DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Les signes qui servent à reconnaître la grossesse sont distingués en signes rationnels et en signes sensibles. Les premiers sont : i° dès les premiers jours , les caractères indiqués par les auteurs, et à l'aide desquels ils pensaient reconnaître si une femme avait conçu; 2.° plus tard, la suppression des règles, l'augmentation du volume du ventre et la saillie du nombril, les phénomènes que nous avons étudiés dans les mamelles, les accidents ou plutôt les troubles fonctionnels qui surviennent dans les organes digestifs, l'état du pouls, et enfin certains changements survenus dans les habitudes de la femme et dans les facultés morales et intellectuelles.

§ I. Signes rationnels.

Suivant Aristote , on doit penser que la femme a conçu , si après le coït elle ne sent rien couler par le vagin, et si le mari s'aperçoit que le membre viril sort plus sec que de coutume. C/est une opinion généralement répandue parmi les pasteurs, que la rétention de la semence annonce que la femelle a été imprégnée. Suivant Hipprocrate, les yeux deviennent plus caves, plus languissants, et sont cernés par un cercle bleuâtre ; il se forme sur le visage des taches plus ou moins étendues. Depuis Démocrite, enfin, le gonflement du cou a été donné comme signe de conception.

Tous ces signes n'ont que peu ou point de valeur. Je place bien avant eux la sensation plus voluptueuse , l'érétisnie plus général qu'éprouvent certaines femmes pendant le coït fécondant, et auxquels quelques-unes reconnaissent, presque d'une manière certaine, quelles sont devenues enceintes.

i" Suppression des règles. Les femmes cessent d'être réglées pendant la gestation. C'est un fait tellement général, que lorsqu'il survient chez une femme bien portante, sans cause connue et sans être suivi d'aucun symptôme morbide, il est avec raison regardé comme un signe certain de grossesse. Mais cette suppression , pouvant être occasionnée par une foule de causes, le médecin consulté sur la valeur de ce signe, devra s'enquérir avec soin de toutes les circonstances passées ou présentes qui auraient pu produire ce résultat. Il ne nous appartient pas d'établir ici ce diagnostic.

Les règles peuvent cependant continuer pendant la grossesse, assez souvent pendant les premiers mois, plus rarement durant les cinq ou six premiers mois, et beaucoup plus rarement encore pendant toute la grossesse. On trouve, dans les auteurs, bon nombre d'observations qui prouvent ces assertions. Nous avons vu, en iSSy et i838, des femmes évidemment enceintes, et chez lesquelles les règles ont coulé pendant le même nombre de jours et à la même époque; une d'entre elles nous a assuré que, pendant les cinq premiers mois, elle les voyait le 2 de chaque mois et pendant deux jours, comme avant d'être enceinte. J'ai observé, à l'Hôtel-Dieu , deux femmes que j'ai déjà citées dans ma thèse , qui ont été réglées pendant tout le cours de leur grossesse; Haller, Mauriceau , citent d'ailleurs des exemples semblables. Il est cependant quelques personnes qui nient encore que les femmes puissent être réglées lorsqu'elles sont enceintes. M. Moreau , qui professe cette dernière opinion , a vu cependant beaucoup de femmes perdre à des époques variables pendant la gestation ; mais , pour lui , l'irrégularité de l'époque à laquelle apparaissait le sang, son

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peu d'abondance ou sa trop grande quantité , les qualités même de ce sang, lui permettaient toujours de le distinguer d'un véritable écoulement menstruel. L'observation de M. Moreau est sans doute applicable à beaucoup de cas, mais les faits que j'ai cités et beaucoup d'autres que j'aurais pu puiser dans les auteurs, ne me permettent pas de douter qu'une femme puisse être réglée pendant sa grossesse.

Les femmes peuvent devenir enceintes sans jamais avoir été réglées ; il en est de même de celles dont les règles sont supprimées, soit par les progrès de l'âge, soit accidentellement. Deventer, Baudelocque, Cbambon rapportent l'histoire de femmes qui n'ont jamais été réglées que pendant leur grossesse. L'observation que Deventer a pu faire pendant quatre grossesses successives chez la femme qu'il cite, est surtout excessivement curieuse. Enfin Desormeaux croit avoir remarqué que , dans certaines années , il a eu occasion d'observer un très-grand nombre de femmes chez lesquelles les règles, habituellement supprimées pendant les grossesses antécédentes, se montraient cependant dans d'autres grossesses , et souvent sans cause apparente. Est-ce, comme il pai^aît le croire, un résultat de l'influence atmosphérique ou un pur effet du hasard.*^ Je n'ose décider la question.

2" Ballonnement du ventre. Tant de causes peuvent produire l'augmentation de volume du ventre, qu'on prévoit le peu de valeur de ce signe. Cependant son mode de développement et la forme du ventre ont dans la grossesse quelque chose de spécial. Ainsi le ventre se gonfle un peu dans les premiers jours de la conception, puis s'affaise ensuite j à dater de trois mois à trois mois et demi , il se tuméfie de nouveau , et l'augmentation est dès lors régulière jusqu'à terme. C'est surtout sur la ligne médiane que la saillje est plus considérable ; les côtés au contraire pal'aissent aplatis. C'est le contraire dans le cas d'hydropisie ascitéj alors en effet le liquide obéissant aux lois de la pesanteur se porte vers les parties les plus déclives, et sur les côtés par conséquent. Dans le cas d'hydropisie enkystée^

DE li GESTATION.

le diagnostic serait plus difficile ; cependant la marche lente de la maladie , son ancienneté , la dureté de la tumeur, pourraient éclairer la question.

Enfin l'effacement graduel de la dépression ombilicale , la saillie qu'elle offre après le sixième mois , ne se rencontrent guère que dans la grossesse, ou dans l'hydropisie, mais seulement alors dans une période tellement avancée de la maladie , qu'il est difficile de s'y méprendre.

3° Les phénomènes qui ont leur siège dans la mamelle sont , pour M. Montgomery, un signe certain de grossesse; évidemment cet auteur se trompe. Chacun d'eux peut manquer isolément ; il y a même des femmes qui n'en présentent aucun. J'ai vu, en i837,à la Clinique une jeune femme brune, forte et vigoureuse, arrivée au terme de sa grossesse, et chez laquelle le pourtour des mamelons ne présentait aucun des signes indiqués. Il faut avouer cependant que ces cas sont rares. Chez une jeune femme qui n'a jamais eu d'enfants , et dont le sein offre et la couleur brune de l'auréole, et l'auréole mouchetée et les tubercules que nous avons déjà indiqués , je diagnostiquerais presque avec certitude une grossesse. Mais chez celles qui ont eu déjà des enfants , il est bien difficile de distinguer si ces caractères sont le résultat des modifications que le sein a éprouvées dans les grossesses antérieures, ou dans celle qu'on est appelé à constater : on ne peut sur ce point que s'en rapporter au dire des femmes elles-mêmes.

4° Je n'ai jamais pu saisir la valeur des signes tirés de l'état du poids chez les femmes grosses. Il m'a toujours paru plus dur, plus plein et développé , mais voilà tout ce que j'ai pu constater.

Quant aux troubles des voies digestives, des facultés morales et intellectuelles , ils rentrent dans la pathologie de la grossesse, et seront étudiés plus loin.

En somme , il est facile de voir que chacun des signes rationnels dont nous venons d'apprécier la valeur diagnos-

tique , pris isolément , est peu concluant ; mais lorsque tous ou plusieurs de ces signes se trouvent réunis , ils fournissent une somme de probabilités qui équivaut presque à une certitude. La perception des signes sensibles dissipera d'ailleurs tous les doutes qui pourraient rester dans l'esprit.

§ 2. Signes sensibles.

Tous les signes sensibles de la grossesse sont perçus par le toucher et l'auscultation. Nous devons donc étudier avec le plus grand soin ces deux moyens d'exploration , ainsi que les résultats qu'ils fournissent.

