DE LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

On donne le nom de grossesse composée ou multiple à celle dans laquelle deux ou plusieurs fœtus sont renfermés dans la cavité utérine. Il est impossible de dire quelles sont les causes de cette anomalie. Certaines femmes sont très-disposées aux grossesses multiples ; ainsi on cite des femmes qui ont fait onze, sept, six enfants, en trois accouchements successifs.

Suivant Duges , une seule fécondation affectant les deux ovaires; ou plusieurs corps jaunes dans un même ovaire ; plusieurs fécondations successivement opérées en peu dt* jours, c'est-à-dire, avant que le premier ovule fécondé soit arrivé dans l'utérus; voilà les théories qui peuvent rendre raison de la présence de plusieurs enfants. Pour nous, ces' raisons ne satisfont guère notre esprit, et nous aimons mieux avouer notre ignorance sur ce point, qui restera probablement encore bien longtemps caché dans le mystère de la génération.

Les grossesses doubles sont assez fréquentes : on en rencontre une à peu près sur soixante-dix ou quatre-vingts. Les grossesses triples sont au contraire très-rares, puisque, dans un relevé de ^7,44^ accouchements opérés à la Maternité de Paris, il n'y en a eu que cinq. Il n'est pas possible de révoquer en doute celles dans lesquelles il y avait quatre enfants ; Viardel, Mauriceau, Hamilton et bien d'autres en citent des exemples. Peu affirment, ainsi que Lauverjat, avoir vu une couche de cinq enfants. Enfin, doit-on admettre ou considérer comme des fables ces cas de grossesse de six, sept, huit, neuf enfants et plus, dont on trouve d'assez nombreux exemples dans les auteurs .î*

M. Guillemot, qui a particulièrement étudié ce sujet, a admis quatre espèces différentes de grossesse de jumeaux.

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Dans la première, deux ovules sont fécondés, et chaque embryon se développe, environné de toutes ses membranes. Dans la seconde, l'ovule contient deux germes, et chaque fœtus n'a qu'une enveloppe, le chorion devenant membrane commune. Dans la troisième, les embryons sont renfermés dans une cavité unique, qui ne paraît jamais avoir été divisée par aucun diaphragme membraneux. Enfin, la dernière se rencontre lorsque l'ovule contient un second ovule, et que tous deux se développent; elle donne lieu aux monstruosités par inclusion.

Il est assez souvent possible , pendant la grossesse , de reconnaître la présence de deux foetus. Ordinairement alors, en effet, le ventre est plus volumineux. Au lieu de présenter sur la ligne médiane sa saillie la plus prononcée, il est en généi-al aplati en ce point; les deux fœtus se portant chacun sur un des côtés , le milieu est déprimé. Cependant , comme nous l'avons dit, il peut arriver qu'un fœtus soit placé devant l'autre, et ce signe manque alors. Les petits coups perçus par la femme se font sentir quelquefois en même temps sur deux points éloignés. Nous avons déjà fait îa parti de l'auscultation comme élément de diagnostic. Les deux fœtus se gênant mutuellement, aucun d'eux ne se présente au doigt vaginal, et le ballottement est difficile, si ce n'est impossible. Lors même que le doigt atteindrait facilement la partie qui se présente, la présence d'un autre enfant gênerait le mouvement d'ascension du premier. Desormeaux cite cependant un cas où le ballottement était manifeste; mais il y avait en même temps une très-grande quantité d'eau.

Assez souvent la grossesse de jumeaux se termine avant terme. La grande distension de l'organe est sans doute la cause de cette expulsion prématurée.

Passons maintenant aux modes de terminaison que ces grossesses peuvent offrir, suivant l'espèce à laquelle elles appartiennent.

1° Dans la première espèce, les deux ovules se développent en conservant leurs membranes propres, chorion et

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amnios; ces deux membranes sont adossées l'une à Vautre, et liées par un tissu cellulaire très-fin, de sorte qu'il en résulte autant de cloisons qu'il y a d'enfants : chacune de ces cloisons est composée de quatre feuillets membraneux. Les placentas se confondent le plus souvent entre eux, ou sont unis par une espèce de pont membraneux. Le plus souvent, malgré cette continuité de tissu, il n'existe pas entre les deux placentas de communication vasculaire. Les faits qui font exception sont rares. Dans l'accouchement, le même travail a fréquemment suffi pour l'expulsion des deux fœtus 5 mais ce fait n'est pas constant. Après la naissance du premier-né y l'utérus peut revenir sur lui-même, s'appliquer sur le jumeau qu'il contient encore, et ne l'expulser que dix-huit, vingt heures, deux jours après. Il peut même arriver qu'un plus long espace sépare les deux parluritions; et ce sont ces derniers faits qui ont, à tort, autorisé quelques personnes à admettre la superfétation. Il n'est pas nécessaire en effet d'y avoir recours pour s'expliquer ces observations. La cause de l'expulsion prématurée est uniquement l'énorme distension de l'utérus. Or, une fois un enfant expulsé ^ l'utérus revient sur lui-même, la cause d'irritation n'existe plus , et on conçoit bien que la grossesse puisse continuer jusqu'à terme. L'enfant né ainsi à sept mois peut vivre comme celui qui n'arrive qu'au terme de la grossesse. lî serait curieux de voir la loi décider qu'en pareil cas les droits d'aînesse appartiennent au derniei'-né.

