PRESENTATION DH SIEGE

sacro-iliaque gauche.

sacro-iliaque droite..

3 variétés.

antérieure.

transversale.

postérieure.

1 / antérieure.

1 3 variétés. | transversale.

( ' postérieure.

1 5 variétés.

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4= PRÉSENTATION DU PLAN LA- ( céphalo-iliaque gauche.. TÉRAL DROIT 1 céphalo-iliaque droite .

8^ PRÉSENTATION DU PLAN LA- j céphalo-iliaque gauche. TÉRAL GAUCHE ) céphalo-iliaque droite. .

Les mêmes variétés peuvent se présenter , c'est-àdire , que la tête peut être en avant , au mUieu , ou en arrière ; mais ces variétés

I sont ici beaucoup moins importantes que les précé-

, dentés.

Toutes les présentations et les positions que nous venons d'indiquer ne sont pas également fréquentes; toutes surtout ne sont pas également favorables à l'expulsion spontanée du fœtus. Il en est même, comme les positions du tronc, dans lesquelles l'accouchement spontané est le plus souvent impossible. Il n'en est aucune , cependant, dans lesquelles cette expulsion spontanée ne puisse avoir lieu. Aussi examinerons-nous successivement le mécanisme de l'accouchement naturel dans chacune de ces présentations, nous réservant, dans la quatrième partie, de revenir sur celles qui constituent le plus ordinairement une difficulté insurmontable. Les présentations du sommet sont de toutes les plus fréquentes et les plus favorables : c'est par elles que nous commencerons.

DES PHÎÉNOMÈNES MÉGANIQUES DU TRAVAIL. 3oi

ARTICLE II

' DE liA PRÉSENTATION DU SOMMET.

Cette présentation est beaucoup plus fréquente que toutes les autres ensemble. Ainsi, sur vingt mille cinq cent dixsept naissances , dix-neuf mille huit cent dix enfants sont nés par le sommet (Boivin). Sur deux mille vingt citées par M. Dubois, il y a eu dix-neuf cent treize présentations du vertex. Lorsque le sommet se présente, l'occiput est beaucoup plus souvent dirigé du côté gauche que du côté droit. Ainsi, sur les dix-neuf cent treize présentations du sommet que nous venons de citer, M. Dubois a noté treize cent soixante-sept positions occipito-iliaque gauche , et cinq cent quarante-six positions occipito-iliaque droite. Les trois variétés que nous avons indiquées pour chacune d'elles, sont bien loin aussi d'être également fréquentes : ainsi, sur treize cent soixante-sept cas dans lesquels l'occiput était dirigé à gauche , treize cent cinquante-cinq fois il était en même temps tourné en avant, c'est-à-dire, à peu près vers la cavité cotyloïde gauche, et douze fois seulement en arrière, c'est-à-dire, à peu près vers la symphyse sacro-iliaque gauche. Dans les cinq cent quarante-six cas de position occipito-latérale droite, on a observé un résultat opposé; car cinquante-cinq fois seulement l'occiput fut trouvé tourné vers la cavité cotyloïde droite , et quatre cent quatre-vingtonze fois vers la symphyse sacro-iliaque droite. De sorte que, contrairement à l'opinion généralement admise, la position occipito-iliaque droite postérieure est beaucoup plus fréquente que la position occipito-iliaque droite antérieure. Nous avons présenté ces résultats , constatés par M. Dubois lui-même, parce qu'ils sont entièrement conformes avec nos propres observations et celles de M. Stolz , de Strasbourg. Sur cent cas, dit M. Naegèle , de positions du sommet, on trouve, terme moyen, soixante-dix fois l'occiput

3o2 TROISIÈME PARTIE.

dirigé en avaijt et à gauche, et trente fois en arrière et à droite; il considère les autres variétés comme très-rares et tout à fait exceptionnelles. Dans ces résultats, il n'est pas question des variétés que nous avons indiquées sous le nom de transversales ; il est infiniment probable qu'elles ont été réunies approximativement à un des quatre groupes précédents, car ces positions ne sont pas très-rares. Je crois les avoir rencontrées assez souvent à la Clinique. Ces positions, dit madame Lachapelle, sont plus fréquentes que celles dans lesquelles l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque gauche, j'ajouterai que celles dans lesquelles il répond à la cavité cotyloïde droite. La position occipito-iliaque gauche transversale est plus fréquente que l'opposée.

§ I. Causes.

Nous avons parlé de la cause des présentations du vertex lorsque nous avons traité de l'attitude du foetus dans l'intérieur de la cavité utérine. Nous n'y reviendrons pas : nous nous contenterons de rappeler que , suivant la plupart des accoucheurs , c'est à la pesanteur spécifique de la tête qu'il faut attribuer la fréquence de la position déclive ; tandis que M. Dubois, après avoir cherché à réfuter l'opinion généralement admise , a considéré cette position comme le résultat d'une détermination instinctive du foetus (voyez l'art. Fœtus). Il est assez facile de s'expliquer pourquoi les variétés occipito-iliaque gauche antérieure et occipito-iliaque droite postérieure sont de toutes les plus fréquentes. Il est évident que cela est dû à la présence du rectum à gauche ; habituellement distendu, en effet, par des matières fécales, il force le front ou l'occiput, quand un de ces . deux points se trouve regarder en arrière et à gauche, à se porter en avant. Il est bien plus difficile de dire pourquoi l'occiput est beaucoup plus souvent en avant qu'en arrière. Il est infiniment probable que cela dépend des mêmes "Causes qui déterminent les présentations du sommet. Ainsi ,

DES PHÉNOMÈNES MÉGANIQUES DU TRAVAIL. 3o3

la moitié postérieure de la tête pèse beaucoup plus que la moitié antérieure ; la partie postérieure du tronc offre aussi un poids plus considérable que la partie antérieure. De plus, lorsque la femme est debout, assise ou à genoux, même couchée sur le côté , la paroi abdominale antérieure est le point le plus déclive, vers lequel doivent se tourner les parties les plus pesantes , c'est-à-dire, le plan postérieur du fœtus.

§ 2, Diagnostic,

Avant le travail et pendant les derniers mois de la grossesse, on peut souvent reconnaître que c'est le sommet qui se présente. Dans toute autre présentation, en effet, la partie qui se présente étant inégale et volumineuse, s' adaptant mal à la forme du limbe inférieur de l'utérus et du détroit supérieur, est toujours très-élevée, séparée de la paroi utérine par une grande quantité de liquide, et très-difficilement accessible au doigt. Le sommet, au contraire, offrant une surface arrondie , sphéroïdale , repose , presque sans intermédiaire de liquide, sur la paroi utérine, la pousse même quelquefois devant lui, et s'engage dans l'excavation, descend même, dans certains cas, jusque sur le plancher du bassin. Aussi, toutes les fois qu'il se présente, il est facilement senti à travers la paroi inférieure de l'utérus , à moins qu'il ne soit retenu au détroit supérieur par une inclinaison considérable ou un vice de conformation du bassin. En un mot, et cette réflexion me paraît essentiellement pratique, toutes les fois que, dans les derniers jours de la grossesse, et surtout dans la première période du travail, l'accoucheur n'atteint pas facilement la partie qui se présente , il doit surveiller très-attentivement la femme : car il est alors infiniment probable que ce n'est pas le sommet qui s'offre au détroit supérieur : ou bien si le fœtus se présente par son extrémité céphalique fléchie, l'accoucheur doit craindre une mauvaise direction , et peut-être une organisation

3o4 TROISIÈME PARTIE.

vicieuse de la tête ou du bassin : toutes circonstances qui pourront plus tard nécessiter l'intervention de l'art.

