PRÉSENTATIONS DU TRONC

Au commencement de ce chapitre, nous avons exposé les raisons qui nous décident à n'admettre, avec madame Lachapelle, MM. Nsegèle et Dubois, que deux présenta-

(*) La plupart des anciens auteurs ont expliqué diftererament la mort du fœtus dans les cas de compression du cordon ombilical. Pour les uns, la compression inlerrompail la circulation dans les artères ombilicales, mais laissait libre le calibre de la veine , de sorte que le fœtus , continuant à recevoir du sang par la veine sans pouvoir le renvoyer par les artères , mourait par surabondance de sang, par apoplexie. Pour les autres , au contraire , c'était particulièrement sur la veine , et non sur les artères , que portait la compression , et le fœtus mourait alors par anémie, par syncope. Il est évident que ces deux théories ne supportent pas le plus léger examen. Il suffit, en effet, d'examiner Iç cordon i l'entortillement de ses vaisseaux, pour comprendre qu'à moins d'une circonstance tout à fait exceptionnelle , cette compression partielle ne peut pas exister ; que la compression du cordon doit interrompre à la fois la circulation dans les artères et dans les veines , et que la quantité de sang du fœtus n'augmente ni ne diminue. Il ne reste donc plus comii;e possible que la aiort par asplivxie.

lions du tronc : nous n'y reviendrons pas. On se rappelle que toutes les nuances de présentations peuvent se rattacher aux deux suivantes : une présentation du plan latéral droit , une présentation du plan latéral gauche. Lorsque le côté droit se présente au détroit supérieur, la tête du fœtus qui, dans ces cas, est prise comme point de reconnaissance sur le fœtus, peut se trouver placée au-dessus d'un des points de la moitié latérale gauche du bassin. C'est pour nous la première position du plan latéral droit (ou épaule droite, madame Lachapelle). La tête peut se trouver placée au-dessus d'un des points de la moitié latérale droite : c'est pour nous la seconde position. Nous avons donc deux positions de l'épaule ou du plan latéral droit du fœtus : de même pour l'épaule gauche, ou le plan latéral gauche, nous avons deux positions : dans l'une la tête est à gauche de la mère , dans l'autre la tête est à droite.

Il est très-fréquent , dans les présentations du tronc, de voir le bras et la main pendre dans le vagin, ou même la main paraître à la vulve. Ce phénomène , qui , pendant très-longtemps , a été regardé comme un accident beaucoup plus grave que la présentation de l'épaule , doit être considéré comme un résultat à peu près semblable à la déflexion des membres inférieurs dans certains cas de l'extrémité pelvienne ; c'est donc à tort que la plupart des anciens accoucheurs en ont fait une présentation distincte, sous le nom de présentation du bras et de la main : c'est tout simplement un épipliénomène lié à la présentation de la région latérale du fœtus , et qui mérite à peine d'être considéré comme une variété de ces positions.

Les présentations du tronc sont rares, un peu moins cependant que les présentations de la face. Sur quinze mille six cent cinquante-deux accouchements , madame Lachapelle en a observé soixante-huit, c'est-à-dire, une à peu près sur deux cent trente. Sur les deux mille deux cents accouchements que nous avons déjà cités, et qui ont été observés par M. P. Dubois , il y a eu treize présentations du

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tronc. Quant à la fréquence relative des présentations et des positions , il résulte des tableaux de madame Lâchapelle , que l'épaule droite, ou le plan latéral droit, se pré' sente un peu plus fréquemment que le gauche , mais que la première position est à peu près aussi fréquente que la seconde.

§ I. Causes.

