CHAPITRE II

Pour rendre plus facile l'étude des phénomènes du travail, la plupart des auteurs les ont divisés en groupes distincts , auxquels ils ont donné le nom de temps. Chacun a voulu avoir sa classification du travail, et on pourrait aujourd'hui en compter de vingt à trente. La division de Desormeaux nous paraît la plus simple : c'est celle que nous adopterons. Il admet un premier temps qui commence avec le travail , et s'étend jusqu'à la dilatation complète du col de l'utérus ; un second temps qui commence à cette époque , et finit avec l'expulsion complète du fœtus j enfin, un troisième comprend la délivrance.

Signes précurseurs. Le plus souvent le terme de la grossesse est annoncé par un ensemble de symptômes auxquels la plupart des auteurs ont donné le nom de signes précurseurs du travail. Ainsi , dans la dernière quinzaine, U-ielquefois un peu plus tôt, quelquefois seulement cinq à six jours avant d'accoucher , l'utérus, qui s'élevait jusque dans la région épigastrique, s'abaisse sensiblement, et semble s'élargir un peu ; la gêne qu'il apportait dans la respiration diminue , et celle-ci devient plus libre ; l'estomac n'est plus autant comprimé 5 et les digestions , quand elles étaient troublées , deviennent plus faciles ; les femmes , moins fatiguées par les nausées , les vomissements , respirant plus facilement, deviennent, dit-on, plus gaies , plus

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légères , plus disposées aux mouvements. Cette dernière proposition peut être vraie pour quelques femmes , mais certainement elle n'est pas exacte pour toutes. Il m'a semblé , au contraire , qu'à mesure qu'elles approchaient du terme, leur position devenait de plus en plus pénible ; et cela me paraît s'expliquer facilement. Si, en effet, la respiration devient plus libre, si le fond de l'utérus s'abaisse , la partie inférieure de l'organe s'abaisse aussi en proportion. La tête , quand c'est elle qui se présente , s'engage dans l'excavation; poussant devant elle la partie inférieure de l'utérus , elle descend quelquefois jusque sur le plancher du bassin. De là , un sentiment de pesanteur très' incommode vers le fondement , une pression très-forte exercée sur le col de la vessie et le rectum , difficulté des garde-robe, envies illusoires d'aller à la selle et d'uriner , ténesme vésical, dysurie, quelquefois même strangurie ; la gêne apportée dans la circulation des parties inférieures devient de plus en plus considérable ; l'œdème , les varices des membres inférieurs et des parties génitales augmentent beaucoup ; les vaisseaux hémorroïdaux se gonflent; les tumeurs hémorroïdales qui existaient avant , sont beaucoup plus volumineuses et très-douloureuses pour la femme : en même temps des glaires plus abondantes sortent par la vulve. C'est à la même époque que les articulations du bassin se ramollissent, que le glissement des surfaces articulaires plus facile, rend les articulations plus mobiles, par conséquent que la marche estpkis incertaine, plus pénible , quelquefois même impossible : enfin le plus souvent, à toutes ces incommodités, à toutes ces douleurs , s'en joint une autre qui contribue singulièrement à rendre l'état de la femme plus pénible encore : l'utérus , dans cette dernière période de la gestation , semble , par des contractions d'abord assez courtes , assez éloignées , mais qui bientôt se prolongent davantage , et reviennent plus souvent, se préparer , pour ainsi dire , aux contractions violentes du travail. La femme éprouve de temps en temps

de véritables douleurs , et si l'accoucheur examine alors le ventre, il peut comme elle constater qu'il se durcit, que l'utérus se contracte manifestement : chez les femmes qui ont déjà eu des enfants , si l'orifice interne est dilaté , on peut même , par le toucher vaginal , remarquer que pendant ces contractions les membranes bombent et s'engagent un peu dans la partie supérieure du col. Ces phénomènes précurseurs commencent à se manifester chez les primipares beaucoup plus tôt que chez les autres. Suivant quelques auteurs, ces douleurs se font sentir d'abord et avec plus de force qu'en tout autre temps , quatre semaines avant le terme ^ quelques femmes qui ont déjà été mères , n'hésitent pas alors à dire qu'elles accoucheront au bout d'un mois ( Burdach ),