L'auscultation est d'un grand secours pour établir le diagnostic. Nous rappellerons, en effet, que dans les positions du sommet, on entend les battements du cœur dans une des fosses iliaques , la gauche , quand l'occiput est à gauche ; la droite , dans le cas opposé. Enfin , nous rappellerons que les mouvements actifs du foetus perçus longtemps par la mère sur un même point de l'abdomen , indiquent le rap^port de ce point avec la région antérieure du fœtus.

Lorsque le travail est commencé, le doigt introduit à travers le col de l'utérus rencontre d'abord une surface arrondie, lisse et résistante : c'est le côté antérieur de la tête. En se dirigeant un peu plus en arrière et en haut , comme s'il cherchait à atteindre l'angle sacro-vertébral, le doigt rencontre un intervalle membraneux : c'est la suture sagittale. La présentation du sommet est dès lors constatée ; il ne s'agit plus que de distinguer quelle est la position. Pour cela, il faut d'abord s'assurer de la direction de cette suture : si en effet elle est oblique de gauche à droite et d'avant en arrière , la position ne peut être qu'une occipitoiliaque gauche antérieure , ou occipito-iliaque droite postérieure; si, au contraire, elle est oblique dans l'autre sens, la position ne peut être qu'une occipito-iliaque droite antérieure , ou occipito-iliaque gauche postérieure , etc. Une fois cette direction reconnue, on n'a plus qu'à distinguer le point où se trouve l'occiput. Le doigt soulevant alors un des bords du col , suit la suture sagittale jusqu'à ce qu'if rencontre une fontanelle qu'il distingue aux caractères que nous avons décrits. (Voyez Tête du fœtus à terme.)

§ 3. Mécanisme.

Le mécanisme suivant lequel s'accomplit l'expulsion du fœtus dans les positions du sommet, est à peu près le même dans tous les cas où l'occiput regarde un des points de la

DES PHÉ^OMÈNï:S MÉCANIQUES DU TRAVAIL. 3o5

moitié latérale gauche; mais il diffère sous quelques rapports du mécanisme des positions que nous avons désignées sous le nom d'occipito-iliaque droite. Nous aurons donc à l'examiner dans ces deux positions; et comme, parmi les variétés que nous avons admises, il en est deux, l'antérieure dans l'occipito-iliaque gauche, la postérieure dans l'occipitoiliaque droite, qui se rencontrent presque constamment, nous les prendrons successivement pour types de notre description.

i" Mécanisme de t accouchement naturel dans la position occipito-iliaque gauche antérieure. (Première position, ou occipito-cotyloïdienne gauche , de tous les auteurs.)

Dans cette position, l'occiput répond à l'éminence iliopectinée gauche, le front à la symphyse sacro-iliaque droite, La suture sagittale est dans la direction du diamètre oblique gauche du bassin. (Nous prévenons, une fois pour toutes, que , pour éviter les répétitions et les longueurs, nous désignerons le diamètre oblique qui va de gauche à droite et d'avant en arrière, sous le nom de diamètre oblique gauche^ et celui qui va de droite à gauche et d'avant en arrière, sous le nom de diamètre oblique droit.) La fontanelle postérieure est en avant et à gauche; l'antérieure est en arrière et à droite. Le plan dorsal du foetus est dirigé en avant et à gauche; le plan antérieur en arrière et à droite ; l'épaule droite en avant et à droite; l'épaule gauche en arrière et à gauche.

Avant la rupture de la poche des eaux , la tête du fœtus est légèrement fléchie sur le devant de la poitrine , et les rapports des diamètres de la tête avec les diamètres du détroit supérieur sont les suivants : le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique gauche du détroit supérieur; le diamètre bi-pariétal est parallèle au diamètre oblique droit (*); la circonférence occipito-frontale de la

(*) Remarquons cependant avec M. P. Dubois que ce dernier rapport n'est pas très-rigoureusement exact. Ainsi , si l'on place une tèle de fœtus à terme

3o6 TROISIÈME PARTIE.

tête est parallèle au pourtour du détroit supérieur; Taxe de ce détroit supérieur passe par le diamètre trachélo-bregmatique (^).

Au moment de la rupture des membranes , une quantité plus ou moins considérable de liquide amniotique s'écoide. L'utérus se contracte alors, et s'applique plus immédiatement sur le tronc du fœtus. Toutefois , comme dans les positions du sommet il s'écoule, en général, peu de liquide au moment de la rupture des membranes , il en reste habituellement une assez grande quantité pour que la compres-

au niveau du détroit supérieur, de manière que le diamètre occipito-ft'ontal soit parallèle au diamètre oblique gauche, la forme de la tête du fœtus ne permet pas que le diamètre bi-pariétal soit parallèle à l'oblique droit. Dans cette position, en effet, l'extrémité postérieure de ce diamètre bi-pariélal correspond bien à la symphyse sacro-iliaque gauche , mais l'extrémité antérieure, au lieu d'aboutir à l'éminence iléo-pectinée, correspond au milieu de la branche horizontale du pubis.

(*) M. Naegèle, et M. le professeur Dubois, qui adopte, en partie au moins , l'opinion du professeur de Heidelberg , ne pensent pas que dans la majorité des cas la tête se présente aussi régulièrement au détroit supérieur sous les rapports que nous avons indiqués. Suivant eux , la tête ne s'offre pas dans une direction perpendiculaire au plan du détroit supérieur , mais , au contraire , dans une direction oblique : de sorte que le pariétal droit , qui est antérieur, serait , relativement au plan, plus bas que le pariétal gauche; que la suture bi-pariétale , au lieu de se trouver dans la direction de l'axe du détroit , serait un peu plus en arrière que cet axe, suivant M. Dubois , et regarderait même la seconde pièce du sacrum, suivant M. Nsegèle. Malgré ces imposantes autorités, nous pensons que, dans la majorité des cas, la circonférence occipitofrontale est bien parallèle au plan du détroit supérieur. Il est vrai cependant que la bosse pariétale est un des points les plus déclives de la tête , et que c'est sur elle que tombe d'abord le doigt lorsqu'il pratique le toucher. Mais ces faits, sur lesquels s'appuie M. Nœgèle, prouvent précisément contre son opinion : car le plan du détroit supérieur étant dirigé très-obliquement en avant et en bas , la partie de la tête qui sera en rapport avec l'arc antérieur du bassin , devra être le point le plus déclive de la tête ; si, de plus , le doigt rencontre d'abord la bosse pariétale antérieure , c'est que le doigt introduit sous la symphyse des pubis, c'est-à-dire, par un pian presque perpendiculaire au détroit supérieur , ne peut arriver que très-obhquement sur la portion antérieiire de la tête dont la grande circonférence est parallèle au plan du détroit supérieur.

