CHAPITRE V

DES SOINS QUE L'ACCOUCHEUR DOIT DONNER A LA FEMME PENDANT ET APRÈS LE TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT.

ARTICLE F

DES SOINS qu'il FAUT DONNER A LA FEMME PENDANT LE TRAVAIL.

La première chose que doit faire un accoucheur appelé auprès d'une femme en travail, c'est de s'assurer si la femme qui réclame son assistance est réellement en travail. Ainsi, lorsqu'il jouit déjà depuis longtemps de sa confiance, il doit l'examiner immédiatement. Mais lorsqu'il est appelé auprès d'elle pour la première fois, il est souvent nécessaire, à moins que le travail ne paraisse déjà fort avancé , de commencer par l'interroger sur les différentes circonstances de sa grossesse, ou sur ses grossesses antécédentes ; de la questionner sur sa santé habituelle , etc. , afin de se familiariser peu à peu avec elle , et de rendre moins pénible pour elle l'examen auquel on est obligé de se livrer.

Après avoir observé pendant quelques instants la marche des douleurs que la femme éprouve, l'accoucheur devra chercher à s' assurer de leur cause et de leur nature , afin de favoriser celles qui ont rapport à l'accouchement, et de combattre celles qui y sont étrangères. Les femmes sont assez souvent tourmentées, dans les derniers temps de leur grossesse, de douleurs dépendantes de quelque trouble sympathique des intestins ou des organes abdominaux, qui peur vent en imposer même au médecin pour un début du travail, et qu'on a nommées fausses douleurs^ afin de les distinguer des douleurs causées par la contraction utérine qu'on nomme vraies douleurs.

■3^4 TROISiÈaiE PARTIE.

On peut les distinguer assez facilement aux caractères suivants : les fausses douleurs sont ordinairement fixes dans la région qu'occupe l'organe malade. Les douleurs causées par le début du travail commencent ordinairement vers le nombril et les reins, et viennent mourir sur le périnée, l'anus ou les parties sexuelles : les premières sont presque continues et se font sentir toujours à peu près avec la même intensité ,• les autres , au contraire , sont intermittentes. Si l'irrégularité des retours et la progression des douleurs laissaient du doute dans l'esprit de l'accoucîieur, il devra interroger les -organes voisins , et avec un peu d'attention il parviendra à déterminer leur siège et leur nature. Il est cependant des douleurs qui ont leur siège dans l'utérus, affectent une certaine régularité et simulent le travail vrai : un état de pléthore, que l'on calme par le repos, la diète et la saignée , en est le plus souvent la cause. L'époque à laquelle elles surviennent, l'absence des autres phénomènes du travail , serviront à aplanir les difficultés.

Toutefois, le toucher seul peut lever tous les doutes : la dureté qui survient au globe utérin , la roideur du pourtour du col, la tension et l'engagement des membranes pendant la douleur même, la détente et le relâchement de toutes ces parties à mesure que cette douleur diminue , caractérisent d'une manière invariable les douleurs de l'enfantement. Après avoir bien reconnu le caractèi'e de ces douleurs, l'aceoucheur doit s'assurer si la femme est réellement à terme, afin de ne pas favoriser un travail accidentel qu'il pourra souvent calmer en en recherchant la cause. Il devra alors se rappeler les signes avi moyen desquels nous avons cherché à reconnaître les diverses époques de la grossesse.

11 est un phénomène qui se manifeste quelquefois pendant Jes dernières semaines de la grossesse , et qui peut mettre les plus habiles praticiens en défaut. C'est celui qu'on a désigné sous le nom de faux trai'ail. Certaines femmes, arrivées près du terme, sont prises de véritables contractions , les douleurs sont régulières, les membranes

bombent, le col se dilate; ces douleurs durent quelquefois quatre et six heures , puis elles cessent tout à coup et tout rentre dans l'ordre. Chez quelques autres, ce faux travail s'établit d'abord pendant quelques heures pour disparaître ensuite, et revient ainsi chaque jour, particulièrement vers le soir, de manière à durer une semaine ou deux ( voyez Rhumatisme utérin).

Quand on est bien sûr que la femme est réellement en travail, il faut avoir égard à la fréquence et à l'intensité des douleurs, à l'état de dilatation, de dureté, d'amincissement du col, afin déjuger de la durée probable du travail (voyez page 2 8 5). On doit aussi, pendant le même toucher, s'assurer de la conformation du bassin, surtout si la femme est primipare, et qu'il existe quelques difformités apparentes : constater la situation de l'orifice , l'obliquité du corps et du col , la partie de l'enfant qui se présente (voyez Mécanisme de V accouchement). Enfin, l'état dévie ou de mort de l'enfant, qu'il est important de diagnostiquer pour mettre sa responsabilité à couvert en en prévenant la fa-^ mille, pourra être reconnu facilement par la perception des mouvements actifs, des battements du cœur, des pulsations du cordon ombilical lorsqu'il est accessible aux doigts, par la tuméfaction qui se forme sur la tête pendant les ef^ forts du travail (*).

(*) Lorsque la lêle est fixée au détroit supérieur, et que la contraction s'exerce sur tout le tronc de l'enfant , une tumeur considérable se développe sur la tête , si l'enfant est vivant ; elle ne se forme pas quand il est mort. Or , dit Merriman, même quand le fœtuï est mort , la tumeur peut encore être sentie. Le meilleur moyen de juger par la tumeur du cuir chevelu de l'état de mort ou de vie de l'enfanl, est celui-ci : lorsque l'enfant est vivant, on voit qu'au moment où la tête est fortement poussée par la contraction , les os chevauchent les uns sur les autres, et, par suite de ce chevauchement, le cuir chevelu se trouve plissé, et constitue aussi une tumeur; mais immédiatement après la douleur, la tête reprend sa forme primitive par l'expansion des os du crâne, et les plis et la tuméfaction que présentait le cuir chevelu, disparaissent, ou au moins diminuent beaucoup : tout au contraire, lorsque l'enfant est mort , l'expansibililé des os du crâne étant détruite , la lête , après la con-

De tous ces signes, le meilleur est sans contredit celui qui est fourni par l'auscultation des battements du cœur, qui sont toujours perçus quand le fœtus est vivant. Les battements du cordon peuvent en effet cesser, sans qu'on puisse en conclure pour cela que le fœtus ait cessé de vivre. Il arrive quelquefois qu'ils s'arrêtent pendant la douleur pour reparaître plus tard pendant l'intervalle des contractions : pour que, le diagnostic acquière plus d'exactitude, il faut que la cessation ait été d'une certaine durée, au moins de dix ou quinze minutes.

Toutes ces questions étant éclaircies , l'accoucheur doit s'occuper, dès le début du travail, de placer la femme dans le lieu le plus convenable. La chambre qui lui est destinée doit être spacieuse, aérée, bien éclairée et silencieuse. L'air qu'elle respire doit ê^tre pur et d'une température modérée; on doit en exclure les odeurs fortes, bonnes ou mauvaises. Une température trop élevée prédisposerait les femmes à l'agitation, aux accidents hémorragiques : l'impression du froid est la cause fréquente d'inflammations aiguës ou d'engorgements chroniques, tels que ceux qui surviennent si souvent à la suite des couches , et que l'on a si longtemps attribués aux métastases laiteuses.