En résumé, contrairement à cette proposition répétée dans tous les livres classiques : Les femmes sont plus gaies ^ plus alertes^ plus disposées aux mouvements^ j'ai remarqué , en général , qu'elles sont plus tristes , plus souffrantes ; et que si elles paraissent mieux supporter leurs douleurs , c'est qu'elles sont encouragées par l'espoir d'un accouchement prochain dont elles voient l'annonce dans les souffrances même qu'elles éprouvent.

Premier temps. Enfin le terme de la grossesse est arrivé , le travail de l'accouchement commence. Chez les primipares, ce commencement du travail est annoncé par l'ouverture du col qui était resté fermé jusqu'alors. Les douleurs que nous venons de mentionner dans la dernière quinzaine de la grossesse , prennent tout à coup plus d'acuité , reviennent plus souvent. Pendant ces douleurs , d est plus facile de constater que l'abdomen se resserre , que la matrice se durcit; le col de l'utérus, qui est déjà un peu dilaté, se resserre aussi pendant la contraction, et ses l)ords sont tendus et résistants. Ces bords commencent à s'amincir. Les membranes sont tendues , pressent d'abord sur le col de l'utérus, puis s'y engagent, dès que la dilatation est assez avancée, sous forme d'un segment sphéri que ,

dont les dimensions augmentent à mesure que la dilatation elle-même s'accroît. Les parties de la génération deviennent plus humides , les glaires qui s'écoulent offrent des stries sanguinolentes. Les douleurs reviennent de plus en plus vives, et de plus en pkis rapprochées 5 chacune d'elles s'annonce par un petit frisson , une légère horripilation ; pendant leur durée le pouls devient dur, fréquent, élevé. Le visage se colore , la chaleur augmente , la langue se dessèche , les femmes sont très-altérées ; souvent il survient des nausées , des vomissements ; la femme pleure , se désespère, devient très-irritable ; n'ayant pas la conscience du travail qui s'opère, parce que, dit-elle, elle ne sent rien s'avancer^ elle répète à chaque instant qu'elle n'accouchera jamais. Après la contraction , elle redevient moins agitée ; mais cependant la cessation de la douleur semble ne pas être entière , le calme n'est pas encore complet, et la femme, encore sous l'empire de la douleur qui vient de cesser, craint sans cesse l'arrivée de celle qui doit lui succéder. Pendant l'intervalle des douleurs , les bords du col redeviennent souples , épais et arrondis ; les membranes , qui pendant la contraction étaient lisses , tendues , sont flasques et plissées. La tête du fœtus , qui s'e'tait éloignée de l'orifice, semble retomber, et devient beaucoup plus facilement accessible au doigt. A mesure que ces douleurs se répètent, l'orifice de la matrice se dilate de plus en plus , jusqu'à ce qu'il soit complètement ouvert , et que la cavité du vagin et celle de la matrice ne forment plus qu'un canal non interrompu.

Deuxième temps. La dilatation du col étant complète , tous les efforts utérins ont pour but d'expulser le corps étrangerque renferme l'organe. Jusqu'alors l'utérus a agi seul pour dilater le col ; mais à partir de ce moment , il semble appeler à son aide la contraction des muscles abdominaux. Aussi les efforts et la douleur sont-ils portés à im degré beaucoup plus haut. La chaleur du corps est beaucoup plus considérable , l'agitation est extrême , et, dans certains cas , il