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 3oT

sioii qu'éprouve le fœtus, de la part des parois utérines, soit loin d'être immédiate. Après cette rupture, les contractions utérines ont désormais pour but d'expulser le fœtus de la cavité. Celui-ci se courbe sur sa région antérieure , sur laquelle sont aussi plus fortement pressés et pelotonnés les membres inférieurs et supérieurs. Là commence, à proprement parler, les phénomènes mécaniques du travail. Ces phénomènes, ou temps du mécanisme, sont au nombre de cinq. Dans un premier temps, la tête se fléchit plus fortement sur le devant de la poitrine j dans un second temps , la tête parcourt tout l'espace qui sépare le détroit supérieur du détroit inférieur, et arrive sur le plancher du bassin • là elle éprouve un mouvement de rotation qui porte l'occiput derrière la symphyse des pubis, et ce mouvement constitue le troisième temps du travail ,- dans un quatrième temps , la tête subit un mouvement d'extension , par suite duquel toutes les parties supérieures et antérieures du vertex et de la face se dégagent complètement au-devant de la commissure antérieure du périnée. Après son expulsion complète, l'extrémité céphalique du fœtus subit un cinquième et dernier mouvement appelé , par Baudelocque , temps de restitution, et que M. Gerdy a proposé de nommer rotation extérieure.

A. Temps de flexion. Après la rupture des membranes , le tronc du fœtus, pressé de toutes parts, transmet par le rachis, à la tête, l'impulsion que lui imprime la contraction utérine. La tête du fœtus , fortement poussée, tend à franchir le col utérin et à s'engager dans l'excavation. Mais elle rencontre des résistances , soit de la part du col qui n'est pas encore suffisamment dilaté, soit de la part du détroit supérieur ou des parois de l'excavation. La tête, placée ainsi entre une puissance et une résistance, doit naturellement se fléchir davantage sur le devant de la poitrine : en effet , la puissance d'expulsion qui lui est transmise par le rachis venant tomber au trou occipital, c'est-à-dire, sur un point beaucoup plus voisin de l'occiput que du menton, doit naturellement, la résistance étant égale aux deux extrémités du

diamètre occipito-mentonnier , agir plus énergiquementsur l'occiput que sur le menton, c'est-à-dire, abaisser l'occiput. Mais abaisser l'occiput, c'est forcer le menton à s'élever, c'est-à-dire, c'est produire la flexion de la tête Ç^).

La tête ainsi fléchie fortement , ses rapports sont changés : le diamètre sous-occipito-bregmatique a pris la place du diamètre occipito-frontal , et est parallèle au diamètre oblique gauche; le diamètre bi-pariétal n'a pas changé; la circonférence occipito-bregmatique est maintenant parallèle au pourtour du détroit supérieur, et l'axe du bassin qui traversait la tête dans la direction du diamètre trachélo-bregmatique , la traverse maintenant dans une direction trèsvoisine du diamètre occipito-mentonnier. Ce mouvement

(*) Pour prouver que le mouvement qui se fait dans le sens de la flexion est bien le résultat de la position du trou occipital relativement au menton et à l'occiput , qui tous deux représentent les deux extrémités du levier sur lequel vient s'articuler le rachis], supposons que l'articulation de la colonne vertébrale se fasse à l'occiput même; il est évident que l'occiput seul descendrait : qu'au contraire elle se fasse au menton , celui-ci descend le premier ; qu'enfin elle se fasse au milieu de l'intervalle qui sépare ces deux points extrêmes , il y aura équilibre : de même que cela arrive pour des poids égaux ou pour des résistances égales dans les plateaux d'une balance à bras égaux. Mais si l'articulation a lieu plus près d'un de ces points que de l'autre, le mouvement de descente se fera du côté du point le plus voisin de cette articulation : de même que cela arriverait dans l'exemple ci-dessus donné d'une balance, si, sans rien changer d'ailleurs, on rendait inégaux les bras du levier.

Si enfin celle explication ne parvenait pas à rendre compte du fait que je cherche à expliquer, je propose celle qui suit : la tête, poussée par la contraction utérine qui lui est transmise par le rachis, rencontre, de la part du col de l'utérus qui n'est pas encore suffisamment dilaté , des résistances. Changeons pour un instant l'ordre des forces; faisons de l'articulation vertébrale le point d'appui , et des résistances offertes par le col une puissance : il est évident que cette puissance est égale dans tous les points du pourtour du col ; mais remarquons que l'intervalle qui sépare le menton du trou occipital étant plus grand que celui qui sépare le trou occipital de l'occiput , la résistance qui s'exerce sur le menton s'exerce sur un bras de levier plus long que celle qui s'exerce sur l'occiput , et par conséquent la première doit être plus puissante que la seconde , et forcer le menton à s'élever. Mais forcer le menton à s'élever , c'est forcer l'occiput à s'abaisser. C'est donc encore pr'oduire la flexion de la tête.

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 5og

de flexion a donc évidemment pour résultat de placer la tête du fœtus dans la position la plus favorable à son passage , en la forçant à offrir ses plus petits diamètres aux diamètres du bassin.

B. Temps de descente. La tête, poussée par la contraction, se plonge alors dans l'excavation et arrive jusque sur le plancher du bassin. En descendant ainsi, l'occiput presse en avant la face interne et antérieure du corps de l'ischion, la face interne du muscle obturateur interne et les nerfs et les vaisseaux obturateurs externes qui sortent, comme on le sait, par la partie supérieure du trou obturateur 5 le front ou le bregma presse en arrière le bord interne du muscle psoas , la face interne du pyramidal , le plexus ou !e nerf sciatique, les nerfs et les vaisseaux fessiers et honteux internes. Le côté gauche de la tête se trouve en rapport médiat avec les mêmes parties, et, de plus , glisse sur la face antérieure du rectum.

Ce mouvement de descente de la tête n'est complet que lorsque la circonférence occipito-bregmatique est à peu près parallèle au plan du détroit inférieur, c'est-à-dire, que les deux bosses pariétales sont arrivées au niveau de ce détroit. Or, il est évident que pour arriver en ce point, la bosse pariétale gauche, qui se trouvait en arrière, avait à parcourir toute la facei antérieure du sacrum , tandis que la bosse pariétale antérieure n'avait à franchir qu'un espace beaucoup moindre 5 la première a donc dû décrire un arc de cercle beaucoup plus étendu que la seconde. On aura une idée très-exacte du mouvement que la tête du fœtus exécute en descendant, en imaginant que l'extrémité antérieure du diamètre bi-pariétal est presque immobile en avant et à droite, tandis que son extrémité postérieure descend rapidement et parcourt tout le plan postérieur de l'excavation.

C. Temps de rotation. Arrêtée par le plancher du bassin, la tête exécute un mouvement de rotation, pendant lequel l'occiput se porte de gauche à droite derrière la symphyse des pubis, ou plutôt derrière la branche ischio-pubienne

3io

gauche , et le bregma dans la concavité du sacrum , mais un peu à droite. La partie postérieure et supérieure du pariétal droit se montre alors en plein dans le vide de l'arcade des pubis La fontanelle postérieure est derrière la branche ischio-pubienne ; la suture sagittale croise trèsobliquement le diamètre pubio-coccygien. Poussé par des contractions énergiques , le sommet déprime les parois molles du périnée , les distend par degrés , et parvient à convertir le plancher du bassin en une portion de canal qui prolonge, en bas et en arrière, la paroi postérieure du bassin. Pendant ce temps s'accomplit le mouvement de rotation. La suture sagittale devient parallèle au diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. L'occiput s'engage dans l'arcade des pubis, dépasse la partie inférieure de la symphyse, jusqu'à ce que la partie postérieure du cou, venant s'appliquer contre la face postérieure delà symphyse, arrête le mouvement de progression antérieure de l'occiput.