Nous avons peu de chose à dire sur les causes des présentations du tronc. La petitesse et la mobilité du fœtus , l'obliquité utérine, l'obliquité des détroits du bassin, les vices de conformation du détroit supérieur, sont généralement considérés comme causes prédisposantes. Quant aux causes déterminantes, les seules dont on puisse se rendre compte sont fortuites et accidentelles. Ainsi , une violente commotion, de petites secousses longtemps répétées , telles que celles qui peuvent être produites par les voyages en voiture, l'exercice du cheval, l'ébranlement produit par le renversement d'une voiture ; enjfin, même une frayeur subite peuvent, suivant les auteurs, changer, dans certains cas , la position du fœtus , et convertir spontanément une présentation du vertex en une présentation de l'épaule.

§ 2. Diagnostic,

On peut quelquefois , même avant le début du travail , soupçonner une présentation du tronc aux signes suivants : le ventre de la femme présente un diamètre transversal beaucoup plus étendu qu'à l'ordinaire ; chez celles dont les parois sont molles et flasques , on peut souvent les déprimer assez pour sentir, dans une des fosses iliaques, la tête du fœtus , qui se présente sous la forme d'une tumeur dure, arrondie, résistante j enfin, par le toucher vaginal , on ne rencontre pas la tumeur formée par la tête dans les présentations du sommet ; il est presque impossible d'atteindre la partie qui se présente ; dans quelques cas rares, on peut sentir le coude ou la petite main de l'enfant que Ion fait

ballotter. Ce dernier signe , rapproché des deux premiers , x^end le diagnostic assez probable.

Nous ne pensons pas, quoi qu'on en ait dit dans ces derniers temps, que l'auscultation puisse éclairer en rien le diagnostic.

Avant la rupture des membranes , l'élévation de la partie rend encore le toucher très-difficile , et la forme de la poche des eaux, de l'orifice utérin, ne peuvent ici servir en rien. Suivant madame Boivin , la dilatation du col de l'utérus s'opère beaucoup plus lentement ; mais cette lenteur dans la dilatation, se rencontrant dans toutes les présentations autres que celles du sommet, a peu de valeur.

Ce n'est donc qu'après la rupture des membranes que le toucher peut donner une certitude complète. Lorsque le côté du tronc se présente, c'est souvent l'épaule (Lachapelle), mais souvent aussi le coude et le côté de la poitrine (V. Dubois), qui sont placés au centre du détroit supérieur et que le doigt rencontre d'abord ; nous devons donc indiquer successivement les caractères au moyen desquels on peut reconnaître ces parties.

1° Lorsque l'épaule se présente la première, le doigt rencontre d'abord une tumeur arrondie , formée par son sommet, et sur un des points de laquelle on sent une petite saillie osseuse formée par l'acromion ; en arrière ou en avant, suivant la position, la clavicule et l'épine de l'omoplate ; au-dessous de la clavicule , les intervalles intercostaux qui sont facilement distingués, tandis que, au-dessous de l'épine de l'omoplate , on ne sent qu'une surface plane qui se termine par un angle aigu : c'est l'angle inférieur du scapulum qui est mobile , et au-dessous duquel le doigt peut se glisser. Enfin , sur les côtés de la tumeur formée par l'épaule, on peut toujours découvrir le creux axillaire, et quelquefois aussi, mais du côté opposé, la dépression du col.

L'épaule une fois reconnue, il faut savoir quelle est l'é- |jaule qui se présente , et en quelle position. Je rappellerai d'abord que nous n'avons admis que quatre positions du