Peu de personnes doivent se trouver dans la chambre de la malade. Il faut avoir soin surtout d'en écarter toutes celles dont la présence paraît lui déplaire. Ce dernier point demande, de la part de l'accoucheur, la plus grande sagacité. C'est lui qui a seul autorité pour congédier ainsi les personnes qu'il croit inutiles ou nuisibles. Il

traction , ne reprend pas sa forme et son volume primitif, et la tumeur formée par le plissement du cuir chevelu; persiste^ au moins en grande partie. Dans cet état de choses , la tuméfaction est considérablement augmentée par les liquides que la pression supérieure force à s'y accumuler ; et lorsque, dans ce cas , on est obligé de pratiquer la perforation du crâne , les praticiens savent bien qu'ils sont obligés de traverser un centimètre d'épaisseur de parties fnoUes, avant d'arriver jusqu'aux os. {Synopsis of Mevriman.)

DES SOINS A DONNER A LA FEMME. S^y

doit deviner, dans l'accueil fait à chacun , le plaisir ou la contrariété que la femme ressent de la présence de telle ou telle personne. Certaines femmes ont presque honte d'accoucher devant leur mari, pour d'autres, au contraire, c'est une consolation de l'avoir près d'elles. L'accoucheur doit chercher à pénétrer toutes ces petites nuances de délicatesse et de sentiment, sonder, par des questions discrètes et faites avec art, une volonté que la femme craint parfois de manifester, et, après l'avoir connue, l'exécuter rigoureusement. En général la mère et la sœur, ou bien deux amies intimes de la malade, puis la garde, sont les seules qu'on doive admettre auprès d'elle.

Les vêtements de la femme seront amples, assez pour ne gêner ni les mouvements ni la respiration.

Si 'la malade n'a pas été depuis longtemps à la garde-robe, on lui administrera un lavement simple : et dans le cas où il ne suffirait pas pour procurer une selle, on donnerait immédiatement un second lavement, avec addition de 3o ou 60 grammes de miel mercurial. L'évacuation des matières contenues dans le rectum est nécessaire , car la distension de l'intestin pourrait plus tard gêner la sortie de la tête. Mais cette précaution a, en outre, l'avantage d'épargner à la femme la honte et le dégoût que lui cause, pendant les derniers instants du travail, l'expulsion involontaire des fèces, et d'éviter à l'accoucheur d'avoir la main salie pendant qu'il sovitient le périnée.

Le médecin doit également engager la femme à uriner; et il pratiquera le cathétérisme, lorsque l'émission de l'urine sera impossible.

Dès le début aussi, le médecin s'occupera de préparer tout ce qui pourra lui être nécessaire plus tard. Il disposera les fils destinés à la ligature du cordon, les bandes et les linges qu'il taillera pour couvrir le nombril de l'enfant. A l'insu de la femme, il se procurera de l'eau froide, glacée, des vinaigres, des sels, tous agents qui seront probablement inutiles , mais qu'il doit toujours avoir à sa disposi-

tion. Enfin , il doit s'occuper de préparer le lit sur lequel doit accoucher la femme.

Ce lit, qu'on appelle lit de travail^ Ut de misère^ on petit Ht français, se dispose de la manière suivante : on dresse d'abord un lit de sangle , d'une moyenne hauteur, de deux pieds à deux pieds et demi de large, et dont une des extrémités est appliquée contre la muraille. Il doit être isolé sur les côtés , dé manière qu'on puisse librement circuler tout autour. Un premier matelas est placé sur toute la longueur du lit ; un second, qui le recouvre dans sa partie supérieure , est plié en deux vers son tiers supérieur, de manière à laisser à découvert, par son bord inférieur, le premier matelas. Une toile cirée , puis un drap , des oreillers, une couverture, complètent le lit de misère. Une barre solide est fixée transversalement à l'extrémité du lit , pour offrir aux pieds de la femme, dans les derniers moments du travail , un point d',appui suffisant.

Pendant tout le premier temps du travail, la femme peut se tenir couchée, rester assise ou se promener. Ce changement fréquent de position lui rend même plus supportables les lenteurs et la fatigue du travail : mais à la fin du premier temps , lorsque la dilatation est complète et que la poche amniotique, bombant fortement , est sur le point de se rompre, il faut alors la placer sur son lit. A dater de ce moment, elle ne doit plus le quitter, à moins d'indications spéciales. Dans les derniers temps du travail , lorsque la tête, plongée dans l'excavation, repose sur le périnée, il n'est pas rare de voir les contractions , qui jusqu'alors ont été fortes, se ralentir et s'affaiblir. Il est bon alors que la femme se lève, se promène, quand ses forces le lui permettent. On remarque , en effet , que le mouvement semble donner plus d'activité aux contractions de l'utérus.

Si la femme est tourmentée de douleurs de reins , on la soulage en étendant sous les reins une serviette pliée en double, dont les deux extrémités sont soulevées, pendant la douleur, par deux personnes placées à côté du lit.

On doit aussi essayer de calmer les crampes qu'elle éprouve assez souvent dans les cuisses et dans les mollets, par des frictions faites sur le lieu de la souffrance.

En France, on place la femme de manière à ce que la partie postérieure et supérieure du dos repose sur le plan incliné formé par le second matelas, et le siège sur le bord de ce même matelas ; les membres inférieurs sont légèrement fléchis, et les pieds appuyés contre la barre transversale mise à l'extrémité du lit.

En Angleterre , les femmes accouchent sur le bord de leur lit; elles se tiennent couchées sur le côté droit, les jambes et les cuisses fléchies, et les genoux écartés par des oreillers.

En Allemagne, on se sert de la chaise-Ut des anciens. La femme est posée sur un plan incliné qu'on peut modifier à volonté, en baissant ou en relevant le dossier, au moyen d'une crémaillère qui y est adaptée 5 la femme tire sur les bras de cette chaise , et arc-boute ses pieds contre les marches dont elle est munie. Lorsqu'elle se livre aux efforts du travail, les parties sexuelles sont à découvert et répondent à l'échancrure qui est pratiquée sur le bord de la chaise.

Le lit de sangle, garni tel que nous l'avons décrit, nous paraît préférable , surtout parce qu'on le trouve partout. Ce lit, conseillé par Desormeaux, est surtout préférable lorsque la femme doit rester couchée pendant toute la durée du travail , comme cela est nécessaire dans les cas où elle est affectée de hernie , ou menacée de prolapsus , de renversement ou d'hémorragie de l'utérus. On pourrait, à la rigueur, y suppléer par une table et des chaises qu'on appuierait contre le mur. Chez les personnes aisées, il vaudrait peut-être mieux, disent Desormeaux et M. P. Dubois, se servir d'un lit ordinaire, en ayant soin d'y faire placer des matelas un peu durs , et, à l'endroit du siège, un coussin un peu ferme , pour empêcher que la région pelvienne ne s'enfonce dans l'épaisseur des matelas, et que le rebord de la cavité qui se formerait ne soit un obstacle à la

rétropulsion du coccyx et à la sortie de la tête. La femme est à l'aise sm' ce lit 5 elle peut se placer sur le côté, y prendre les attitudes les plus commodes, et y dormir même pendant l'intervalle des douleurs : après l'accouchement, elle peut y rester quelque temps avant qu'on la transporte dans un autre lit.