A. Du toucher.

Le toucher, considéré sous le point de vue des accouchements , est l'art de constater l'état des diverses parties molles et dures qui concourent chez la femme au grand acte de la reproduction. Il consiste dans l'exploration de ces parties à l'aide du doigt et de la main portés à la vulve , dans le vagin , dans le rectum ou sur l'abdomen.

Constater l'existence et l'époque de la grossesse , l'imminence d'un accouchement prochain , les progrès du travail 5 la présentation et la position du fœtus , la nature , l'énergie ou la faiblesse des contractions, la nature, le volume , la situation des obstacles dépendant des parties molles ou dures , qui peuvent s'opposer à la terminaison spontanée du travail , et nécessiter les secours de l'art, tel est le but qu'on se propose dans les diverses circonstances où l'on pratique le toucher. L'accoucheur a donc besoin de se servir à chaque instant de ce moyen ; cela suffit, je pense, pour lui en faire sentir toute l'importance , et la nécessité de s'y exercer \ avec de la pratique , quelles que soient du reste la grandeur et la forme du doigt, tout le monde peut acquérir dans le toucher assez de perfection pour se tirer des cas les plus difficiles de la pratique. Que les jeunes gens ne se laissent donc pas arrêter

DE LA GiiSTATXO. 8^

par un doigt trop court, et les difficultés qu'ils rencontrent en commençant. Le doigt s'allonge par f habitude du toucher^ et il ne faut pas en croire ces pédants qui , nous prenant la main et l'examinant gravement , la rejettent avec dédain en s'écriant : j4vec une main comme celle-là vous ne serez jamais accoucheur. Les femmes ont en général les doigts plus courts que nous , et cependant elles arrivent à une grande perfection dans le toucher. Je le répète , à moins d'avoir une main ou des doigts mal conformés , on arrive, avec de l'habitude, à savoir toucher et bien toucher. Le toucher comprend l'exploration vaginale, celle du rectum , et le palper abdominal.

1° Toucher vaginal.

C'est ordinairement l'index que l'on emploie pour pratiquer le toucher. Le doigt étant étendu, il est présenté horizontalement dans le sillon des fesses jusqu'à ce qu'il soit arrêté par lui , puis on le ramène ensuite d'arrière en avant jusqu'à l'ouverture de la vulve. Je préfère cette méthode à celle de ceux qui conseillent de diriger le doigt d'avant en arrière, de manière à passer au-devant du clitoris et du méat urinaire. Le frottement exercé contre ces parties doit être au contraire évité avec soin. 11 n'est pas facile, à moins d'une grande négligence, de confondre, en ramenant le doigt d'arrière en avant, l'ouverture anale avec celle du vagin. Celle-ci étant trouvée , le doigt est d'abord poussé presque directement en arrière jusqu'à ce qu'il ait pénétré d'un tiers dans le vagin, puis abaissant alors fortement le poignet , l'opérateur donne au doigt une direction presque verticale, de manière à ce que le pouce soit appliqué conti'e la face antérieure de la symphyse, le bord radial de l'index tourné en avant , son bord cubital appliqué contre la commissure antérieure du périnée qu'il repousse en arrière. La position des trois autres doigts varie suivant les cas, et suivant surtout ce qu'on se propose d'atteindre. Si, par exemple,

Seconde JArtiê.

] index veut explorer des parties placées sur le plan postérieur de l'excavation, il est mieux, à mon avis, de les tenir étendus sous le périnée que Ton cherche à soulever avec le bord radial du médius. Si au contraire on veut constater le ballottement ou explorer des parties situées sur le plan antérieur, il est plus commode de fléchir le pouce, mais surtout les trois autres doigts, dans la face palmaire , l'index étant seul étendu et sa face palmaire dirigée en avant. Stein conseille de joindre le médius à l'index. C'est en général inutile, et souvent nuisible j car, bien que les deux doigts réunis puissent peut-être s'enfoncer un peu plus profondément , la sensation n'est pas aussi nette que lorsqu'elle est perçue par un seul doigt.

Il est convenable que les accoucheurs s'exercent à pratiquer le tovicher avec les deux mains ; dans certains cas , en effet, de maladies de la femme, ou de position du foetus, le doigt gauche doit être employé. 11 peut arriver encore qu'une maladie de la main droite nécessite l'emploi de la gauche. Le plus souvent la droite peut suffire.

Pendant le toucher , la femme doit se tenir debout ou être couchée. Dans les commencements de la grossesse, il faut en général faire coucher la femme , parce que , dans cette position, quand la tête est élevée, les membres inférieurs fléchis et écartés , on place les muscles abdominaux dans le relâchement , et il est ainsi plus facile de constater le développement du corps de l'utérus ; cette position peut aussi être nécessitée par des maladies qui empêchent la femme de se tenir debout. A une époque plus avancée, on peut presque indifféremment laisser la femme couchée , ou la toucher debout. En général , dans cette dernière position , il est plus facile de sentir le ballottement. Dans ce dernier cas , la femme doit avoir les reins appuyés contre un meuble ou un mur ; elle doit prendre un point d'appui sur une chaise placée à ses côtés, et porter le haut du corps légèrement en avant.

Enfin, quand cette exploration présente quelques dif-

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facultés , on se trouve très-bien de toucher dans les deux positions.

L'accoucheur doit enduire son doigt d'un coips gras quelconque, graisse, beurre, huile, mucilage, etc., dans le double but de rendi^e l'introduction plus facile et moins douloureuse pour la femme , et de se mettre à l'abri de la contagion des maladies dont elle pourrait être affectée. Quand la femme est debout, il se place devant elle, fléchit un genou : il n'est pas indifférent à mon avis que ce soit l'un ou l'autre ; en général il faut mettre en terre le genou opposé à la main qui touche , de manière à pouvoir prendre un point d'appui , en plaçant le coude sur l'autre genou. Mais quand la femme est très-petite , il m'a paru plus commode de fléchir le genou droit quand on touche de la main droite, etc. Quand la femme est couchée, il faut se placer à côté d'elle; du côté droit quand on touche de la main droite , du côté gauche quand on opère avec l'autre main.

Pendant qu'une main explore le vagin , l'autre est placée sur la paroi abdominale. Cette précaution est surtout bonne pour fixer le fond de l'utérus quand on recherche le ballottement.

En poussant le doigt sur le périnée , et avant de l'introduire dans le vagin, on constate l'existence ou l'absence de la fourchette, ou des inégalités qui la remplacent après l'accouchement. En pénétrant dans le vagin, il faut s'assurer de l'état des grandes lèvres, du vagin, de sa longueur, de sa largeur, du poli ou de l'état rugueux de sa muqueuse, des diverses maladies, tumeurs ou dégénérations qui pourraient exister à sa surface ou dans l'épaisseur de ses parois ; on constate la plénitude ou la vacuité du rectum. Nous parlerons plus tard du toucher employé comme moyen de diagnostic des vices de conformation.

Toutes ces explorations faites , on arrive à l'examen du col et du corps de l'utérus et des signes sensibles de la grossesse. Ceux qu'on peut constater par le toucher sont : les modifications anatomiques du col et du corps, le dépla-

go SECONDE PARTIE.

cernent en masse de la tumeur qu'il forme, les mouvements actifs du fœtus , et les mouvements passifs ou ballottement.

Nous avons déjà dit que, dans les premiers temps de la grossesse , il vaut mieux toucher la femme couchée.

