CHAPITRE PREMIER

Les causes de l'accouchement ont été distinguées en causes efficientes et en causes déterminantes.

§ I. Causes efficientes.

Pendant assez longtemps on a regardé le fœtus comme l'agent principal de sa sortie. Les partisans de cette opinion, qui n'est plus admise aujourd'hui que par quelques personnes complètement étrangères à la médecine, s'appuyaient principalement sur ce que les enfants morts dans le sein de la mère, sont expulsés plus lentement et plus difficilement; mais surtout sur ce que, dans certains cas, on a vu l'enfant ne sortir de l'utérus qu'à un moment plus ou moins éloigné de celui où la mère a succombé. Or, ces deux faits n'ont en réalité aucune valeur dans la question qui nous occupe. D'abord la mort du foetus, quand elle est récente, ne rend pas la parturition beaucoup plus difficile. Toutefois , il faut en convenir, les mouvements actifs du foetus irritent l'utérus, excitent des contractions, et, par cela même, hâtent la terminaison de l'accouchement. Il est évident aussi que lorsque le fœtus est mort depuis longtemps, lorsque surtout il a déjà subi un commencement de décomposition , la contractilité des parois de la matrice en reçoit la plus fâcheuse influence. Sa vitalité semble, jusqu'à un certain point, en rapport avec celle du corps qu'elle renferme; le sang, n'étant plus altéré par le stimulus ordinaire , n'y arrive plus en aussi grande quantité , la vie y a perdu de cette activité si grande dont elle jouissait pendant la grossesse : de là, atonie de ces parois , faiblesse excessive de leur contraction, lenteur du tiavail ; d'une autre part.

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enfin, le tronc du fœtus, ramolli par l'espèce de momification dont nous avons déjà parlé , s'affaisse sur lui-même et n'offre plus à la paroi utérine cette résistance nécessaire à l'énergie et à l'entretien de la contraction. S'il est donc vrai que la mort du fœtus rend son expulsion plus difficile, c'est uniquement par l'influence fâcheuse qu'elle peut avoir sur l'exercice de la contraclilité organique (^).

Les exemples d'enfants nés spontanément après la mort de leur mère, sont assez nombreux, et c'est le plus fort argument en faveur de ceux qui pensent qu'il est le principal agent de sa sortie. Mais des observations nombreuses , et entre autres celles relatées par le docteur Planque, dans la Bibliothèque de médecine choisie, prouvent que ces enfants étaient morts même avant leur mère. Ces faits, tout extraordinaires qu'ils paraissent , s'expliquent assez naturellement. En supposant que l'accouchement ait eu lieu peu de temps après la mort de la femme , la faculté motrice de l'utérus n'est pas tellement dépendante du système nerveux, qu'après la mort de celui-ci elle doive s'éteindre sur-le-champ : elle se maintient même quelque temps après la mort de la femme. Leroux a senti cet organe se contracter un quart d'heure après le dernier soupir. Osiander ayant pratiqué l'opération césarienne sur un cadavre, trouva, le lendemain, la matrice aussi contractée que chez une nouvelle accouchée. Il est donc bien naturel de reconnaître que les accouchements dont nous parlons sont dus à l'action contiactile de la matrice, qui , de même, dit Desormeaux, que celle des

(*) Merrlmau fait remarquer que lorsque le fœtus est mort depuis longtemps, il peut , par suite de la putréfaction, se développer une assez grande quantité de gaz pour augmenter beaucoup le volume et la distension du ventre, et gêner par conséquent l'expulsion du fœtus. J'ai vu , dit-il , deux cas dans lesquels la rupture du vagin fut la conséquence des tractions violentes et téméraires pratiquées sur le tronc d'un enfant , énormément distendu par des gaz putrides. Dans un de ces cas , le vagin fut complètement déchiré. Les deux femmes moururent en quelques heures. Une ponction de l'abdomen eût prévenu ce terrible accident.

autres muscles creux , se conserve encore quelque temps après la mort, sans oublier que, dans plusieurs cas , la mort réelle a bien pu être précédée par une mort apparente, et ne survenir qu'après l' accouchement ou à l'instant où il s'est effectué. Lorsque l'expulsion du fœtus a eu lieu seulement deux ou trois jours après la mort de la mère , il faut bien admettre, avec M. Velpeau, que le travail étant trèsavancé au moment où la femme a rendu le dernier soupir^ et des gaz s' étant développés rapidement et en très-grande quantité dans le canal intestinal, l'utérus, mécaniquement comprimé à l'extérieur, est parvenu à chasser l'œuf tout en^ tier au dehors.

