CAUSES

Relativement aux causes qui le déterminent, l'avortement peut être distingué en spontané et accidentel. Enfin on a admis encore l'avortement provoqué^ qui peut être le résultat de manœuvres criminelles, ou de moyens employés par l'homme de l'art dans un but louable.

Les causes de l'avortement spontané peuvent provenir 1° de la santé générale et de l'habitude de la mère j 2** des maladies de l'œuf; V de la matrice et de ses annexes.

Les femmes d'une constitution pléthorique , abondamment réglées, sont très-exposées à l'avortement pendant les premiers mois de la grossesse; nous avons déjà parlé de ces moliments hémorragiques qui se renouvelaient chez elles à chaque époque menstruelle : les femmes nerveuses , très-irritables, qui sont vivement affectées par les impressions morales, comme la colère, le chagrin , etc. , les femmes qui ont une vie sédentaire , qui sont continuellement renfermées dans un comptoir, ou bien celles dont la vie est oisive , désœuvrée , occupées seulement de lectures frivoles, de bals ou de soirées, avortent aussi souvent.

Les conditions atmosphériques au milieu desquelles vivent les femmes , ne sont certainement pas étrangères à la production de l'avortement. C'est à cette cause, en effet,

DE LAVORTEMENT. 227

que Ton peut rapporter ces avortements épidémiques que la plupart des auteurs ont eu occasion d'observer. Les pays de montagnes, où l'air est vif, sont considérés comme y donnant lieu. Au rapport de Saucerotte, les femmes habitant le sommet des Vosges sont très-exposées à avorter , et pour se mettre à l'abri de cet accident, elles descendent dans la plaine.

Les maladies aiguës qui peuvent survenir pendant là grossesse, les affections abdominales et thoraciques, les maladies aiguës de la peau , produisent très-souvent l'avortement. La syphilis , dont la mère peut être infectée , a la plus fâcheuse influence sur la marche de la grossesse, et le traitement mercuriel même ne met pas toujours à l'abri de l'avortement. Suivant quelques auteurs , l'administration du mercure ajouterait même aux chances de mort du fœtus. Aussi est-il prudent de ne commencer le traitement antisyphilitique qu'à une époque déjà avancée de la grossesse.

Les maladies convulsives peuvent causer la fausse couche, soit en provoquant des contractions utérines , soit en tuant directement l'enfant,

§ 2. Maladies de Vceuf.

Le foetus peut être arrêté dans son développement par des circonstances qui le plus souvent nous échappent. Il peut être affecté, dans le sein de la mère , de toutes les maladies aiguës qui l'assiègent parfois après sa naissance j or, toutes ces maladies, qui ne sont pas toujours fatales à l'enfant nouveau-né, sont d'autant plus funestes aux foetus intra-utérins, qu'elles surviennent à une époque plus rapprochée de celle de la fécondation."

Les maladies du fœtus peuvent encore venir du père. Ainsi un sperme vicié dans sa nature , comme celui d'un père dont la vie est usée par la débauche , la vieillesse, ou corrompu par l'infection syphilitique, communique au nouvel être un principe de vie qui ne tarde pas à s'éteindre.

M. Guillemot attribue à cette cause les nombreux avortenients d'une jeune dame qui le consultait. Son mari, quoique d'un âge mûr, portait tous les caractères de la caducité» Devenue veuve, elle se remaria, et depuis elle a eu des enfants à terme sans avoir éprouvé d'avortements. Il faut ajouter, comme cause dépendante du fœtus , la présence de deux enfants. Nous savons, en effet, que la distension excessive de l'utérus peut alors provoquer des contractions prématurées. Il est rare, cependant, que cet accident survienne avant le sixième mois, et alors ce n'est plus un avortement.

Le placenta peut s'atrophier ou s'hypertrophier, devenir le siège d'une inflammation : son tissu peut dégénérer, s'endurcir, s'ossifier, se former en masse hydatide , en tumeur graisseuse; il n'est pas rare de trouver dans son tissu des foyers purulents. Ce qui est beaucoup plus fréquent encore, c'est de rencontrer, au milieu du tissu du placenta, une foule de petits foyers sanguins, dont la capacité varie depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'une grosse noix. Les caillots que ces foyers contiennent, offrent tous les degrés de transformation par lesquels passe le sang toutes les fois qu'il est épanché au sein de nos tissus. Cette maladie, que M. Cruveilhier a désignée sous le nom ai apoplexie placentaire^ se reproduit à différentes époques; les foyers, en se multipliant, finissent par envahir la plus grande partie de la masse du placenta, par interrompre la circulation fœtoplacen taire, et le fœtus succombe alors. Des épanchements de sang peuvent également se faire entre les divers plans membraneux qui constituent la poche de l'œuf. Ainsi M. Deneux en a trouvé dans la cavité même de la caduque, entre le feuillet réfléchi de la caduque et le chorion (c'est la cavité que M. Jacquemier a décrite dans ces derniers temps), entre le chorion et l'amnios.