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y a même trouble marqué des fonctions intellectuelles. Les douleurs sont plus fortes, plus rapprochées , et cependant ies femmes les supportent avec plus de patience ; elles aident la contraction utérine en contractant volontairement tous les muscles du tronc. Chaque douleur est suivie d'un calme plus parfait que dans le premier temps. Quand l'intervalle est un peu long, quelques femmes épuisées par la fatigue s'endorment d'un sommeil assez profond ; doux repos qu'il faut respecter, mais qui est bientôt interrompu par une nouvelle douleur. Le segment inférieur des membranes s'engage de plus en plus dans le col ; les contractions successives et répétées font refluer l'eau de l'amnios vers ce point; la partie inférieure de la poche amniotique est fortement bombée et tendue: privée de l'appui que lui fournisssaient les parois du col, elle se rompt, et le liquide qu'elle contenait s'échappe avec plus ou moins de rapidité , plus ou moins d'abondance , suivant des circonstances que nous étudierons plus bas. Aussitôt le fœtus poussé par la même contraction, vient s'appliquer sur le col et bientôt la tête, si c'est elle qui se présente, s'engage dans le col, comme une espèce de bouchon, qui empêche la sortie ultérieure des eaux de l'amnios. On dit alors que la tête est au couronnement. La sortie brusque du liquide lorsqu'il s'en est écoulé une certaine quantité, suspend pour quelques instants la contraction utérine. La tête ne pressant plus autant sur le pourtour du col, une petite quantité de liquide s'écoule encore. Mais bientôt la contraction se réveille plus énergique et plus puissante. La tête du fœtus s'avance , franchit le cercle de l'orifice de l'utérus. Assez souvent alors la femme pousse un cri violent, expression de l'excessive dotdeur que vient de causer ce passage de la tête. Celle-ci descend dans le vagin , dont les rides transversales s'effacent, et qui se dilate et s'allono-e pour recevoir la tête. Quand la rupture des membranes s'est opérée avant la complète ddatation du col , il arrive assez souvent que la tête descend jusque sur le plancher

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du bassin , mais toujours contenue dans l'utérus, et qu'elle ne franchit le col qu'au moment où elle s'engage au détroit inférieur. Quoi qu'il en soit , les douleurs deviennent de plus en plus violentes. Chacune d'elles est annoncée par im frémissement général ; la femme se cramponne aussitôt à tout ce qui est autour d'elle , arc-boute les pieds contre les matelas, renverse la tête en arrière, fait une profonde inspiration et contracte violemment tous les muscles de son corps. La tête poussée fortement vient à chaque douleur presser et faire saillir le plancher du bassin. Le périnée cède enfin , se laisse distendre , proémine fortement en avant ; la vulve s'entrouvre peu à peu ; les petites lèvres s'effacent, la peau des environs est tiraillée pour concourir à l'ampliation de la vulve; la tête se montre alors dans la vulve entrouverte; les matières fécales sont expulsées involontairement, ainsi que les urines; puis la douleur cesse; la tête qui s'était déjà montrée semble rentrer dans l'intérieur de l'excavation ; le périnée fortement distendu revient sur lui-même par son élasticité propre ; les grandes lèvres se rapprochent et la vulve se referme ; à chaque douleur la vulve s'entrouvre de plus en plus, puis se referme, jusqu'à ce que par des efforts répétés la résistance de toutes ces parties ait été suffisamment affaiblie (*) ; enfin une douleur atroce qui arrache des cris à la femme, qui est composée de deux douleurs d'inégale violence, pour laquelle la nature semble avoir rassemblé toutes ses forces, amène d'abord les bosses pariétales au niveau des tubérosités de l'ischion , puis expulse la tête hors des parties. Dans quelques cas, l'expulsion du tronc suit immédiatement celle

(*) Quelques auteurs attribuent la rentrée de la tète après chaque douleur, à l'entortillement du cordon sur le cou de l'enfant, et proposent différents moyens pour en faciliter la sortie. Cet effet , comme l'a remarqué Baudelocque , est simplement le résultat de l'élasticité du périnée , de la réaction des muscles compris dans son épaisseur , et de l'élaslicilé même des os du crâne. Il n'y a rien à faire qu'à atlendre l'expulsion^spontanée.

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de la tête ; mais , clans le plus grand nombre des cas, quelques secondes s'écoulent, puis la douleur se réveille, l'utérus se contracte de nouveau, et chasse le tronc du fœtus en même temps que le reste du liquide amniotique.