tronc, deux pour l'épaule droite, deux pour l'épaule gauche; et que dans chacune de ces quatre positions la relation qui existe entre la position de la tête et celle du plan postérieur du fœtus est différente. Ainsi, nous avons deux positions dans lesquelles la tête est à gauche, à savoir : la première de l'épaule droite et la première de l'épaule gaucheor, remarquez que dans celle-ci le dos de l'enfant est tourné vers les lombes de la mère ; dans celle-là , au contraire, le dos est en avant. Il nous suffira donc de savoir que îa tête est à gauche et que le dos de l'enfant est en arrière ; pour savoir que nous avons à faire à une première position de l'épaule droite. De même nous avons deux positions dans lesquelles la tête est à droite, à savoir : la seconde de l'épaule droite, et la seconde de l'épaule gauche ,mais remarquez encore que, dans celle-ci, le dos est en avant • dans celle-là , au contraire , le dos est en arrière. Pour savoir que nous avons à faire à une seconde position de l'épaule gauche, par exemple, il nous suffira de savoir que la tête est à droite , et que le dos du fœtus est tourné en avant. En un mot , pour connaître quelle est l'épaule qui se présente et quelle est sa position , il nous suffira de savoir où est la tête, où est le plan postérieur du fœtus.

L'épaule se présentant et étant reconnue , il est évident que le creux axillaire étant dirigé à droite de la mère , la tête sera à gauche,. ef TJÎce versa; nous saurons donc facilement où est la tête par la direction du creux axillaire : quant au plan dorsal du fœtus, il est évident que l'omoplate nous indiquera sa position.

2° Lorsque le coude sera seul accessible au doigt, nous reconnaîtrons le coude aux trois sailHes osseuses, l'olécrane et les deux condyles, qu'il présente à la concavité transversale du pli du coude, et au voisinage de la poitrine et des intervalles intercostaux.

Le coude étant reconnu , il suffit, pour distinguer la position, de reconnaître où est la tête et où est le plan dorsal du fœtus ; or, cela est ici très-facile : le coude est toujours,

en effet , dirigé du côté opposé à celui où se trouve la tête, et l'avant-bras toujours placé sur le plan antérieur.

Il arrive parfois, avons-nous dit, que l' avant-bras est défléchi , et que la main pend dans le vagin , ou même à l'extérieur de la vulve. Pour connaître alors quelle est la main qui se présente , il suffit de la retourner de manière à ce que la face palmaire soit placée en avant et en haut ; dans cette position , si le pouce est dirigé vers la cuisse droite de la mère , c'est la main droite ; s'il est dirigé à gauche, c'est la main gauche; pour savoir ensuite où est la tête, il suffit de glisser le doigt jusqu'au creux axillaire (*).

Nous avons insisté sur le diagnostic, parce que nous pensons qu'il est très-important, dans les présentations du tronc, de bien savoir quel est le côté qui se présente, puisque l'accoucheur doit toujours chercher à pratiquer la version. Si les détails dans lesquels nous sommes entrés sont difficiles à suivre dans une simple lecture , ils s'éclairciront beaucoup en face d'un mannequin.

§ 3. Mécanisme.

Lorsque le tronc se présente au détroit supérieur, l'accouchement requiert presque toujours l'intervention de l'art. Dans quelques cas rares, cependant, et que l'on doit considérer comme tout à fait exceptionnels, la nature se suffit à elle-même. Alors l'expulsion du fœtus peut avoir iieu.de deux manières : ou bien, en effet, sous l'influence des seules contractions utérines l'épaule, qui se présente est chassée du détroit supérieur pour faire place à une des extrémités du fœtus ; il y a alors changement de position, et l'on désigne ce fait sous le nom de version spontanée :

(*) Lorsque la main pend à l'extérieur de la vulve, il suffit, le plus souvent, de la regarder avec soin pour établir sou diaguoslic. Alors , en. effet , si le dos de la main est tourné vers la cuisse droite , la tête est à droite ; s'il est tourné Vers la cuisse gauche, la tête est à gauche. Le petit doigt dirigé vers le coccyx indique que le plan dorsal du fœtus est tourné vers les lombes de la mère ; le |ietit doigt dirigé vers le pubis indique que le plan dorsal est en avant.

OU bien l'épaule qui se présente descend dans l'excavation, s'engage la première au détroit inférieur , et malgré cela le siège, balayant toute la face antérieure du sacrum et du périnée, vient le premier se dégager au-devant de la commissure postérieure de la vulve ; c'est ce dernier mécanisme qu'on a nommé és^olution spontanée.