Dans les trois premiers mois, le col est en général plus bas, plus à gaviche et plus en avant; il est un peu ramolli, surtout à la partie inférieure. L'orifice offre chez les primipares une foi'me circulaire , au lieu de la fente transversale qu'il pressente pendant l'état de vacuité. L'utérus développé occupe presque toute l'excavation ; aussi la gêne qu'il éprouve le rend-elle très-peu mobile. Pendant l'état de vacuité on peut très-facilement, en plaçant le doigt sur le côté du col, le porter à droite, à gauche, en avant et en arrière; pendant la grossesse, la fixité du corps rend le col immobile, de sorte qu'il est impossible ou au moins très-difficile d'obtenir ce résultat. Si l'on cherche à soulever l'utérus, on sent qu'il est beaucoup plus lourd que dans l'état de vacuité. Si la femme étant couchée, on place une main sur la région hypogastrique pendant que le doigt est encore dans le vagin , et qu'on déprime les parois abdominales, il est en général facile d'arriver jusque sur le fond de la matrice. En l'embrassant ainsi avec la main hypogastrique et le doigt vaginal, on constate aisément le développement du corps , et son déplacement en masse. Vers le quatrième mois , il ne sera plus nécessaire de déprimer fortement la paroi de l'abdomen, car nous savons que l'utérus s'élève alors au-dessus du détroit supérieur. Ce déplacement en masse est un trèsbon signe. Pour l'obtenir, il faut que le doigt vaginal restant appliqué sur le col ou sur la partie antérieure et inférieure du corps, la main hypogastrique déprime légèrement le fond de l'organe. Cette dépression est aussitôt perçue par le doigt appliqué sur le col. La contre-épreuve peut être faite en cherchant à soulever de bas en haut l'utérus , en poussant fortement sur la partie inférieure plongée dans l'excavation.

L'utérus, dès les premiers mois, est quelquefois au-dessus

du détroit supérieur. J'ai eu occasion de voir à la Clinique, avec le professeur P. Dubois, une femme enceinte de six semaines ou deux mois , et chez laquelle la situation élevée de l'utérus, qui se trouvait placé dans la fosse iliaque droite, nous fit d'abord nier l'existence de la grossesse, qui existait cependant, car quelques semaines après elle tut constatée d'une manière non douteuse j et l'événement justifia plus tard le diagnostic.

Jusqu'ici nous avons constaté d'une manière certaine que l'utérus est développé ; mais quelle est la cause de ce développement? La solution de cette question est presque toujours difficile. En général cependant l'utérus, développé par un produit de conception, présente dans ses parois une souplesse plus grande que quand ce gonflement dépend d'une maladie chronique. Cette souplesse peut être constatée avec un peu d'habitude, en portant le doigt sur la face postérieure du corps ; ce qui est assez facile par suite de l'abaissement et du renversement en arrière du fond de l'organe. La paroi utérine présente alors une consistance à peu près semblable à celle d'un membre fortement œdématié, ou mieux encore à celle du caoutchouc un peu ramolli. Il est des femmes chez lesquelles, à l'approche de l'écoulement menstruel , l'utérus devient le siège d'une congestion et d'une tuméfaction considérables. Cet état peut être d'autant plus facilement confondu avec un commencement de grossesse, qu'à cette époque le col se ramollit et s'entrouvre légèrement. Je ne connais même aucun moyen d'éviter l'erreur si la femme soutient qu'elle est enceinte et qu'elle éprouve tous les phénomènes rationnels de la grossesse. Dans les deux cas que j'ai rencontrés, je n'ai reconnu la fausseté de mon diagnostic qu'en touchant les femmes une seconde fois, quinze jours ou trois semaines après. Ces deux femmes , qui servaient au toucher de la Clinique , désiraient passer pour être enceintes. Malheureusement pour elles, le hasard, qui les avait servies au premier examen , ne leur fut pas favorable au second j

gi SECOÎNDE PARTIE.

parce que, ignorant la cause de mon erreur, elles revinrent à une époque encore éloignée de celle de leurs règles.

En résumé, il n'est, dans les trois ou quatre premiers mois, aucun signe certain de grossesse. Mais cependant, lorsque chez une femme bien portante , qui ne peut avoir aucune intention de tromper, les signes sensibles que nous venons d'indiquer coïncident avec les signes rationnels, il y a presque certitude. Dans un cas de médecine légale, il faudrait exprimer le doute et demander un nouvel examen à une époque plus avancée. S'il n'est pas toujours possible au début d'une grossesse de constater son existence, on peut dans un grand nombre de cas assurer d'une manière positive qu'elle n'existe pas. L'état de vacuité de l'utérus est le plus souvent en effet très-facilement reconnaissable.

Il est souvent nécessaire, pour se faire une idée probable de l'époque de la grossesse, de bien préciser la hauteur à laquelle s'élève l'utérus dans l'abdomen. La meilleure manière de la constater est, à mon avis , la suivante : on fait coucher la femme; les muscles étant dans le relâchement, on place l'extrémité de ses huit doigts immédiatement audessus de la symphyse , puis on monte graduellement tant que les doigts rencontrent une résistance ; puis, tout à coup, quand on arrive sur le fond de l'organe, la résistance manque, et les doigts s'enfoncent alors en glissant sur une convexité que l'on reconnaît facilement. En l'absence de tumeur pathologique et de distension extrême de la vessie , la percussion peut être aussi d'un grand secours. Le point où elle commencera à donner un son clair, sera celui où finira le globe utérin.

2° Toucher abdominal.

Le palper ou l'exploration abdominale se joint trèssouvent utilement au toucher vaginal , et nous avons déjà cité des cas où il est très-avantageux de réunir ces deux moyens de diagnostic; mais c'est surtout quand on veut

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constater l'existence des mouvements actifs ou passifs du fœtus, que ce moyen est excellent.

Moin>ements actifs. C'est ordinairement vers le quatrième mois que les femmes commencent à sentir les mouvements de l'enfant. Ce n'est d'abord, suivant le récit de quelquesunes, qu'une espèce de chatouillement, une sensation analogue à celle que produiraient de petites pattes d'araignée; peu à peu ces mouvements deviennent plus caractéristiques, et la femme peut alors en distinguer de deux espèces. Tantôt ce sont des mouvements de totalité ou partiels du tronc du fœtus ; les premiers sont reconnaissables à un frottement que ressentent les femmes ; les seconds se dessinent par des bosselures très-volumineuses , visibles à travers les parois de l'abdomen; tantôt, au contraire, ce sont de véritables chocs , de petits coups secs assez violents pour, dans certains cas , faire pousser des cris à la femme ; ceux-ci sont évidemment produits par les extrémités inférieures ou thoraciques du fœtus.

Ces mouvements, bien perçus par la femme, semblent devoir être un signe certain de grossesse; il n'en est rien cependant dans quelques cas. Il n'est pas rare en effet de rencontrer des femmes de très-bonne foi qui nous assurent sentir depuis longtemps les mouvements du fœtus. Quelquefois ces mouvements ont été perçus par leur mari ou quelques personnes étrangères, et cependant ces femmes ne sont pas enceintes. Aussi le médecin doit-il ne pas s'en rapporter sur ce point au récit de la femme, et ne prononcer qu'après avoir lui-même senti ces mouvements. Il paraît en effet que , dans quelques cas , les mouvements intestinaux, des contractions partielles et irrégulières des muscles de l'abdomen , ont pu tromper non - seulement la femme, mais encore le médecin.

Dans certaines positions du siégé ou même du tronc, on peut par le toucher vaginal sentir ces mouvements; mais c'est surtout par le palper abdominal qu'on constate leur existence. Il suffit le plus souvent de placer la main à plat

sur le ventre , ou d'exercer quelque légère pression pour les apercevoir. Lorsqu'ils sont faibles et rares, il faut tremper sa main dans un liquide très-froid et la placer tout à coup sur la peau. Cette modification brusque de la chaleur du ventre réagit probablement sur l'enfant, car le plus souvent il s'agite comme convulsivement. Enfin on peut avissi, plaçant une des mains sur un des côtés de l'abdomen, frapper avec l'autre sur le point opposé : le fœtus manque rarement alors de se mouvoir avec force. C'est là une espèce de ballottement.