L'esquisse rapide des phénomènes de l'accouchement que nous venons de retracer, ne nous a pas permis de nous arrêter sur chacun de ces phénomènes. Il en est cependant quelques-uns qu'il faut étudier avec plus de soin. Ce sont la douleur, la dilatation de l'orifice utérin, l'écoulement des glaires, et la rupture de la poche des eaux. Nous serons bref sur les considérations physiologiques qui ont trait à chacun d'eux.

§ I. La douleur on contraction.

La douleur, chez la plupart des femmes, est tellement inséparable de la contraction, que, dans le langage ordinaire, on confond ordinairement la cause avec l'effet, et qu'on se sert indifféremment des deux expressions pour constater la contraction utérine, ses retours, sa durée, sa faiblesse et son intensité. Il faut remarquer cependant que , quoique le plus souvent l'intensité de la douleur soit en rapport avec la contraction utérine, il n'en est pas toujours ainsi. La perception de la douleur causée par elle doit nécessairement varier en raison de la susceptibilité des femmes. Il en est, en effet, qui ressentent très-vivement de légères douleurs , et qui les expriment très-vivement; d'autres, au contraire, dont la sensibilité est émoussée, et qui se plaignent à peine de contractions excessivement fortes. Il est certaines femmes , enfin , qui ont l'heureux privilège d'accoucher presque sans douleurs , ou du moins avec des douleurs très-faibles. Nous avons eu occasion de voir, à la Clinique, une jeune femme primipare qui fut réveillée par la tlouleur à quatre heures du matin , et qui accoucha à six heures; elle avait si peu souffert pendant ces deux heures, (qu'elle ne crut pas devoir avertir; elle ne fit appeler la sage-

femme que lorsque les douleurs un peu plus violentes se manifestèrent. La sage-femme accourut aussitôt, et, à son arrivée, la tête était expulsée. Ce qu'il y a de remarquable encore, c'est qu'il existait au milieu du vagin une cloison qui divisait sa cavité en deux parties, et que l'on se proposait d'inciser au moment du travail.

Les douleurs ont reçu différents noms , suivant la période du travail à laquelle elles appartiennent. Les petites douleurs , qui appartiennent aux phénomènes précurseurs du travail, sont nommées mouches^ par comparaison avec la douleur causée par la piqûre de cet insecte ; celles du premier temps, et pendant lesquelles s'opère la dilatation du col, sont appelées préparantes ; celles du second temps sont désignées sous le nom d^expultrices. Enfin , dans les derniers moments du travail, lorsque la tête fait fortement saillir le périnée et entrouvre la vulve, les douleurs ont un caractère de violence telle, qu'on les nomme conquassantes.

Les douleurs se font sentir dans la partie inférieure de l'abdomen , et suivent ordinairement, dans les premiers temps du travail , une ligne qui de l'ombilic se rendrait vers la seconde pièce du sacrum ; et dans le dernier temps elles se portent vers le coccyx. Quelquefois elles se font sentir dans les régions lombaires et sacrées : les femmes les appellent alors douleurs de reins 5 et c'est avec raison qu'elles les redoutent, parce qu'elles avancent moins le travail, et qu'elles laissent toujours à leur suite un malaise et un accablement très-grand. Ces douleurs de reins s'annoncent souvent dès les commencements du travail; d'autres fois un peu plus tard; mais elles continuent rarement jusqu'à la fin. Elles coïncident quelquefois avec une obliquité trèsprononcée de l'utérus. Suivant madame Lachapelle, elles seraient dues, le plus souvent, à une rigidité trop grande de l'orifice externe, soit qu'il éprouve alors une espèce de crampe, soit que, soutenant par sa rigidité l'effort des contractions utérines, il souffre davantage que quand il est

l'amolli. Ces douleurs lombaii««s dépendent sans doute de la sensibilité de l'orifice; cette grande sensibilité s'explique facilement par l'origine des nerfs qui se distribuent au col : ils proviennent en effet des plexus lombaires et liypogastriques, tandis que les plexus ovariques du nerf trisplanchnique fournissent seuls au fond de l'utérus. On a cherché de tout temps à calmer ces douleurs de reins : la saignée, les lavements émollients, les opiacés, ont souvent réussi. Un moyen qui a suffi à lui seul, dans bien des cas, à soulager les femmes , c'est de les soulever au moyen d'une serviette passée sous les lombes.