L'accoucheur se place à droite du lit de misère, sur un siège d'une hauteur convenable. Son rôle consiste , dans l'accouchement naturel , à s'assurer de temps en temps des progrès du travail au moyen du toucher, à diriger convenablement les efforts de la femme ; enfin, à soutenir le périnée au moment où la tête franchit la vulve.

Le doigt introduit dans le vagin doit plusieurs fois, dans la dernière période du travail , s'assurer, et pendant la douleur et pendant l'intervalle des douleurs, des progrès de la tête dans l'excavation. Toutefois, cette exploration ne doit être faite que le plus rarement possible, et seulement alors que l'intérêt de la femme l'exige.

La plupart des femmes s'iraaginant hâter beaucoup la marche du travail en faisant valoir leurs douleurs , contractent leurs muscles, poussent violemment et font des efforts incroyables dès le début du travail. Elles épuisent alors inutilement leurs forces. Tant que le col n'est pas effacé, la poche des eaux rompue, tout effort est inutile. Mais dans la seconde période du travail , quand la tête s'engage dans l'excavation , appuie sur le périnée, c'est alors que l'accoucheur doit engager la femme à aider la contraction utérine par la contraction volontaire des muscles du tronc et des membres. Mais aussitôt que la contraction utérine a cessé , tout effort doit être suspendu. Dans les derniers moments, lorsque la tête est sur le point de franchir la vulve , les douleurs sont tellement vives , que les femmes se livrent à des efforts incroyables qui pourraient occasionner des accidents graves ; il faut alors employer tous les moyens de persuasion pour les obliger à modérer un peu leurs efforts.

Pendant ces derniers moments du travail, la pression que la tête du fœtus exerce sur la partie inférieure du rectum, fait éprouver à la femme un besoin pressant d'aller à la selle. Beaucoup de femmes, cédant à une pudeur mal entendue, veulent alors se lever pour se mettre sur la garde-robe. Il y aurait une grande imprudence à céder à leur demande, et elles ne doivent, sous aucun prétexte, quitter le lit. D'abord ce besoin est le plus souvent illusoire, quand on a eu la précaution de vider l'intestin au début du travail; et puis il pourrait arriver, comme je l'ai vu une fois, que la femme, sm^prise par une violente douleur, accouchât sur la chaise percée , sans que le médecin puisse en aucune façon lui donner les soins convenables.

C'est dans ces derniers moments que l'accoucheur doit mettre tous ses soins à soutenir le périnée. Pour cela , on appuie également et avec un degré de force modéré, sur toute la surface périnéale, avec la face palmaire de la main. On la dispose de sorte que le bord radial du doigt indicateur couvre le bord antérieur du périnée , que l'extrémité des doigts réponde au côté gauche, et le talon de la main au côté droit de cette cloison , le pouce étant tenu éloigné de la grande lèvre de ce côlé. La pression que l'on exerce doit être plus forte du côté de l'anus pour diriger en avant la tête du fœtus , et faciliter son mouvement d'extension. Immédiatement après l'expulsion de la tête , on achève de la dégager en la relevant de plus en plus vers les pubis, ou en insinuant l'index sur un des côtés de la mâchoire inférieure. On s'assvire aussitôt après si le cordon ne fait pas une ou plusieurs circulaires autour du col. Quand on en trouve, on exerce quelques tractions sur l'extrémité placentaire du cordon , afin d''éviter le tiraillement du cordon, la strangulation du fœtus, etc. ; quand on ne peut pas en amener au dehors une assez grande portion pour être bien sûr de prévenir de pareils accidents, il faut le couper, et terminer, en accrochant avec l'indicateur l'une ou l'autre épaule, l'accouchement le plus promptement possible.

11 faut bien se garder, comme le conseillent quelques auteurs, d'introduire les doigts dans la partie inférieure du vagin , d'exercer des pressions sur le périnée et le coccyx , de faire , en un mot , ce qu'ils appellent leur petit trai^ail. Il est cependant quelques préparations qui peuvent être utiles. Ainsi , quand les pai^ties génitales présentent beaucoup de rigidité, de chaleur, de sécheresse, des injections émollientes, des onctions avec des pommades adoucissantes, telles que le cérat ou la pommade de concombre , des fumigations émollientes , des bains entiers d'eau tiède, peuvent être fort avantageux. Ce dernier moyen surtout est d'une utilité marquée lorsque l'abdomen est tendu et douloureux , que le col utérin est roide et résistant.

ARTICLE II

DE QUELQUES DIFFICULTES QUI PEUVENT SE PRESENTER DANS l'accouchement NATUREL.

Comme on le voit dans l'immense majorité des cas, l'accoucheur n'a qu'à laisser agir la nature ; mais quelquefois cependant, bien que l'accouchement ne présente aucune de ces complications dont nous parlerons plus tard , et qui lui ont fait donner le nom d'accouchement laborieux^ le travail peut offrir quelques lenteurs , quelques irrégularités dans sa marche , et nous avons maintenant à nous occuper de ce que doit faire alors le médecin.

Les douleurs utérines peuvent être lentes ou faibles dès le début du travail , ou bien se ralentir, ou même s'interrompre tout à coup. Enfin , elles peuvent être irrêgulieres.

§ I. De la lenteur ou faiblesse des contractions.

La lenteur ou faiblesse des contractions ^eat exister depuis le commencement du travail, et persister pendant

toute sa durée; elle est caractérisée par des douleurs faibles pendant lesquelles la dilatation du col s'opère très-lentement , et qui opèrent très-peu l'engagement de la tête ; elles se manifestent particulièrement chez les femmes douées d'une constitution très - grêle et très-débile , et accidentellement affaiblies par de longues maladies. Il n'y alors généralement rien à faire, qu'exhorter la malade à la patience ; employer quelques légers stimulants , tels que bouillon , vin de Bordeaux, quelques cuillerées de vin d'Espagne ; en un mot , soutenir autant que possible ses forces. Si, lorsque le col de l'utérus est suffisamment dilaté , la contraction utérine est trop faible pour produire l'engagement et l'expulsion de la tête, il faut avoir recours au seigle ergoté.

Cette lenteur et cette faiblesse des contractions peuvent dépendre de la faiblesse , du peu d'énergie , de la mauvaise organisation de l'utérus lui-même , quoique du reste l'état général de la femme soit bon; alors le seigle ergoté est le moyen le plus propre à ranimer les forces affaiblies.

Suivant Baudelocque, la mort de l'enfant aurait la fâcheuse influence de ralentir et d'affaibir les contractions utérines. M. P. Dubois fait remarquer avec raison, à notre avis, que si la femme est du reste bien portante, la mort du fœtus n'a aucune action sur la marche du travail ; que s'il arrive parfois que les femmes accouchent plus péniblement, quand leur enfant a déjà depuis quelque temps cessé de vivre , c'est lorsque seulement les maladies de la mère ont occasionné la mort du fœtus , et que par conséquent les forces sont affaiblies par une maladie antécédente.

