CHAPITRE IL

DES VICES DE CONFORMATION ET DES MAI^ADIES DES PARTIES MOLLES QUI PEUVENT CONSTITUER UN OBSTACLE A L'AC- COUCHEMENT.

ARTICLE I

Les vices de conformation des parties génitales peuvent être congéniaux ou accidentels ; mais comme les uns et les autres offrent à peu près les mêmes indications, je les confondrai dans la même description. Nous aurons à nous occuper successivement de l'union congéniale ou accidentelle des grandes ou des petites lèvres , de la persistance de l'hymen, l'étroitesse et la rigidité de la vulve; des brides, cloisons, cicatrices vicieuses du vagin, de l'étroitesse de ce canal, et enfin des tumeurs qui peuvent naître dans l'épaisseur de ces différentes parties.

§ I. Union des grandes et petites lèç>res.

Elle peut exister dès la naissance, ou peut être le résultat d'une plaie , d'une ulcération dont on n'aura pas surveillé la cicatrisation avec assez de soin ; Denman fait remarquer que cette union anormale est assez fréquente chez les petites filles , et que si on l'observe si rarement à l'âge de la puberté , cela tient à ce que l'usage libre et constant de leurs membres , quand elles viennent à marcher, produit une séparation spontanée. Cette union peut être plus ou moins complète, plus ou moins intime ou résistante. Elle n'est jamais complète quand elle est le résultat d'un accident; car le passage continuel de l'urine s'oppose à ce que l'adhésion ait lieu au point correspondant au méat urinaire. L'écoulement du sang menstruel , quand les rè-

. DES VICES DE CONFORMATION DES PARTIES lMOI<LES. OU

g] es surviennent avant la cicatrisation complète, s'oppose encore à l'adhésion ' des lèvres dans une assez grande étendue.

§ 2. Persistance de V hymen.

L'hymen peut persister quelquefois après la copulation, et constituer un obstacle à l'expulsion du fœtus. Nous avons indiqué , dans la description anatomique de cette membrane , les diverses variétés de forme qu'il pouvait présenter. Cette persistance de l'hymen ne s'oppose pas toujours à la conception, et tous les auteurs racontent des faits dans lesquels ils ont été obligés d'inciser l'hymen au moment du travail , pour livrer un libre passage à l'enfant. On a même cité des femmes grosses chez lesquelles on a trouvé un second hymen à quelque distance au-dessus du premier. Enfin , l'hymen a pu persister après l'accouchement, comme le prouve le fait observé par Meckel aîné et rapporté par Tolberg. Une femme, après avoir mis au monde un fœtus de cinq mois enveloppé de toutes ses membranes, n'en conserva pas moins son hymen intact, circulaire et tendu.

§ 3. Étroitesse et rigidité de la vulve,

La rigidité des parties externes de la génération , assez fréquente chez les femmes qui ne deviennent enceintes qu'à un âge avancé , et chez les très-jeunes femmes d'une constitution pléthorique, fortement musclées et un peu grasses , cause souvent un retard considérable dans la marche de la tête lors d'un premier accouchement. Le plus souvent cependant cette étroitesse et cette rigidité naturelles finissent par céder, les parties se laissent distendre; mais cette distension n'est pas toujours aussi complète que le nécessite le volume de la tête; celle-ci, poussée par la violence des contractions utérines , brise la résistance qui n'a pas voulu céder , et la déchirure de la commissure postérieure de la

vulve, d'une partie plus ou moins considérable du périnée, en est la conséquence. Dans certains cas , comme nous l'avons déjà indiqué, la contraction s'exerce vainement contre la résistance des parties molles; elle s'épuise , cesse" complètement , et l'art est obligé d'intervenir, d'abord pour réveiller la contraction, puis pour la remplacer par les tractions faites avec le forceps.

Lorsque, dans ces cas , le travail est trop longtemps abandonné aux ressources de l'organisme , on a vu la fourchette , trop solide pour céder, rester intacte , et le périnée, distendu , aminci outre mesure , se laisser perforer à son centre, de manière à ce que le foetus soit expulsé par une ouverture accidentelle , limitée en avant par la commissure postérieure de la vulve , et en arrière par le sphincter de l'anus. Ce fait est aujourd'hui bien constatée Mais le périnée peut se perforer à son centre , et le fœtus , malgré cet accident, suivre la route naturelle. Cela est arrivé particulièrement lorsque la main de l'accoucheur, fortement appliquée sur le périnée, cherchait à repousser la tête dans sa direction normale , et remplaçait ainsi la résistance détruite du plancher du bassin. On ne doit donc pas assu» rer que Tenfant est sorti par la déchirure centrale du périnée , par cela même qu'on rencontre cette perforation centrale après l'accouchement.