D. Temps d^exîension. Au moment où l'occiput s'engage ainsi dans l'arcade pubienne, les épaules et la partie supérieure du tronc pénètrent dans l'excavation ; en s'y engageant, le tronc du fœtus, qui constitue une tige flexible, s'accommode à la direction de l'axe du canal , et par conséquent se renverse un peu sur son plan postérieur : ce mouvement du tronc fait que le menton abandonne la partie antérieure et supérieure de la poitrine, et commence par conséquent le mouvement d'extension de la tête. Pour comprendre comment se termine ce mouvement d'extension, il faut se rappeler que la contraction utérine, toujours transmise par le rachis , vient tomber sur un des points de la longueur du diamètre occipito-mentonnier , et que cette puissance agit dès le début du travail , en même temps sur l'occiput et sur le menton. Jusqu'à ce moment l'occiput avait ressenti , plus que le menton , l'influence de la force : 1° parce que, par suite de la flexion forcée de la tête , il était davantage dans sa direction; 2° parce qu'aussi la force, venant tomber sur le trou occipital, se trouvait plus rap-

DES PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU TRAVAIL. 3ll

prochee de 1 occiput que tlu menton; mais, une fois l'occiput engagé sous l'arcade des pubis , la partie postérieure du cou vient s'appliquer contre la face postérieure de la symphyse , et détruit , par sa résistance , toute la portion de force utérine qui agissait sur l'occiput : il ne reste donc plus de cette force que la partie qui agissait sur le menton. Celle-ci continue son action; sous son influence le menton est abaissé , et ce mouvement d'abaissement du menton force l'occiput à se relever , c'est-à-dire, toute la tête à se renverser au-devant de la symphyse des pubis ; pendant ce mouvement d'extension, on voit apparaître successivement au-devant de la commissure antérieure du périnée, la suture bi-pariétale , le bregma, la suture coronale, le nez, la bouche et le menton ; pendant que ce mouvement s'opère , la tête représente très-exactement un levier inter-puissant (troisième genre), dont le point d'appui est au point sousoccipital placé sous la symphyse des pubis, dont la puissance est au trou occipital , et la résistance au menton , qu'il faut abaisser : résistance qui s'augmente nécessairement de celle qui est offerte par le périnée ; pendant ce mouvement, enfin, les diamètres sous-occipito-bregmatique, sous-occipito-frontal , sous-occipito-mentonnier, franchissent successivement le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. Une fois que la circonférence occipitobregmatique est au dehors de la vulve, le bord antérieur du périnée , entraîné par son élasticité naturelle , revient fortement sur lui-même, glisse sur la face, et vient se placer sur le devant du cou. Dès lors la tête , fortement renversée sur le mont de Vénus, retombe par son propre poids au devant de l'anus, ' E. Temps de rotation extérieure. La tête reste quelques secondes dans cette position, puis on lui voit bientôt décrire un cinquième et dernier mouvement. L'occiput se porte vers la face interne de la cuisse gauche, la face vers la face interne de la cuisse droite. Ce mouvement est généralement appelé mouvement de restitution, et voici

pourquoi : avant les recherches de M. Gerdy, on pensait généralement que , lorsque la tête exécute dans l'intérieur du bassin son mouvement de rotation , le tronc n'y participait en rien, et que ce mouvement ne s'exécutait qu'à l'aide d'un certain degré de torsion du cou. Lorsque la tête, complètement dégagée, n'était plus retenue par la résistance des parties molles, le cou se détordait, et la tête se restituait dans ses rapports naturels avec le tronc. M. Gerdy a le premier fait voir combien cette explication était fautive. Le tronc participe au mouvement de rotation intérieur de la tête , de manière que les épaules , qui étaient placées, au début du travail, dans la direction du diamètre oblique, sont, après ce mouvement de rotation, à peu près transversales (l'épaule droite toutefois restant toujours un peu plus en avant que la gauche ). Les épaules arrivent donc en position transversale au détroit inférieur, elles présentent donc leur grand diamètre bis-acromial au plus petit diamètre du détroit inférieur 5 elles rencontrent de la résistance à le franchir, et , sous l'influence de cette résistance, elles éprouvent un mouvement de rotation en sens inverse de celui qu'a exécuté la tête; l'épaule droite , courant de droite à gauche, se rapproche du sommet de l'arcade des pubis ; l'épaule gauche se dirige dans la concavité périnéale ; et la tête, libre à l'extérieur, suit le mouvement imprimé aux épaules. Ce mouvement de rotation de la tête n'est donc pas, comme l'avait cru Baudelocque, un mouvement isolé qui lui soit propre , mais un mouvement secondaire au mouvement de rotation des épaules. Je crois devoir faire remarquer cependant que , dans certains cas , la tête m'a semblé exécuter un double mouvement: immédiatement après son expulsion, elle tourne trèslégèrement, de sorte que l'occiput se porte un peu à gauche, le front légèrement à droite ; elle reste quelques secondes dans cette position , puis éprouve le mouvement secondaire, dû à la rotation des épaules : le premier de ces mou-

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 3l3

vements m'a paru toujours être le résultat de la détorsion du cou.

Aussitôt après la tête, les épaules se présentent au détroit inférieur, et, comme nous l'avons déjà indiqué, en position presque transversale. L'épaule droite se porte sous la branche ischio-pubienne droite 5 la gauche , au-devant du ligament sacro-sciatique droit. Rarement le diamètre bisacromial est-il dans la direction du diamètre antéro-postérieur. L'épaule antérieure ou sous-pubienne se montre la première à l'extérieur; mais c'est en général l'épaule postérieure qui, parcourant la courbure périnéale, vient la première se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée, et l'autre se dégage ensuite (*). Pendant ce dégagement des épaules, le fœtus subit une inflexion sur sa région latérale droite pour s'accommoder à la courbure du canal pelvien. Aussitôt après le dégagement des épaules , le reste du tronc du fœtus est expulsé , en décrivant quelquefois une spirale très-allongée.

2° Mécanisme de l' accouchement naturel dans la position occipito-iliaque droite postérieure. ( Quatrième de Baudelocque. Troisième de M. Capuron. )

Le mécanisme de l'accouchement , dans cette position , diffère à peine, dans l'immense majorité des cas, de celui que nous venons de décrire. Aussi , n'aurons-nous ici qu'à signaler les points principaux du travail , sans répéter tous les détails précédents.

(*) M. P. Dubois, coulrairement à l'opinion généralement admise, pense que l'épaule antérieure se dégage la première. Cela est vrai dans bon nombre de cas , mais nous croyons, en général, avoir vu le contraire ; il y a d'ailleurs une raison théorique qui semble militer en faveur de notre opinion : l'épaule postérieure, placée en contact avec le plan postérieur de l'excavation , est, beaucoup plus que l'antérieure , placée dans la direction de l'axe du détroit supérieur , ou de l'axe de l'utérus ; elle doit donc être soumise à une impulsion plus énergique que l'autre, et se dégager la première; il fallait d'ailleurs quil en fût ainsi, l'épaule postérieure ayant beaucoup plus de chemin à par-

courir

3l4 TROISIÈME PARTIE.

