DES TUMEURS DE LA VULVE ET DU VAGIN

Les tumeurs dont la vulve et le vagin peuvent être le siège, et qui peuvent opposer un obstacle sérieux à l'accouchement, sont très-variées. Ainsi nous avons à noter ici l'œdème des grandes lèvres, le thrombus de la vulve et du vagin, les kystes,-les abcès, les tumeurs fibreuses développées dans l'épaisseur des parois du vagin, les dégénérations cancéreuses, les excroissances et les végétations de toute espèce. Toutes ces tumeurs, quelle que soit leur nature, constituant toutes les mêmes obstacles et présentant , relativement à l'accouchement, les mêmes indications, nous en étudierons seulement quelques-unes.

V oedème des grandes lèvres^ dont nous avons déjà parlé à propos des complications fâcheuses de la grossesse , est quelquefois tellement considérable au moment du travail, qu'il oblitère presque complètement l'ouverture du vagin.

DES VICES DE CONFORMATION DES PARTIES MOLLES. SlQ

En s' opposant à la distension nécessaire des lèvres de la vulve, il peut rendre l'accouchement très-difficile, mais surtout très-douloureux. La compression que la tête du fœtus exerce au moment de son passage sur des parties ainsi tuméfiées, peut en causer la gangrène, ou tout au moins la rupture profonde. Il faut donc prévenir ces accidents en pratiquant des mouchetures avec la lancette sur toutes les parties tuméfiées. Le nombre des mouchetures doit nécessairement varier suivant l'étendue des parties tuméfiées, et suivant le degré de l'engorgement.

§ 2. Tumeurs sanguines ou thrombus.

Le tissu qui double l'entrée du vagin qui constitue les lèvres de la vulve se compose de veinules, d'artérioles , de filaments celluleux et de pelotons graisseux tellement entre-croisés et combinés, que le sang qui s'y épanche le fait presque toujours abondamment, sans pouvoir cependant s'infiltrer au loin. D'un autre côté, la stagnation des fluides dans la vulve, et l'état variqueux des veines du vagin, si fréquent chez les femmes enceintes , disposent toutes ces parties au thrombus. Pendant la grossesse, en effet, ces veines très-tuméfiées, surtout dans les derniers mois , se crevassent, soit spontanément, soit à la suite d'une violence extérieure, et le sang s'épanche dans le tissu cellulaire ; une tumeur plus ou moins considérable se développe 5 au bout d'un temps variable la gangrène s'empare des parties distendues, et une hémorragie quelquefois abondante, quelquefois même mortelle, a lieu.

Ces thrombus de la vulve n'appartiennent pas exclusivement aux femmes enceintes; ils peuvent se manifester aussi pendant l'état de vacuité. Suivant M. Velpeau , ils seraient même plus fréquent alors que pendant la grossesse. Il faut avouer cependant que pendant la gestation, la gêne apportée par le développement de l'utérus dans la circulation des parties inférieures, doit nécessairement favoriser le développement de cet accident.

Le thrombus âe la vulve affecte le plus souvent les grandes lèvres; on l'a observé cependant dans les petites. Il n'en-vahit ordinairement qu'une seule lèvre; il y a cependant: quelquefois une double tumeur, car l'épanchement peut envahir les deux grandes lèvres à la fois.

Il se manifeste très-rarement dans les premiers mois de la grossesse ; on Ta observé plus souvent dans les derniers temps ; mais c'est surtout pendant le travail ou après l'accouchement qu'on a eu occasion de l'observer. Pendant la grossesse, les causes les plus fréquentes de ces thrombus sont les coups , les chutes y les commotions violentes , etc. Pendant le travail , ils se manifestent presque toujours lorsque la tête ou les fesses , parvenues au détroit inférieur, font effort pour franchir la vulve. Evidemment la rupture des veines est alors causée par la distension qu'elles éprou^ vent comme toutes les autres parties, et par l'accumulation trop considérable de sang causée par l'obstacle que la présence de la tête apporte dans la circulation. Aussi le séjour trop prolongé de la tête au détroit inférieur, l'étroitesse du bassin, le volume excessif de la tête, en sont les causes ordinaires. Quelques auteurs ont encore considéré comme pouvant les produire, l'obliquité de la matrice et les attouchements trop fréquents et trop brusques des parties de la génération: mais il est évident que ces circonstances ne peuvent avoir l'action que les auteurs leur ont attribuée, qu'autant qu'il existe une prédisposition variqueuse. Ces tumeurs ne se montrent le plus souvent qu'après la délivrance; c'est même alors qu'elles sont le plus dangereuses, parce que d'abord elles peuvent plus facilement passer inaperçues, et acquérir, à causé du relâchement des parties , un volume très-considérable.

L'apparition des tumeurs sanguines est ordinairement précédée d'une douleur très-vive dans la partie qui en est le siège, douleur causée sans doute par la rupture de quelques vais-seaux. Bientôt l'une des grandes lèvres, quelquefois les deux ou bien seulement les petites, se gonflent, se distendant

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rapidement, et forment une tumeur plus ou moins volumineuse; cette tumeur peut acquérir un volume considérable, et la quantité de sang épanchée être assez grande pour que la malade en soit affaiblie , et même tombe en syncope. Cette tumeur acquiert quelquefois instantanément le volume qu'elle doit avoir; quelquefois elle continue à augmenter pendant vingt-quatre heures. Elle peut se borner aux parties extérieures, ou s'étendre profondément dans le bassin, et même jusqu'aux fosses iliaques. Il arrive fréquemment que l'épanchement commence dans le bassin et vient ensuite se montrer au dehors. La tumeur prend bientôt une teinte violacée livide. Lorsque le thrombus a son siège trèshaut , la teinte violacée ou bleuâtre de la peau permet rarement de le méconnaître; en bas et dans la profondeur des grandes lèvres, il peut au contraire n'être accompagné d'aucune ecchymose; on n'y sent ni pulsation ni frottement : dure lorsque le sang est seulement infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, la tumeur devient molle et fluctuante quand ce tissu est déchiré, quand il existe un foyer; enfin, il arrive assez souvent que la peau ou la muqueuse, graduellement amincies, finissent par se rompre; il en résulte alors un écoulement de sang plus ou moins considérable, avec une diminution instantanée des douleurs. Cette hémorraeie peut être assez abondante pour produire rapidement la mort.

On a vu quelquefois une hémorragie abondante exister pendant qu'il se formait un thrombus. Cette circonstance peut avoir lieu toutes les fois que la muqueuse est déchirée en même temps qu'une ou plusieurs veines. Pour peu qu'il n'y ait pas un parallélisme exact entre les deux ouvertures , une partie du sang s'écoule dans le vagin , tandis que l'autre s'infiltre dans le tissu cellulaire.

