DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

Lorsque l'extrémité céphalique se présente au détroit supérieur, il peut arriver que la tête soit étendue et renversée sur le plan postérieur du foetus ; cette situation constitue la présentation de la face,

La présentation de la face est rare. D'après les résultats statistiques les plus nombreux, on peut établir que, sur deux cent cinquante à trois cents accouchements ^ le foetus se présente une fois par la face.

Nous avons admis deux positions fondamentales : l'une , dans laquelle le menton regardait un des points de la moitié latérale droite, mento-iliaque droite^ l'autre,, dans laquelle il était dirigé vers un des points de la moitié latérale gauche, mento-iVuique gauche. Nous répéterons pour la face ce que nous avons dit pour les présentations du sommet, c'est qu'il n'est aucun point du pourtour du détroit supérieur avec lequel le menton ne puisse se trouver en rapport au début du travail, et nous rattachons à trois variétés principales, pour chaque côté, toutes ces nuances de position : nous avons donc, pour chacune de ces positions fondamentales , des variétés antérieiirey transversale et postérieure. Les positions mento-iliaques droites sont un peu plus fréquentes que les mento-iliaques gauches j et cela devait être, puisque les positions de la face sont souvent des déviations du sommet. La variété transversale est beaucoup plus fréquente que toutes les autres.

§ I. Causes.

Selon la plupart des auteurs , l'obliquité utérine est la

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cause des présentations de la face; mais tous n'interprètent pas de la même manière l'influence de cette obliquité. Selon Deventer, si l'utérus est incliné à droite , et le sommet placé en position occipito-iliaque gauche, les contractions, après la rupture des membranes , s'exercant dans la direction de l'axe utérin , pousseront le fœtus de haut en bas et de droite à gauche , de sorte que le vertex viendra arc-bouter contre le rebord gauche du détroit supérieur, et la tête, ainsi arrêtée, se renversera sur le dos de l'enfant. Baudelocque, admettant toujours l'obliquité utérine droite, suppose en même temps une position occipito-iliaque droite du sommet. On n'observe presque jamais une présentation de la face , dit-il , sans que l'obliquité de la matrice n'ait lieu du côté où répond l'occiput. Dans ce cas, avant le début du travail, le fœtus est couché sur la paroi latérale droite de l'utérus , et la tête, obéissant à son propre poids, est légèrement défléchie. Au moment où les contractions se manifestent , après la rupture des membranes et l'écoulement des eaux, la direction des forces transmises à la tête est telle, qu'au lieu de venir aboutir sur l'occiput, comme cela a lieu lorsque la tête est fléchie , elles viennent aboutir sur le front, et tendent à l'abaisser; mais abaisser le front, c'est forcer l'occiput à se redresser, c'est produire l'extension de la tête. Toutes ces explications supposent que toujours la présentation de la face est la conséquence de la déviation d'une position du sommet. 11 n'en est pas toujours ainsi, cependant, et la face peut se présenter souvent en plein au détroit supérieur, même avant le début du travail ou la rupture de la poche amniotique. Ainsi madame Lachapelle, faisant l'autopsie de deux femmes mortes à la fin de la grossesse, a trouvé que le fœtus se présentait par la face. Parmi les quatre-vingt-cinq présentations de la face citées par les auteurs du Dictionnaire de médecine, quaranteneuf ont été clairement reconnues et annoncées avant la rupture des membranes. Enfin, parmi ces quatre-vingt-cinq femmes, il n'en est que trois chez lesquelles l'utérus fût

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clans un ëtat d'obliquité très-prononcé, et qu'une seule chez laquelle la quantité de liquide amniotique fût assez considérable pour être remarquée. De ces faits et de beaucoup d'autres on peut évidemment conclure que les présentations de la face, dans la très-grande majorité des cas , ne sont pas déterminées par une inclinaison préalable du foetus , ou une direction vicieuse dans les contractions utérines , mais qu'elles sont primitives : et alors la cause qui les produit nous échappe.

La cause de la plus grande fréquence de la position mento-iliaque droite doit tenir évidemment à la plus grande fréquence de l'obliquité latérale droite qui la produit, quand elle est secondaire.

Suivant madame Lachapelle, plusieurs causes tendraient à rendre plus fréquentes les positions transversales : i° la forme du détroit supérieur et les dimensions de ses diamètres qui s'accommodent mieux dans ce sens avec ceux de la face ; 2° la fréquence des positions obliques ou transversales qui , lorsque la tête se renverse, donnent évidemment lieu aux positions transversales de la face ; 3° la fréquence des obliquités latérales de l'utérus , ou des obliquités partielles du fœtus, si, comme l'admet Gardien , le foetus peut être oblique indépendamment de l'utérus.

§ 2. Diagnostic.