Ces mouvements, avons-nous dit, commencent à se faire sentir le quatrième mois. Il y a à cela d'assez nombreuses exceptions. Ils ne deviennent quelquefois perceptibles que vers cinq, six, sept, huit mois de grossesse. Une femme arrivée au huitième mois , et qui , par suite d'une chute faite dans la rue, fut apportée à la Clinique, nous assura ne sentir remuer que depuis l'instant de cette chute. Nous avons déjà cité cette femme , observée par nous à la Charité , dans le servi(îe du professeur Fouquier, et qui accoucha à terme d'un enfant très-bien portant, dont ni elle ni nous n'avions pu percevoir les mouvements actifs. Mauriceau, de Lamotte, et beaucoup d'autres, citent d'ailleurs des exemples semblables.

Ces mouvements , après avoir été distinctement sentis , diminuent quelquefois, sans cause appréciable, de fréquence et d'intensité, puis cessent complètement. C'est, en gêné, rai , im phénomène fâcheux , et qui réclame de l'accoucheur la plus sérieuse attention. Je crois que le plus souvent cette cessation spontanée des mouvements actifs tient à un état de pléthore de la m*ère, qui réagit sur la santé du foetus. Quoi qu'il en soit de cette opinion, toujours est-il que, dans ce cas-là, la saignée a produit des résultats avantageux; car, lorsqu'elle n'a pas été faite trop tard, les mouvements ont reparu peu de temps après. C'est un moyen que je ne saurais trop recommander.

Mouvements passifs on ballottement. Le ballottement est,

DE I,A GESTATION. g5

suivant la plupart des auteurs, une sensation analogue à celle que l'on perçoit lorsqu'une bille de marbre, étant mise dans une vessie pleine d'eau , on frappe avec le doigt le point de la vessie sur lequel repose la bille; celle-ci s'élève , et bientôt retombe par son propre poids sur le doigt qui l'a déplacée. Cette comparaison n'est exacte que pour une certaine époque de la grossesse. Nous reviendrons sur ce point.

Pour sentir le ballottement, il faut, d'après M. Velpeau, placer l'indicateur sous le col, et la face palmaire de l'autre main sur le fond de l'utérus ; puis lui imprimer, d'une manière subite et brusque, un mouvement d'élévation avec le doigt vaginal; mobile, libre, et seule partie solide au milieu du liquide amniotique , le fœtus vient frapper le point diamétralement opposé , et retombe sur le doigt qui a donné le choc.

Je crois que, dans le plus grand nombre des cas, le moyen proposé par M. Velpeau ne donnerait aucun résultat. Voici de quelle manière je conseille aux élèves de chercher le ballottement. Ce n'est pas sous le col qu'il faut placer le doigt vaginal ; car, alors , séparé de la partie du fœtus par toute la longueur du col, le doigt sentira moins nettement la chute du corps qu'il a déplacé : c'est, suivant la position de la femme, en avant ou en arrière du col, sur la paroi même du corps. Alors , en effet , le doigt n'est séparé de la partie qu'il veut mouvoir que par les parois très-minces de la région inférieure du corps utérin , et perçoit très-facilement les moindres mouvements du corps qu'il renferme.

Quand la femme est debout, il faut placer l'index dans une direction verticale , la face palmaire tournée en avant, et les trois autres doigts fléchis dans la face palmaire. Comme la longueur de la symphyse du pubis n'est guère que de 4 centimètres (o,o4), l'extrémité du doigt dépasse aisément sa partie supérievire, et arrive facilement sur le corps de l'organe. Là , il rencontre presque toujours une tumeur

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dure, globuleuse, arrondie , constituée par la tête du fœtus ; il doit alors, avec son extrémité, donner un petit coup sec , et rester immobile sur le point qu'il a frappé. Ce coup doit être donné un peu de bas en haut, et d'arrière en avant, par un mouvement brusque de flexion de la première phalange. Cette dernière précaution me paraît trèsimportante; car, dans la grande majorité des cas, l'utérus est incliné en avant; son grand axe est à peu près placé, ainsi que celui du fœtus, dans une direction voisine de celle de l'axe du détroit supérieur. Si , dans cet état de choses , le choc que l'on imprime à la partie du fœtus que l'on veut déplacer, est donné de bas en haut, et d'avant en arrière, comme cela se fait le plus souvent, il est évident que le mouvement qu'on lui imprimera sera^tout au plus xm léger mouvement de déplacement, de frottement, mais jamais un mouvement d'ascension, qui sera devenu impossible , puisque , par la direction du choc , on repousse le fœtus contre la paroi postérieure de l'utérus, et non suivant l'axe de sa cavité.

Lorsque la femme est couchée , on peut aussi sentir le ballottement, en agissant comme je viens de l'indiquer; mais , assez souvent , il faut alors porter le doigt sur vni point beaucoup plus rapproché du col , quelquefois en avant de lui , mais aussi parfois en arrière. En général , la station est plus favorable à la perception du ballottement.

C'est ordinairement vers le quatrième mois que l'on commence à pouvoir obtenir ce signe. Avant cette époque , le volume du fœtus est, en général, trop peu considérable, et peut-être aussi les parois utérines trop épaisses. Mais il arrive , dans le quatrième et le cinquième mois , qu'on ne l'obtienne pas chaque fois qu'on le cherche. Le petit volume du fœtus lui permettant de changer très -facilement de position , il peut arriver qu'après l'avoir perçu la veille, on ne puisse plus le sentir le lendemain. C'est, en général, vers le septième mois que le ballottement est le plus nettement perçvi. C'est alors, surtout, que c'est bien la bille

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solide renfermée et nageant au milieu d'un liquide , que le doigt sent s'élever et retomber sur lui un peu après. Mais à la fin du huitième , ou dans le neuvième mois , ce n'est plus la même sensation , à moins qu'il n'y ait une grande quantité d'eau. Le volume du foetus est alors trop considérable. Le doigt le soulève bien, mais le frottement qu'il éprouve contre les parois utérines rend presque nul l'effort d'ascension imprimée par le doigt. On constate bien la mobilité de la tumeur , mais celle-ci ne quitte pas le doigt qui la pousse; c'est un déplacement en masse plutôt que le ballottement. Enfin, dans la dernière période de la grossesse , la tête , poussant devant elle la paroi utérine , s'engage dans le détroit supérieur, quelquefois même dans l'excavation ; elle est alors comme enclavée, et le ballottement est impossible.

Toutes les fois qu'il est senti, c'est un signe certain de grossesse, disent tous les auteurs. Cette proposition est peut-être un peu trop absolue. On conçoit, en effet, qu'une pierre renfermée dans la vessie , et reposant sur son bas-fond , puisse en imposer. J'ai eu occasion , d'ailleurs, d'observer un cas qui peut certainement faire commettre une erreur. Pendant que j'exerçais à la clinique d'accouchement les fonctions de chef de clinique , une femme se présenta au toucher, se disant enceinte de trois à quatre mois. Je la touchai d'abord couchée , et je constatai tous les signes négatifs de la grossesse. Un des élèves qui suivaient mon cours depuis longtemps, la toucha debout, et s'écria qu'il sentait le ballottement. Je la touchai de nouveau , et voici ce que je trouvai : le col était fortement porté en arrière, et un peu à gauche; il était légèrement ramolli , et assez entrouvert pour permettre l'introduction de la pulpe du doigt ( cette femme était accouchée seulement depuis quatre mois , elle l'a avoué depuis). En quittant le col pour se porter en avant jusque derrière la symphyse des parties , le doigt parcourait une surface large, assez résistante , qui était évidemment le corps de l'organe,

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et là , en imprimant un petit coup sec, on sentait un corps mobile qui retombait presque aussitôt sur le doigt , absolument comme le foetus dans le quatrième mois de la grossesse : j'avoue que d'abord je la crus enceinte, je la retouchai couchée, et de nouveau remarquai les signes négatifs. Mon doigt ne retrouvait plus ce corps qu'il faisait mouvoir avec facilité pendant la station. Dans un troisième examen, je m'aperçus qu'il existait chez cette femme une antéversion très-prononcée de la matrice ; si bien que sa face antérieure était complètement inférieure et horizontale ; que c'était cette face antérieure que le doigt parcourait dans une assez grande étendue; et que le fond de l'utérus placé derrière la symphyse, était ce corps léger et mobile qui procurait la sensation du ballottement. Si ce fait se reproduisait , je crois qu'il pourrait donner lieu à quelques incertitudes. J'ai donc cru devoir le faire remarquer.