L'excessive distension des parois utérines , qu'elle tienne à une hydropisie de l'amnios ou à la présence de plusieurs enfants dans la cavité utérine, peut être cause de la lenteur et de la faiblesse des contractions depuis le commencement du travail. Cet excès de distension , en effet , détermine un amincissement considérable des parois et

diminue par conséquent leur force de contraction. Dans ces cas , les douleurs , bien que faibles , sont presque continues, et offrent seulement des exacerbations éloignées qui sont signalées par des contractions proprement dites. Il faut alors nécessairement rompre les membranes , et procurer l'écoulement du liquide amniotique ; on fait ainsi cesser la distension excessive de l'organe , avec elle cette douleur permanente qu'elle occasionnait , et les véritables contractions deviennent plus fréquentes et plus énergiques. Si la rupture tardive des membranes peut ralentir et affaiblir les douleurs , leur rupture prématurée peut produire le même résultat. Voici en effet alors ce qui peut arriver : si la tête est très-volumineuse et très-basse au moment où cette rupture a lieu, elle s'applique exactement sur l'orifice , et retient derrière elle une grande partie des eaux. Si alors le col est assez dilaté pour que la tête puisse s'y engager, il ne s'écoule point d'eau même pendant la contraction; mais si la dilatation est encore peu avancée, les eaux s'écoulent goutte à goutte, dit-on, au commencement et à la fin de chaque douleur, douleur qui est tout employée à chasser ainsi peu à peu le liquide amniotique, et ne contribue en rien à opérer la dilatation du col. Cette circonstance, suivant M. P. Dubois , ne mérite pas tout l'importance qu'on lui a donnée. Le travail d'expulsion n'est pas, à proprement dire, commencé : le fœtus, protégé par le liquide qui l'entoure , n'a pas à souffrir de la lenteur du travail ; il n'y a donc rien à faire dans la plupart des cas. Si cependant l'accouchement -languissait trop longtemps, on pourrait, comme on l'a . généralement conseillé , introduire deux doigts dans le col, et soutenir la tête du fœtus, dans le but de favoriser l'écoulement plus prompt du liquide. Cette manœuvre toutefois ne doit être employée qu'autant que la dilatation du col est déjà très-avancée. Il est évident , en effet , que si toute l'eau s'écoulait longtemps avant la dilatation du col , l'enfant pourrait souffrir d'une compression trop immédiate et trop longtemps prolongée.

§ 2. Ralentissement ou suspension des douleurs.

Il n'est pas rare de voir un travail qui marche bien s'arrêter tout à coup ; les douleurs , jusqu'alors fortes et fréquentes, se ralentissent et cessent même complètement. Les indications que présentent ces phénomènes sont variables suivant les causes qui y ont dontlé lieu. Aussi le médecin doit-il les rechercher avec le plus grand soin. Parmi les causes qui peuvent ainsi ralentir ou suspendre les douleurs , on a cité :

A. Les impressions morales vives que la femme peut éprouver pendant le travail : une nouvelle inattendue, une discussion vive , l'annonce d'un enfant d'un sexe autre que celui que la mère désirait , l'arrivée ou la présence d'une ou de plusieurs personnes qui déplaisent à la femme en couche, telles sont les principales circonstances auxquelles on a eu souvent occasion de rapporter la cessation des douleurs; l'éloignement de la cause est le seul remède à employer dans ces cas. Malheureusement il n'est pas toujours facile de la deviner. C'est à la prudence et à la sagacité du médecin à pénétrer le mystère.

B. Une douleur causée par la coïncidence d'une maladie antécédente, ou qui se manifeste pendant le travail. Nous avons déjà parlé de l'arrêt causé par la distension excessive de la vessie ; quelquefois ce seront des vomissements trèsdouloureux et très-fréquents , des douleurs très- vives dans les muscles du dos et du ventre , des coliques très- vives dans les intestins, etc. Dans tous ces cas, les femmes éprouvant une douleur très-intense, qui est encore exagérée par la contraction utérine, cherchent à susprendre celle-ci autant que cela leur est possible. Le médecin doit alors chercher à calmer la douleur qui trouble ainsi le travail.

Lorsqu'il existe des vomissements très-opiniâtres, il faut, si toutefois la femme supporte facilement les opiacés , administrer quelques gouttes de laudanum , sinon quelques boissons aromatiques, ou antispasmodiques, quelques lotions

opiacées sur le creux épigastrique. Dans le cas des douleurs musculaires vives, on pratiquera des embrocations sur la partie douloureuse avec un liniment opiacé. Un changement déposition suffit quelquefois pour les calmer. Si enfin, comme cela arrive souvent, cette douleur, étrangère à la contraction, ne peut être calmée, il faut aider la nature en terminant l'accouchement.

C. La pléthore générale , caractérisée et facilement reconnaissable aux signes qui lui sont propres , sera combattue par la saignée.

D. La faiblesse propre de l'utérus. Il est des femmes chez qui la force contractile de l'utérus s'épuise facilement. Ainsi les contractions , après avoir suffi aux premiers efforts du travail , cessent tout à coup , sans autre cause que cette faiblesse de l'organe. C'est alors surtout qu'il faut conseiller à la femme de se lever et de marcher pendant quelque temps, qu'il faut frictionner le ventre, titiller le col utérin, exercer des pressions sur le périnée , et enfin, si ces moyens échouent, administrer le seigle ergoté.

E. Enfin, lorsque les difficultés ou les obstacles qui s'opposent à la terminaison spontanée du travail sont exagérés , les contractions utérines viennent s'épuiser contre des obstacles insurmontables , elles s'affaiblissent peu à peu, deviennent plus rares, et cessent complètement. Ces résistances peuvent être de diverse nature. Ainsi, mauvaise conformation du bassin ou du fœtus, présentations vicieuses. Celles-ci rentrent dans l'accouchement laborieux, proprement dit : nous n'avons pas à nous en occuper ici ; mais il en est d'autres qui ne sont pas aussi facilement reconnaissables , et qui cependant requièrent aussi l'attention et l'intervention de l'accoucheur.

Ces dernières peuvent tenir à la résistance trop grande et à la rupture tardive des membranes , à la trop grande rigidité du col utérin , à l'obliquité du col , et enfin à la résistance trop grande des muscles du périnée.

1° Il est bien certain que lorsque l'orifice de l'utérus est

complètement dilaté , que les membranes sont poussées dans le vagin par une grande quantité de liquide , quand la tête est mobile, et que les contractions ne déterminent pas la rupture spontanée des membranes, on doit être convaincu que ce sont elles qui, par leur résistance, retardent la terminaison du travail. Cet obstacle n'est jamais insurmontable par les seuls efforts de la nature; mais le retard de Taccouchement , le tiraillement des membranes, peuvent avoir des inconvénients, et il faut alors les rompre. Pour cela, on profite du moment d'une forte contraction, et pendant qu'elles bombent fortement, on pousse vivement l'extrémité du doigt indicateur contre le centre de la tumeur qu'elles forment. Quand cette brusque pression ne suffit pas, on racle avec l'ongle la surface des membranes, et affaiblissant graduellement leurs trois tuniques, on les rompt ensuite plus facilement. Quelquefois pourtant elles résistent encore; alors il faut se servir d'un instrument tel que la pointe d'un stylet mousse , ou mieux encore l'extrémité d'une plume taillée que l'on dirige sur le doigt jusque sur les membranes. Quand les eaux sont plates, c'est-à-dire, quand peu de liquide sépare les membranes de la tête, il faut avoir soin de diriger le petit instrument obliquement , afin de ne pas blesser le fœtus avec son extrémité.