Lorsque les thrombus ont acquis un volume considérable, ils peuvent, cela se conçoit sans explication, s'opposer au passage de la tête et, après l'accouchement, à celui du ^éli.Yrç et des lochies. Enfin, la compression que la tumeur

exerce sur le col de la vessie, sur le rectum, peut occasionner une rétention des urines et des matières fécales.

Ces tumeurs peuvent se terminer par résolution , suppuration, rupture de la tumeur, et par gangrène ; dans tous ces cas, la marche de la maladie ne présentant rien de particulier, nous ne ferons que les indiquer.

Le traitement du thrombus varie nécessairement suivant l'époque à laquelle il se manifeste, suivant aussi son volume et les souffrances qu'il occasionne à la femme.

Il est évident que si la femme est en travail au moment où la tumeur se manifeste, et que celle-ci soit assez considérable pour gêner d'une manière sérieuse le passage de la tête , il faudra évacuer le liquide épanché par une large incision. Cette incision sera pratiquée sur le point le plus déclive du foyer, et son étendue sera proportionnée au volume de la tumeur.

Si on opère longtemps avant l'engagement de la tête dans l'excavation, il faut, après avoir vidé le foyer, prendre la précaution de tamponner afin de prévenir l'hémorragie ; si au contraire on n'ouvre la tumeur qu'au moment où cet engagement de la tête s'opère , on pourra se dispenser d'appliquer le tampon ; car la tête , par son volume , comprimera suffisamment les vaisseaux divisés pour s'opposer à l'écoulement ultérieur du sang. Dans ce dernier cas, il faudrait, après l'accouchement, prendre les précautions que nous indiquerons plus bas.

Si la tumeur se montre pendant la grossesse , ou seulement après l'expulsion du fœtus et de ses annexes, si la fluctuation est obscure , l'épanchement peu considérable , la peau et la membrane muqueuse peu amincies, que les progrès du thombus soient arrêtés, on doit en tenter la résolution. Les moyens propres à favoriser cette résolution sont les mêmes ici que pour tout autre épanchement de sang. Nous devons noter d'une manière spéciale la saignée, qui, dans ce cas , est un des phis efficaces.

Malheureusement , les circonstances favorables à la réso-

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lution n'existent pas toujours. Souvent le sang, après avoir rompu un grand nombre de cellules, est ramassé en foyer considérable. La peau, la muqueuse du vagin sont amincies à un point tel, qu'elles laissent facilement apercevoir la couleur du liquide épanché , et que leur mortification paraît inévitable. Eu vain tenterait-on alors la résolution : bientôt, au milieu de souffrances affreuses , les parties trop distendues se déchireraient, ou la gangrène s'emparerait des points les plus amincis , et ferait des ravages que Von eût pu prévenir par des incisions sagement pratiquées. Mais à quelle époque doit-on pratiquer ces incisions ? Quelquesuns veulent inciser le plus tôt possible, quelques autres blâment l'ouverture trop prompte. Ces derniers craignent qu'il en résulte une hémorragie dont on ne pourrait se rendre maître; les premiers redoutent les accidents que nous avons mentionnés plus haut. Entre ces deux extrêmes , le parti que je crois le plus sage est le suivant : il faut inciser de suite et tamponner lorsque le volume de la tumeur augmentant sans cesse, la femme s'affaiblit, et qu'il est à craindre qu'elle ne meure d'hémorragie interne ; mais lorsque le volume de la tumeur n'augmente plus, on peut attendre quelques jours. Une certaine partie du sang épanché se coaffulera et mettra lui-même fin aux accidents. On doit alors surveiller attentivement la tumeur, et l'inciser dès que les premiers phénomènes inflammatoires commenceront à se manifester.

Après l'incision, on procédera avec ménagement à l'évacuation des caillots. Les doigts suffisent dans le plus grand, nombre des cas. Les injections proposées dans ce but par quelques auteurs me paraissent imprudentes : elles pourraient en effet être la cause du retour de l'hémorragie. Il n'est pas d'ailleurs nécessaire d'extraire jusqu'au dernier caillot à quelque prix que ce soit. Après en avoir enlevé la plus grande partie, on pourra abandonner jusqu'au pansement suivant ceux qui auraient contracté de trop fortes adhérences.

Les autres tumeurs que l'on rencontre aux parties, externes de la génération sont des squirres, des phlegmons , des kystes dans l'épaisseur des grandes lèvres , enfin des excroissances et des végétations syphilitiques. Quelle que soit la nature de ces tumeurs , la conduite du praticien est toujours la même : ne rien faire quand elles ne sont pas , par leur volume, de nature à s'opposer à la dilatation de la vulve; dans le cas contraire, ponctionner les kystes , inciser les abcès , extirper les végétations ou les parties dégénérées. Quant au manuel opératoire , il est dans ces cas trop simple pour que nous ayons à nous en occuper.

§ 4- J^^s tuiveurs de Vexcavation.

L'excavation peut être obstruée par des tumeurs de di« verse nature : tantôt c'est une pierre renfermée dans la vessie , une tumeur polypeuse , qui, née d'abord des parois internes de l'utérus, a fait irruption dans le vagin; tantôt une tumeur fibreuse , un kyste développé dans l'épaisseur des parois du vagin, et en particulier dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale; quelquefois une tumeur cancéreuse siégeant sur le pourtour du col ou seulement sur une des lèvres du col, et envahissant une plus ou moins grande partie des parois vaginales ; quelquefois enfin des kystes de nature variable , contenant , soit un liquide, soit des matières charnues , soit des débris d'un foetus extra-utérin, et qui, placés d'abord dans l'abdomen au-dessus d'une des fosses iUaques , ont été repoussés dans l'excavation par le développement de l'utérus. Il ne m'ap-partient pas de faire ici l'histoire de toutes ces tumeurs. Leur composition anatomique variant presque pour chacune d'elles , il me faudrait rapporter toutes les observations contenues dans les livres classiques et les recueils.

scientifiques. Je me borne donc à les mentionner et à indiquer sommairement les indications thérapeutiques qu'elles présentent.

Sous ce rapport , toutes ces tumeurs peuvent se diviser en deux classes : ou elles sont fixes et fortement adhé^ rentes , ou bien elles offrent un certain degré de mobilité.