Enfin , il est des positions du foetus dans lesquelles le ballottement ne peut être senti. En général , dans les positions du siège il est très-difficile ; il est presque impossible dans celles du tronc. Cependant, dans deux cas, j'ai pu faire ballotter une petite partie, qu'à son peu de volume j'ai reconnue être un coude, un poignet ou un talon. D'autres signes , joints à celui-ci , me firent annoncer une position du tronc. Une de ces femmes accoucha chez M. Hatin ; l'enfant était en position de l'épaule gauche : l'autre accoucha à la Clinique, et, comme la première,, vérifia mon diagnostic.

3° Toucher anaL

Il est foitrare que l'accoucheur soit obligé d'introduire le doio^t dans le rectum. Cependant une oblitération partielle ou complète du vagin peut rendre cette exploration nécessaire. Dans le cas où il existe une tumeur à la partie postérieure du vagin, il est quelquefois difficile de décider si cette tumeur est située dans la cloison recto-vaginale , ou si elle est une

DE LA GESTATION. gg

dépendance des parties osseuses. Or, ce diagnostic est cependant très-important; car la conduite à tenir dans les deux cas est toute différente. L'index introduit alors dans le rectum, €t le pouce dans le vagin , lèveront alors tous les doutes.

Je ne vois guère d'autres circonstances où un accoucheur soit obligé de pratiquer le toucher anal. Je sais bien qu'on l'a conseillé dans certains cas de diagnostic difficile des premiers mois de la grossesse; mais la plupart des femmes répugnent tant à ce genre d'exploration, qu'en vérité, à moins d'un grand intérêt, il y aurait par trop d'inconvenance à vouloir les y soumettre.

B. De rauscultation appliquée h la grossesse.

M. Mayor, de Genève, perçut pom* la première fois, par l'auscultation , les battements du cœur du fœtus. Cette découverte, publiée par lui en i8i8 , avait été complètement oubliée, lorsque M. de Kergaradec annonça , en iSaS, que, lorsqu'on ausculte avec soin le ventre d'une femme ayant dépassé la première moitié de la grossesse , on perçoit deux bruits parfaitement distincts. L'un de ces bruits , constitué par des pulsations doubles, ou, suivant l'expression de M. Stolz , redoublées , est évidemment produit par les mouvements du cœur du fœtus; il est comparé, avec raison, aux battements d'une montre enveloppée d'un linge ; l'autre est une espèce de bruissement sans choc, et par conséquent sans battement constitué par des pulsations simples avec souffte, qui ont été successivement comparées au murmure sibilant, au souffle d'une tumeur érectile, où d'un anévrisme variqueux; c'est le bruit de souffle ou de soufflet.

i*^ Bruit du cœur.

C'est ordinairement entre le quatrième et le cinquième mois, le plus souvent même dans le cinquième, qu'on commence à entendre les battements du cœur; et sou-

le© SECONDE PARTIE.

vent alors, en un point assez élevé de l'abdomen, près de la région ombilicale. Il m'a semblé pourtant, dans un cas, les entendre un peu avant le quatrième mois. Je n'ai pu malheureusement examiner cette même femme que six semaines après. Ces pulsations sont beaucoup plus fréquentes que celles du cœur de la mère; elles se font entendre de cent trente à cent soixante fois par minute. Du reste, elles se ralentissent ou s'accélèrent sonvent sans qu'il soit possible de pénétrer la cause de ces modifications. J'ai plusieurs fois remarqué, comme d'airtres observateurs, que si, pendant mes explorations, le foetus se livrait à quelques mouvements violents , les battements s'accéléraient , et devenaient très-difficiles à compter. Elles ne sont nullement influencées par les variations du pouls de la mère, quelle qu'en soit la cause.

C'est par la région dorsale du fœtus que ces doubles battements nous sont le plus facilement communiqués. Aussi,^ le point de l'abdomen auquel correspond cette région, est-il celui où on les perçoit le plus nettement. C'est ce qui explique pourquoi , avant le septième mois, ces battement:î changent très-facilement de place. Ce n'est guère , en effet, que dans les trois derniers mois que les grands mouve^ ments du fœtus deviennent difficiles, et que sa position devient à peu près fixe. Le plus souvent alors on les entend sur la paroi abdominale antérieure et inférieure , soit audessus des fosses iliaques, soit aussi, mais plus rarement, sur la ligne médiane. Ce n'est pas seulement sur un point très-limité, mais bien dans un rayon de deux ou trois pouces qu'on les perçoit. Dans quelques cas, ils s'entendent dans un espace beaucoup plus étendu , dans plus de la moitié de l'abdomen ; mais alors il est toujours facile de constater qu'ils sont plus forts et plus nets en un point, et qu'à partir de ce point, comme centre, ils vont en s' affaiblissant de plus en plus. L'intensité des battements du cœur est d'autant moins considérable qu'on se rapproche davantage du début de la grossesse. Dans certains cas, ce-

pendant, ils offrent, à dater du sixième mois, une force aussi grande qu'à terme; mais c'est exceptionnel. Quant au nombre de ces pulsations, il n'est pas exact de dire, avec quelques observateurs, qu'il est beaucoup plus considérable à une époque peu avancée qu'à la fin de la grossesse. Le cœur du fœtus , quelle que soit l'époque à laquelle on perçoit ses pulsations , bat toujours avec la même vitesse , sauf quelques variations accidentelles.

Jusqu'au moment de la rupture des membranes, le travail n'imprime aucune modification aux pulsations fœtales ; il n'en est pas ainsi*après l'écoulement du liquide amniotique. Alors , elles sont en général plus bruyantes , plus sonores, et s'entendent dans une étendue plus considérable ; et cela s'explique facilement , puisque l'oreille ou l'instrument est séparé du corps du fœtus par ime épaisseur moins grande des parties. Lorsque les contractions deviennent plus énergiques, les pulsations deviennent moins régulières , plus faibles et plus lentes pendant la contraction. Je crois que, lorsque le travail ne s'est pas prolongé très-longtemps, ces perceptions moins nettes du bruit tiennent à la difficulté de l'auscultation pendant la douleur. Mais quand, le travail se prol<mgeant, le fœtus a été trop longtemps soumis à la pression des. parois utérines , le nombre et la force des pulsations décroissent sensiblement.

Suivant la plupart des observateurs , ces battements ne sont pas toujours perceptibles. M. Stolz dit même que, toutes les fois que le dos est en arrière , ils ne peuvent être entendus, à moins qu'un des côtés du thorax ne se trouve en rapport avec une portion de la paroi de l'utérus qui peut être explorée. Pour moi , il ne m'est pas arrivé, depuis plusieurs années , de les rechercher, après le sixième mois, sans les entendre, toutes les fois que l'enfant était vivant , et mes recherches portent au moins sur sept à huit cents femmes : car, à la Clinique, j'étais obligé d'ausculter toutes les femmes enceintes.

Le bruit du cœur du fœtus prend quelquefois uneréson-

nance particulière qui ressemble au tintement métallique. M. Dubois a le premier signalé ce fait, et j'ai eu deux fois l'occasion de le constater à la Clinique.

