odeur de décomposition. Si celle-ci était trop forte , on pourrait joindre à l'eau de guimauve un peu de chlorure de chaux liquide. Du reste, les autres complications seraient combattues par des moyens appropriés. Ces injections de liquide ont pour but de déblayer l'utérus des détritus du délivre à mesure qu'ils se détachent et se puti-éfient (*).

Résorption du placenta. Le placenta retenu dans la cavité utérine peut disparaître sans qu'aucune de ses portions soit expulsée à l'extérieur. L'absorption du placenta est aujourd'hui un fait acquis à la science. Les faits observés par MM. Naegèle, Salomon, Stolz et d'autres, ne laissent plus, quoi qu'en dise madame Boivin, aucun doute sur la possibilité de la disparition par absorption du délivre. Il est important de rappeler toutefois , avec M. P. Dubois , que ces faits sont excessivement rares , qu'ils ont exposé les femmes aux dangers les plus graves , et que , dès lors, cette possibilité peut bien, conjointement avec les autres

(*) Ces injections doivent être poussées avec beaucoup de douceur; un fait récemment observé par M. Hourman , et quelques expériences faites sur Ic^ cadavre, semblent prouver qu'un liquide injecté avec force dans l'ulérus peut arriver, en passant par la trompe, jusque dans la cavité péritonéale.

raisons que nous avons déjà fait valoir, justifier et commander l'abandon de toute tentative violente qui pourrait être immédiatement funeste ; mais elle ne saurait jamais dispenser d'avoir recours à tous les moyens d'extraction conciliables avec le salut de la mère. Parmi les moyens propres à prévenir les accidents fâcheux résultant de la putréfaction du placenta , on a particulièrement recommandé, dans ces derniers temps, des injections préparées avec une faible solution de chlorure de chaux , pratiquées toutes les heures et portées jusque dans la cavité utérine. On administre en même temps en potion une faible dose d'acétate d'ammoniaque. ( Gharlton , Gazette médicale. )

ARTICLE III