PRONOSTIC

En général , le pronostic d'une hémorragie est toujours fâcheux. Dans un seul cas, peut-être , la perte qui survient chez une femme enceinte est avantageuse. C'est lorsque cette femme, étant fatiguée par tous les symptômes d'une pléthore générale ou locale , il survient une perte peu abondante qui la débarrasse du surplus qui causait tous ces accidents : mais , comme on n'est pas toujours le maître de modérer à son gré une perte déjà commencée , il vaudrait mieux que des saignées révulsives vinssent à la fois soulager la femme et prévenir la ménorragie.

La gravité du pronostic dépend beaucoup de l'époque à laquelle survient l'hémorragie, et de son abondance. Dans

DE l'hémorragie PUERPERALE. 677

tous les cas, elle est d'autant plus fâcheuse pour la mère et pour l'enfant, que le sang s'écoule en plus grande quantité. Mais, toutes choses étant égales d'ailleurs , la vie de l'enfant sera plus gravement compromise, si l'hémorragie survient à une époque plus rapprochée de la conception ; celle de la mère , au contraire , sera d'autant plus en danger , qu'elle aura lieu à un terme plus rapproché de l'accouchement.

Pendant le travail de l'enfantement, cet accident sera plus grave et pour la mère et pour l'enfant, quand il arrivera à une époque plus éloignée du moment où doit s'opérer l'expulsion du fœtus ; il sera plus grave chez une primipare que chez une femme qui a déjà eu des enfants. On conçoit, en effet , que si la perte survient dès le début du travail , longtemps avant la dilatation complète du col , avant que les parties extérieures de la génération soient convenablement préparées pour le passage libre et facile du fœtus, les moyens convenables et propres à terminer l'accouchement seront d'une application beaucoup plus difficile, plus longue, et que, par conséquent, il pourra s'écouler une plus grande quantité de sang.

Relativement à la cause qui produit l'hémorragie , celle qui est due à l'implantation du placenta sur le col est la plus grave de toutes. Grave pour la mère, parce qu'elle se renouvelle plusieurs fois pendant les derniers mois de la grossesse, avec une abondance de plus en plus grande; et parce que, se reproduisant toujours pendant le travail, elle nécessite le plus souvent l'intervention de l'art : grave pour le fœtus, car cette intervention n'est pas sans danger pour lui , et l'interruption de la circulation utéro-placentaire, résultant du décollement du placenta, l'expose à une asphyxie rapidement mortelle (^). Enfin, lorsque le placenta sera inséré cen-

(') Le fœtus meurt alors par asphyxie , el non par hémorragie , comme on l'a dit et comme on l'a répété tout récemment dans le livre de M. Gendrin. Le

SyS QUATRIÈME PARTIE,

tre pour centre sur le col, il est évident que l'hëmorragie devra être beaucoup plus abondante que dans le cas où il n'est en contact avec l'orifice que par un des points de sa circonférence (^) ; si le placenta est situé seulement au voisinage du col, la perte pourra ne pas se montrer pendant le travail, bien qu'elle ait eu lieu plusieurs fois pendant les derniers temps de la grossesse.

L'hémorragie interne est, en général, plus fâcheuse que l'externe, parce que, passant le plus souvent inaperçue à son début , elle peut , dans le commencement de la grossesse , tuer le fœtus , et, à une époque plus avancée , compromettre la vie de la mère , avant d'avoir donné lieu à quelque symptôme qui puisse faire reconnaître son existence d'une manière certaine, de sorte qu'il est souvent trop tard pour y remédier quand on s'en aperçoit.