Il est des circonstances enfin qui rendent les battements un peu obscurs et difficiles à entendre. Ainsi une position lumbo - postérieure du fœtus , une trèsgrande quantité d'eau, qui, distendant beaucoup les parois utérines , empêchera de les déprimer assez avec le stéthoscope pour les approcher suffisamment des parties du foetus, l'interposition de quelques anses intestinales entre la paroi de l'abdomen et celle de l'utérus , les gargouillements intestinaux , sont autant de circonstances qui pourront rendre difficile , mais jamais impossible , la perception de ces battements.

Les pulsations du cœur du fœtus se composent de deux battements; le second est plus fort et plus sonore que le premier; mais, dans la grande majorité des cas, on les entend tous les deux distinctement. M. Naegèle paraît croire cependant que , dans certaines circonstances , on n'entend qu'un seul bruit. J'ai quelquefois aussi fait la même observation ; mais la perception d'un seul bruit m'a toujours paru se rattacher à ce que je pratiquais mal , et avec peu d'attention, l'auscultation, ou bien à ce qu'une des circonstances que je viens d'indiquer, ne permettait pas d'appliquer le stéthoscope sur un point assez rapproché du dos du fœtus. Ainsi , il m'est arrivé souvent de n'entendre d'abord qu'un seul bruit ; puis, en portant mon stéthoscope sur un autre point, le second devenait perceptible ; puis , enfin, en dérangeant encore l'instrument, il était nettement entendu. Je suis heureux de lire dans la thèse de M. Carrière, élève de M. Stolz, la phrase suivante, qui confirme mon opinion : «J'ai remarqué que, dans les présentations de l'extrémité céphalique, c'était particulièrement en remontant vers le fond de l'utérus que les pulsations fœtales prenaient le caractère de simplicité que je signale ici. »

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Comme la plupart des découvertes utiles , l'auscultatiou obstétricale a ses adversaires et ses partisans. Le nombre des premiers diminue chaque jour; les derniers lui ont certainement nui en exagérant son importance. Essayons de préciser son utilité pratique.

a. Nous avons dit que l'auscultation des pulsations du cœur du fœtus était un signe certain de grossesse. L'absence de ce bruit , bien constatée par plusieurs explorations faites à quelques heures d'intervalle, après le sixième mois, annonce d'ime manière certaine la mort du fœtus , si , du reste , on est certain de l'existence de la grossesse.

Il y a pourtant une circonstance qui peut faire croire à une grossesse, lors même que l'utérus est vide. Chez certaines femmes, le bruit des battements du cœur se transmet jusque dans la région sous-ombilicale. Or on conçoit que sous l'influence de l'émotion que produit naturellement le soupçon injuste d'une grossesse , ou bien sous l'influence d'un mouvement fébrile, la circulation soit accélérée, et on pourra alors , d'après le nombre et la rapidité des battements , croire entendre les pulsations fœtales. Dans ces cas on évitera facilement toute erreur de diagnostic en remarquant : 1° l'isochronisme parfait du pouls de la radiale avec les pulsations abdominales; 2° l'intensité toujours croissante des battements à mesure qu'on se rapproche de la région précordiale, deux particularités que ne présente jamais le bruit du cœur du fœtus.

b. L'auscultation peut-elle toujours faire reconnaître une grossesse gémellaire? Dans la plupart des cas, l'existence de deux fœtus dans la cavité utérine sera reconnue à l'aide des signes suivants : 1° on entendra les battements du cœur en deux points de l'abdomen très-éloignés ; 2° on pourra quelquefois constater un défaut d'isochronisme entre ces deux battements.

Ces deux caractères sont donnés par les auteurs comme indiquant d'une manière certaine une grossesse double. Nous avons encore ici quelques causes d'erreur à signaler :

Io4 SECONDE PARTIE.

Il arrive souvent que les pulsations du cœur d'un seul fœtus retentissent dans des points très-éloignés. Gela tient-il, nomme le veut M. Dubois , au peu de développement du thorax, à la capacité comparativement très-grande des cavités du cœur, à la densité des poumons, ou enfin à l'attitude même du fœtus, dont la tête et les extrémités sont appliquées contre le thorax, et y recevant l'impulsion des battements du cœur, peuvent les transmettre au loin ? Je serais assez porté à le croire; mais, quoi qu'il en soit de l'explication, le fait est certain. Le moyen suivant me paraît propre à lever toutes les incertitudes. Lorsqu'on entend ainsi les battements dans deux points très-éloignés, il faut suivre avec l'instrument toute la ligne intermédiaire à ces deux points extrêmes. S'ils sont dus à la présence de deux fœtus , on verra ces battements s'affaiblir et disparaître complètement vers le milieu de cette ligne; si, au contraire, ils sont dus à un seul fœtus, il seront tout aussi forts à la partie moyenne qu'aux extrémités de la ligne.

Le défaut de l'isochronisme entre les deux pulsations ne prouverait pas encore d'une manière définitive la présence de deux enfants : car l'une d'elles pourrait être due au cœur du fœtus, l'autre appartenir au cœur de la mère, dont les pulsations retentiraient jusque dans la cavité abdominale. L'examen du pouls est donc alors nécessaire.

Enfin , assez souvent, dans les grossesses gémellaires, un fœtus est placé au-devant de l'autre ; on conçoit alors qu'il ne sera le plus souvent possible d'entendre que les pulsations du cœur d'un seul fœtus.

c. L'auscultation a été appliquée au diagnostic des positions du fœtus. On a encore , sous ce rapport , exagéré les résultats que l'on peut obtenir de ce genre d'explorations. Voilà ce que mon expérience me permet de regarder comme certain : i° lorsqu'on perçoit les battements du cœur en bas, en avant et à gauche, le fœtus est en première position du sommet (occipito-iliaque gauche). Lorsqu'on les entend en bas , en avant et à droite , le fœtus est en

to5

seconde position (occipito-iliaque droite). Il est le plus souvent très-difficile, pour ne pas dire impossible, de distinguer une position occipito-antérieure d'une postérieure. En général, cependant, il m'a semblé que dans le premier cas les pulsations étaient plus sonores et perçues beaucoup moins dans les flancs que dans le second; 2° on peut soupçonner une présentation du siège lorsque les pulsations sont entendues au niveau ou au-dessus de l'ombilic : le point où ils seront les plus forts indiquera le rapport du plan postérieur du fœtus. Ce soupçon deviendra presque une certitude quand ce signe sera fortifié par ceux fournis par le toucher. Quant à reconnaître une position du tronc, comme l'indique M. Depaul , cela me paraît complètement impossible.

d. L'auscultation peut-elle, pendant le travail, faire apprécier l'état de santé ou de maladie, de faiblesse ou de vigueur du fœtus ? Cette question, dont la discussion a été soulevée à l'Académie par un mémoire de M. Bodson , sur lequel M. P. Dubois fit un rapport si remarquable , est certainement une des plus curieuses et des plus intéressantes à étudier. Les auteurs donnent comme signe de la souffrance de l'enfant, pendant le travail : la faiblesse et le ralentissement, ou bien la fréquence excessive des pulsations fœtales; l'intermittence et l'irrégularité de leur rhythme; l'absence du deuxième temps ; la cessation complète de ce phénomène pendant la contraction utérine, et la lenteur de son retour quand la douleur est passée. Sans aucun doute, ces signes et surtout l'irrégularité des battements, qui me paraît de tous le plus important , indiquent évidemment un état de souffrance du fœtus. Ces caractères doivent être, pour l'accoucheur, une indication formelle d'intervenir et de soustraire promptement l'enfant au danger qui le menace, par la terminaison artificielle du travail.