Quelle est la cause de la douleur ? Suivant les uns, la douleur est produite par le tiraillement des fibres du col ; suivant les autres, par la compression des nerfs qui se distribuent à la surface interne de l'utérus, et qui se trouvent interposés entre la paroi utérine et la paroi foetale j enfin , quelques accoucheurs ont pensé qu'elle était due à la compression des organes contenus dans le bassin : des plexus nerveux , par exemple. Toutes ces opinions n'ont que le tort d'être exclusives. Il est évident que toutes ces causes contribuent à la production de la douleur. Nul doute, en effet, que la dilatation du col utérin ne soit douloureuse pendant le premier temps du travail , et surtout au moment où la tête le franchit. Suivant madame Boivin, ce serait là la source presque unique de la douleur. D'un autre côté , lorsque l'enfant est placé de manière qu'il n'appuie ni sur l'orifice de la matrice, ni sur le détroit supérieur, la contraction est encore douloureuse : il faut bien alors qu'elle soit due à la compression des nerfs du corps de la matrice. Enfin, dans les derniers temps du travail, au moment où la tête franchit le détroit inférieur, le périnée , la vulve , il est évident que la distension énorme de ces parties , que la pression exercée sur chacune d'elles, ajoutent singulièrement à la douleur causée par la contraction, et contribuent à lui donner ce caractère particulier qui l'a fait désigner sous le nom de conquassante.

Une autre question a ^core agité les physiologistes. Pourquoi la contraction est-elle intermittente ? et on est allé bien loin pour chercher la cause d'un phénomène fort simple. Gomme si un seul muscle de l'économie pouvait se contracter d'une manière permanente; comme s'il n'était pas dans la nature de toute contraction musculaire d'être interrompue par la fatigue même qui résulte d'un trop long exercice, et d'avoir besoin d'un intervalle de repos pour pouvoir conserver son activité.

§ 2. Dilatation du col.

Jusqu'au moment où la poche amniotique se rompt , le fœtus n'est évidemment pour rien dans cette dilatation. Ce n'est qu'après cette rupture que le sommet, s'engageant comme un coin dans le col de l'utérus , peut hâter mécaniquement la dilatation. Dans toute autre position que celle du sommet, la partie qui se présente étant plus volumineuse, plus inégale, ne peut remplir le même office; aussi, toutes choses étant égales d'ailleurs , elle s'opère plus lentement. Ce n'est donc pas, au moins dans la plus grande partie du travail, le fœtus qui est la cause efficiente de cette dilatation. C'est la contraction des fibres utérines qui produit encore ce phénomène. Suivant Desormeaux et M. P. Dubois, pour concevoir comment cela a lieu, il faut se rappeler que les parois de la matrice sont appliquées sur un corps ovoïde; que les fibres longitudinales sont les plus nombreuses; qu'enfin les fibres circulaires du col peuvent seiiles opposer une résistance assez forte, mais qui s'affaiblit de plus en plus à mesure qu'elles sont obligées de céder à l'action des fibres longitudinales. Si on se représente actuellement que ces fibres entrent en contraction , on verra facilement que, ne pouvant rétrécir la cavité utérine qui se trouve remplie, toute leur action doit être employée à tirailler chacun des points du cercle de l'orifice auquel elles viennent aboutir, et à les éloigner du centre. Aussi , chaque

point de roiifice se trouvant tiré également, l'ouverture qu'il présente offre une forme circulaire 5 mais si le fœtus est placé transversalement, et la matrice dilatée dans ce sens , la rétraction des fibres étant également plus grande dans le même sens , l'ouverture est elliptique.

