DIAGNOSTIC

A. Perte externe. A une époque avancée de la grossesse, les difficultés que nous avons signalées ( voyez A\>ortement , art. Diagnostic ) dans le diagnostic de l'hémorragie des six premiers mois , ne se présentent guère plus. Il est tellement rare en effet de voir des femmes réglées jusque dans les trois derniers mois , qu'à cette époque on peut considérer tout écoulement de, sang par la vulve, comme un accident qu'il faut combattre. On ne pourrait d'ailleurs confondre tout au plus qu'une hémorragie très-légère avec un retour de l'écoulement menstruel , et , dans ces deux cas, les précautions à prendre sont les mêmes; ou du moins indifférentes dans l'un , ces précautions pourraient être très-utiles dans l'autre.

Lorsqu'une hémorragie survient dans les trois derniers mois de la grossesse, ou pendant le travail, quelle en est la cause "^ Cette question , très-importante sous le rapport du pronostic et du traitement , est quelquefois fort difficile à résoudre. Nous avons vu que souvent et même le plus souvent, suivant quelques auteurs, elle est due à l'insertion du placenta sur le col utérin ou sur un point voisin du col. Le plupart se sont attachés à indiquer quels étaient les signes au moyen desquels on pouvait reconnaître cette situation anormale du délivre. On peut distinguer les signes qui annoncent l'existence de cette anomalie en signes rationnels et en signes sensibles. Les premiers résultent de l'examen du mode de développement de l'accident et des.

circonstances qui l'accompagnent ; les seconds sont fournis par le toucher.

Lorsque la perte survient à une époque avancée de la gestation, et surtout chez une femme qui a déjà eu des enfants, il est le plus souvent possible de constater par le toucher la présence du placenta ; alors , dit Levret , on a quelquefois de la peine à trouver le col , quoiqu'il soit en quelque sorte à la portée du doigt j on trouve ordinaiment dans le vagin une grande quantité de caillots dont une partie est adhérente au fond de cette gaîne , à ime tumeur charnue, molle, comme pulpeuse ; on fait augmenter la perte en les détachant (*). Si avec l'extrémité du doigt on fait des recherches sur cette tumeur , il semble que l'on touche la tête d'un petit chou-fleur, et on y reconnaît ces anfractuosités qui sont propres à la face utérine du placenta. Si on cherche la circonférence de la tumeur, on trouve l'orifice de la matrice, qui l'entoure vers sa partie supérieure. Si l'on fait des tentatives pour passer le doigt entre la tumeur et l'orifice , on ne peut y réussir sans faire violence , et décoller la tumeur du lieu où l'on tente de passer le doigt ; ou bien si on trouve un point libre , il n'en est pas de même sur tout le pourtour du col. Dans le cas où le placenta est inséré sur un des points voisins du col , il faut, pour constater sa présence, ne pas se contenter de porter le doigt jusqu'à la partie supérieure du col, et sentir les membranes à nu ; il faut alors , si on examine la femme pendant le travail, contourner avec l'extrémité de l'index toute la partie voisine de l'orifice. Le plus souvent

(*) Il faut mettre en général dans cel examen la plus grande réserve. Souvent, en effet, le décollement des caillots cause le retour de l'hémorragie. Si le col de l'utérus n'était pas encore assez dilaté pour ne pas permettre, sans effort , l'introduction du doigt , il faudrait attendre que la perte ait duré assez longtemps pour en produire le relâchement. En général , à moins que l'hémorra"ie soit assez abondante pour rendre l'accouchemeiit prématuré inévitable , il faut suspendre toute exploration , et employer les moyens généraux propres à enrnvcr les acridenis.

DE l'hémorragie PUERPERALE. SjS

on sentira le bord du placenta, ou du moins on trouvera des membranes plus épaisses que de coutume, et surtout un épichorion plus mou et d'une épaisseur triple ou quadruple, surtout vers un des côtés de l'orifice utérin, celui où est inséré le placenta.

L'examen de la partie inférieure du corps de l'utérus peut, dans certains cas, même quand le col ne permet pas l'introduction du doigt, servir encore au diagnostic. Chez une femme qui servait au toucher dans mon cours , et qui était arrivée au cinquième mois de sa grossesse, je remarquai les particularités suivantes : toute la partie supérieure de l'excavation était occupée par une tumeur épaisse, charnue, assez molle, et qui présentait à peu près la consistance des parois utérines dans les deux ou trois premiers mois de la grossesse. Quel que fut le point du détroit supérieur vers lequel mon doigt se dirigeât, je trouvai partout la même résistance, et il me fut impossible de" sentir le ballottement ni aucune partie du fœtus. Sur ce seul fait, je soupçonnai l'insertion du placenta sur le col. Je n'ai pu vérifier moimême mon diagnostic ; mais j'ai appris que cette femme était accouchée six semaines après , à la suite d'une perte peu abondante. M. Gendrin paraît du reste avoir fait, de son côté, la même remarque, car il dit que, dans le cas d'implantation du placenta sur le col, le seul phénomène insolite que l'on puisse recueillir, c'est l'absence du ballottement.