L'étroitesse et la rigidité des parties externes peuvent dépendre de brides , de cicatrices résistantes et inextensibles , suites de plaies, de déchirures survenues le plus souvent à la suite d'accouchements laborieux ou difficiles (*).

(*) Aux exemples cités dans les auteurs , je puis joindre le suivant qui m'est propre : pendant que je remplissais les fonctions de chef de clinique à l'hospice de la faculté, une jeune femme de Irente ans fut apportée à la Clinique, dans le commencement de janvier 1838. Elle était enceinte pour la seconde fois , et arrivée au terme de sa grossesse. Elle était en travail depuis le vendredi soir : c'était le dimanche matin. Elle nous raconta que les membranes s'étaient rompues le samedi, à huit heures du matin ; que la tête parut descendre dans l'excavation assez rapidement , mais qu'elle fut arrêtée au passage.

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Toutes les femmes chez lesquelles la fourchette, détruite dans un accouchement antécédent, et dont la bride, résultat de la cicatrice vicieuse , constituait l'obstacle à l'accouchement, n'ont pas été aussi heureuses que celles dont je viens de raconter l'histoire 5 quelquefois une nouvelle déchirure a eu lieu, ou même, la bride résistant, l'enfant

L'accoucheur qui lui donna des soins fit appeler un de ses confrères, el tous les deux tentèrent inutilement une application du forceps à deux heures de l'après-midi. A huit heures du soir, les choses étant dans le même état, ils renouvelèrent l'application de l'insirument, qui fut encore infructueuse. Ils attendirent jusqu'au dimanche malin , et firent porter la femme à l'hôpilal. M. le professeur P. Dubois étant absent, j'examinai la femme. La têle, plongée dans l'excavation, reposait sur le plancher du bassin, dont le détroit inférieur nous parut légèrement rétréci. Il existait à la commissure postérieure de la vulve une bride trans\ersale de l'épaisseur d'une grosse plume d'oie , formée par un tissu très-dur et comme cartilagineux. (Cette femme nous dit alors que le travail, dans son premier accouchement, n'avait pu se terminer que nar une application du forceps ; qu'il en était résulté une déchirure considérable du périnée). A chaque contraction, qui ^tait du reste assez rare et assez faible la têle du fœtus appuyait fortement contre cette bride ; mais celle-ci ne se laissait nullement distendre, et pendant deux heures, durant lesquelles nous voulûmes suivre le travail avant de prendre un parti , la tête n'avança pas d'un millim. La vulve ne s'entr'ouvrit pas. La bride était toujours aussi dure aussi résistante, aussi peu élastique. J'allais pratiquer une incision sur la commissure antérieure du périnée; mais un nouvel examen des parties m'ayant convaincu que le détroit inférieur était légèrement rétréci , que les douleurs étaient très-faibles , par conséquent que l'arrêt de la tête pouvait dépendre de ces deux circonstances aussi bien que de la résistance de la bride , je me décidai à tenter une nouvelle application du forceps. La tête était presque en position occipito-pubienne , toutefois l'occiput encore un peu dirigé à gauche ; les branches furent appliquées et articulées sans aucune difficulté, mais les premières tractions furent complètement infructueuses. Au bout d'un quart d'heure d'efforts , je parvins à engager franchement la tète à travers le détroit osseux; la partie postérieure du périnée commençait à bomber, mais la commissure résistait toujours. La pression exercée sur les parties molles réveilla les contractions utérines ; la femme, à partir de ce moment, aida par ses efforts les tractions que je pratiquai. Sous l'influence de ces deux forces réunies , la tête força la vulve à s'entr'ouvrir , la bride céda peu à peu , se laissa amincir et distendre , et après trois quarts d'heure de tractions et de douleurs presque continuelles , la tête franchit enfin la vulve. Le périnée , très-bien soutenu par un aide, n'offrit pas la moindre déchirure; l'enfant était vi\'ant el a vécu ; la mère s'est bien rétablie.

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a été expulsé à travers une déchirure centrale du périnée. § 4- y^ices de conformation du vagin.

Le vagin peut manquer complètement 5 ce vice de conformation coïncide assez souvent avec l'absence de l'utérus, mais alors l'accoucheur n'a évidemment rien à faire.