Cette rupture des membranes est donc une petite opération assez simple ; mais elle ne doit pas être indifféremment pratiquée dans tous les cas. On aurait en effet souvent à se repentir d'avoir déterminé trop tôt l'écoulement du liquide. Aussi je crois devoir extraire les règles suivantes d'un mémoire de Gardien sur le point qui nous occupe.

Dans un accouchement naturel, on ne doit rompre les membranes que lorsqu'on rencontre les conditions suivantes : 1° dilatation complète de l'orifice; 2" diagnostic bien connu de la partie qui se présente ; 3° absence de tout obstacle mécanique à l'accouchement.

J'ajouterai qu'on doit se garder de rompre les membranes lorsqu'on ne connaît pas la position, avant que la dilata-

tion du col soit complète, parce que le fœtus nageant au milieu des eaux de l'amnios, ne souffre pas des contractions utérines nécessaires à la dilatation du col ; parce que cette dilatation est singulièrement facilitée par l'engagement du segment inférieur des membranes; parce qu'enfin si on a réellement affaire à une position vicieuse et qui réclame l'intervention de l'art, cette intervention sera beaucoup plus facile pour l'accoucheur, beaucoup moins douloureuse pour la femme , si elle a lieu les membranes étant encore intactes , ou rompues depuis peu de temps, que si l'écoulement du liquide s'était opéré depuis plusieurs heures.

Dans un cas cité par Baudelocque , l'enfant était tellement mobile, qu'il présenta successivement à l'orifice tous les points de la surface du corps. Si on rencontrait un cas semblable, on pourrait s'écarter du précepte que nous avons posé, et rompre les membranes , quelque peu considérable que soit d'ailleurs la dilatation. Il est à peine besoin d'ajoujouter qu'il faudrait ne pratiquer cette rupture qu'au moment où l'on sentirait que le foetus se présente par son extrémité céphalique. L'écoulement d'une certaine partie du liquide amniotique et la rétraction de l'utérus fixeraient irrévocablement cette partie au détroit supérieur.

On peut encore, suivant la plupart des accoucheurs, rompre les membranes avant l'entière dilatation du col, lorsqu'on peut supposer que le liquide amniotique en trop grande abondance, distend outre mesure et affaiblit la contraction des parois utérines. Même dans ce cas cependant. Gardien recommande d'apporter dans cette rupture artificielle la plus grande circonspection , et d'employer d'abord tous les moyens propres à ranimer la contraction.

2° Rigidité du col. — La rigidité du col est quelquefois telle, que, dès le commencement du travail, l'orifice est résistant , aminci , chaud , sec , douloureux au toucher, en un mot, beaucoup plus irritable que dans l'état naturel. Dans ces cas , sa dilatation est excessivement lente , et tous les moyens mécaniques proposés pour l'accélérer tellement dou-

loureux, qu'on est obligé d'y renoncer. Il est un symptôme qui pourra faire soupçonner cette rigidité du col : c'est celui que l'on appelle ordinairement douleurs de reins, douleurs qui ont toujours paru à madame Lachapelle une conséquence de la rigidité de l'orifice externe, soit qu'il éprouve alors une sorte de crampe 5 soit que soutenant par sa rigidité l'effort des contractions utérines, il souffre davantage que quand il est ramolli.

D'autres fois il arrive que le col , après avoir offert déjà im degré de dilatation assez considérable , est affecté d'un resserrement spasmodique, et que sa dilatation ultérieure est ralentie ou complètement suspendue pendant des heures entières. Cet état, que l'on a désigné sous le nom de contractions spasmodiques du col , a souvent été confondu avec la rétraction naturelle du col , après l'écoulement prématuré du liquide amniotique. L'orifice externe de l'utérus se dilate alors avec peine : le plus souvent cependant, la contraction finit par surmonter sa résistance, et la tête du fœtus le franchit; mais dès qu'il n'est plus soutenu, il revient sur lui-même, embrasse le cou du fœtus, et doit se dilater de nouveau pour le passage des épaules. Enfin , dans certains cas d'accouchement naturel par le pelvis , le tronc de l'enfant étant expulsé, le col de l'utérus se resseri-e sur le cou de l'enfant et retient la tête.

Cette rigidité et ce spasme du col sont le plus souvent liés à un état de pléthore , et la saignée générale est un des premiers moyens à employer alors. On y associe des injections émoUientes, des fumigations, des bains, l'administration du laudanum en lavement , mais de préférence l'application de la belladone sur le col de l'utérus. Chaussier, qui a surtout insisté sur l'emploi de ce dernier médicament, se servait d'une pommade qu'il préparait en triturant et mélangeant 4 grammes d'extrait ou de suc de belladone avec Sa grammes d'axonge. L'emploi de la pommade est assez difficile, et M. le professeur P. Dubois aime mieux se servir de l'extrait sec. On en forme une petite boulette grosse comme

la moitié d'un pois, que l'on place sur l'ongle de l'indicateur; on porte alors le doigt jusque sur le col de l'utérus. La chaleur et l'humidité des parties ramollissent l'extrait de belladone, de manière qu'il est assez facile, au bout de quelques minutes, d'en barbouiller la surface externe et interne du col.

Si, après la sortie du tronc dans l'accouchement par le pelvis , le col utérin resserré sur le cou de l'enfant opposait une résistance trop longtemps prolongée, et que l'enfant fût encore vivant , il faudrait se décider assez rapidement à pratiquer des incisions peu étendues et multipliées sur le pourtour du col , non pas dans le but de prévenir la strangulation du fœtus , que quelques accoucheurs ont considérée dans ce cas comme cause de sa mort, mais bien pour mettre fin à la compression du cordon ombilical , et soustraire le foetus à tous les dangers que nous avons indiqués. ( Voy. Pronostic de Vacc. par Vext. peh>. )

3° Obliquité de l'orifice. Nous avons vu que par suite de la direction habituelle du corps de l'utérus , qui est toujours plus ou moins porté en avant , le col est légèrement dirigé en arrière; mais de plus, la dilatation de cet orifice s' opérant plus aux dépens de sa lèvre postérieure, le plan de cette ouverture se trouve dans la majorité des cas naturellement porté en arrière du grand axe de l'organe. Cette dilatation irrégulière du col peut, en dehors de toute déviation du corps de l'organe, produire une obliquité telle du col, que le plan de son ouverture , au lieu d'être horizontal , a une direction presque verticale, de sorte qu'il est tourné vers la face antérieure du sacrum , que son bord antérieur est devenu bord inférieur, et son bord postérieur est maintenant supérieur. La tête du fœtus, chassée par la contraction, pousse devant elle la paroi antérieure et inférieure de l'titérus. On conçoit combien cette circonstance peutretarder l'accouchement. La dilatation du col doit, en effet, être fort lente et ne se faire qu'imparfaitement; de plus , les douleurs ne portent que sur la partie antérieure du col, partie antérieure qui , répondant au vide du bassin, distendue par la tête, est entraînée quelque-

DES SOINS A DONNER A LA FEMME. Spi

fois jusqu'à la vulve et menace de se rompre. Le plus souvent le temps suffit pour rectifier cette situation vicieuse du col utérin; mais quelquefois aussi on peut hâter la terminaison du travail en ramenant avec le doigt l'orifice à sa position naturelle. Pour cela, on accroche pendant l'intervalle des douleurs la lèvre antérieure du col , et on la ramène avec grand ménagement au centre du vagin, puis on la maintient dans cette position jusqu'à ce que survienne une nouvelle contraction. Alors la tête, fortement poussée, s'engage dans l'ouverture du col et ne lui permet plus de reprendre sa position primitive. Après cette petite manœuvre, on voit quelquefois le travail se terminer avec une trèsgrande rapidité.