Lorsque l'hémorragie survient chez une primipare, ou à une époque peu avancée de la grossesse, lorsqu'en un mot le col n'est pas assez dilaté pour permettre l'introduction du doigt, on pourra encore, à l'aide des signes suivants, reconnaître la cause de la perte : i° l'hémorragie causée par l'insertion du placenta sur le col ne survient que vers le sixième mois ; si° elle débute spontanément sans cause appréciable et sans symptômes précurseurs ; .3° la première fois qu'elle se manifeste, elle est, en général, peu abondante, dure peu 5 après avoir cessé complètement, elle revient, quelquefois au bout de quelques joints, quelquefois au bout

de quelques heures seulement; à chaque récidive la perte est un peu plus abondante et dure un peu plus longtemps ; 4" le col utérin , vu l'époque de la grossesse, est en général plus épais, plus mou, plus spongieux, parce que le placenta, en se fixant sur ce point, y détermine un afflux considérable ; 5° si le travail est commencé , et les membranes encore intactes, la perte augmente constamment pendant les contractions utérines, elle diminue dans l'intervalle des douleurs. Le contraire arrive lorsque la perte est occasionnée par un décollement du placenta inséré sur tout autre point : alors, en effet, la matrice, en se contractant, oblitère les vaisseaux, soit par le resserrement de son propre tissu, soit par la compression qu'exercent sur eux les parties renfermées dans sa cavité; mais, dans le cas qui nous occupe, les contractions, opérant la dilatation du col, détruisent de plus en plus les adhérences vasculaires qui l'unissent au placenta et multiplient les sources de l'hémorragie. Ce signe est d'une assez grande valeur, mais seule^ ment avant la rupture des membranes; car, après l'écoulement des eaux , la tête du fœtus presse sur l'orifice pendant la contraction, et empêche le sang de s'écouler ; 6° la poche des eaux ne se forme pas comme dans le travail ordinaire; car l'insertion du placenta sur le col bouche son orifice, empêche la poche des eaux de s'y engager, et d'être accessible au doigt.

Dans le cas que j'ai cité, et où la perte était produite par la rupture des vaisseaux ombilicaux, causée par la séparation duchorion d'avec la face fœtale du placenta, les symp* tomes ont ressemblé beaucoup à ceux qui accompagnent l'hémorragie produite par insertion du placenta sur le col. Ainsi, la perte avait commencé vers le milieu de la grossesse, s'était renouvelée plusieurs fois à intervalles inégaux, et toujours avec plus d'abondance ; elle s'était manifestée de nouveau au début du travail. Le toucher permettant de constater l'absence du placenta sur le col, pouvait seul éclairer le diagnostic.

DE l'hémorragie PUERPÉRALE. 575

Enfin, dans l'observation de Benckiser, avant la rupture des membranes, on avait remarqué une espèce de corde qui croisait à angle aigu l'ouverture du col. Cette corde était sans battements ; mais elle aurait certainement offert des pulsations , si , au lieu d'im rameau veineux, c'eût été une des ramifications des artères ombilicales. Si un cas semblable se représentait , la présence de ce cordon vasculaire sur les membranes devrait éveiller l'attention et faire croire à la possibilité d'une hémorragie.

B. Perte interne. Plus la grossesse avance, plus le diagnostic des hémorragies internes devient facile. Les phénomènes généraux qui accompagnent toutes les pertes abond antes éveilleront d'abord l'attention, et le développement brusque et rapide du ventre , quelquefois sa forme irrégulière, viendront confirmer les soupçons. Toutes les fois que l'hémorragie offrira quelque danger pour la mère, elle sera facilement reconnue. Mais il faut avouer qu'il peut s'épancher entre la matrice et le placenta une quantité de sang assez considérable pour opérer le décollement presque entier du placenta, pour faire périr l'enfant, sans quil en résulte d'autre phénomène que la manifestation du travail. Le développement considérable du ventre peut aussi être dû à une autre cause ; ainsi la tympanite, l'hydropisie de l'amnios, peuvent le produire : mais la sonoréité dans le premier cas, la lenteur du développement du ventre dans le second, jointes à l'absence des phénomènes généraux, suffiront toujours pour éviter l'erreur. Pendant le travail, les femmes peuvent éprouver des syncopes complètement étrangères à toute perte de sang; mais alors le volume du ventre n'augmentera pas. Ainsi, en résumé, phénomènes généraux des hémorragies, augmentation rapide du volume du ventre , sont les deux signes caractéristiques de l'hémorragie interne qui survient dans les derniers temps de la grossesse ou pendant le travail.

Toutefois, M. Heming a fait observer que, dans certaines circonstances, le ballonnement du ventre pouvait manquer, et la syncope survenir cependant par hémorragie interne.

Sy6 QUATRIÈME PARTIE.

La malade , dit-il , est d'abord prise de violentes douleurs utérines qui se produisent à certains intervalles , et dont chacune amène après elle un léger écoulement de sang par la vulve; puis, au moment où on s'y attend le moins, on voit survenir les symptômes d'une syncope des plus alarmantes ; cependant on trouve à peine du sang sur les draps^ et l'utérus est à peine distendu. Mais, par un examen attentif, on reconnaît que si cet organe ne contient qu'un caillot peu volumineux, et que si le sang ne s'est pas abondamment écoulé au dehors , c'est qu'il existe dans le vagin distendu un caillot du volume de la tête d'un enfant. Je crois nécessaire, ajoute-t-il, d'insister, dans ces cas d'hémorragie intra-imginale ^ sur l'existence des douleurs; car on les regarde, en général , comme indiquant qu'on n'a rien à craindre de l'hémorragie ; tandis que souvent , au contraire, elles sont un caractère distinctif de l'hémorragie dont il s'agit. Enfin, pendant le travail , l'hémorragie interne est suivie assez souvent de l'affaiblissement et même de la suspension des douleurs. Le ventre devient quelquefois douloureux (Levret), et on peut sentir une fluctuation sourde (Leroux).

ARTICLE IV