Il peut être complètement ou incomplètement oblitéié dans un des points de son trajet, soit par agglutination partielle ou complète de ses parois, soit par des cloisons. L'agglutination du vagin peut être congéniale, et le vagin existe alors sous la forme d'un cordon dense, solide , non canaliculé; il est réduit à une simple trame cellulaire : elle peut être aussi accidentelle , et résulte alors le plus souvent des déchirures , des lésions produites par les accouchements antécédents, de plaies ou de blessures accidentelles. M. Lombart, de Genève, a vu chez une femme qui, dans le but coupable de se faire avorter, s'était injecté un demi-litre d'acide sulfurique, la vessie réunie immédiatement au rectum, le vagin ayant été détruit dans un de ses points. M. Cruveilhier a vu le vagin se terminer en cul-de-sac à un pouce du méat urinaire, à la suite d'injections vaginales faites avec une solution de sublimé corrosif.

Les cloisons du vagin peuvent être transversales ou longitudinales. C'est probablement aux premières qu'il faut rapporter la plupart des cas d'hymen double ou triple qu'on trouve dans les auteurs. Celles-ci peuvent être complètes, c'est-à-dire, diviser le vagin en deux cavités bien distinctes 5 le plus souvent alors cependant elles présentent un petit pertuis par lequel suintent les liquides (*) \ elles peuvent

(*) Dans le cours de l'année 1837, il se présenta à l'hospice des cliniques de la faculté une jeune femme arrivée au dernier mois de sa grossesse. En pratiquant le toucher, on sentit que le doigt était arrêté à 3 ou 5 centira. de profondeur par une cloison parfaitement lisse et n'offrant aucune ouverture sensible au doigt. En l'examinant au spéculum , on put s'assurer que l'obstacle qui arrêtait le doigt était une membrane adhérente aux parois du vagin, dont elle obstruait , en ce poini , complètement la cavité. En poussant l'instrument

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être incomplètes et n'oblitérer qu'en partie le vagin. Leur forme est alors très-variable.

Quand les cloisons sont longitudinales, tantôt elles ne divisent le vagin que dans une partie de son étendue, tantôt elles le séparent dans toute sa longueur. Dans ce dernier cas, la continuité de la cloison peut être interrompue vers un de ses points, et les deux vagins qui résultent de sa présence communiquent par cette ouverture. La cloison du vagin, quand elle est complète, se prolonge assez souvent dans l'utérus, qu'elle divise alors en deux cavités. Cependant cela n'arrive pas toujours.

Le vagin peut être originairement très-étroit, ou bien avoir éprouvé une coarctatiôn ou un rétrécissement remarquable. On a vu cette angustie poussée au point de permettre à peine l'introduction d'une sonde de femme. M. Moreau a observé une jeun,e femme, enceinte de quatre à cinq mois, chez laquelle le vagin rétréci pouvait à peine admettre le tuyau d'une plume à écrire. Cette disposition, qui donnait beaucoup d'inquiétudes, céda, comme cela arrive presque toujours, aux progrès naturels de la grossesse (*).

et ea la distendant avec son extrémité , sa surface présentait à peu près un pouce de diamètre. Vers le tiers supérieur et droit de cette cloison , on distingua un petit pertuis par lequel suintaient quelques gouttelettes d'un liquide séro-purulent. Ce ne fut qu'avec peine qu'on parvint à faire pénéirer l'exliémité d'un stylet mousse par cette petite ouverture obliquement dirigée de bas en haut et d'avant en arrière ; l'instrument arriva alors dans une espèce de chambre postérieure que constituait la partie supérieure du vagin. Dès lors on s'attendit à quelques difficultés au moment de l'accouchement ; aucun accident, du reste, n'avait entravé la marche de la grossesse. Cette femme fut prise tout à coup , et pendant la nuit , de douleurs assez faibles pour qu'elle ne crût pas à un commencement de travail ; mais vers les cinq heures du matin survinrent deux douleurs très-énergiques et très-rapprochées , qui suffirent à l'expulsion du fœtus. Les suites de couches furent très-heureuses. Quinze jours après , je constatai que la cloison avait été déchirée en trois lambeaux distincts , un inférieur et deux supérieurs. Depuis j'ai examiné plusieurs fois cette fille, et j'ai pu m'assurer que les lambeaux sont restes isolés.

