DES CAUSES ET DU MODE DE PRODUCTION DES DIFFORMITES DU BASSIN

Pendant longtemps les vices de conformation du bassin , ainsi que la plupart des difformités du squelette, avaient été attribués à l'influence d'une cause unique, le rachitisme. Grâce aux belles recherches des chirurgiens modernes, il est possible aujourd'hui de faire la part du rachitisme, et d'apprécier l'influence que d'autres maladies générales ou locales peuvent avoir sur la bonne ou mauvaise conformation du bassin. J'aurai encore ici de nombreux emprunts à faire aux beaux travaux des Nœgèle, Bouvier, Sédillot, etc. L'examen des faits prouve évidemment que le bassin se déforme dans des circonstances où il n'y a point eu de rachitisme proprement dit, et où des causes purement mécaniques ont altéré la configuration de ses parties constituantes, à une époque où leur force de résistance était peu considérable, non par suite d'un ramollissement pathologique, mais uniquement en raison de l'âge peu avancé des sujets, ou de la faiblesse de leur constitution.

Sous le rapport des causes qui peuvent déformer le bassin, nous rattacherons tous les bassins viciés à trois types principaux :

46o QUATRIÈME PARTIE.

A. Vices de conformation dus au ramollissement des os, (rachitisme ou ostéomalacie) 5

B. Vices de conformation consécutifs et dus à la déformation préalable d'une autre partie du squelette ;

§ I . Bassins 'viciés par rachitisme ou ostéomalacie.

Nous n'avons pas à nous occuper ici des causes qui président au développement des affections connues sous le nom de rachitisme et d'ostéomalacie 5 les phénomènes généraux qu'elles produisent, et surtout le ramollissement, la fragilité et la flexibilité plus grande qu'elles déterminent dans le tissu osseux, sont assez connus des pathologistes pour que nous puissions nous contenter de les indiquer. Nous n'avons ici qu'à étudier leur influence sur la production des divers vices de conformation que nous avons résumés dans l'article précédent. C'est à l'article Diagnostic que nous renvoyons l'indication des caractères qui doivent faire distinguer le bassin vicié par rachitisme du bassin vicié par ostéomalacie.

Ces deux maladies, quoique distinctes par des cai-actères anatomiques assez nombreux , produisent cependant le même résultat. Elles diminuent la résistance des os en les ramollissant.

Ge ramollissement ou défaut de résistance des os ne suffirait pas à lui seul pour expliquer les diverses difformités que peut présenter le bassin. Il est évident , en effet , qu'à l'exception de quelques cas très-rares , où le tissu osseux n'offre plus que la consistance d'ime bouillie gélatineuse, ils ne s'affaissent et ne se dévient que par l'action d'une force extérieure , sans laquelle leur conformation resterait intacte. Car le rachitisme , quand il les affecte, n'a d'autre effet immédiat que de diminuer leur solidité , et ne tend en aucune manière par lui-même à altérer leurs formes. Toutefois, le ramollissement produit chez l'adulte par l'ostéomalacie peut être si considérable, que le poids seul des parties puisse produire l'affaissement des os sur eux-mêmes f mais, à l'exception de ces cas rares, il faut, pour ex-

pliquer la difformité, invoquer, comme nous le faisions tout à l'heure, l'influence d'une force extérieure indépendante de la maladie principale. Or, cette force extérieure réside quelquefois dans l'action musculaire, mais plus souvent encore, quant à ce qui concerne le bassin, dans la pesanteur des parties qu'il a à supporter. Placé, ainsi que nous l'avons déjà indiqué , au-dessous du tronc et au-dessus des membres inférieurs auxquels il transmet, dans la station, le poids des parties supérieures du corps , le bassin se trouve dans les conditions les plus favorables à la production des difformités.

Le poids du corps, dans la station, transmis des vertèbres lombaires aux têtes des fémurs suivant deux lignes obliques qui traversent, dans un plan à peu près vertical, les côtés du détroit supérieur du bassin, tend manifestement à augmenter la courbure de la partie postérieure de l'os iliaque, et à déprimer de haut en bas le cercle osseux que cette cavité représente. Ce poids, agissant d'abord d'une manière plus spéciale sur la base du sacrum, tend à pousser insensiblement la base du sacrum en avant. Les os pubis doivent être également poussés vers le sacrum, mais de manière cependant que leur extrémité postérieure, la plus voisine de la cavité cotyloïde qui supporte l'effort , se rapproche un peu plus de la saillie sacro-vertébrale que ne le fait leur extrémité antérieure ou symphysienne. On comprend dès lors facilement pourquoi les rétrécissements du bassin affectent plus souvent le détroit supérieur, et pourquoi, dans ce détroit supérieur, les diamètres antéro-postérieurs, obliques, sacro-cotyloïdien , sont beaucoup plus fréquemment rétrécis que le diamètre transverse.