4° Agglutination de V orifice externe de V utérus. Cette agglutination de l'orifice utérin est une complication trèsrare. On en trouve peu d'exemples dans les auteurs ; mais peut-être, comme le fait remarquer M. Nœgèle, auquel j'emprunte les détails qui suivent, cette rareté des observations tient-elle à ce que les divers degrés de cette agglutination ont échappé au médecin , la nature triomphant seule de l'accident dans beaucoup de cas.

On doit en soupçonner l'existence lorsque , dès le commencement du travail, le segment inférieur descend profondément dans l'excavation pelvienne et n'offre aucune trace d'orifice , ou lorsque l'orifice se présente sous la forme d'un pli ou d'un creux un peu déprimé à son centre et ne correspondant pas le plus souvent à l'axe du bassin. Le centre de ce petit creux est ordinairement occupé par une trame filamenteuse , des filaments charnus , une toile celluleuse au centre de laquelle se trouve une petite ouverture très-rétrécie ; quelquefois les lèvres sont agglutinées par un mucus consistant. A mesure que les contractions prennent plus d'énergie, le segment inférieur de l'utérus estpoussé dans l'excavation, et s'amincit à un tel degré, qu'à la première exploration on croirait qu'il n'y a que les membranes de l'œuf qui séparent le doigt de la tête. Malgré la violence

des douleurs , rorifice de l'utérus n'est pas seulement étroitement fermé, mais encore quelquefois il paraît s'élever davantage et se porter latéralement. Après de violentes douleurs, l'orifice peut s'ouvrir à l'aide des efforts de la nature, ou à l'aide des ressources de l'art; mais s'il résiste, il peut occasionner une rupture de la matrice ou une paralysie qui n'offre pas moins de dangers.

Quelle est la nature de cette agglutination de l'orifice ? 11 est probable qu'elle a succédé à une inflammation du col et de la partie supérieure du vagin. Le tissu pseudo-membraneux ou fibreux qui la constitue, est semblable, dît Nœgèle, à cette matière qui sert de moyen d'union entre le placenta et la matrice, celle qui unit les poumons avec la plèvre costale, et les intestins entre eux, ou avec la paroi abdominale lorsque l'inflammation se termine par adhérence. Dans un cas où l'autopsie d'une femme morte pendant le travail permit d'en constater la nature, on trouva que la coarctation du col était tellement résistante qu'elle ne put être déchirée ni rompue par une forte impulsion; la membrane qui le bouchait était comme de nature aponévrotique. On ne peut pas préciser à quelle époque elle commence à se former. Chez une femme qui présenta, pendant le travail, cette particularité, l'orifice était encore ouvert six semaines avant l'accouchement,

La curation de l'agglutination de l'orifice n'a offert aucune difficulté dans le plus grand nombre des cas. A l'aide du doigt ou d'un instrument obtus, la membrane a été facilement rompue. Le plus souvent, pendant l'opération , quelques gouttes de sang ont paru. Le doigt doit être préféré à l'instrument ; car si le doigt ne suffit pas pour lever l'obstacle, on doit attendre peu de secours de l'instrument.

Il n'est pas possible de savoir pourquoi cette agglutination de l'orifice qui cède le plus souvent à la pression du doigt , peut résister à la violence de fortes douleurs.

5° Résistance du pennée. Il est très-fréquent, surtout chez les primipares, de voir le travail marcher d'abord U'ès-régulièrement et très-rapidement; la tête franchir le

DES SOINS A DONNER A LA FEMME. SgS

col, descendre dans l'excavation jusqu'à ce qu'elle repose sur le plancher du bassin. Alors le travail se ralentit; la contraction lutte d'abord avec énergie contre la résistance du périnée, puis s'épuise, s'affaiblit, et cesse complètement.

Il faut alors chercher à réveiller les contractions, en faisant marcher la femme, en frictionnant l'abdomen et titillant le col utérin, en administrant l'ergot; puis, si ces moyens ne suffisent pas, il faut appliquer le forceps.

§ 3. Irrégularité des douleurs.

Les contractions peuvent être irrégulières dans leur marche; elles peuvent être partielles, c'est-à-dire, qu'un seul point des parois utérines se contracte, tout le reste de l'organe restant dans l'inaction. La structure musculaire de l'utérus explique assez bien cette irrégularité des contractions. Les douleurs de la première espèce se reconnaissent aux signes suivants : il n'y a pas de calme complet et bien franc entre les douleurs ; elles sont continues et seulement interrompues par des paroxysmes, pendant lesquels l'intensité de la douleur est atroce. Dans la contraction partielle , la douleur revient bien par intervalle , mais tantôt c'est seulement le fond de l'utérus, tantôt un de ses angles, d'autres fois un des points de sa surface qui se contracte spasmodiquement, tandis que le reste se contracte à peine. Les douleurs, cependant , ne sont pas moins aiguës que si la contraction était générale. Souvent même elles le sont davantage. Mais on les reconnaît facilement à ce qu'elles ont lieu presqu'en pure perte, ou du moins sans avoir une grande influence sur les progrès du travail. Pendant la contraction , et même dans le moment où la femme souffre le plus, on peut, dans le cas de contraction partielle, en appliquant la main sur l'hypogastre , sentir que l'ovoïde utérin n'est pas régulier , qu'il y a des bosselures , des inégalités. Dans tous les cas , il est facile de constater qu'il n'y a pas d'impulsion imprimée au foetus , que la partie qui se pré-

sente ne s'avance pas ; si les membranes ne sont pas encore rompues, elles ne bombent pas, et se tendent à peine pendant les douleurs. Au plus fort de la douleur, au moment du paroxysme , la partie qui se présente paraît parfois s'avancer un peu; mais, d'une part, ce mouvement de progression n'est pas en rapport avec la violence des douleurs, et, d'autre part, il ne continue pas, bien que la douleur persiste.

La femme est alors dans une agitation extrême : elle pleure, se désespère. Assez souvent le pouls est fréquent, développé, fébrile,- la face est rouge, animée; la peau chaude; les idées se troublent, et les membres sont convulsivement contractés.