1° Version spontanée.

i" Lorsque, le travail étant commencé, les membranes ne sont pas encore rompues , le fœtus jouit parfois d'une très-grande mobilité dans la cavité amniotique. On conçoit facilement que dans ces cas il puisse facilement , avant l'écoulement du liquide amniotique, changer de position* car on l'a vu présenter ainsi , durant la première période du travail, les différents points de sa surface extérieure. Tantôt c'est la tête qui remonte pendant que les fesses descendent ,. tantôt , au contraire , ce sont les fesses qui s'élèvent vers le fond de l'utérus, et la tête qui vient se placer au détroit supérieur. On a dû, par conséquent, admettre deux variétés de version spontanée : i° la version spontanée céphalique; 2° la version spontanée pelvienne.

C'est le plus souvent avant ou peu de temps après la rupture des membranes qu'a lieu la version spontanée; cependant, dans certains cas, elle s'est opérée longtemps encore après l'écoulement des eaux. Le fait suivant, rapporté par M. Velpeau , donnera une idée très-exacte de ce qui a lieu dans ces cas : « Une jeune femme , enceinte pour la seconde fois, entra à l'hôpital à dix heures du matin. Le col était encore peu- dilaté; toutefois, je pus reconnaître' l'épaule gauche en seconde position. Les eaux ne s'écoulèrent qu'à trois heures de l'après-midi; je ne voulus point aller à la recherche des pieds : les douleurs n'étaient ni trèsfortes, ni très-fréquentes, et je n'étais pas sans quelque confiance dans les assertions de Denman. A huit heures , l'épaule est sensiblement rejetée vers la fosse iliaque gauche, et je puis facilement sentir l'oreille à droite. A onze

heures, la tempe est presque au centre de l'orifice, l'énergie des contractions est augmentée, et le col est complètement effacé. A minuit, le vertex s'abaisse, la tête s'engage, et dans l'espace d'une heure, le vertex est expulsé en position occipito-cotyloïdienne droite (^). »

Cette observation, dans laquelle la marche du travail a été suivie et décrite pas à pas, est très-propre à faire comprendre le mécanisme suivant lequel s'opère la version spontanée céphalique. On conçoit facilement que les choses se passeraient de la même manière si le siège , au lieu de la tête , descendait vers le détroit supérieur ; et dans ce cas , par exemple, l'épaule , au lieu d'être chassée vers la fosse iliaque gauche , aurait été poussée vers le côté droit de la mère. On aurait vu successivement paraître au détroit supérieur le côté de la poitrine, des lombes, la hanche et la fesse gauches, et le siège s'engager dans l'excavation.

2° Évolution spontanée.

1° Le mécanisme de Yévolution spontanée est beaucoup mieux connu, et nous retrouverons dans sa description toutes les divisions du mécanisme de l'accouchement naturel dans les présentations du sommet et de la face.

M. Velpeau a également admis une évolution spontanée céphalique et une évolution spontanée pelvienne. Nous ne concevons l'évolution spontanée céphalique que dans les avortements ou dans les cas où le fœtus est complètement putréfié. Aussi ne parlerons-nous que de l'évolution pelvienne.

(*) Je ne ferai qu'une courte observation. La conduite de M, Velpeau est légitimée par le désir qu'il avait de vérifier des opinions à cette époque (en 1825) en litige, mais les jeunes praticiens doivent se garder de pareils expérimenls. Entre les mains d'un homme tel que M. Velpeau , la version, à une époque avancée du travail, eût été chose facile ; mais il ne faut jamais oublier que dans les présentations du tronc le moment le plus favorable à la version artificielle est celui qui est le plus rapproché de la rupture des membranes.