Le diagnostic des présentations de la face est plus ou moins facile, suivant l'époque du travail à laquelle on fait l'examen. Avant la rupture des membranes, la partie est, en général, très-élevée et difficilement accessible. Pour peu que les membranes soient tendues, il est à peu près impossible d'atteindre la partie qui se présente. Souvent alors le renversement de la tête n'étant pas encore complet, le front est la partie la plus basse et celle que le doigt rencontre ; de manière qu'en sentant une partie dure, arrondie, sillonnée par un intervalle membraneux ( la suture coronale ) , on peut croire à une présentation du vertex. Mais si les

membranes flasques et plissées se laissent facilement déprimer, ou bien si elles sont rompues seulement depuis peu de temps , le diagnostic devient facile. On trouve alors sur un des côtés du bassin, le front, surface arrondie et solide, sillonnée par une suture à laquelle fait suite un enfoncement transversal , puis une saillie triangulaire dont la base, tournée du côté opposé au front, offre les deux ouvertures des narines, au delà une fente transversale , limitée par les deux arcades maxillaires supérieure et inférieure. Sur les côtés de la saillie médiane se sentent deux petites tumeurs mollasses qu'entoure un cercle osseux. Enfin, quand la tête est basse, on peut sentir une oreille derrière les pubis. La présentation étant reconnue, la position est facile à constater, car il est évident que l'ouverture des narines regardera toujours un point du bassin qui est le même que celui vers lequel est toumié le menton.

Quand il y a longtemps que la rupture des membranes est opérée, se rencontrent de nouvelles causes de difficultés. La face qui répond ici au vide du bassin est le siège d'une tuméfaction considérable. Les joues , fortement tuméfiées et pressées en même temps sur les côtés , proéminent et se rapprochent l'une de l'autre, laissent entre elles un sillon assez profond, au fond duquel sont cachés les caractères distinctifs de la face ; ce sillon peut être pris pour le sillon des fesses, que l'on confondrait alors avec les joues tuméfiées. Enfin, les lèvres sont aussi tuméfiées, renversées, et froncées de manière à offrir, au lieu d'une fente transversale, un orifice arrondi qui a pu , dans certains cas , être pris pour l'anus. Dans ces cas, il faut, à ce qu'il paraît, beaucoup d'attention pour éviter une erreur qui, au dire de tous les auteurs, a été commise plusieurs fois.

§ 3. Mécanisme.

Les variétés dans lesquelles le menton regarde une des deux extrémités du diamètre transverse étant les plus fré-

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quentes de toutes, c'est une d'elles qu'à l'exemple de MM. Ncegèle, Dubois, madame Lachapelle, nous prendrons pour type dans notre description du mécanisme de l'accouchement naturel. Nous commencerons par la mentoiliaque droite, puisqu'elle est la plus fréquente.

1° Mécanisme de V accouchement naturel dans la position Tiiento-iliaque droite transversale.

Avant la rupture de la poche amniotique, la tête ne se trouve, en général, que modérément étendue, de sorte que le front est presque toujours placé au centre du détroit supérieur. Dans cette position , le menton correspond à l'extrémité droite du diamètre transverse, le bregma à l'extrémité gauche. Les diamètres de la tête sont dans les rapports suivants avec ceux du bassin : le diamètre mento-bregmatique est parallèle au diamètre transverse du bassin ; le bitemporal au diamètre antéro-postérieur ; la circonférence mento-bregmatique est parallèle au pourtour du détroit supérieur 5 l'axe du bassin traverse la tête dans la direction du diamètre occipito-frontal. Le plan postérieur du foetus regarde directement à gauche de la mère. Le plan antérieur à droite, le côté droit en avant, le côté gauche en arrière.

Immédiatement après la rupture des membi'anes , le mécanisme de l'expulsion commence. Il se compose, comme celui du sommet, de cinq temps : extension forcée, descente, rotation, flexion ou dégagement, et rotation extérieure; tels sont les mouvements que la tête exécute dans les positions de la face.

A. Extension forcée. La tête étant déjà modéx'éraent étendue sur le dos du fœtus, son extension se complétera dès les premiers efforts utérins qui auront lieu après l'écoulement des eaux, par suite des résistances qu'elle rencontrera. Cette extension forcée de la tête change très-légèrement les rapports de ses diamètres avec ceux du bassin. Le diamètre fronto-mentonnier a pris la place du diamètre mento-bregmatique, et est parallèle au diamètre transverse; le diamètre bi-temporal n'a pas changé; la circonférence faciale ou

Fronto-mentonnièie est parallèle au pourtour du détroit supérieur (^) 5 l'axe du bassin traverse la tête dans la direction d'une ligne qui, de la fontanelle postérieure, viendrait aboutir sur la lèvre supérieure du foetus.

B. Temps de descente. La tête , fortement étendue , s'engage dans l'excavation et descend autant que le permet la longueur du cou. Ces dernières paroles demandent une courte explication. Dans les positions du sommet , nous avons vu que la tête descendait jusque sur le plancher du bassin, de manière à franchir, sans changer sa position, tout l'espace qui sépare le détroit supérieur du détroit inférieur. Or, dans la position transversale que nous étudions, il est évident que la face ne peut descendre jusque sur le plancher du bassin qu'à une des conditions suivantes : ou bien la poitrine s'engagera avec la tête dans l'excavation ; ou bien elle restera au-dessus du détroit supérieur, la face descendant jusqu'au détroit inférieur, c'est-à-dire, le front arrivant au niveau de la tubérosité de l'ischion gauche et le menton au niveau de la tubérosité de l'ischion droit; mais il faudra nécessairement alors que le cou s'allonge assez pour mesurer toute la longueur de la paroi latérale de l'excavation, c'est-à-dire, 9 centimètres et demi (0,095). Or, il est évident que ni l'une ni l'autre de ces deux conditions ne peut se réaliser; la tête ne pourra donc pas descendre jusque sur le plancher du bassin : c'est pour cela que nous dirons que la face ne descend qu^ autant que le permet la longueur du cou; et le mouvement de descente est interrompu.