Les tumeurs fixes et adhérentes peuvent être distinguées encore suivant la matière qui les constitue. Si elles sont résistantes, solides, comme les exostoses, les périostoses, les tumeurs charnues, fibreuses, carcinomateuses, le rétrécissement qu'elles produisent peut être assimilé, suivant son degré, à celui qui est le résultat de la déformation des os , à moins qu'on ne puisse en pratiquer l'extirpation pendant la grossesse ou pendant le travail. Alors en effet il faudra tenter la version ou l'application du forceps , si la tumeur est peu volumineuse ,• si elle se trouve placée sur un des côtés du bassin , de manière à laisser à l'autre côté ses dimensions normales, la version devra être préférée , et on devra alors prendre la précaution de tourner le plan postérieur du foetus du côté du bassin opposé à celui où se trouve la tumeur. Si son volume est trop considérable pour permettre l'une ou l'autre de ces opérations, on n'aura plus de ressources que dans la mutilation du fœtus, ou une opération sanglante sur la mère (voyez Vices de conformation du bassin ). Si ces tumeurs fixes et adhérentes sont constituées par un kyste , il faudra en pratiquer la ponction à l'aide d'un trois-quart.

Le diagnostic de la nature de ces tumeurs est souvent fort difficile : la masse qui les constitue est quelquefois en partie solide et en partie liquide, de sorte qu'alors une ponction faisant écouler le liquide contenu, diminue beaucoup le volume de la tumeur. Aussi les accoucheurs conseillent-ils de faire dans tous ces cas une ponction exploratrice. Pour appréciei'le volume , la forme, le siège de ces tumeurs , surtout quand elles sont placées dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale , il faut les explorer en

introduisant un doigt dans le rectum et le pouce dans le vagin. On peut ainsi très-facilement distinguer si elles sont ou non adhérentes aux os.

Les tumeurs mobiles que l'on peut rencontrer dans l'excavation sont, ou bien des pierres vésicales, ou des tumeurs pédiculées, ou enfin des tumeurs qui, placées ordinairement dans la cavité abdominale, ont été accidentellement poussées dans l'excavation. La conduite à tenir dans ces cas est différente suivant le moment du travail où l'art intervient. Si la tête n'est pas encore fortement engagée , si les eaux surtout ne sont pas rompues , il faut chercher à refouler la tête au-dessus du détroit supérieur , puis , après avoir repoussé la tumeur au-dessus de l'excavation dans une des fosses iliaques , il faut immédiatement rompre les membranes afin de déterminer l'engagement de la tête. Celle-ci remplissant tout le détroit supérieur et l'excavation, ne permettra plus àla tumeur de descendre au-devant d'elle.

Dans le cas où l'engagement de la tête serait tel qu'il ne serait plus possible de refouler la tumeur, il faudrait, si son volume n'était pas très-considérable, attendre d'abord quelques heures pour voir si les efforts de l'utérus ne suffiraient pas à vaincre la difficulté , puis appliquer le forceps ou tirer sur les pieds , si on avait à faire à une présentation de l'extrémité pelvienne. Si le volume trop considérable de la tumeur ne permettait pas d'attendre sans danger l'accouchement spontané, il faudrait alors, i° pratiquer la lithotomie, soit suspubienne, soit vaginale , à l'aide d'une incision pratiquée sur la pierre même à travers la paroi antérieure du vagin , si c'est une pierre renfermée dans la vessie (*) ; 2° ponctionner ou extirper la tumeur , si

(*) Lorsque la pierre n'a pu être repoussée au détroit supérieur , et qu'on n'en a pas pratiqué l'extraction, raccouchement spontané peut encore avoir lieu , quoique son volume soit cependant de nature à ôter toute espérance. Le fait suivant , rapporté par Smellie , le prouve.

La femme d'un porteur de charbon , qui depuis longtemps souffrait de la présence d'un calcul dans la vessie , devint enceinte. Une sage-femme, appelée

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c'est un kyste ou une tumeur charnue qu'il soit possible d'enlever ; 3° enfin , mutiler le fœtus ou pratiquer une opération césarienne ou symphysienne , dans les cas où aucune des opérations précédentes ne serait jugée praticable.

Des matières fécales dures peuvent s'accumuler dans le rectum et s'endurcir de plus en plus, au point de donner lieu à des accidents graves , et de manière à simuler quelquefois une maladie de l'intestin. Une pareille accumulation à la fin de la grossesse peut, en rétrécissant les voies que le fœtus doit parcourir, rendre l'accouchement difficile ou même impossible ( Danyau ). Dans plusieurs des cas rapportés, il a été impossible d'administrer des lavements, et les laxatifs donnés par la bouche ont été sans efficacité Nous fûmes contraint, dit Guillemot, devant que de l'accoucher, de lui tirer tous ses excréments, qui remplissaient ledit gros boyau. J'introduisis, raconte Lauverjat, mon doigt dans le vagin, j'appuyai sur les matières, afin d'en diminuer la solidité ; je donnai ensuite deux lavements qui vidèrent l'intestin sur-le-champ; les douleurs qui , depuis six heures , avaient complètement cessé , se réveillèrent, et l'accouchement fut terminé en moins d'un quart d'heure. En pareil cas , je ne connais rien de mieux à faire que d'imiter la conduite de ces deux praticiens.

M. Danyau, dans les notes dont il a enrichi sa traduction de l'ouvrage du professeur Naegèle sur les rétrécissements obliques du bassin, a réuni quelques cas de déplacement d'une portion de la vessie , qui , distendue par une quantité un peu considérable d'urine, formait une tumeur

au moment du travail , fut surprise de sentir un corps dur au-devant de la tête. Les ressources de la malade ne permettant pas d'appeler un accoucheur en consultation , la sage-femme se contenta de l'encourager pendant ce long et pénible travail. Enfin elle sentit sortir quelque chose : c'était une pierre de la forme et du volume d'un gésier d'oie, qui pesait 150 à 180 grammes. Immédiatement après sa sortie, l'enfant fut expulsé. La femme s'est bien rétablie , maïs a conservé une incontinence d'urine.

SaS QUATRIÈME PARTIE.

obstruant l'excavation pelvienne. Ces cas , dit le traducteur, méritent d'autant plus de fixer l'attention des accoucheurs , que cette sorte de hernie peut être confondue avec d'autres tumeurs , et que cette erreur de diagnostic pourrait conduire à la pratique d'une opération inutile, et peut-être dangereuse. Le cathétérisme est évidemment le seul remède à employer.

Chez une dame qui était en travail depuis plusieurs heures ^ Davis trouva qu'une tumeur volumineuse, élastique, occupant surtout la partie antérieure et latérale gauche du bassin, s'opposait à la descente de la tête. L'orifice dilaté de l'utérus et la tête fœtale étaient simplement appuyés sur la partie supérieure de la tumeur. Il évacua par le cathétérisme une livre et demie d'urine 5 la tumeur s'affaissa^ devint lâche et flasque, et en moins d'une heure la malade accoucha d'un enfant vivant.