Il se compose également de cinq temps. Avant la lupture des membranes , les mêmes diamètres de la tête sont en rapport avec les mêmes diamètres du bassin. La seule différence à noter, c'est que l'occiput répond à la symphyse sacro-iliaque di'oite, le front à l'éminence ilio-pectinée gauche. Le plan postérieur du fœtus regarde en arrière et à droite de la mère, le plan antérieur en avant et à gauche , le côté gauche en avant et à droite , le côté droit en arrière et à gauche.

A. Temps de flexion. La tête se fléchit par les mêmes raisons que dans le cas précédent , et cette flexion opère les mêmes changements dans les rapports de ses diamètres avec ceux du bassin.

B. Temps de descente. Ce mouvement n'offre rien de particulier à noter.

C. Temps de rotation. La tête, arrivée sur le plancher du bassin , éprouve lui mouvement de rotation , par suite duquel l'occiput parcourt toute la moitié latérale droite, d'arrière en avant, de manière à ce que l'occiput se porte successivement vers l'extrémité droite du diamètre transverse, derrière la cavité cotyloïde,et sous la branche ischiopubienne droite j et le front ou bregma, roulant en sens inverse, se porte d'avant en arrière vers la concavité du sacrum. La position primitivement occipito-postérieure se trouve ainsi convertie en position occipito-pubienne ou antérieure, et l'accouchement se termine dès lors comme dans les cas où l'occiput était primitivement en avant.

Dans quelques cas , rares cependant, ce mouvement de conversion n'a pas lieu, et l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail. L'accouchement se termine alors de la manière suivante : la tête est très-fortement fléchie sur le devant delà poitrine, et conserve sa position oblique; le front, en rapport avec le corps du pubis gauche , arrive le pre^ mier au détroit inférieur, et la bosse coronale gauche s'engage dans le vide de l'arcade des pubis, de sorte qu'on peut quelquefois distinguer, au-dessous de la symphyse.

DES PHÉNOMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. 3l5

l'arcade sourcilière : dans un cas j'ai même vu la paupière supérieure. Bien que le front se montre le premier à l'extérieur, l'occiput , poussé par le rachis , qui lui transmet la contraction utérine, parcourt toute la courbure du périnée (lequel est dans ce cas très -fortement distendu), et vient se dégager le premier en avant de la commissure antérieure 5 pendant que l'occiput chemine ainsi pour pourcourir la face antérieure du sacrum et du périnée, la bosse coronale, le sourcil , qui s'étaient montrés les premiers à l'extérieur, remontent et se cachent derrière la face postérieure de la symphyse. A peine l'occiput est-il dégagé, que le périnée , glissant sur le plan incliné, représenté par la nuque, revient fortement sur lui-même, et facilite ainsi le dégagement des parties antérieures de la tête : aussi voit-on la tête éprouver son mouvement d'extension autour de la nuque , comme centre , et apparaître, au-dessous de la symphyse , d'abord la fontanelle antérieure, la suture coronale , le front, le nez, la bouche et le menton (*).

(*) Enfin, la tête, placée en position occipito-iliaque droite postérieure, peut, une fois arrivée dans l'excavation , se défléchir , et la présentation du sommet se convertir spontanément en présentation de la face au détroit inférieur. Nous avons été témoin d'un cas semblable à la Clinique, en 1838. Voici , dit M. Guillemot, comment cette transmutation s'opère ; l'occiput, arrêté contre un des points de la partie postérieure du bassin , au lieu de s'avancer sur le périnée vers le détroit périnéal, remonte dans la courbure du sacrum en exécutant le mouvement de rotation , et eu se renversant en arrière sur la poitrine. Pendant ce temps , le front et la face descendent derrière les pubis, et se portent en arrière et en bas jusqu'à ce que le menton vienne s'engager sous l'arcade. La tête, qui est totalement renversée en arrière, traverse le détroit périnéal, comme dans une présentation de la face.

La disposition que le plan incliné du col de la matrice imprime au vertex dans cette position , est , dit M. Guillemot , une cause fréquente de pareille transmutation au-dessus du détroit abdominal. Le léger renversement de la tête qui existe toujours dans ces positions, peut se corriger lorsque les contractions utérines , en agissant sur le fœtus , peuvent faire tenir le menton sur le cou ; mais aussi le renversement peut être porté plus loin et se compléter , s'il se rencontre un oljstacle à la descente de l'occiput dans l'excavation ; enfin, dans les ol)liquités de la matrice où l'inclinaison du vertex sera plus grande ,

Quelque soit, du reste, le mode de dégagement de la tête dans cette position occipito-iliaque droite postérieure, c'est toujours vers la face interne de la cuisse droite que se tourne l'occiput, et vers la face interne de la cuisse gauche que se dirige la face; ce mouvement de rotation extérieure est toujours la conséquence du mouvement de rotation intérieure des épaules, par suite duquel l'épaule gauche, primitivement antérieure, se porte sous l'arcade des pubis, l'épaule droite dans la concavité sacrée : les épaules et le reste du tronc sont ensuite expulsés, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Le soin que nous avons mis à décrire l'accouchement naturel dans ces deux variétés des deux positions fondamentales que nous avons admises, nous dispense de le décrire de nouveau pour les autres variétés. En effet , la position occipito-iliaque gauche transversale ne diffère en rien de Vantérieui-e^ si ce n'est que le mouvement de rotation qui doit ramener l'occiput en avant, est un peu plus étendu. Ce que nous avons dit des deux modes de terminaison de la position occipito-iliaque droite postérieure , s'applique très-exactement à la position occipito-iliaque gânche postérieu7^e : il faut ajouter, toutefois, que les mouvements de rotation s'exécuteront de gauche à droite, puisque l'occiput est primitivement tourné à gauche. Enfin , dans les deux variétés occipito-iliaque droite antérieure et occipito-iliaque droite transversale^ le mécanisme est encore le même que dans les deux variétés correspondantes de la région latérale gauche.

le renversement , au lieu de s'effacer , se prononcera davantage ; l'occiput remontera , et le front descendra.

J'admets le fait , comme M. Guillemot , mais je le crois rare , el je ne puis admettre avec lui comme vraie la proposition suivante : s'il est permis d'apprécier les conditions de transmutation qui existent alors , par la comparaison des accouchements par la face avec ceux des positions occipito-postérieures , on s'éloignera peu de la vérité {je crois qu'on s'en éloignerait beaucoup ) en annonçant que, sur trois positions occipito-postérieures, il y en a une qui donne lieu à la présentation par la face.

Remarques. Pour étudier le mécanisme de l'accouchement dans les positions du sommet, nous avons été obligé de considérer isolément chacun des temps qui le constituent. Ainsi, nous avons examiné d'abord le mouvement de flexion , puis celui de descente , de rotation intérieure , d'extension et de rotation extérieure. Il ne faut pas croire cependant que ces mouvements s'exécutent successivement l'un après l'autre et dans l'ordre dans lequel nous les avons étudiés. l'^Le mouvement de flexion forcée que nous avons dit s'exécuter avant le mouvement de descente , ne s'opère le plus souvent qu'en même temps que ce dernier. Souvent même la tête ne se fléchit que lorsque le mouvement de descente se complétant, elle rencontre la résistance du plancher du bassin. C'est même alors seulement, dans la majorité des cas, que la flexion de la tête est portée au plus haut degré.