Lorsque le sang s'accumule dans la cavité utérine , cette accumulation ne peut avoir lieu sans décoller une nouvelle

fœtus ne peut perdre du sang qu'autant que la cause de l'hémorragie est une lésion des vaisseaux ombilicaux. Dans le cas de décollement simple de la face utérine du placenta , le fœtus ne meurt que parce que la circulation étant interrompue dans les vaisseaux uléro-placentaires , la respiration fœtale ne peut plus s'opérer (voyez Fonctions du fœtus) ; le sang , renfermé dans les vaisseaux ombilicaux , ne peut plus se mettre en contact médiat avec le sang maternel ; dès lors le fœlus se trouve placé dans la position d'un adulte privé d'air respirable ; il doit, comme lui, mourir par asphyxie. L'autopsie permet, en effet, de constater, dans ces cas, les caractères anatomo-pathologiques de l'aspbyxie.

(*) Lorsque le placenta est inséré centre pour centre , la dilatation graduelle du col peut opérer son décollement complet longtemps avant l'expulsion du fœtus. Cet accident qui , on le conçoit, peut avoir les suites les plus graves , est arrivé sans qu'il en résulte cependant une hémorragie très-abondanle. Chapman raconte un fait dans lequel le placenta fut ainsi expulsé quatre heures avant le fœtus. Perfect cite un cas à peu près semblable. Je fus consulté , dit Merriman, pour une femme récemment accouchée el affectée d'une lièvre puerpérale. L'accoucheur me raconta que le placenta avait été chassé au dehors plusieurs heures avant la naissance de l'enfant , qu'on n'avait employé aucun moyen pour terminer l'accouchement, suivant le conseil d'un autre confrère » qui avait jugé convenable de se confier complètement à la nature. Dans un cas semblable , ajoute Merriman , serait- il toujours prudent de repousser l'intervention de l'art ? {Synopsis.)

DE l'hémorragie PUERPERALE. 579

portion du placenta , et ce décollemeut secondaire devient une nouvelle cause de rupture vasculaire qui, par conséquent, augmente les chances de perte. En supposant que l'hémorragie s'arrête, soit spontanément, soit sous l'influence des moyens employés , il n'en reste pas moins dans l'utérus un caillot plus ou moins volumineux , véritable corps étranger dont la présence irritera les parois utérines, y excitera des contractions prématurées , une fluxion sanguine plus considérable, et pourra devenir la cause d'une perte nouvelle.

Enfin, pendant le travail, l'hémorragie interne sera moins à craindre avant qu'après larupturedes membranes. Dans le premier cas, en effet, l'utérus, déjà distendu par le liquide amniotique, prêtera moins facilement à une nouvelle distension, et s'opposera à un épanchement considérable du sang : de plus, l'intégrité des membranes permettra de pratiquer leur rupture artificielle, qui, par la rétraction salutaire dont elle est suivie, est une des ressources les plus précieuses de l'art dans ces cas malheureux. Il est inutile de dire qu'elle nous manque quand les eaux se sont écoulées prématurément.

Ce n'est pas tout pour la femme d'échapper au danger qui la menace pendant la durée de l'hémorragie , et il ne faut pas croire que sa constitution et sa santé ne soient, et pour longtemps, fortement ébranlées par ces graves accidents. Lorsqu'en effet les malades ont le bonheur de ne pas y succomber , elles languissent ordinairement trèslongtemps : elles sont tourmentées par des maux de tête habituels j la digestion est pénible , la vue et l'ouïe sont faibles Ç^) 5 il existe souvent des douleurs vagues dans les membres, des tremblements , etc. L'affaiblissement dans lequel ces pertes jettent les femmes se fait souvent ressentir chez le fœtus , quand elles ont eu lieu pendant la grossesse , et celui-ci est ordinairement, au moment de sa naissance,

(*) Dans un cas rapporté par Ingleby, la malade devint subitement aveugle. Elle resta cinq jours sans pouvoir rien distinguer. La vision ne fut rétablie qu'au bout de six mois.

58o QUATRIÈME PARTIE.

petit et faible. Le travail de l'accouchement est ordinairement languissant, les douleurs sont courtes et rares, et l'inertie de l'utérus est une conséquence de la faiblesse générale. Pendant les suites de couches, les femmes qui ont été affectées d'hémorragies abondantes sont beaucoup plus prédisposées que toutes les autres aux inflammations aiguës, et surtout à la péritonite : et ces inflammations ont une marche d'autant plus rapidement funeste alors, que l'état général de la malade ne permet pas de leur opposer le traitement antiphlogistique.