11 est une variété de tumeur formée à l'intérieur du bassin par la vessie distendue, et qui est d'autant plus digne d'attention , que sa situation singulière peut faire mécon^ naître sa véritable nature. Elle dépend d'un déplacement latéral de ce réservoir. M. Christian lui assigne les caractères suivants : on reconnaît ce déplacement de la vessie à une plénitude particulière sur l'un des côtés du bassin , remarquable surtout pendant les contractions utérines qui donnent à la tumeur de la tension et une élasticité évidente. Quoique les limites de cette tumeur soient en général circonscrites , sa base est pourtant un peu diffuse ; elle s'étend sur le côté du bassin jusqu'au sacrum. Son volume varie en raison de la quantité de fluides accumulés dans la poche ; je l'ai vu égaler le tiers du diamètre transverse du bassin. Après le cathétérisme , la tumeur s'affaisse complètement, et l'on peut sentir à travers ses parois, sur les côtés du vagin, la sonde se portant d'avant en arrière dans une direction horizontale, la concavité dirigée en bas. La tumeur étant recouverte par le vagin, et sa base étant diffuse, il n'y a pas à craindre qu'elle soit prise par

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ia poche des eaux , d'autant qu'elle n'empêche pas le doigt d'atteindre l'orifice de l'utérus. ( Traduction de M. Danyau. )

En terminant ce sujet, je ferai remarquer, avec M. P. Dubois, que les cas d'étroitesse du bassin, déterminés par des tumeurs volumineuses développées ou descendues dans ce canal, soîit les plus graves qui puissent se présenter, dans la pratique des accouchements. Il y a dans ces acci- v dents une foule de combinaisons qu'il est presque impossible de prévoir, qui déjouent tous les calculs, et qui laissent trop souvent l'homme de l'art livré à toutes les inspirations de sa conscience et aux ressources presque toujours insuffisantes de son adresse. Pour justifier la gravité du pronostic que nous portons , il suffira de rappeler que sur dix-huit cas d'obstruction du bassin par des tumeurs, publiés par Merriman , neuf femmes succombèrent , trois se rétablirent imparfaitement, six recouvrèrent leur santé complète : seize enfants naquirent morts.

ARTICLE IIL

OBSTACLES DUS AU COL ET AU CORPS DE l'utÉRUS.

§ I. Obstacles dus au col.

Les obstacles que le col de l'utérus peut présenter sont dus à la rigidité de cet orifice, à son obliquité, à son oblitération complète ou à la dégénération squirreuse ou autre de son tissu.

Nous avons déjà parlé du spasme du col utérin , et des obstacles que sa rigidité trop grande apporte à l'expulsion du fœtus. Lorsque cette rigidité résiste aux moyens que nous avons conseillés (bains, saignée, belladone, opiacés) , il est assez difficile de dire si c'est l'effet d'une disposition organique ou un état de spasme et de crampe. Quelle qu'en soit la cause, il est évident qu'il vaut mieux débrider par des incisions peu étendues et multiples , pratiquées

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sur le col , que de l'exposer à une rupture qui ne sera jamais aussi sûrement limitée que si l'incision est faite par l'instrument. Un bistouri boutonné sera donc conduit et dirigé sur la face palmaire de l'index, et on pratiquera sur plusieurs points du pourtour du col , surtout sur ceux qui paraîtraient les plus résistants, plusieurs petites incisions de une à trois lignes.

Cette résistance du col utérin peut être entretenue par une dégénération des tissus du col qui a détruit leur extensibilité. Gela peut être un état squirreux, fibreux ou cartilagineux du col, que tous les émoUients ne pourront faire céder. Dans ces cas , cependant, la nature se suffit souvent à elle seule, surtout quand la dégénérescence est limitée à quelques points du col ou même à une seule lèvre. Souvent alors, en effet, la dilatation suffisante s'opère aux dépens de l'autre lèvre. Desormeaux en cite un exemple, et nous en avons observé un autre à la Clinique, en i838 (*). Mais si la dégénération envahit

(*) Ce cas me paraît trop remarquable pour ne pas être rappelé , au moins en abrégé. Une femme âgée de quarante-cinq ans , ayant eu déjà plusieurs enfants , entra à la Clinique au commencement du dernier mois de sa grossesse. En la touchant, on s'aperçut que la paroi postérieure du vagin élait occupée dans toute sa hauteur par une tumeur allongée , recourbée en serpentin , et qui , naissant de la lèvre postérieure du col , s'étendait jusqu'à un Iravers de doigt de la vulve. La lèvre postérieure avait au moins 2 centimèires d'épaisseur dans toute son étendue transversale , qui était aussi plus considérable qu'à l'ordinaire. Elle avait contracté des adhérences , par sa face postérieure, avec le vagin. La tumeur offrait à peu près la même épaisseur dans toute son étendue. Sa surface antérieure était inégale , bosselée , et ces inéga- Ktés et ces bosselures existaient aussi sur la lèvre postérieure du col. La surface postérieure adhérait, ou plutôt était confondue avec la cloison reclo-vaginale. Cette femme étant arrivée à son terme, le travail commença. La dilatation fut très-lente à s'opérer , mais elle finit par s'opérer complètement aux dépens de la lèvre antérieure. La tumeur , dont le volume paraissait devoir offrir un obstacle insurmontable au passage de la tête , rendit seulement la seconde partie du travail un peu plus lente. La tumeur , repoussée par la tête du fœtus, devint presque transversale, et formait, sur le périnée, un bourrelet, une espèce de ci'oissant dont la convexité était inférieure , et la concavité dirigée en haut arrêtait la tête ; enfin, sous l'influence de contractions violentes, la tête repoussa la tumeur en arrière en déprimant fortement le périnée, passa au-devant d'elle , et franchit bientôt les parties extérieures.

toute la circonférence du col, on ne doit rien espérer de la nattire; il faut débrider en pratiquant plusieurs incisions sur le col. Sans cette précaution, il se forme nécessairement une ou plusieurs fissures qui partagent les lobes du squirre, et, au moment du passage de la tête, ces fissures peuvent s'élever très-haut et envahir même le corps de l'utérus. Si ces fissures ne se forment pas , le col, ne se dilatant pas, met obstacle à l'accouchement, et la femme est exposée à la rupture des corps de l'organe, aux convulsions, à toutes les conséquences enfin des accouchements rendus laborieux par un obstacle mécanique, à moins qu'il n'y ait rupture de la portion sous-vaginale de Tutérus et passage du fœtus à travers cet orifice accidentel.