Mais que d'objections restent encore à faire à cette théorie ! 1° Quelle que soit l'époque à laquelle l'accouchement s'accomplisse, il présente à peu près les mêmes phénomènes : or, peut-on supposer que, dans les premiers mois de la grossesse, le fœtus, qui peut à peine se mouvoir, ait tout à coup assez de forces pour vaincre la résistance si grande que présente à cette époque le col de l'utérus 5 2" dans l'accouchement à terme, lorsque le fœtus se présente par une autre partie que la tête , tout le monde sait qu'avant la rupture de la poche amniotique, la partie qui se présente étant trèsélevée , ne peut en rien coopérer à la dilatation du col ; 3° les efforts du fœtus devraient d'abord porter sur la poche des eaux , et la rupture du sac qui le renferme devrait être un des premiers phénomènes du travail : cette rupture , cependant , n'a souvent lieu que dans les derniers moments ; quelquefois même l'œuf sort en entier 5 4° enfin, le fœtus le mieux portant, le plus vigoureux, pourrait-il faire des efforts assez violents pour vaincre les résistances qui s'opposent à son expulsion, dans certains cas d'accouchements laborieux? etc., etc.

Le fœtus n'est pour rien dans son expulsion. La cause efficiente de l'accouchement réside évidemment dans la contraction des parois utérines, aidée de celle du dia phragme et des muscles abdominaux. 11 suffit d'avoir exa-

■J.64 THOISIÈME PARTIE.

miné une seule fois une femme pendant le travail de l'acçouchement, il suffit surtout d'avoir introduit sa main dan^ l'utérus dans un cas de version difficile , pour se convaincre que l'utérus joue le principal rôle comme cause efficiente de l'accouchement. Ce sont ces contractions seules qui, le plus souvent , opèrent la dilatation de son orifice , et préparent ainsi la voie au passage du foetus; ce sont elles aussi qui, dans la dernière période, ont sans aucun doute la plus grande part. A la rigueur même, elles pourraient suffire seules à compléter l'accouchement. Ainsi, le part n'en a pas moins lieu chez les animaux, alors même qu'on leur ouvre le ventre, et qu'on met ainsi les parois du ventre dans l'impossibilité d agir. Il s'effectue aussi chez les femmes affectées d'une procidence de l'utérus (*), ou qui, par suite d'vme affection de la moelle ou d'un des points du centre nerveux , ont ime paralysie des muscles abdominaux. Mais le plus souvent, dans le second temps de l'accouchement, ou temps d'expulsion, la contraction utérine est aidée de la contraction instantainée du diaphragme et des muscles du ventre.

Au moment où la tête franchit le col utérin , au moment surtout où , pressant fortement sur le plancher du bassin , elle distend et amincit la cloison périnéale, comprime violemment la partie inférieure du rectum et le col de la vessie , entr'ouvre et dilate la vulve , elle exerce sur toutes ces parties une pression tellement violente, que, par une détermination instinctive et je dirai presque involontaire, la femme se livre aux plus violents efforts pour se débarrasser le plus promptement possible de cette pression insupportable. Alors fixant solidement les pieds sur la planchette placée à l'extrémité de son lit , se cramponnant à tout ce

(*) Wimmer a vu , au rapport de Rurdach , l'accouchement se faire d'une manière régulière dans un cas où la matrice formait entre les cuisses une tumeur de 28 centimètres (0,28) de longueur, et de (9 centimètres (0,19) de largeur , eJ dont l'ouverture était dirigée en bas,

qui, autour d'elle, peut lui offrir un point d'appui solide, la femme fait une forte inspiration, dilate sa poitrine; et retenant l'air nouvellement introduit dans ses poumons, elle contracte violemment tous les muscles de l'enceinte abdominale. Cette contraction auxiliaire est tellement évidente, qu'elle n'a été niée par personne ; seulement les auteurs diffèrent sur la nature du secours qu'elle prête à la contraction utérine.