J'ai peine à croire que l'insertion du placenta sur le col puisse produire l'avortement. Je crois que les observations citées à l'appui de cette opinion ont été mal interprétées.

On a considéré comme cause de l'avortement, dans ces cas, l'insertion du placenta sur le col, quand certainement cette insertion n'était qu'une simple coïncidence.

M. d'Outrepont a décrit, comme pouvant causer la mort du fœtus , un état de torsion du cordon ombilical sur luimême. L'état de compression qui en résulte peut, dit-il, empêcher la circulation. Dans tous les cas où il a eu l'occasion de l'observer, les fœtus étaient morts depuis longtemps.

Le cordon ombilical peut-il, lorsqu'il est trop court, tirailler et décoller le placenta, ou bien se rompre ? Aux faits rapportés par Mauriceau , Stein , etc. , M. Guillemot ajoute le fait suivant : le fœtus avait trois mois , le cordon ombilical était fortement tendu et même à moitié rompu à son origine au nombril ; il entourait le cou par deux circulaires, et la pression qu'il exerçait sur cette partie était telle , qu'il y avait laissé des marques profondes. La circulation , dit M. Guillemot, a dû être interrompue dans le cordon par la tension et la compression qu'il supportait ; et l'étranglement du cou de l'enfant n'a pas dû non plus être étranger à sa mort. M. Deneux a cité un cas de rupture de la veine ombilicale et d'épanchement de sang dans le tissu même du cordon ; il trouva un caillot qui avait le volume d'une petite noix, et qui, par la compression qu'il déterminait, avait interrompu la circulation dans les vaisseaux ombilicaux.

Enfin les maladies des membranes, de la vésicule ombilicale, sont encore une cause fréquente d'avortement, surtout dans les premiers temps de la vie embryonnaire. Sur plus de deux cents produits qui n'avaient pas dépassé le troisième mois, M. Velpeau a pu voir le plus souvent une altération de quelques-unes des parties de l'œuf.

§ 3. Maladies de la matrice et de ses annexes. Les causes dépendantes de l'utérus se rapportent à un

aSo SECONDE PARTIE.

état particulier de l'organe, ou à une certaine manière d'être de toute la constitution , dont l'influence se porte sur la matrice. Ainsi on a cité , comme cause d'avortement , la trop grande rigidité des fibres utérines et la résistance qu'elles opposent à se laisser dilater, la contractilité et la sensibilité trop grande de cet organe, la faiblesse et la laxité trop grande du col utérin. Ces circonstances peuvent, en effet, nous expliquer pourquoi l'avortement est plus fréquent chez les primipares, pourquoi certaines femmes avortent à toutes leurs grossesses à peu près à, la même époque, pourquoi, chez quelques-unes, les avortements se reproduisent, mais chaque fois à une époque un peu plus avancée de la grossesse. C'est que feit résistance de l'utérus étant affaiblie par des grossesses antécédentes , l'organe se laisse plus facilement distendre aux grossesses suivantes , et ces femmes finissent souvent , à leur quatrième ou cinquième grossesse, par aller jusqu'au terme. Quand' les avortements se répètent ainsi, ils ont reçu le nom de périodiques. Nous avons déjà parlé plusieurs fois de la congestion dont l'utérus est le siège chez certaines femmes au retour de l'époque menstruelle , nous devons ajouter toutes les maladies de la matrice, soit aiguës, soit chroniques , dont il est facile de saisir le mode d'action.

Du côté des annexes, toutes les maladies chroniques auxquelles ils sont sujets, adhérences, déformations, déplacements, dégénérescences diverses; les altérations organiques de la trompe; les productions fibreuses, polypeuses ou autres , siégeant dans le tissu même de la matrice ou les parties environnantes ; les adhérences contre nature des ligaments larges ou ligaments ronds, des trompes ou des ovaires , enfin tout ce qui peut gêner le développement facile et complet de la matrice, doit être regardé comme pouvant produire l'avortement. (Madame Boivin, Recherches sur une cause peu connue d^avortement.)