Il est aujourd'hui prouvé que le col peut être complètement oblitéré au moment de l'accouchement. Nul doute que dans un cas semblable on doive pratiquer l'opération césarienne vaginale. Ce cas est d'ailleurs excessivement rare, et il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une obliquité très-prononcée du col, qui le rendrait difficilement accessible, ou par l'agglutination des lèvres du col. Une disposition qui pourrait aussi faire croire à une oblitération de l'orifice, c'est le croisement de ses deux lèvres. Plusieurs fois, dit Dugès, nous avons senti l'antérieure couverte et embrassée par la postérieure qui masquait ainsi l'orifice, de sorte que le doigt n'y pouvait pénétrer que dans une position très-oblique. Cette introduction donnait moyen de rectifier promptement l'erreur et de réduire les parties à un état plus favorable.

Relativement à l'obliquité partielle du col, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit, page 3qo. Lorsque cette obliquité est beaucoup plus prononcée, elle est la conséquence de l'obliquité très-considérable du corps, dont nous allons parler.

§ 2. De r obliquité Utérine.

En étudiant les phénomènes delà grossesse, nous avons indiqué les causes qui forçaient l'utérus à s'éloigner plus ou moins de la direction de l'axe du bassin. Nous avons établi que le plus souvent la matrice , dans les derniers mois de la grossesse, se portait, sous l'influence de ces causes, en avant et à droite. Ce n'est donc pas de cette inclinaison antéro-latérale droite que nous voulons parler en traitant ici de l'obliquité utérine comme cause de dystocie. Lorsqu'elle est peu considérable, en effet, et telle que nous, l'avons supposée, quand nous l'avons considérée comme résultat normal du développement de l'utérus, elle n'occasionne aucune difficulté dans la parturition. Mais lorsque l'obliquité utérine est exagérée, elle peut s'opposer à l'expulsion spontanée du fœtus : nous avons donc à nous en occuper.

Deventer, et, depuis lui, la plupart des auteurs qui ont traité de cette obliquité , en ont considéré quatre espèces : 1° l'obliquité antérieure, 2° l'obliquité postérieure, 3° l'obliquité latérale droite, 4° l'obliquité latérale gauche. Les accoucheurs modernes, Baudelocque, Gardien, Desormeaux, P. Dubois, ont regardé comme impossible l'obliquité postérieure. La saillie du sacrum et des vertèbres, disent-ils , s'oppose à ce que l'utérus puisse se porter en arrière. Nous nous croyons autorisés, d'après les faits cités par Deventer, Levret, Merriman, Dugès, M. Velpeau, à conserver ces quatre variétés.

1° Obliquité antérieure,

La résistance offerte par le plan postérieur de l'abdomen oblige tout naturellement la matrice à se porter en avant, où elle ne rencontre que les muscles abdominaux , paroi molle et extensible. Quand cette obliquité n'est pas trop considérable, l'art n'a rien à faire qu'à rester simple spectateur des efforts de la nature; mais lorsqu'elle est exagérée,

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elle devient, pendant les derniers mois de la gestation, la cause d'incommodités, de douleurs auxquelles il est bon de remédier, et, pendant le travail, produit des difficultés qu'il faut prévoir ou corriger.

Cette obliquité est favorisée par une inclinaison trop grande du plan du détroit supérieur et par une laxité trèsprononcée des parois abdominales. Lorsque cette laxité est portée à l'extrême, ces muscles cèdent et se relâchent peu à peu , la matrice se porte de plus en plus en devant et en bas , son fond passe par-dessus les pubis et tombe en forme de sac renversé sur les cuisses. C'est à ce déplacement qu'on a donné le nom de ventre en besace, et c'est lui que les auteurs latins désignent sous le nom de venter propendulus. Pendant la grossesse, si on ne soutient pas l'abdomen par un bandage approprié, elle produit des douleurs vives dans les aines, les lombes et le devant des cuisses. Pendant le travail, le col de la matrice, qui est dirigé fortement en arrière et appliqué contre un des points de la face antérieure du sacrum , se dilate avec la plus grande difficulté ; si la rupture des membranes s'opère prématurément, si le bassin est un peu large, il arrive presque toujours que la tête du fœtus pousse au-devant d'elle la partie antérieure et inférieure du corps de la matrice, qui vient se montrer à la vulve pendant que son orifice est fortement porté en haut et en arrière. Si le bassin est étroit, cet engagement delà tête n'a pas lieu , mais la paroi utérine antérieure se trouve alors fortement pressée entre la tête, qui est fortement chassée par la contraction , et un des points du détroit supérieur. Dans le premier cas, la distension énorme, dans le second, la compression que subit la paroi inférieure de l'utérus, exposent cette partie de l'organe à la déchirure ou à la gangrène.

L'exploration abdominale et le toucher vaginal peuvent seuls nous éclairer sur la cause des difficultés et des douleurs que ressent la femme. L'examen extérieur fera facilement reconnaître l'obliquité du corps. Le doigt, introduit

dans le vagin, trouvera, si la tête est engagée dans l'excavation, une tumeur volumineuse, partout lisse et arrondie, qui remplit toute la cavité du petit bassin, et sur laquelle on ne trouvera aucune ouverture qui représente celle du col de l'utérus; mais en le dirigeant en arrière et en haut, vers l'angle sacro-vertébral, on atteindra, quelquefois trèsdifficilement, lebord antérieur du col; il sera le plus souvent impossible de sentir la lèvre postérieure. Si la tête n'est pas encore engagée, on ne trouvera pas la tumeur dans l'excavation, mais on aura la même difficulté pour atteindre le col.

Le palper abdominal et le toucher par le vagin doivent être employés tous les deux. Nous avons déjà vu, en effet (page 390), que le col pouvait être oblique, le corps conservant sa rectitude naturelle, et on conçoit alors que le toucher employé seul pourrait faire croire à une obliquité qui n'existe réellement pas. D'un autre côté, l'exploration interne peut seule nous mettre à l'abri des erreurs que l'aspect difforme du ventre de la femme pourrait faire commettre; c'est lui seul, en effet, qui pourra nous faire distinguer l'obliquité de ce vice de conformation dont nous avons déjà parlé sous le nom de antéflexion et rétroflexion , et qui donne à la matrice la forme d'une cornue. Dans le premier cas, le col utérin sera senti vers le plan postérieur du bassin en arrière et en haut; dans le second, au contraire, l'orifice correspondra au centre du bassin, malgré la forte inclinaison du corps de la matrice en avant.