Haller et quelques auteurs considèrent la contraction utérine comme secondaire, et donnent à la contraction des muscles abdominaux le rôle principal dans l'expulsion du fœtus. Suivant eux , le resserrement de l'organe ne sert qu'à soutenir le tronc du fœtus , à le tenir droit, semblable à un cylindre, et à empêcher que la grande pression du diaphragme ne l'affaisse trop, tandis que l'effort de l'inspiration et la contraction des muscles abdominaux le chassent au dehors. Nous savons déjà ce qu'il faut penser de cette hypothèse par les faits rapportés un peu plus haut. Si, dans certains cas de faiblesse excessive de l'utérus, d'inertie complète des parois de l'organe, la contraction des muscles abdominaux a seule suffi à terminer l'accouchement , bien plus souvent la femme, épuisée par des maladies antécédentes , sans énergie , sans force , ne pouvait aider l'vxtérus par aucune contraction volontaire. Quelques femmes sont accouchées pendant un accès d'hystérie, d'épilepsie, dans un état de paralysie complète du sentiment et du mouvement, où évidemment la contraction utérine a seule suffi. Cette synergie d'action est utile, mais elle n'est pas indispensable. L'accouchement se terminera très-souvent sous l'influence seule des contractions utérines 5 il sera presque toujours impossible dans le cas d'inertie complète de l'organe, quelle que soit du reste la violence des contractions des muscles de labdomen.

Les recherches de MM. Cloquet et Bourdon sur la physiologie de l'effort, ne permettent pas d'ailleurs d'admettre la pression active du diaphragme sur la partie supérieure de l'utérus. Ils ont en effet établi que les principaux

phénomènes de l'effort consistaient dans un changement des actes de la respiration , et que le but d'un pareil changement était de fournir un point d'insertion solide aux muscles qui de la poitrine se rendent soit au tronc, soit aux membres supérieurs. Quand l'air a pénétré dans cette cavité, la glotte se resserre spasmodiquement; les muscles des parois abdominales entrent en contraction 5 ils refoulent les viscères dans la cavité de la poitrine et les appliquent sur le diaphragme : celui-ci se contracte à son tour 5 et, soutenu par en haut, par la résistance que lui oppose l'air qui distend les poumons, il donne à la base de la poitrine une immobilité et une solidité qui permettent aux nmscles qui s'y insèrent d'y prendre un point d'appui solide ; de sorte que dans l'effort d'expulsion le diaphragme, par sa contraction, n'oppose qu'une force de résistance qui maintient les parois thoraciques; mais n'est point une force active qui agisse, comme les muscles abdominaux, directement sur l'utérus.

En résumé , la cause efficiente de l'accouchement réside surtout dans l'utérus. La contraction des parois de l'organe agit seule dans toute la première moitié du travail; mais dans la seconde période, elle est aidée par la contraction des muscles abdominaux : celle-ci devient d'autant plus active que le travail est plus près de se terminer. La contraction utérine pourrait le plus souvent suffire; la contraction abdominale seule ne pourra presque jamais terminer l'accouchement.

§ 2. Causes déterminantes.

On donne ce nom à tout ce qui peut déterminer l'action des causes efficientes , et on les distingue , nous l'avons déjà indiqué , en causes non naturelles et naturelles. Nous avons étudié les premières en faisant l'histoire de l'avortement. Nous n'avons ici à nous occuper que des secondes.