Ce mouvement de flexion présente aussi quelques irrégularités. Il n'est pas rare, en effet, surtout dans les positions occipito-postérieures, que le menton , au lieu de se rapprocher de la poitrine, s'en éloigne au contraire, que la tête se défléchisse par conséquent, et que la fontanelle antérieure se rapproche par degrés du centre du bassin. Cette anomalie est ordinairement passagère , et la tête , parvenue sur le plancher du bassin, se fléchit de nouveau. Dans quelques cas plus rares, et qui sont le contraire des précédents, soit que la flexion de la tête ait dépassé les limites ordinaires, soit que le tronc du fœtus soit renversé sur sa région postérieure, la fontanelle occipitale occupe le centre de l'excavation. Arrivée sur le plancher du périnée, la résistance que la tête y rencontre la ramène graduellement à sa situation régulière (P. Dubois).

2** Le mouvement de rotation commence quelquefois avant l'arrivée de la tête au détroit inférieur, et pendant que s'exécute le mouvement de descente. De manière que , dans ces cas , les trois premiers temps du travail s'opèrent

3l8 TROISIÈME PARTIE.

en même temps; ainsi la tête se fléchit, descend et tomme tout à la fois.

Ce mouvement de rotation présente quelques variétés curieuses à connaître. Ainsi il peut être incomplet , et la tête conserver une grande obliquité pendant toute la durée de son dégagement. Il peut ne pas s'opérer du tout; cela a lieu, comme nous l'avons déjà vu pour certaines positions occipito-postérieures , et peut avoir lieu aussi pour les positions transversales. Dans ce dernier cas, qui est de tous le plus rare , l'occiput et le front se dégagent sur la face interne des tubérosités sciatiques. Enfin, dans certains cas très-exceptionnels, le mouvement de rotation dépasse les limites ordinaires; et l'occiput, placé, par exemple, au début du travail , en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite , se trouve successivement en rapport avec l'extrémité droite du diamètre transverse, la face postérieure de la cavité cotyloïde droite, la symphyse des pubis et la cavité cotyloïde gauche. Après un moment de repos, l'occiput rétrograde et vient se placer derrière la symphyse. M. P. Dubois a signalé ce dernier fait, et j'ai eu deux fois depuis l'occasion de le constater. Ce mouvement de rotation , qui ramène l'occiput en avant, ne s'opère quelquefois qu'au moment où la tête franchit les dernières résistances des parties molles; j'ai eu occasion d'observer et de faire observer une fois ce fait à tous les élèves présents à la Clinique : chez une femme primipare, la tête, en position occipito-iliaque droite postérieure, descendit jusque sur le plancher du bassin, franchit le détroit inférieur sans opérer sa conversion : le périnée bombe fortement ; la vulve s'entrouvre , est largement dilatée, les bosses pariétales s'engagent, l'occiput n'a plus que quelques lignes à parcourir pour se dégager au de- - vant de la commissure antérieure du périnée , lorsque, sous l'influence d'une nouvelle douleur, la tête tourne brusquement, l'occiput revient en avant, le front roule dans la concavité périnéale, et l'accouchement se termine presque immédiatement.

Le mouvement de rotation inlérieme dans l'excavation est certainement un des plus curieux que la tête du foetus exécute pendant le mécanisme de l'accoucliement naturel. Il résulte de ce que nous avons dit , que , quel que soit le rapport primitif de l'occiput avec les divers points du pourtour du détroit supérieur , il vient , en définitive, se placer sous la symphyse pubienne (^). La cause physique de ce mouvement de rotation ne se trouve nulle part dans les écrits qui ont été publiés sur ce sujet. M. P. Dubois, qui s'en est occupé d une manière spéciale , après avoir réfuté l'influence des plans inclinés, admise par les anciens accoucheurs comme cause du mouvement de rotation , ajoute : « Cette cause réside évidemment dans la combinaison d'un assez grand nombre d'éléments, savoir : d'une part, le volume, la forme et la mobilité des parties qui sont expulsées ; et, d'autre part , la capacité , la forme et la résistance du canal qui est parcouru 5 et telle est linfluence de cette combinaison , que les parties du fœtus se placent dans les conditions les plus favorables à leur passage. Une vive résistance leur est-elle opposée en un point, elles s'y soustraient et cherchent un lieu où il y ait plus de place et de liberté. La mobilité des parties qui traversent, l'extrême lubrification de celles qui sont parcourues, rend tout cela très-simple et très-intelligible. Il n'est pas d'accoucheur qui n'ait remarqué que , dans les bassins dont le diamètre sacro-pubien est raccourci, la tête du fœtus, si elle était oblique avant le travail , se place constamment ensuite dans une direction transversale, c'est-à-dire, dans celle dans laquelle elle offre au diamètre vicié le moins de dimension possible.

(*) Sur douze cent quarante-quatre positions occipito-postérieures, M. Nœgèle n'a vu que dix-sept fois l'occiput se dégager en arrière. Il a été toujours facile alors d'apprécier les circonstances exceptionnelles qui avaient favorisé cette irrégularité: ainsi, une amplitude du bassin, de nombreuses couches antérieures, des déchirures périnéales , ou bien la mollesse, la flexibilité, la réductibihté et le peu de consistance de la tête , la petitesse extrême du fœtus , la présence de jumeaux , etc. , etc.

Eh bien , ce fait n'est autre chose qu'une conséquence trèssimple des mêmes causes , dont le mouvement de rotation, quand il est très-étendu , est une conséquence très-compliquée. » (Journal des connaissances médico-chirurgicales.)

Pour compléter l'explication qu'il croit avoir donnée du mouvement de rotation, M. P. Dubois rapporte l'expérience suivante : « Chez une femme morte peu de temps après être accouchée, l'utérus, resté flasque et volumineux , fut largement ouvert jusqu'auprès de l'orifice. Le foetus même de cette femme fut placé à l'orifice utérin très-béant et trèsmou , dans une position occipito-iliaque droite postérieure du sommet. Plusieurs élèves sages-femmes , comprimant et poussant le foetus de haut en bas , le fii-ent pénétrer sans peine dans l'excavation du bassin : il fallut beaucoup plus d'efforts pour que la tête parcourût le périnée et franchît la vulve ; mais ce ne fut pas sans surprise que nous vîmes, pendant trois essais successifs, que, quand la tête traversait les voies génitales externes, l'occiput était revenu en avant et à droite, et que la face s'était portée en arrière et à gauche. Nous répétâmes une quatrième fois l'expérience; mais cette fois la tête franchit la vulve, l'occiput étant resté en arrière. Nous prîmes alors un fœtus né mort de la veille, mais beaucoup plus volumineux que le précédent , nous le plaçâmes dans les mêmes conditions que le premier, et deux fois de suite la tête franchit la vulve après avoir exécuté son mouvement de rotation : au troisième essai et aux suivants, elle se dégagea sans qu'il eût été exécuté. Ainsi , le mouvement de rotation n'a cessé d'avoir lieu que lorsque le périnée et la vulve ont perdu la résistance qui le rendait nécessaire, ou qui dy moins en provoquait l'accomplissement. « [Loco citato.)