Enfin , l'inflammation des organes voisins , surtout de la ifessie, du rectum , etc., peut, par l'excitation qu'elle corn.

DE l'aVORTEMEIVT. 23 1

mimique à la matrice, provoquer des contractions. L'existence de tumeurs volumineuses dans l'abdomen doit gêner évidemment le développement de l'utérus. La compression que certaines femmes exercent sur le bas-ventre au moyen de corsets, peut produire le même effet. Suivant Peu, il faut ajouter à ces causes de gêne l'étroitesse considérable du bassin qui s'oppose à la distension delà matrice, et quelquefois à son élévation au-dessus du détroit supérieur.

Outre les causes que nous venons d'énumérer, causes que la plupart des auteurs appellent causes prédisposantes , et qu'il serait peut-être plus convenable de nommer causes h action lente , il en est d'autres que l'on pourrait appeler causes accidentelles. Ce sont celles qui, venues du dehors, font sentir leur influence beaucoup plus promptement. Or, ces dernières sont très-nombreuses , et , en lisant les observations publiées, on voit que les auteurs ont considéré comme cause de l'avortement toutes les commotions physiques et morales que la femme peut éprouver. Dans la plupart des faits cités, il est facile de se convaincre que les observateurs ont attaché beaucoup trop d'importance à ces causes occasionnelles dans la production de l'avortement. Le plus souvent, en effet, il aurait eu lieu sans elles, peutêtre seulement un peu plus tard; mais, en fait, c'est à l'action lente et graduée de la cause prédisposante qu'il faut attribuer l'expulsion du fœtus. Cependant, il est quelques-unes de ces causes dont l'influence est irrécusable. Ainsi , les chutes violentes , les fatigues excessives , le coït trop répété, et lès contusions violentes ont, dans certains cas , produit instantanément une perte qui a été suivie de l'avortement. Ces contusions peuvent, du reste, agir de deux manières : soit en contondant, en irritant violemment les organes de la mère, soit en blessant le fœtus et en produisant sa mort. Ce dernier fait a été nié par quelques auteiirs.

Aux faits que la science possède, je pourrai joindre le suivant qui m'est propre : Une jeune femme, enceinte de six mois, marchant à tâtons dans sa chambre , heurte violemment son ventre contre une table; dans la nuit, les mouvements de l'enfant sont tout à coup tumultueux, puis ils diminuent, et le lendemain ils ne se faisaient plus sentir. Deux jours après, elle accouche d'un enfant mort qui présentait, sur la face postérieure du dos, une ecchymose large comme la paume de la main.

Je n'énumérerai pas les causes si nombreuses considérées comme causes occasionnelles. Mais, pour faire comprendre combien leur importance a été exagérée, je ferai remarquer que si certaines femmes, prédisposées par leur constitution à l'avortement, avortent par suite d'une légère frayeur, de l'odeur d'une bougie mal éteinte , il en est d'autres, au contraire, qui éprouvent les peines morales les plus vives , les secousses physiques les plus violentes , sans qu'il en résulte aucun accident. Est-il besoin de rappeler, enfin , toutes les. manœuvres, tous les médicaments violents que certaines malheureuses emploient inutilement pour se faire avorter ?

Le troisième ordre de causes qu'il nous reste à examiner, sont les moyens abortifs. Ils doivent être distingués suivant le but qu'on se propose : ou bien en effet, il s'agit, en provoquant l'avortement, de soustraire la femme aux dangers qui la menacent, ainsi que son enfant, si celui-ci se développe jusqu'à terme : nous traiterons des moyens à employer, dans ces cas , lorsque nous parlerons des indications que présentent les vices de conformation de la mère; ou bien, contrairement à toutes les lois de la morale , il s'agit de détruire un foetus dans le sein de la mère , dans le but unique de faire disparaître les traces d'une grossesse illégitime, et nous n'avons rien à dire des moyens que des

DE i/aVORTEMETNT. 233

mains criminelles mettent alors en usage. Ils ne sont que trop connus.

ARTICLE II

SIGNES DE l'aVORTEMENT.

Les signes de l'avortement varient suivant l'époque à laquelle il a lieu , et suivant aussi la cause qui le produit. Lorsqu'il arrive dans les premiers jours de la grossesse , il est ordinairement accompagné de peu de phénomènes remarquables. En général, même, il est si peu douloureux, que les femmes n'éprouvent guère que ce qu'elles ressentent quand la menstruation est difficile 5 de sorte que la plupart croient n'avoir eu qu'un retard dans leurs règles , et que l'œuf déchiré ou entier sort enveloppé de sang , et est , pris pour un caillot.