L'époque régulière et à peu près fixe à laquelle se termine la grossesse chez la plupart des femmes , a de tout temps

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fixé rattenlion des accoucheurs physiologistes. Les uns ont rattaché au fœtus , les autres à la matrice , la cause déterminante du travail. Pour les partisans de la première opinion, 1° le fœtus, arrivé à un certain degré de développement, aurait acquis une force musculaire trop énergique, et les mouvements de ses membres, les coups, les chocs trop violents qui en résulteraient pour la paroi utérine, irriteraient l'organe et détermineraient sa contraction,- 2°le poids du fœtus pourrait encore produire le même effet; 3° trop à l'étroit dans la cavité de la matrice, dont les dimensions ne se sont pas accrues en proportion de celles du fœtus, celui-ci serait à la gêne; souffrant de l'accumulation trop longtemps prolongée du méconium dans le canal intestinal, de l'urine dans la vessie, du contact des eaux de l'amnios, qui finissent à la longue par acquérir des propriétés acres et irritantes , ne trouvant plus enfin dans les matériaux fournis par la mère, les éléments nécessaires à sa nutrition et à sa respiration , l'enfant éprouverait le besoin de changer de demeure, de chercher un milieu plus convenable à son développement intérieur ; et ce serait le désir instinctif de se soustraire aux incommodités qu'il éprouve, qui lui ferait donner lui-même pour ainsi dire le signal du départ. Il me suffit sans doute d'avoir exposé sommairement ces raisons, pour n'avoir pas besoin de les réfuter. Ainsi le fœtus est aussi étrans^er à la cause déterminante qu'à la cause efficiente de l'accouchement.

L'opinion de ceux qui pensent que cette cause réside encore dans l'utérus, rallie un plus grand nombre de partisans. Mais tous ne comprennent pas son mode d'action de la même manière. Ainsi, poiu- quelques-uns , l'utérus ne jouit que jusqu'à un certain degré de la faculté de se laisser distendre ; et lorsque cette distension est portée au delà de certaines limites, les parois réagissent et se contractent; pour les autres , ce terme de neuf mois est assigné par la nature au complément de l'organisation nouvelle de la matrice; elle a acquis à cette époque toutes les qualités

nécessaires à l'accomplissement de la grande fonction à laquelle elle est destinée, et elle entre immédiatement en action.

Suivant la plupart des accoucheurs modernes, l'explication suivante serait la plus raisonnable. L'observation montre, disent-ils , que le fond et le corps de l'utérus sont les premières parties qui se laissent distendre pour former la cavité qui renferme le produit de la conception. La cavité du col ne participe que plus tard à la dilatation, et d'abord dans sa partie supérieure, puis de proche en proche dans toute son étendue en descendant, de sorte qu'à l'approche de l'accouchement, l'anneau seul de l'orifice externe n'a encore subi que peu de dilatation. Les parois du col, dont le tissu est plus dense , plus résistant , que celui des parois du corps , éprouvent des changements qui suivent la même progression que la dilatation de la cavité. Leur tissu s'abreuve de sucs, se ramollit, s'assouplit; les fibres se déplissent, pour ainsi dire, s'allongent, se développent. Ainsi la résistance qu'il oppose à la sortie de l'œuf va en diminuant , à mesure qu'on se rapproche du terme de la grossesse. D'après cette observation , les fibres du col sont considérées comme les antagonistes de celles du corps, dont la contraction se réduit à une simple action tonique , tant que la résistance du col est supérieure à leur puissance; mais dès que cette résistance s'est affaiblie par la dilatation successive du col, et se trouve réduite à celle qu'oppose le cercle de l'orifice, les fibres du corps commencent alors à se contracter plus évidemment, et leurs contractions deviennent déplus en plus énergiques [Dict. de méd. en 25 v.). Suivant Ant. Petit, jusqu'au sixième mois, le corps se dilaterait seul. A cette époque , il commencerait à emprunter aux fibres du col les éléments de sa distension ultérieure, à laquelle il ne peut plus suffire. Ces emprunts continueraient pendant les trois derniers mois , et ce ne serait que lorsque toutes les fibres mises en réserve dans le col auraient cédé , que, la distension ne pouvant continuer, await

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lieu l'accouchement. M. Velpeau admet à peu près la même opinion.