Ces contractions irrégulières , qu'on a désignées sous le nom de tétanos utérin , cessent quelquefois d'elles-mêmes , mais souvent aussi se prolongent indéfiniment. Il est important alors de les faire cesser. Or, les meilleurs moyens à employer sont : i° quand la femme est pléthorique, que le pouls est plein, fort développé, la face rouge et animée : la saignée générale ; 2° chez les femmes nerveuses, très-irritables, chez lesquelles, en général, la saignée n'est pas praticable, il faut employer les bains, les injections émollientes, les lotions laudanisées sur l'abdomen , mais surtout le laudanum à l'intérieur, donné à la dose de vingt ou quarante, gouttes dans un ou deux petits lavements de 120 à i5o grammes. Sous l'influence de ces moyens, mais surtout du dernier, les douleurs cessent presque complètement pendant une demi-heure ou une heure ; pendant ce temps , la femme sommeille, puis les bonnes douleurs, c'est-à-dire, les douleurs franches et régulières, se réveillent, et le travail se termine heureusement.

L'action des opiacés est quelquefois beaucoup plus prompte, et se fait sentir un quart d'heure ou dix minutes après leur administration. Chez une jeune dame primipare en travail depuis dix heures du matin , les douleurs marchèrent lentement mais régulièrement jusqu'à quatre heures du matin. En ce moment, elles prirent le caractère particulier dont

DES SOINS A DONNER A LA FEMME. 6g5

nous parlons, et dès ce moment , malgré des douleurs presque continues , une contraction permanente, la tête ne descendit pas. A six heures, j'administrai les opiacés. Au bout de dix minutes , cette vive agitation se calma , les douleurs cessèrent complètement, puis reparurent quelques minutes après , d'abord lentes et faibles, mais bientôt assez régulières et énergiques pour terminer promptement l'accouchement. Lorsque le col de l'utérus participe à cet état de spasme, on se trouve bien d'employer la pommade et l'extrait de belladone , comme nous l'avons déjà indiqué.

On a reproché à l'emploi de la belladone de suspendre les douleurs, de paralyser l'exercice de la contractilité de tissu après l'accouchement; c'est une erreur : son action est toujours bornée au col ; celui-ci peut être tout au plus paralysé pendant quelque temps.

M. Yelpeau dit s'être servi avec succès, dans le cas qui nous occupe, de la potion suivante : eau de laitue ou de coquelicot, 120 grammes; eau de fleurs d'oranger ou de menthe, 3o grammes; sirop de pavots blancs, 3o grammes ; extrait d'opium , 5 centigrammes.

Du seigle ergoté.

Parmi les moyens que nous venons d'indiquer comme propres à ranimer les contractions faibles, affaiblies ou suspendues, il en est peu que nous ayons aussi souvent recommandé que le seigle ergoté. L'importance de ce médicament nous oblige à lui consacrer un article particulier. Nous étudierons d'abord la nature et les caractères physiques de l'ergot, puis son action thérapeutique.

1° Histoire naturelle de V ergot.

Le seigle ergoté, dont on fait maintenant un si grand usage en médecine , a de tout temps été considéré comme une altération du grain ; les auteurs seulement ont différé d'opinion sous le rapport des causes. Les uns l'ont fait dépendre de circonstances atmosphériques ou locales, comme

des pluies abondantes , des brouillards , des rosées malfaisantes : ou d'un sol trop maigre ou trop humide 5 les autres l'ont regardé comme produit par la piqûre de quelques insectes : cette opinion conserve même encore un grand nombre de partisans. Maintenant on considère cette maladie comme un champignon; Paulet l'a rangé parmi les clavaires, et DecandoUe parmi les sclérotes, sous le nom de sclerotium clauus, en raison de sa forme. L'opinion du célèbre professeur était généralement adoptée , lorsque le docteur Léveillé, dans un mémoire publié en 1826 dans les annales de la Société linnéenne de Paris, annonça qu'en effet l'ergot était une altération du grain , mais qu'elle était produite par la présence d'un champignon parasite qu'il nomma sphacelia segelum^ voulant rappeler, par ce nom, et la couleur du grain malade , et les tristes accidents qui en résultent quand il est mélangé avec le pain. Les observations de mon confrère lui ont prouvé que ce champignon se manifeste principalement en été, après les pluies accompagnées d'orages, et qu'il se développe dans le grain lui-même entre les téguments et le périsperme. Invisible d'abord , il augmente bientôt de volume et rompt les enveloppes du grain; le périsperme, qui était d'un très-petit volume et blanc, se colore en violet, puis s'allonge, grossit, devient dur et cassant, sort d'entre les balles , et pousse devant lui la sphacélie que l'on trouve à son extrémité libre, elle est jaune , molle , d'une odeur désagréable et d'une saveur mielleuse ; formée de plusieurs lobes réunis au centre , sa surface présente de petites ondulations semblables aux circonvolutions du cerveau. Si on soumet un morceau de ce corps dans l'eau sous le microscope, on voit à l'instant même qu'il se liquéfie en partie , et que l'eau tient en suspension un nombre immense de petites graines ou spores , qui sont infiniment petites, ovales et transparentes. Ces faits , dont mon savant ami, le docteur Léveillé, a bien voulu me rendre témoin , ne me laissent aucun doute sur la nature de la sphacélie; c'est bien véritablement un champignon et

une partie parfaitement distincte du sclerotiuni clavus. Rarement on rencontre la sphacélie sur le seigle ergoté que l'on trouve dans les pharmacies, elle en a été détachée par le frottement des épis les uns contre les autres, ou par le battage des grains. Mais comme ce champignon est mou et diffluent, il s'étend sur les balles et sur l'ergot, se dessèche ensuite, et forme une couche légère, d'un blanc sale ou jaunâtre, et fendillée, qui se dissout quand elle est en contact avec de l'eau. Est-ce à cette portion de sphacélie , ou à sa propre substance que l'ergot doit ses propriétés ? L'expérience n'a pas encore prononcé sur les doutes de M. Léveillé ; mais comme, à l'aide de cette théorie , on explique très-bien pourquoi le seigle ergoté est si souvent sans résultats avantageux, nous pensons que le choix de cette substance n'est pas indifférent ; on devra donc rejeter les ergots dont la surface est lisse et brillante, ainsi que ceux qui présentent de nombreuses gerçures : les uns ont été dépouillés de la sphacélie par le frottement, et les autres altérés par les pluies et le^ chaleurs successives. On donnera la préférence à ceux qui portent encore le champignon à leur sommet, et dont la surface est entière , d'une couleur violette , sale, et comme recouverte de poussière.

2" Thérapeutique.

L'action de ce médicament est aujourd'hui trop bien constatée, pour qu'il soit permis de la révoquer en doute. Nous n'avons ici à en parler que sous le rapport obstétrical. Les accoucheurs conseillent aujourd'hui l'ergot pendant le travail, pour réveiller, accélérer les contractions utérines ; après l'accouchement, pour prévenir ou remédier à l'inertie utérine et à l'hémorragie qui la complique si souvent.