A une époque beaucoup plus avancée de la grossesse, les symptômes sont beaucoup plus tranchés, mais ils varient suivant la cause qui produit l'avortement. Ainsi, quand l'avortement est produit sous l'influence d'un mauvais état de santé de la mère , de maladies chroniques, ou par des causes qui ont agi lentement en altérant les organes génitaux,, l'œuf et les membranes, on observe ordinairement les symptômes suivants : frissons suivis de chaleur, inappétence, nausées, soif , lassitudes spontanées, palpitations, refroidis-, sèment des extrémités, pâleur, tristesse, abattement, tuméfaction et lividité des paupières, perte de Téclat des yeux, sentiment de faiblesse dans le ventre, de froid vers le pubis, de pesanteur vers l'anus et la vulve, douleur dans les lombes, ténesme vésical, envies fréquentes et illusoires d'uriner, affaiblissement et flaccidité des mamelles, qui laissent quelquefois échapper de la sérosité. Ces phénouiènes. peuvent être considérés comme précurseurs de l'avortement. Quand ils ont duré pendant im certain temps , les douleurs des lombes deviennent de plus en plus vives ; elles

se propagent dans le bas-ventre, sont séparées par de courts intervalles , revêtent enfin tous les caractères des con<tractions utérines. Pendant ces douleurs, si l'utérus est assez élevé pour qu'il soit facilement accessible, on le sent se durcir manifestement : en même temps un écoulement sanieux, puis sanguinolent, a lieu par le vagin, et enfin il s'écoule du sang liquide ou grumeleux. Si on touche la femme , on sent alors que le col commence à s'entrouvrir ; la dilatation devient de plus en plus considérable à mesure que les douleurs deviennent plus fréquentes; les membranes commencent à proéminer, puis s'engagent, se rompent; l'eau de l'amnios s'écoule ; le fœtus et le placenta sont successivement expulsés. Quand la grossesse est peu avancée , l'œuf sort quelquefois entier. Ordinairement , dans ces cas où la cause a agi lentement , soit qu'elle dépende des maladies de la femme ou de maladies de l'œuf, la mort du fœtus avait précédé ou du moins survient pendant le commencement du travail.

L'avortement qui a lieu par l'effet de causes occasionnelles violentes, a ordinairement une autre marche. Ainsi quelquefois l'expulsion de l'œuf suit de très-près le moment de l'accident : cela peut avoir lieu surtout dans le commencement de la grossesse; mais un peu plus tard il s'écoule toujours un certain intervalle entre le moment où la cause a agi et celui où s'accomplit l'avortement. Alors les phénomènes qu'on observe varient suivant que la cause a influencé les organes de la mère, ou directement atteint le fœtus. Dans le premier cas, la femme éprouve, au moment où l'accident arrive, une vive douleur soit dans les reins, soit dans un point de l'abdomen. Au bout de quelques jours , pendant lesquels cette douleur a diminué, ou même a cessé complètement, elle se réveille très- violente, est presque immédiatement accompagnée de douleurs et de contractions utérines, d'une légère dilatation du col de l'utérus, de l'écoulement d'une sérosité d'abord roussâtre, puis sanguinolente , puis de sang pur. Enfin , si le travail continue ,

DE L AVORTEMEXT.

l'expulsion du fœtus a lieu comme à l'ordinaire; souvent alors il est expulsé vivant. Mais lorsque la cause a directement agi sur le foetus, celui-ci cesse d'abord de vivre; si la femme avait senti ses mouvements, elle s'aperçoit qu'ils s'affaiblissent de plus en plus, puis, qu'ils cessent complètement. Le fœtus, corps étranger dans la cavité utérine, irrite bientôt les parois de l'organe ; celui-ci se contracte, et l'avortement s'accomplit. Ce développement des contractions est encore sollicité par le trouble que cet état de mort apporte par degrés dans la circulation placentaire. Le terme de l'expulsion est ordinairement de Imit à neuf jours après l'accident. L'avortement se fait alors d'une manière plus régulière , parce que la matrice a eu le temps de se préparer à cette expulsion. Cependant ce terme n'a rien de fixe. Il n'est pas rare que le fœtus mort séjourne dans l'utérus pendant un temps plus considérable, quinze jours, trois semaines , un mois par exemple. J'ai vu à la Clinique une femme chez laquelle la mort du fœtus était bien constatée, et qui n'avorta que six semaines après. On cite même des cas où l'embryon est resté dans la matrice jusqu'au neuvième mois.