On comprendra facilement encore comment la pesanteur, agissant plus spécialement sur vin côté du bassin, l'affaissement est plus marqué dans ce sens, si l'on a égard au déplacement qu'éprouve le centre de gravité par l'inclinaison du rachis, dont la courbure précède si souvent la déformation du bassin , ainsi qu'à la force très-inégale avec laquelle le poids

du corps presse les deux côtés du bassin, lorsque l'inégalité de louffueur des membres inférieurs abaisse un des os coxaux ; de telle sorte que d'un côté la cavité cotyloïde est presque directement au-dessous du sacrum , tandis que de l'autre cette même cavité reçoit très-obliquement l'action de la pesanteur (Bouvier). Enfin, il est évident que l'attitude habituelle de l'individu, la nature des exercices auxquels il se livre, doivent ajouter encore à l'irrégularité de la figure du bassin.

Après avoir étudié les causes qui déterminent la proéminence oblique de l'angle s acre -vertébral , et l'aplatissement d'une des parois antéro-latérales du bassin, nous avons expliqué la production du vice de conformation décrit par M. Nsegèle. Nous avons déjà dit qu'il nous semblait être le résultat de la coïncidence de ces deux variétés. Un seul fait nous reste à expliquer, c'est la fusion complète du sacrum et de l'os iliaque , la disparition de la symphyse sacro-iliaque du côté rétréci. Cette ankylose est-elle congénitale ? Estelle le résultat d'une inflammation survenue après l'enfance? Doit-elle être attribuée à la courbure de la colonne vertébrale ? Nous avouons manquer de matériaux suffisants pour décider la question. M. Nœgèle paraît penser que cette ankylose, ainsi que le mode de déformation dont elle est, d'après lui, le caractère essentiel , résulte d'une anomalie de développement. Du reste, ajoute-t-il en finissant, je ne suis point en mesure de me prononcer d'une manière décisive. (Voyez, pour plus de détails , la traduction de M. Danyau.)

Si l'enfant reste ordinairement assis, le poids transmis par les lombaires peut encore pousser en avant l'angle sacro-vertébral; mais souvent aussi le sacrum s'affaisse sur lui-même, la pointe du coccyx est portée en avant en même temps que la base du sacrum, la concavité de l'os est augmentée , et les diamètres antéro-postérieurs des détroits supérieurs et inférieurs sont également viciés.

La compression d'un côté à l'autre, ou le rétrécissement d'un ou de plusieurs des diamètres transverses, suppose une

action comprimante diamétralement opposée à la précédente; elle résulte le plus souvent d'un effort latéral agissant de dehors en dedans. Cet effort est dû au poids du corps lorsque les enfants restent habituellement couchés sur le côté, ou à des pressions exercées par un bandage mal appliqué , ou par les bras d'une nourrice maladroite : si, au contraire, les enfants restent habituellement assis, ils se penchent alors plus d'un côté que de l'autre; une des tubérosité& de l'ischion, supportant un poids plus considérable, pourra se déjeter en dedans ; quelquefois même elles se rapprocheront fortement l'une de l'autre.

Après avoir étudié le ramollissement des os comme cause immédiate de difformité , il nous reste à ajouter quelques observations relatives à la cause qui a produit le ramollissement. L'ostéomalacie et le rachitisme n'ont pas la même influence sur le tissu osseux. Le ramollissement produit par la première est en général beaucoup plus prononcé que le défaut de résistance produit par la seconde de ces maladies; d'où il suit qu'à part quelques cas exceptionnels , tels que celui cité par M. Nœgèle (*) , les rétrécissements les plus considérables sont dus à l'ostéomalacie.

Le rachitisme est une maladie propre à l'enfance , l'ostéomalacie ne sévit que chez les adultes. Cette particularité qui appartient au rachitisme, de n'exercer son action que pendant les premières années de la vie , explique comment cette maladie a deux modes d'action différents sur le bassin : un qui consiste dans le ramollissement des os , et leur affaissement qui en est la conséquence ; l'autre qui consiste dans une sorte d'arrêt de développement, dont les os sont frappés. Il résulte de mes recherches, dit M. Guérin, i** que la plupart des os du squelette rachiti-

(*) Ce bassin , dont nous reproduisons la figure empruntée au Mémoire de M. Nœgèle, offi-ait des dimensions plus petites qu'aucun bassin rachitique jusqu'alors observé. (Voyez, pour les détails , les planches et l'explication des planches.)

que, comparés aux os du squelette normal, sont frappés d'un arrêt de développement par rapport à leurs différentes dimensions ; 2° que cette réduction , indépendamment de celle qui résulte de la déformatioti des os , peut être portée jusqu'à la moitié de leur étendue ordinaire ; 3° que cette réduction est, en général, d'autant plus grande que la position du squelette est plus inférieure , et qu'elle diminue graduellement , de bas en haut , des os de la jambe aux fémurs , des fémurs au bassin , du bassin aux membres supérieurs et à la colonne , etc.