La rapidité de la dilatation est en rapport avec la force et la fréquence des contractions. Elle est, en général, trèslente dans le commencement du travail , beaucoup plus rapide à la fin. Ainsi, s'il a fallu quatre heures pour que le col arrive à 2 centimètres et demi de dilatation , il n'en faudra que deux ou trois au plus pour que la dilatation soit complète. Chez les primipares, elle marche plus lentement que chez les femmes qui ont déjà eu des enfants. Enfin, l'état de mollesse, de rigidité et de tension du col pendant l'intervalle des douleurs, influe beaucoup sur la rapidité de la dilatation. Il en est de même de l'obliquité antérieure de l'utérus. Lorsqu'en effet celle-ci est très-prononcée, le col est dirigé fortement en arrière et regarde la face antérieure du sacrum, de sorte que la lèvre antérieure est devenue lèvre inférieure, et la postérieure est devenue supérieure. Cette circonstance se remarque encore lorsqu'il n'existe pas une très-grande antéversion. Elle dépend alors de ce que la tête, poussant devant elle la partie de l'utérus antérieure au col, plonge dans l'excavation. Dans l'un et l'autre cas , le col repoussé en arrière n'est plus placé dans la direction de l'axe des contractions; la tête vient fortement presser sur la paroi utérine, contre laquelle toute la puissance vient se briser.

L'orifice, généralement très-mince chez les primipares au commencement du travail, s'épaissit dans la seconde moitié du premier temps , et finit quelquefois par former un bourrelet arrondi , épais , que la tête pousse devant elle jusqu'au détroit inférieur, puis il s'amincit de nouveau dans le second temps. Chez les femmes, au contraire, qui ont eu plusieurs enfants , il conserve une certaine épaisseur jusqu a la fin du travail. J'ai cru remarquer que ce dernier fait

s'observe surtout quand la poche des eaux se rompt prématurément. Enfin il n'est pas rare de voir la lèvre postérieure très-amincie , tandis que l'antérieure conserve encore une certaine épaisseur.

§ 3. Des glaires.

Nous avons vu que, dans les derniers temps de la grossesse , il se fait dans le vagin une sécrétion abondante : lorsque le travail est déclaré, cette sécrétion augmente, et il s'écoule de la matrice et du vagin des mucosités visqueuses semblables à du blanc d'œuf , que l'on désigne sous le le nom de glaires. Chez quelques femmes, ces glaires deviennent sanguinolentes aux approches du travail; chez d'autres , pendant le travail seulement. Ce sang mêlé ainsi aux glaires est, dit-on, une preuve que la dilatation de l'orifice est avancée : ce qui n'est pas toujours vrai, puisque cela arrive quelquefois plusieurs jours avant le commencement du travail. Dans certains cas , les glaires manquent complètement; l'accouchement se fait, dit-on, à sec. Alors les parties génitales sont dans un grand état de chaleur et de sécheresse, souvent voisin de l'inflammation.

Ces glaires ne sont pas, comme l'avaient pensé Ant. Petit et Baudelocque, le résultat d'une transsudation des eaux de l'amnios à travers les pores des membranes. Elles sont tout simplement le produit de la sécrétion plus abondante des cryptes muqueux du col de la matrice et du vagin ; sécrétion qui est augmentée par l'irritation que le travail produit dans toutes ces parties.

Quant au sang qui les colore, soit avant le travail, soit surtout pendant le travail, il peut provenir des petites déchirures qui se font au bord de l'orifice, de la rupture de quelques-uns des petits vaisseaux qui, de la paroi interne de l'utérus, viennent se distinbuer sur les membranes; du décollement d'une petite partie du placenta; ou enfin, suivant Desormeaux, être versé par les bouches exhalantes des capillaires, sans qu'il y ait de ruptures.

§ 4' ^^ la poche des eaux.