2° Obliquité postérieure.

L'obliquité postérieure, niée, comme nous l'avons déjà dit, par la plupart des auteurs modernes, doit être attribuée à vme très-grande résistance des parois abdominales , qui empêche l'utérus de suivre la direction de l'axe du détroit supérieur et de se porter en avant; aussi se rencontre-t-elle presque exclusivement chez les femmes primipares.

Je ne crois pouvoir mieux faire, pour bien faire connaître les signes qui appartiennent à cette obliquité , que d'en rapporter quelques exemples. Ces citations auront en outre l'avantage de constater le fait et d'établir sa possibilité.

J'ai eu, dit Merriman, à qui j'emprunte le fait qui suit, l'occasion d'observer deux fois cette singulière et inusitée position de l'utérus, dans laquelle l'orifice du col est porté si haut au-dessus de la symphyse des pubis , qu'il est inaccessible au doigt, et le corps de la matrice remplit tellement la partie postérieure du bassin, qu'il est impossible de toucher le sacrum. Un cas semblable avait déjà été publié par le docteur Jackson; mais il s'agissait d'une femme qui n'était pas encore arrivée au terme de sa grossesse. Dans la première de mes observations, la femme était à terme, le travail dura plusieurs jours; mais après des efforts très-énergiques , l'utérus se rétablit dans sa position ordinaire , et l'accouchement se termina spontanément. L'enfant naquit sans vie, mais la femme se rétablit. L'autre a été déjà publiée depuis longtemps dans une dissertation sur la rétroversion de l'utérus , qui a été vivement critiquée par le docteur Dewees. En voici un extrait :

Madame F. éprouva les premières douleurs de l'enfantement le i6 juin 1806. Presqu'au même instant, elle perdit un peu d'eau , et dès lors ses douleurs revinrent à des intervalles éloignés, mais fortes et énergiques. Lorsque, dans le cours de la journée, la malade fut examinée, voici ce que l'on constata : toute la partie postérieure du bassin était remplie par une tumeur globuleuse qui empêchait le doigt de se diriger vers le coccyx et le sacrum; l'index était obligé, en suivant la surface de cette tumeur, de se porter vers les os pubis, et il pouvait, dans cette direction, se porter au-dessus de la crête pubienne ; mais ni là ni ailleurs il ne pouvait sentir le col de l'utérus.

En introduisant le doigt dans le rectum , il semblait que la tumeur était formée par l'utérus, à travers la paroi duquel on sentait quelque partie volumineuse de l'enfant ; mais il

536 QUATluÈMJi PARTIE.

était impossible de distinguer si c'était la tête ou les fesses.

Le 17, l'écoulement du liquide amniotique continua, les douleurs étaient toujours très -vives, et la tumeur plus rapprochée du périnée. La femme fut prise de convulsions, de fièvre et de délire; mais la saignée et les purgatifs mirent fin à ces accidents.

Le 18 et le 19 ne présentèrent rien de particulier à noter; les douleurs continuèrent, mais cependant elles furent moins fortes que les jours précédents.

Le 20, on fit un nouvel examen. La tumeur présentait la même forme et le même volume , masquant complètement la face antérieure du sacrum ; car le coccyx lui-même ne put être senti qu'en introduisant un doigt dans le rectum. Lorsque le doigt était porté en avant, la seule direction dans laquelle il pût pénétrer, il atteignait au-dessus des pubis; mais là encore il ne put trouver le col : cependant, en retirant le doigt, on sentit quelque chose d'inégal qui fit croire que le col se trouvait au-dessus de la symphyse , et nous fit espérer qu'un changement était sur le point de se faire dans la position de l'utérus. ( That an altération in the State was at hand ).

Notre espoir ne fut pas trompé , car, dans le jour suivant, le 2 1 , on aperçut un changement très-remarquable dans la situation de la tumeur globuleuse qui occupait le bassin; les douleurs étaient devenues plus énergiques, et la tumeur, qui auparavant appuyait sur le périnée, sembla s'être un peu portée en arrière, tandis qu'une masse aplatie (la tête du fœtus dans un état complet de putréfaction) était fortement poussée en bas entre le pubis et la tumeur utérine. Après quelques heures d'activés douleurs , la tumeur remonta au-dessus du détroit supérieur et ne put plus être sentie ; mais alors le col de l'utérus fut aisément distingué , quoique encore très-élevé.

On jugea convenable de pratiquer la perforation du crâne, et quelques douleurs, aidées de quelques tractions,

DES VICES DE CONFORMATION DES PARTIES MOLLES, o'dj

terminèrent le travail. La malade se rétablit parfaitement, mais n'a pas eu d'enfant depuis.

Sur une femme , dit M. Velpeau , qui vint faire ses couches à mon amphithéâtre en 1828, le fond de l'utérus était plutôt incliné en arrière qu'en avant. La tête du fœtus formait au-dessus du détroit une saillie considérable qui descendait jusqu'auprès de la vulve, et se trouvait au-devant de la symphyse des pubis. Les parois du ventre étaient d'ailleurs si minces , qu'on sentait aisément la tête , les fontanelles et les sutures ri travers leur épaisseur. L'occiput était à droite , la face à gauche. Le pariétal droit appuyait contre la face antérieure dé la symphyse pubienne , et le gauche se trouvait en avant. Le col utérin , qu'il fallait aller chercher au niveau du détroit supérieur, semblait être creusé dans l'épaisseur de la matrice, ce qui lui donnait beaucoup plus de longueur en arrière que dans le sens contraire. Pour trouver l'orifice et pénétrer vers la tête de l'enfant, je fus obligé de recourber le doigt, de manière à le faire passer horizontalement au-dessus des pubis. Après sept jours de douleurs et de contractions assez fortes, le col, quoique très-mou et très-dilatable , ne s'était que trèslégèrement entrouvert. Desormeaux pensa comme moi qu'il fallait, à l'aide de l'action de la main et de la position convenablement combinée, tâcher de reporter la tête dans le centre du détroit supérieur , en la faisant glisser de bas en haut et d'avant en arrière par-dessus les pubis. Cette manœuvre fut commencée à huit heures et demie , et à neuf heures il n'y avait plus de tumeur au-dessus de la symphyse. Dès lors le travail marcha si rapidement , qu'en moins d'une heure on vit l'enfant sortir, et. la délivrance se terminer.

Je pourrais encore ajouter quelques exemples empruntés à Dugès, mais ces deux suffisent, je pense, pour bien faire comprendre ce qu'on doit entendre par obliquité postérieure de la matrice.