Lorsqu'il s'écoule ainsi un long temps entre le moment où le fœtus a succombé et celui de son expulsion , l'hémorragie est, en général, moins à craindre que si l'accouchement prématuré avait eu lieu immédiatement. Le plus souvent même il s'écoule moins de sang dans ces accouchements que dans ceux qui surviennent naturellement après les grossesses les plus heureuses.. Cela dépend probablement de ce que la mart du fœtus fait diminuer l'activité de la circulation utérine, et surtout celle des vaisseaux utéro-placentaires, qui doivent alors s'oblitérer en grande partie , et fournir très-peu de sang au moment où s'opère la séparation du placenta.

Du reste, les phénomènes généraux que la femme éprouve après la mort du fœtus , sont fort singuliers. Si la grossesse est un peu avancée , tout se passe absolument comme si

l'expulsion du fœtus avait eu lieu , à l'exception de l'écoulement des lochies. Ainsi, quarante-huit ou soixante heures après la mort de l'enfant, les seins se gonflent, les phénomènes de la fièvre de lait se manifestent, la sécrétion laiteuse s'établit, puis les seins s'affaissent, et tout rentre dans l'ordre. La femme n'éprouve , en général , aucune espèce d'accidents causés par la rétention du fœtus mort. Au bout d'un temps variable , un nouveau travail se déclare , et son expulsion a lieu. On peut s'expliquer alors, en examinant le cadavre du fœtus, comment son séjour si longtemps prolongé dans la cavité utérine, a pu être autant inoffensif pour la santé de la mère. Le fœtus n'est pas, en effet, putréfié, et la preuve, c'est qu'il ne présente aucune mauvaise odeur. Les parties solides subissent une transformation particulière, et le corps offre quelque chose d'analogue à un cadavre qui a longtemps séjourné dans l'eau (*).

(*) Un enfant putréfié dans rutérus présente un aspect tellement différent d'un enfant putréfié à l'air libre , qu'il suffit d'avoir bien observé cet état une ou deux fois pour ne jamais s'y méprendre. Qu'on se figure le petit cadavre étendu sur une table : on sera frappé de la flaccidité des parties molles ; elle est telle que la tête s'aplatit sur elle-même sous l'influence de la pesanteur, quelle que soit du reste la position qu'on lui donne ; les parties molles du thorax dessinent les côtes; le devant de la poitrine est fortement aplati; l'abdomen affaissé , presque creux au voisinage du nombril , et formant sur les flancs deux saillies largement arrondies; les membres eux-mêmes présentent le même affaissement. La coloration de la peau est surtout remarquable : souvent elle est limitée à l'abdomen , à moins que le séjour de l'enfant n'ait été très-long. La peau de cette partie présente une teinte rouge , brunâtre , sans apparence de teinte verte. Cette teinte est moins prononcée à la poitrine , au cou , à la tête et aux membres ; mais elle existe cependant. Ce n'est plus la couleur brunâtre qui succède à la putréfaction en vert : c'est un rouge brun beaucoup plus vif. Le cordon n'est plus tordu sur lui-même ; il forme un ■véritable cylindre charnu, mollasse, rougeâtre, imprégné d'un fluide liruuâlre. L'épiderme est détaché dans une élendue plus ou moins considérable de la surface du corps ; là où il existe encore , il se détache avec une grande facilité , et laisse à nu le derme humide, gluant, et comme lubrifié d'un fluide muqueux ; alors la couleur de la peau prend l'aspect d'un rose vif. L'épiderme des pieds et des mains est blanc, épaissi, et comme plissé par des cataplasmes. Le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré de sérosités rougeàtres ; il en

DE l'aVORTEMEIVT. 23 7

Mais il n'en est pas de même lorsque le fœtus étant mort, ses membranes se l'ompent et l'expulsion tarde à se faire. Alors, par suite du contact du fœtus avec l'air extérieur, il s'opère une rapide putréfaction. Une fièvre grave, caractérisée par les symptômes d'une véritable infection , se développe ; il s'écoule par les parties génitales un liquide fétide et noirâtre qui entraîne des lambeaux en putréfaction 5 et si les contractions utérines ne viennent débarrasser promptement l'organisme de ce foyer d'infection, la malade peut succomber très-rapidement.

Dans l'avortement déterminé par l'existence de deux fœtus, presque toujours les jumeaux sont expulsés simultanément ; cependant nous avons vu (grossesse composée) que quelquefois la femme ayant avorté d'un jumeau, l'autre continue à se développer.

ARTICLE III