A mesure que le col se dilate , les membranes s'y présentent et s'y engagent en formant, du côté du vagin, une tumeur plus ou moins large et tendue dans le moment de la douleur. C'est ce qu'on appelle la formation de la poche des eaux. La forme de la poche des eaux varie suivant la figure que représente le pourtour du col. Le plus souvent hémisphérique et arrondie, elle devient ovoïde quand le col se dilate plus dans un sens que dans un autre. Lorsque les membranes sont d'un tissu lâche et peu serré , surtout quand elles ne contiennent qu'une petite quantité de li-^ quide, elles s'allongent en forme de boudin dans le vagin, sans que pour cela on puisse conclure , comme on l'avait cru , à une présentation du pied ou de la main. Il fau t avouer cependant que la poche des eaux est, en général, peu volumineuse dans les présentations du sommet, et que, dans les autres présentations , elle a un volume beaucoup plus considérable. Aussi la saillie très-grande de la poche des eaux annonce-t-elle presque toujours une position défavorable. C'est ce qui faisait dire à madame Lachapelle : Je ne crains pas les eaux plates. Dès que la douleur a cessé, cette saillie disparaît, le fluide qui la formait rentre dans la cavité utérine , et les membranes flasques et relâchées sont plissées.

La formation de la poche des eaux est facile à comprendre. En se contractant , l'utérus rétrécit sa cavité. Le liquide amniotique, pressé de toutes pai^ts, se porte naturellement vers le point qui lui offre le moins de résistance , et ce point est évidemment l'ouverture du col où il ne rencontre pas de parois. Si on a eu tant de peine à comprendre comment les membranes pouvaient, sous l'influence de ce refoulement du liquide, proéminer dans le vagin, c'est qu'on se figurait que la cavité amniotique était distendue autant qu'elle pouvait l'être par les eaux, et on était obligé

alors d'admettre ou une extensibilité très-grande de ces membranes , ou la transsudation de ce liquide à travers les parois de l'œuf : deux hypothèses également fausses. Il suffit, en effet , de palper l'abdomen d'une femme enceinte, d'en déprimer les parois, pour voir que, sous l'influence de pressions très-légères, on peut, presque chez toutes les femmes, aplatir l'œuf, soit dans son diamètre vertical ou dans son diamètre transverse et antéro-postérieur. Pendant le travail , le même fait se reproduit ; seulement , comme la pression des parois utérines s'exerce dans tous les sens, excepté au col de l'utérus , c'est seulement par en bas que l'œuf peut s'allonger, et c'est ce qui produit la saillie amniotique.

Quand la dilatation est complète et la contraction trèsénergique, la partie inférieure des membranes n'étant plus soutenue, cède à l'effort du liquide, se rompt, et il s'écoule immédiatement une quantité variable de liquide. Quand la poche est volumineuse et qu'elle se déchire au moment d'une forte douleur, cette rupture a lieu avec éclat, avec bruit, et les primipares en sont souvent effrayées. Alors aussi les eaux s'écoulent en très-grande quantité. Mais lorsque la poche était plate, lorsque peu d'eau était interposée entre la tête et les membranes, celles-ci se rompent sans bruit , il ne s'écoule qu'une faible quantité de liquide, parce que la tête, venant immédiatement s'engager dans le col, l'oblitère complètement, et empêche les eaux de s'écouler.

Les membranes se déchirent souvent au commencement du travail; ce qui le rend, en général, un peu plus long et plus difficile : il est aussi plus dangereux pour l'enfant , surtout quand, au moment de cette rupture, il s'est écoulé beaucoup d'eau. Quelquefois les membranes sont trèsdures , très-épaisses , résistantes , et la rupture ne se fait qu'à une époque très-avancée du travail : lorsque, par exemple, la tête franchit la vulve. Elle peut avoir lieu circulairement , et la tête sort coiffée d'une espèce de calotte.

DES PHÉNOMÈNES DE 1,'aGOOUCHEMENT. 285

Le vulgaire dit alors que l'enfant est né coiffé, et on sait tout Vavenir de bonheur que cette circonstance prophétise. L'enfant peut même naître coiffé lorsqu'une première déchirure des membranes s'est faite vers un point plus ou moins élevé, et qui ne correspondait pas du tout au col utérin. Ce dernier fait, assez bizarre, est inexplicable. Si l'enfant naît ainsi coiffé, quelle qu'en soit du reste la cause, il peut en résulter des accidents assez sérieux. D'abord cette rupture tardive des membranes ralentit, en général, le travail ; puis le tiraillement que les membranes éprouvent se prolongeant jusqu'au placenta , peut donner lieu à son décollement prématuré , surtout quand il est inséré sur les côtés de l'organe , et causer une hémorragie utérine.