Dans les grossesses doubles les jumeaux ne parviennent pas toujours au développement que nous avons indiqué. Il peut arriver qu'un des fœtus cesse de vivre, l'autre continuant à s'accroître. Dans ces cas rares , ou bien le cadavre du fœtus mort reste dans la matrice, dans laquelle il se durcit, se dessèche, et n'est expulsé qu'à l'époque de Taccouchementj ou bien le fœtus mort irrite l'utérus, détermine des contractions , est chassé de la cavité, tandis que l'autre continue à se développer. Enfin le jumeau qui a succombé durant la grossesse, peut continuer de séjourner

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dans la matrice, par suite d'adhérences que son placenta a contractées avec cet organe, longtemps après l'expulsion de son frère né vivant au terme ordinaire de la gestation. Guillemot [Heureux acc.^ livre ii, page aaS) en cite une observation des plus curieuses. Dans ce cas l'extraction artificielle du petit cadavre n'eut lieu que deux ans après l'accouchement.

Quelle est la cause qui détermine ainsi la mort d'un des fœtus. Mauriceau et Peu croyaient que la mort devait être attribuée à ce que l'un des fœtus, prenant toute la nourriture pour lui, devenait fort et vigoureux, fraudait l'autre, le rendait faible et languissant , et le faisait ainsi périr de bonne heure. M. Guillemot croit qu'un des fœtus , dans son accroissement, presse et comprime peu à peu contre les parois de la matrice, le second jumeau, qui, ne trouvant pas assez d'espace pour se développer, cesse peu à peu de vivre. Enfin M. Cruveilhier explique l'atrophie du fœtus par le décollement successif du placenta. Il fonde son opinion sur un fait dans lequel une hémorragie assez abondante paraît avoir signalé la mort d'un des jumeaux. Dans le plus grand nombre des cas cités, on n'a pas mentionné d'hémorragie pendant la grossesse, de sorte que l'opinion de M. Cruveilhier ne peut pas leur être applicable. Poui' moi, je pense que ces cas de mort et d'atrophie d'un des fœtus doivent être bien plutôt attribués à une maladie de l'enfant, du placenta ou de quelques parties de l'œuf. Qu'on n'ait pas pu constater ces altérations lors de l'accouchement , cela n'a rien d'étonnant dans l'état de dégénération où se trouvaient toutes les parties de l'œuf. Mais bien que cette explication ne repose sur aucun fait, cependant elle me paraît plus admissible et plus rationnelle.

Les singularités que nous venons d'étudier dans les grossesses doubles peuvent se rencontrer dans les grossesses triples, etc. Dans un cas même, après l'extraction du premier enfant bien portant et la sortie du délivre, Portai a dû extraire deux enfants morts depuis longtemps et desséchés.

2" Dans la deuxième variété de grossesse compliquée, le

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chorion est commun, et chaque fœtus n'a qu'une enveloppe constituée par l'amnios, dont les deux feuillets adossés constituent la cloison médiane. MM. Dance et Mancel ont cité un exemple de cette espèce de grossesse ; il n'y avait que deux enfants. Brendélius rapporte qu'une femme accoucha après trois jours de travail, de deux filles; elle mourut avant l'extraction du troisième enfant. A l'ouverture du cadavre, on trouva le fœtus mort; le délivre était unique et très-gros. Le chorion était commun aux trijumeaux , mais chaque fœtus avait un amnios bien distinct. Il n'y a alors qu'un seul placenta, et presque toujours communication entre les ramifications des deux cordons.

Dans cette variété , comme dans la précédente , un des fœtus peut mourir et l'autre continuer de vivre. Mais il est facile de prévoir que l'expulsion des deux fœtus ne peut plus avoir lieu séparément.

3° Il peut arriver enfin que les fœtus ne soient séparés par aucune cloison, et soient renfermés dans la même cavité amniotique. Aux exemples déjà cités je pourrais ajouter un fait qu'a eu occasion d'observer mon collègue et ami le docteur Four nier.

Il est évident qu'alors l'expulsion d'un des enfants peut entraîner celle de l'autre ; mais je ne sais jusqu'à quel point il est exact de dire que la mort de l'un met nécessairement la vie de l'autre en danger, si la nature ne le fait naître promptement (Baudelocque).

4° Enfin, la quatrième espèce de grossesse composée, que nous avons admise avec M. Guillemot, constitue ce qu'on a désigné sous le nom de monstruosités par inclusion. Elle consiste dans l'inclusion complète des éléments plus ou moins nombreux d'un fœtus dans un autre fœtus, d'ailleurs bien conformé. M. Olliviers d'Angers, qui a pu publier sur cette monstruosité un article fort intéressant , admet que cette inclusion peut avoir lieu de deux manières différentes : tantôt le fœtus contenu est enfermé dans lu cavité abdominale de l'autre individu, c'est Y inclusion

profonde et abdominale ; tantôt il est seulement enveloppé par les téguments de ce dernier , qui forment une tumeur extérieure sans communication avec les cavités viscérales du fœtus qui la porte, c'est \ inclusion extérieure ou cutanée. Cette dernière a été subdivisée en deux variétés, suivant que la tumeur occupe lescrotum ou le périnée.

La nature de cet ouvrage m'interdit évidemment d'entrer dans la discussion des diverses opinions qui ont été émises sur la nature et le mode de formation de cette espèce de monstruosités; j'ai dû seulement les signaler. Je renvoie pour le reste au mémoire de M. OUiviers (Archives^ 1827), el à celui de M. Lesauvage, de Caen,