Sans aucun doute, comme l'a très-judicieusement fait remarquer M. Dubois , l'intégrité de la circulation ne suffit pas à l'établissement de la vie extra-utérine , et les pulsu-

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tions fœtales pourront être, au moment de la naissance, encore régulières et sonores , et cependant le fœtus avoir tant souffert de la longueur passée du travail, que la respiration ne puisse pas s'établir; sous ce rapport, on ne doit pas s'en rapporter uniquement à l'auscultation pour juger du moment opportun pour l'intervention de l'art, et d'autres considérations tout aussi importantes doivent influer sur la détermination de l'accoucheur; mais toujours est-il que c'est là un moyen de diagnostic qu'il ne faut pas négliger.

e. M. Naegèle, fils, a décrit dans ces derniers temps un bruit de soufflet qu'il attribue aux pulsations du cordon ombilical , et qu'il compare au souffle des carotides dans la chlorose. Ce bruit consiste , dit-il , dans une pulsation simple non dicrote, et surtout non isochrone, avec le bruit de soufflet que nous allons décrire, et il reconnaît pour cause la situation du cordon autour du cou du fœtus, ou sa compression entre le dos de celui-ci et la paroi utérine. Ce bruit augmente après l'écoulement du liquide amniotique ; il est d'autant plus fort que les artères du cordon sont plus tendues sur elles-mêmes et plus développées. Situé au-dessous de l'ombilic dans les positions du sommet, il est plus haut dans les positions du siège, et descend pendant l'expulsion du fœtus.

On entend bien parfois les pulsations du cœur être accompagnées d'un bruit de soufflet, surtout au premier temps, mais je ne sache pas que personne ait cherché à rattacher cette circonstance à la gêne causée dans la circulation par la compression du cordon. Ce bruit appartient-il au cœur fœtal , comme le pensent M. Dubois, et M. Depaul , qui dit avoir constaté ce bruit , qu'il avait déjà entendu pendant la vie intra-utérine, en auscultant l'enfant immédiatement après sa naissance "^ C'est une question dont la solution demande de nouvelles observations.

Enfin , M. Stolz a signalé un bruissement qui ne s'observe qu'après la mort du fœtus , et qu'il attribue à la décomposition du liquide amniotique.

2° Bruit de souffle.

Ce bruit est isochrone au pouls de la mère , et varie par conséquent en fréquence comme celui-ci ; il est exempt d'impression ou de choc, et paraît se passer dans des parties beaucoup plus sonores.

Ce bruit a reçu diverses dénominations fondées sur l'idée que chacun s'est faite de sa nature. Ainsi , M. Kergaradec a pensé que le bruit de souffle se produisait dans la circulation utéro-placentaire, et l'a nommé bruit placentaire. M.Bouilland, et beaucoup d'autres depuis, lui assignent pour siège au moins très-probable les gros troncs artériels placés sur le plan postérieur de l'abdomen, et sur lesquels l'utérus développé exerce une compression qui en est la cause : ils le désignent tout simplement sous le nom de bruit de soufflet abdominal. Enfin, dans ces derniers temps , M. Paul Dubois, cherchant à prouver que ce bruit se passe dans les vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur même de la paroi utérine, l'a nommé souffle utérin. Nous discuterons plus tard ces trois opinions qui résument à peu près tout ce qui a été dit sur ce sujet.

Le bruit de souffle peut être entendu , en général , dès que l'utérus , s'élevant au-dessus du détroit supérieur, devient accessible au stéthoscope , c'est-à-dire, un peu avant le bruit du cœur du fœtus. M. Delens dit l'avoir perçu au troisième mois , et M. Kennedy vers les dixième , onzième et douzième semaines. A une époque aussi peu avancée, on rencontre beaucoup trop de difficultés à se rapprocher de l'utérus , et ces faits sont certainement exceptionnels.

Pendant le cours de la grossesse, ce bruit subit des modifications très-singulières. Ainsi on nel'entend pas chez toutes les femmes. Il n'est pas rare qu'après l'avoir plusieurs fois entendu, on ne le retrouve plus pendant un assez long temps,^ puis, qu'il reparaisse un peu plus tard. Assez souvent même, en auscultant une femme , on le cherche vainement pen-

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dant plusieurs minutes , puis tout à coup on le sent naître sous l'oreille, se renfler, grossir, devenir très-fort et trèsdistinct, persister pendant quelques minutes, puis s'affaiblir et disparaître de nouveau. Quelquefois on entend, au milieu du silence , deux ou trois pulsations avec souffle, et plus rien. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c'est de constater avec quelle promptitude ce bruit change de place. Il semble se porter subitement d'un point au point opposé ; tantôt il est très-rapproché de l'oreille, tantôt très-éloigné. Le plus souvent il ne s'entend qu'en un seul point, mais quelquefois en deux points éloignés, et , chose assez remarquable, avec autant de force et de netteté dans ces deux points. Enfin, le plus souvent, l'étendue dans laquelle on l'entend est assez circonscrite ; mais quelquefois il est perceptible sur une très-large surface, et envahit presque toute la région antérieure du ventre. J'ai eu occasion de faire bien des fois apprécier aux élèves toutes ces variétés, variétés qui sont à peu près inexplicables , quelle que soit l'opinion que l'on admette sur la cause de ce bruit.

Pendant le travail, le bruit de soufflet est modifié. En général, pendant la contraction il s'affaiblit, quelquefois même il disparaît complètement. Il peut être encore perçu après l'expulsion du fœtus , et même après la délivrance. M. Carrière dit l'avoir entendu vingt-quatre heures après l'expulsion du placenta.

C'est une question très-controversée que celle de savoir quel est le siège et le mode de production de ce bruit. Puisqu'il est isochrone au pouls de la mère, il est bien certain qu'il se passe dans le système vasculaire maternel : tout le monde est d'accord sur ce point; mais veut-on préciser davantage le siège de ce bruit , ici commence la divergence d'opinions. Le bruit de souffle est produit en dehors de l'utérus , disent les uns ; il a son siège dans les vaisseaux utérins où placentaires , disent les autres.

Toutes les fois qu'une tumeur est développée sur le tra-jet d'un gros tronc artériel, la compression qu'elle exerce

DE LA GESTATIOîr.

sur le vaisseau détermine un bruit de souffle. Lorsqu'une tumeur pathologique s'est développée et occupe l'abdomen il n'est pas rare d'entendre im bruit ou souffle à peu près semblable à celui de la grossesse : or l'utérus développé par le produit de la conception, constitue une tumeur considérable j tumeur qui doit nécessairement comprimer les vaisseaux et produire l'effet que nous venons d'indiquer.

Les partisans de cette opinion, qui en rallie un très-(yrand nombre, s'appuient sur ce que : 1° ce bruit de souffle ne commence à paraître que quand l'utérus , élevé au-dessus du détroit, peut comprimer les vaisseaux iliaques ; 2" il s'entend ordinairement à la partie inférieure et latérale de l'abdomen; 3° plus souvent du côté du droit, parce que l'utérus est habituellement incliné à droite; 4° enfin si comme l'a fait mon ami le docteur Jacquemier, et comme je l'ai fait moi-même depuis sur plusieurs femmes, après les avoir auscultées dans la supination , on les fait mettre à genoux , le corps presque couché horizontalement , et les coudes appuyant sur le sol, en un mot, dans une position telle que le poids de l'utérus porte tout entier sur la paroi antérieure du ventre, on cesse le plus souvent d'entendre le bruit de souffle qu'on entendait distinctement auparavant.

Parmi ceux qui placent le siège du bruit de souffle dans la circulation utérine, il y encore deux nuances fort distinctes : M. Kergaradec l'attribue à la circulation placentaire ; M. Hohl pense aussi qu'il est perçu à l'endroit où s'insère le placenta ; mais il diffère de M. Kergaradec en ce qu'il prétend que ce bruit est le résultat du passage du sanoartériel dans les sinus veineux du placenta. Pour réfuter cette opinion , il suffit de rappeler la variété du siège de ce ce bruit pendant la grossesse , et d'ajouter qu'il est encore perceptible après -la délivrance.