Soit, par exemple, une première position de l'épaule droite (céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite). Nous nous rappelons que dans cette variété, l'extrémité céphalique est placée dans la fosse iliaque gauche , le siège dans la fosse iliaque droite , le plan dorsal du fœtus est en avant , son plan sternal en arrière. Son grand axe est à peu près placé dans la direction du diamètre transverse.

Immédiatement après la rupture des memhranes, le liquide amniotique s'écoule presque en totalité. L'utérus revient fortement sur lui-même, et pressant de toute part sur le tronc du fœtus , tend à engager la partie qui se présente dans l'excavation.

A. Sous l'influence des contractions utérines , le grand axe du fœtus se fléchit fortement sur le côté opposé à celui qui se présente ; dans le cas que nous étudions , la tête est renversée sur le côté gauche , le siège sur la hanche du même côté. Nous pourrions désigner cette première modification imprimée à la situation du fœtus sous le nom de mouvement de flexion.

B. Commence alors tin second temps que nous appellerons temps de descente^ c'est-à-dire qu'à mesure que les contractions se renouvellent, l'épaule tend de plus en plus à s'engager dans l'excavation. Mais ici se présente la même difficulté que dans les positions de la face (voyez Positions de la face). Il est impossihle à l'épaule, le tronc étant ainsi placé transversalement, d'arriver jusqu'au détroit inférieur, sans que la tête s'engage avec le tronc dans l'excavation ; ou bien sans que le côté du cou soit assez long pour mesurer toute la longueur de la paroi latérale de l'excavation. Or, nous avons vu que cela était impossible (voyez Mécanisme des positions de la face). Le mouvement de descente de l'épaule est donc borné par la longueur du cou.

C. Survient alors un mouvement de rotation , par suite duquel le grand axe du tronc de l'enfant , qui était placé transversalement, se place dans une direction presque antéro-postérieure , de manière à ce que l'extrémité céphali-

que est placée au-dessus de la branche horizontale des pubis près de l'épine de cet os ; et le siège au-dessus ou plutôt au-devant de la symphyse sacro-iliaque. Ce mouvement de rotation étant opéré, le mouvement de descente peut maintenant se compléter, puisque le côté du cou se place derrière la symphyse des pubis, dont il peut mesurer toute la longueur. Aussi voit-on apparaître à la vulve tout r avant-bras et le bras , et l'épaule venir se placer sous la symphyse des pubis.

D. Sous l'influence d'efforts utérins très-considérables, le tronc, ployé en double, est poussé tout entier dans l'excavation ; l'épaule ne peut plus descendre, parce qu'elle est arrêtée par le peu de longueur du cou. La force expulsive agit alors sur l'extrémité pelvienne, qui, poussée de plus en plus vers le plancher du bassin, parcourt toute la face antérieure du sacrum, appuie, déprime, et pousse fortement en avant le périnée ; bientôt la vulve s'entrouvre , et Yacromion restant toujours placé sous la symphyse , on voit apparaître au-devant de la commissure antérieure du périnée, d'abord la partie supérieure et latérale de la poitrine , la partie inférieure, le côté des lombes, la hanche, les cuisses, puis enfin toute l'étendue des membres inférieurs qui se déploient à l'extérieur : il ne reste plus dans l'excavation que la tête et le bras gauche; ces parties sont extraites ou expulsées sans difficulté. Ce dernier mouvement peut être considéré comme le quatrième temps du travail, et être nommé temps de déflexion ou de dégagement. 11 a pour centre l'épaule placée sous la symphyse, et si de ce centre on tire des lignes qui viendront aboutir à tous les points du côté du fœtus, on aura tous les rayons qui franchissent le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur.

Tel est très-exactement le mécanisme suivant lequel s'opère l'évolution spontanée dans les cas où le plan postérieur du fœtus était primitivement en avant, par conséquent dans la première position de l'épaule droite et dans la seconde de l'épaule gauche. 11 n'y aurait de différence, pour

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cette dernière, que dans le mouvement de rotation qui s'opérerait en sens contraire, c'est-à-dire, de droite à gauche et d'avant en arrière pour la tête , et de gauche à droite et d'avant en arrière pour le siège.