En résumant les symptômes si bien décrits par Merriman, nous aurons : i" élévation très-considérable du col de

l'utérus, qui est fortement porté en haut et en avant au-dessus de la symphyse pubienne ; 2° lenteur de la dilatation du col ; 3° tumeur constituée par une partie du fœtus (probablement l'épaule) , poussant devant elle la partie inférieure et postérieure du corps dont elle était coiffée , fortement engagée dans l'excavation et occupant toute la cavité du petit bassin (*); 4° tête située au-dessus de la symphyse des pubis. En résumant également les caractères principaux de l'observation de M. Velpeau, nous retrouvons : 1° élévation très -considérable de la partie qui se présente; 2° élévation très-marquée du col de l'utérus, dont l'orifice, tourné directement en devant, est situé au-dessus de la symphyse des pubis , et est très-difficilement accessible au doigt; 3° enfin, tumeur considérable formée par la tête du fœtus , et située au-devant de la face antérieure de la symphyse. Cette tumeur avait déjà été signalée par Dugès dans plusieurs de ses observations (**).

Les conséquences de l'obliquité postérieure sont rarement aussi fâcheuses que dans l'exemple de Merriman. Le plus souvent , de fortes douleurs, une vive énergie de la femme, une ampleur suffisante du bassin, parviennent à surmonter sans aide extérieur sa fâcheuse influence. Il arrive assez souvent

(*) Il est infiniment probable que c'est à la putréfaction du foetus qu'est dû l'engagement de l'épaule dans l'excavation. Merriman n'a pas noté la saillie formée par la tète au-dessus de la symphyse; l'absence de cette saillie , si remarquable dans l'observation de M. Yelpeau , est certainement due à cet engagement de l'épaule. La tête était certainement renversée sur l'épaule opposée. Il s'est opéré une version spontanée céphalique.

(**) Dans plusieurs cas on a remarqué que la tête du fœtus offrait, après la naissance, une trace rouge, longitudinale, entre l'une des bosses pariétales et la suture sagittale. Cette impression étroite et allongée paraît devoir être due à la contusion exercée sur la peau du crâne par le bord supérieur du pubis. Dans un cas de ce genre, rapporté par Paislay , la sage-femme ne put sentir la tète de l'enfant qu'après l'écoulement des eaux. Cette tête ne descendit pas ; la femme mourut d'épuisement, et, à l'ouverture du cadavre , on trouva l'os frontal et le pariétal du côté droit appliqués contre les os pubis , qui y avaient lait une impression, laquelle occupait l'étendue d'environ 2 à 5 centimètres.

DES VIC£S DE CONFORMATION DES PARTIES MOLLES. 53g

que, lors de la rupture des membranes, la tête se précipite avec les eaux qui s'écoulent dans l'excavation. D'autres fois, comme dans l'observation de Merriman, la déviation du fœtus et de la partie qu'il présente augmente de plus en plus et peut nécessiter la version.

3° Obliquités latérales.

L'obliquité latérale droite est, pour les raisons que nous avons déjà indiquées (page 64) , beaucoup plus fréquente que l'obliquité latérale gauche, dont on trouve à peine quelques exemples. Rarement cette variété dans la direction de l'utérus est de nature à constituer un obstacle sérieux à la parturition. Elles agiront surtout en modifiant et en changeant quelquefois complètement la partie du fœtus qui se présente. Supposons , en effet , dit Dugès , que la matrice soit assez oblique pour porter la tête du fœtus sur le bord de l'une des fosses iliaques, ainsi que je l'ai vu deux fois; il est difficile qu'elle reste en ce point : ou bien, en effet, elle sera repoussée dans l'excavation, ou bien elle glissera plus en avant et en dehors , et le fœtus , de plus en plus oblique, finira par présenter une épaule au détroit supérieur.

Traitement.

Dans l'immense majorité des cas, l'obliquité de la matrice, quelle que soit sa variété, ne présente aucune indication spéciale. C'est une cause de ralentissement dans la marche du travail , mais presque jamais une cause sérieuse de dystocie. Aussi, dans ce cas, comme dans tous les accouchements lents, savoir attendre est la seule chose à faire. Dans quelques cas, rares toutefois, où une obliquité trop prononcée ne se corrige pas sous l'influence des seuls efforts de la nature, l'art est obligé d'intervenir. Les indications qui se présentent alors sont : 1° de ramener la matrice à sa position normale ; 2° de l'y maintenir; 3° et de remédier aux accidents qui se sont développés.

54o QUATRIÈME PARTIE.

Le décubitus sur le dos dans l'obliquité antérieure, sur le côté opposé à celui qu'occupe le fond de la matrice dans l'obliquité latérale, l'action des mains employées à soulever et maintenir l'organe dévié, un bandage large et convenablement appliqué pour produire le même effet , tels sont les moyens à l'aide desquels on remplira les deux premières indications. On recommandera à la femme de ne point faire valoir les douleurs jusqu'au moment où on aura remédié au déplacement. Si ces moyens ne suffisent pas, il faudra, en même temps qu'on agira sur le corps, agir sur le col, et pour cela introduire deux doigts dans l'orifice utérin , et , profitant de l'intervalle d'une douleur, l'attirer doucement vers le centre du bassin , pendant qu'avec l'autre main on soulèvera en sens inverse le fond de l'organe.

Ces moyens réussissent le plus souvent, et on doit insister sur leur usage autant de temps que le permettra le double intérêt de la mère et de l'enfant. Mais s'ils étaient sans succès, et si la réduction et l'accoucbement devenaient impossibles, il n'y aurait plus qu'à se frayer un chemin artificiel, en pratiquant une incision sur la portion des parois utérines qui ferait saillie dans le vagin (opération césarienne vaginale). Bien entendu que c'est là une ressource extrême, à laquelle il ne faut avoir recours qu'après l'impossibilité bien constatée d'introduire la main dans l'utérus pour opérer la version pelvienne.

Dans l'obliquité postérieure, il faudra faire tenir la femme assise ou debout, s'il est possible même un peu inclinée en avant. Si , comme dans le cas de M. Velpeau et les observations citées par Dugès, la tête fait une saillie audessus et en avant des pubis , c'est surtout sur l'hypogastre que la main doit appuyer : et avec de la persévérance elle parviendra à repousser la tête au centre de l'excavation • cet effet sera favorisé par la station verticale , la marche , ou, s'il le faut, par une attitude telle que le fond de l'utérus pende, pour ainsi dire, en avant. La femme s' appuyant sur les mains et sur les genoux, il s'ensuit un mou-

vement de bascule qui , abaissant la partie du foetus qui occupe le fond de la matrice, relève celle qui avoisine le col. Enfin, en cas d'insuccès, il faudrait avoir recours à la version pelvienne.