Je ne sais si, pour tous les esprits, l'explication et les expériences de M. P. Dubois rendront la cause du mouvement de rotation très-simple et très-intelligible; mais je suis forcé de convenir que, pour moi, elles détaillent le fait , le confirment, mais ne l'expliquent pas. Sans aucun doute, c'est

DES PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU TRAVAIL. Ss I

dans la forme et la direction du canal, dans la forme et le volume de la tête fœtale, qu'il faut chercher la cause de ce mouvement de rotation ; mais voyons s'il ne serait pas possible de préciser plus rigoureusement l'influence de ces diverses circonstances.

L'utérus est à peu près placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur; la somme de ses forces expulsives , ou, pour parler plus clairement, la somme des contractions, peut donc être représentée comme s' exerçant suivant la direction de l'axe de ce détroit supérieur. La tête étant placée en position occipito-iliaque droite postérieure, l'occiput, poussé par la contraction utérine que lui transmet le rachis , descend donc dans la direction de l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire, de haut en bas et d'avant en arrière, et continue à descendre jusqu'à ce qu'il rencontre la résistance de la partie inférieure du sacrum ou des parties molles du plancher du bassin. Là il est arrêté pour peu que cette résistance soit considérable, et dès lors la direction dans laquelle chemine l'occiput doit nécessairement changer. Cette résistance, en effet, peut être représentée par une force de direction perpendiculaire à la surface heurtée, et qui serait appliquée à la tête du foetus à son point de contact avec le plan postérieur de l'excavation : ce point de contact est évidemment, dans le cas qui nous occupe, la partie latérale droite et postérieure de la tête, qui vient heurter contre un des points de la paroi postérieure de l'excavation : la tête du fœtus, ou plutôt l'extrémité occipitale de cette tête, est dès lors poussée par deux forces différentes, dont l'une agit sur elle de haut en bas, d'avant en arrière, et un peu de gauche à dçoite (c'est la contraction utérine), et l'autre agit sur elle d'arrière en avant et un peu de bas en haut (c'est la force de résistance i^eprésentée par la perpendiculaire à la surface du sacrum heurtée) : en composant cette force née de la résistance avec celle venue de l'utérus et transmise par le rachis dans la direction de l'axe du détroit supérieur, on obtient, par le parallélogramme ,

une diagonale ou résultante des forces qui indique la direction du mouvement qui doit avoir lieu. Or, en construisant ce parallélogramme , on voit évidemment que l'occiput doit se porter en avant, en bas et à droite, puisque la diagonale ou résultante des forces est dirigée d'arrière en ^vant, de haut en bas et de gauche à droite.

L'étendue de ce mouvement de progression en bas , en avant et à droite, la rapidité avec laquelle il s'exécute, sont toujours en rapport avec l'énergie et la durée de la contraction , et la force de la résistance offerte par le plancher du bassin. C'est ce qui explique pourquoi ce mouvement de rotation, après s'être fait très-longtemps attendre , s'exécute quelquefois tout à coup et complètement pendant une douleur violente; poiu^quoi aussi , dans d'autres circonstances, et particulièrement dans celles où les douleurs sont faibles ou courtes , ce mouvement ne s'exécute que peu à peu, et a besoin, pour se compléter, d'un temps plus ou moins long et de contractions plus ou moins nombreuses (^).

Enfin, cette théorie nous permet d'expliquer les différences que présente ce mouvement de rotation sous le rapport du point de l'excavation où il commence à s'exécuter. Le plus souvent, avons-nous dit, ce mouvement de rotation ne commence que lorsque la tête repose sur le plancher du bassin ; il en doit être naturellement ainsi, puisque jusqu'alors la tête , fortement fléchie et offrant les plus petits dia-

(*) Ce mouvement, dil M. Nîcgèle, s'exécute peu à peu et par un mouvement de va et vient, suivant la direction d'une lente spirale. Si l'on touche pendant la douleur, on sent la petite fontanelle, qui était dirigée à droite et en arrière , se placer complètement à droite , vers la branche descendante de rischion. A mesure que la douleur cesse, elle revient peu à peu à l'endroit qu'elle occupait auparavant. Si le doigt demeure en contact avec la tête , on observe que la fontanelle postérieure qui, en l'absence de la douleur, est complètement à droite, se tourne, pendant la douleur, en avant et vers le trou sous-pubien, d'où elle s'éloigne de nouveau à mesure que la douleur cesse • elle suit ces mouvements alternatifs jusqu'à ce qu'enfin elle demeure fixée vis-à-vis le trou sous-pubien.

mètres, n'a rencontré aucune résistance dans la partie osseuse du canal pelvien ; mais on conçoit facilement qu'avec une tête volumineuse ou un bassin peu développé , un détroit supérieur trop incliné , un utérus trop oblique, les résistances se fassent sentir plus tôt, et qu'à peine entré dans l'excavation, l'occiput vienne se heurter contre la paroi postérieure, et soit forcé de suivre la nouvelle direction qui lui est imprimée par la résultante des forces,

3^ Nous avons dit que le tronc participait aux mouvements de rotation de la tête : il peut arriver cependant que cela n'ait pas lieu. Au moins cclfj^ paraît prouvé par deux faits cités par M. P. Dubois.

4° Le mouvement de rotation des épaules, après la sortie du tronc , peut offrir aussi deux variétés opposées. Il peut ne s'opérer qu'incomplètement, même ne pas s'opérer du tout; les épaules se dégagent alors transversalement. Ce dernier cas n'est pas très-rare, et vient, à mon avis, pleinement confirmer la théorie de M. Gerdy sur ce mouvement de rotation. Quand, en effet, il n'a pas lieu, la tête n'exécute aucun mouvement de rotation. Or, ce mouvement de la tête devrait toujours s'exécuter, quelle que soit, du reste, l'immobilité des épaules, si, comme le pensait Baudelocque , il était la conséquence de la détorsion du cou.

Quelquefois, au contraire, le même mouvement qui a rendu les épaules transversales avant la sortie de la tête , se continue après l'expulsion de celle-ci , de telle sorte que l'épaule qui était primitivement antérieure, au lieu de rétrogi'ader vers l'aixade des pubis, se porte en arrière, et c'est l'épaule primitivement postérieure qui vient occuper le sommet de l'arcade pubienne. La face se porte alors vers la face interne de la cuisse droite dans la position occipito-iliaque droite, et vers la cuisse gauche dans la position occipitoiliaque gauche.

■îi.

§ 4- Pronostic.

Les présentations du sommet sont, de toutes les présen» 'tations, les plus favorables. Cette proposition sera prouvée quand nous étudierons le pronostic des antres présentations. Mais les ipositions du sommet ne sont pas toutes également avantageuses, et on peut établir, comme proposition générale , que celles dans lesquelles l'occiput est, au début du travail, tourné vers un des points de la moitié antérieure du bassin , sont plus favorables que celles dans lesquelles il regarde un des points de la moitié postérieure.

Établissons d'abord , comme un fait dont personne ne saurait nier l'évidence, que toutes les fois quune tige droite et inflexible aura à franchir un canal courbe , elle le franchira d'autant plus facilement , que le canal sera moins courbe et moins long^ ou la tige droite plus courte.