Mais lorsque le plan sternal du fœtus était primitivement dirigé en avant, comme dans la première de l'épaule gauche et la seconde de l'épaule droite, les choses se passent un peu différemment. M. P. Dubois, qui a eu l'occasion de voir deux cas semblables, m'a dit qu'au moment où le siège se dégageait au-devant de la commissure antérieure du périnée , tout le tronc du fœtus éprouva sur lui-même un mouvement de torsion qui ramena encore en avant et en haut le plan dorsal du fœtus , qui , sans ce mouvement de torsion , eût été dirigé vers l'anus. De sorte que, et c'est, il faut l'avouer, une chose bien remarquable, nous retrouvons encore ici la loi générale que nous avons vue régir tout l'accouchement naturel : quel que soit le rapport primitif du plan postérieur du fœtus, il vient en défnitive se mettre en rapport avec les parties antérieures du bassin.

Comme je le disais en commençant, il est facile de soumettre le mécanisme de l'évolution spontanée aux mêmes divisions que l'accouchement par la face. Nous avons, en effet, un premier temps Ae flexion du tronc du fœtus sur le côté opposé à celui qui se présente, un second temps de descente^ interrompu par le troisième mouvement ou temps de rotation^ enfin, un quatrième temps de déflexion ou de dégagement. D'après les observations de M. P. Dubois , on pourrait, pour les positions dorso-postérieures , ajouter wn cinquième mouvement ou temps de rotation extérieure.

% 4. Pronostic.

Nous répétons encore, parce qu'il nous paraît important que cela reste gTavé dans l'esprit, que dans les présentations du tronc , l'expulsion spontanée du fœtus est un fait tout à fait exceptionnel, et sur lequel, à moins de supposer

un avorton , il ne faut jamais compter; que l'art doit intervenir, dans tous les cas, dès que les conditions nécessaires à cette intervention existent (voyez Version).

En consultant, en effet, les faits publiés, même en réfléchissant seulement au mécanisme suivant lequel cette expulsion a lieu , on voit qu'elle doit exposer la femme à un travail des plus douloui-eux et des plus longs , et le fœtus à une pression tellement violente, que sa mort doit en être souvent la conséquence. Sur cent trente-sept enfants, cent vingt-cinq sont morts, suivant les résultats fournis par M. Velpeau. Il ne faudrait pas croire cependant , comme l'ont fait quelques personnes, que cet accouchement n'est admissible que pour les avortons. Des faits trop nombreux militent contre cette opinion pour qu'on puisse l'admettre, encore aujourd'hui. Burns , cherchant à en démontrer la possibilité physique , fait remarquer avec raison que le plus grand diamètre qui ait à franchir le diamètre du bassin, s'étend de la partie inférieure et latérale du cou à la partie supérieure du sacrum, et que ce diamètre est de 5 pouces et demi (mesures anglaises); souvent même ce diamètre peut n'avoir que 5 pouces , c'est-à-dire, 12 centimètres et demi, et être réduit d'une manière assez notable par la compression que subissent toutes les parties. Pour peu qu'on suppose les dimensions du bassin légèrement au-dessus de l'état normal, il n'y arien là de physiquement impossible, comme on l'a dit et répété sans doute sans y avoir mûrement réfléchi.

Les circonstances qui rendront plus facile et plus probable l'évolution spontanée, sont : un accouchement avant terme, la petitesse du foetus, la large conformation du bassin, l'énergie des contractions, le peu de résistance des parties molles, de nombreux accouchements antécédents, la facilité avec laquelle la femme accouche ordinairement d'enfants volumineux. Les circonstances opposées la rendront très-difficile, si ce n'est complètement impossible.

DES SOINS A DONNER A LA FEMME. SyS