L'action de ce médicament est prompte et se reconnaît à des signes certains. Dix à quinze minutes au plus après l'administration de ce médicament, on voit les contractions utérines devenir plus actives, plus fréquentes et plus énergiques si elles étaient lentes et faibles , se réveiller si elles

étaient suspendues ; et on ne peut pas dire, avec les auteurs qui proscrivent ce médicament comme inutile, que ce n'est là qu'une simple coïncidence, et que le travail se serait ranimé sans lui. Des milliers de faits , dans lesquels son administration a été suivie du même résultat toujours cons-

» tant, ne permettent pas de le considérer comme l'effet du hasard ; et d'ailleurs tous ceux qui ont fait usage de ce médicament, savent que les contractions qui succèdent à l'emploi de l'ergot ont un caractère particulier qui ne permet pas de les méconnaître. Ces contractions, en effet, sont permanentes aussitôt que l'action du seigle se fait sentir. Le globe utérin reste contracté , dur, les douleurs sont continuelles ; elles ont, à la vérité, des exacerbations, des redoublements; il existe, comme dans le travail ordinaire, des moments où la femme ne paraît pas souffrir, d'autres où elle pousse des cris, où elle fait des efforts; mais les moments de calme ne sont qu'apparents ; l'utérus est constamment resserré sur le produit de la conception ; la main , appliquée sur le ventre, trouve continuellement cet organe dans un état de dureté remarquable : il n'y a pas ces alternatives de relâchement et de contraction qui s'observent lorsque le travail de l'enfantement est spontané. Ajoutons enfin que les femmes elles-mêmes reconnaissent une grande différence entre les douleurs que le médicament excite, et celles qu'elles éprouvaient auparavant ou dans leurs accouchements antécédents. En général , elles les supportent plus impatiemment : elles se plaignent surtout de n'avoir pas de relâche. L'accouchement se termine ordinairement une heure, une heure et demie après l'administration du seigle. Au delà de ce terme , l'action de ce médicament décroît et cesse bientôt de se faire sentir; il faut alors,

- si besoin est , renouveler le médicament , ou avoir recours aux moyens artificiels de terminer l'accouchement.

Ce médicament ne doit être donné, pendant le travail, que lorsque le bassin est bien conformé , que l'enfant se présente par son extrémité céphalique ou pelvienne, et

DEL SOINS A DONNER A LA FEMME. Sgg

par conséquent que cette position de l'enfant est bien connue; qu'aucun obstacle sérieux n'existe à l'orifice utérin , au vagin et aux parties génitales externes, c'est-à-dire, que le col de l'utérus est suffisamment dilaté ou au moins assez souple, assez mou, assez entrouvert, pour être suffisamment dilatable; que les membranes sont rompues. On doit autant que possible éviter de l'administrer : i° aux femmes primipares, et si on croyait devoir y recourir, soutenir avec le plus grand soin le périnée qui, pour peu que l'accouchement fût rapide, serait exposé chez elles à une rupture considérable; 2° aux femmes très-irritables qui ont déjà été affectées de convulsions, soit pendant la grossesse, soit pendant leurs accouchements antécédents ; car le seigle ergoté cause souvent un état d'agacement nerveux qui va quelquefois jusqu'à la fureur ; 3° aux femmes pléthoriques chez lesquelles il existe un état de congestion vers la tête , caractérisé par la coloration et la turgescence du visage , l'injection des yeux, la céphalalgie, etc.; en un mot, dans les cas où la saignée est nécessaire ; 4° enfin , aux femmes dont la matrice, douée d'une vive sensibilité, est habituellement le siège de douleurs et d'un état d'irritation, ou qui, dans une couche précédente, aurait été affectée d'une inflammation de l'utérus.

Le seigle ergoté a encore été employé avec succès 1° dans les hémorragies abondantes qui succèdent à l'avortement et qui sont causées par la rétention et le décollement tardif du placenta ; 2° dans les hémorragies qui surviennent après l'expulsion du fœtus, avant, pendant ou après la délivrance. Nous aurons occasion, à l'article hémorragie^ de revenir sur son emploi dans cette circonstance.

Le seigle ergoté , qui jouit à un si haut degré de la propriété de ranimer les contractions affaiblies, ou de les réveiller même quand elles ont été suspendues, peut-il développer des contractions qui n'ont pas encore existé ^ Si nous en jugions par quelques expériences qui ont été faites devant nous dans ce but à la Clinique, en iSSy, par M. le

4oO TROISIÈME PARTIE.

professeur Dubois , nous répondrions à cette question par la négative (*). Mais ces expériences n'ont pas été assez nombreuses pour que nous puissions décider définitivement la question. Du reste, si dans quelques cas le seigle ergoté a paru posséder la propriété abortive , dans beaucoup d'autres il a été inefficace. On n'a pas remarqué que l'avortement fût plus fréquent dans les pays où le pain des habitants contient une certaine quantité d'ergot; mais l'habitude pourrait ici expliquer son manque d'action.

Le seigle ergoté s'emploie sous diverses formes : la poudre, l'infusion, la décoction, l'extrait aqueux, l'extrait alcoolique , la teinture éthérée ou le sirop , peuvent être à peu près indifféremment employés. En France, on ne l'emploie guère qu'en poudre, en infusion ou en décoction; habituellement on administre deux ou trois doses de poudre de 5o à 60 centigram. de poudre chacune, que l'on délaye, au moment de la faire prendre^ la malade, dans 60 grammes d'eau pure ou sucrée, d'eau rougie, ou d'une infusion légèrement aromatique; ces doses sont données à dix minutes d'intervalle. Si après la seconde dose la contraction se réveillait, ce qui arrive le plus souvent, on ne donnerait pas la troisième. Quelques accoucheurs l'administrent dans une petite dose de vin blanc, d'esprit de cannelle et autres excitants. Un accoucheur veut que, pour empêcher le médicament d'être vomi , on l'associe à une certaine quantité d'opium. Il vaut mieux, chez les femmes qui vomissent pendant le travail , ou qui paraissent disposées aux vomissements , l'administrer, comme le conseille M. Dubois , en

(*) Telle était aussi à cette époque l'opinion que professait l'honorable professeur dont nous parlons. Depuis lors, de nouvelles expérimentations ont modifié son opinion. Car nous l'avons entendu , au mois de mars 1840 , dire à l'Académie de médecine, que le seigle ergoté pouvait dans certains cas provoquer le développement de douleurs régulières, et ranger ce médicament parmi les moyens propres à provoquer l'accouchement prématuré artificiel. Celte opinion ne nous paraît pas basée sur un assez grand nombre de faits pour pouvoir être admise définitivement dans la science.

DES SOINS A. DONNER A I.A F£-M.ME. /{ot

lavement. On pourrait alors en augmenter un peu la dose.

En infusion, l'ergot se prépare en faisant infuser pendant dix minutes 3 grammes de poudre d'ergot dans un verre d'eau. Quand on emploie l'ergot simplement concassé, on peut en faire infuser 4 à 6 grammes.

Nous ne rappellerons pas ce que nous avons dit, en commençant, sur les caractères physiques qui doivent servir à distinguer le bon et véritable ergot. Nous ajouterons seulement qu'il faut, en général, recommander aux pharmaciens, que l'ergot qu'ils emploient soit fraîchement pulvérisé ; et comme , malgré cette observation, ils ne prennent pas tous cette précaution, l'accoucheur ferait bien d'avoir toujours sur lui quelques grains d'ergot pour s'en servir au besoin.

ARTICLE m.