Dans les cas les plus ordinaires, la rupture des membranes a lieu au commencement du second temps.

§ 5. De la durée du travaih

La durée du travail est excessivement variable, même lorsque rien ne s'oppose à sa marche naturelle. Il est des femmes qui accouchent en une heure ou deux , il en est d'autres chez lesquelles le travail se prolonge plusieurs jours. Entre ces deux extrêmes il est bien des intermédiaires. En général, il est plus long chez les primipares que chez les femmes qui ont eu des enfants ; et cette différence tient surtout à la résistance des muscles du périnée, qui est beaucoup plus grande chez les premières que chez les autres. La durée ordinaire du travail est de dix à douze heures. Suivant Alph. Leroy et M. Velpeau, les douleurs suivent les périodes de six heures , et le travail dure six , douze, dix-huit, vingt-quatre ou trente heures. Je crois que si cette observation est exacte , elle souffre de trèsnombreuses exceptions.

Le travail une fois commencé, peut-on prévoir l'heure à laquelle il se terminera .^^ Cette question, qui est presque toujovirs adressée à l'accoucheur, est souvent fort difficile à

résoudre. L'habitude peut seule lui apprendre à juger, par la dilatation , la souplesse du col , ou sa tension , sa dureté et sa résistance, la fréquence et l'intensité des douleurs, la durée passée du travail , la résistance plus ou moins grande du périnée et des parties molles de la vulve , de la durée probable du travail. Toutefois , quelque expérimenté que soit l'accoucheur, il doit toujours répondre avec beaucoup de réserve. En général, il doit toujours dire que le travail durera plus qu'il ne le pense. Lorsque de pareilles questions me sont adressées, j'ai l'habitude de répondre, que si les contractions sont régulières , s'il ne survient aucun accident, si, en un mot, les choses marchent régulière^ ment, l'accouchement se terminera à V heure que j'indique. Il est, en effet, impossible de prévoir d'une manière certaine tout ce qui peut arriver. Dans certains cas, la dilatation, qui n'est arrivée, après les cinq ou six heures de travail, qu'à un diamètre de deux cent, et demi, s'achève tout à coup; d'autres fois, cette dilatation étant très-peu avancée, le pourtour du col se déchire sous l'influence d'une forte douleur, et l'accouchement se termine au moment même où l'accoucheur vient d'annoncer que le travail doit durer encore plusieurs heures. En examinant une jeune femme et primipare, je trouvai le col offrant une dilatation à peu près égale à une pièce de 2 fr. Pensant que le travail se prolongerait encore longtemps, je me retirai ; à peine étais-je au bas de l'escalier qu'on courut après moi ; je remontai immédiatement, et trouvai la tête sur le point de franchir la vulve déjà largement entrouverte. Après l'accouchement, je constatai que tout le côté gauche de la portion vaginale du coj avait été déchiré.

L'âge de la femme n'a pas , sur la durée du travail, même quand elle est primipare , l'influence fâcheuse que lui accordent la plupart des accoucheurs. Il a , de tout temps , régné sur ce point, dit madame Lachapelle, une opinion que je ne puis partager. On croit généralement que la dilatation des passages est phis difficile chez les femmes avan

cees en âge : il n'est pas un accoucheur qui ne redoute un premier accouchement chez une femme de trente ou de trente-cinq ans ; il n'est pas une femme qui ne voie avec effroi arriver le moment de sa délivrance. L'expérience m'a trop souvent prouvé la fausseté de ces préventions, pour que je puisse les adopter. Sans doute on voit souvent le travail lent et pénible chez une femme âgée , et qui n'a point eu d'enfants; mais n'en est- il pas de même des plus jeunes? La proportion, j ose l'assurer, est parfaitement égale. Si quatre sur dix ont, parmi les primipares , un accouchement facile, quatre sur dix, parmi les plus âgées, accouchent avec promptitude et facilité.