Dans l'état de pelotonnement où est le tronc du fœtus dans les présentations du sommet, la tige que représente le grand axe du fœtus peut être divisée en deux portions : l'une, représentée par la tige rachidienne et les membres inférieurs, est une tige flexible qui peut se prêter à la courbure du bassin, et dont l'expulsion ne doit présenter aucune difficulté; l'autre, représentée par tout l'espace qui sépare le vertexde l'articulation atloïdo-axoïdienne, constitue une tige droite et inflexible. Or, il est évident que, dans la position occipito-antérieure primitive , ou dans les postérieures qui se convertissent en antérieures, la portion de tige droite et inflexible que représente le grand axe du fœtus, est réduite aux dimensions qu'elle ne peut pas ne pas offrir, et qu'elle n'a à parcourir quune paroi du canal la plus courte et la moins courbe,]e veux dire, la symphyse des pubis; de sorte qu'une des extrémités de la tige est dégagée au détroit inférieur , que Vautre est à peine engagée au détroit supéiieur. En est-il de même dans les positions occipito-postérieures qui restent postérieures jusqu'à la fin du travail ? Nous savons

qu€, dans ce dernier cas , l'occiput vient le premier se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée. L'occiput a donc à parcourir toute la face antérieure du sacrum et du périnée fortement distendu. Or, le cou n'étant pas assez long pour mesurer ainsi toute la paroi postérieure du canal, il faut que la poitrine s'engage à la suite de la tête dans l'excavation, et que, par conséquent, la têt© se fléchisse très-fortement sur le devant de la poitrine. Par suite de cette flexion forcée,. la portion de tige droite et inflexible que représente le fœtus ne s'étend plus seulement du vertex à l'articulation atloïdo-axoïdienne , mais bien du vertex aux premières vertèbres dorsales,, elle est donc beaucoup plus longue; de plus, elle a à parcourir toute la face antérieure du sacrum prolongée par le périnée, c'est-à-dire, la plus courbe et la plus longue des parois du bassin. 11 est donc évident que l'expulsion du fœtus doit être, dans ce cas, beaucoup plus longue et plus pénible. On ne peut pas admettre, cependant, qu'alors l'accouchement est impossible. M. Capuron, qui professe eiicore aujourd'hui cette opinion, pense que l'occiput restant en arrière, l'accouchement ne peutse faire qu'autant que la tête du fœtus est peu volumineuse, ou le bassirt très-large. Cette opinion est aujourd'hui contredite par un trop grand nombre de faits , pour que nous nous arrêtions à réfuter les preuves théoriques sur lesquelles s'appuie M. Capuron.

Il est encore une autre raison qui rend les positions occipito-postérieures beaucoup plus difficiles , raison à laquelle, à mon- avis, on n'a pas attaché une assez grande importance. Je veux parler à\v mode de transmission dès contractions utérines. Lorsque, en effet, l'occiput est. en avant, remarquez que la contraction utérine, transmise à l'occiput par le rachis, arrive jusqu'à lui presqu'en ligne droite ; tandis que, lorsque l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail , par suite de la flexion exagérée de la tête sur la poitrine , la contraction , toujours transmise à l'occiput par le rachis , n'arrive jusqu'à lui qu'en décrivant

une courbe très-prononcée. Or, tout le monde sait que c'est là une condition dans laquelle il y a une grande déperdition de force; et remarquez encore que cette perte de force coïncide précisément avec une position occipito-postérieurCy qui , par les raisons que nous avons déjà fait valoir, présente par elle-même plus de difficultés dans son dégagement.

Avoir démontré que, dans les cas où l'occiput reste en arrière, Taccouchement est plus long et plus difficile, c'est avoir prouvé qu'il était en même temps plus nuisible à la mère et à l'enfant. C'est surtout, en effet, dans ces cas qu'il faut craindre la rupture du périnée f car il est bien difficile de l'éviter. C'est alors encore que surviennent ces déchirures centrales du périnée , dans lesquelles la commissure postérieure de la vulve et le sphincter de l'anus restant intacts, le fœtus se fraye une voie à travers le périnée distendu. La tête, en séjournant longtemps dans l'excavation, comprime les parties voisines; de là des rétentions d'urine, des escarres , des fistules urinaii-es ou stercorales. A part même tous ces inconvénients , on sait bien que ce n'est pas sans danger que le travail se prolonge, que la femme se fatigue et s'épuise, et que l'enfant reste comprimé et péniblement fléchi.

Toutes les fois qu'on examine la tête d'un fœtus qui vient de naître dans une position du sommet, on trouve toujours , pour peu que le travail se soit prolongé après la rupture des membranes , une tuméfaction plus ou moins considérable sur un des points du sommet. Le volume de cette tumeur est en rapport avec la marche plus ou moins rapide du travail. Son siège est tellement constant qu'il est facile, à la simple vue , d'annoncer en quelle position le fœtus est né. Ainsi , lorsque l'occiput s'est dégagé sous l'arcade pubienne, la tumeur siège toujours sur l'angle postérieur et supérieur d'un des pariétaux : sur le pariétal droit, dans les positions occipito-iliaques gauches; sur le gauche, dans les positions occipito-iliaques droites. Dans

DES PHÉNOiMÈNES MECANIQUES DU TRAVAIL. ^27

les cas rares où l'occiput se dégage en arrière, elle est ordinairement placée sur le centre du vertex , souvent même sur la fontanelle antérieure. En un mot , elle se développe toujours sur la partie de la tête qui se présente d'abord au vide du bassin , mais surtout au vide de l'arcade des pubis. Le mécanisme de sa production est très-facile à concevoir. Toute la périphérie de la tête est fortement comprimée 5 un seul point, correspondant au vide du bassin ou de l'arcade, est soustrait à la compression qui s'exerce sur les autres parties ; il doit donc être le siège d'une infiltration semisanguinolente de la même manière , que le point de la surface de la peau sur lequel vous appliquez une ventouse, et que vous soustrayez en faisant le vide à la pression atmospliérique qui s'exerce sur tout le reste du corps.

Cette tumeur, quand elle est très-considérable , est toujours le résultat d'un accouchement pénible ; elle est toujours unique : on la distinguera facilement du céphalamatome , avec qui elle a été longtemps confondue , par les caractères suivants : elle est mal circonscrite, tandis que les limites du céphalamatome sont très-précises; le cuir chevelu qui la recouvre offre une tumeur violette bien prononcée ; la peau du céphalamatome est incolore ; celle-ci présente une fluctuation bien évidente ; celle-là n'est pas fluctuante, a la consistance de l'œdème, et conserve l'impression du doigt; le céphalamatome offre des pulsations, est circonscrit par un rebord osseux assez saillant ; ces deux caractères, ne se rencontrent jamais dans la tumeur dont nous parlons. Enfin , l'œdème semi-sanguin du crâne des nouveau-nés paraît immédiatement après la naissance, et disparaît en douze ou quarante-huit heures; le céphalamatome, au contraire, ne paraît presque toujours que quelques heures au moins après la naissance, et dure plusieurs semaines.

La tumeur sanguine dont je viens de parler n'existe pas (piand le fœtus est mort avant le travail, ou dès le commencement du travail : on conçoit tout le parti que peut

en tirer le médecin légiste, dans les cas où il s'agit de préciser l'époque de la mort d'un enfant nouvea\i-né.

ARTICLE III