La céphalalgie, notée par tous les observateurs, et que j'ai eu moi-même souvent occasion de constater, ne disparaît, en général, qu'au bout d'un temps très-long, et lorsque la réparation du sang et le rétablissement des forces ont eu lieu. M. Baudelocque croit avoir remarqué que la douleur a surtout son siège à la partie postérieure de la tête. Leroux attribuait cette céphalalgie à la diminution de la quantité du sang renfermé dans les vaisseaux , à l'affaissement de ces mêmes vaisseaux, qui en est la conséquence immédiate. J'aimerais mieux l'expliquer, avec M. Baudelocque , par l'influence que la perte doit exercer sur le système nerveux.

La mort du fœtus n'est pas vme conséquence nécessaire de l'hémorragie; quand celle-ci est peu abondante, la grossesse n'en continue pas moins son cours. On a même vu le sang couler au point d'inspirer de justes craintes pour la vie de la mère, et l'avortement ne pas avoir lieu.

Gomment s'arrête alors l'hémorragie ? Le mode de terminaison varie un peu, suivant la cause qui avait donné lieu à l'accident. Lorsque la perte a été précédée d'une pléthore, d'une congestion utérine, il peut arriver que l'écoulement de sang qui a lieu fasse cesser cet état de congestion, et remédie lui-même aux accidents. Il en doit être presque toujours ainsi , lorsque la perte a été le résultat d'une exhalation sanguine. Lorsqu'il y a eu crevasse d'un des vaisseaux utero -placentaires, on conçoit que

DE l'hémorragie PUERPERALE. 58 1

récoulement faisant cesser l'état de distension de ces vaisseaux, ceux-ci se laissent facilement aplatir et déprimer par la double pression de l'œuf et de la matrice, et que dès lors l'hémorragie s'arrête. Lorsque le placenta a été décollé seulement dans une petite partie de son étendue, l'hémorragie ne peut cesser que par la formation d'un caillot qui , placé entre l'utérus et le placenta , met lui-même obstacle à l'issue ultérieure du sang. Pendant que le sang s'efforce de glisser vers le col , dit M. Velpeau, un point plus ou moins étendu de la masse placentaire s'en imbibe : un premier caillot se forme, puis un second, puis un troisième, et les dernières couches sont bientôt assez épaisses et assez nombreuses , si l'énergie de la fluxion hémorragique se ralentit , pour exercer une pression qui aide à retenir le sang dans les vaisseaux. Tous les tubes vasculaires correspondants au point où s'est formé ce caillot deviennent inutiles à la circulation utéro-placentaire , qui ne peut plus évidemment s'opérer que par ceux qui n'ont pas été déchirés.

Les auteurs du Dictionnaire de médecine ( 2ivX. Hémorragie utérine ) paraissent admettre , d'après une observation citée par Noortwyk , que la portion du placenta décollée peut contracter de nouvelles adhérences avec la paroi de l'utérus. D'après ce que nous venons de dire sur la formation du caillot dont la présence met fin aux accidents, il est impossible d'admettre que ce recollement puisse avoir lieu sans l'intermédiaire d'un caillot fibrineux qui rend évidemment impossible le rétablissement des rapports circulatoires. Il est d'ailleurs facile de s'en convaincre au moment de l'accouchement; car, en examinant alors la surface utérine du placenta , on peut y remai'quer une ou plusieurs plaques fibrineuses d'une largeur variable , et d'une dégénération variable aussi, suivant l'époque à laquelle s'est fait le décollement ; souvent aussi on trouve la portion du placenta qui avait été détachée, atrophiée, privée de

SUCS, en un mot /un état de flétrissure complète de toute l'épaisseur des cotylédons placentaires correspondants.

ARTICLE V