(*) Plenck raconte qu'appelé auprès d'une femme en travail , il trouva le vagin tellement étroit , que le plus petit doigt ne pouvait être introduit , et que depuis trois ans de ménage son mari n'avait pu consommer le coït sui-

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Enfin, le vagin, dévié de son trajet habituel, ne présenté' point d'ouvertures aux parties naturelles de la génération^ Les points auxquels il vient aboutir sont alors très-variés. On l'a vu s'ouvrir au-dessous du nombril par deux petites ouvertures séparées par une forte membrane, et dont l'une donnait issue aux urines , et l'autre aux menstrues; souvent il vient aboutir dans le rectum. Portai rapporte qu'une jeune fille, à la vulve de laquelle il n'y avait qu'une petite ouverture pour l'écoulement des urines, et dont les règles coulaient par l'anus, devint enceinte : l'ouverture s'agrandit assez pendant les derniers temps de la grossesse, et surtout pendant le travail, pour que l'accouchement se terminât seul. M. Rossi, appelé auprès d'une femme en travail, constata l'absence complète des organes génitaux externes. Il crut d'abord à une rétention des menstrues ; il pratiqua une incision de la longueur de deux pouces dans la direction du vagin , et bientôt, au lieu de sang menstruel, il vit sortir par cette ouverture un fœtus mâle qui ne vécut que sept heures. En recherchant par où avait pu s'opérer la fécondation, il découvrit, après avoir interrogé le mari, près du sphincter de l'anus et à la partie interne , une petite ouverture qui pouvait à peine recevoir un stylet très-fin.

Tous les obstacles que nous venons d'étudier sont surmontés assez souvent par les seuls efforts de la nature; aussi ne faut-il pas se presser trop , en général, d'en venir à l'instrument tranchant. Si cependant on jugeait convenable, avant l'accouchement, d'avoir recours à 1 opération

vant l'usage ordinaire. Cependant, au bout de dix-huit heures, la dilatation du vagin était suffisante , et l'expulsion du fœtus s'opéra sans causer aucune déchirure du vagin ou des parties génitales externes. [Elementa artis obstetriciœ, p. 113.)

Dans un cas où l'introduction du doigt était à peine possible, Merriman dit avoir vu le travail se terminer spontanément après trente-six heures. La femme mourut le surlendemain , et à l'autopsie on trouva une petite déchirure du vagin. {Synopsis, p. 59.)

pour diviser les parties agglutinées, ou pour inciser l'hymen, ou pour détruire une cloison ou une adhérence vaginale, il faudrait attendre que les quatre ou cinq premiers mois de la grossesse fussent révolus. A cette époque, on auiail moins à craindre , en effet, l'influence que l'ébranlement causé par l'opération pourrait avoir sur la marche de la grossesse. L'agglutination des lèvres étant presque toujours incomplète, l'hymen ou les cloisons vaginales présentant presque toujoui^s une ouverture, on y introduirait une sonde cannelée , sur laquelle on dirigerait le bistouri qui devrait inciser les parties. Lorsqu'il s'agit de diviser les lèvres réunies, on peut se servir de ciseaux; mais, dans tous les cas, il faut prolonger l'incision le plus bas possible, afin de ménager aux lochies un libre passage. Quand on veut détruire un hymen ou une cloison, on conseille généralement de faire une incision cruciale, et même d'en exciser les lambeaux pour empêcher qu'ils ne se réunissenl. On se comporterait de la même manière au moment du travail. Seulement, on ne devrait pas attacher la même importance à l'excision des lambeaux , l'écoulement des lochies s'opposant à leur réunion.

Quant aux brides et rétrécissements partiels dans un des points de la longueur du canal , le plus souvent il faut attendre, et elles finissent par se ramollir, s'assouplir, et permettent encore l'accouchement. Dans le cas contraire, il faudrait évidemment les inciser.

Enfin, l'oblitération accidentelle et complète de la vulve aurvenue pendant la grossesse, obligerait de créer à la tête une voie, dès qu'elle ferait saillir le périnée. L'incision devrait être pratiquée alors sur le lieu qu'occupe ordinairement l'ouverture vulvaire.

§ 5. Immersion du vagin.

Le renversement du vagin survient quelquefois pendant le travail. La membrane nmqueuse, refoulée par la tète du fœtus, renversée plus ou moins complètement

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en dehors, forme-, hors la vulve ou entre les lèvres, un bourrelet fongueux, livide, et d'un volume considérable, qui s'oppose au passage de la tête. La compression que celle-ci exerce sur la muqueuse renversée en produit assez souvent la gangrène. Pour s'opposer à cet accident fâcheux, il faut appliquer le forceps. Un accouchement long et difficile , un volume considérable de la tête, un relâchement marqué de la muqueuse, telles sont les causes qui prédisposent les femmes au renversement du vagin. Si ce renversement du vagin est constaté avant l'engagement de la tête, on pourra prévenir les accidents en repoussant la membrane du vagin dès le commencement du travail, et en la maintenant réduite jusqu'à la fin de l'accouchement.

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