§ 3. De la hernie de matrice.

La plupart des observations de hernie de matrice se rapportent à ce que nous venons de décrire sous le nom d'obliquités antérieures. Ce sont de véritables éventrations. Il est excessivement rare que l'utérus, s'échappant par une des ouvertures naturelles de l'abdomen, telle que l'ouverture inguinale ou crurale, ait constitué une hernie proprement dite. On en trouve cependant quelques exemples bien constatés dans la science... Simon, dans son mémoire sur l'opération césarienne, et Sabatier, dans son travail sur les déplacements de la matrice et du vagin, tous deux insérés dans la riche collection de l'Académie de chirurgie, en ont consigné plusieurs cas fort curieux.

Dans la plupart des cas, le déplacement de l'utérus avait eu lieu avant la fécondation, et l'organe situé en dehors de l'enceinte abdominale s'était développé jusqu'au terme de la grossesse. Dans quelques autres plus difficiles à admettre, la matrice, déjà arrivée à une certaine période de son développement, aurait dilaté peu à peu un des anneaux cruraux ou inguinaux, et serait venue faire hernie à l'extérieur. Ces derniers faits, adoptés par Desormeaux, sont rejetés par M. Moreau, qui les considère comme de véritables éventrations. Nous sommes assez portés à admettre cette dernière opinion, au moins en ce qui regarde l'observation de Ruisch.

La hernie de la matrice a, pendant la grossesse et le travail, des caractères trop tranchés pour que nous insistions sur les moyens de la reconnaître. Avant d'en venir à l'opération césarienne, seule ressource conseillée par plusieurs accoucheurs, il faudrait, par une expectation suffisamment

prolongée, avoir bien constaté l'impuissance des efforts de la nature. Dans plusieurs cas, en effet, l'accouchement s'est terminé seul.

§ 4' ^^ prolapsus utérin.

Le prolapsus de la matrice peut exister chez une femme en vacuité, et celle-ci peut concevoir, comme le prouve l'observation de Marrigues , rapportée par Chopart ; une femme, affectée d'un prolapsus utérin, avait subi l'imprégnation par l'introduction directe et immédiate du principe fécondant dans l'utérus à travers son orifice graduellement dilaté. La conception une fois opérée , l'utérus peut se développer jusqu'au terme et se présenter au moment de l'accouchement sous la forme d'une tumeur énorme pendante entre les cuisses de la femme. Cette chute peut n'arriver que pendant la grossesse. Enfin, elle peut survenir tout à coup pendant le travail, lorsque les femmes, abandonnées à elles-mêmes ou assistées par des personnes peu expérimentées, restent longtemps debout, se promènent, font des efforts violents pour accélérer leur délivrance , avant que le col de l'utérus soit suffisamment dilaté (*).

Pendant le travail de l'accouchement, le prolapsus utérin

(*) C'est surtout , comme le dit M. Moreau , dans les cinq ou six premières semaines qui suivent raccouchement , que les femmes sont exposées à ces sortes de déplacement. L'uléi'us, qui a été distendu par le produit de la conception, encore imbibé de sucs, en quelque sorte hyperlropliié, a un volume plus grand, une pesanteur plus considérable que dans l'état ordinaire; les ligaments, qui ont été tiraillés, n'ont pas encore repris ni leur consistance ni leur force habituelle. Or, si d'un côté il y a plus de poids dans l'organe qui doit être soutenu, de l'autre plus de faiblesse dans les ligaments qui doivent le soutenir, on concevra facilement que telle cause qui , dans l'état habituel de la vie , serait insuffisante pour amener un déplacement , le produise dans les circonstances que nous venons d'indiquer. C'est pour ces motifs qu'on ne saurait trop engager les femmes à garder la position horizontale dans les premiers temps de leurs couches , et à s'abstenir de toute espèce d'efforts pendant les six premières semaines qui suivent leur délivrance.

peut être la cause de difficultés assez sérieuses. L'expérience a prouvé que cet accident pouvait amener non-seulement de longs retards , mais encore un danger réel : peut-être même pourra-t-il rendre impossible l'expulsion spontanée du foetus, soit, comme on l'a depuis longtemps fait remarquer, parce que la matrice, descendue au plus bas de l'abdomen et même hors de l'enceinte abdominale, est comme soustraite à l'influence des contractions des muscles abdominaux, soit parce que, serrée entre la surface du tronc du fœtus et les parois du bassin, elle a perdu, par suite de cette pression longtemps continuée, une grande partie de son énergie.

Les difficultés que l'accoucheur aura à surmonter varieront encore suivant que le prolapsus sera récent ou trèsancien. Dans ce dernier cas, en effet, le contact longtemps prolongé et souvent répété de l'organe avec la face interne des cuisses, avec les vêtements, a déterminé un état d'induration du col de l'utérus qui s'oppose à sa facile dilatation : souvent même celle-ci a été impossible , et l'accoucheur s'est vu obligé de pratiquer des incisions pour vaincre la résistance offerte par les parties indurées. Lorsqu'au contraire l'accident est survenu depuis peu de temps, ou mieux encore pendant le travail, la dilatation du col s'est quelquefois opérée spontanément, et le plus souvent le rôle de l'accoucheur s'est borné à la faciliter par l'emploi des moyens appropriés.

Les indications spéciales que présente la chute de l'utérus, lorsqu'elle survient pendant la grossesse, sont : i° de chercher à réduire l'organe déplacé en sa position naturelle ; 2° de le maintenir après la réduction. Ces tentatives doivent être pratiquées avec la plus grande prudence, car on doit craindre que l'irritation qui nécessairement en résulte, ne provoque l'avortement. Lorsqu'elles ont été infructueuses, et qu'on a fait tout ce que la prudence autorise à tenter en pareil cas, il faut y renoncer, et se borner à recommander à la femme les soins de propreté convenables

et soutenir l'organe à l'aide d'une espèce de suspensoir. Cette réduction sera d'ailleurs d'autant plus difficile, que la grossesse sera plus avancée.

Pendant le travail, toute tentative de réduction serait dangereuse. Il faut se contenter de hâter, autant que possible, la dilatation du col, et de prévenir, par des incisions convenables , les déchirures dont il deviendrait le siège , dans le cas où il serait induré.

L'extraction du placenta exige beaucoup de circonspection; il est aisé de sentir qu'on ne doit pas confier son expulsion à la nature, et encore moins tirer sur le cordon , à la méthode accoutumée; il faudra alors décoller artificiellement le placenta. Immédiatement après son extraction, l'utérus revient sur lui-même, et sa réduction devient assez facile.