C'est donc particulièrement sur les membres inférieurs et sur les os coxaux qui en sont une dépendance, que cet arrêt de développement exerce son action. Or, dit M. Dubois, il résulte de là qu'ils sont beaucoup moins développés en général dans les bassins rachitiques , et que cette disposition doit puissamment concourir, avec la déformation qui l'accompagne ordinairement, à resserrer les limites de la cavité dont ils circonscrivent en grande partie le contour 5 et je crois cette remarque d'autant plus importante , que dans plusieurs cas de vices du bassin , chez des individus rachitiques dès leur enfance, il m'a semblé que l'affaissement des os, au degré où il existait, aurait été insuffisant pour créer des difficultés insurmontables , si les os affaissés avaient été aussi complètement développés qu'ils auraient dû l'être ( Thèse de concours ). La femme sur laquelle M. Moreau a pratiqué l'opération césarienne avait un bassin sur lequel le vice rachitique avait la double influence que nous venons de mentionner. Car, quoique peu déformé, il n'offrait pourtant que 6 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur.

Cette influence sur le développement des os du bassin tient uniquement à l'âge auquel sévit cette affection : c'est dans l'enfance , avons-nous dit, c'est-à-dire, à une époque où le bassin est loin d'avoir acquis son organisation complète; tandis que l'ostéomalacie ne se montrant qu'après la puberté, c'est-à-dire, à un âge où les os coxaux ont

DES VICES DE COTfFORMATlON DU BASSIX. 4^^

acquis leur développement normal, ne peut que ramollir les os, mais non s'opposer à leur croissance.

Enfin, et cette remarque est importante pour faire comprendre jusqu'où va l'influence du rachitisme sur le développement des os, cette influence n'est pas éteinte par la guérison de la maladie , mais elle continue à se faire sentir pendant toute la durée de la période d'accroissement : en sorte, dit M. Guérin, que la somme de réduction que présentent les os chez les adultes rachitiques se compose de deux résultats additionnés : de la réduction provenant d'un véritahle arrêt, ou simolement d'une diminution d'accroissement pendant la maladie, et d'une diminution d'accroissement postérieure à la maladie.

§ 2. F^ices de conformation dus à la déformation préalable d'une autre partie du squelette.

Nous avons déjà fait pressentir l'influence que pouvaient avoir les vices de conformation de la colonne vertébrale et des membres inférieurs sur la conformation du bassin , nous allons chercher à préciser leur mode d'action.

A. hiflescion de la colonne vertébrale.

Pendant très-longtemps on a considéré les déviations du rachis comme produites par le rachitisme. Grâce aux belles recherches de MM. Bouvier , Gviérin, etc., il n'est plus possible de conserver aujourd'hui une pareille opinion, et on sait que plusieurs maladies autres que le rachitis peuvent produire des courbures anormales dans la tige rachidienne. Or , si cette distinction est importante pour les orthopédistes , elle l'est tout autant pour l'accoucheur; car elle établit tout d'abord une séparation entre les déviations qui coïncident presque toujours avec une mauvaise conformation du bassin , et celles qui, au contraire, existent le plus souvent avec un bassin bien conformé. Les pi-emières

sont de nature rachitique, les secondes se sont développées sous l'influence d'une autre affection. Sur soixante-neuf cas de déformation de l'épine dont M. Bouvier a donné la description , cinquante-sept offrent le bassin à l'état normal , et sont presque tous exempts d'altération des membres, douze sont accompagnés d'une déformation de cette cavité, et offrent des membres incurvés.

Il ne faudrait pas croire cependant que les déviations du rachis non rachitiques n'ont aucune influence sur la direction et la conformation du bassin. Mais ce n'est en général que chez les sujets avancés en âge, que les courbures de l'épine survenues après l'enfance , finissent par amener des changements dans la forme et dans la direction du bassin, de sorte qu'elles n'offrent que peu d'intérêt à l'accoucheur.

Quant aux courbures rachitiques de l'épine, bien qu'elles ne soient pas la cause essentielle des déformations du pelvis, elles n'en exercent pas moins une influence fâcheuse sur le degré de rétrécissement , et sur l'irrégularité de la forme du bassin. La même action qui donne lieu à ces difformités chez les vieillards , est aussi en grande partie celle qui les détermine chez les enfants rachitiques. Dans l'un et l'autre cas , le bassin se dévie sous l'influence de la déviation du rachis. Seulement, ce qui a lieu avec lenteur chez les vieillards, s'effectue rapidement chez l'enfant rachitique, parce que le ramollissement des os favorise l'action de la cause.

La principale altération consiste en un renversement d'avant en arrière plus fort du côté de l'angle formé par la jonction de la colonne lombaire avec la base du sacrum , et donne par conséquent au bassin une figure plus ou moins semblable à celle que M. le professeur Nsegèle a décrite sous le nom de bassin oblique-ovalaire.

DES VICES DE CONFORMATION DU liASSlN. 4^7

B. Luxations congénitales du fémur.

M. Sédillot, dans un mémoire très-intéressant sur les luxations congénitales du fémur, a le premier appelé l'attention sur l'influence que ces déplacements exerçaient sur la conformation du bassin. Cette influence se fait sentir sur le grand et le petit bassin. Ainsi, dans un cas de luxation double en haut et en dehors, ou dans la fosse iliaque externe, M. Sédillot, mesurant les principales dimensions du bassin , a trouvé :