Il nous reste donc à examiner l'opinion de M. Dubois. Lorsqu'on étudie avec soin , dit ce professeur, la disposition de l'appareil utérin, on remarque que les communi-

IIO SECONDE PARTIE.

cations les plus faciles existent entre les artères et les veines ; les parois utérines semblent être transformées en tissu érectile ou en tissu d'anévrismes variqueux. La colonne de sang apportée par les artères et divisée dans leurs branches , va se mêler, en passant directement dans les veines , avec les colonnes moins rapides et moins pressées que contiennent ces canaux. Cette circonstance est incontestablement la cause du bruissement et du bruit de souffle qui est si remarquable dans l'anévrisme variqueux et dans les tissus érectiles accidentels; il est très-vraisemblable que c'est la même cause qui le produit dans les parois utérines. On conçoit dès lors qu'il ne s'entende qu'à une époque où les modifications vasculaires de l'organe sont seulement très-marquées, qu'il s'entende le plus souvent sur le point correspondant à l'insertion du placenta, car c'est là que le développement du système vasculaire utérin est le plus considérable; et qu'enfin ce bruit puisse encore s'entendre quelquefois après la délivrance, le retrait de l'utérus n'étant pas encore complet , et n'ayant pas encore ramené aux conditions de l'état de vacuité le mode de circulation de ses parois.

Comme se rattachant à la circulation utérine, il est encore quelques autres explications qui ont été récemment proposées. Le docteur Corrigan avait pensé que le passage du sang des artères utérines dans les tissus utérins , est la la cause de ce bruit de souffle. M. v^Çarrière a admis cette opinion , et il ajoute que la circulation étant beaucoup plus active au point qui correspond à l'insertion du placenta, c'est au niveau de cette insertion que doit s'entendre ce bruit. Enfin, M. Depaul a tout récemment reproduit l'opinion de Corrigan , en y ajoutant les compressions opérées de dedans et en dehors par quelques portions de l'ovoïde fœtal , compressions qui lui paraissent jouer un grand rôle.

Quelle opinion admettre , en définitive? Nul doute que, dans le plus grand nombre des cas, la compression des vaisseaux extra-utérins ne rende parfaitement compte de

ce bruit ; les raisons que nous avons émises plus haut nous paraissent sans réplique. Mais cette compression en estelle la seule cause ? Je ne le pense pas. Tout en rejetant la théorie de M. Dubois, car le fait anatomique sur lequel elle repose n'existe pas, je crois que, dans certaines circonstances , le bruit de souffle peut être produit dans les parois utérines. La cause de ce bruit, dit M. de la Harpe, de Lausanne, ne gît ni dans un état particulier du sang , ni dans une modification de son cours, ni dans l'état particulier des vaisseaux; elle est tout simplement dans la multiplicité des vaisseaux réunis sur un même point, multiplicité qui , centuplant peut-être les courants , centuple aussi les bruits, et rend perceptibles, par cette multiplication, des sons qui, pris isolément, sont imperceptibles pour l'oreille humaine. Une comparaison fera comprendre ma pensée. Qu'on se place , par un léger vent, sous un arbre fort ébranché , privé de feuilles et réd uit à quelques gros rameaux , on n'entendra aucun bruit dans l'air j si, de cet arbre et sous le même vent, on se transporte au pied d'un second arbre mieux fourni de rameaux , quoique toujours privé de feuilles, on commencera à percevoir le bruit produit par les branches agitées par le vent. Enfin, ce bruit aura une intensité beaucoup plus grande si on se place sous un sapin ; cependant cet arbre n'offre que des feuilles roides et immobiles , seulement elles sont innombrables. Tel est le bruit placentaire. En un mol, un liquide ne peut circuler dans un tube sans produire un certain bruit par le frottement de ses molécules contre les parois du tube. Seulement ce bruit n'est pas sensible à l'oreille, quand le tube vasculaire est isolé; il le devient au contraire lorsque des miliers de petits canaux se répètent sur un même point.

J'admets d'autant plus volontiers, cette manière de voir du physiologiste de Lausanne, qu'il m'a été permis de la corroborer par l'observation.

Si on ausculte un nombre considérable de femmes, on en trouvera certainement quelques-unes chez lesquelles le

lia SECONDE PARTIE.

bruit de souffle offrira une modification que nous n'avons pas encore indiquée. Ainsi ce bruit est ordinairement franchement intermittent; chaque pulsatioti est séparée de celle qui la suit par un intervalle plus ou moins marqué ; mais dans quelques cas rares le bruit est continu dans sa durée, il n'est intermittent que dans son intensité ; c'est une espèce de ronflement assez semblable au bruit du jouet d'enfant, connu sous le nom de diable. Voilà déjà une différence assez tranchée, il en est encore d'autres. Le premier bruit, que j'appellerai bruit intermittent dans sa durée, s'entend presque toujours dans les régions latérales inférieures droite ou gauche; le second, que j'appellerai intermittent dans son intensité ou rémittent^ est perçu à la partie supérieure de l'abdomen, soit en avant, soit un peu sur ses côtés. Le premier est sec, limité dans un assez petit espace; le second est ronflant, très-étendu, et est analogue quelquefois au bruit produit par un violent coup de vent. Enfin, le premier disparaît quand on place la femme dans la position des quadrupèdes; j'ai au contraire toujours vu, à l'exception d'un seul cas , le second persister, quelle que soit du reste la position donnée à la femme. Toutes ces raisons me portent donc à admettre deux espèces de bruits : l'un, le plus fréquent, est dû à la compression exercée par l'utérus sur les vaisseaux extra-utérins, c'est le bruit de souffle intermittent ; l'autre est produit par la circulation utérine, c'est le bruit de souffle rémittent.

Le bruit de souffle n'a pas une grande importance pratique ; c'est un signe dont l'existence rend la grossesse probable, mais qui peut exister sans elle, et qui n'existe pas toujours avec elle; il est complètement étranger à l'état de vie ou de mort du fœtus ; il peut dans certains cas seulement éclairer sur le lieu d'insertion du placenta.

Résumé. Il est bien démontré aujourd'hui qu'en auscultant le ventre d'une femme enceinte on perçoit les battements du cœur du fœtus , et un bruit de souffle. Le premier est un signe certain de grossesse; le second, pouvant

DE LA GESTATION. n3

être produit par d'autres causes, n'acquiert de la valeur que lorsqu'on s'est assuré qu'il n'existe chez la femme aucune autre maladie. Le bruit du cœur peut scx nr à reconnaître la position du fœtus ; le bruit de souffle ne peut que rarement faire supposer le lieu où est inséré le placenta j il n'indique en rien la position du fœtus. La faiblesse, mais surtout l'irrégularité et l'intermittence des battements de cœur doivent faire craindre que le fœtus souffre et que sa vie est compromise.

Pour ausculter la femme, on la fait coucher; cette précaution, indispensable au commencement de la grossesse, ne l'est plus à la fin : on peut alors l'ausculter debout. On peut se servir de l'oreille nue, mais en général il vaut mieux employer le sthétoscope. On peut plus facilement , à son aide, limiter les bruits que l'on entend, déprimer plus facilement la paroi abdominale , de manière à se rapprocher davantage des parties du fœtus ; puis beaucoup de femmes répugnent à ce que l'accoucheur applique ainsi sa tête à plat sur le ventre. L'expérience m'a d'ailleurs appris que, lorsqu'on ausculte à l'oreille nue, les frottements que les mouvements respiratoires de la peau abdominale exercent contre l'oreille, diminuent singulièrement la netteté des sensations. Le pavillon de l'instrument doit être dépourvu de son embout et placé exactement par toute sa circonférence sur la région que l'on veut ausculter. Il est bon aussi que la femme ne soit pas sur un lit trop bas , car autrement l'accoucheur est obligé de se courber fortement, et cette position gênante finit par déterminer une congestion telle qu'il est impossible de rien entendre.

L'instrument que M. Nauche a proposé , sous le nom de raétroscope, et dont l'extrémité introduite dans le vagin doit s'appliquer sur le col ou la partie inférieure de l'organe , doit être rejeté.

II 4 SECONOE PARTIE.