M. P. Dubois, qui avait d'abord adopté l'opinion émise par Desormeaux dans la première édition du Dictionnaire , a depuis professé dans ses cours, en 1887 et i838, une théorie proposée en 18 19 par Jones Power.

La structure de l'utérus au terme de la gestation peut être comparée avec raison à celle de la plupart des organes creux et musculaires : le rectum et la vessie , par exemple. Comme ces organes , il est formé de deux couches musculaires, dont l'une est externe et à fibres longitudinales, et l'autre interne à fibres circulaires. Comme eux, il présente une cavité supérieure, réservoir dilatable et contractile auquel appartient principalement la structure que je viens d'indiquer, et un orifice fermé par un sphincter constitué seulement par des fibres circulaires. Comme la vessie et le rectum, l'utérus reçoit deux ordres de nerfs : les uns, dépendant du système ganglionnaire, se rendent au corps ; les autres, provenant du système nerveux de la vie animale, se rendent au col, qui est pour l'utérus un véritable sphincter ; comme ceux-ci enfin, il est tapissé à l'intérieur par une membrane, et revêtu à l'extérieur, mais seulement dans sa partie supérieure, par le péritoine.

Les ressemblances de structure ne sont pas les seules que nous ayons à signaler. Les sympathies si évidentes qui existent dans le rectum et la vessie, entre le réservoir et son sphincter , se retrouvent d'une manière tout aussi évidente entre le corps et le col de l'utérus. Si en effet une irritation portée sur le col^de la vessie, sur le sphincter de l'anus, détermine un besoin pressant d'uriner ou d'aller à la garde-robe , les irritations produites sur la partie inférieure du col sollicitent également des contractions utérines ; la distension extrême des premiers réservoirs , leur plénitude , agissent mécaniquement de deux manières : en irritant directement les parois de leur cavité, mais en irritant aussi , et par le contact immédiat des matières conte-

nues, et par le tiraillement causé par la distension , les fibres qui constituent le sphincter, et celles-ci réagissent à leur tour sur celles du corps.

Qui ne voit dans ce rapprochement , dit M. Dubois , une explication facile de la cause déterminante de l'accouchement? Tant que le col de l'utérus conserve une certaine longueur, les fibres les plus inférieures , celles qui, recevant plus spécialement des nerfs de la vie animale, jouissent au plus haut degré de la sensibilité , ne sont exposées à aucun genre d'excitations. Mais lorsqu'à la fin de la grossesse, et par suite de l'évasement progressif de la partie supérieure du col , toute sa longueur a été employée à concourir au développement de l'organe , il ne reste plus qu'une espèce de bourrelet circulaire, constitué par des fibres horizontales et circulaires appartenant à l'orifice externe. Le développement de l'utérus ne pourrait continuer sans qu'un tiraillement violent soit exercé sur les fibres de ce bourrelet. De plus , immédiatement en contact avec la poche amniotique, et par conséquent avec la partie du fœtus qui se présente , elles doivent souffrir, être irritées , agacées par ce contact continuel auquel elles ne sont pas habituées. Cette double cause d'irritation se renouvelant sans cesse , il doit nécessairement arriver pour les fibres du corps de l'utérus , ce qui arrive aux parois du rectum et de la vessie quand leur sphincter est irrité, et elles entrent immédiatement en contraction.

Je me suis contenté d'exposer simplement les principales opinions qui ont été émises sur la cause déterminante de l'accouchement. Il serait facile de faire à toutes des objections nombreuses , auxquelles probablement elles ne résisteraient pas : mais n'ayant aucune théorie nouvelle à proposer, je me contenterai de faire remarquer que les trois dernières reposent sur un fait faux, à savoir, la diminution progressive du col , par évasement de sa partie supérieure, à dater du sixième mois ( voy. Grossesse). Toutefois, s'il fallait absolument choisir entre les trois, je n'hé-

siterais pas à me prononcer en faveur de celle proposée par Jones Power, récemment admise par M. Dubois. Le plus sage certainement serait de dire comme Avicenne : « ^u temps fixé ^ V accouchement se fait par la grâce de Dieu »